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全面解析《伤寒论》表里双解法+精彩解读:葛根黄芩黄连汤并非表里同治!+浅析仲景《伤寒论》之解表法治下利  

2017-08-01 02:04:55|  分类: 伤寒.内经类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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全面解析《伤寒论》表里双解法

 

作者/杏林萧客 ⊙ 编辑/王超


编者按这是一篇在博客里发现的好文章,作者总结了《伤寒论》里的表里双解法,有组成、条文、病机解析,最后还附有医案,我本人《伤寒论》学的不好,但是我觉得他讲的不错,读下来很有收获,分享给大家。


图:瀑布下的少女,08年元旦摄于温州大龙湫。(结尾放一张大龙湫的全图给大家看看,嘿)




中医的特殊治法之——表里双解法

病有发于外者,有生于内者,亦有内外同病者。或表邪内传,或本有宿疾而又新受外感,以致内忧外患,表里同病。遇此病症,单用解表之法,很难凑效,往往需表里双解。《伤寒论》中,表里双解的方剂并不算多,但其意义在于“示之以法度”,让人举一反三!

1、桂枝人参汤

【组成】桂枝、人参、白术、干姜、甘草

【功效】温中解表

【条文】太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。(163)

【病机】本属表证,当从外解,却屡屡误用下法,以致表热未解而中气已伤,泻下不止,此属表里同病,治当表里双解。本证虽为表里同病,但以虚寒下利为主,方用人参、白术、干姜、甘草温脾止泻,桂枝解表。本方即理中汤加桂枝也。

【案例】沈炎南医案:一女孩,3岁许,疹子已收,身热不退,体温39℃,头痛恶寒与否不得而知,下利日十余次,俱为黄色粪水。脉数无歇止,舌质尚正常。遂诊为麻后热毒不净作利,与葛根芩连汤加石榴皮。服后体温反升至39、5℃,仍下利不止,嗅起粪味并无恶臭气,沉思再三,观病孩颇有倦容,乃毅然改用桂枝人参汤,仍加石榴皮,一服热利俱减,再服热退利止。

按语:麻疹之后,余邪不尽,内陷于里,协热下利。因表里皆寒,故虽下利而无臭秽及肛门灼热之热证,脉虽数而无歇止,反有津伤之虞。况面有倦容,一日下利十余次,寒象迭生,与葛根芩连场以寒治寒,是为冰上覆雪,阳气浮越,反见热象陡增。当与桂枝人参汤温通表里;为防利脱,又加石榴皮以涩肠止利。

2、葛根芩连甘草汤

【组成】葛根、黄芩、黄连、甘草(炙)

【功效】表里双清

【条文】太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。(34)

【病机】此证本当用桂枝汤外解其表,却误用下法,以致表邪将欲内陷。表邪将欲内陷,阳气与之相抗则脉转急促,邪热迫肺则喘而汗出,肺与大肠相表里,邪热下迫大肠则泻下不止。方用葛根解表,黄芩、黄连清热厚肠止利,甘草益气和中。

【鉴别】葛根芩连汤与桂枝人参汤,虽均为表里两解之方,皆治误下之后,表症仍在而又泻下不止之证,但葛根芩连汤治热利,其症乃邪热下迫所致,其大便往往臭秽而暴急。桂枝人参汤治寒利,其症乃脾胃虚寒所致,其大便多清冷。

【案例】张志民医案:陈某某,男,5岁。昨晚发烧,今晨末退次,拉稀二次,有粘液,嗜睡,抽搐昏迷,舌苔微黄,脉沉数。系胃肠症状,病邪在里。经西医诊断为急性胃肠炎。与葛根芩连汤,经服3剂,病愈。

按语:本案系太阳阳明合病。邪留太阳则发热;邪陷阳明则吐利,胃络通心,浊热循经上扰心神则昏迷、嗜睡。故予葛根芩连汤表里双解,紧阴止利。

3、厚朴七物汤

【组成】桂枝、生姜、大枣、甘草、厚朴、枳实、大黄

【功效】外解肌发表,内行气除满。

【条文】病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。

【病机】病腹满,是指腹满乃宿疾;发热十日,脉浮而数,此表症乃新患;腹满而饮食如故,乃阳明内结而不甚也,用厚朴三物汤即可;若燥实痞满皆备,且不能食者,当用大承气汤也。此方桂枝去芍药汤外解表邪,用厚朴三物汤内除胀满,共凑表里双解之效。

【案例】谭日强医案:潘某某,男,43岁。先因劳动汗出受凉,又以晚餐过饱伤食,致发热恶寒,头疼身痛,脘闷恶心。单位卫生科给以藿香正气丸3包,不应,又给保和丸3包,亦无效;仍发热头痛,汗出恶风,腹满而痛,大便3日未解。舌苔黄腻,脉浮而滑,此表邪未尽,里实已成,治以表里双解为法。用厚朴七物汤:厚朴10克,枳实6克,大黄10克,桂枝10克,甘草3克,生姜3克,大枣3枚,白芍10克。嘱服2剂。得畅下后即止后服,糜粥自养,上证悉除。(《金匮要略浅述》1981:159)

按语:劳汗当出,又过饱伤食,故外见发热恶寒,汗出恶风;内见腹满而痛,大便不下。投厚朴七物汤以表里双解。谭老于方中加白芍,因腹满且痛之故。

4、柴胡桂枝汤

【组成】柴胡、黄芩、半夏、人参、桂枝、芍药、大枣、生姜、甘草、

【功效】太阳、少阳二邪并解。

【条文】伤寒六七日,发热、微恶寒、支节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者,柴胡桂枝汤主之。(146)

【病机】“伤寒六七日,发热、微恶寒、支节烦痛”,此太阳经表邪未解也;“微呕、心下支结”者,表邪已内传少阳经也!柴胡桂枝汤乃小柴胡汤与桂枝汤合并之方,一解太阳之邪,一解少阳之邪,可使二经之邪并解。

【案例】杏林箫客病案:某男,27岁,头痛,肩颈部微强,细查之,头痛以风池穴为主,数日前曾伤风,予柴胡桂枝汤:柴胡25克、黄芩10克、半夏15克、党参15克、桂枝15克、芍药15克、大枣6个、生姜5片、甘草5克。三剂。一剂病减,二剂病愈,多余一剂未服。此患认证要点在于风池穴有压痛。风池穴乃太阳与少阳经交汇之处,肩井乃少阳经所主,颈项乃太阳经所主,故用柴胡桂枝汤治之即愈。

5、麻黄升麻汤

【组成】麻黄、桂枝、升麻、石膏、知母、黄芩、白术、茯苓、干姜、甘草、葳蕤、天冬、当归、芍药。

【功效】解表邪、清郁热、温中止泻、滋阴养血。

【条文】伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。

【病机】本当外解其表,却妄用下法,寸脉沉而迟者,表邪内陷也;手足厥逆,下部脉不至,泄利不止者,阳虚也;喉咽不利,唾脓血者,肺肾阴虚,邪热上淫也;表里同病,阴阳两虚,寒热混杂,故曰难治。方用麻黄、桂枝、升麻宣透表邪,石膏、知母、黄芩清解邪热,葳蕤、天冬、当归、芍药滋阴养血,白术、茯苓、干姜、甘草温中止泻。

【案例】李寿山医案:韩某某,女,50岁。以往健康,生育一男二女健在,经水尚未断绝。近六年来,经常头昏脑胀,面部烘热汗出,口燥咽干,但不欲饮,口舌时有糜烂溃疡,胸闷烦热,心神不安,少寐多梦。半月前外感风寒,发寒热,头痛,身痛,服羚翘解毒丸等药表不解,且增咽痛,泛恶欲吐,大便溏薄日二三行。

曾就诊于西医。诊断:上呼吸道感染,植物神经功能紊乱。肌注青霉素,口服解热片、镇静剂等不愈,迁延三周不解。于1981年12月1日来诊。诊脉两寸弦大,关尺细弱,舌红尖赤、根部苔白腻,咽红而不肿,体温37.8℃,血压140/90毫米汞柱,白细胞总数12,800/立方毫米,余无异常。

脉证合参,证系素有阴虚火旺,复感风寒外闭,表邪郁久不解,内外合邪,以致虚实兼夹寒热错杂。治以外宣郁阳,内调寒热,益气养阴,清上温下兼顾之法,方用麻黄升麻汤加减。炙麻黄、升麻各7.5克,干姜5克,桂枝、白芍、白术、茯苓、党参、天冬、玉竹各15克,生石膏25克,知母、甘草各10克。水煎服,2剂。药后诸症减轻,继进清热和胃之竹叶石膏汤调理数剂而安。

6、麻黄附子细辛汤

【组成】麻黄、细辛、附子


【功效】温阳解表

【条文】少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。(301)

【病机】病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。少阴病,脉沉者,本不当发热;今见发热者,太阳经亦病也!太阳、少阴互为表里,此表里俱病,“太少两感”之证也。此方重用附子温肾阳,麻黄散表寒,细辛通透内外,以达成表里双解之功!

【案例】医案:男性,30余。患感冒咳嗽,迁延未愈。曾服西药和中药,咳嗽不能止。肺部透视无异常。经服药一月,咳嗽仍不好,来我处就医。体温37.5℃,喉痒咳嗽,痰白而稀量少,神形憔悴,声微嘶,困倦嗜卧,舌淡有薄润白苔,脉沉弦而尺部独浮。据脉证分析,当是风寒入于少阴。虽然不是“少阴病始得之’’的证候,但它是少阴病的见证则无疑义。于是乎,用麻黄附子细辛汤方,给服二剂,微热退清,咳止声扬。原方出入,兼予调理,体力康复。

按语:风寒侵入少阴,肺气上逆而咳嗽,此属太少两感证。《张氏医通》说:“暴哑声不出,咽痛异常,卒然而起,或欲咳不能咳,或无痰,或清痰上溢,脉多沉紧,或数疾无伦,此大寒犯肾也,麻黄附子细辛汤温之,并以蜜制附子噙之,慎不可轻用寒凉之剂。

精彩解读:葛根黄芩黄连汤并非表里同治!

葛根黄芩黄连汤(下简称“葛根芩连汤”),一般认为是表里同治之剂,没有怎么争论过。但是,葛根芩连汤中的解表药只有葛根一味,值得提出一个疑问,单味葛根能否解表?假如葛根的作用不是发汗解表,为何学术界普遍认为葛根芩连汤能治里热夹表邪下利?这要先从原文分析。

一、葛根芩连汤在《伤寒论》原文是否有兼表证

1.原文句读

葛根芩连汤在《伤寒论》第34条:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”这条条文的句读,稍作修改则更加明确:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止。脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”在患者出现桂枝汤证的时候,反而使用了攻下的方法,导致下利不止,这时候可能会出现两种情况:一是出现脉促,这是表还未解的表现。二是如果出现喘而汗出的情况,说明邪热炽盛,下利病势严重,急当止利,用葛根芩连汤。后面“喘而汗出者”一句,是可以不包括前段“脉促者”一句的。

2.脉促的含义

如此这种“某者;某者”的句法,并非连读,而是反映不同证情。例如《伤寒论》第4条说:“脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”前后文两个“者”是指两种不同情况。又如23条说:“脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也。”这三段不同的“者”,显然是三种不同的情况,故此34条的“脉促者……喘而汗出者”,是指两种不同的病情转归。提出“脉促”属于表未解,目的是与《伤寒论》21条的桂枝去芍药汤证相鉴别,其证亦是太阳病被误下,假如误下而见脉促,反映正气意欲抗邪于外。又如140条说:“太阳病,下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也。”这条同样是误下以后见脉促,却没有成结胸之证,反映病有欲解的趋势。相反,假若不见“脉促”而见“喘而汗出”,反映邪气内陷上焦胸中,故此未能欲解,要用葛根芩连汤治之。

3.急则治标

不应坚持认为表还没解而见喘而汗出。仲景重视经典,应会遵循《内经》“大小不利治其标”,“间者并行,甚者独行”的法则。《伤寒论》364条说:“下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。”遇到这样“下利不止”的重证,必定会先急则治标而不表里同治。

4.单味葛根能否解表

方剂的解表功效,要通过方药间的互相配伍,以及方后调摄配合才能达到,仲景似未曾有使用单味药来解表的例子,如果单味葛根能够代替桂枝汤来解表,那仲景为何设立桂枝汤。再者,在葛根芩连汤的方后注中没有“温覆微似汗”等句子,非仲景在一般解表剂中的表述。因此可以证明,葛根芩连汤只是治里之方,而非表里双解之剂。

另外,如果葛根芩连汤真的能够解表,为什么不用其他解表药如桂枝、麻黄而选取葛根?一般解释是因为这里的表证是表热,所以不用辛温解表,但《神农本草经》中说,葛根的性味是甘平,似乎也不是表热时最好的选择。

从上述分析可知,葛根芩连汤证条文兼有表证的论据并不充分,而即使其证情仍兼有表证,其方义目的亦不在于解表。

二、葛根芩连汤证的病机与方药分析

1.病本在中上焦肺胃

既然葛根芩连汤不能解表,其病机是什么?葛根芩连汤证是因为误下,表邪内陷化热,出现肺胃热盛,津液外逼则汗出,肺热壅盛则喘,逼津下行则下利。在《伤寒论》中,能够治疗下利的方子众多,为什么这方子特别用葛根?而且这样的热利,为什么不用白头翁汤的苦寒燥湿,或大承气汤的通因通用?这是因为白头翁汤的热利,病本是在下焦大肠,因此宜苦寒燥湿,用黄柏走下焦厚肠止利;葛根芩连汤的热利,病本在肺胃,因肺与大肠相表里,故病标在大肠,因其病位较高,故不用黄柏而用芩连。

2.葛根能升津止利

本方与葛根汤比较,葛根在解表时是用四两,而在葛根芩连汤中的葛根用八两,可能提示两方的葛根用途不同。在这里用葛根不是为了解表,而是因为葛根独有的治利功能,患者下利情势急逼,在高位的肺胃热盛逼津下行,因而在这独特的情况下,必须使用葛根来升津止利。重用葛根以升举津液,属于逆流挽舟的方法,亦即《神农本草经》云葛根能“起阴气”的意思。

3.葛根配芩连治胃热呕吐

如果仔细分析葛根芩连汤的方药,黄芩与黄连的配伍见于两方。一是《伤寒论》359条干姜芩连人参汤:“伤寒本自寒下,医反复吐下之,寒格,更逆吐下;若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。”二是半夏泻心汤,在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》云:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”两条文相比较,即发现其共同证候表现是“呕吐”,而且是“食入口即吐”,“食已即吐者,大黄甘草汤主之”,便知道这种呕吐属于胃热呕吐,因此可以推断,葛根芩连汤证除了下利、汗出而喘,还应当包括呕吐。据《神农本草经》载,“葛根甘平,主消渴,身大热,呕吐”,葛根芩连汤证重用葛根,除了因为下利,还因其可以治疗呕吐,这补充了葛根芩连汤的一个重要证候。

顺带指出,葛根芩连汤证应与《伤寒论》第33条葛根加半夏汤的呕吐作鉴别,两者一寒一热,性质不同,又因为热性呕吐不能用半夏,因此重用葛根生津并止呕,用于胃中燥热而引起胃气上逆的呕吐。因此可见,葛根加半夏汤所治疗的呕吐并非单纯是半夏之功,而是全方药物配伍和重用葛根的结果。《神农本草经》中葛根甘平,虽然两方寒热不同,但皆可配伍用之。

三、结语

据以上的讨论,按照原文顺序细察可看出原文的紧密关系:31条先讨论表证用葛根汤,是承接太阳病篇(上)主要讨论表证而来;32条指太阳与阳明合病则可出现下利,但仍可用葛根汤治之;33条是在第32条的基础上讨论利止而呕的治疗方法;34条再次讨论表里先后的治则,并且病情出现下利和呕的情况,病机却与32、33条的不尽相同,应该用葛根芩连汤治疗,目的是与32条的下利和33条的呕进行鉴别诊断。这是仲景示范辨证论治的细致入微,同病异治。 

浅析仲景《伤寒论》之解表法治下利 

原创 章美玲 胡珂 张仲景伤寒论研究  

《伤寒论》源自1800多年前的西汉中末年,为中医辨证论治观的理论渊源,对中医学的发展影响甚广。其虽总言六经辨证,但其所涉及的疾病论治方法仍是现代临床实践的理论基础; 尽管现代医学已经发生翻天覆地的变化,但其仍是现代中医学子学习辨证论治的理论依据。其中很多治法非常独特,现就其所论述的运用解表法治疗兼有表证的下利谈谈个人看法。
 
《伤寒论》中多处论及下利的辨治,笔者在学习研究原文时,总结出其所提到的下利十二证,
包括脾胃虚寒,下利不止之理中汤证; 
久利滑脱,下焦不固之赤石脂禹余粮汤证及兼入血分之桃花汤证; 
脾之转输功能失职,清浊不分而致下利不止,小便不利之五苓散证; 
少阳郁火下迫阳明大肠致热泄热利,泻下急迫之黄芩汤证; 
热结旁流,下利臭秽青水之大承气汤证; 
脾胃虚弱,外邪内陷,寒热错杂,升降失常,气机痞塞而见心下痞满,下利不止之泻心汤证; 
厥阴热毒下利之白头翁汤证; 
气滞阳郁而致泄利下重之四逆散证; 
以及接下来所要探讨的兼有表证的下利五证。
传统观点认为,下利属八纲辨证范围内的里证,并且仲景所提倡的辨证治疗原则为表里同病时,当先解表,表解乃可治里,如44条: 太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。由此可见仲景对解表的重视程度。然在论及下利病时,兼有表证则独创解表法以治之,现就原文结合临床,浅析仲景运用解表法治下利的辨证论治规律。
 
1《伤寒论》解表法治下利集萃
 
1.1 葛根汤证(风寒表实证)
 
“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”(32条)
 
本证太阳表证,因方用麻黄,必为太阳伤寒表实证,见恶寒发热,头项强痛,无汗,脉浮紧; 太阳之邪内遏阳明,下走大肠,使大肠传导失职,水谷不别,发为下利。下利虽属里证,但由表证起,病偏于表,故治疗只需解表,不需治里,葛根汤主之。方用麻黄汤去杏仁合桂枝汤解表散寒,葛根解肌发表升清止泻,使表里自愈,亦属逆流挽舟之法。现代医学胃肠型感冒、急性胃肠炎属风寒为主者,可用本方治疗。


 
1.2 小青龙汤证(外寒内饮证)
 
“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳……,或利……,小青龙汤主之。”(40条)
 
本证属外寒内饮证。外有风寒,则发热恶寒,头项强痛,无汗; 素有水饮内停,饮邪迫肺,肺失清肃,则咳嗽气喘,饮停中焦,上犯胃腑,胃失和降则干呕,下趋肠道,则下利,苔必白滑润泽,脉浮弦滑,以小青龙汤解表化饮,饮去则下利自愈。
 
1.3 葛根黄芩黄连汤证(表里俱热证)
 
“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也; 喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”(34条)
 
太阳中风,医者不用桂枝汤解肌散表,反误用下法,致邪气内陷,下迫大肠,故见下利,因热势急迫,谷当为暴注下迫,大便黄臭,表邪不解,故发热汗出脉促,肺与大肠相表里,邪热迫肺则气喘,证属表里俱热,治疗不宜独治表里,宜表里双解,清热止利,用葛根黄芩黄连汤。
 
1.4 桂枝人参汤证(表里俱寒证)
 
“太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”(163条)
 
太阳表证,屡屡误用攻下,表证未去反伤脾阳,脾阳虚弱,清气不升则下利,浊阴不降,气机阻滞而心下痞硬,表证未除则发热,此表里俱寒证,亦须表里同治,用桂枝人参汤温中解表,两解表里寒邪。
 
1.5 桂枝汤证(里和表未解证)
 
“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。”(387条)
 
此条为霍乱证设。霍乱吐利已止,说明里已和,升降复,大病已去,身痛不休是为表邪未解,营卫不和,应酌情考虑解其表。由于霍乱吐利,正气耗伤,气阴不足,汗源不充,宜用桂枝汤调和营卫。即言服桂枝汤,则桂枝汤调护之啜热粥以资汗源自不须言。桂枝汤方既可解表,又能和中。即使吐利尚未完全控制,而表证未解; 或太阴下利,复感风寒,亦可以桂枝汤两解表里。

2 解表法治下利(泄泻) 的临床应用
 
2.1 下利( 泄泻) 的病因病机分析
 
《伤寒论》所记载的“下利”,《中医内科学》虽将其定义为“泄泻”( 其中伴有里急后重,下利脓血者称痢疾,因不在本文讨论范围,故不作介绍) ,但其仍被后世中医临床医家所习用,两者名异而质同。关于其病机,《景岳全书·泄泻) 曰: “泄泻之本,无不由乎脾胃。”《素问·至真要大论》云: “湿胜则濡泄。”五版《中医内科学》认为“脾病湿盛是导致泄泻发生的关键所在”。由此可见,泄泻病位多关乎脾胃,病因关键为湿。然临床上由于外感引起泄泻者亦不少见。

胃为五脏六腑之海,脾为气血化生之源。若寒邪由口而入直达胃府,寒客于里,阳气不达,同气相求,易招致外邪侵犯而伴见表证,此时内外寒相兼为病发为泄泻,虽然发病之本在于胃寒,但外不解者,里气终难和,故予发汗解表以助里寒外散。其次中焦本虚者,长期大便不成形,次数多,致中焦益虚,气血化源不足,正气亏虚招致外受寒邪客犯,此时治疗当温里与解表并投,表里皆和,气机乃调,下利乃止。再则中焦脾胃无病,外感寒邪,本为太阳表证,治疗不及时或治不得法,表证未解,或循经传里或化热传里发为泄泻,治疗当解表以绝传里之源。由此可见解表法在临床临证时的重要性。


 
2.2 病案举例
 
2.2.1 病案1
 
王某,女,48岁,2013年8月28日初诊。素有胃肠不耐寒凉史。主诉: 发热恶寒,头身疼痛3天,伴腹泻1天。25日夜感风寒,次日凌晨出现头痛,畏寒,发热(T38℃) ,无汗,恶风,微喘,气息稍粗,腰痛,四肢关节痠痛,下肢为甚,点滴消炎药治疗2 天效果不佳,昨日上午出现泄泻,为淡黄色稀水便,日泄20余次,头、腰及四肢疼痛加重,给予肌注" 安痛定" 后,症状略减,上半身有少许汗出,1小时后复故。就诊时见: 发热,体温38℃,恶寒,恶风,头、腰及四肢疼痛,汗出时止,泄泻,日10余次,舌苔薄白略干,脉浮数。化验血常规、小便常规均正常。诊为胃肠型感冒,病机: 风寒外犯,循经入里,寒客胃肠腑; 治法: 解表散寒,发表止泻; 方药: 葛根汤: 麻黄10g,桂枝10g,白芍10g,生姜4片,炙甘草6g,葛根15g,4剂,日1剂,分2次温服。二诊发热恶寒症除,恶风症状有所缓解,但仍在,大便次数明显减少,日2-3次,不成形,舌淡,苔白,脉细弱,两寸浮。以桂枝人参汤原方,7剂。三诊时诉现无明显不适,唯大便不成形,日1~2次,舌淡红,苔淡白,脉较前起。以理中丸巩固治疗3个月,回访诉至今未发。
 
按: 患者因外感风寒治疗失当,寒邪传里客于胃肠发为泄泻,若此时考虑泻下次多,恐耗气伤津而选用固涩止利之药,虽然下利暂时得到缓解,然终因表邪未解,固涩之药用之不当致闭门留寇,泄泻一症非但不得去除,反之缠绵难愈,甚至化热出现热利,故用葛根汤解表散寒,生津发表止泻,不专治泻而泻自止。后表证已衰大半,以中焦里虚寒为主,故用桂枝人参汤以温里兼以解表; 表除乃可专于温里,故用理中丸以巩固治疗。


 
2.2.2 病案2
 
李某某,女,46岁。2013年3月13日就诊。患者反复便溏3年余,近半月复发。患者自2010年逐渐出现大便不成形,甚至稀溏。胃肠镜检查未发现明显异常,自服西药抑酸、促胃动力等药,症状可以减轻,但稍饮食肥甘生冷、外感受凉则易复发。间断服用中药治疗,方药如理中汤、半夏泻心汤等,疗效不甚明显。半月前因气候变化受凉而便溏复发伴见白色黏冻。有慢性支气管炎病史10余年,发作则痰多清稀。刻下症见: 大便溏薄,日2-3次,时夹涕状白色黏冻,腹中肠鸣,偶有胃脘痞满,餐后益甚,平素汗出较少,口不干渴,时咳吐痰涎清稀量多。舌偏淡胖,边有齿痕,苔白润泽,脉浮弦滑。诊为肠功能紊乱型腹泻,病机: 本虚标实,肺脾阳气不足,水饮泛滥; 遵急则治其标,缓则治其本之旨。先以温化水饮,宣肺发汗为主,辅以和中消痞。方药: 小青龙汤加减: 麻黄 10g,桂枝10g,干姜15g,细辛10g,白芍10g,半夏10g,炙甘草6g,厚朴15g,杏仁10g,7剂,日一剂,分两次温服。二诊便次及黏冻减少,咳痰及痞满症除,口干欲饮,汗出量较前转多,舌偏淡胖,苔白润泽,脉弦滑不任重按。以理中汤加减,10剂。三诊时诉现无明显不适,唯大便不成形,日1到2次,舌淡,苔淡白,脉滑软。以参苓白术散成药巩固治疗5个月,后回访诉至今未发。
 
按: 患者痰饮素盛,内伏于肺,发作则痰多清稀,为饮邪为主。水饮变动不居,流动走窜不定,流注大肠则大便溏薄,时夹涕状白色粘冻,腹中肠鸣,犯肺则咳吐痰涎清稀量多; 犯于皮毛则腠理开阖失司,故汗出较少甚至汗出不畅,饮停胃脘,胃气不和,则胃脘痞满,餐后益甚。临床一派水饮阻滞、流溢之象,而本虚之象则为标证所掩,隐伏不现,治疗若猛浪投以温补,势必甘满壅滞气机,饮邪壅滞难化,当温化寒饮,宣肺发汗,给饮邪以出路,后随证治之,或温阳化饮,或健脾助运,补土生金
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