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中醫對水腫的看法及治法+经方里的几个治水肿的方剂  

2017-07-08 23:53:45|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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中醫對水腫的看法及治法
德昌中醫 何宗融 醫師

●中醫對於水液調節的認識
《黃帝內經》:「飲入於胃,游溢精氣,上輸於脾,脾氣散精,上歸於肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經並行。」造成水腫的病因,外感內傷都有,但主要病在肺、脾、腎三臟;肺、脾、腎三臟對體內水液的調控非常重要,任何一個步驟出差錯,都會導致體內水液排出不易而造成水腫。

●中醫認為造成水腫常見的原因有:肺氣虛、肺氣不宣、脾失健摺⒛I氣虛損、氣滯血瘀。

1.肺氣虛:
肺主氣(指呼吸的生理功能),氣行則血(水)行,氣滯則血瘀水停,體內的水透過肺主氣的推動才有辨法咝校e例來說,透過邉涌梢约訌娦姆喂δ芏鰪姺螝猓虼瞬艜流汗;缺少邉佣螝馓摰娜耍w內水液流動不順且因為較少流汗,所以比較容易導致水腫;一般肺氣虛而水腫的人可於處方中加入人參、黃耆、炮附子…等強心、補肺氣之藥。

2.肺氣不宣:
肺氣不宣代表的就是肺部的生理功能出了問題,臨床上外感風邪(風寒、風熱、風濕)入侵肺部(即感冒)所導致的肺氣不宣,也是引起水腫的常見原因風寒邪氣所致,可用麻黃、桂枝、生薑…等辛溫解表藥風熱邪氣所致,可用桑葉、枇杷葉、薄荷…等辛涼解表藥風濕邪氣所致,可用羌活、防風…以解表去濕。

3.脾失健撸
脾主呋化水濕及食物中的營養,脾位於中焦,在人體內的位置及功能就像植物的土壤一樣,人進食後透過胃的消化吸收才能產生足夠的能量(氣),再加上脾的呋拍軐⑺梆B分咚偷缴眢w各部位以供人體使用,如果脾胃虛弱而導致脾的呋С#壕蜔o法咝校蜁е滤[。

原則上,脾失健咚鶎е碌乃[,採用的是「急則治標(利水濕),緩則治本(補脾胃 )」之法,所有的補脾胃藥都可用於此型的患者,其中以茯苓、白朮這兩味藥效果最好,這兩味藥既可補脾胃又可利水濕,可達到標本同治的效果。

4.腎氣虛損:
腎主水、腎主二便,人體內多餘的水最後必需透過腎臟將其轉化成尿液而排出體外,腎氣虛損的人小便不利,體內水分無法排除,自然就會導致水腫;腎氣虛損的水腫一般用濟生腎氣丸最合拍,此方為八味地黃湯+牛膝、車前子,可補腎氣兼利水,也是標本同治之法,臨床上可視水濕嚴重的程度自已再加重茯苓、澤瀉、車前子等利水藥之劑量,或另外加入其它利水藥,如:白朮、薏仁…等。

5.氣滯血瘀:
多由外傷導致瘀血阻塞經絡,所以會造成患處水腫兼瘀青腫脹,治療此類型的水腫,需於辨證處方中加強活血化瘀之藥,如:川牛膝、赤芍、乳香、沒藥、桃仁、紅花…等如果是急性期而出現紅腫熱痛的情形,可加入清熱去濕藥,如:黃柏、梔子、防己、大黃、地蜈蚣…等,濕熱除自然腫痛消。

●水腫的中醫治法
水腫於張仲景的<<金匱要略>>中有提到「腰以上腫,當發其汗;腰以下腫,當利其小便。」所以臨床上治療水腫,可先區分為上半身水腫或下半身水腫。

1.上半身水腫用發汗法:
發汗法,可以讓水濕從體表隨汗而出,常用處方有越婢湯(風水)、越婢加朮湯(皮水 )、甘草麻黃湯(皮水)、小青龍湯及大青龍湯(溢飲)。

上列處方用於水腫而兼有表證,使用時不一定要侷限於上半身的水腫,如果患者下半身水腫而兼有表證也可使用,只要於辨證處方中加重利水藥即可,用藥處方必需靈活,不必受限於條文,這是我多年來的臨床經驗。

臨床上如果是突發水腫的患者,要記得先問患者最近有沒有感冒或有沒有出現表證,臨床上有很多患者已經感冒了但是自己卻不知道,可能患者只有出現輕微的惡寒、頭痛頭暈、打噴嚏、流鼻水,因為症狀不嚴重,所以患者不覺得自己有感冒,所以需要靠醫師進一步去問浴

如果是因為感冒所導致的水腫,需進一步辨別為風寒、風熱或風濕而選用相對應的解表藥,大抵感冒所導致的水腫用藥處方如下:

偏風寒—小青龍湯
偏風熱—越婢加朮湯
寒熱夾雜(表寒內熱)—大青龍湯,用於表有寒而內有郁熱
偏風濕—羌活勝濕湯
(其它單味藥可參考上敘”肺氣不宣”中的用藥)
如果感冒而兼有下半身水腫,只需於處方中加入利水藥即可。

2.下半身水腫用利尿法:
臨床上可先問患者是否有小便量少或小便不利之情形,如果有則可使用利尿法,將水濕由小便引出,即可消除水腫,臨床上常用的處方有五苓散、豬苓湯、真武湯、苓桂朮甘湯、濟生腎氣丸、五苓散。此方為太陽經水寒內蓄導致膀胱氣化不利所致的水腫,所以應為浮脈時使用。

豬苓湯:
用於陽明經水熱內蓄及少陰病下利,陰津有虧之証;用於水熱互結下焦而津液內傷所致的水腫,此方可清熱利水滋陰。

真武湯:
主要用於心腎陽虛不制水,此方出於太陽病篇發汗後致虛而轉屬少陰及少陰病篇,故脈應微細且沈,而且多會出現疲勞、嗜睡等精神衰弱之情形。

苓桂朮甘湯:和真武湯同為陽虛水停,但此方重點在脾虛。

濟生腎氣丸:用於腎陽虛小便不利所致的水腫。

●水腫可分急性或慢性
一般而言,如果是近期才發生的下半身水腫,大多是膀胱氣化不利或是濕熱結於膀胱所致,因此可選用五苓散或豬苓湯。

如果是長期反覆發作的水腫,此多見於糖尿病、腎臟病、心臟病的患者,臨床上多屬虛證,此時可用補腎(濟生腎氣丸)、強心(真武湯)為主方治其本,再酌加點利水藥( 五苓散、苓桂朮甘湯)治其標大多可以取效。

如果是腎臟功能或心臟功能受損的患者,待水腫消退後仍需服用補腎及強心的藥以鞏固療效並且預防復發。

●水腫的預防保健之道
一般處理輕微水腫的可以在睡覺前足部泡熱水,睡前躺在床上將腳抬高以及避免久站,如仍不能消除水腫,可穿彈性襪及食用紅豆湯、薏仁湯。

水腫在中醫辨證求因及審因論治的原則下,對水腫做出最好的處理,千萬不要一水腫就濫用利尿劑,不但治標不治本而且又傷身。

经方里的几个治水肿的方剂

   作者:姜宗瑞


一、大青龙汤

 

麻黄六两,去节        桂枝二两,去皮        甘草二两,炙        杏仁四十枚,去皮尖        生姜三两,切        大枣十枚,擘        石膏如鸡子大,碎

 

上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓。温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁,不得眠也。

 

大青龙汤是强烈发汗剂本方可视为麻黄汤越婢汤的合方麻黄汤中麻黄与桂枝比例是3:2,本方是6:2,很明显,其重用麻黄,发汗之力尤胜一筹。再从方后条文来看,其发汗之峻堪称中医之安乃近。

 

根据仲景方后叮嘱并结合本人体会,我认为用本方治感冒要把握两个方面。一是识证要准。这是运用本方前提。除原文不汗出而烦躁身疼痛等经典描述外,辨别体质与脉象也很重要。能够经得起峻汗的人其体质必定强壮,年高体弱者显然不适合用此方。仲景说无少阴证者乃可服之,无少阴证即揭示了脉象必非细弱无力。脉浮紧则提示血容量充足,有发汗之资;也说明心功能良好,经得起汗出过多。虽然原文说取微似汗,但治疗实际中汗出多少又通常是很难把握的,否则就不必有温粉扑之的后续手段了。另外,用大青龙汤者,其人有水,我校史欣德教授的经验,患者发热而眼睑浮肿或面部轻度浮肿者,用之最有效果,可以参考。二是作好救逆准备,预防阳脱之变。本方峻汗,中病即止,若不过服,一般不会有大汗之虞。但作为医者,要想到意外。大汗出者,可予补液、止汗。温粉之法,今已罕见。吉益南涯认为茯苓四逆汤为本方救逆剂,可以参考使用。

 

张仲景以发之病溢饮者当发其汗等语句来阐述大青龙汤功用,这些都说明大青龙汤发汗之峻。麻黄汤服后需温覆取汗,本方则未言及此。可见相比之下,大青龙汤才是真正的发汗剂其治疗溢饮,即是通过发汗后体内潴留水分重吸收而达到消肿目的。这种情况下,即使发汗过多,也不至于出现厥脱。体内多余水分会及时吸收入血,以补充血容量,相当于内补液。溢饮多见于急性肾炎,若为心源性水肿,本方是万万不可轻易运用的。另外,关节炎的肿胀,急性炎性青光眼也有使用本方的机会。

 

二、五苓散 

 

五苓散治太阳腑,白术泽泻猪苓茯;

桂枝化气兼解表,小便通利水饮逐。

五苓散是一张调节人体水液分布异常的方剂。水液的异常分布,《伤寒论》的注家们称之为“蓄水”证。但“蓄水”时水液并非仅仅停留在下焦的膀胱,可以停留在人体的任何部位。蓄于下则小便不利蓄于中则见“心下痞”和水入则吐的“水逆”蓄于上则见“吐涎沫而癫眩”蓄于表则有汗出蓄于肠则有下利蓄于肌肤则有水肿。至于现代医学中青光眼的眼压增高,美尼尔氏综合征的内耳迷路的积水,以及脑积水,肝腹水、胸水、心包积液等等,都可以认为是“蓄水”的表现形式。只要出现口渴小便不利舌体胖大边见齿痕者,都可以考虑使用本方。

 

我临证常将五苓散用于以下疾病。一是以腹泻大便稀溏为表现的疾病如夏秋季节的肠炎,包括小儿的腹泻都常常用到。这类疾病往往表现为水样的泄泻,次频无度,甚或空洞无物。多伴有肠鸣漉漉小便不利渴欲饮水,久用抗生素而不见效。此类腹泻,前人谓之“洞泄”,五苓散是针对这类泄泻的特效方。如曹颖甫先生常以之治洞泻,其医案载“大南门郭左,洞泻当分利,川桂枝一钱、猪茯苓各三钱、生白术三钱、炒泽泻二钱”。我曾治一女,九月初来诊,水泻多日,以此方加车前子而愈。《伤寒论》156条“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之”。“本以下之”即暗含泄泻之义。五苓散治利,其机理是利小便以实大便。《伤寒论》第159条“利不止”用赤石脂禹余粮汤后“复不止者,当利其小便。”《金匮要略》“下利气者,当利其小便。”夏秋季节多暑多湿,本方恰有利湿的作用。刘完素治“中暑受湿,引饮过多,头痛烦渴,湿热小便秘。”所用之方桂苓甘露饮,即由此方加六一散、石膏、寒水石而成。慢性肝炎、肝癌、肠癌等疾病出现水样便、腹胀、舌体胖大,边见齿痕者,我也多以此方加味治疗。这种情况,虽舌有紫气也不可活血化瘀,滥用攻伐以伤正,要从病人的实际体质状态出发,带病延年,提高生存质量才是正途。

 

二是治疗以水肿腹水等为表现的疾病肾脏病的水肿肝腹水、以及柯兴氏综合征的水钠潴留性肥胖我曾治疗一肝腹水以高热、水泻入院,伴有口干、大便稀、下肢水肿、轻度黄疸,投以茵陈五苓散腹水得退。柯兴氏综合征病人多表现为肥胖、浮肿,女性还有月经量减少,多毛。舌体多胖大,有齿痕。本方加生石膏、滑石、牛膝。

 

三是其他水液代谢障碍性疾病。诸如多汗症,用黄芪、麻黄根等固表止汗药无效者,当细审有无口渴、小便不利之方证。对此,《伤寒论》73条明言伤寒汗出而渴者,五苓散主之。青光眼、假性近视等眼病,也有用本方的机会。其人视物眩而不舒,类似于《金匮要略》中所载的癫眩。另外,我还以此方治一例脑垂体瘤,证见口渴、手抖、视力下降,大便稀、下肢肿。用本方后口渴、手抖、浮肿及大便情况明显好转。虽然后来还是做了手术,但本方对改善症状疗效是肯定的。

 

我用五苓散加减的经验是口渴甚者加生石膏,滑石有黄疸者加茵陈吐泻甚者加干姜也常常与玉屏风散平胃散小柴胡汤半夏厚朴汤真武汤合方使用。还要嘱病人温服,避风,喝热水热汤。若方证相应,服后其人多小便畅利,大便转干,浮肿消退,口中有津,身体也随之感到轻松。这一切都说明体内水液分布已经恢复正常状态。另外,临床还发现欧美人到南京后也多见五苓散证,或腹泻,或腹胀,或口渴,或多汗。这是否与欧美人的体质不太适合南京夏季潮湿闷热的气候有关?抑或不适应味精与食盐较多的中国菜肴有关?值得研究。

 

三、防己黄芪汤

 

金匮防己黄芪汤,白术甘草加枣姜;

益气祛风利水良,表虚风水风湿康。

 

《金匮要略》治疗水气病的原则是腰以上肿发汗,腰以下肿利小便。防己黄芪汤即是一张治疗腰以下肿的利小便代表方。《外台》以之治“腰以上和,腰以下当肿及阴,难以屈伸”。即是以下半身浮肿腰以下酸重为特征。当然,腰以下肿也包括膝关节、踝关节的肿胀。另外,还可以见到脚重,爬楼梯拖不动腿的情况。然而,对于本方主治的认识却又不能停留在上述的层次,还应探求体质上的特点。就体质而言,本方证多见于虚胖体型,其人多肌肉松软,触之如盛水的皮囊;皮肤多黄,上半身多易出汗,而下半身皮肤干燥。其人多为悠闲者,或为养尊处优之人,或为大病恢复期养病之人。因为体内水分容易外渗,故而平时容易多汗浮肿身重整个人如同一块吸满水的海绵,一动就有水液外流。由于多汗与水肿,病人多伴有小便不利。掌握了这种体质特点对于辨别方证是大有帮助的。为了更好地认识本方主治,很有必要与其他方作鉴别。就体型而言,防风通圣散与大柴胡汤也多用于肥胖之人,但那是实胖,是腹壁肥厚,按之有力的壮实。而本方所主则是虚胖,是水胖。桂枝汤也主脉浮、汗出恶风,但却无浮肿身重,也无小便不利,而且多见于白瘦之人。牡蛎泽泻散也主“腰以下有水气”,但多为“大病差后”,出汗也不及本方证多。麻黄剂也主水肿,但多为全身性的,至少是侧重于上半身,属于腰以上肿当发汗的范畴。本方以黄芪固表止汗,主肌表之水;以防己、白术利水于内,以杜外渗之源。不惟治标,久服也能改善体质。

 

四、真武汤

 

真武附苓术芍姜,温阳利水壮肾阳;

脾肾阳虚水气停,腹痛悸眩闰悌恙。

 

真武汤原名玄武汤。玄武是古代传说中的北方主水之神。北方寒冷,故玄武主寒水。本方以此命名,说明本方能温化人体之寒水自然界的寒水可以理解为冰雪覆盖的北极圈,人体的“寒水”又是何种状态呢?“寒”即指机体新陈代谢机能低下,产热不足。既有病人自己主观感到的畏寒喜暖,也有医者客观诊到的四肢冷,脉微弱无力。且患者怕冷并不因天气变化而改变。因为代谢低下,故精神状态也不好,常有“但欲寐”的思睡状态,疲倦感也很严重。不过,也有虚性兴奋而失眠的特殊表现。
“水”则指患者体内有过多水分停留。水性喜动不静,可停留在全身各处。因其所停部位不同见症也各异。既有冲上所致的头痛眩晕,如脑震荡后遗症的头痛,高血压、低血压、美尼尔氏综合征的眩晕;又有外渗肢体的水肿、漏入体腔的胸水腹水以及关节水肿,声带水肿,前者又常以心肾疾病多见。至于甲状腺功能减退的粘液性水肿,伴有寒症者,也同样可按此辨治。水性趋下,故也有表现为水样腹泻和带下量多清冷如水者,二者均无秽臭之气味。另外,还有寒水浸渍筋脉的水痛及水润。前者如坐骨神经痛,后者则表现为眼睑闰动、筋惕肉闰,肢体震颤,振振欲擗地及锥体外系反应等。既为寒,故以附子温之,既有水,则以茯苓白术利之,生姜散之,至于白芍,既可止痛,又能利水,《本经》可证。本方与四逆汤同属附子剂,但四逆汤所主乃寒而津亏,且病势急迫。本方所主寒而水停,病势相对缓。临床运用上水肿甚者,有与防己黄芪汤合用的机会。我也曾以此方治肝硬化晚期既有腹水又有腹痛者,甚为对证。

 

六、越婢汤

       

麻黄六两        石膏半斤        生姜三两        甘草二两        大枣十五枚

上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。(《金匮要略》)

 

越婢汤在《金匮要略》中是治疗“风水”之方。风水”类似于现代医学的急性肾小球肾炎的初期以及慢性肾炎的急性发作期,临床所见以头面周身浮肿小便不利脉浮为特征。发病前多有受凉感冒史,或遭雨淋湿,紧接即发热、浮肿。因此,可以认为本方所主是见有表证的水肿。急性肾小球肾炎是由水钠潴留所致,属于高血容量性水肿,常伴有继发性的高血压。
 
药理研究表明,麻黄含有麻黄碱和伪麻黄碱,前者有发汗作用,后者则有利尿作用。越婢汤重用麻黄达6两,既发汗,又利水,是“开鬼门”与“洁净府”的代表方。值得一提的是,本方麻黄与石膏配在一起,呈现的作用则以利尿为主,服后通常尿量大增,效果可以与西药的“速尿”相媲美,但解表之功确是速尿所不及。
 
由于本方的强大利尿作用可以使血压下降,因此不必担心麻黄的升压作用。是否该用某药,除了该药本身的效应外,还要考虑组成方剂后的群体效应,脱离方剂谈论药物是失之偏颇的;更要结合具体的病证来考虑,脱离病证来谈论方药同样是毫无意义的,恰如脱离锁来配钥匙一样。就本方的利尿降压功用而言,麻黄的升压作用实在是不值一谈。当权衡作用和副作用时,应当抓住主流而非支流。水肿见于许多疾病,但又各具特征。比如心脏病的水肿多出现在下身,而且伴有心悸、喘促;肝性的水肿又以腹水为多见;特发性水肿则有周期性特点。本方所主的水肿为全身性,血容量高和心功能好是用方的必备条件。防己黄芪汤也主汗出水肿,但所主是下半身五苓散也主水肿小便不利,但所主有口渴上冲真武汤所主的水肿多伴有显著的寒症大青龙汤所主的“溢饮”则是无汗而烦疼越婢汤除了用于肾炎水肿外,关节风湿病、过敏性皮肤病、流行性红眼病等也有运用的机会,但那又属于古方新用的范畴了,其方证的具体指征也该另当别论了,另外,加味也是必要的,如连翘、黄柏、山栀等,是本人常用的。(-------本文摘自《经方杂谈》)
 
【附录】经方治疗水肿赏析
 
1、越婢汤:是治疗“风水”之方,可用于肾炎水肿,关节风湿病,过敏性皮肤病,流行性红眼病。临床所见以头面周身浮肿,小便不利,脉浮为特征。
 
2、越婢加术汤:越婢汤、越婢加术汤、越婢加半夏汤,散风清热、宣肺行水,治疗风水泛滥
 
3、五苓散:健脾渗湿,通阳利水,治脾虚湿盛外邪不解膀胱蓄水之水肿。主水肿,小便不利,但所主有口渴与气上冲。
 
4、五皮散:生姜皮、桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮。主治皮水一身悉肿肢体沉重心腹胀满上气喘急小便不利,苔白腻,脉沉缓;以及妊娠水肿等。功用:利水消肿,理气健脾。病机:因脾虚湿盛,水溢肌肤所致。运用:①本方为治疗皮水的通用方。以一身悉肿,心腹胀满,小便不利为证治要点。②常用于肾炎水肿、心源性水肿、妊娠水肿等属脾虚湿盛者。
 
5、真武汤:温肾助阳、化气行水,治疗肾气衰微的水肿。主水肿,但多伴有明显的寒证。
 
6、大青龙汤:主“溢饮”,但无汗而烦疼。
 
7、防己茯苓汤:茯苓、防己、桂枝、黄芪、白术、甘草。
 
8、防己黄芪汤:益气固卫,利水消肿,治疗气虚湿阻的水肿。主汗出,水肿。但这个水肿是下半身的水肿。
 
9、疏凿饮子:
 
10、己椒苈黄丸:腹胀,口渴,小便多,痰湿重。
 
11、葶苈大枣泻肺汤:
 
12、猪苓汤:滋阴祛水,以治疗阴虚有热水热互结之证。
 
13、胃苓汤:
 
14、麻黄连翘赤小豆汤:宣肺解毒、利湿消肿,治疗湿毒浸淫的水肿。
 
15、实脾饮:
 
16、十枣汤:攻下泻水,治疗水饮停聚于胸膈气道被阻,水邪泛滥之证等。
 
17、桂枝芍药知母汤:
 
18、当归芍药散:活血利水,以治水瘀互结之水肿。
 
19、苓桂术甘汤:健脾利水,治疗中焦阳虚脾失健运之水肿。
 
20、苓桂枣甘汤:
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