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研读《伤寒论》,学会逆向思维与病脉证治很重要!+《伤寒论》特殊辨证思维方法探析+“从一般到特殊”思维方法在《伤寒论》中的运用——祝茜  

2017-07-30 12:50:49|  分类: 伤寒.内经类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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研读《伤寒论》,学会逆向思维与病脉证治很重要! (转载)

发表者:赵东奇 13人已访问

在研读《伤寒论》的过程中,常被某些疑难争论问题所困惑,其实,有时之所以争论不休,不在争论问题的本身,而是我们的分析思维出了问题。我们太习惯运用线性思维和惯性思维考虑和分析问题,一旦转变思维方式,例如运用逆向思维,往往会“柳暗花明”,品读出全新的东西。举例谈谈我的认识与体会。

一、一证 《伤寒论》第101条指出:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”这一原则的提出,对少阳病的辨证及小柴胡汤的运用十分重要,所以有的注家称此条为运用小柴胡汤的原则。但何谓“一证”?诸家认识不一。

如郑重光云:“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具者,言往来寒热是柴胡证,此外兼见胸胁满硬,心烦喜呕及诸证中凡有一证者,即是半表半里……”他主张必须在“往来寒热”的基础上,再兼见其他“一证”。这种说法对“一证”的界定过严,同时与仲师原文精神有悖。如第37、99、104、379诸条小柴胡汤证,并无往来寒热。

《皇汉医学》引刘栋语云:“凡柴胡汤正证中之往来寒热一证,胸胁苦满一证,默默不欲饮食一证,心烦喜呕一证之四证中,但见一证,即当服柴胡汤,其他各证(指或然兼症)不必悉具也。”刘栋虽对“一证”的界定较宽,但仍未脱离第96条的内容。如第265条“伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳”。此条显然应治以柴胡汤,均属“一证”范畴。

我们认为,对“一证”的理解,不必界定在某症某脉上,只要能真实反映少阳病病机特征的任何脉症,都应列入“一证”的范畴。大家都将分析问题的思维聚焦在“一证”上,没有一个医家运用逆向思维考虑问题:为什么仲师对于治太阳病的麻黄汤与桂枝汤、治阳明病的承气汤与白虎汤,不提出“但见一证便是”,而偏偏只有少阳病之治、柴胡汤之用,要“但见一证便是,不必悉具”呢?这才是深层次的问题,这个问题搞不清楚,会直接影响对少阳病的理解。

少阳位于半表半里,主持枢机,为气机上下升降、内外出入关键所在。这种位置与功能的特殊性,决定了少阳发病有如下的特点:其一,所谓半表半里,即外连于表,内连于里,所以病变涉及的范围较大,出现的症状繁杂。其二,少阳为胆腑,胆主疏泄,而疏泄对气的运动、情志调节及脾胃运化均有直接的影响,所以一旦少阳为病,胆失疏泄,就会出现气机、情志及脾胃多方面的病症。其三,少阳主枢机,具有灵活多变的特点。

所以少阳为病,不但病症繁杂,而且多变。第96条列出7种或然症及第37、99、104、379、394诸条对小柴胡汤证的论述,就充分提示了这种发病的特殊性。正因为少阳为病有这种病位广、病症杂、变化多的特点,大大增加了少阳病临床辨证的困难性,从而也给小柴胡汤的运用带来问题,所以,仲师提出“但见一证”的训诫。其实质就是提示我们运用小柴胡汤辨治少阳病时要注意抓主症、抓特色脉症。

二、白通 仲师以“白通”名方,“白”,自然指葱白;“通”,自然指“通阳”。但是由于受通脉四逆汤证“面色赤者加葱九茎”的影响,大多注家均认为本方证既然运用葱白,就应具有通脉四逆汤证的阴盛格阳,虚阳上浮“面色赤”的病机与表现。

可是没有一个医家思考:既然如此,仲师在《伤寒论》中又重复列出白通汤证,而且专门命名为“白通”的意义又何在呢?

我认为对于这个问题必须运用逆向思维进行分析思考:言“白通”者,必然另有与四逆汤,包括通脉四逆汤证不同的旨义,以提示少阴寒化证的另一临床辨治格局。首先,从体例方面分析,第314条指出:“少阴病,下利者,白通汤主之。”本条不及其他,但提“下利”一证,就别有深意。少阴寒化,脾肾阳虚,必有下利,且以“下利清谷”为特征。但本条的“下利”与“白通”联系起来分析,就知晓本条的“下利”不是简单的“清谷”之利,其病机也不是简单的阳气虚衰。因为肾主二便,肾阳虚衰,不但影响水谷的运化,而且会影响二便的固摄。因此,肾阳虚而且下陷,下利就会有滑脱、下坠、不爽等特殊的表现,可知阳气虚陷是本证的实质。中气下陷,用柴胡、升麻升举中气;阳气下陷,则用葱白升举阳气。葱白善通上下阳气,虚阳被格而上浮时,用葱白宣通上下阳气使上格之阳回复。同样,若虚阳下陷时,仍可用葱白宣通上下阳气使下陷之阳升提,此乃“白通”之本意也。所以,白通汤用葱白之旨与通脉四逆汤加葱白当有所别,不可混而论之。

三、续自便利 “续自便利”,见于太阴病篇280条。本条是为第279条桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤而设的。原文是“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也”。所谓“续自便利”,指大便稀溏而不成形,乃太阴脾阳虚衰,寒湿内盛的特征之一。此条阐示两种机制:其一,说明第279条的“大实痛”虽然治用大黄,但绝非宿食粪便滞于肠胃而大便结硬的胃家实。此“大实痛”属脾络瘀阻不通,用大黄破血滞,通脾络,止腹痛。但大黄终究有泻下通便,损伤脾胃之弊,故而告诫云“宜减之”,即控制药量,防止伤正。其原因仲师亦明确告曰:“以其人胃气弱,易动故也。”何谓“易动”?本有“续自便利”也。

其实,我们一旦运用逆向思维分析,就会发现“续自便利”更深一层地揭示了脏虚而络实相反的特殊病机。脏腑经络为病,从常法而言,实则俱实,虚则俱虚。但第279、280两条证明:太阴腹痛证乃脾络瘀滞不通,就经络为病而言,本属实证,故治用芍药、大黄之苦泄祛邪之品。然而,脾主大腹,腹痛属太阴病的范畴,虽实在经络,但难免兼有太阴脾脏虚寒的特点,这就是“太阴为病,脉弱,其人续自便利”所揭示的涵义。可知,仲师于第297条太阴腹痛后设此条的目的是告诫我们:治太阴经络之实,勿忘太阴脾脏之虚。

本条不但提示了脏虚络实的特殊病机,更为重要的是,在辨证思维上还揭示了传统的“大实痛”是胃家实、加大黄是通大便的观点是不妥的。仲师明明指出“续自便利”,怎能是胃家实而大便硬呢?

四、自利而渴 仲师于第282条云:“五六日自利而渴者,属少阴也。”关于少阴病口渴之理,舒驰远注解为“若寒邪侵至少阴,则真阳受困,津液不得上潮,故口渴”。意为少阴阳虚,气化失职,致津不上承而渴,此说颇具代表性,乃至成为传统的观点。我认为这种解释是不全面的,关键在于未能从根本上揭示少阴病的气化特征,从而淡化了仲师此句的涵义。

一旦涉及口渴病机,要么是阳热消灼津液,要么是阳虚气化失常,很少有人运用逆向思维考虑问题,本条的口渴亦是如此。我们若会通全书,把太阴病的“自利不渴”以及厥阴病的“消渴”前后联系起来分析理解,就容易探及真谛。首先,从写作体例特点而言,本条的“自利而渴者属少阴”,与第227条的“自利不渴者属太阴”前后互应。同为下利,太阴病以“不渴”说明太阴阴气较多、气化主湿的生理病理特征,故而称之“属太阴”。同样道理,本条的少阴病则以“渴”说明少阴阴气较少的生理病理特征,故而称之“属少阴”。三阴比较,厥阴为“两阴交尽”,阴气最少,故厥阴为病则为“消渴”,以说明相火内炽,肝阴不足的病理特征。

其实,关于“自利而渴”的机制,仲师于原文中本已阐明,可惜因为惯性思维的缘故,人多忽视之。关于“自利而渴属少阴”的机理,仲师自己于句后已做注解,即“虚故引水自救”,何谓“虚”? 即指少阴阴气本少也。以自利而伤阴,以口渴而引水,目的在于自救肾燥。可见,所谓肾阳虚衰,气化失职,津不上承的注解,既有悖仲师原文之旨,又未及太阴、少阴、厥阴生理病理特征。

另外,少阴病提纲证“脉微细”之“细”、少阴病阴虚热化证、少阴病阴竭急下证、少阴病咽痛猪肤汤证等,均从不同的角度揭示了少阴为“二阴”的阴气较少的本来涵义。

以上四个问题,几乎都涉及疑难争论的问题,我们可以看出,一旦打破线性或惯性分析思维,甚至运用逆向分析思维,就可以有“柳暗花明”的感觉,从而读出不同的东西来。

《伤寒论》特殊辨证思维方法探析

发表者:赵东奇 996人已访问

伤寒论》是一部阐述多种疾病辨证论治的专书, 创造性地应用了多种辨证思维方法, 奠定了中医辨证学基础。在六经病证的论治过程中除贯穿使用八纲、脏腑、经络辨证外, 还应用了病证辨证、动态辨证、时相辨证、错杂辨证、反馈辨证等多种特殊的辨证方法, 为诊治各种疾病提供了具有普遍指导意义的临床辨证思维方法, 从而使六经辨证能够广泛地适应于临床各科。本文主要从辨证思维学角度, 对《伤寒论》六经辨证中所包含的特殊辨证思维方法作以归纳。

1 病证辨证法 

即辨病与辨证相结合的辨证方法。病, 是相对独立的诊断学概念, 是对在病史和临床表现上具有一定共同特征, 不因患者和地域差异而改变的一组临床表现的综合概括。证,则是对疾病发展过程中某一阶段病机特征的概括。在一个疾病的发展过程中, 可以表现出若干个相应的证。从病的全过程来看, 正是由一个个互相联系的证构成了疾病发展变化的轨迹。辨病, 是从总体上把握疾病的基本矛盾, 是对疾病全过程的纵向认识; 辨证, 则可掌握疾病某一阶段的主要矛盾, 是对疾病发展过程中某一阶段的横断面认识。《伤寒论》首创了病证辨证法, 张仲景正是从辨病与辨证相结合入手, 来辨治六经病证的。如《伤寒论》六经病证的篇目皆曰“辨××病脉证并治”, 即明确体现了这一点。在诸经病证之下, 又根据病因、病位、病性区分为多种证候予以施治。辨病与辨证相结合的病证辨证法, 具有纲举目张的作用,不仅对中医临床具有重要的指导意义, 而且对现代中西医结合工作也有重要的借鉴作用。

2 动态辨证法 

疾病是一个不断变化的动态演变过程。因此, 只有用动态思维的方法去观察病情, 才能全面、准确地把握疾病, 进行恰当的施治。根据疾病的动态变化去辨证分析, 把握其发展趋势, 并指导治疗的辨证分析方法称为动态辨证法。

伤寒论》在六经病证的辨治过程中, 始终注意运用动态思维去观察六经病证的变化, 分析邪正消长及病理演变过程, 以明确病机, 进而判断其传变、转归及预后, 指导治疗。如第4、5 条都是从临床脉证的动态变化角度, 来判断疾病是否发生传变。尽管在受邪之初, 如果脉证发生了变化, 则说明疾病发生了传变; 相反, 尽管受邪已二三日,如果脉证没有变化, 则提示疾病没有传变。又如339 条则根据肢厥, 饮食、小便的动态变化判断热厥轻证的两种发展趋向。在伤寒阳热内郁之热厥轻证的病变过程中, 经过“数日”之后, 若肢厥消失而手足温暖, 小便由黄而转清长, 由不欲食而渐食欲增加, 则提示里热已除, 胃气已和, 病情向愈; 反之若见四肢厥逆加重, 并发生呕吐, 胸胁烦满, 小便仍然短赤等, 是邪热内郁加重, 病势加剧之征。

3 时相辨证法 

由于疾病都处于动态变化过程中, 在各个发展阶段, 其病位、病性、病机、证候特点及病势趋向各不相同。根据疾病在发生发展转归过程中的阶段性和时间性进辨证, 叫做时相辨证法。

伤寒是多种外感疾病的总称。外感病具有发病急, 变化快, 阶段性明显的特点。张仲景在运用六经辨证的过程中, 有机地融入时相辨证方法, 用以分析病机, 区别病期、病位, 说明发病形式、证候特点, 判断病势趋向等。六经病证, 是以六经所属的经络脏腑为依据, 综合多种因素对外感疾病的发展规律加以总结, 概括而成的六大病证类型。鉴于六经所属的经络脏腑及生理持点各异, 反映出的病证也具有明显的阶段性, 亦即在整个疾病演变过程中所处的病期时相不同, 因此按照病期时相就可区分六经病证。

太阳病见于外感病之初期阶段, 属表证; 阳明病是六经病中期阳热极盛阶段, 属于里热实证; 少阳病多见于六经病证中前期阶段, 属于半表半里之热证; 太阴病见于六经病证中期之虚寒阶段; 少阴病多值六经病变过程中后期危重阶段; 厥阴病多见于六经病变之末期阶段。六经病之病位, 统言之有表里之异, 分言之则有三阳三阴之殊。张仲景一般根据发病日数、病程长短以区别其病位。三阳病多处于疾病的中期以前, 初感邪气, 病势趋外, 其病程一般较短。三阴病或诸多变证, 病位较深, 一般发病时日较久。这是时相辨证法辨别病位的一般规律。病程是指疾病发生、发展、转归的自然时间期限。任何疾病都有一个自然期限, 伤寒六经病证亦592 陕西中医2005 年第26 卷第6 期不例外。如第8、10 条, 则提示太阳表证一般七日左右病情将减轻, 由病邪初解到正气恢复尚需三~ 五日, 故太阳病从发病至机体完全康复的自然病程约为十日左右。

4 反馈辨证法 

临床实践过程中, 根据初次诊断治疗后出现的各种反应而进行再次辨证, 从而进一步把握疾病本质的辨证方法, 称为反馈辨证法。按照患者服药后反馈的信息资料去进行分析, 综合判断, 是临床常用的思维方法。从哲学角度讲, 是通过实践以检验认识, 修正认识的再认识过程。《伤寒论》在六经病证的辨治过程中, 广泛地应用了这种认识疾病的思维方法。由四诊收集资料, 到分析、综合辨证, 得出初步诊断, 确定治法和方药, 是一个具体的临床医疗过程。鉴于医生对疾病的认识受主观或客观条件的限制, 初次诊断往往难以完全准确地把握疾病的本质; 况且诊断治疗正确与否, 也只有通过实践检验才能确定。所以患者在初次治疗后的种种反应, 就成为下次辨证的重要依据。张仲景特别注意收集病人用药后的变化情况, 并与原病证对比分析, 以检验辨证治疗是否得当, 以便及时地修正诊断及治法, 调整方药。214 条:“阳明病. . . . . . 小承气汤主之。因与承气汤一升, 腹中转气者, 更服一升; 若不转气者, 勿更与之。明日又不大便, 脉反微涩者, 为难治, 不可更与承气汤也”, 即是其例。针对错综复杂、暂时难以明确诊断的疑难病证,《伤寒论》多借助类比推理法, 把问题局限在可能性最大的范围内, 提出假设性诊断, 并施以相应的治疗。通过有目的地试探性治疗, 及时了解病人的反馈信息, 不断地修正原诊断, 最后达到正确认识疾病之目的。159 条是张仲景将反馈辨证法用于试探性诊治的典型条文。归纳反馈辨证法在《伤寒论》中的应用意义主要有验证辨治、试探诊治、了解病势、判断药效、提示治禁等几方面。

5 错杂辨证法 

疾病的临床表现是错综复杂的, 一般单纯的寒证、热证、表证、里证、虚证、实, 而大多呈寒热错杂、表里同病、虚实夹杂等情况。针对这些复杂的病情, 如果仅单纯的辨表里、辨寒热、辨虚实, 往往难以准确地把握疾病的本质; 只有将多种辨证有机的结合起来, 应用错杂辨证法, 才有可能准确地把握疾病的本质。所谓错杂辨证法, 是针对寒热错杂、表里同病、虚实夹杂等复杂病情所采用的辨证分析方法。《伤寒论》中有大量的表里同病、寒热互见、虚实夹杂等阴阳错杂的证候; 针对这些错杂证候, 张仲景善于应用错杂辨证分析方法, 创制表里双解、寒热并用、攻补兼施等治法及方药, 可谓开错杂辨证及治疗之先河。

学习《伤寒论》错杂辨证这种辨证思维方法, 掌握寒热并用、补泻兼施、表里同治的治法及散收并用、刚柔共济等特殊的药物配伍, 对于解决临床诸多复杂的疑难病证具有极大的指导价值。(董正华 杨 轶)

“从一般到特殊”思维方法在《伤寒论》中的运用——祝茜

逻辑是人的一种抽象思维,是人通过概念、判断、推理、论证来理解和区分客观世界的思维过程,通过逻辑进行思考的过程叫逻辑思维。《伤寒论》的辨证论治充满了逻辑学思维,对病证的表达均有明确的概念,但《伤寒论》中的一些汤药方证的证候表现,《伤寒论》论述较简单,在临床适应证的把握上有其一定的难度,这样的汤方证很多,我们应如何解决?其每个病证或汤药方证的概念均有其特定的内涵(一般规律)和外延(特殊证候),“从一般到特殊”思维方法的研究就是通过对一般病证分析可得到个别或特殊病证的具体证候表现,这对深入理解和认识方证间互相关系及方证的病变本质、临床表现等均大有裨益。临床要做到方证相应,需要经过一个抓主证、辨兼证、析类证、排除禁忌证的一系列临床逻辑思维过程,可以逐步提高临床医生识别方证的准确率。本文对《伤寒论》中体现的“从一般到特殊”的逻辑思维方法做一些归纳分析,具体如下。

1六经证及其兼证、变证体现的“从一般到特殊”的逻辑思维方法

《伤寒论》从宏观上将疾病分为既相对独立又相互联系的六个系统(六经病),每个系统以“之为病”的形式提出了辨证的标准和依据,即“六经病提纲”,这六个方面涵盖了疾病变化的病位、病性、病因、病机、病势、阶段等内容。六经为病,各有一条纲领,比如大将建立旗鼓,使士卒望之而知趋,方能压住阵脚,而能指挥若定。医学之理,亦当若是,仲景于复杂的疾病中绎出六经至当的证候,即六经病的提纲,是六经病的一般性的共同证候群。“从一般到特殊”的思维方法在此可以认为是中医辨证之常变思维,“知常达变”是指在认识事物时通过对一般规律的掌握,进而理解事物的特殊性,从而达到全面认识事物的目的。只有领会六经病的一般证候,我们才能对复杂的临床表现中的特殊证候做出准确的辨证分析,才能更好的指导临床。六经病的每一经病都有他的代表方证或主干方证,如太阳病是麻黄汤证、桂枝汤证,阳明病是白虎汤证、承气汤证,少阳病是小柴胡汤证,少阴病是四逆汤证等。

从逻辑角度看,他们是六经病的一般病证,这些代表证或主干方证大多有若干个加减变化方证,又称兼证或变证,可称为个别病证,或特殊病证。通过对一般病证的分析可得到个别或特殊证的较为详尽的临床资料。

《伤寒论》第1条曰:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”《伤寒论》第2条曰:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”前者的脉浮、头项强痛而恶寒概括了太阳病的主要脉证特点,为太阳病的一般证候,作为太阳病的提纲,所以凡称太阳病者,多包括这些脉证在内。后者为太阳中风表虚证,是和太阳病提纲相比之下的特殊证。此条首言太阳病,说明中风证是在第1条《伤寒论》脉证的基础上,故他除了发热、汗出、恶风、脉缓等证候外还可见脉浮、头项强痛而恶寒。

《伤寒论》第199条曰:“阳明病,无汗,小便不利,心中懊恼者,身必发黄。”此为湿热发黄证,是阳明病的变证。根据阳明病的一般证候可知阳明病为里热实证,一般有汗出,小便自利,则热能外散,湿能下泄而不发黄。今阳明病无汗,小便不利,则里热不得外散,里湿无下行排出之途,湿热熏蒸肝胆而发黄,故由阳明病的一般证候进行推理分析可知此为阳明病的变证,为阳明病的特殊证候。这里对湿热发黄的分析更是把“从一般到特殊”的逻辑思维方法体现的淋淋尽致。

2“病证相应”体现的“从一般到特殊”的逻辑思维方法

“不能通其常,焉能达其变”“通常众之见,达变智之事”早已被人们所意识,也被广泛使用。在《伤寒论》的学习运用中,有一些汤方证的证候表现《伤寒论》论述较简单,在临床适应证的把握上有一定困难,对于这样的病证,可从与其相关的一般病证来反测获知。“以证测症”是《伤寒论》的辨证思维模式之一,对于《伤寒论》论述较简单的病症临床表现及病机分析,只能运用“以证测症”之法,通过该证一般病证及其特殊病证的药物功效,来反推该证的病机及可能出现的临床表现,获得较为详尽的临床资料,只有透彻地领会一般病证,才能准确地把握其特殊病证,全面地分析其临床证候,即“从一般到特殊”的逻辑思维方法。

桂枝加厚朴杏子汤的基础方是桂枝汤,桂枝加厚朴杏子汤证作为桂枝汤证的兼证,是桂枝汤证的外延,从逻辑学角度看,桂枝汤证是一般病证,桂枝加厚朴杏子汤证是个别病证或特殊病证,故桂枝加厚朴杏子汤证的内涵当包括桂枝汤证的内涵,此外还有它自身特有的内涵。桂枝汤是治疗太阳中风证的主方,太阳中风证可见发热,汗出,恶风,脉浮缓等症,故桂枝加厚朴杏子汤证当具备这些症状,而桂枝加厚朴杏子汤证自己特有的内涵是外邪导致肺气上逆而见的喘。

麻黄细辛附子汤证和麻黄附子甘草汤证的治疗基础方涉及麻黄汤和附子汤,虽然两方的用药不尽相同,但麻黄是麻黄汤的主药,附子是附子汤的主药,代表了发表和温阳两种治疗大法。麻黄细辛附子汤证和麻黄附子甘草汤证作为个别病证或特殊病证,其概念当含有麻黄汤证和附子汤证的内涵,但又含有各自特有的内涵。

3“异病同治”体现的“从一般到特殊”的逻辑思维方法

中医的病名基本是以主症为主而命名,“症”是指症状,是人体对致病因素侵害所作出的主观反应,其中包括了生理异常和心理异常两种,即患者自身觉察到的各种异常感觉,和医生四诊所获得的各种外部表现;“证”则是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括,包括了这个阶段的病因、病机、病位及邪正盛衰的状况,反映出这一阶段疾病的本质。证比症状能更全面、更深刻、更正确地揭示疾病的本质。“异病同治”为病症表现不同,但病理机转相同,或治疗作用能相互影响的,可用同法治疗。桂枝汤出自汉代医家张仲景《伤寒论》第12条“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”从《伤寒论》可看出,桂枝汤是治疗太阳中风证的代表方,本条也指出太阳中风证的病机为阳浮而阴弱,即营卫不合,卫阳浮盛于外以抗邪,营阴失于固守而外泄。方剂组成:桂枝3两、芍药3两、炙甘草2两、生姜3两、大枣12枚。桂枝汤为辛温发表剂,以调和营卫为主,故凡符合营卫失调之病机的证候皆可选用,决非局限于太阳中风一证。对病后、产后、体弱而致营卫不和,证见时发热自汗出,兼有微恶风寒等,也可酌情使用。本方常用于感冒、流行性感冒、原因不明的低热、产后及病后的低热、妊娠呕吐、多形红斑、冻疮、荨麻疹等属营卫不和者。他主要用于治疗太阳中风表虚证,太阳中风一证为桂枝汤治疗的一般方证,符合营卫不合之病机的证候为桂枝汤治疗的特殊证。只要抓住营卫不合的基本病机,临床复杂的疾病也可以迎刃而解。《伤寒论》中有20条运用了桂枝汤,113方中使用桂枝的就有43方,属桂枝汤变化而成的有29方,可见应用范围之广,更可见“从一般到特殊”的逻辑思维方法的功用之大。

大承气汤载于《伤寒论》第212条,为阳明腑实重症而设,其功用为攻下实热,荡涤燥结,急下存阴,治疗的基本病机为邪热化热化燥,热结成实,主要治疗如下病症,阳明腑实证:大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹通拒按,按之硬,甚或潮热谵语,手足濈然汗出,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。热结旁流:下利清水,色纯青,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。里热实证之热厥、痉病或发狂等。此三方面为大承气汤治疗的基本证候,当然他也可以治疗符合其病机的特殊证候,如里热亢盛所引起的神昏、狂燥等,现在临床用于治疗肠梗阻,急性出血性坏死性胰腺炎,急性阑尾炎,急性梗阻性化脓性胆囊炎,急性细菌性痢疾,胃植物神经功能紊乱,急性病毒性肝炎,梗阻性肝炎等符合大承气汤主治病变证机与审证要点的疾病。由上可知,异病同治的基础是证同治亦同,证是决定治疗的关键。异病同治,提供了人们认识疾病的共同规律,找到治疗疾病的大方向,为临床从宏观角度辨识治疗疾病提供极大的方便,也是辨证治病根本所在。异病同治是中医学中重要的治疗原则之一,运用了“从一般到特殊”的逻辑思维方法,充分体现了中医辨病与辨证相结合的辨证论治精神。

4六经病治法体现的“从一般到特殊”的逻辑思维方法

《伤寒论》的治疗方法是以六经病机为依据,结合脏腑辨证、八纲辨证及机体的盛衰、病情的演变、病位的浅深等,探讨相应的治疗方法。治疗方法的内容十分丰富,包括常规性治疗、诊断性治疗及试探性治疗与反测性治疗等,其中常规性治疗和诊断性治疗为《伤寒论》的一般治疗方法,试探性治疗与反测性治疗为其特殊的治疗方法,面对疾病我们首先考虑的是一般的治疗方法,其次对于久治不愈及难以诊断清楚的疾病应考虑给予试探性治疗与反测性治疗。中医辨证论治过程,实质是运用中医的理论方法进行逻辑思维分析的过程,要求中医的临床逻辑思维分析,要全面,忌偏执;要动态,忌僵死;要联系,忌孤立。既要运用一般治疗方法,又要运用特殊治疗方法,即“从一般到特殊”的思维方法,对指导临床实践具有极其广泛的指导意义。

常规性治疗和诊断性治疗方法为《伤寒论》的一般治疗方法,二者都是通过“四诊”获得全面的临床资料,分析病机,确定治法,从而指导临床组方、用药。《伤寒论》第2条云:“发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”其病机特点为卫阳不固,腠理疏松,营阴失守,治法自宜祛风解肌,调和营卫,方用桂枝汤。《伤寒论》第3条云:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”其病机特点为卫阳郁闭,腠理致密,营阴郁滞,治法则宜发汗解表,泄卫调营,方用麻黄汤。类似于这样的治疗方法都为常规性疗法或诊断性疗法,即一般治疗方法。

试探性治疗与反测性治疗方法为《伤寒论》的特殊治疗方法,二者是通过试探性给药来观察疾病的治疗效果。“以药试病”,通常是人们对庸医乱用药的讽刺语,也不可一概加以否定,应该说:无目的乱用药试图幸中的属于庸医,但有目的的以药试病是诊断方法之一。临床病证纷繁复杂,“至虚有盛候,大实有羸状”“阴证似阳,阳证似阴”“真热假寒,真寒假热”等疑似难辨的证候是临证医生常遇到的棘手问题,在这种情况下,可先作试探性用药,通过观察病人对试探性药物反应,进一步辨别诊断和治疗。此法既可保证用药安全,防止伤正而加重病情,又能协助明确诊断,以调整治疗方案,反映了张仲景临床辨证论治之严谨态度,具有重要的启发指导意义,与现代医学的“诊断性治疗”较为相似。《伤寒论》第214条云:“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。”本条对阳明腑实轻、重症有疑似或兼有正虚现象时,采用先服小承气汤试探法,然后据服药后的反应情况,决定是否再用小承气汤;不可再用者,亦从反面提示了小承气汤的禁忌证。再次本条所述的阳明腑实轻证较第213条论述较重,故用小承气汤不按常法服六合,而是加服至一升。类似这样的试探性治疗与反测性治疗方法不但应用在《伤寒论》,还应用在《金匮要略》中,痰饮咳嗽病脉证并治第十二之支饮与变证“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之,虚者即愈,实者三日后发,复予不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”,膈间支饮先木防己汤治疗,然后根据服药后的反应情况,决定是否用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤。妇人产后病脉证治第二十一云:“产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之;亦主经水不利”,产妇腹痛先用枳实芍药散行气活血,如果服药后仍有腹痛,分析病因为产后恶露不尽,瘀血凝着胞宫,决定用下瘀血汤破血逐瘀。临床常用试探法包括补与攻的试探、阴阳的试探、小剂量与大剂量的试探。应用时应注意:详询病情、试探用药宜精简、不要轻易使用。

5结语

中医经典确立了中医理论与临床的基本范式,蕴含着中医学的基本逻辑思维方法,汇集着中医临床实践经验的结晶,规范着中医学术发展的方向,也是中医学术发展的源头活水,对中医理论体系的建构、演变以及中医临床诊疗活动都具有深刻的影响,也是中医学区别于西医学的内在原因。“从一般到特殊”的逻辑思维方法贯穿于中医经典专著《伤寒论》的始终,它既可以体现在六经证及其兼证、变证方面,也可以体现在“病证相应”“异病同治”及六经病治法等方面。因此掌握中医学逻辑思维,掌握“从一般到特殊”的诊疗逻辑思维方法是决定诊治活动趋近于诊治目标的核心因素,可以指导我们深入理解和认识方证间互相关系及方证的病变本质、临床表现。同时,是争取最佳疗效的重要条件,对指导临床实践具有指导意义。

【本文来源:祝茜,赵明君.“从一般到特殊”思维方法在《伤寒论》中的运用[J].河南中医.2016,36(6):936-938.】

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