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傅延龄经方辨治消化系统疾病+当代名老中医论治慢性胃炎临床经验  

2017-07-02 01:20:47|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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傅延龄经方辨治消化系统疾病

傅延龄认为在诊断上,“名实”非常重要,他提倡借用西医病名,依据中医证型的诊断模式。他还认为临床中抓主症要明确主症的病机归属,还要灵活解读经文,切合临床实际。
□ 王洪蓓 北京市西城区展览路医院 黄熙颖 北京通泰中医药研究中心

北京中医药大学傅延龄教授为伤寒大家刘渡舟教授的学术继承人,擅长应用经方治疗内科疑难病。笔者有幸跟随傅延龄学习,现将其运用经方辨治消化系统疾病经验介绍如下。

定病名

消化系统疾病在临床十分常见,包括全消化道——口腔、咽、食管、空肠、回肠、结肠、直肠、肛门,以及肝胆的各种疾病。中医病名涉及胃痛、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、反胃、泄泻、便秘、黄疸、胁痛等。其中医病名大多依据症状而命名,难以反映其疾病的特异性。如急慢性胃炎、十二指肠球炎、消化性溃疡、消化不良等均可见上腹部不适,或胀满、隐痛、烧心、嗳气、反酸、食欲不振、大便秘结或泄泻等。所以中医病名作为诊断具有很多不确定性。如对于慢性萎缩性胃炎,与其纠结于胃痞、胃痛、虚劳之间,不如直接使用慢性萎缩性胃炎的诊断。傅延龄认为在诊断上,“名实”非常重要,他提倡借用西医病名,依据中医证型的诊断模式。

抓主症

临证中,傅延龄善用经方,认为经方的运用要会抓主症。所谓抓主症,即抓疾病的主要脉症,主症是疾病基本病理变化的外在表现。每一种病证都有它特异性的主症,可以是一个症状,也可能由若干个症状组合。抓主症即依据疾病的主要脉症来确定诊断,并处以方药的辨证施治方法。每一首经方都有其相对固定的主症,如小柴胡汤证的“柴胡七症”,半夏泻心汤证的“心下痞、呕吐、下利”三症,热实结胸的“结胸三症”,等等。临床常见的中焦寒热错杂、脾胃升降失常病变,必然引起心下痞、呕而下利等症状,这些便是主症。若病例见此表现,医生便可以确诊上述病变的存在,并处以辛开苦降、寒温并用的泻心汤,这一过程便是“抓主症”。傅延龄认为临床应用抓主症的方法还必须注意以下两点:

明确主症的病机归属 如心下痞一症可见于半夏泻心汤证、桂枝人参汤证、大柴胡汤证等。半夏泻心汤所治的心下痞为寒热错杂于中焦所致,必须从寒热错杂的症状中寻找病机;桂枝人参汤证为脾虚兼表的心下痞,乃脾阳受损,健运失职,升降失常,气机阻滞所致,还可见下利腹痛、肢冷恶寒、舌淡苔白、脉细缓软等;而大柴胡汤证之心下痞为热结在里,应见痞而拒按,呕、烦,舌质红,苔黄厚,脉弦滑等。傅延龄强调要围绕患者的主诉,有目的地收集有辨证意义的临床资料,随时与仲景书载主症系统进行对照比较,分析验证,评价其符合程度。

灵活解读经文,切合临床实际 傅延龄认为仲景书载症状是典型的,而疾病的临床表现往往是多变的,在多数情况下并不与仲景原文完全相符,需要医者细心辨析。如泻心汤证,仲景强调心下痞是“但满而不痛”“按之濡”。但临床中,有寒热壅塞导致的痞证,也有痞满而硬者,其机理大抵有二,或无形寒热壅塞甚重,或继发出现有形邪气,如水气、痰饮、停食等。但是痞证之心下硬,不会坚硬如石;如果心下坚硬如石,多为结胸一类的病证(从现代医学的角度看,病变影响到腹膜)。临床中有些腹壁张力较小者,壅塞之气还可能令腹壁突起,如丘如拳。痞硬之硬既可能是医师切诊所得的体征,也可能是患者的自觉症状,即患者感觉到心下发硬,或感觉到有硬块。痞证一般不痛,但也可能会伴有疼痛,其原因一方面可以是炎症导致的疼痛,亦有可能是患者的疼痛阈值低。所以若固执于“按之濡”“不痛”的描述,往往会导致辨证走向僵化。傅延龄强调多临证的意义,常说“熟读王叔和,不如临证多”,多实践是深入理解经典、理论切合实际的最好途径。

析病机

抓主症是治本之法,是辨证施治与专病专方两种方法的有机结合。但由于经方所述之主症往往不言病机,故分析病证的寒热虚实是后世医家必做的功课。如对于寒热病机的辨析,傅延龄在长期的临床实践中摸索出一整套辨别胃肠寒热的方法,归纳为寒性脉症和热性脉症,其中既有对传统经验的继承,亦有其独特的创见。

寒性脉症可见:面呈寒色,声低气怯,疲惫少力,懒动,纳差,胃中停水感,口淡不渴,口气无明显异常,大便清利,小便清长,手足清冷、恶寒喜暖;脉象呈阴脉特征,如细、迟、缓、弱、小、沉等;舌淡苔白;镜下胃黏膜苍白、水肿、糜烂、色白等。

热性脉症可见:面呈热色,声高气壮,烦躁多动,食欲不减,反酸,烧心,口苦,或口燥渴,口气臭浊,大便臭秽、黏滞不爽,小便黄、短、涩,手足温,或恶热喜凉;脉象呈阳脉特征,如大、数、滑、浮、实等;舌红苔黄,舌面唾液凝聚线;镜下胃黏膜充血、出血、糜烂色红等。根据上述所见,如果寒性脉症和热性脉症同时出现在一个病例,错综复杂,此病便是寒热错杂性病证。

对于虚实的辨析,傅延龄亦有较为成熟的认识。从脉症辨虚实:如虚证的指征包括面无热色,面色萎黄、白,舌色淡,脉软、细、弱,形气不足,这些脉和症均提示应注重补益。它们的存在不仅是局部的现象,也是全身状况在局部的反映。一般而言,这些征象说明整个机体的修复与再生功能都是相对低下的,应该补而助之。反之则为实证。

从病理辨虚实:如慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜固有腺体萎缩为病变特征,却往往多伴随充血、水肿、糜烂等炎性病变。腺体萎缩是正气虚弱的表现,而充血、水肿、糜烂等炎性病变在中医学看来则属于湿浊、火热、凝寒、瘀血、水饮、气滞、宿食等邪实现象。

傅延龄强调“症”具有表象反映性,提倡表象的准确描述,主张研究表象的发生机理及表象与表象间的关系。他认为这些研究将使中医走向深入。在消化系统疾病的辨证中,傅延龄特别强调探求症状机理,明确病变实质,使治疗立足根本,更有针对性,从而使运用经方辨治消化系统疾病走向深入。

如对心下痞这一症状,傅延龄认为这个症状发生的机理可能包括三个方面:一是胃黏膜病变,如炎性病变,或溃疡性病变,胃黏膜充血、水肿、糜烂,病变部位神经末梢受到刺激,使患者产生心下痞满感觉;二是各种原因导致的胃壁肌肉张力异常,如胃壁弛缓或胃壁张力过高,胃动力不足,胃排空减慢,由此导致心下痞满;三是胃幽门处机械性阻塞,如幽门痉挛,或幽门炎症、充血、水肿,胃排空障碍,导致心下痞满。故在临床上对于心下痞的患者,应辨清是炎症所致还是溃疡所致,或兼而有之;是胃壁弛缓还是张力过高,是否存在机械性梗阻等,因为针对上述病变所采用的治疗方法是截然不同的。

明治法,选方药,定药量

傅延龄在用经方治疗消化系统疾病时,常常讲“古方以不加减为贵”,因经方配伍严谨,法度森严,若辨证准确,往往有覆杯而起之效,后学尤其是初学者应多守方,忌胡乱加减。但考虑到临床病证的复杂性,当经方的运用渐入佳境时,又不能死守,还要结合病情之轻重、兼夹以及患者体质等予以适当调整,如临床见到大柴胡汤证的患者,但又确属年老体虚,或见不足之形色者,傅延龄又适量用党参益气扶中。

在抓住主症,初选经方的同时,必须明确病证的寒热虚实,使方药更加切合病机,并要注意药物的用量。

温与清 消化系统疾病纯寒者有之,一派热象者亦可见到。但大多数患者病变是以寒热错杂为主,临床辨证时,要仔细分析,权衡寒热轻重比例,是热多寒少,还是寒多热少,抑或寒热等同,然后根据寒热的比例决定寒热药的用量。傅延龄用药多从仲景常用之芩、连、栀、姜、夏、参、草诸物中选择。对于目前临床上治疗幽门螺杆菌阳性的病例,倾向于用苦寒清热解毒之品的情况,傅延龄以半夏泻心汤类方为例说明,认为这样其实是不可取的。药理学研究证明,该类方具有抑制和杀灭幽门螺旋杆菌的作用,但这种作用并不完全来源于黄芩、黄连,而是与方中任何一种药物都有密切关系。所以,傅延龄认为临床见症若没有过多的热气,不要因为幽门螺杆菌阳性,盲目地加大苦寒药物的用量,或另外大量加入一些清热解毒的药物,否则会损伤脾胃之气,于病无补。

对于仲景原著中规定的剂量,傅延龄认为其只是基本的剂量,只可视为参考用量。在临床具体应用时,不必拘泥,也不可拘泥,因为临床病例的寒热比例是不同的。如果热气较多,寒气较少,则芩、连用量宜大,而姜、夏、参、草的用量要适当减少。反之,如果寒气较多,热气较少,则姜、夏、参、草的用量宜大,而芩、连用量应适当减少。傅延龄用黄连,有时仅用1~3克,而有时却用至10~12克;黄芩少则用6~8克,多则用12~15克,甚至用到20克;姜、夏、参、草用量在6~15克的范围内选择。总之,寒热药的应用一定要从辨证中细求。

补与泻 外证的热象、实证,加之病变局部的炎性病变(充血、水肿、糜烂等),在中医学看来属于湿浊、火热、寒凝、瘀血、水饮、气滞、宿食等邪实现象。根据这一认识,在抑制消化道黏膜的炎症时,要根据具体病情,分别应用祛湿、清热、散寒、化瘀、利水、行气、消食等方法。傅延龄习惯应用芩、连、姜、夏、枳、芍、栀等物,增损剂量,随证治之。药物不多,但一药多效,对其病变的作用可谓面面俱到。无论病变黏膜炎症的原因是什么,都能产生较好的治疗效果。外证的虚象,局部病变如腺体萎缩、黏膜缺血淡白等均为正气虚弱的表现,应以扶正为法。桂枝汤、理中汤、小建中汤、黄芪建中汤及四君子汤、益胃散、归脾汤等方剂,都可以随证选用。傅延龄在临床上习惯应用仲景常用之黄芪、党参、甘草、白术、当归、地黄等。根据他的经验,黄芪、党参、白术、甘草、当归、地黄等药所组成的方剂具有非特异性的促组织再生作用,对机体所有组织细胞,包括皮肤、肌肉、神经、骨质、黏膜、血细胞等,均具有促生长、促再生作用。

虚实夹杂证,如慢性萎缩性胃炎既存在腺体萎缩又有炎性病变,此时要结合患者全身情况综合考虑虚实双方的力量,既不要被可能存在的湿、热、瘀等邪实的标象所迷惑,弃补不用,又不能一味蛮补。因为泻实有时即可起到类似于补虚的作用,如同蒲辅周先生所言:“气以通为补,血以和为补。”

傅延龄强调使用补药一定要注意剂量,既要注意其绝对剂量,又要注意其相对剂量。应补气的情况下,黄芪仅用10克,甘草仅用3克,杯水车薪,何用之有?尤其对于甘草,他认为对于脾虚型的慢性腹泻一定要重用,虚甚者可以用到30克甚至更多。甘草缓中补虚,止泻作用甚强,这一点可以从仲景半夏泻心汤到甘草泻心汤的变化中看出。另外,某些补药若兼二任,用量也应该较大,如甘草、大枣,当既需要二者发挥健脾和胃的作用,又需要它们发挥“和诸药”的作用时,用量应该大。如大枣的用量,他参考仲景的用量,常用到30克。而且他强调“和诸药”对消化系统疾病的意义尤其大,可以减弱汤药的苦味,使胃能受药。(王洪蓓黄熙颖)

??都是饮食惹的祸 

     《素问·痹论》曰“饮食自倍,肠胃乃伤”;《医学正传·胃脘痛》: “初致病之由,多因纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎爝,复餐寒凉生冷,朝伤暮损,日积月深,……故胃脘疼痛”;《证治汇补·伤食》:“有过食生冷瓜果鱼腥寒物者;有过食辛辣炙酒面热物者;有壮实人悠食大嚼者;有虚弱人贪食不化者;有饮食不调之后,加之劳力,劳力过度之后,继以不调者”。

       ※【长义堂说】※脾胃为病,饮食为先。经典所述,奠定基础,先贤论述,全面周全,当今中医,继承发展。

       叶松认为饮食不节为该病病因之首。如过食生冷,寒留中焦。或恣食肥腻辛辣,过饮烈酒以致湿热中阻。或过饥过饱。或湿浊外侵,内外合邪,胃腑首当其冲;

        李任先认为饮食不节表现为饮食无规律,或过饥过饱,或暴饮暴食,或过食辛辣烟酒浓茶等厚味致胃气失和而疼痛;

        李培教授认为暴饮多食,可致胃中气机阻塞;过食生冷之物损伤胃阳,嗜食辛辣之品或饮酒过度,易耗损胃阴。

    ※【长义堂说】※饮食不节为疾病之首,所有慢性胃炎都与饮食有关,而且饮食是第一因素,发病因饮食而起,变化以饮食为基础。饮食不节的具体方式与内容,第一是食生冷过量,或者长期食用生冷之物,脾胃受寒。二是辛辣、油腻性食物导致湿热。第三不是所吃食物的问题,而是吃食物的方法问题,饮食不规律,不按时吃饭,时常因为工作、玩耍等原因不吃饭,脾胃过饥,而后有过量进食又过饱。或者遇到好吃的,自己喜欢吃的,狠吃;或者害怕浪费吃饱之后还吃。如此等等,过饥过饱,都是胃炎的致病因素。

    饮食不节所导致之胃炎,可伤胃阳,或伤胃阴,或阻气机,或为湿热。

    魏品康认为随着现代人物质生活水平的提高,饮食结构已与前人迥异,进食酒食、辛辣、生冷的机会大大增加,慢性胃炎已成为一种时令病,饮食不节或饮食无度反复刺激胃粘膜,粘膜受损,炎症反复从而发病;

    郭兴堂认为现代饮食过于油腻,并常有烟酒饮料的刺激是新时代饮食不节的特点;

    郝怀清认为现代人恣食肥甘厚味或过食过饮,或烟酒成癖,或嗜浓茶奶酪,或喜食冰镇雪糕,停积肠胃,酿生湿浊,脾阳受损失其运化功能,变生诸症;

     吉海旺认为由于环境的改变,社会高速发展带来的是生活节奏加快而无序,饮食和情志因素更加成为慢性胃炎临床最主要的两大病因。

    ※【长义堂说】※当今时代,饮食有变化,食谱也不同,当代名老中医之认识更有进步,与时俱进,这是个人学术品质的体现,也是中医发展的需要。生活好了,大吃大喝就多了,时令病的说法很是形象,也可以叫做时髦病,或者说当代饮食文化的弊病。这种情况还将会影响今后相当长的一段时期,因为我们的富裕生活才刚刚开始,心理还没有准备好,好习惯还没有养成,暴发户的浮躁感一时还难以消除。令人担心的还有,这种且饮食不良习惯有可能和浮躁、紧张等负性情绪因素同时存在,相夹为害。

      饮食不节导致胃病是一个常识,患者知道但不注意,医生知道常常成为意识。对患者来讲,良好的饮食习惯是防治胃病的基本功。对医生来讲,注重饮食饮食因素要贯穿胃病治疗的始终,或处方用药,或健康教育。

??情志不调胃病多

       金元脾胃大家李杲曰:“内伤之病,皆先由喜怒悲忧恐,为五贼所伤,而后胃气不行,劳逸饮食不节继之,则元气内伤。”其《脾胃论·脾胃虚实传变论》云:“因喜怒忧恐,损耗元气,资助心火,火与元气不两立,火胜则乘其土位,此所以病也”。

       刘烨认为慢性胃炎患者中常见焦虑、抑郁、强迫、偏执、敌对、人际关系敏感等情绪症状,与古代文献中“脾主思”的记载颇为契合;程丽芳认为慢性胃炎的发生,情志因素最为重要。恼怒气郁可伤肝,肝失疏泄。忧思过度可伤脾,气结不运,气机阻滞,致胃脘痛、痞满、嗳气、嘈杂、呕吐、吞酸等脾胃病证。在现代社会中,中医情志致病的内涵有很大变化。生活节奏加快,竞争压力与日俱增,由此诱发的慢性胃炎患者大大增加。用现代医学分析,调节消化系统功能的神经体液中枢与情感中枢的皮层下整合中心,处于同一解剖部位,故消化系统对情绪变化具有高度敏感性和相关性;郭兴堂认为频繁的社交,激烈的竞争,快节奏的现代生活不但带来紧张压抑的精神刺激,还会导致生理心理上的疲劳;江永苏认为工业化、都市化引起社会结构和生活方式、工作环境的改变,使人们精神紧张,刺激因素增加,致使植物神经功能紊乱,最后导致胃粘膜炎症变化;李培教授认为部分患者或因家庭琐事或工作生活方面的压力,长期处于忧思抑郁之中,肝气郁结,木不疏土,可导致胃中气机阻滞;气郁日久,既可化火伤阴,亦可导致瘀血阻络;恼怒使肝气疏泄太过,横逆犯胃,可导致肝胃不和、肝脾不调。

 ※【长义堂说】※ 我们以为情志或曰心理因素是导致慢性胃炎的一个主要因素,这个中西医有着共同的认识,也有着确定性的结论。只是名家们认识更加深刻,更加独特,因为他们有着丰富的阅历和认识提高的知识基础。深刻的认识和独到的见解丰富和完善着中医学内容,推动着中医学的向前发展。但中西医对致病的理论解释则有着各自的学说、体系,对比研究这些差异,乃至对一些中西医有共同认识结论的不同理论解释进行比较研究,对于评价中西医之理论基础、认识方法、学术语言等等有着重要意义,也许可以对中西医是否可以结合、应该怎样结合有一定的意义。

      忧思则气郁,恼怒则伤肝。情志恼怒,紧张焦虑,肝木失于疏泄,横逆侵犯脾胃,脾虚则失运化,胃实则通降不畅。情志致病,肝气不舒,每每论及肝胆。

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