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《辅行诀脏腑用药法要》点滴----姜宗瑞(沙丘沙)+《辅行诀》实践----马有煜+《辅行诀》五脏病症方组方法则探微―――经方配伍法则的新发现  

2017-07-18 16:29:53|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《辅行决脏腑用药法要》(以下简称《辅行决》),自1988年马继兴《敦煌古医籍考释》首次转载以来,引起了广大中医爱好者的幸趣,屡有转载。此卷子曾在太老师张大昌先生家秘传三世,我虽不敏,毕竟有近水楼台之便,现不揣浅陋,略述如下。

一、《辅行决》问世的意义

据马氏所载《辅行决》,可分为两部分,从卷首至阴阳二十五味药,为第一部分;二旦、四神及神仙救急方,为第二部分。应说明的是,马氏所载《辅行决》是王雪苔先生1974年访问太老师时,因原卷毁于文革,据抄本及太老师的背诵录音整理而成。由于种种原因,漏掉了金石药部分,此事引起了北京中医药大学钱超尘教授的注意,和我们一起,对《辅行决》正在进行重新整理,不久,大家就会见到这部分内容。根据它在太老师60年代的亲笔秒本位置,紧接阴阳二十五味药之后,当为第二部分。那么二旦、四神等就只能算第三部分了。现分述于后。

(一)、第一部分的意义

1、首次明确提出了内伤杂病五脏辩证的题纲。《伤寒论》每篇各有题纲,颇受历代医家的重视本书五脏虚实证候(即题纲)对临床辩证起着大海航灯的作用。如:“肝虚则恐,实则怒;心虚则悲不已,实则笑不休;脾虚则腹满、飧泻,实则四肢不用、五脏不安;肺虚则鼻息不利、少气,实则喘咳、凭胸仰息;肾虚则厥逆,实则腹满、泾溲不利”。记得我们这些晚辈,初次接触太老师时,他总是把这些内容抄下来,让我们背诵。可见太老师对题纲是多么重视。

2、五脏各具休味、用味、化味,以及五角图的出现,是包括《素问》《灵枢》在内,讲解五行、五味最系统、最规范、最实用、最权威的专著。正如陶氏自言:“此图乃《汤液经法》尽要之妙,学者能谙于此,则医道毕矣“。

3、五角图休、用相合产生化味这一理论,是经方的精髓。说明了经方的治疗作用,是不同药物的有机结合,是合理配伍后产生的化机,不似药物学单强调某一味药的作用。难怪贤如孙真人也有“经方难精”之叹。经方临床家也有“经方以不加减为贵”的经验。

4、过去虽有“七方、十剂”的名称,但对七方、十剂的具体格式,未有专论,此书小方三(四)味,大方六(七)味,首次明确了大方、小方的格式,对方剂休例格式的研究有重大的指导意义。

5、某些方剂丰富了《伤寒论》和《金匮要略》的治法,如大补肝汤治“关目苦眩,不能坐起”,弥补了《金匮要略》泽泻白术汤单一的治法。

(二)、第二部分的意义

陶隐居以其卓越的仙才,将登真永年的金石药,应用到祛邪疗疾上,填补了中医专用金石药的空白。《神农本草经》三品均以金石药为首,仲景曾用五石散防治王仲宣二十年后必死之病,看来,金石药用的好,疗效远胜草木之品,故名“金丹”。这是一片未经开发的处女地,若没有现有政策的限制,是很有前景的。

(三)、第三部分的意义

据我初步体味,前两部分是陶氏自撰,第三部分是陶氏从《汤液经法》中摘录的内容,二旦、六神(应为四神,笔者注)诸方,解决了伊尹汤液只闻其名,不见其实的的问题。将经方的历史,从仲景所处的东汉,上溯到商代。规划了经方的命名,为仲景的《伤寒杂病论》的《汤液经法》之间架起了一座桥梁。首次站在《伤寒杂病论》以上的高度,审视《伤寒杂病论》,避免了后世注家“不识庐山真面目,只缘身在此山中”的局限。

二、泻、下有别

陶氏笔下,泻与下是有区别的,不似现在方剂学所称的泻下剂。篇首自序有“服药汗、吐、下后……”等语,这里的下,就是现在泻下剂的意思,后文诸泻汤,当与下有别。如小泻脾汤由附子、干姜、甘草组成,正是《伤寒论》的四逆汤,为回阳救逆的温里剂,可见陶氏诸泻汤的命名有他的原则,不可将诸泻汤理解为泻下剂。观五脏补泻小方,二用一体加化味为补;二体一用为泻,也就是方中用味多为补,体味多为泻。

三、通则和别则

通过对《辅行决》五脏大小补泻诸汤的学习,可以看出一个规律,以小补肝汤为例,桂枝、干姜、五味子各三两,薯蓣原缺用量,据其它四小补汤的体制,应为一两,六辛三酸一甘,小泻肝汤,枳实、芍药、生姜各三两,六酸三辛,或二辛一酸,我们把这种不拘药,只论味与量的法则称为“通则”,通则审视天下群方,就如同孙悟空的火眼金睛,任妖魔千变万化,均逃不过他的法眼。仍以桂枝汤为例,桂枝六两五味子三两薯蓣一两,可以看作小补肝汤。干姜六两五味子三两甘草一两,也可以看作是小补肝汤。甚至大蒜(辛)米醋(酸)白糖(甘)也可看作是小补肝汤。余皆类推。

再据阴阳二十五味药,“味辛皆属木,桂为之主……”,可以看出,五脏补泻均有君药,不可混用。如桂枝、细辛、附子,三味虽同为辛药,桂枝是补肝的代表,附子是泻脾的代表。同为甘药,人参是补脾的代表,茯芩是泻肾的代表。余皆仿此。我们把这一原则称为“别则”

以上能则和别则,如车之两轮,相辅相承,不可偏废。

四、阴阳二十五味药的重新整理

《辅行决》于虚劳五补汤后,列有阴阳二十五味药,正如陶氏所言,诸药可默契经方之旨,可明五行互含,五味变化。自以为此是对前五脏补泻的总结,鉴于马氏所载《辅行决》,此处有明显的差错,决定重新整理,以期真正做到五行互含,循环无间,如齿轮之运转,环环相吻。

以下为《辅行决》原文:

“味辛皆属木,桂为之主  椒为火  姜为土  细辛为金  口口为水

  味咸皆属火,旋覆花为之主  大黄为木  泽泻为土  厚朴为金  硝石为水

  味甘皆属土,人参为之主   甘草为木   大枣为火  麦冬为金  茯苓为水

  味酸皆属金,五味子为之主  枳实为木  豉为火    芍药为土  薯蓣为水

  味苦皆属水,地黄为之主   黄芩为木   黄连为火  术为土    竹叶为金”

可疑者1、椒前方中未见用。2、麦冬据小补肺汤作君药,可知应属酸味。3、薯蓣小补肝汤作化味,故应属甘味。4、厚朴前方未见用。5、硝石当是金石药误入于此。

味苦皆属水五药,若将黄芩、竹叶互换一下,最为规范。试分析如下:地黄、竹叶苦以补肾,黄连、黄芩苦以泻心,术为水中之土,于属土的不小补脾汤作化味。并且,补肾的地黄、竹叶,相生(水生木),泻心的黄连、黄芩,相克(火克金)今仿照这一原则,对其它诸药重新整理:

味辛皆属木,桂为之主       姜为火  姜为土  细辛为金  附子为水

味咸皆属火,牡丹皮为之主   大黄为木  旋覆花为土 葶苈子为金 泽泻为水

味甘皆属土,人参为之主     薯蓣为木  炙甘草为火 甘草为金  茯苓为水

味酸皆属金,麦门冬为之主   枳实为木  豉为火     芍药为土  五味子为水

味咸皆属水,地黄为之主     竹叶为木  黄连为火   术为土    黄芩为金

说明:凡是改动过的地方,均用粗体加以区别。虽有不尽人意之处,但比上文要规划地多。个人观点,不足为据,仅供参考。

五、建中补脾汤的组方解析

《辅行决》有救诸劳损病方五首,为什么单建中补脾汤呢?因为此方不仅与《伤寒论》小建中汤的药味药量基本相同,而且各个传抄本只有此方完全一致(注:《伤寒论》小建中汤桂枝三两,《辅行决》桂枝二两)。

 《辅行决》建中补脾汤的方药:

甘草(炙)二两  大枣十二枚(擘)生姜三两(切)

黄饴一升  芍药六两   桂枝二两

此方以黄饴一升为君,即《内经》“五谷为养”的具体实践。大枣为果,也即“五果为助”的体现,生姜为菜(也可作药)是“五菜为充”具体应用。

一般认为劳损诸方是在补汤的基础上,加谷、菜、果而成。细观建中补脾汤余药,桂枝芍甘草  芍药   生姜(即可作菜,也可作药),完全是辛酸化甘之制,其中,甘草为化味,芍药六两,桂枝、生姜共好五两(按伤寒论为六两)体、用基本均等,即非泻肝,也非补肝,实为平调肝木之剂。

初读《辅行决》,于此颇为不解,既言补脾汤为何反多用调肝之药。后见徐灵胎有“木能克土,亦能疏土”之论,并结合现代医学知识,胆、胰分居人身左右,一分泌胆汁,帮助消化脂肪,一分泌淀粉酶,消化淀粉,共同帮助胃完成“腐熟水谷”的任务。大悟《辅行决》建中补脾汤多用调肝木药的原理。原来劳损诸方,以谷直补本脏,菜、果相助,药则调克我之脏,并非在补汤的基础上加谷、菜、果而成。难怪陶隐居说:“方义深妙,非俗浅所识……先圣遗奥,出人意表”。

观其它劳损四方,多是由相应补方,加谷、果而成。直到80年代,太老师亲笔抄录的别集出现,劳损诸方才统一了与建中补脾汤一致的组方格式。这是我们应该留意的地方。

六、《辅行决》处方应用

1、大泻肺汤治验

患者,男,28岁,广宗县城关镇东街人。1989年9月5日,经广宗县医院诊断为结核性胸膜炎,中等量积液,已抗痨治疗数日。症状:咳喘,左胸刺痛,夜间尤甚,不能平卧,舌质暗,苔白腻,脉弦滑。处方:大泻肺汤加柴胡、白芥子。

 葶苈子15.0(布包) 枳实15.0 大黄15.0(后下)细辛6.0 黄芩12.0 炙甘草12.0 柴胡15.0

 白芥子20.0(炒)

 水煎服,每日一剂。

 用药二剂,咳喘减轻,痛止,大便每日三行,小便量多,停药。过数日,到县医院胸透胸水已消失。

2、患者,男24岁。1995年10月7日,感冒发热,自服西药退热,数日后复发,体温39度,咳吐黄痰,粘稠难咯,胸闷痛难忍,常自奋力捶打,听诊两肺大量湿罗音。处理:先肌注安痛定以退热,煎小泻肺汤以泻热除痰。

葶苈子(布包)30克,大黄30克,枳实30克。

加水1000毫升,煎取500毫升,分3次温服,于一日内服完。

尽剂,腹泻数次,咳、痰、热均失,数日后随访,其病未复发。

3、大补肝汤治验

患者,女40岁,本村人。

1995年秋在县医院诊断为美尼尔氏综合症,服西药三天,不见好转,天旋地转,甚则呕吐,不敢翻身,心悸,自汗,血压80/40mmHg舌淡,苔薄,脉细欲无,处理:外双侧太阳,内关,炙百会,煎大补肝汤

肉桂20克 干姜10克 五味子20克 山药20克旋覆花10克(布包)丹皮10克 竹叶10克 生姜6片加水1500毫升,煎取500毫升,分温三服。

二剂,头眩呕吐停止。五剂,汗出心悸全愈。小其制,续服十天,血压100/80mmHg脉象沉缓较前有力。

 4、大补脾汤治验

患者,男72岁焦庄村人。慢性乙肝病史十年,1996年春,腹胀,乏力,不能进食,夜晚尤甚,大便时溏,体瘦面黑。肝未触及,脾大,胁下二横指,腹部移动性浊音(-),舌淡,苔滑,舌下脉络青紫,脉沉细而紧,处方:大补脾汤加麦芽、内金

太子参20克 干姜20 克 炙甘草20克 白术20克枳实(炒)20克 白芍10克云苓20克 炒麦芽15克 鸡内金10克

加水1500毫升,煎取500毫升,分数次温服,每日一剂。

服药五剂,胀满稍减,早晨、中午饮食基本正常,晚饭只进流质食物。

上方服至20天,饮食基本正常,大便成形,每日一次,面色转润,自觉有力。

至40天时,三餐过常人,胀满全消,脾也明显回缩,改丸药已巩固。

5、大补肺汤治验

患者,女,45岁,广宗县李怀乡李磨村人。高血压病史三年,现鼻塞,不闻香臭,兼咳嗽,血压160/90mmHg,体温37度,查双侧鼻胛红肿,舌红,苔黄,脉细数。据题纲肺虚则鼻息不利,以大补肺汤合升降散

麦门冬15.0 五味子10.0 旋覆花(布包)10.0 细辛6.0 黄连5.0 黄芩10.0 白芍10.0 白僵蚕10.0 大黄6.0 姜黄6. 蝉退3.0 水煎服,每日一剂.

三剂,鼻塞大减。六剂,鼻胛红肿消退。九剂,全全愈。

6、大泻肺汤自治口疮

1997年夏天,工作繁忙,加上早晚勤诵经咒,以致心火上炎,发生口疮,下唇有两处如豆大溃疡,未介意,间断服复合维生素B。不料,十天过后,病情加重,上唇、舌尖均发生溃烂,稍饮食,则疼痛难忍,口热如火烧,舌体鲜红,见《辅行决》大泻心汤可治“舌上生疮”,急煎大泻心汤:黄连10.0 黄芩20.0 白芍20.0 干姜6.0(炮 )甘草10.0 大黄6.0 加水1000毫升,煎取400毫升,分两次温服.

一剂,疼痛减轻,三剂,全愈。停药未复发。

7、吹鼻治疗忿气

患者,男,39岁,本村人。1999年冬,因发动三轮车时用力过猛,突发右胁剧烈疼痛,连及腰背,不敢改变体位及深呼吸,十分痛苦。

用事先配制的皂角细辛散少许,以园竹笔管吹入右侧鼻腔,二分钟后,喷嚏连连,涕泪俱下,全身微有汗,痛立止。

8、点眼治癔病尸厥

患者,女,45岁,焦家庄人。有神经衰弱病史数年,发则头痛,憋气,呕不能食,面色晦暗,目光凝滞,遍经威、广两县名医,服药稍有不慎,则立即吐出。我配合心理安慰,用百合地黄丸治愈。一年后,因心情不顺,发生尸厥,仰卧不语,经本村医生针刺、按摩无效,请我出诊,见呼吸微弱,心音低落,双手摸不到脉搏。用张锡纯的五行化妙丹点右眼内,不久面部、四肢振动,呻吟而起。

按:张氏五行化妙丹,是在《辅行决》点眼方的基础上,加皂矾、辰砂、梅片而成。

                                                                                                                 2006年12月14日

小泻肝汤治疗腰痛案
    马某,男,41岁,2015年6月30日初诊。左脉弦大滑数,右脉弦大滑数甚于左,鱼际细滑。舌质淡红,舌尖稍红些,面色明润。主症:腰胀痛,因劳作之后发生,已经一个月。缘劳伤肝气,郁而化火,脉数胀痛,宜小柴胡汤加白芍,即大阴旦汤药法:柴胡15g  黄芩12g  旱法夏12g  党参10g  炙甘草6g  白芍g12g  生姜3片  大枣3枚  3剂。7月3日二诊,腰胀痛好转,多汗,改柴胡桂枝汤加牡蛎、杜仲。三剂。
    7月6日三诊。腰胀痛已止,但隐隐痛,口干多汗,舌尖嫩红,脉弦稍数,是肝火犯肺,小泻肝汤加五味子:白芍30g  五味子30g  枳实10g  干姜10g  三剂。
    7月10日四诊。腰隐隐痛好转,仍口干多汗,舌较红,脉弦稍数,因肝肾同源,水虚肝实,前方加生地30g  3剂。7月13日五诊,汗收渴止,腰尚隐隐痛,六味地黄汤加肉桂善后。
    大补肝汤治疗肝阳上亢案
    杨某,男,70岁,2015年7月11日初诊。脉弦滑上鱼际,右强左弱,舌光红裂纹,鼻尖红。主症:头昏三天,步履不稳,颈项发热,嗜睡,饮食二便可,口不渴。舌红开裂,脉弦右甚,乃肝阳上亢,乘胜脾土而嗜睡,反侮肺金而肺窍色红,上盛下虚则头昏而步履不稳,长期血压高可资参考。以小补肝汤和肝脾,加味咸属火的旋复花抑制金气之上逆,佐苦补的生地黄、竹叶滋水以涵木,多面兼顾,是为大补肝汤,照辅行诀原方调整份量予之:桂枝15g  北五味15g  干姜6g  淮山30g  旋复花10g  赭石30g  淡竹叶6g  生地30g  3剂。
    7月14日二诊,大补肝汤三剂,头昏、步履不稳、颈项发热、嗜睡等症明显好转,原方去旋复花加白芍15g  五剂。

《辅行诀》的宗旨是以阴阳五行为指导思想进行辨证论治。不过就其内容的多寡而言,论阴阳五行应五脏杂病的证治多一些,其学术价值也高些;论阴阳辨证论治外感天行少一些,只是对《伤寒论》的一些方证作了说明,发挥而已,其学术价值不如前者。因为《伤寒杂病论》论广《伊尹汤液经》已经包括了《伊尹汤液》经的全部方证,而且明言“乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六卷。”仲景参考了这么多古代经典著作,并且长期平脉辨证,有着非常丰富的临床经验,才著作成《伤寒则病论》。所以并非如辅行诀说的“宏景曰:外感天行,经方之治,有二旦、六神大小等汤,昔南阳张机,依此诸方,撰为‘伤寒论’一部。”,并没有这么简单的事。
    《辅行诀》根据五行应五脏的理论,其五脏用药法要主要针对杂病,其中也用了一些《金匮要略》的方剂,可以参考。但其理论主要来源于《内经》运气七篇,其五脏应五行,五行分太过不及,其五行生克制化,胜复交变之理皆源于《内经》。而辅行诀的创新不仅仅是辨五脏的虚实,而且辨五脏的体用。体是五脏的阴气,用是五脏的阳气。有肝阴肝阳,有心阴心阳,脾阴脾阳,肺阴肺阳(肺气),肾阴肾阳。因而治病也有体用补泻之药法,“用味”是补法,“体味”是泻法。而且每一种药味在不同的时空方位里,其体用补泻有互换的功效。如辛味补肝木,属用补;辛味泻肺金,属体泻。如味咸补心阴,属用补;咸味泻肺金气逆,属体泻。其余仿之。

 所以,五脏的补泻以“用味”和“体味”分别承担。
    虚多实少者,两补一泻,以两样“用味”补之为君臣,一样“体味”泻之为反佐,还加上一味体用合化的“化味”为使药,共四样药。这就是五脏小补汤共同的基本组成结构。例如小补肝汤,以桂心辛用补肝为君药,以干姜辛用补肝脾为臣药,以酸体五味子泻肝为反佐,以体用的酸辛合化的甘味调和药性为使药。
    实多虚少者,两泻一补,以两样“体味”泻之为君臣,一样“用味”补之为反佐。不用调和使药,以免药多掣肘。这就是五脏小泻汤方共同的基本组成结构。例如小补肝汤,以枳实酸泻木气为君药,以白芍酸泻肝脾为臣药,以生姜辛味补肝为反佐。没有使药。
    大补泻诸汤方,由于病机往往牵涉多个脏位,必须依据五行生克制化失常的病机,多方面兼顾,如虚者补其母,实者泻其子,或者以胜复之气的多少而加减成方。如上面治疗杨某的肝阳上亢证,就是由小补肝汤加咸苦之味兼治肺肾而成方。如治疗马某的肝气实腰痛证,就是由小泻肝汤,先后加了五味子、生地。临证实践,只要合乎病机,多加一味无妨,不必认板法。

二旦即阴阳,阴阳乃“神明之府也”,囊括了四季即四神,合之即六神。以往学者,把二旦与四神对立起来,认为六神是四神之误,是未得《辅行诀》隐含的阴阳辨证之诀窍。阴阳之神明以太阳月亮为象征,所以原来的《辅行诀》的三皇图的左上角绘有太阳表示阳旦,右上角绘有月亮表示阴旦,与四神兽合之即是六神。
    “阴旦者,扶阴之方”有两个层面的意义。一是扶阴以助阳气上升,以《伤寒论》小柴胡汤加白芍应之。一是扶阴抑阳,以太阳与阳明合病的黄芩汤应之。
    外感天行热病,见少阳病小柴胡汤证而又兼阴虚者,必须以小柴胡汤加白芍养阴,以助柴胡升散。不加白芍则有“柴胡劫肝阴”而热邪不退之虞。所以“以柴胡为主”方的时候,就要考虑有无兼阴虚的证候,是不是要加白芍的问题。《辅行诀》将小柴胡加白芍汤名之为“大阴旦汤”,是说明病机的文字,意即针对而说明小柴胡汤加白芍就有养阴助阳上升的效果。并不是说小柴胡汤原来就叫做“大阴旦汤”。
    《伤寒论》第172条:“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。”除了下利和呕吐之外,《辅行诀》又补充了天行身热,汗出,腹痛,头目痛等证候,这是对的。这正是后世温病学派运用黄芩汤苦酸化合,养阴抑阳以退热的根据,所以不用加半夏。辅行诀将黄芩汤名之为“小阴旦汤”,也是说明病机的文字,意即针对病机而说明黄芩汤比小柴胡加白芍汤药味数量减少。并不等于说黄芩汤本来就叫做“小阴旦汤”。
    “阳旦者,升(生)阳之方”有两个层面的意义。一是升阳而调和营卫,治疗中风发热,汗出恶风,鼻鸣干呕,脉浮缓,以桂枝汤主之。之所以把桂枝汤名之为“小阳旦汤”,是说明病机的文字,意即针对病机而说明桂枝汤有升阳调和营卫的功效,并不是说桂枝汤本来就叫做“小阳旦汤”。小者相对大阳旦汤而言,针对的病机不复杂,不兼气虚,不用加黄芪和人参。另一层意义是温生表里阳气,补益气血,增强防御外感病的力量,以黄芪建中汤加人参主之,即“黄芪为主”。方名分大小,以加不加黄芪为判。之所以将黄芪建中汤叫做“大阳旦汤”,是说明病机的文字,意即针对病机而说明黄芪建中汤加人参,有建立中气,温生阳气的功效。并不等于说黄芪建中汤本来就叫做“大阳旦汤”。

“青龙者,宣发之方,以麻黄为主。”为什么要把《伤寒论》的麻黄汤叫做小青龙汤,又为什么把《伤寒论》的小青龙汤叫做大青龙汤呢?第一,以组方的药味多少分成大、小方名。麻黄汤和小青龙汤都有宣发寒气的功效,都“以麻黄为主”治药。但麻黄汤专治风寒表实证,不挟里实寒饮的证候,而小青龙汤主治表里俱实,表寒挟在里的寒饮,所以不挟兼证者,麻黄汤只有五样药,是为小方,挟有兼证者,小青汤有八样药,是为大方。第二,辅行诀的“小青龙汤”和“大青龙汤”都是说明病机文字。意即说明《伤寒论》麻黄汤和小青龙汤虽然同是宣发之方,但用药有多寡,主症有单纯与复杂之分别。并不是说麻黄汤本来就叫做小青龙汤,也并不是说小青龙汤本来就叫做大青龙汤。倘真的认为麻黄汤就是小青龙汤,认为小青龙汤原来就叫做大青龙汤,那么请问《伤寒论》的大青龙汤又叫什么?这不是给仲景添乱吗?
   在《伤寒杂病论》里,除了小青龙汤和大青龙汤之别,还有小建中汤和大建中汤之别,还有小柴胡汤和大柴胡汤之别。为什么要把小柴胡说成“大阴旦汤”,大柴胡汤呢?只好晾到一边去了。
    至于把《伤寒论》的白虎汤说成是“小白虎汤”,竹叶石膏汤说成是“大白虎汤”,把黄连阿胶汤说成是“小朱鸟汤”,再加人参、干姜就说成是“大朱鸟汤”,把真武汤说成是小玄武汤,原汤去生姜而加干姜,人参和炙甘草,就说成是大玄武汤。此大小之别,都是说明文字,说明病机变化,方药也随之更换或在原方的基础上加减。并不是说《汤液经》里本来就有这些方名。
    现在可以将《辅行诀》与《伤寒杂病论》的学术地位作出比较,看谁最接近古老的《伊尹汤液经法》。
    辅行诀的特殊之处是,无论外感还是内伤杂病的所有方剂都分大小,显然这是《内经》“病有轻重,方有大小”的传统。其基本的补泻药法也来自《内经》这就有力证明《辅行诀》的五脏法要的方剂不是来自《伊尹汤液经法》,不存在《辅行诀》属于经方派别之说。没有《内经》医经的指导和启示,根本就写不出《辅行诀》来。所以《辅行诀》所有的五脏大小补泻方剂都是在《内经》阴阳五行学说的指导下,独创的一套五脏补泻方剂。说他独创就是有一张很重要的五脏体用补泻图谱,将五脏用药法要尽赅于其中。为医者若能认真研究,就活跃了辨证思路,施之与临证确有很好的疗效,这是肯定的。但也不是该书说的“陶隐居曰:此图乃《汤液经法》尽要之妙,医道必矣”,这是托名陶氏的《辅行诀》作者在吹牛。
    仲景著作《伤寒论杂病论》才是《伊尹汤液经》的传经人,并且有所创新,成为运用经方的辨证论治的祖师。如西晋皇甫谧所说:“仲景论广伊尹《汤液》为十数卷,用之多验。”也就是说,仲景的《伤寒杂病论》囊括了《汤液经》里的全部方证,并且寻求古训,博采众方,平脉辨证,才著成《伤寒杂病论》。

“白虎者,收重之方,以石膏为主。”麻黄质量轻浮,为宣发之方的主药,石膏质量紧敛沉重,为收重之方的主药。白虎汤和竹叶石膏汤都有石膏。把白虎汤叫做“小白虎汤”,是说明文字。说明白虎汤主治阳明病燥热在气分,大热、大渴、大汗出,脉洪大者,因为力专效宏,而药物只有五样,所以叫小白虎。并不是说白虎汤原来就叫做“小白虎汤”。把竹叶石膏汤叫做“大白虎汤”,是说明文字。说明竹叶石膏汤主治烦渴汗出而兼气阴亏虚,用七味药,所以叫大白虎。并不是说竹叶石膏汤本来就叫做“大白虎汤”。
    “朱鸟者,清滋之方,以鸡子黄为主”朱鸟汤是清热滋阴之方,以鸡子黄滋阴为主药。把黄连阿胶汤叫做“小朱鸟汤”,是说明文字,说明黄连阿胶汤有滋阴清热的功效,主治心虚烦热失眠,但只有五样药,没有增加,所以名为小朱鸟,并不是说黄连阿胶汤原来就叫做“小朱鸟汤”。若是阴虚心烦不安,而兼湿热下利,腹痛如绞,日久气阴耗散,骨如柴者,加人参和干姜,就说成为“大朱鸟汤”,也不过是原方加味的说词而已,并不是说原来就有“大朱鸟汤”方证之名。
    “玄武者,温渗之方,以附子为主”,真武汤是温阳渗湿的方剂,以附子为主药,这不错的。把真武汤的生姜擅自改为干姜,说成是“小朱鸟汤”,再加人参就说成是“大朱鸟汤”。是未得《伤寒论》经旨。干姜合附子温脾肾治虚寒为主,生姜合附子散寒湿为主,怎么能够擅自改动。《伤寒论》有附子汤,不用生姜也不用干姜,用了人参,就已经是是治疗肾气虚疲之方了,当然中宫虚寒甚,加干姜也不错。分大小朱鸟汤,无非是说明真武汤和附子汤有加人参和不加人参的道理而已。未必《汤液经》里真的还有“小朱鸟汤”和“大朱鸟汤”的方名。倘若一切经方如《辅行诀》那样分大小,那《伤寒论》无法写成。光柴胡方就有十三个,怎么都分大小的呢?

《辅行诀》五脏病症方组方法则探微―――经方配伍法则的新发现

                            徐浩 张卫华 (成都中医药大学2002级硕士研究生 成都610075)
                            指导:杨殿兴 翟慕东 (成都中医药大学伤寒教研室 成都610075)

    摘要:《辅行诀?脏腑用药法要》(下简称《辅行诀》)据云源自敦煌遗本,1974年藏者献于中国中医研究院。考证认为成书不晚于隋唐,保留有大量失传的古代中医学内容,引起不少学者的兴趣与研究。目前文献考证以马继兴、钱超尘氏比较深入,理论阐释与临床应用则丛春雨氏着力颇多。通过对该诀的学习,发现其中五脏病症诸方包含有久已失传的严谨组方法则,这些法则对解开所谓“经方配伍之谜”提供了重要参考依据。
关键词:辅行诀;五脏病症方;组方法则
中图分类号:r 2-09  文献标识码:a

    1.《辅行诀》五脏病症方的组方要素
探讨《辅行诀》五脏病症方的组方法则,主要有三大研究要素:五脏补泻法则、“诸药之精”五味属性与五脏病症方。补泻原则为组方之原理,五味属性为组方之基石,五脏病症方则为最终所成之方,通过对三者间相互联系的分析,即可使五脏病症方之组方法则得以大白。
然而,这三大要素在诀中处于不同的位置,前后违隔,不便对比分析。笔者在此将此三大要素并列于下,俾利笔者之分析与读者之阅读:

    1.1 《辅行诀》五脏补泻法则
    肝:以辛补之,以酸泻之,肝苦急,急食甘以缓之。心:以咸补之,以苦泻之,心苦缓,急食酸以收之。脾:以甘补之,以辛泻之,脾苦燥,急食苦以燥之。肺:以酸补之,以咸泻之,肺苦气上逆,急食辛以散之。肾:以苦补之,以甘泻之,肾苦燥,急食咸以润之。按:以上补泻法则亦见于《素问·脏器法时论》,但有较大出入。
    《脏器法时论》五脏补泻原文:肝苦急,急食甘以缓之,肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之。心苦缓,急食酸以收之,心欲软,急食咸以软之,用咸补之,甘泻之。脾苦湿,急食苦以燥之,脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之。肺苦气上逆,急食苦以泄之,肺欲收,急食酸以收之,用酸补之,辛泻之。肾苦燥,急食辛以润之,肾欲坚,急食苦以坚之,用苦补之,咸泻之。二者比较,《辅行诀》之文明显具有更严谨的逻辑性与规
律性,而《素问》则显得略为杂乱。由于《素问》的版本流传关系,笔者大胆揣测《辅行诀》的记载可能较今本《素问》更为接近原始文献的原貌。
    1.2 《辅行诀》“诸药之精”五味五行属性表

    味辛皆属木    桂为之主      椒为火      姜为土    细辛为金    附子为水
    味咸皆属火    旋覆为之主  大黄为木 泽泻为土 厚朴为金    硝石为水
    味甘皆属土    人参为之主  甘草为木 大枣为火 麦冬为金    茯苓为水
    味酸皆属金  五味为之主    枳实为木 豉为火      芍药为土    薯蓣为水
    味苦皆属水  地黄为之主    黄芩为木 黄连为火 术为土        竹叶为水

    按:
    (1)以上五味与五行的对应关系与目前主流理论认识不同,但与《素问》七大论的相关记载存在一定对应关系,《辅行诀》五脏病症诸方的组方法则均以之为基石。
    (2)从以上补泻法则及属性表已可看出,补某脏者,必为该脏之本味,如以木之本味辛补肝;泻某脏者,必为克该脏之味,如以克木之酸味泻肝;某脏急食者,必为该脏所克制之味,如肝急食之甘,为其木所克之土味。试观其余诸脏,概莫能外。
    (3)以上对补泻法则含义的简析说明,《辅行诀》的五脏补泻法则自成严密的生克制化体系,而《素问·脏器法时论》的记载相对杂乱,估计当为同源之论,而今本《素问》有错简之误,详细笔者将另文讨论。

    1.3 《辅行诀》五脏病症方剂组成及药味表
  按:
    (1)以上诸方药物的药味,系笔者根据《辅行诀》“诸药之精”的五味记载标注,少量药物(葶苈、麦冬、栗子)或未包括在“诸药之精”中,或虽包括而与《辅行诀》组方法则有所出入,笔者或者根据《神农本草经》标出,或者以《辅行诀》组方法则进行反推,故以问号标记,个别无法推撰者则阙如。
    (2)在五脏病症方中大小补泻心汤比较特殊(说详于后),以下分析配方法则暂时未考虑该脏方剂,而是以大小补泻心包汤严格符合后述之配方法则。
    (3)代赭石虽“诸药之精”中未录入,但在《辅行诀》卷末残断部分中,对诸石类药有五行属性分类,其中代赭石归入火类,按《辅行诀》之说火之味为咸,加之大小补心(包)汤中以代赭石为主药,故可推测《辅行诀》中代赭石当为味咸之品。
    2.《辅行诀》五脏病症组方法则简释
    以下法则均为笔者根据上述三大配伍组方元素(补泻法则、诸药之精五味属性、五脏补泻方)进行前后对比、相互印证的基础上得出。

    方名              组      成
    小泻肝汤枳实(酸)熬芍药(酸)生姜(辛)各三两
    大泻肝汤枳实(酸)熬芍药(酸)甘草(甘)炙各三两黄芩(苦)大黄(咸)生姜(辛)切各一两
    小补肝汤桂枝(辛)干姜(辛)五味子(酸)各三两大枣(甘)十二枚(去核)
    大补肝汤桂枝(辛)干姜(辛)五味子(酸)各三两旋覆花(咸)代赭石(咸?)烧竹叶(苦)各一两大枣(甘)十二枚(去核)
    小泻心汤龙胆草(苦?)、栀子(苦?)打,各三两、戎盐(咸?)如杏子大三枚,烧赤
    大泻心汤龙胆草(苦?)、栀子(苦?)捣,各三两、苦参、升麻各二两、豉(酸)半升、戎盐(咸?)如杏子大三枚
    小补心汤栝蒌一枚,捣、薤白八两、半夏半升,洗去滑
    大补心汤栝蒌一枚,捣、薤白八两、半夏半升,洗去滑、厚朴炙,二两桂枝一两
    小泻心包汤黄连(苦)、黄芩(苦)、大黄(咸)(各三两) 
    大泻心包汤黄连(苦)、黄芩(苦)、芍药(酸)(各三两)、干姜(辛)(炮)、甘草(甘)(炙)、大黄(咸)(各一两)
    小补心包汤代赭石(咸?)(烧赤,入酢浆中淬三次,打)旋覆花(咸)、竹叶(苦)各二两豉
    大补心包汤代赭石(咸)(烧赤,入酢头中淬三次,打)、旋覆花(咸)、竹叶(苦)(各三两)、豉(酸)、人参(甘)、甘草(甘)(炙)、干姜(辛)(各一两)
    小泻脾汤附子(辛)一枚(炮)、干姜(辛)、甘草(甘)(炙)各三两
    大泻脾汤附子(辛)(一枚,炮)、干姜(辛)(三两)、黄芩(苦)、大黄(咸)、芍药(酸)、甘草(甘)(炙,各一两)
    小补脾汤人参(甘)、甘草(甘)(炙)、干姜(辛)(各三两)、术(苦)(一两)
    大补脾汤人参(甘)、甘草(甘)(炙)各三两、干姜(辛)三两、术(苦)、麦门冬(酸?)、五味子(酸)、旋覆花(咸)各一两
    小泻肺汤葶苈子(咸?)(熬黑,捣如泥)、大黄(咸)、芍药(酸)(各三两)
    大泻肺汤葶苈子(咸?)(熬)、大黄(咸)、芍药(酸)(各二两)、甘草(甘)(炙)、黄芩、干姜各一两
    小补肺汤麦门冬(酸)、五味子(酸)、旋覆花(咸)各三两、细辛(辛)一两
    大补肺汤麦门冬(酸)、五味子(酸)、旋覆花(咸)各三两、细辛(辛)一两、地黄(苦)、竹叶(苦)、甘草(苦)各一两
    小泻肾汤茯苓(甘)、甘草(甘)、黄芩(苦)各三两
    大泻肾汤茯苓(甘)、甘草(甘)、大黄(咸)、黄芩(苦)各三两、芍药(酸)、干姜(辛)各一两
    小补肾汤地黄(苦)、竹叶(苦)、甘草(甘)各三两、泽泻(咸)一两
    大补肾汤地黄(苦)、竹叶(苦)、甘草(甘)各三两、泽泻(咸)、桂枝(辛)、干姜(辛)、五味子(酸)各一两
    泻肝汤枳实(酸)、芍药(酸)、代赭石(咸)、旋覆花(咸)、竹叶(苦)(各三两
    泻心汤黄连(苦)、黄芩(苦)、人参(甘)、甘草(甘)炙、干姜(辛)各三两
    泻脾汤附子(辛炮)、干姜(辛)、麦冬(酸)、五味子(酸)、旋覆花(咸)各三两
    泻肺汤葶苈子(咸?)(熬黑,捣如泥)、大黄(咸)、生地黄(苦)、竹叶(苦)、甘草(甘)各三两
    泻肾汤茯苓(甘)、甘草(甘)、桂枝(辛)、生姜(辛)、五味子(酸)各三两
    养生补肝汤蜀椒(辛)一升,桂心(辛)三两,韭叶(辛)切,一把,芍药(酸)三两,芒硝(咸?)半斤,胡麻油一升
    调中补心汤旋覆花(咸)一升,栗子(咸?)十二枚,葱叶(十四茎),豉(酸)半斤,栀子(苦?)十四枚,打,人参(甘)三两,切
    建中补脾汤甘草(甘)炙,二两,大枣(甘)十二枚,去核,生姜(辛)三两,切,黄饴(甘?)一升,桂枝(辛)二两,芍药(酸)六两
    宁气补肺汤麦门冬(酸?)二升,五味子(酸)二升,白浆(酸)五升,芥子半升,旋覆花(咸)一两,竹叶(苦)三把
    固元补肾汤地黄(苦)切,王瓜根(苦?)切,各三两,苦酒(苦)一升,甘草(甘)炙,薤白四两,干姜(辛)二两,切

    以下笔者以肝病诸方为例,举例说明如次:
    2.1 小泻肝汤
    2.1.1 主治 治肝实,病两胁下痛,痛引少腹迫急,当有干呕者。
    2.1.2 组成 枳实(酸)熬芍药(酸)生姜(辛)各三两。
    2.1.3 煎服法 上三味以清浆三升,煮,取一升,顿服之。不瘥,即重作服之。
    2.1.4 组方法则分析 按照《辅行诀》“诸药之精”药味记载:枳实味酸属金;芍药味酸属金(金克木,以酸泻之)。生姜味辛属木(以辛补之)。
    (1)按照《辅行诀》记载的“以辛补之,以酸泻之”的法则组方。
    (2)严格以二泻一补的格局组成。
    (3)药味为3味,分量上各药均为3两(计量单位特殊者除外),煎药的液体容量为3升,煮取1升,服法为“顿服”。
    (4)其余四脏“小泻”方(除小泻心汤),基本同样遵循以上三条法则。
    2.2 小补肝汤
    2.2.1 组成 桂枝(辛)干姜(辛)五味子(酸)各三两大枣(甘)十二枚(去核)
    2.2.2 煎服法 上四味,以水八升,煮取三升,温服一升,日三服。心中悸者,[加]桂枝一两半;中满者,去枣;心中如饥者,还用枣;咳逆头苦痛者,加细辛一两半;四肢冷,小便难者,加附子一枚,炮;
    2.2.3 组方法则分析 按照《辅行诀》“诸药之精”药味记载:桂枝味辛属木;干姜味辛属木(以辛补之)。五味子味酸属金(金克木,以酸泻之)。大枣味甘属土(木克土,肝苦急,急食甘以缓之)。
    (1)按照《辅行诀》记载的“以辛补之,以酸泻之,肝苦急,急食甘以补之”的法则组方。
    (2)严格以二补一泻一“急食”的格局组成。
    (3)药味为4味,分量上补泻之品为3两,“急食”之品为1两(计量单位特殊者除外),煎药的液体容量为8升,煮取3升,服法为“日三服”。
    (4)肝病诸方中仅小补肝汤附有加减法。
    (5)其余四脏“小补”方(除小补心汤),基本同样遵循以上四条法则。
    2.3大泻肝汤
    2.3.1 组成 枳实(酸)熬芍药(酸)甘草(甘)炙各三两黄芩(苦)大黄(咸)生姜(辛)切各一两
    2.3.2 煎服法 上六味,以水五升,煮取二升,温分再服。
    2.3.3 组方法则分析 按照《辅行诀》“诸药之精”药味记载:枳实味酸属金;芍药味酸属金;(金克木,以酸泻之)。生姜味辛属木;(以辛补之)。甘草味甘属土;(木克土,肝苦急,急食甘以缓之)。黄芩味苦属水;(水生木,为肝木之母)。大黄味咸属火;(木生火,为肝木之子)。
    (1)在小泻肝汤的基础上加入三味药物,其中两味是治疗“我生”之脏―――心之实证的小泻心包汤的两味药味不同的主要药物―――黄芩(苦泻)、大黄(咸补),另一味是本脏急食之品甘草(甘缓)。
    (2)大泻肝汤的药味辛咸甘酸苦五味俱全。
    (3)药味为6味,所加除“急食”之品的另外两种药味,其分量均为1两(计量单位特殊者除外),煎药的液体容量为5升,煮取2升,服法为“日再服”。
    (4)其余四脏“大泻”方(除大泻心汤),基本同样遵循以上法则(依此法则,大泻肾汤所加的三味药应该是两味小泻肝汤中不同药味的主药,再加一味肾宜急食之品而成,事实上干姜的使用并不完全符合本规律―――尽管辛味符合,所以称为“基本”,但笔者认为从主治看此处枳实较干姜更适宜)。
    2.4 大补肝汤
    2.4.1 组成 桂枝(辛)干姜(辛)五味子(酸)各三两旋覆花(咸)代赭石(咸)烧竹叶(苦)各一两大枣(甘)十二枚(去核)
    2.4.2 煎服法 上七味,以水一斗,温服一升,日三夜一服[升]
    2.4.3 组方法则分析 按照《辅行诀》“诸药之精”药味记载:桂枝味辛属木;干姜味辛属木(以辛补之)。  五味子味酸属金(金克木,以酸泻之)。大枣味甘属土(木克土,肝苦急,急食甘以缓之)。旋覆花味咸属火;代赭石味咸属火(木生火,为肝木之子)。竹叶味苦属水(水生木,为肝木之母)。
    (1)在小补肝汤的基础上加入3味药物,其中两味是治疗“我生”之脏―――心的虚证的小补心包汤的两味“补品”―――旋覆花(咸补)、代赭石(咸补),另一味则是小补心包汤中的“泻品”―――竹叶(苦泻)而成。
    (2)大补肝汤与大泻肝汤一样也是五味俱全。
    (3)药味为7味,所加另三味之分量均为1两,煎药的液体容量为1斗,煮取4升,服法为“日三夜一服”。
    (4)其余四脏“大补”方(除大补心汤),基本同样遵循以上法则。
    2.5 泻肝汤
    2.5.1 组成 枳实(酸)、芍药(酸)、代赭石(咸)、旋覆花(咸)、竹叶(苦)各三两
    2.5.2 煎服法 上方五味,以水七升,煮取三升,温分再服。
    2.5.3 组方法则分析 按照《辅行诀》“诸药之精”药味记载:枳实味酸属金;芍药味酸属金(以酸泻之)。代赭石味咸属火;旋覆花味咸属火(木生火,为肝木之子)。竹叶味苦属水(水生木,为肝木之母)。
    (1)以泻本脏之味两种(枳实、芍药之酸属金―――金克木,以酸泻之),本脏之子味两种[代赭石、旋覆花之咸属火―――木(辛)生火(咸)],本脏之母味一种[竹叶之苦属水―――水(苦)生木(辛)],共三类药物组成,而后三味正好是小补心汤的组成药味。
    (2)药味为5味,分量均为3两,煎药的液体容量为7升,煮取3升,服法为“温分再服”。
    (3)其余四脏“泻”方,同样遵循以上法则。
    2.6 养生补肝汤
    2.6.1 组成 蜀椒(辛)一升,桂心(辛)三两,韭叶(辛?)切,一把,芍药(酸)三两,芒硝(咸?)半斤,胡麻油一升
    2.6.2 煎服法 上六味,以水五升,称煮椒、椒、韭叶、芍药,取得三升,去滓,纳芒硝于内,待消已,即停火,将麻油倾入,乘热,急以桑枝三枚,各长尺许,不住手搅,令与芍药和合为度,共得三升,温分三服,一日尽之。
    2.63 组方法则分析 蜀椒味辛属木;桂心味辛属木(以辛补之)。
    (1)头两位药物之味为补本脏之味(以辛补之)。
    (2)药味共6味,煎取药汁为3升,服法为“每服一升,日三服”。
    (3)其余四“补”汤均遵循上述两条组方法则。
    按:此方出自《辅行诀?救诸劳损病方》,与前述之大小补泻某脏方及泻某脏方颇有不同
首先,采用的“诸药之精”中药物不如他方广泛,故而不易以五脏补泻原则分析之;其次,诸药计量单位多有不同于他方处,如麦冬、五味子、旋覆花他方以两计,此处以升计。再次,煎服法亦有自身特点,他方煎药液体量五脏方相同,此处则各脏有别。
    由此观之,《救诸劳损病方》与其余五脏诸方似非出一人之手,然细玩方意,形虽有别,神实相通,当皆为一脉传承。

    附:关于大小补泻心汤
    大小补泻心汤的配伍规律在五脏补泻汤中具有一定特殊性,表现在以下几个方面:
    (1)采用药物大多未见于“诸药之精”:与包括大小心包补泻汤在内的其他20方不同,大小补泻心汤很少采用“诸药之精”的药物成方,四方共用药12种,其中仅豉、桂枝、枳实见于“诸药之精”,而大小补泻心包汤共用药12种,11种均见于“诸药之精”(五脏补泻方用药种类总和均为12种,也是其配伍规律之一)。这种不同导致很难用五脏补泻法则分析大小补泻心汤。 
    (2)小泻心汤与小补心汤的药味均为3味,而它脏小补汤药味均为4味;大泻心汤与大补心汤的药味均为6味,而它脏大补汤的药味均为7味。由于3味至6味的药物组合是小大泻某脏汤的特点,而从大小补心汤的适应症看,也是实证为主,这种药味的差别与症状、病机显然具有内在联系。
    (3)其他五脏方均在小补某脏方后附有6~8种加减法,而小补心汤方后无加减法。
    (4)煎服法也与其他五脏方多有不同。
虽有以上不同,但大小补泻心汤仍与《辅行诀》中的其他五脏方组方法则有着密切的内在联系,鉴于篇幅所限,笔者将另文讨论。
    3 讨论
    从《辅行诀》五脏病症方组方法则看,主要是以《素问?脏器法时论》记载的五脏补泻法则为组方的理论依据(虽然《脏器法时论》中的记载与《辅行诀》有较大出入,但从基本思想到语言风格都比较一致,且这种出入从理论体系的完备性及与方剂组成的契合程度看,应该是以《辅行诀》更为接近历史文献原貌),以《辅行诀》中记载的25味“诸药之精”为基本药物,在比较严格的味数、份量、煎煮法、服法等规定下完成组方。笔者对其组方特点归纳为如下四点:
    (1)以味为纲,主治为目
    这是《辅行诀》最为基本的一大特点,是贯穿《辅行诀》五脏病症诸方的基本组方法则。五味与五脏通过五行生克制化理论联系起来,不同的味对相应五脏的虚实病机产生不同的补泻作用。更具体地说,即是以本脏之味补己之虚(如以辛补肝),以克己之味泻己之实(如酸泻肝),以己克之味缓本脏之急(如肝苦急,急食甘以缓之),在此基本原则之下衍生出五脏大小补泻诸方。从现有文献看,这种组方法则在金元之前,尤其唐以前,乃是医学界重要的,甚至可能是主要的组方法则。但是,我们也必须注意到,这种组方法则绝非简单的以五味对应五脏来代替一切,而是以此为纲领,在对相应药物的主治功效作具体分析的基础上组合成方。也即在以味择药的同时,还要以功效择药,可以说是以味为纲,主治为目,纲举目张,乃成其方!以小补肝汤为例:本方以枳实、芍药、生姜三味成方,主治“肝实两胁下痛,痛引少腹迫急(当有干呕)者”。我们可以分别从上述的纲目两个层面分析其涵义:
    以味为纲:枳实、芍药之酸属金,克泻肝木之实,生姜之辛属木,助遂肝木之性(此中所寓补泻兼施之义后文再论)。
    主治为目:从症状看,本证为一派木气郁滞,疏泄太过之象。肝脉布胁肋抵少腹,气郁脉中,迫于少腹,致两胁下痛,痛引少腹迫急,横逆犯胃,则当有干呕。治当疏肝行气,和胃止呕。枳实有行气降泻、破气除痞之功;芍药可平抑肝阳,柔肝解痉止痛,此处以肝实为主要病机,以痛为主要症状,正是二药疏泄平逆,行气柔肝解痉主治之所长,同时和胃止呕也是生姜的主治功效之一。三药的主治功效与本方证之病机、症状可谓丝丝入扣。
由以上简析其实我们已经可以对《辅行诀》的组方思路作出如下归纳:
    通过辨证,确定病证所属脏腑及其病机虚实―――→以味为纲,确定所需用之药味―――→以主治为目,在相应药味中选择所需用之具体药物组合成方。
    我们今天的组方思路与这一思路的最大区别或许就在于省去了中间环节―――以味为纲,这一省略的得失笔者暂不予评价,但至少在分析、讨论唐以前的方剂,或者比较经方、时方的时候,我们必须认识到这一省略的客观存在。
    (2)方中有方,子母同治
    这也是贯穿《辅行诀》五脏病症诸方的一大重要特点。具体体现为每一首某脏的大补泻方,都是由该脏的小补泻方再加上其所生之脏(即其子脏)的小补泻方主要药物而成。
    以大补肝汤为例:
    大补肝汤组成:桂枝、干姜、五味子、旋覆花、代赭石、竹叶、大枣
    小补肝汤组成:桂枝、干姜、五味子、枣
    小补心包汤组成:代赭石、旋覆花、竹叶、豉
    由以上三方的组成比较可以清晰地看出,大补肝汤是以小补肝汤原方加上小补心包汤的主要药物而成。充分体现了方中有方,子母同治的组方结构特点。这种特点同样体现在其余四脏相应方剂当中。
这种子母两脏间方剂的联系,是与子母两脏间症状、病机的联系密切对应的。以大补肝汤、小补肝汤、小补心包汤的主治病症为例:
    大补肝汤:治肝气虚,其人恐惧不安,气自少腹上冲咽,呃声不止,头目苦眩,不能坐起,汗出,心悸,干呕不能食,脉弱而结者。
    小补肝汤:治心中恐疑,时多恶梦,气上冲心,越汗出,头目眩晕者。
    小补心包汤:治血气虚少,心中动悸,时悲泣,烦中,汗出,气噫,脉结者。
    从症状上看,大补肝汤基本包括了小补肝汤与小补心包汤的主要症状。从病机上看,大补肝汤证其实是在小补肝汤证的基础上,肝气虚进一步发展,母病及子,导致心之气血虚少的结果。名为补肝,其实是心肝并补,子母同治,只因病本在于肝虚,同时大补肝汤所包含的小补心包汤主要药物分量均为一两,而小补心包汤原方相应药物的分量为各二两,故以补肝为方名。
    (3)斟酌虚实,补泻兼施
    《辅行诀》五脏病症诸方以虚实为辨证定性的主要依据,对于五脏内伤杂病而言无疑较“寒热、表里”更具代表性及普遍意义。因而各脏病症诸方就是在虚实辨证的基础上,斟酌其不同病机发展程度以补泻之,轻虚则以小补,重虚则以大补,轻实则以小泻,重实则以大泻。然而,《辅行诀》补泻诸方并非虚则纯用其补,实则纯用其泻,而是在实则泻之、虚则补之的基本原则之下,非常重视补泻兼施。这一点在小补泻方
中体现得比较清晰,兹以小补泻肝汤为例说明如下:
    小泻肝汤:枳实(酸泻)、芍药(酸泻)、生姜(辛补)
    从药味补泻角度,二泻一补,泻中寓补;从主治功效角度,枳实、芍药降气破滞以泻肝气盛逆的同时,生姜辛通行滞,畅遂肝木之性,可谓以通为补之滥觞。
    小补肝汤:桂枝(辛补)、干姜(辛补)、五味子(酸泻)、枣(甘缓)
    从药味补泻角度,二补一泻,补中寓泻;从主治功效角度,桂枝、干姜温肝阳、益肝气,五味子在此处之泻,当理解为“降逆气”,因小补肝汤有“气上冲心”的症状,肝寒而致浊阴上逆,五味子酸敛之性与桂枝相伍,具平冲降逆之功。
    补泻兼施是古人组方的常用规律,在仲景方、千金方中均经常看到类似的补泻兼施之法,金匮肾气丸、薯蓣丸等即是。
    需要注意的是,这种从药味出发的补泻兼施,其味的补泻作用与其主治功效的补泻作用在有些方剂中存在与今天认识上的不一致。如五味子的功效一般认为其更接近补益之品,但在小补肝汤中明显是取五味子之酸以泻肝,尽管可以理解为配合桂枝、干姜平抑肝脏上犯之浊阴,但必竟与今日普通意义上的泻实已有所不同。这种情况在小泻心包汤之用大黄咸补及小泻肾汤之用黄芩苦补上体现得更为典型。
    由于这些药物在与相应病机症状的对应上都是相当合理且丝丝入扣的,因此笔者认为,《辅行诀》五脏病症方的组方者是充分考虑了药味补泻搭配及主治功效的需要,使二者有机地统一在了一起。
    同时,古人的补虚泻实观与今日也有所不同,其内涵更加丰富,除了补益虚损和泻泄实满之外,还具有根据五行生克制化补其不足,制其太过之义,所谓“亢害承制”。如小泻肝汤用于肝木太过之实证,味酸之品既是在抑肝木,也是在扶肺金,以金制木,以利恢复肝肺两脏生克制化之平衡。
    然而,一个疑问也同时出现了:在明确了药物主治功效的前提下,何不直接将对应病机,具有相应功效的药物组合起来(正如今天常用的组方方法)?还要首先满足药味补泻的需要,是否有画蛇添足,甚至胶柱鼓瑟之嫌?
这种想法其实反映了今日组方重视药性(寒热温凉平―――对应病机)与主治功效(对应病机与症状),而不重视药味的现状。对此,笔者认为应该从两个层面理解:
    首先,五味组方是有其合理内核的。且不论今天尚且时有运用的“辛甘发散”、“酸苦涌泻”、“酸甘化阴”、“辛开苦降”等法则,即使以饮食的五味论,我们也知道何种病宜食何味,不宜食何味的常识,说明五味与人体疾病确有联系。现代药理研究也证明,药物的药味与其特定的化学成分及功效间的确存在某种对应关系,如辛味药多含挥发油,酸味药多含鞣质,苦味药多含生物碱、甙类,甘味药多含氨基酸、糖类、维生素,咸味多含无机盐、硫酸钠等。尤其重要的是,我们今天常用的许多效果卓著的经方如半夏泻心汤、四逆汤、理中汤等都见于《辅行诀》中,同时也都充分体现了五味补泻组方法则,这些都说明古人的这一组方理论确有认真学习的必要。
    (4)法度严谨,有如战阵
    通过前述分析,我们可以看出《辅行诀》诸方具有非常严谨的结构,无论是药味的组合,每方的味数、分量、煎煮法、服法、甚至煎煮的水量都有非常严格的规定,甚至可以用整齐划一形容。张景岳曾立“新方八阵”、“古方八阵”,笔者认为《辅行诀》五脏病症诸方的严谨性更具方阵之实。对于这种犹如战阵般的严谨,笔者认为一方面充分体现了《辅行诀》方剂非常具有系统性;另一方面也容易令人产生一种误解,认为其方机械刻板,不宜于临床。
    其实,对于《辅行诀》五脏病症诸方的法度严谨,笔者认为应当理解为是确立一种规矩、法则,所谓“无规矩不成方圆”。对其具体方剂的运用应当是不离亦不泥,既要深刻领会其法则背后的义理和实践结晶,又要灵活运用。
    仅以煎煮法为例:小大泻方的煎煮水量分别是三升、五升,煎取药液均为二升,服药频次均为日再服;小大补方的煎煮水量分别是八升、一斗,煎取药液分别为三升、四升,服药频次分别为日三服及日三夜一服。补方用水量明显大于泻方,煎取药液也多于泻方。笔者认为,盖因水多方容久煎,使滋补成分更易析出,煎取药液量多则适于虚症治疗所需的一日三服以上的服药频次;水少一则煎煮时间较短,使泻实之品的活性成分得以充分保留,二则药物成分浓度更高,药力更为醇厚,可以保证在一日再服的情况下驱逐实邪。至于补方服药频次多于泻方,则盖因毕竟补虚宜于人体而泻实难免伤身之故。
    可见《辅行诀》五脏病症诸方的严谨法度并非胶柱鼓瑟的形式主义,而是在中医传统理论指导下,结合临床实践,理法方药一以贯之的经验结晶。整齐划一的方药“战阵”,其中蕴涵着临床正邪斗争的客观“战争”规律,我们既要认真学习、领会其精义,谨守法度,又不可纸上谈兵,不知变通。
    以上分析只是笔者的管窥之见,但已可看出《辅行诀》中所载五脏病症诸方的独特性,与目前通行的组方理论有着很大的不同。方剂历来就有“经方”与“时方”之分,说明两者之间存在客观差异。这种差异并非仅仅体现在药物配伍,还体现在与之一脉相通的病机理论、组方法则、用药方法、分量、煎服法等等方面。时方的组方规律其实就是金元以来中医药学理论的体现,而宋代以前的方剂由于详于方而略于理,加之文献散失,其中的组方依据多有失传,导致今天在研究经方时,学者们常常感到许多方剂的配伍规律难以用金元以后之学进行理解,于是便有了“经方之谜”的说法。
    反观《辅行诀》,不仅保留了数十首隋唐以前的方剂,而且完整记载了这些方剂的配伍法则以及药物选择的依据,对于认识与分析经方的组方法则提供了重要参考。尤其以药物之味的五行属性进行方剂配伍的方法更是已经失传千年,无论金元以后的组方理论还是如今的临床用药,均未见再有类似的组方之学,从临床应用与文献考证角度都值得进一步挖掘其中的奥秘。

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