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经方大家这样用大柴胡汤  

2017-07-18 01:36:56|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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经方大家这样用大柴胡汤

本文是胡希恕和黄煌两位经方大家各自论述大柴胡汤的临床应用体会,纯干货,文章很长,建议收藏后反复研读。

文/胡希恕

大柴胡汤它没有人,可是它加上芍药、枳实、大黄,去甘草、人参

那么大柴胡汤它为什么这么组成呢?对于大柴胡汤这个药这么用的道理我们暂时先不讲。

这个病,柴胡证它波及到里,就是波及到胃,起码是到胃。只热而不实,那么就是小柴胡加石膏,它是有热不实,实就是实在的实。

那么如果实就是这个大柴胡汤,实就是病已经侵到里而实,偏于实,大柴胡汤就是偏于实。

我们讲小柴胡汤它里没有病,所以它搁人参起码是不实呀。他怕这个病呀往里头侵,那么里既实了,你就不要补了,补就关门抓贼了,所以这个人参、甘草补益之品反倒碍事。以驱邪为主的,所以它加上芍药、枳实、大黄,助食消胀这种办法。

所以这两个方子不同了,那么由于药物不同,这个症候、主治也不一样。

这个大柴胡汤呀,它也是柴胡证,也有胸胁满,也有呕不欲食心烦更不用说了,这都有的,但它多了什么呢?心下,就是胃这个部位,急

这个急字呀,就是咱们平常讲的就是一个憋,讲这个憋,痞塞,就是这个意思。不痛快,而且自觉堵得慌,这个急字呀,就这个意思。他这个心下这部位结得轻,急,结得更厉害,又硬又满胀。

那么这个柴胡证有了这个情形,说明里头呀,半陷于里而为里实的症候,那你非祛邪不可了,所以他搁芍药、枳实、大黄。邪在里不能补,得攻,所以人参、甘草补益之品去掉。

其他就大同小异了。就是这个病半陷于里而成里实之候者,其表现,就枳实吧,枳实就是治里实胀满嘛,心下急,甚至硬满者,我们用大柴胡汤。

那么底下呢,就是关于这个大柴胡汤的临床加味或者合方,跟小柴胡汤是一样的。当然了,要有大柴胡证,恰好用大柴胡汤没问题的。可是有大柴胡汤证,又牵涉到其他问题,你光用大柴胡汤是不行的。

大柴胡加石膏汤

第一个,大柴胡加石膏汤。这个与小柴胡加石膏汤呀,这是挺衔接的一个,它不但里实,而且里也有热。那么这个石膏的量呢,同小柴胡加石膏的量是一样的。

如果大便难舌苔黄,他这个里一热舌苔就发黄,那你就只用小柴胡加石膏汤就不行。尤其发高烧这个病还多呢,也是表证解除了,发高烧,他全是小柴胡加石膏那样,可是舌苔黄、大便干,这个小柴胡加石膏汤就不行了,你非用大柴胡加石膏不可。

这个临床我治很多很多了,我现在给你们说一个,就我治的这么一个人,发了五十多天的烧。

这是一个从外国回来的,这个人呢,他当初就是个流感,发高烧,老是40度上下,五十多天了,医院没办法了,请各医院的专家呀来会诊。

那么大家一看呢,他什么都用了,抗生素、输液,那么据西医的观点,认为这个都试验了还是高烧不退,恐怕是癌变,把这个病人差点给吓死。

后来就找癌吧,可怎么也找不着癌细胞,这块有个小包也给做切片。

后来实在没办法了,他的主治大夫和我熟,后来就找我了。找我这么一说呀,我就跟他说了,恐怕是流感,这病有的是呀。他非让我去,我就去看去了。

这个人呀就像我刚才说的这个,舌苔黄呕逆不愿吃东西心下硬满拒按,这么一个情景。

我说用大柴胡汤加石膏,吃了就好,就吃一付药,后来他又吃了三付药,后来我回来了,他不烧了,他也挨着吃,后来住了一个礼拜就出院了。

到现在这个人我常见他,他也没有癌。这个多得很呀,我随便举这么一个严重的病例。

我们在临床上遇着高烧,是由外感而来的,大便不干的,像我们方才说的小柴胡加石膏汤证,用小柴胡加石膏百试百验。

如果有里实之后,也有柴胡证,便用大柴胡加石膏,也是百试百验的,这个我用多了。这个很多呀,你不给他,他就不下去。

大柴胡加芒硝汤

大柴胡加芒硝汤,这个就是大柴胡汤与这个调胃承气汤的合方。发潮热大便秘结,有其他的柴胡证,你就加芒硝吧。这个潮热,大便硬,他应该用承气汤。

这个就我们说这个疫痢有用承气汤的机会,我自己的孩子得这个中毒性痢疾我就用这个方子加减,就是大柴胡加芒硝,我又给加石膏,因为他高烧得厉害口舌干燥。这个挺好使。

那么发潮热,再说胡话,用这个方子就对了。不过这个它没这个大柴胡加石膏应用的机会多。

大柴胡加橘皮汤

大柴胡加橘皮汤,你看《金匮要略》里有呀,它说由于吃了这个鱼呀肉呀,那么大便秘结呀,它用大黄橘皮汤。

所以橘皮这个药呢,对胃它起作用。如果咱们说这个宿食呀,有的时候你只用大柴胡汤,现柴胡汤证就可以治的,不现柴胡汤证干脆就不足以用柴胡,那就用调胃承气汤加橘皮以泻。

那么大便不通甚至于打嗝,要是现大柴胡汤证,我们可以就用大柴胡加橘皮。

大柴胡汤合葛根汤

大柴胡汤与葛根汤合方,这个与小柴胡汤和葛根汤合方一样,这都是合用的一类的。那么也是在这个哮喘病的时候用的多,这个我也用过,这很好使。

你比方说临床那个小柴胡汤加葛根汤,如果大便不通舌黄苔心下这个部位拒按,那你非通大便不可,那就得用大柴胡汤和葛根汤合方了。

这个证与小柴胡加葛根汤主证差不多,它既有表证,又有半表半里证,同时又有里证,这么一种合病。这个病呀一齐来,这个在这个哮喘里头这种情况很多。

大柴胡汤合桃仁承气汤

大柴胡汤与桃仁承气汤合方,就桃核承气了,桃核承气汤这个方子用的机会挺多的,就是有瘀血证

你像我刚才说的这个热入血室,热入血室他如果有“其人如狂”,你只用小柴胡汤就不行,少腹这块儿急结,这纯粹是瘀血证,你就得用这个大柴胡汤配桃核承气汤,他得有大柴胡证,这都是有柴胡汤证,这个很多很多的。

大柴胡汤合桂枝茯苓丸

大柴胡汤桂枝茯苓丸合方。桂枝茯苓丸去癥,咱们《金匮要略》上说这个妇人有癥,常常有这个血积,血积他用桂枝茯苓丸,不可下。

但是这个桂枝茯苓丸与桃核承气汤呀有些不同的地方,这个桃核承气汤有芒硝,那么桂枝茯苓丸里头呢既没大黄也没芒硝。

我们以为大柴胡汤配伍只是有大黄,所以他没有谵语大便也不是这么样子的干燥,我们一般就是合用桂枝茯苓丸。

那么这一类,你像桃核承气汤、桂枝茯苓丸,在什么病多呀?就是我们说脑血管、心血管的病,以至于脑系上的一系列瘀血证的反应,都可以用这个,这个很多很多的。

那么如果口舌干燥,也要加石膏

尤其这个大柴胡桂枝茯苓丸合方,我们治这个心脏的疾患,应用的机会多得很。也是我一个学生,他就拿这个做心血管病常用的一个药,这个不是我瞎说,这好使得很,这我们临床上遇着这个冠心病很多了。

如果有心绞痛,这个方子更好使。血压高就可以加石膏,这个石膏对这个血压挺起作用,这个在临床上遇到的也挺多。

脑血管意外呀,也都可以用。那么其他的你像这个出血,有的时候有瘀血的关系,要现柴胡证也有这种机会。

大柴胡汤合牡丹皮汤

大柴胡汤与牡丹皮汤合方,你看都是祛瘀药,个个都一样。这个大黄牡丹皮呀它没有桂枝,这个桂枝这个药呀主要是治气上冲,要不桂枝汤怎么治头痛呀?在上边的病呀大概都是桃核承气汤、桂枝茯苓丸,都是瘀血证。

这个大黄牡丹皮汤就不然了,它没有桂枝,同时它有这个消痈肿的这个作用,它消痈肿,所以要有痈肿之变,这种瘀血证都要用大黄牡丹皮汤。

咱们在这个《金匮要略》里它就讲了,可以治肠痈的,就是现在的阑尾炎呀。阑尾炎单独用大黄牡丹皮汤的机会少,也是以大柴胡汤的机会多,这个通过临床就可以看出来,呕恶胸胁满不吃东西,这是最普通的,你要合用这个大黄牡丹皮汤,非常有效,这个我治的例子也很多很多。

那么再有这个大黄牡丹皮汤呢,合上大柴胡汤呀,不但治这个阑尾炎,也治胆囊炎胆囊炎、胰腺炎我都试验过。

我方才说的那个小孩子他也得这个病了,他那个胆呀,肿得手一摸都能摸到,挺厉害。他这个孩子叫小明呀,就吃这个药,快得很。这急性发作的时候最好使,疼得这么样的剧烈,尤其胸胁这个部位胀气,他都是显到胸胁满胸胁痛,那都是柴胡证。

这个方很好使很好使,我一个外甥,他胰腺这儿起一个什么东西,现在也没确定他是不是癌变,是不是其他的囊肿,据他们医院说是发生癌变,但是他这个病已经小一年了,我就给他吃这个药,疼痛早消失了,他这个肿呀也小得很多,从他这个吃药的结果看恐怕不像癌。

那么这个大黄牡丹皮汤它起这个作用,也是祛瘀药配合大柴胡汤,它与带桂枝这个不同,带桂枝这个脑系多,你像我们说这个脑震荡有瘀血的,或者是脑系上由于有这个瘀血的头痛也有呀,一会我们后头有这个例子,那你用大黄牡丹皮汤不行,非用桂枝不可。

如果大便秘实得厉害,你就合用桃仁承气汤

如果里微实而没有潮热谵语等等的情况,你可以用桂枝茯苓丸

小柴胡汤有没有这个情景?也有。所以我这个前后的加味呀,合方呀,凑不了那么多,但是我在临床上这个体会就这个,小柴胡汤有瘀血证你也可以这么加减。这个就是大柴胡汤,这个这么多都搁到这里头了。

大柴胡合茵陈蒿汤

再就是大柴胡与茵陈蒿汤合方。这个也很多很多,咱们治这个黄疸呀,黄疸用茵陈蒿汤这大家都知道,他有柴胡证呀,你光用茵陈蒿不行,要配合大柴胡汤。

这茵陈蒿汤就是栀子、茵陈、大黄这三个药。这个也很多,我们治这个黄疸型的急性传染性肝炎呀,用这个方子也很多,这都是我用过的,相当有效。那么对于大柴胡汤的加味呀就这么几项,或者合方。

文/黄煌

胡希恕老先生是我非常敬重的一位老前辈。80年代《中医杂志》上发表了胡老的几则医案,但就是这几则医案,让我感到十分震惊,眼前为之一亮:这才是真正的中医!

胡老擅用大柴胡汤,同道们称他为“大柴胡”,病人听不懂,只因见胡老喜用大茶壶喝茶,故传为胡老是“大茶壶医生”。

大柴胡汤是张仲景方,是一首典型的经方,临床非常有效。

南京市立医院ICU病房有一个86岁高龄的老太太,因肺部感染住院,住院以后很快就神志昏迷,大小便不通,最后说是急性肾功能衰竭,呼吸衰竭,嘱准备后事。

老太太的女儿提要求,说老太太一生相信中医,最后的关头一定要让中医给她看看。他们找到了我。当时老人插着呼吸机,神志昏迷,但当我按压她的上腹部的时候,老人眉头紧皱。我当场就说:有救!为什么?因为有大柴胡汤证。按之心下满痛,是张仲景用大柴胡汤的客观指征。

不过,据我的经验,治疗肺部感大柴胡汤一定要加上栀子、厚朴

第一天,没有反应。我说你们怎么服的?原来老人有反流,他们直接插管插到空肠,灌到空肠里头去了。我说不行,一定要从胃里面进去!三小时鼻饲一次,每次50毫升。

第二天,小便有了,一千多、两千多……。而且老人持续的高烧退了、神志也清醒了。这个病例在医院ICU病房引起强烈的反响。他们没有想到这个准备后事的人居然能够救过来。

后来病区主任把我这张方抄过来。有次她去安徽会诊,一个老红军也是这个情况,肺部感染小便不通。她也不管虚证实证,用这个方,居然让那个宣告不救的老红军,又多活了一段时间。她非常高兴。

“柴胡30克、黄芩10克、姜半夏15克、白芍20克、枳壳15克、制大黄15克、栀子15克、连翘60克、干姜3克、红枣15克,取两帖,每帖煎取600毫升,一天内分三到四次服用。”

这个信息是我今年6月12号发给我老家堂哥的。当年抚养我的伯母,96岁高龄,股骨颈骨折十多天,前天开始发烧,烧很高,晚上烦燥不安

堂哥给我打电话问我如何办是好?我说有可能是感冒,也可能是肺部感染。他说要不要住院?我想,一是老人骨折行动不便,去医院怕折腾。二是我学中医这么多年了,如果连亲人的发热都治不好,还有何脸再见世人呢?

我说,暂时不住院,用中药!用中药,就用这个方:大柴胡汤加栀子厚朴汤,但一定要按我这个用量。柴胡一定要30克,连翘一定要60克

那汤药是下午开始服用的,到了第二天凌晨,烧退了,而且一夜好觉。

因为栀子厚朴汤主要针对的就是“心烦腹满卧起不安”的人。这种方连服了好几天,后来体温完全正常,而且,大便也非常顺畅。

端午节,我专程从南京去看她。老人已经可以坐在藤椅上了,脸色非常好,能吃大块红烧肉。

大柴胡汤针对的其实是一种体质状态和体质类型。这个体质类型,不论胖瘦关键是体格壮实

胖壮的人,肩比较宽,胸比较厚;但也有瘦的,就像我用大柴胡汤加栀子厚朴汤治疗的我的伯母,96岁的高龄,瘦的,但是她的精神非常好筋骨非常好没有什么慢性病,而且大便干结

但是,用大柴胡汤最好要用腹诊。腹诊,就是摸肚子。按压上腹部,轻的是抵抗感重的是按压痛

张仲景说得明明白白,“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”。

中医本来重腹诊。张仲景是这样,近代浙江的绍派伤寒也讲腹诊,用腹诊来辨六经。

还有,我家乡江阴的名医朱莘农先生,擅脐诊,摸肚子,看脐跳,这个就是腹诊。用大柴胡汤一定要按压上腹部。我治疗那位重症监护室的老太太用大柴胡汤,就是根据腹诊,按之心下满痛,就是指征

我发现,大柴胡汤体质大多伴有胆汁反流,胃液反流

很多反流性胃炎、食管炎的病人都具有以上的症状,如烧灼感饱胀感等,这些都是按之心下满痛的表现。所以,这张方治疗反流性胃炎、反流性食道炎百发百中

上次我治疗一个50多岁的男子,他因脑外伤以后住在某部队医院,又因感染肺炎,老是发烧,我一摸肚子硬,家属诉说大便不通,经常用开塞露。

我一看,大柴胡汤证呀!又因他痰多痰黄加小陷胸汤,效果很棒!

他这个是呼吸道感染,反流引起的,导致吸入性的肺炎,你不把反流问题解决,这种感染是解决不了的。

用了大柴胡汤加小陷胸汤以后,反流明显好转,表现为:吃得下、腹不胀、大便畅。我常把大柴胡汤看作天然的“胃肠动力剂”,它可比吗丁啉好的多了,它作用的范围更广,它还能利胆消炎。

大柴胡汤治疗胰、胆疾病也是百发百中的。胰腺炎、胆囊炎、胆石症都可用大柴胡汤,枳壳你不用到30克是不行的,量要大

有些医生开个大柴胡汤哆哆嗦嗦的,柴胡6克、枳壳5克,这哪叫大柴胡汤啊?根本就没到位嘛!没到位当然没效果。

而且有的表面上用大柴胡汤,结果里面加了很多,又是郁金,又是金钱草,又是海金沙,又是鸡内金,又是神曲,等等,加的药比张仲景的大柴胡汤本身的药还要多,简直就是面目全非!

仲景方最好不要加减,原方就可以。若病情比较复杂的,可尝试一些合方。

现在我治疗支气管哮喘,也经常用大柴胡汤。以前我治疗哮喘,是不会用大柴胡汤的,光想到用麻黄平喘,但是用了麻黄是要出问题的。

我的太太就是一个支气管哮喘患者,那个时候我给她吃麻黄,结果晕厥、心慌。她经常说肚子胀吃了东西以后有气发病的时候大便也不畅,其实就是大柴胡汤证。

胡希恕先生说,支气管哮喘是气滞,是血瘀,对呀,支气管哮喘持续发作以后,嘴唇发紫这种情况下,大柴胡汤加桂枝茯苓丸用了以后症状很快就能缓解。这个经验是非常宝贵的,应该写进中医内科学的教材。

大柴胡汤治疗哮喘,有时合方。大柴胡汤合半夏厚朴汤,现在有的网友称之为大柴朴汤,可以用于胸闷腹胀痰多的。

如果感染严重吐黄痰的,烦燥不安胸闷的,加栀子厚朴汤或加小陷胸汤,效果很好。

现在一些中医的临床思路有问题!一碰到肺部感染都是想到用鱼腥草,用马兜铃,用金荞麦,都是草药,不是不能用,但经方疗效比草药不知好多少倍呀!

高血压高脂血症心律异常也可以用大柴胡汤。

我在日本学习的时候,看到日本的汉方医生用大柴胡汤治疗高血压很有效,只要病人是比较壮实的,不用天麻、也不用钩藤,也不用夏枯草,就用大柴胡

烦燥不安的加三黄泻心汤,用下去也很好,很快脑子就清爽了,血压就稳定了。

我现在治疗高血压,也是大柴胡汤为主。这些人你摸他们的肚子,大多都是硬硬的,鼓鼓的,而且他们这些人食欲好,能吃,但是吃多了就胀,所以他们不敢吃。

我曾经碰到一个40岁的女人,很丰满,上身很大,脸红扑扑的,什么毛病呢,是心律异常,经常吃心律平之类的西药。

但是检查也没有什么基础性疾病,上身很饱满,一看就是大柴胡汤体质,然后一摸腹部,她说痛,她说自己经常腹胀心律异常都是在饱餐以后。她的食欲又好一不小心就吃胀了,吃胀就心就乱跳了。

于是,我就用大柴胡汤加黄连,用下去以后就控制了,至今没有再吃过西药。当然她也控制了饮食,并且做些适量的锻炼。这个女子现在已经50岁了,还是很苗条。

我发现大柴胡汤体质有一个特征,就是上身比较饱满,特别是女性。他们胸罩用的也是比较大的,至少是C罩,其次经常乳房胀乳房里面有结块月经来之前更厉害

这种体质到40多岁以后,上身饱满声音响亮,有的有血脂高血压高,有的大便干结胃口好但吃多了肚子胀。这种体质就适用大柴胡汤调理。

大柴胡汤服用以后,不仅舒服,而且能够消肚腩

我治疗一个中年女干部,查出来甲状腺里有囊肿乳腺里有囊肿,然后又有子宫肌瘤,人又,55岁了,还有月经,量大有血块

有什么办法调理呀?大柴胡汤加桂枝茯苓丸。吃了以后非常舒服,首先胃不胀了,其次大便畅通了。吃了一阵子以后,复查甲状腺,囊肿也变小了,乳腺增生也好转了,肚子小了,原来不能穿的衣服也能穿了。

所以,要减肥,大柴胡汤也是很有效的。

但是,中国没有大柴胡汤颗粒,这个我百思不得其解!这么好的方没有成药,乱七八糟的成药那么多。

有一天我碰到了南通精华制药厂的老总,他说他们搞了这个颗粒,但是只能是按照治疗胆囊炎申报的。

大柴胡汤哪能仅仅用于胆囊炎啊?他说没办法,只能抓一个病来报,否则上面根本不批。我说你开发,我替你推广。

我就是愿意为中华民族工业开发经方的企业做宣传。大家知道一清胶囊吧?一清胶囊是成都康弘制药的,大黄,黄连,黄芩,经方泻心汤方,我替它推广了。大柴胡汤我也愿意推广,这是经方,是好东西,我当然要推广。

大柴胡汤还能治疗抑郁症。现在的抑郁症多的不得了,有的用半夏厚朴汤、四逆散,有的用柴胡加龙骨牡蛎汤,还有一种用大柴胡汤。

这种人长的人高马大,但是没有精神,经常情绪低落没有性欲食欲时好时坏一吃就胀大柴胡汤,本身就是治疗抑郁的,《伤寒论》上说的非常清楚:“心下急、郁郁微烦”。所以大柴胡汤能治疗一些精神心理疾病。

这类患者往往在精神心理上,表现为容易紧张情绪容易低落,往往他坐在你面前的话呢,会非常关注你的表情,也非常关注你的讲话,你的语气,他听你讲话后,然后会思索,会提问,而且他来看病之前,往往会做很多准备工作,比方说上网搜搜。

这类人本身对身体非常关注,容易有一种抑郁倾向,对这种人,我推荐大柴胡汤。

文摘选自《胡希恕伤寒论讲座》、《全国经方论坛现场实录》

黄煌教授谈大柴胡汤的应用

  老 师:我们今天一起来探讨一张古方的临床运用……

    学生甲:老师,我猜您今天要讲的一定是大柴胡汤!

    老 师:猜得很对!你为什么一下子猜中此方?

    学生乙:因为这张方是老师善用之方,上周四门诊还用此方治一颈椎病人呢!

    学生甲:大柴胡汤治颈椎病?第一次听说。近来我没去随师抄方,能谈谈病案吗?

    学生乙:病案是这样的:冯某,女,56岁,右肩背连及上臂疼痛2年余,曾在某医院诊为颈椎病经针灸推拿治疗效果不明显。来诊时诉右肩部疼痛,颈项及上肢活动受限,夜间痛苦而睡眠不安,伴头痛、头晕、食欲不佳,餐后常有嗳气、上腹部胀满,食后胃脘部满闷不适,大便不畅。舌质淡红,苔薄黄,脉沉实。右上腹,右季胁部按之拘急疼痛。诉有胆囊炎病史一年。老师用处以大柴胡汤:柴胡10g,生大黄8g,黄芩10g,制半夏10g,枳实10g,白芍15g,生姜3片,大枣10粒。

    学生甲:该病人服后效果如何?

    老师:这个病人昨日复诊,诉肩背疼痛明显减轻,其它头晕头痛等也有较大改善。说明方已对证,惟大便仍二日一行。原方生大黄增为10g,继服7剂。

    学生甲:老师,能谈谈该病例的用方思路吗?

    学生乙:大柴胡汤是治少阳阳明合病之方,与颈椎病有何相关?

    老师:你们问的问题很好!应该说明,大柴胡汤并不是治疗颈椎病的专病专方。相反,倒可以看作是治疗胆囊炎的专方。这一方面,我有充足的证据。我的研究生做了大柴胡方证研究的毕业论文。他把古今中外运用大柴胡汤的文献加以收集,整理,分析,发现临床运用以肝、胆、胰感染性疾病最为突出。本案颈椎病是痼疾,暂抛一边不问,而治胆囊炎。不想随消化道症状改善颈椎病症状也随之缓解,这说明人体是一个有机整体,功能是相互联系,相互影响的。

    学生乙:此案如果从病机来看,又该如何分析呢?

    老师:如果从整体而论,将颈椎病与胆囊炎合看。用少阳阳明合病之说也能解释得通。颈椎病的肩背臂疼痛与右季肋部疼痛均可视为少阳经循行之处,我把它称为“少阳带”,而胃脘痞闷、餐后嗳气,便秘此又可视为阳明腑实证。病虽为二,机却出一。本方取效似乎也在原理之中。

    学生甲:如果从方剂用药来分析,又该如何理解呢?

    老师:从药物来看,方中白芍是重要之处。观仲景之用芍,多以缓急止痛。此案不论颈椎病的肩背痛还是胆囊炎的按压痛,都为挛急之象,以芍药缓之,也在其理。

    学生乙:老师运用大柴胡汤真可谓“得心应手”,能结合治验谈谈本方的运用体会吗?

    老师:可以。我的体会有以下几个方面。第一,大柴胡汤是天然的镇静解郁剂。这主要表现在本方既可治疗失眠,又可治忧郁。方中半夏与柴胡都有镇静作用,尤其半夏,在《内经》中即有治失眠的记载。本方中柴、枳、芍,又可视为四逆散去甘草、四逆散疏肝解郁,故可治肝气郁结之忧郁症。我的“八味解郁汤”即是以此为底方。

    学生甲:可否认为大柴胡汤是治情志病之专方。

    老师:这样认为不完全正确。本方之治情志不畅往往是继发或合并消化系统统疾病,且在治疗时多伍他药、如治失眠心烦,多加栀子、黄连等,治忧郁则可合半夏厚朴汤。

    学生乙:大柴胡汤治忧郁,可否举例说明。

    老师:忧郁既可为他病的继发,又可引发他病。比如男子阳萎,只要年轻体壮,脉实有力,心情忧郁即可与此方疏肝解郁,而不可投以温补。日本汉方考证派大师森立之先生称本方治阳萎百试百效,临床不妨一试。

    学生甲:您刚才不是说本方是治肝胆胰病之专方嘛,如何理解这方面呢?

    老师:观仲景用大柴胡汤,腹证描述共三条:“心下急”,“心下痞硬”,“按之心下满痛”,可见本方病位均不离“心下”。结合现代医学解剖学知识可知:肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋弓夹角内区域,即是“心下”,且这些器官的疼痛多为痉挛性的。而大柴胡汤方中有枳实、白芍,此即“枳实芍药散”可治腹挛痛,仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”,其中枳实之治,又以心下为目标,枳术汤可证。这就是我的第二点体会:大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。当然在肝胆病方出现黄疸时也是传统的利胆药。大柴胡汤在这方面的临床报道很多,你们可自己去查阅。

    学生甲:老师的第三点体会是什么?

    老师:第三么,大柴胡汤是天然的胃肠动力药。我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉,西沙必利等。中药中大柴胡汤也可与之相比美。我常以本方治胆汁返流性胃炎及食管炎,胃切除后的倾倒综合征。因胃肠的逆蠕动,症见有呕吐。而本方在经文中又治“呕不止”,用半夏生姜治之,且方中生姜用了半斤,而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两。另外,方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看,大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。

    学生乙:随师抄方,发现老师经常以此治肥胖及高脂血症,可以顺便谈谈这方面经验么?。

    老师:你所说的正是我要谈的第四个体验,即大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂。高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛,但此类患者多体质壮实,属“实胖”之体型。腹部充实,按压有力,如果伴有失眠,心烦等精神症状及便秘者也可用本方。现代药理研究柴胡和大黄都有降血酯作用。其中大黄的降脂作用可能是通过降低脂类在肠中的吸收而实现的。临床运用本方可灵活加减,可加降泻、山楂之类等,但要久服才能见到效果,一般疗程2个月左右;且一定要控制饮食,这是基础治疗。大柴胡汤降脂减肥,一定要详辨体质。一般而言,其人多颈短肩宽,胸围及肋弓角较大,且腹肌一定要坚实有力。倘若是皮肤色白,皮松肌软,赘肉下垂,动则汗出气喘,神疲乏力的“虚胖”,那是万万不能用本方的。这种情况,多半是黄芪体质,要用防己黄芪汤的。况且大柴胡汤是肌肉的松驰剂,决不能用于松驰的体质,只能用于紧张型体质。

    学生乙:大柴胡汤中含大黄,临证是否一定要有大便秘结呢?

    老师:那倒也未必。观仲景条文有“下利”反无便秘,且此方又可治菌痢,可见大黄之用在泻热而非通便。仲景用大黄攻下通便多有“大剂,生用,后下”的特点,大柴胡汤用大黄既非大剂,也不后下,显然不是攻下。临床上若大便干可用生大黄,量可偏大;无便秘者,则应量小,可用制品。我曾治一慢性胆囊炎初诊时便溏,服本方后大便反转为正常。另外,现代药理研究也表明,大黄含鞣酸,有收敛止泻作用。久煎则其泻下作用的蒽昆甙被破坏,而鞣酸却不被破坏,此时发挥的却是止泻作用,前人也有用大黄久煎治痢的经验。

    学生甲:今天这一课收获可真不少。看来大柴胡汤真值得好好钻研。

    老师:是啊!大柴胡汤还有许多东西值得探讨。比如柴胡用南柴好还是北柴好,为什么不加甘草以及煎服法等问题。限于时间,我们今天就讨论到这里吧。
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