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【转载】焦氏治肝胆病的变枢汤,焦氏治痹病经验 ,焦氏诊治喘哮经验,焦氏治咳七法,焦氏治则治法和组方用药   

2017-07-17 21:41:23|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自张雷海悟养生博客《焦氏治肝胆病的变枢汤》
焦氏组创燮枢汤,精治肝胆病

焦氏组创燮枢汤,精治肝胆病肝藏血,主谋虑,胆主决断,二者相表里,其性喜条达而恶抑郁。综观前人治疗肝胆之疾,常以调达疏解、散清养潜,兼以调血为主要治则。肝胆生发之气,一身上下无所不乘,肝(胆)和则诸脏之生化和顺,反之,则必致诸脏疾生,

燮枢汤由北柴胡、炒黄芩、炒川楝子、制半夏、草红花、白蒺藜、皂角刺、片姜黄、刘寄焦氏诊治喘、哮经验

明辨两纲、六证、三原则

(一)两纲焦氏认为,由于体质、病因、年龄、环境等不同,喘证之临床表现亦有所异,基本上可以归纳为虚、实两大纲,

1实喘:“邪气盛则实”。实喘的临床特点为呼吸有力,胸满气粗,声高息涌,膨膨然若不能容,欲长呼以为快,两肋胀满,张口抬肩,摇身撷肚,神情不衰;舌苔厚腻或黄或白,脉数有力。

实喘一般病势骤急,其治主要在肺,治予祛邪利气为主。

2虚喘:“精气夺则虚”。虚喘的临床特点为呼吸短促难续,气怯声低,慌慌然若气欲断,以深吸气为快,精神倦怠。舌苔薄白,脉弱或虚大无力。虚喘一般病势徐缓,时轻时重,过劳即甚。治疗重在肺肾两脏,以培补摄纳为主。

一般来说,实证较为多见,但虚实可以相互转化或相互兼夹,如老年体虚又感风寒,表邪束肺,肺实而喘,成为虚证夹实。《内经》说:“虚而受邪,其病则实。”

(二)六证1寒实证:临床特点是每遇受凉及冬季容易发病,或使病情加重,症见痰白而稀,喜暖喜热饮,舌苔白,脉象滑或迟缓,治宜温宣肃降,常用方剂为自拟麻杏苏茶汤(麻黄、杏仁、苏子、桔梗、茶叶、干姜、诃子、炙甘草)。若兼见恶寒、发热、头痛、脉浮等风寒表证,则加桂枝、苏叶、荆芥;若兼见气逆胸满,痰粘不易咯出,则加旋复花、槟榔;若兼见胸闷痰少者,则加枳壳、桔梗;若痰盛者,则加半夏、化橘红、茯苓;若兼见胸闷,舌苔厚腻,食欲不振者,则加白芥子、莱菔子、枳实(或槟榔);若喉中痰鸣如水鸡声者,则去诃子,加射干、款冬花、紫菀、细辛、五味子;若兼见形寒畏冷,痰凉如白沫稀水状者,去诃子、桔梗,加重干姜,再加白芥子、细辛、五味子、桂枝、半夏、茯苓。

2热实证:临床特点是气喘声粗,痰黄口渴,恶热喜凉,每遇受热或于夏季病情加重,舌苔黄,脉数,治宜清宣肺热,降气豁痰,常用方剂为自拟麻杏蒌石汤(麻黄、杏仁、桑皮、槟榔、金沸草、地骨皮、瓜蒌、生石膏、葶苈子、生甘草)。若兼见表热证者,则去金沸草,加薄荷、银花、桑叶;若兼见痰热壅盛者,则重用瓜蒌,另加竹沥、天竺黄、桔梗;若兼见气逆明显者,则加生赭石、旋复花;若里热重者,如咽痛目赤,便秘口臭、痰黄稠有热臭味者,则去金沸草,选加栀子、黄芩、知母、元参、大青叶、牛蒡子、生大黄。

3痰实证:临床特点是胸中窒闷,痰多而粘稠,咯吐不爽,甚则痰鸣有声,气喘息促,恶心纳呆,口淡无味,舌苔腻,脉滑,治宜祛痰平喘,常用方剂为自拟麻杏二三汤(麻黄、杏仁、法半夏、莱菔子、苏子、化橘红、茯苓、炙甘草、白芥子)。若胸闷痰粘者,加枳壳、旋复花;若痰黄舌苔第二卷35白腻,去半夏,加葶苈子、黄芩、瓜蒌;若大便干秘者,加制大黄、枳实。

4肺虚证:临床特点是气短而喘,气怯声低,易受感冒,面色白光白,自汗畏风,口干面白,舌质淡红,薄白苔,脉虚或濡,治宜补肺、益气、平喘,常用方剂为自拟麻杏补肺汤(麻黄、杏仁、黄芪、党参、陈皮、五味子、熟地、紫菀、桑皮、苏子)。若气阴两伤,兼见咽燥口干,舌红少津者,则加沙参、麦冬、乌梅。

5脾虚证:临床特点是面黄,肢倦,气短,少食,舌胖苔白,脉象濡滑,治宜健脾、化痰、平喘,常用处方为自拟麻杏六君子汤(麻黄、杏仁、党参、陈皮、半夏、香稻草、白术、茯苓、炙甘草、焦三仙)。若浮肿尿少者,可加冬瓜皮、泽泻、桂枝、猪苓;若脘闷、恶心、舌苔白腻者,可加苏藿梗、佩兰。

6肾虚证:临床特点是喘促日久,呼多吸少,吸入困难,气不得续,动则喘甚,形瘦神疲,汗出、肢冷、面青,腰痛肢酸,舌质淡,舌苔多白,脉象沉细,尺脉弱,治宜益肾、纳气、平喘,常用方剂为自拟麻杏都气汤[麻黄、杏仁、山萸肉、焦神曲、熟地、灵磁石、山药、茯苓、泽泻、丹皮、五味子、蛤蚧尾粉(冲)]。若兼见面红(面暗黑、两颧红)、足寒、气喘、冷汗、吸气困难、烦躁不宁、舌苔白腻或白苔变黑而润,脉沉细,或尺脉微而欲绝者,是为肾阳欲脱,急需引火归源、镇纳肾气,方中可加肉桂、黑锡丹(另吞服)。

焦氏指出,以上六证或单独出现,或参差并见,临证必须据证而辨,灵活掌握,随证施治。

(三)三原则焦氏认为,除上述两纲、六证外,还要注意三个原则:(1)发作时以祛邪为主,多从实证论治,以除其标。(2)不发作时,以扶正为主,多从虚证论治,以固其本。(3)喘病而兼哮者(即哮喘),要注意加用劫痰药。方如:①冷哮丸(麻黄、川乌、细辛、川椒、生白矾、皂角、半夏曲、胆星、杏仁、甘草、紫菀、冬花为末,姜汁调神曲末糊丸,每服3~6克);②紫金丹(砒石、豆豉,为丸麻仁大,每服10~15丸);③小萝皂丸(莱菔子、皂角、南星、瓜蒌仁、海蛤粉、姜汁合蜜为丸,每丸重3~5克,每次1丸,噙化服)。药如:白矾、皂荚、砒石等,均可随证选用。)、焦四仙、炒莱菔子、泽泻等组成,对于较长时期右胁隐痛或两胁疼痛,脘闷迟消,腹部胀满,食思缺乏,胁下痞块(肝或脾大),倦怠乏力,小便发黄,大便欠爽或溏软,舌质红或有瘀斑,舌苔白或黄,脉象弦或弦滑或兼数等,因于肝胃失和、肝郁克脾、肝肺气郁、中焦湿阻、肝病累肾、肝热扰心、久病血瘀诸证,均可据证加减使用。西医诊断为迁延性肝炎、慢性肝炎、早期肝硬化、慢性胆囊炎、慢性胆道感染、肝胆结石等疾病出现上述症状者,虽临床症状不太明显,肝稍大或不大,而肝功能化验长期不正常,或有时腹胀,或有时消化不良,脉带弦意(尤其是左手),或右脉滑中寓弦,舌质或正常或略红,舌苔或薄白或微黄者,也可使用本方。对西医诊断虽不是肝胆病,只要具有上述症状,亦可使用。若中湿不化,脘闷少食,舌苔白厚或腻者,加苍术、草豆蔻;若气血阻滞,胁痛明显者,加元胡、枳壳、制乳没等;若血瘀明显,胁痛固定,或兼月经量少有血块者,可加茜草、乌贼骨、桂枝;若胃纳不佳,食欲不振,饮食少进者,加生谷芽、陈皮;若肝热扰心而致心悸、失眠、多梦、健忘者,加珍珠母、远志、天竺黄、栀子仁、带仁连翘(热象轻者,可改夜交藤);若血络瘀郁,面或胸颈处有血丝缕缕(蜘蛛痣)者,可加茜草、乌贼骨、丝瓜络;若下午低热者,加生白芍、银柴胡、青蒿;若肝胆热盛,口苦、尿黄、目赤者,可加栀子、胆草;若胁下痞块,肝脾肿大明显者,可加炙鳖甲、生牡蛎、射干、三棱、莪术、元参等;若肝病累肾,脾湿不化而腹部坠胀,小便短少,有轻度腹水者,可加大腹皮、茯苓、冬瓜皮、水红花子、车前子,并加重泽泻用量;若遇情志不遂而各症加重者,加香附、合欢花;若肝胆郁滞,疏泄不佳,胃失和降而呕逆、便秘,上腹及胁部疼痛,舌苔不化者,加生赭石、旋复花、生大黄、生甘草、炒五灵脂;若兼有胆结石者,加金钱草、郁金、炒内金、海金沙;肝功能化验较长时间不正常(尤其是谷丙转氨酶高),可同时加服五芦散(五味子、芦荟,共为细末);若大便经常干燥,肝病久久不愈,或目赤涩,或月经闭止者,则酌加芦荟末入胶囊,随汤药服用(此药可引药入肝);若腹部喜暖,遇凉隐痛者,宜减少黄芩用量,并去川楝子;若饮食正常,可去莱菔子、焦四仙,只用焦神曲;若口渴明显者,则去半夏;若女子月经不潮或经水量少者,可去刘寄奴,改用茜草;药后胁痛反而加重者,可去皂刺,减少片姜黄的用量,待胁痛减轻,以后再渐渐加入。

焦氏指出,燮枢汤方中入血分的药物比重较大,是针对“病久入血”而设,目的在于求推陈致新,新血生则气化旺,气化旺盛则康复之力增强
焦氏治疗痹病经验
除具有风寒湿痹共同具有的症状———关节疼痛、肿胀、沉重及游走窜痛等外,还具有病程长,疼痛剧烈,痛发骨内,骨质受损,关节变形,僵直挛,屈伸不能等。因病邪深侵,久病入血,故本病多在夜间疼痛剧烈,临床上多见沉弦、弦滑、沉弦滑等脉象。鉴于肾虚为本,故70%左右的本病患者,表现尺脉弱小。痹常见的三种证候。其中最常见的为肾虚寒盛证———其特点是:喜暖畏寒,易疲倦不耐劳,腰膝酸软或腰腿疼痛,晨起关节僵;舌苔较白,脉多沉细带弦,尺脉多弱。第二种证候为肾虚标热轻证———其特点是:夜间关节疼重时,愿将患处伸到被外,似乎其痛可轻,但久则疼痛反而加重,又须放入被内。手足心时感发热,痛剧之关节或微有发热感,但皮肤不红。倦怠乏力,口干便涩,舌质微红,舌苔微黄,脉沉弦细略数。本证常在阳气渐复、部分邪气有欲化热之势时见之,虽比第一种证候少见,但比下述证候则要多见。第三种证候为肾虚标热重证———其特点是:关节疼痛而有热感,局部皮肤亦略发热发红,喜将患处伸于被外,但伸久受凉后,疼痛加重而又收回被内,如此反复。

伴口干咽燥,五心烦热,小便黄,大便干,舌质红,苔黄厚而腻,脉滑数或弦滑数。本证在邪气郁久化热,或久服助阳药后阳气骤旺,

(二)治疗原则的规律性焦氏提出痹的治疗原则为:补肾祛寒为主,辅以化湿、散风,养肝荣筋,活瘀通络,强壮筋骨。认为肝肾同源,补肾即能养肝荣筋;祛寒、化湿、散风,促使风寒湿三气之邪外出;活瘀通络又可达祛瘀生新之目的。若出现邪欲化热之势时,则需减少燥热之品,加用苦坚清润之药;若出现已化热之证,则需暂投补肾清热法,待标热清解后,再逐渐转为补肾祛寒之法,以治其本。

注意调护脾胃以保后天之本。

(三)处方用药的规律,焦氏拟定了三个处方,供临床辨证选用。

1.补肾祛寒治汤———适用于肾虚寒盛证本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《太平惠民和剂局方》虎骨散加减化裁而成。方中以川断12~20克、补骨脂9~12克、熟地黄12~24克、制附片6~12克,补肾祛寒、填精补血、滋养肝肾、强壮筋骨为主药;以骨碎补10~20克、淫羊藿9~12克、炙虎骨9~12克(另煎兑入)、白芍9~12克、桂枝9~15克、独活10~12克、威灵仙12~15克,助肾阳、壮筋骨、散风寒、通经络、缓急舒筋为辅药;以防风10克、麻黄3~6克、苍术6~10克、知母9~12克、炙山甲6~9克、伸筋草30克、赤芍9~12克、松节15克、地鳖虫6~10克,散风寒、祛湿浊、活血化瘀、通经散结、舒筋活络、滋肾清热为佐药;更以牛膝12~18克强筋骨、散瘀血,引药入肾肝为使药。

如遇上肢病重者:可去牛膝加片姜黄9~10克、羌活9~10克;瘀血明显者:可加血竭07~09克(分冲),或加活血止痛散1/3管冲服,或加制乳香、没药、皂刺各6克,或加红花10克,或加苏木15~20克;腰腿痛明显者:可去松节、苍术加桑寄生30克,并加重川断、补骨脂用量,再随汤药嚼服炙胡桃肉1~2枚;肢体关节挛僵屈者:可去苍术、防风、松节加生苡米30~40克、木瓜9~12克、白僵蚕10克;脊柱僵弯者:可去牛膝、苍术加金毛狗脊20~40克、白僵蚕6~12克、鹿角胶9克(烊化);关节疼重者:可加重附片用量(15克以上时需先煎20分钟),并加草乌6~9克,七厘散1/3管随药冲服;舌苔腻者:可去熟地加砂仁3~5克,或加藿香10克;脾虚不运,脘胀、纳呆者:可去熟地加陈皮、焦麦芽、焦神曲各10克,或加千年健12~15克;有低热或关节发热者:减少桂枝、附子用量,去淫羊藿、苍术,加黄柏10~12克(须黄酒浸3~4小时,效朱丹溪“潜行散”之意),加地骨皮10~12克,或知母加至12~20克,或加秦艽15~30克。

2.加减补肾治汤———适用于肾虚标热轻证肾虚寒盛证经过治疗与休养后,阳气渐振,部分邪气有欲化热之势,则可转为肾虚标热轻证。此时一定要在补肾祛寒治汤中减去温燥之品———减制附片为3~5克、减桂枝为6~9克、减麻黄为2克(若汗多者可以去掉);去熟地、淫羊藿、苍术、防风、松节。加入苦以坚肾,活络疏清之品,如生地15~20克、酒浸黄柏12克、忍冬藤15~30克、络石藤20~30克、红花9~10克、桑寄生30克、生苡米30克。方中仍保留川断、补骨脂、骨碎补、知母、赤白芍、独活、威灵仙、炙山甲、地鳖虫、伸筋草等补肾、祛风散寒、化湿、治本之药。

3.补肾清热治汤———适用于肾虚标热重证本方为急则治其标热之邪的暂用方剂,方中以川断15克、骨碎补15克、生地15~20克、知母15克、炒黄柏12克、地骨皮10克、赤芍12克补肾清热为主药;桑枝30克、秦艽20~30克、忍冬藤30克、络石藤30克、蚕砂10克、威灵仙15克清热祛风除湿,通达四肢经络为辅药;以羌独活各6~9克、白僵蚕9克、制乳没各6克、地鳖虫9克、红花10克,祛风胜湿除僵,活血散瘀、解痉散结为佐药,使以透骨草祛风除湿,引诸药深透骨中,搜剔入骨之邪。服用本方标热之邪清解后,再据辨证论治之原则,逐渐转入补肾祛寒法为主,以治本收功。

另外,焦氏强调:①鉴于虎骨价格昂贵,且已禁用,可用透骨草15~20克、寻骨风15克、自第二卷14然铜6~9克同用来代替之。②痹病情严重,病程亦长,万勿操之过急,昨方今改。只要辨证无误,服药亦无不良反应,则应持续服50~100剂左右,以观后效。如有效可继续服用,以再度提高效果。③较长期服用汤药后,疗效显著时,应把汤药4~5剂共研细末,每日三次,每次2~3克,用温黄酒或酒水各半,或温开水送服,长期服用,加强疗效。

三、临证用药,强调“七要”

(一)内容包括理、法、方、药。要组织好处方。只有熟悉药物的性味、功效以及升、降、浮、沉和作用趋势,才能组织好处方,让药物发挥最高效能。举例来说,附子与干姜同属辛热药物,但附子之热与干姜之热不同,附子之热走而不守,干姜之热守而不走,前者温肾,后者温中;石膏与黄连同属寒性药,但石膏之寒与黄连之寒不同,石膏味辛,虽质重而能透,黄连味苦,苦则能降;麻黄、桂枝同是辛温发散药,麻黄发汗平喘,桂枝解肌发表,二者作用不同。又如同是滋阴药物,麦冬滋养肺阴,地黄滋阴补肾,二者作用各异。同是补肾药,熟地补肾阴,肉桂补肾阳。即使是同一味药,如柴胡,在甲方中取其发散和解,在乙方中用其升提作用。再如同是一味大黄,在不同的药方中,由于配伍或炮制方法不同以及用量大小的变化,其治疗作用都不一样。

注意配伍调整用量中药的配伍变化很多,药方中药物配伍恰当与否,直接影响治疗效果,这是组织处方的又一重要问题。例如麻黄本为辛温发汗药,如配以适量的生石膏,则可减小其发汗作用,而发挥其宣肺平喘、开肺利水的功能;但若配以桂枝,则其发汗作用大增;若配以白术,则其利水作用显著。又如荆芥本为辛温解表药,如配以防风、苏叶,则为辛温解表;如配以薄荷、菊花,则为辛凉解表。防风可治头痛,如配白芷则偏于治前头痛,配羌活则偏于治后头痛,配川芎、蔓荆子则偏于治两侧头痛。再如黄连配肉桂,可治心肾不交之失眠;半夏配秫米可治胃中不和之失眠。

再从方剂来看,古人许多名方是在前人的方剂中加味组成的,也体现了药物配伍的重要性。例如四君子汤,为健脾补气之剂,但脾运功能差者,容易产生胸闷胃满的副作用。宋代名医钱乙,加入陈皮一味,借以理气和中,纠正了壅塞的副作用,更好发挥其健脾补气的功能,成为临床常用的著名方剂。

除了配伍以外,药物的用量对临床疗效也有很大的关系。例如桂枝配白芍,如桂枝和白芍用量相等,为桂枝汤,有和营卫解肌的作用;如白芍用量大桂枝一倍,则为桂枝加芍药汤,用以治疗太阳病误下转属太阴,因而腹满时痛者;若桂枝用量大于白芍,为桂枝加桂汤,成为治疗心阳虚致发奔豚的方剂。小建中汤,为桂枝加芍药汤再配饴糖组成,用以治疗中焦虚寒、气血不足之证,取其温建中焦、止腹中痛的治疗作用,与桂枝加芍药汤所治之证虽虚不甚,又有不同。

再如厚朴三物汤、小承气汤、厚朴大黄汤,三个药方都是厚朴、枳实、大黄三味药组成,因三药的用量各方不同,就方名不同,治证不同。再如清瘟败毒饮原方中指出:“生石膏大剂六两至八两,中剂二两至四两,小剂八钱至一两二钱;生地大剂六钱至一两,中剂三钱至五钱,小剂二钱至四钱;川黄连大剂四钱至六钱,中剂二钱至四钱,小剂一钱至一钱半。”并指出:“六脉沉细而数者即用大剂,沉而数者,即用中剂,浮大而数者用小剂。”可见用量的变化,在处方中占有重要的地位。

另外,药物的用量也与年龄的大小、体重的轻重、病邪的猖衰、身体的强弱、气候的冷暖等,都有着密切的关系,均须临证注意。



(三)药物生熟治效例如:生姜发散风寒、和中止呕;干姜则暖脾胃,回阳救逆;炮姜则温经止血,祛肚脐小腹部寒邪;煨姜则主要用于和中止呕,无生姜之散,无干姜之燥。再如:当归用酒洗后适用于行血活血;炒炭后则适用于止血。又如石膏生用则清热泻火,熟用则敛疮止痒。地黄生用甘寒凉血,养阴清热;熟用则甘温补肾,滋阴填精。苡米生用偏于利湿,炒用则偏于健脾。大黄生用泻力最大,适于急下存阴;蒸熟则泻力缓和,适于年老、体衰须用大黄者;大黄炭则泻力很小,但确能止大便下血。荆芥生用为散风解表药,炒炭则成为治产后血晕及子宫出血的有效药物。牡蛎生用平肝潜阳,软坚散结,消瘰疬;煅用则敛汗、涩精、止白带等等。《伤寒论》中桂枝汤的煎服法:……取药一剂用水七杯,微火煎取三杯,除去药渣,温服一杯,约过半小时,再喝热稀粥一杯,以助药力,盖上被睡卧约二小时,令遍身潮润出微汗为最好,不可令大汗淋漓,如大汗,病必不除。若服这一杯药,病全好了,就停服其余的两杯,若服一杯没有微汗,就缩短服药的间隔时间,再照前法服一杯,约在半天多的时间内可连服三杯。若病情严重,则可不分昼夜连续服用。若服完一剂病证仍有,可再煎服一剂。遇汗难出者,可连服二三剂。大承气汤的煎服法:用清水十茶杯,先煮枳实、厚朴,取五杯,去掉药渣,放入大黄,再煎到两杯时,去掉药渣,放入芒硝,更上微火煮一、二沸,分成两次服。服药取得大便泻下后,其余的药就停服。

《金匮》大半夏汤(半夏、人参、白蜜)的煎服法:以水十杯左右和蜜,用勺扬二百四十遍,用此蜜第二卷16水煮药,取二杯半,温服一杯,其余的一杯半分成两次服。再如大乌头煎,大乌头五枚,以水三杯,煎取一杯,去掉药渣,加入蜂蜜两杯,再煎至水气尽,得两杯,壮人服07杯,弱人服05杯,如不效,明日再服,不可一日服两次。再举《温病条辨》中银翘散的煎服法为例:……杵为散,每次服六钱,用鲜苇根汤煎药,闻到药味大出,就取下,不可煮得时间太长。病重的,约四小时服一次,白天服三次,夜间服一次。病不解者,原方再服。还有的药方如“鸡鸣散”,则要求在清晨4时左右服用才有效果,等等。

概括起来说:解表药宜大火,煎的时间不要太长(约15~20分钟),约2~4小时服药一次,病愈即停服。补益药宜慢火久煎(约30~40分钟),每日早晚各服一次,可比较长期服用。攻下药宜空腹服,治上焦病的药宜饭后服,治下焦病的药宜饭前服,治中焦病的药宜在两顿饭之间服,急救服药,以快速为主不必拘泥时间。这是仅就一般而言,具体的煎、服方法,还应根据病证的具体情况而定。

在使用前人方剂时,要注意随证加减。例如有的开四物汤用来调月经,原方中的药物一味也不敢增减。对月经超前并且血量过多的,也不敢减少川芎的用量,或去掉川芎,加入艾炭等;对月经错后甚至两个多月才来一次的,也不敢加重川芎用量,或更加入红花等;对血分有虚热的,也不敢把熟地换成生地。还有的开八正散,对大黄的用量不敢增减,更不敢去掉,以致造成病人淋病未愈而又发生了泄泻。甚至有的开方连生姜三片、大枣四枚都不敢动一动,等等。这样的药方疗效是不会理想的。前人批评这种药方叫做“有方无药”。
反之,又有另一种情况,有的在开方时不去借鉴前人有效的方剂和组方。而是根据症状开上十味、八味药,药与药之间缺乏有机联系,没有主药、辅助药的分别,没有药物的配伍变化,没有使药物相辅相成的组织,也没有互纠其偏的配合。总之,没有辨证立法,缺乏理论上的指导和连贯性,就算一张处方。
据病人具体病情,把方剂中的药味加以分析,如有不符合目前病情要求的,就应把它减去,如需要再加入一二味药的,就选一二味符合辨证、立法要求,能在这个方剂中起到互相配合,相辅相成,增强治疗效果,不会影响本方总的治疗要求的药物,加进来以提高疗效。前人的经验认为这种处方叫做“有方有药”。意思是说这种药方,既符合辨证、立法的要求,又有前人有效方剂的借鉴,或是按照方剂组织的原则,根据理、法的要求,组织成了方剂。例如辨证为少阳证,立法是和解少阳,选用方是小柴胡汤加减。在开方时,如病人口渴明显的,就去掉半夏,加天花粉以生津液;如胸中烦热而不呕的,就去掉半夏、人参,加瓜蒌以荡郁热;如腹中痛的,就减黄芩,加白芍以益中祛痛;如口不渴,外有微热的,去掉人参,加桂枝以解肌表;病情较重的,用量要稍大些,病情较轻的,用量可稍小些,夏季生姜可略少,冬季可略多等等,但总的药方组织没有脱离和解少阳以退半表半里之邪的立法要求。
焦氏诊治喘哮经验
焦氏诊治喘、哮经验

明辨两纲、六证、三原则

(一)两纲焦氏认为,由于体质、病因、年龄、环境等不同,喘证之临床表现亦有所异,基本上可以归纳为虚、实两大纲,

1实喘:“邪气盛则实”。实喘的临床特点为呼吸有力,胸满气粗,声高息涌,膨膨然若不能容,欲长呼以为快,两肋胀满,张口抬肩,摇身撷肚,神情不衰;舌苔厚腻或黄或白,脉数有力。

实喘一般病势骤急,其治主要在肺,治予祛邪利气为主。

2虚喘:“精气夺则虚”。虚喘的临床特点为呼吸短促难续,气怯声低,慌慌然若气欲断,以深吸气为快,精神倦怠。舌苔薄白,脉弱或虚大无力。虚喘一般病势徐缓,时轻时重,过劳即甚。治疗重在肺肾两脏,以培补摄纳为主。

一般来说,实证较为多见,但虚实可以相互转化或相互兼夹,如老年体虚又感风寒,表邪束肺,肺实而喘,成为虚证夹实。《内经》说:“虚而受邪,其病则实。”

(二)六证1寒实证:临床特点是每遇受凉及冬季容易发病,或使病情加重,症见痰白而稀,喜暖喜热饮,舌苔白,脉象滑或迟缓,治宜温宣肃降,常用方剂为自拟麻杏苏茶汤(麻黄、杏仁、苏子、桔梗、茶叶、干姜、诃子、炙甘草)。若兼见恶寒、发热、头痛、脉浮等风寒表证,则加桂枝、苏叶、荆芥;若兼见气逆胸满,痰粘不易咯出,则加旋复花、槟榔;若兼见胸闷痰少者,则加枳壳、桔梗;若痰盛者,则加半夏、化橘红、茯苓;若兼见胸闷,舌苔厚腻,食欲不振者,则加白芥子、莱菔子、枳实(或槟榔);若喉中痰鸣如水鸡声者,则去诃子,加射干、款冬花、紫菀、细辛、五味子;若兼见形寒畏冷,痰凉如白沫稀水状者,去诃子、桔梗,加重干姜,再加白芥子、细辛、五味子、桂枝、半夏、茯苓。

2热实证:临床特点是气喘声粗,痰黄口渴,恶热喜凉,每遇受热或于夏季病情加重,舌苔黄,脉数,治宜清宣肺热,降气豁痰,常用方剂为自拟麻杏蒌石汤(麻黄、杏仁、桑皮、槟榔、金沸草、地骨皮、瓜蒌、生石膏、葶苈子、生甘草)。若兼见表热证者,则去金沸草,加薄荷、银花、桑叶;若兼见痰热壅盛者,则重用瓜蒌,另加竹沥、天竺黄、桔梗;若兼见气逆明显者,则加生赭石、旋复花;若里热重者,如咽痛目赤,便秘口臭、痰黄稠有热臭味者,则去金沸草,选加栀子、黄芩、知母、元参、大青叶、牛蒡子、生大黄。

3痰实证:临床特点是胸中窒闷,痰多而粘稠,咯吐不爽,甚则痰鸣有声,气喘息促,恶心纳呆,口淡无味,舌苔腻,脉滑,治宜祛痰平喘,常用方剂为自拟麻杏二三汤(麻黄、杏仁、法半夏、莱菔子、苏子、化橘红、茯苓、炙甘草、白芥子)。若胸闷痰粘者,加枳壳、旋复花;若痰黄舌苔第二卷35白腻,去半夏,加葶苈子、黄芩、瓜蒌;若大便干秘者,加制大黄、枳实。

4肺虚证:临床特点是气短而喘,气怯声低,易受感冒,面色白光白,自汗畏风,口干面白,舌质淡红,薄白苔,脉虚或濡,治宜补肺、益气、平喘,常用方剂为自拟麻杏补肺汤(麻黄、杏仁、黄芪、党参、陈皮、五味子、熟地、紫菀、桑皮、苏子)。若气阴两伤,兼见咽燥口干,舌红少津者,则加沙参、麦冬、乌梅。

5脾虚证:临床特点是面黄,肢倦,气短,少食,舌胖苔白,脉象濡滑,治宜健脾、化痰、平喘,常用处方为自拟麻杏六君子汤(麻黄、杏仁、党参、陈皮、半夏、香稻草、白术、茯苓、炙甘草、焦三仙)。若浮肿尿少者,可加冬瓜皮、泽泻、桂枝、猪苓;若脘闷、恶心、舌苔白腻者,可加苏藿梗、佩兰。

6肾虚证:临床特点是喘促日久,呼多吸少,吸入困难,气不得续,动则喘甚,形瘦神疲,汗出、肢冷、面青,腰痛肢酸,舌质淡,舌苔多白,脉象沉细,尺脉弱,治宜益肾、纳气、平喘,常用方剂为自拟麻杏都气汤[麻黄、杏仁、山萸肉、焦神曲、熟地、灵磁石、山药、茯苓、泽泻、丹皮、五味子、蛤蚧尾粉(冲)]。若兼见面红(面暗黑、两颧红)、足寒、气喘、冷汗、吸气困难、烦躁不宁、舌苔白腻或白苔变黑而润,脉沉细,或尺脉微而欲绝者,是为肾阳欲脱,急需引火归源、镇纳肾气,方中可加肉桂、黑锡丹(另吞服)。

焦氏指出,以上六证或单独出现,或参差并见,临证必须据证而辨,灵活掌握,随证施治。

(三)三原则焦氏认为,除上述两纲、六证外,还要注意三个原则:(1)发作时以祛邪为主,多从实证论治,以除其标。(2)不发作时,以扶正为主,多从虚证论治,以固其本。(3)喘病而兼哮者(即哮喘),要注意加用劫痰药。方如:①冷哮丸(麻黄、川乌、细辛、川椒、生白矾、皂角、半夏曲、胆星、杏仁、甘草、紫菀、冬花为末,姜汁调神曲末糊丸,每服3~6克);②紫金丹(砒石、豆豉,为丸麻仁大,每服10~15丸);③小萝皂丸(莱菔子、皂角、南星、瓜蒌仁、海蛤粉、姜汁合蜜为丸,每丸重3~5克,每次1丸,噙化服)。药如:白矾、皂荚、砒石等,均可随证选用。

焦氏治咳嗽七法
治咳七法,“肺……在变动为咳”,历代医家亦认为“肺为娇脏,怕寒而恶热,故邪气易伤而难治”,“肺受病易,药入肺难”。“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”说明不但肺本身受邪可以发生咳嗽,而且五脏六腑有病,波及肺时,也可以发生咳嗽。”把治疗咳嗽的方法,概括为:宣、降、清、温、补、润、收七大法则。

(一)“宣”法“宣”寓有宣散、宣发、宣通、宣畅、开宣、通宣、疏宽等意。宣法是用宣散发表、疏宣肺气、宣通郁壅的方药治疗咳嗽的方法,蕴“宣可决壅”之理。肺窍清虚,喜宣通而恶壅塞。肺感于寒,邪拨于气,气壅不得宣发,故咳喘上气。另外肝气不舒,情志不遂,气机久郁,可致肺气郁,不得宣畅,因而胸闷胁胀,郁气上逆作咳。正如《素问·至真要大论》所言:“诸气郁,皆属于肺。”必须治以宣畅气机,以除郁壅而咳自止。

宣法又分为:(1)辛温宣化法:适用于治疗外感风寒,皮毛束闭,肺气不宣所致的咳嗽,临床常兼见头痛、身痛,恶寒、发热,无汗、咳吐白痰,脉浮等症。常用方剂如:杏苏散(杏仁、苏叶、桔梗、枳壳、前胡、半夏、陈皮、茯苓、炙草)、止嗽散(荆芥、白前、桔梗、甘草、百部、陈皮、紫菀、生姜)、三拗汤(麻黄、杏仁、甘草、生姜)等。(2)辛凉宣肺法:适用于感冒风温、风热,温邪袭肺,肺气失宣所致的咳嗽,临床常兼见微恶风寒、发热,口渴,脉浮数等症。常用方剂如:桑菊饮(桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、连翘、芦根)、加减银翘散(银花、连翘、苦桔梗、薄荷、芥穗、牛蒡子、浙贝、杏仁、豆豉、生草)。(3)宣郁理气法:适用于情志不遂,肝气郁滞,胸中气机不得宣畅,影响肺气失宣所致的咳嗽。症见咳嗽,胸闷,脘胁痛胀,生气时加重,喜长吁,性急躁,脉弦等。常用方剂如:加减疏气饮子(厚朴、苏梗、青皮、陈皮、大腹皮、栝蒌皮、桔梗、枳壳、半夏、茯苓、香附、炙草)、加减七气汤(厚朴、半夏、茯苓、白芍、紫苏、橘皮、杏仁、桔梗、地骨皮、桑皮、贝母、黄芩)。此外,其余如常用的疏肺、开肺、宽胸理肺、通宣理肺等,也都属于“宣”的范畴。甚至吐、涌、取嚏等法亦属宣法之域。

宣法最常用的药物有桔梗、荆芥、苏叶、马勃、防风、陈皮、前胡、麻黄、桂枝、细辛、银花、薄荷、牛蒡子、浙贝、射干、生姜、葱白、豆豉等。

(二)“降”法“降”寓有下降、下顺、下气、下瘀、肃降、降火、降痰、降逆等意。降法是用肃降下气、降气化痰、降火肃肺、肃降祛瘀等方药治疗咳嗽的方法。因肺主秋令,有肃降功能,喜清虚和降,苦气上逆。《内经》说:“肺苦气上逆,急食苦以泻之。”“苦”即有苦降之意。肺中如有逆气、痰浊、逆火、瘀血等阻滞气道脉络,导致肺失清肃、气逆不降而生咳嗽,治疗宜用降法。另外,用力过度,努责伤肺,或胸受跌打,致使肺部瘀血,气道瘀阻,肺失肃降也可发生咳嗽,治疗亦须肃降祛瘀之法。

降法可分为:(1)降气化痰法:适用于肺气郁,痰浊不降,肺失肃降而致的气逆咳喘诸证。

常用方剂如:苏子降气汤(苏子、厚朴、陈皮、半夏曲、前胡、沉香、当归、甘草、生姜)、加减沉香降气汤(香附、陈皮、苏子、桑皮、砂仁、沉香、桔梗、莱菔子、甘草)。(2)豁痰肃降法:适用于咳嗽多痰,胸闷懒食,痰涎壅盛诸症。常用方剂如:三子养亲汤(炒苏子、炒莱菔子、炒白芥子)、加味半瓜丸(半夏、栝蒌仁、贝母、桔梗、枳壳、知母、杏仁、橘红、葶苈子等)。(3)祛瘀肃肺法:适用于胸第二卷31背扑跌损伤,瘀血内阻所致的咳嗽。此种咳嗽往往久咳不愈,夜间尤甚,伴见胸背受伤部位隐痛。常用方剂如:桃仁散(桃仁、桑皮、茯苓、橘络、紫苏梗、紫苏叶、槟榔)、加味当归饮(大黄、当归、苏木、生地、赤芍、桔梗、贝母)。其它如:通腑降痰、泻痰逐饮等,亦均属降法之列。

降法最常用的药物有苏子、杏仁、桃仁、旋复花、白前、沉香、半夏、川贝、枇杷叶、瓜蒌、地骨皮、槟榔、莱菔子、葶苈子、青礞石等。

(三)“清”法“清”寓有清凉、泄热、清燥、泻火之意。清法是指用清泄肺热、清气化痰、清肺泻火、清燥救肺等方药治疗咳嗽的方法,亦前人所谓“寒可胜热”、“泄可去闭”之含义。肺为娇脏,其性凉,畏热怕火,易被热邪所伤。凡温热、火邪燥热、暑热、痰热等邪气伤肺,肺体不清,肺失肃降均可致咳嗽,均须用清法治疗。

清法可分为:(1)清热化痰法:适用于肺热痰多的咳嗽,症见咳嗽、咽痛、口渴,痰黄稠难出,便秘,脉数等。常用方剂如:清咽宁肺汤(桔梗、山栀、黄芩、桑皮、前胡、知母、贝母、甘草)、清肺汤(黄芩、桔梗、茯苓、桑皮、陈皮、贝母、天冬、栀子、杏仁、寸冬、生草、当归)、清肺化痰汤(黄芩、山栀、桔梗、麦冬、桑皮、贝母、知母、瓜蒌仁、橘红、茯苓、甘草)。(2)清燥养肺法:适用于肺燥咳嗽,症见干咳少痰,咽干、咽痒,少津,甚或痰中有少量血丝,舌干唇燥等。常用方剂如:桑杏汤(桑叶、杏仁、沙参、象贝、豆豉、栀子皮、生梨皮)、四汁膏(雪梨汁、藕汁、生萝卜汁、生薄荷叶,加糖慢火熬膏)。(3)清泻肺火法:适用于火热咳嗽,症见咳嗽声高,痰黄粘稠,甚或味臭,口渴牙痛,唇裂鼻干,咽喉肿痛等。常用方剂如:二母宁嗽汤(生石膏、知母、贝母、栀子、黄芩、瓜蒌、茯苓、陈皮、枳壳、甘草。可去陈皮加元参)、清肺降火汤(陈皮、杏仁、桔梗、贝母、茯苓、黄芩、前胡、瓜蒌仁、生石膏、枳壳、甘草。可将陈皮改为桑皮)、石膏散(生石膏、炙甘草共为细末,冷开水送服,可酌加枇杷叶、贝母、桑皮、桔梗、黄芩、栀子等。兼有大便秘结者,可重用瓜蒌,并将杏仁捣碎,同时加用生大黄、槟榔、元明粉等)。(4)清暑益肺法:适用于暑热伤肺,咳嗽气短,脉数烦热等症。常用方剂如:加减洗肺散(天冬、麦冬、五味子、沙参、杏仁、桑皮、杷叶、六一散)、加味玉露散(生石膏、滑石、寒水石、天花粉、生草、桑皮、杷叶、寸冬、竹叶、五味子、桔梗)、清肺白虎汤(生石膏、知母、竹叶、党参、桑皮、地骨皮、桔梗、甘草、乌梅)。其余如清热、洗肺、清金、泻白,甚至通下泻火、清肺抑火等,亦均寓于清法之中。

清法最常用的药物有桑皮、栀子、生石膏、寒水石、黄芩、知母、青黛、滑石、青果、桑叶、连翘、大青叶、板蓝根、山豆根、锦灯笼、芦根等。

(四)“温”法“温”寓有温肺、温中、温纳等意。温法是指用温肺化痰、温肺理气、温阳化饮、温中化痰、温肾纳气等方药治疗咳嗽的方法。肺性本凉,易受寒邪侵袭,形寒饮冷皆可伤肺;脾肺阳虚,痰饮不化,水饮犯肺;肾阳不振,使肺中寒冷,肾不纳气。上述诸因均可使肺气逆而不降,引起咳嗽,均须采用温法治疗。

温法又分为:(1)温肺化痰法:适用于肺寒咳嗽,吐痰白稀或凉。常用方剂如:温肺汤(干姜、半夏、杏仁、陈皮、甘草、细辛、阿胶、生姜、大枣)、八味款冬花散(桑皮、苏叶、麻黄、冬花、紫菀、五味子、杏仁、炙甘草)、苏子汤(苏子、干姜、半夏、桂心、人参、橘皮、茯苓、甘草)。(2)温肺第二卷32行气法:适用于肺寒、气机不畅而咳嗽上气,胸膈不利。常用方剂如:加减三奇汤(陈皮、桔梗、青皮、紫苏、半夏、杏仁、枳壳、厚朴、干姜、沉香)、九宝饮(陈皮、杏仁、麻黄、桂枝、桑皮、薄荷、苏叶、大腹皮、甘草。酌加旋复花、苏子等)。(3)温中化痰法:适用于形寒饮冷,脾肺俱寒,症见咳嗽,吐凉痰,稀涎。常用方剂如:半夏温肺汤(半夏、茯苓、细辛、干姜、桂心、桔梗、陈皮、旋复花、党参、白术、甘草)、加味理中汤(党参、白术、干姜、甘草、茯苓、陈皮、半夏、细辛、五味子、冬花等)。(4)温肾纳气法:适用于肾气虚寒、肾不纳气而产生的咳嗽气喘,症见吸气不能深纳丹田,呼多吸少,夜间咳喘加重,腰膝畏冷,面色发黑等症。常用方剂如:金匮肾气丸(熟地、山萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、肉桂、附子。可加五味子)、加味补肺汤(熟地、肉桂、人参、蜜炙桑皮、紫菀、黄芪、五味子)、黑锡丹等。另外,温脾安肺、温肾化饮、暖肾益气等法,亦均属温法之列。

温法最常用的药物有白芥子、干姜、紫菀、冬花、桂心、白蔻衣、百部、薤白等。

(五)“补”法用补肺、补气、健脾益气、补肾纳气等方药治疗咳嗽的方法即是“补”法。虽然前人有“肺无补法”之说,无非是告诫后人,治咳不可骤用补法。故补法主要是用于久咳肺虚,确无实邪之证。肺虚又多与肾虚、脾虚有关,更有阳虚、阴虚之分。所以运用补法又须与“虚劳”、“痨瘵”的治法相互参照。总之,补法的应用比较复杂,难度较大,用时必须详细辨证,多方参考,方为全已。

补法可分为:(1)培补肺气法:适用于肺气虚的咳嗽,症见面白,气短,咳声低,言少声低,神疲脉虚等。常用方剂有:补肺汤(党参、黄芪、紫菀、五味子、熟地、桑皮、蜜少许)、黄芪汤(黄芪、白芍、麦冬、五味子、前胡、党参、细辛、当归、茯苓、半夏、大枣、生姜等)。(2)补阴保肺法:适用于肺阴虚咳嗽,症见潮热少痰,盗汗,颧红,夜间咽干口渴,声哑,痰中带血,脉细数等。常用方剂如:加味生脉地黄汤(人参、麦冬、五味子、熟地、山药、山萸、茯苓、丹皮、泽泻、冬虫夏草、蜜紫菀)、宁嗽膏(天冬、白术、茯苓、百合、冬花、百部、杏仁、贝母、紫菀、阿胶、饴糖、蜂蜜熬为膏剂)。

(3)补肾益肺法:适用于肾阴虚损之咳嗽,咽干,五心烦热,盗汗,干咳少痰,午后颧红,腰酸腿软,梦遗滑精,尺脉弱等症。常用方剂如:加减地黄汤(生熟地、山药、山萸、麦冬、川贝、茯苓、炙草、丹皮、枸杞子、五味子、知母、地骨皮)、加减紫菀汤(紫菀、前胡、麦冬、天冬、桔梗、知母、百合、甘草、杏仁、生熟地、女贞子、阿胶等)。(4)补脾益肺法:适用于脾肺俱虚,咳嗽食少,短气虚怯,四肢懒倦。常用方剂如:加味人参黄芪汤(人参、黄芪、白术、陈皮、茯苓、炙草、当归、五味子、麦冬、紫菀、冬花);加味白术汤(党参、白术、橘红、半夏、茯苓、贝母、炙草、前胡、附片、神曲等)。另如益气、补肺、生津葆肺、培土生金等,亦属补法范围,而收敛肺气之法,也寓有一定的补意。

补法最常用的药物有:黄芪、党参、人参、白术、山药、冬虫夏草、蛤蚧、石钟乳、甘草、太子参等,亦可参考润法、收法的一些药物。

(六)“润”法“润”寓有濡润、润养、润燥、滋润之意。润法是运用甘凉清润、润燥、养肺、清金润燥、滋阴养肺、清燥润肺、生津润肺等方药治疗咳嗽的方法。前人有“湿可去枯”之剂,湿即含有润之意。

《内经》有“燥者润之”、“燥者濡之”,濡亦即润之意。肺属秋金,其性本燥,燥邪最易伤肺。秋季初凉,空气干燥,秋风肃杀,伤及皮毛,感之受病,多为凉燥。若时值秋令,秋阳暴烈,久晴无雨,尘埃飞腾,感之受病,多为温燥。久病、大病伤耗津液,或房劳耗精,或久服金石热性补药,而致血燥,此为内燥。燥邪伤肺而生咳嗽,须用生津养阴之品,滋濡津液,润养肺阴,以除燥邪。运用润法必须按照“治病必求其本”的原则,进行辨证论治。

润法可分为:(1)甘凉滋润法:适用于温燥咳嗽,气喘咽痒,痰少难出,口渴声嗄,脉细而数等。常用方剂如:清燥救肺汤(桑叶、生石膏、甘草、麻仁、阿胶、党参、麦冬、天冬、杏仁、杷叶);加减安嗽汤(天冬、麦冬、阿胶、黄芩、杏仁、五味子、生草、川贝、桑皮、梨皮、花粉、蜜杷叶等)。

(2)养阴润肺法:适用于肺燥阴虚,津液不布所致的咳嗽。症见声哑,干咳,盗汗,口渴,饮水不解渴,甚或咯少量血丝,口鼻干,皮肤干燥,脉涩等。常用方剂如:紫菀散(蜜紫菀、阿胶、白人参、麦冬、川贝、甘草、茯苓、桔梗、五味子,可加元参、地骨皮);二冬膏(天冬、麦冬、蜂蜜等熬膏服用)。(3)甘寒生津法:适用于热病以后,热伤肺胃阴分而致的咳嗽少痰,口渴引饮,唇舌干燥,舌红瘦,苔剥脱,食少便燥,消瘦,四肢倦怠,饭后迟消,脉细数等症。常用方剂如:沙参麦冬汤(沙参、麦冬、玉竹、甘草、桑叶、生扁豆、花粉)、玄霜雪梨膏(雪梨汁、藕汁、生地汁、麦冬汁、生萝卜汁、茅根汁,煎炼适度加入白蜜、柿霜取膏,再入姜汁少许)。另外,滋肾以润肺、润肠以降气、养血润燥、滋阴清化等,均属润法之列。

润法最常用的药物有麦冬、沙参、阿胶、蜂蜜、天冬、梨、梨皮、生地、元参、杏仁泥、藕、柿饼、柿霜等。

(七)“收”法“收”寓有收敛、收涩、合敛、敛肺、敛气等意。收法是指用收肺敛气、合敛益肺、敛补肺气、敛阴清气等方药治疗咳嗽的方法。但因收法寓有补意,故只可用于久咳、肺中确无实邪者。因久咳则肺张叶举,肺气浮散,治宜收敛肺气,令肺合降,方可用之。《医门法律》说:“凡邪盛、咳频,断不可用劫涩药。咳久邪衰,其势不脱,方可涩之。误则伤肺,必至咳无休止,坐以待毙,医之罪也。”不可不慎。

收法可分为:(1)敛肺化痰法:适用于咳嗽日久,声哑失音,痰少气逆之证。常用方剂如:润肺丸(诃子肉、五倍子、五味子、甘草蜜丸噙化)、加减人参冬花散(诃子、人参、冬花、贝母、乌梅等)。(2)收肺敛气法:适用于久嗽不止,肺张叶举,肺气浮散,呛咳气短之证。常用方剂如:九味散(党参、冬花、桔梗、桑皮、五味子、阿胶、贝母、乌梅、罂粟壳、姜、枣)、加味诃黎勒丸(诃子、海蛤粉、蒌仁、青黛、杏仁、香附、马兜铃、百合、乌梅、五味子)。另外,收合肺气、收涩敛肺、收气润养等,亦属收法。

收法最常用的药物有五味子、乌梅、罂粟壳、百合、马兜铃、诃子、五倍子、白芨、白果、白敛等。

焦氏强调,治咳七法,必须根据患者具体病情灵活运用,不可乱投。如当“宣”反“润”,可致咳嗽久久难愈,痰腻难出;如当“收”反“宣”,可致咽燥干咳,甚或咳血失音……。另一方面尚须根据病情需要,把两个或两个以上的法则,合并使用。如:宣降合用、润收合用、清中加润、补而兼收、宣降加清、润补佐收等等。并且还须酌情调整用量轻重,灵活而施。在组织药方时,可七分宣二分降、三分润七分收、四温六补、八补二收、五宣二降三清、三清五润二降……。如是,七法又可变化无穷,以应病情的需要。





六、诊治高血压,据其临床表现可分属于“眩晕”、“头痛”、“失眠”等病证之中。

焦氏认为本病之病因病机,系肝、肾、心、脾正气虚为本,风、痰、气、火等邪气盛为标,标本互为因果,风痰气火相兼为害。从本虚来看,以肝阴不足、心脾两虚,及肾虚较为常见。肝阴不足则肝阳上亢,可致肝风内动,风阳上扰;心脾两虚则血不荣上,气血不能奉养于脑,肾虚髓海不足,则可致脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见;脾虚中焦不化,清阳不升,可致痰浊上犯,即“无痰不作眩”之谓。从标实来看,由于以情志失调,如过喜、暴怒、忧思、惊恐等,皆可伤及肝、肾、脾,导致化火、生风、夹痰上扰,或肝阳过亢,或心火暴怒等;由于饮食不节伤害脾胃,致使中运不健,则成为生痰之源。但标本不能截然分开,在疾病的不同阶段、不同证候中又有主次先后之分,在一定的条件下,二者又可互相转化。焦氏指出,一般来说,在疾病初起阶段,或青壮年患者,常表现为邪盛、肝旺,以标实为主,在中期由于邪正斗争、标本转化等关系,又可出现正虚邪实、本虚标实,或上盛下虚等证。阴虚阳旺证是此期最常见的证候。后期则可出现阴阳俱虚、气血俱败之象。故主张早期治疗。须知症状为标,病因为本,所以高血压病之血压升高和其它自觉症状都是临床表现,是病之“标”,而导致产生自觉症状和血压升高,以及引起脉象、舌象、气色等出现异常为内脏阴阳盛衰和失调是病之“本”。所以诊治高血压病,着眼点应在于调整人体内部阴阳的失调,而不是专事降压。但这并不排除标实证急之时,必须先治其标,然后再酌情治其正虚的一面。

高血压病的临床症状颇多,须详细辨证,焦氏归纳为以下四种:(一)肝阳上亢症状:头痛、头晕、头胀、目赤、面红、急躁易怒、口苦、便秘、尿黄赤、舌苔黄、脉弦数有力。

予以苦寒直折、凉血泻火、平肝熄风,方选龙胆泻肝汤加减(龙胆草、黄芩、山栀、夏枯草、生赭石、泽泻、车前子、草决明、苦丁茶、白蒺藜、赤芍、生大黄)。若肝火旺者,重用龙胆草、黄芩、山栀、生赭石、泽泻;若兼气郁者,去赤芍、车前子,加香附、青皮、厚朴、郁金、白梅花;若兼阴虚者,去山栀、车前子、大黄,加生白芍、生地、元参、生石决明。

(二)阴虚肝旺症状:头晕目花、头重脚轻,或偏头痛、烦躁易怒、失眠多梦,或面部阵阵轰热,或两手颤抖,下午手心发热,午后及夜间口干,舌质红、苔薄白、薄黄或无苔,脉细数。予以养阴潜阳,柔肝熄风,方选天麻钩藤饮加减(生地、生白芍、元参、生石决明、生牡蛎、生赭石、天麻、钩藤、桑寄生、牛膝、夏枯草、菊花)。若尺脉沉弱、腰膝酸软者,去夏枯草、菊花,加何首乌、女贞子、地骨皮;若头晕目眩、头重脚轻明显、两足无根者,去元参、菊花,加灵磁石(先下)、山萸肉、杜仲、泽泻。

(三)肾精亏虚症状:头晕目花、头部空痛、脑转耳鸣、记忆减退、腰膝酸软、精神萎靡、不能耐劳、舌质红、第二卷39脉沉细、两尺弱。本着“欲荣其上,必灌其根”,予以滋肾填精,养肝熄风,方选杞菊地黄汤加减(生地、熟地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、茯苓、枸杞子、菊花、潼蒺藜、白蒺藜、牛膝、钩藤、桑寄生)。若偏于肾阴虚者,兼见五心烦热、口渴梦遗、脉细数,酌加地骨皮、秦艽、鳖甲、龟板胶;若偏于肾阳虚者,兼见畏寒阳痿、腰以下发凉、足畏冷、两腿无根、舌质淡、尺脉缓弱,酌加肉桂、紫河车粉(分冲)、淫羊藿、沉香粉(分冲),妇女更年期高血压,表现为阴阳俱虚者,既有五心烦热,面部轰热,烦躁,脉细等阴虚证;又有畏冷足寒,腰膝酸痛,喜暖等阳虚证,可用二仙汤加减(仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、黄柏、知母、牛膝、生地、熟地、桑寄生等),可酌加生牡蛎、珍珠母等。

(四)痰浊上犯症状:头胀、头重,如裹如蒙,眩晕且痛,胸膈满闷,呕恶痰涎,少食多寐,舌苔白腻、脉弦滑。

予以化痰降浊,调肝健脾,方选旋赭涤痰汤加减(旋复花、生代赭石、半夏、橘红、枳实、竹茹、茯苓、黄芩、槟榔、瓜蒌、南星、天麻、钩藤)。若便溏、迟消、倒饱、脉濡者,去枳实、黄芩、瓜蒌,加白术、草蔻、炒苡米;若痰郁化火者,去半夏加竹沥,改南星为胆星;若痰浊流注经络,肢体麻木,半身不遂,言语謇涩者,可酌加菖蒲、郁金、桑枝、丝瓜络、地龙,改南星为胆星。

以上四种证候常混合兼见,又可在一定条件下相互转化,故临证必须灵活运用。

焦氏治疗高血压病,对顽固的头痛、偏头痛,常在辨证论治的应证方剂内,加用一些荆芥或芥穗(病情较轻者用荆芥,重者用芥穗),往往取得良效。认为荆芥(芥穗)可兼入血分(头痛久者,多与血分有关),可引药力上达头部而发挥效果(风药上达);可疏散风邪、清头目而治头痛、头旋、目眩,使头部气血流畅不滞则疼痛可减。对属于肝阳旺的高血压病,加用泽泻或与地骨皮同用。因为泽泻能泻肝肾湿热、郁火,并能起阴气以召上亢之阳复返于下。肝经郁热不解者,又常有肾经虚热上浮,故又配地骨皮清热益肾,二药合用肝肾兼顾,相得益彰。
焦氏治则治法和组方用药
风”的症状是善行而数变,痒、抽搐、掉眩、游走、脉弦等,常与肝有关;而“湿”的症状是病体沉重,缠绵难愈,水肿、浸淫流水,胸闷、纳呆,口粘、恶心,身热不易速退,舌苔厚腻,脉滑,常与脾有关
不论是脑动脉血栓形成、血管神经性头痛、心绞痛、心肌梗塞……,
只要临床表现为瘀血阻滞证,就可以用活血化瘀法;
表现为气滞血瘀证,就可用行气活血法;
表现为痰浊壅盛证,就可用降化痰浊法;
表现为胸阳痹阻证,就可用助阳开痹法;
表现为风痰阻滞证,就可用祛风化痰、活血通络法……要随时注意结合运用同病异治、异病同治的原则。
《内经》中关于治则的记载颇多,例如“寒者热之、热者寒之、温者清之、清者温之、散者收之、抑者散之、燥者润之、急者缓之、坚者软之、脆者坚之、衰者补之、强者泻之”,“热因寒用、寒因热用、塞因塞用、通因通用”,“木郁达之、火郁发之、土郁夺之、金郁泄之、水郁拆之”,“因其轻而扬之、因其重而减之、因其衰而彰之。形不足者,温之以气;精不足者,补之以味”等等。后人把常用的治则,归纳为汗、吐、下、和、温、清、补、消八种治疗大法,简称“治病八法”。
在确立了治则之后,根据治则的要求制定出具体的“治法”。治法比治则更细微、更具体,故而治法也比治则多得多,可以说多得没有确切的数字。例如汗法中有辛温发汗法,滋阴发汗法,引吐发汗法,益气发汗法等;下法中有急下存阴法,咸寒润下法,增液通下法,宣肺通肠法等等,

立法之后,要根据立法的要求选方、用药。首先是选方。如找不到合适的成方,可以按照组织药方的原则去组织新的药方。同时还要注意随证加减,如果选用成方,应把方中每味药物加以分析,去掉那些对病情或机体不利的药物,再选择加入一些能使方剂更符合治法、如果组织新方,也应根据治法的要求,按照组织药方的原则,结合病人具体病情,深思熟虑地选择药物、组织药方。在选方用药时可参考前人七方(大、小、缓、急、奇、偶、复)、十剂(宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿)、君臣佐使(现称主辅佐使),以及四气、五味、十八反、十九畏、相须、相使等组方用药的原则进行周密地思考,更不可忘掉以法统方。

焦氏将前人关于方剂加减变化的方法加以归纳,结合个人的经验,提出以下几种方剂加减变化的方法:(1)加:“加”,即在原方上加一二味药,或是加重原方药中一二味药的用量。

(2)减:“减”,即是在原方中减去一二味药,或减轻原方中某药的用量。

(3)裁:“裁”,如裁衣,即在原方上裁去目前不需要的一部分药物。

(4)采:“采”,即是在保留原方主要药物的基础上,再把其它方剂中功效最突出的或配伍最巧妙的二三味药采摘进来。

(5)穿:“穿”,即把所需要的二三个或三四个药方的主要部分,有主次、轻重地穿插起来成为一方。焦氏自拟的麻杏二三汤,就是把麻黄汤中的麻杏两味采过来,再和二陈汤、三子养亲汤“穿”起来而成。

(6)合:“合”,即是把两个或两个以上方剂合并,结合起来使用。焦氏在治疗久久不愈的胃脘痛时,常用自拟的“三合汤”。本方即是把良附丸、百合汤、丹参饮三个药方合起来用。如痛处固定或有时大便发黑,疼痛较重者,可再合入失笑散方,则又名“四合汤”。

(7)化:“化”,既是方法,亦是要求。上述的加、减、裁、采、穿、合,有时可以单独使用,有时要配合应用,主要是注意灵活运用,切忌死板。对所选用的方剂,经过加减、裁采或穿合的变化后,还要注意到“化”。即是把经过变化的药方,除再次与证候、治法、人、地、时等多种情况进行分析,校对无误外,还要仔细分析药方中各药的组织配伍和药力比重、用量大小、先煎后下、炙炮研炒等是否合适,各药之间以及与证候、治法之间是否存在着有机联系,能否达到发挥最大的治疗特长,并纠正其原药所短,使药方达到比原方更符合治疗的要求。前人把这种经过变化而取得良好效果的方剂,称赞曰“出神入化”。
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