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仲景如此喜用附子,你发现他配伍的规律了吗?+ “一逆尚引日,再逆促命期”,葛根汤用错了也很危险  

2017-07-12 23:33:06|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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仲景如此喜用附子,你发现他配伍的规律了吗?

摘自 中医书友会

中医书友会第1392期

每天一期,陪伴中医人成长

I导读:“主治疼痛与桂枝、白术、茯苓并用,主治厥冷与干姜并用,主治恶寒与桂枝、麻黄、细辛、甘草并用。”(编辑/王超)

附子的应用

作者/朱木通

大抵附子剂的主治疾患,依据《伤寒论》、《金匮要略》的记载一一临床应用也是一样一一概括之,有下列数种:

A、主治疼痛(与桂枝、白术、茯苓并用):

1.桂枝加附子汤(伤寒)“太阳病,发汗、遂漏不止,其人恶风、小便难、四肢微急,难以屈伸者。”(太阳上篇)

2.桂枝芍药汤(金匮)“诸肢节疼痛、身体尪贏、脚肿如脱、头眩短气、温温欲吐者。”(中风历节病)

3.桂枝附子汤(金匮)。

4.桂枝加白术汤(金匮)“伤寒八、九日,风湿相搏、身体疼烦、不能自转侧、不呕不渴、脉浮虚而濇者……若大便坚、小便自利者……”(痉湿暍)

5.甘草附子汤(伤寒)“风湿相搏,骨节烦疼,掣痛不得屈伸,近之则痛剧。汗出短气、小便不利、恶风不欲去衣,或身微肿者。”(太阳下篇)

6.附子汤(伤寒)“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。”(太阳下篇)

7.真武汤(伤寒)“少阴病,二三日不已,至四五日。腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下痢者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下痢,或呕者。”(少阴篇)

此外如《金匮要略》之薏苡仁附子败酱散治肠痈、薏苡仁附子散治胸痹缓急痛、大黄附子汤治胁下偏痛,皆是以附子之热破寒积。

B.主治厥冷(与干姜并用):

1.干姜附子汤(伤寒)“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者。”(太阳上篇)

2.四逆汤(伤寒)“自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也。当温之。”(太阴篇)

3.通脉四逆汤(伤寒)“少阴病,下痢清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或痢止脉不出者。”(少阴篇)

4.附子梗米汤(金匮)“腹中寒疝,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐。”(腹满寒疝)

5.乌梅丸(伤寒)“……此为藏寒……”(厥阴篇)

C.主治恶寒(与桂枝、麻黄、细辛、甘草并用):

1.桂枝去芍药加附子汤(伤寒)“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,去芍药方中加附子汤主之。”(太阳上篇)

2.芍药甘草附子汤(伤寒)“发汗病不解,反恶寒者,虚故也。”(太阳中篇)

3.麻黄附子细辛汤(伤寒)“少阴病,始得之,反发热脉沉者。”(少阴篇)

4.桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤(金匮)“气分心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作。”(水气病)

5.越婢加附子汤(金匮)“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续无汗出,无大热。”(水气病)

6.麻黄附子汤(金匮)“水气之为病,其脉沉小属少阴,浮者为风无水,虚胀者为水气,发其汗则已。”(水气病)

7.附子泻心汤(伤寒)“心下痞而复恶寒汗出者”(太阳下篇)。

以上为《伤寒论》、《金匮要略》的重要附子剂,亦为经方派繁用剂,如果再参照时方派之附子理中汤、十全大补汤加附子、大防风汤、沉香天麻汤之类,则对于附子剂的应用范围之广泛,当更加了解。

“一逆尚引日,再逆促命期”,葛根汤用错了也很危险 

本文摘自中医书友会

I导读:此则医案,黄仕沛老师详细分析了失误的原因。引用《伤寒论》条文,详细讨论了从治疗到失误再到治疗的整个思考过程,看后受益匪浅。(编辑/居业)

反思误案:用方必察“利之弊”——葛根汤之误案 

作者/黄仕沛

康某,黄师之师姐,吾辈以“师姑妈”称之,年已70,犹研究经方不辍。素有糖尿病、颈椎病、骨质疏松、老年退行性骨关节病史。今年3月起,每夜出现发作性的单侧小腿至足趾部位挛急疼痛,夜间为甚,每夜发作一两次,每次持续3至5分钟,痛甚无法入眠。曾服葛根汤及改善骨质疏松药物可缓解。近日发作又频,挛急延及双侧腓肠肌,每夜发作两三次,服用氨基葡萄糖胶囊后症状未见改善,2010年5月31日遂商治于黄师。 

此本芍药甘草汤证,又伴有肩颈疼痛,故处以葛根汤加北芪,处方: 

北芪90g,葛根60g,麻黄10g,桂枝15g,白芍60g,炙甘草30g,大枣15g,生姜10g。3剂。

服药后肩颈疼痛缓解,两脚挛急亦减,唯彻夜不能入睡。 

6月7日,继予葛根汤,4剂,岂料服第1剂后,夜间双侧腓肠肌抽痛又甚频,足趾尤甚,每晚三四次,须不停以药油按摩,方能缓解,整夜未眠,苦不堪言。且几天来又增入夜怕冷,手足凉,神疲倦息,少气无力,腹痛,胁痛,大便溏。 

6月11日,黄师意识到,此乃麻、葛更伤阳气也,即改予桂枝加附子汤,易生姜为干姜,处方: 

北芪60g,桂枝30g,白芍60g,赤芍30g,炙甘草30g,大枣20g,干姜20g,附子24g。4剂。 

服药当晚,仅发作一次,甚轻,夜可安睡,次晨喜甚致电黄师。 

6月15日,再与上方5剂。自后未有发作,已如常矣。 按:事后黄师坦言此案之误在于葛根汤,并谓经验与教训,尽在论中第29、30条中矣。脚挛急本是芍药甘草汤证。黄师当时觉有肩颈疼痛,加之芍药甘草汤只两味,为增其制,故投以葛根汤。服后夜不成眠,本应有所警觉,但一再误投原方,虽非“一逆尚引日,再逆促命期”。但阳气再伤之象更为明显,故而出现肢凉畏冷、神疲乏力、便溏等。 

伤寒论》第29条曰:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤欲攻其表,此误也。”虽然此证之初,并未有自汗出、小便数、心烦、恶寒等明显阳虚证,但病者素体多病,阳本不足。服葛根汤后,虽未汗出,但彻夜不眠,已提示不宜服麻黄剂。“反与桂枝汤欲攻其表”尚且为“误也”。夫葛根汤攻表夺阳更甚于桂枝汤,而一再投之,阳虚之证突显,脚挛急加重,为势所必然也。此时可“作甘草干姜汤与之,以复其阳”,然后“若厥愈足温”后,“更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。”尤幸见阳虚之兆,即迷途知返,投以桂枝加附子汤,挽回被伤之阳。 

仲景原备有三处锦囊:第29条:“作甘草干姜汤以复其阳”。第68条:“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。”第30条:“病形象桂枝,因加附子参其间。”第20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”甘草干姜汤自属最轻,芍药甘草附子汤又为稍重,桂枝加附子汤更重。黄师选桂枝加附子汤且生姜易干姜,乃双管齐下,逆处求安,终归无恙。 

仲景书焉可不细读乎! 

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