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【转载】胆囊息肉的中医辨证施治+胆囊切除的危害,胆囊炎不能吃的食物益忌。。  

2017-06-04 13:51:49|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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胆囊息肉的中医辨证施治

    胆囊良性肿瘤原属少见病。近年来由于影像诊断技术的发展和应用,尤其是B超技术在胆道外科的普遍应用,胆囊良性肿瘤的检出明显增多。据国内不完全统计,胆囊良性肿瘤占同期胆囊切除病例的4.5%8.6%。胆囊壁良性肿瘤的命名比较混乱。在既往的文献中,将胆囊良性肿瘤笼统地称为乳头状瘤(papilloma)或息肉(polyp)。日本学者则称为胆囊隆起样病变。

    症状体征

    胆囊良性肿瘤病人多无特殊的临床表现。最常见的症状为右上腹疼痛或不适,一般症状不重,可耐受。如果病变位于胆囊颈部,可影响胆囊的排空,常于餐后发生右上腹的疼痛或绞痛,尤其在脂餐后。其他症状包括消化不良,偶有恶心、呕吐等,均缺乏特异性。部分病人可无症状,在健康检查或人群普查时才被发现。

    患者多无明显体征,部分病人可以有右上腹深压痛。如果存在胆囊管梗阻时,可扪及肿大的胆囊。

    用药治疗

    对于直径小于10mm的病变,又无明显的临床症状,无论单发或者多发,可暂不手术,定期做B超观察随访。当发现病变有明显增大时,应考虑手术治疗。胆囊良性肿瘤尚无有效的药物治疗方法,外科手术切除胆囊是主要的治疗手段。

    1.手术指征  ①病变大于10mm;②怀疑为恶性肿瘤,病变侵及肌层;③良性与恶性难以确定;④经短期观察病变增大较快;⑤病变位于胆囊颈管部影响胆囊排空;⑥有明显的临床症状及合并胆囊结石或急慢性胆囊炎等。凡具有上述指征之一者,均应手术治疗。

    2.手术方法的选择  单纯胆囊切除术适用于各种胆囊良性肿瘤。如果胆囊良性病变发生癌变且已侵及肌层甚至浆膜层,应按胆囊癌处理。在胆囊切除术中,应解剖检查胆囊标本,对可疑病变常规做冷冻切片病理检查,以发现早期病变。

    饮食保健

    胆囊良性肿瘤吃什么好?  

    1、可吃些能促进胆汁分泌、松弛胆道括约肌的食品,如山楂、乌梅、玉米须(泡水代茶饮)

    2、保护消化系统功能可用甜菜、杨梅、山药、薏苡仁、萝卜等。

    3、多食有益于利胆和抗癌的食品,如荞麦、薏苡仁、猴头菇、豆腐渣、金针菜、海参、无花果、芝麻、沙棘等。

    4、多吃谷类、粗粮、豆类及其制品、新鲜瓜果和蔬菜及大蒜、香姑、木耳、洋葱、鱼等具有降低胆固醇作用的食物。

    5、多吃富含维生素AB族及维生素C的食物,如橘子、苹果、西红柿等水果蔬菜。

    胆囊良性肿瘤最好不要吃哪些食物?

    (1)控制脂肪量是胆囊疾患病人饮食中最重要。一般来说,全日供给油脂20克左右,但不可集中于一餐,要三餐大致均匀。因为脂肪过多易引起绞痛,禁用油煎、炸的食物,最好用植物油,有助于胆汁排泄,不用猪油等动物油脂。

    (2)少吃或不吃胆固醇高的食物,如:松花蛋、蛋黄、鱼籽、动物肝、心、肾、胃等内脏及肥肉等。全日饮食中供给胆固醇量不超过300毫克.

    预防护理

    预防:

    1.保持愉快的心理状态,养成良好的饮食习惯,禁食辛辣,少食厚腻食品,不要饮烈性酒。

    2.对于40岁以上的人,特别是妇女,要定期进行B超检查,发现有胆囊炎、胆结石或息肉等,更应追踪检查,发现病情有变化应及早进行治疗。

    3.积极治疗癌病变前,迟早社除可能引起癌变的诱因,如积极治疗胆囊炎,对于有症状的胆结石或较大的结石要尽早行胆囊切除术。

    病理病因

    概括地说,胆囊良性肿瘤病因尚不清楚,胆囊息肉在病理上属乳头状腺瘤,又可分为胆固醇息肉和炎性息肉两种类型。前者系由于胆囊压力过高或胆固醇代谢异常,导致胆固醇颗粒沉淀于黏膜上皮细胞的基底层,组织细胞过度膨胀造成;亦有学者认为是由于黏膜上的巨噬细胞吞食胆固醇结晶后聚积而成;后者则由于炎症刺激造成组织间质的腺性上皮增生,并由大量的淋巴细胞和单核细胞为主的炎性细胞浸润形成。

    胆囊腺肌瘤属于胆囊增生性病变之一,是由于胆囊黏膜增生肥厚。罗-阿窦数目增多并扩大成囊状,穿至肌层深部,窦与胆囊腔之间有管道相通,形成假性憩室。

    疾病诊断

    以下几方面,对胆囊息肉样病变的鉴别诊断会有所帮助。

    大部分良性病变<15mm,>15mm的病变为恶性的可能性相当高。日本第21届胆道疾患研究会还将胆囊小隆起样病变定义为小于15mm的病变。

    由于影像学特征缺乏特异性,在很大程度上,病变的大小是惟一的或主要的区别点,因此,病变的大小则成为判定病变良恶程度的初步指标。但是各家的标准不一致。我国绝大多数学者与Koga的意见相同,认为>10mm的病变应疑为恶性,并确定该点为手术指征之一。事实上,小部分早期癌或腺瘤内癌也小于10mm,现单纯根据病变的大小来判定病变的良恶性仍然是不完善和不安全的。

    1.病变的数目  胆囊息肉,尤其是胆固醇息肉,大部分为多发。胆囊腺瘤多为单发,少数为多发。腺瘤恶变虽然时有报道,但是尚未见到在同一胆囊内有多发腺瘤内癌的报道。因此认为,多发病变为良性可能性大,大于10mm的单发病变应疑为恶性。

    2.病变的形态  不少资料表明,有蒂腺瘤明显多见,但是腺瘤有蒂或无蒂与其恶变之间尚无明确的规律,尚需要大样本的统计分析,才能获得肯定的结论。

    3.病变发生的部位  颗粒细胞瘤常发生在胆囊的颈管部,局限性腺肌瘤样增生多见于胆囊底部,其他的胆囊良性病变可发生在胆囊的任何部位。

    综上可见,术前的影像学表现缺少特异性,病变的大小仅仅是鉴别诊断的初步标准。对于B超诊断有困难的病例,可进一步进行EUS或选择性胆囊动脉造影,有益于鉴别诊断。最终诊断仍然要依靠病理组织学检查。

    在临床工作中,还要与上腹部的其他病变,包括十二指肠溃疡、肝外胆道结石、慢性胰腺炎和肝炎等相鉴别。否则,手术治疗后仍会残留症状。

    并发症

    伴有胆囊结石者可有胆囊结石的症状。偶见胆囊乳头状腺瘤部分脱落导致梗阻性黄疸。

    预后

    胆囊良性肿瘤的手术治疗效果是满意的,满意率约85%。治疗效果取决于术前症状是否明显,是否合并其他疾病以及是否发生术后并发症等几个方面。即使发生恶变,早期发现,及时诊断,合理治疗,预后也满意。

    中医辨证施治

   肝胆气滞型:

  症状:右胁隐痛或胀痛、走窜不定、时轻时重、时作时止、脘腹胀满、性郁抑郁或易怒、口苦、恶心、胸闷、喜叹息、嗳气、舌苔薄白、脉沉弦。

   治则:疏肝利胆、行气解郁、健脾和胃、软坚散结。

    方药:舒肝利胆汤:柴胡12克,郁金12克,佛手12克,香附12克,木香10克,莱菔子15克,枳壳12克,槟榔10克,栀子10克,生地15克,黄芩12克,茵陈15克,鸡内金12克,山楂12克,泽夕12克,甘草6克,水煎服。舒肝丸、珍珠丸口服。

  ② 肝胆湿热型:

  症状:右上腹或剑突下,胀痛明显,腹满而拒按,口苦、咽干、恶心、呕吐、少食、小便黄赤、大便秘结、胸脘痞闷、发热畏寒、舌质红、苔黄而腻,脉弦滑而数。

  法则:清热化湿、利胆通腑、活血化瘀、软坚散结。

    方药:清热利胆汤:大黄6克,枳实10克,厚朴12克,黄芩12克,黄柏12克,栀子12克,公英20克,地丁20克,连翘20克,丹参30克,三棱12克,莪术12克,牡蛎20克,鸡内金12克,金钱草20克,皂角刺12克,王不留行12克,地龙12克,甘草6克,水煎服。大黄丸、夏枯草丸口服。

  ③ 血瘀内阻型:

  症状:右胁部刺痛,痛有定处,入夜较甚、面色晦暗,苔薄黄、舌质紫暗瘀斑,脉细而涩。

  法则:活血去瘀、疏肝通络、软坚散结。

    方药:活血散结汤:丹参30克,当归15克,川芎12克,赤芍12克,白芍12克,三棱12克,莪术12克,桃仁12克,红花12克,柴胡12克,茵陈20克,牡蛎30克,泽夕12克,路路通12克,穿山甲6克,水蛭10克,甘草6克,水煎服。活血丸、散结丸口服。

  ④ 肝肾阴虚型:

  症状:右胁不痛不明显、精神疲倦、腰膝酸软、乏力、头晕目眩、耳鸣、失眠多梦、潮热心烦、盗汗、手足心热、咽干、大便或干或稀、舌红苔少,脉细数。

  治则:养肝柔肝、滋阴益肾、利胆和胃。

    方药:滋阴利胆汤:生地20克,丹皮12克,泽夕12克,茯苓12克,山萸肉12克,黄精12克,玉竹12克,柴胡12克,郁金12克,香附12克,茵陈15克,陈皮12克,龟板10克,鳖甲10克,牡蛎30克,鸡内金12克,金钱草20克,甘草6克,水煎服。知柏丸、胆通丸口服。

                      山东省淄博市中医院主任医师  教授  曹元成

                          手机:13646439829

胆囊切除的危害,胆囊炎不能吃的食物益忌

1、胆囊是人体的重要器官,有储存浓缩及排泄胆汁、调节胆道压力的作用,近年来的研究提示,胆囊还是人体的重要免疫器官,并非可有可无。现代医学的观点,一切能保留的器官均不应切除,最大限度保留器官的功能才是真正的微创。 
2、内镜微创保胆手术是微创伤、高科技、新技术,它不同于以往的碎石胆镜,它是在纤维内镜基础上才能完成微创观察、取出结石、摘除息肉的,从而科学的决定是保胆还是切胆。 

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3、由于B型超声波检查在临床的广泛应用,发现了大量的胆囊息肉,反映了胆囊息肉的真正发病率,但它还不能准确的辨别出肿块的性质,然而内镜微创保胆取息肉方法却很容易的解决这一难题,此乃内镜外科的又一巨大进步。 
4、内镜保胆取石与传统胆囊造瘘取石术有着本质的区别,内镜保胆取石是在纤维胆道镜直视下,用取石篮完整全部取净结石,且纤维胆道镜无视野死角,进镜可达胆囊管内;而胆囊造瘘取石术则是在非直视下用手术器械夹取结石,带有很大的盲目性,易将结石夹碎,造成结石遗漏而。 

5、胆囊切除术后的有一系列副作用,包括下列几个方面: 
1).消化不良,腹胀腹泻 
就目前所知,胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。肝细胞分泌的胆汁,进入胆囊进行存储和浓缩。胆囊胆汁要比肝胆汁浓缩30倍,在进食高脂肪餐时,方才排入肠道参加消化。如果胆囊已经切除,此时肝胆汁由肝内排出无处可存,不管人体是否需要,只好持续不断的排入肠道;当人体进食急需大量胆汁帮助消化之时,此时体内已无浓缩的胆汁相助,身体只好耐受消化不良,腹胀腹泻之苦了。 

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2).胆囊切除术后十二指肠液的胃返流,胃液食管的返流 
  近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液返流(Duodenogastric Reflux DGR)和胃液返流的报道很多。Walsh等在对照研究中也证实了胆囊切除术后所有标记物均向胃食管返流,且伴有食管下端括约肌张力明显下降;Chen MF等也指出DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失,导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠,此时返流入胃的机会增多,产生DGR。导致了胆汁返流性胃炎或食道炎。  
3).胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高。 

在治疗胆总管结石的过程中,不难看出:在切除胆囊的胆总管结石病例中,其结石的性质多为胆色素结石,即称为原发胆总管结石。分析原发结石形成的原因时,其中一个重要的学说就是“流体力学”的原理。在胆囊切除以后,胆囊对于胆管内的流体压力失去了缓冲的作用,导致了胆总管内压力增高,引起了胆总管代偿性扩张,从而又使胆总管内的胆流速度变慢,并发生旋涡或涡流,后者是形成胆石的重要学说。 
4).胆囊切除术后导致胆管损伤的问题。 

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众所周知,在胆囊切除的手术过程中,由于Calot氏三角的重要性,加之局部组织的粘连影响,胆囊切除术所带来的合并症再所难免,总有一定的概率(胆管损伤:0.18~2.3% );且有一定的死亡率,(0.17%).其中包括:胆管损伤,肝管损伤,血管损伤,胃肠损伤等等。特别值得强调的是在胆管损伤的病例中绝大多数是由胆囊切除引起。黄晓强统计2566例CBD损伤病例中,1933例为胆囊切除引起,占狭窄病例的75%。胆管损伤的并发症是胆道外科的非常疑难的课题,与内镜保胆取石相比,内镜保胆取石是在胆囊腔内施行手术,根本不可能伤及胆囊周围器官;此点乃是胆囊切除的最大缺陷。加之,考虑到胆囊切除带来的生理缺陷和免役功能的影响,草率选择胆囊切除之举,就应该慎重考虑了。

5).胆囊切除术对结肠癌发病率的影响。 
   近年来,许多欧洲学者发现患结肠癌的病例中,不少病例都有胆囊切除的病史,Moorehead对100例60岁以上的胆囊切除病例分析中,发现患结肠癌者12例;而另100例未行胆囊切除的病例中,仅有3例结肠癌患者。更有学者指出:胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加45 倍(Dionigi Lorusso.)。 
因此,关于胆囊切除术后促进结肠癌发生的机理普遍认为:胆囊切除术后更多的胆汁循环影响了细菌的降解,由此产生胆盐池中的次级胆酸的含量和比例增高,而次级胆酸具有致癌或协同致癌作用,

故易发生结肠癌变。且癌种好发于右半结肠。

                      

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 6).胆囊切除术后综合征。 
“胆囊切除术后综合征”这一名词乃是一个模糊概念;随着现代影象学诊断技术的进步,已经排除了胆道术后残余结石,胆管损伤等诊断,而只有胆道术后发生的Oddi`括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合征”,而这一征候的治疗临床上甚感困难。 
研究表明:胆囊在胆系动力方面起着举足轻重的作用,胆囊可容纳30-60cc的胆汁,可以缓冲胆道的流体压力,维持胆道压力生理平衡。一旦去掉胆囊,不能调节胆系压力,即可导致oddi’s括约肌功能障碍。 
6、微创保胆手术术后复发率低,.微创保胆手术术后经1-14年随访胆囊息肉的复发率只有0.1%,胆囊结石的复发率只有3.9%,复发率低,是安全可靠的手术。具有广阔的发展前景。 

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综上所述, 在保胆与切胆之间,有着本质的区别,内镜保胆手术保留了胆囊的生理功能;而切胆手术则丢掉了胆囊,丧失了胆囊生理功能,还可引起一系列生理障碍,甚而有引发结肠癌的可能;相反,高科技保胆治疗,避免了胆囊切除的合并症,至今无严重合并症发生,无死亡率。 随着现代医学科学技术的发展,对胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解,除了具有浓缩,收缩和调节缓冲胆道压力的作用外,还是一个复杂的化学和免役功能器官。不是可有可无的胆囊,而是一个十分重要的消化器官,故不应轻易废除。当然,对于胆囊萎缩,胆囊已无功能,或胆囊息肉可疑癌变者,无疑应该切除胆囊,去除病灶。

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胆道疾病的发作常发生在饱餐(尤其是油腻食物)后的晚上或清晨,这是因为消化脂肪需要大量的胆汁,而胆囊炎患者由于胆囊的炎症及胆内结石的存在,在胆囊急速收缩时会产生疼痛,如遇结石梗阻,则绞痛更为剧烈,并伴有恶心、呕吐。慢性胆囊炎患者在过食脂肪后,会出现隐痛,并有消化不良的表现,如嗳气、腹胀、厌食油腻等症。所以本病患者每日脂肪量应限/制在40~50克之间,应禁食肥肉、油炸鸡蛋、猪油、黄油、奶油等,最好食用植物油。

胆固醇的代谢需要肝脏进行大量的工作,如代谢不完全,又成为结石的重要原料。胆结石的主要成分90%~99%系胆固醇构成,所以限/制胆固醇含量多的食物可调整胆固醇代谢障碍,防止结石形成。含胆固醇高的食物主要有动物内脏,如猪脑、牛脑、猪腰、猪肝、鸭肝、牛肝、羊肝、猪肚、猪心、鸡鸭内脏等,其他还有蚶肉、蟹黄、螃蟹、鲫鱼、咸鸭蛋、鸡蛋黄、鸭蛋黄、鸡蛋粉、水发鱿鱼、虾皮等。

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胆囊炎患者常因胀气而病情加重,所以胆囊炎患者对易产气的食物必须忌食或慎食,这类食物有大豆、豆制品、炒蚕豆、土豆、红薯、芹菜、韭菜、毛笋、蒜苗等,其中一些粗纤维食物还能促进缩胆囊素的产生,导致胆囊强烈收缩,引起绞痛。

过烫的食物或汤水,过冷的食物,如冰激凌、冰镇饮料、冰咖啡以及刚从冰箱中取出的食物,食入后会导致胆道括约肌的痉挛,从而引起胆囊区的隐痛或绞痛。因此胆囊病患者应禁食过冷过热的食物。 

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