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【转载】老医心得:叶天士治肾十法  

2017-07-11 02:39:58|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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导读老中医俞岳真先生,于叶天士先生之理法方药,研求有年,切磋琢磨,用之临床,而沉疴立起。俞先生采集叶氏之医案,筛选整理,成为诸法,后人不明叶氏之理者,观先生之书,得其津梁,自然得入叶氏殿堂,则先生之功,不亦大哉?(编辑/黄山)

治肾十法

 作者/俞岳真


肾为先天之本,藏精主骨生髓;肾阴肾阳,又称人之元阴、元阳。强调治肾者,张景岳最为著称,提倡温补学说者继有赵养葵、高鼓峰、吕用晦等。叶天士远宗长沙,近参诸家,方法大备。


所列治肾十法,一是根据肾之本身生理功能,从补益肾阴、肾阳、肾精、肾气立法;二是从肾与其他四脏的相关性立法,如肾与肝、肾与脾、肾与肺之间的关系列出同治之法。三是从祛邪角度立法,素来有肾无实证之说,然临证并非如此,如肾中贼火宜清、宜降,在滋肾之中需加清泄之品如丹溪之知柏,叶氏亦所恒用。上列诸法,皆经笔者久经取用而效验彰著者始经采入,非泛泛者可比。治肾十法如下。


1.壮肾固精法


【主治】早婚之害,精液未充,遗泄滑漏,或阳痿,口咸等。


【处方】菟丝子60g,蛇床子60g,覆盆子60g,老韭子60g,五味子60g,沙苑子60g,鳇鱼胶丸。


【体会】药仅七味,皆用子类,《本草纲目》称“诸子皆降”,可以直达下焦。韭子、蛇床强壮肾阳,覆盆、沙苑固精止泄,菟丝、五味补肾益精。要知精髓亏损之证,全凭草木之药,未必有力,妙在用鳇鱼胶丸,取血肉有情之品,不特补其精液,且可止其滑漏。


方从《千金要方》的韭子丸加减而成,凡肾阳衰弱,遗精滑泄,阳痿不举,屡试屡验。此方亦可治疗口咸,因咸为肾味,乃肾阳衰微,肾水上溢口舌所致。投以此方,多获良效。


2.固摄肾气法


【主治】肾虚,气不摄纳。身动则气促喘息,或晨起喉舌干燥,大便干结等。


【处方】大熟地24g,山萸肉12g,怀山药12g,补骨脂6g,胡桃肉30g,白茯苓9g,怀牛膝9g,五味子9g,车前子9g,蜜丸。


【加减】脉沉细,跗肿,足寒者,去萸肉,加附子;脾虚便溏者,去牛膝,加芡实、莲子;耳鸣者,加磁石。


【体会】此为加减肾气丸之法,减附子、肉桂之辛热,因肾恶燥,不耐刚烈之药;又减丹皮之辛泄,泽泻之流走,因脏阴宜静宜守,恶动走辛泄之品。


加补骨脂温而不燥,胡桃肉辛润多脂,温肾阳而滋肾液;入牛膝领诸药下行,五味子助肾纳气;车前子味甘质润,祛痰行水而不伤正。是化肾气丸之辛热为辛润之法,乃补肾纳气之良方也。


以动静论病,可知病源。如以喘证为例。外感之喘在肺,则动亦喘,静亦喘,因外邪壅肺,肺气失宣降之司,故其喘不因动静增减。唯虚喘之源在肾,静则阴凝,气尚可纳,动则阳化,阴弱失纳,乃遂吸遂喘,故症见动辄喘促,是下元之虚,肾气不纳之据。


此阴阳二者,原为洽调、吸引之用,在《内经》谓:“阴平阳秘,精神乃治。”今阴弱阳强,阴阳不得其平衡,则阳难以秘固吸纳于下,而上越为喘,喘之甚者,阳脱而亡,《内经》谓“阴阳离决,精气乃绝”,正此之谓欤。


3.滋阴息风法


【主治】温邪深陷少阴,肾液被劫,厥阳内风上冒。病见瘛疭,舌缩,语音不出,呼吸似喘,二便不通,神迷似寐。


【处方】真阿胶9g,鲜生地15g,黑元参15g,鲜石菖蒲5g,川黄连6g,冲童子小便半盏。


【体会】此为护养下焦之阴,清解深藏之温热,法从仲景白通加猪胆汁汤化出。白通加猪胆汁汤为寒伏少阴,故用附子、干姜温经,葱白通阳,人尿、猪胆汁咸苦阴药为使,引领阳药下入少阴。


此为热伏少阴,温热深藏,故用阿胶、元参、生地滋少阴之液以息风,川连直清其热,佐菖蒲宣窍达邪,仍以人尿为使,引诸药直达于肾。


盖白通加猪胆汁汤为引阳药直达少阴以治寒,此为引阴药直达少阴以治温,二者寒温病源虽异,治少阴取法则同。叶氏将护阳温经之法变化为护阴清温之治,如此推陈出新,非心灵手巧、深入仲景堂奥者,曷克臻此?


论其辨证:因少阴之液一亏,肝失所养,则厥阴之阳自动,动则风生而上冒,上冒则清灵之所被蒙,故神迷如寐;少阴之脉循喉咙,挟舌本,津乏上承,故舌缩,语音不出。


又肾司二便,故二便不通;肺肾为母子之脏,同司呼吸,今肾虚纳气无力,则呼吸似喘。是辨证悉在少阴之据,投以滋肾息风之剂,实为有的放矢,恰中病机。


4.滋阴降火法


【主治】少阴之阴不能上承,虚阳炎炎。咽腐不愈,咳呛音嘶,或口舌生疮等。


【处方】大生地18g,糯稻根须30g,人中白6g,黑元参18g,生甘草3g,大鸡子黄1枚。


【体会】少阴之脉循喉咙,挟舌本,肾水不能上承于咽喉,则虚火上炎而咽腐;咳呛、音嘶为火逆津枯。故取生地、元参滋少阴之液,鸡子黄咸润降火,糯稻根甘凉生津,人中白降火解毒,甘草甘守津还。


同书另有案云:“少阴空虚,冲气上逆,卧则咳呛,咽干隐隐燥痛,少阴之脉循喉咙,阴少上承,阳乃亢耳。熟地、女贞子、金钗石斛、天冬、人中白、糯稻根须。”前者为咽腐音嘶,阴伤过甚,佐鸡子黄、元参之咸润;后者为咽干燥痛,但取天冬、石斛之清润,两案互较,细微出入,各具精义。


5.降火归肾法


【主治】齿痛数年,诸药无效者。


【处方】山萸肉9g,北五味9g,女贞子9g,旱莲草9g,怀牛膝9g,青盐1.5g。


【体会】昔有“暴痛属实,久痛属虚”之说。虚则乃肝肾虚火之上扰,非石膏、知母等所宜,故取萸肉、五味滋肝阴,女贞、旱莲(二至丸)补肾阴,牛膝引诸药下行,入青盐之咸,合成酸咸降下、引火归肾之法,用于虚火牙痛最宜。


6.平补三阴法


【主治】肝脾肾三脏阴液亏虚。夜热形消,汗出,咳嗽,胃纳减少,倦怠乏力等。


【处方】人参9g,熟地18g,炒怀山药12g,五味子9g,炒黑杞子9g,芡实12g。


【加减】火升气促,遗精者,去人参、杞子,加莲子、金樱子、鱼胶;头晕者,去人参,加阿胶、白芍、龟甲。


【体会】平补者,和平之补也。熟地、五味、杞子补肝肾之阴,芡实、怀山平补脾阴,脏属阴,宜守,诸药皆柔静之品,加人参者,调复元气之虚也。


7.安神交肾法


【主治】小儿或成人神气衰弱,睡熟小便自遗。


【处方】人参9g,阿胶9g,炒黑远志(甘草汤泡去心)6g,茯神9g,炒枣仁12g,炙黑甘草3g,桂圆肉9g。


【加减】去阿胶,加归、芍,即“肝脾同治”法。


【体会】人参、桂圆、枣仁养心神,阿胶行阴入肾,茯神行阳入心,远志为心肾交通之介,入甘草以和中,炒黑者,欲其入下而不守。务使水升火降,心神壮则精灵复职,心肾交而遗溺自止,不用止涩之药,治从王道立法。


8.敛气平冲法


【主治】脉微细,形尪羸,嗽而气逆,下焦阳气颇衰,最虑喘脱。


【处方】白茯苓9g,炙黑甘草3g,制附子6g,川桂枝5g,五味子9g,紫衣胡桃24g。


【体会】此《金匮》桂苓五味甘草汤之加味法。桂枝、甘草辛甘化阳,茯苓淡渗化水,附子辛热壮阳;嗽而气逆,则肾虚失纳,孤阳有无依之势,故加五味子、胡桃肉之味酸多脂类,引阳气下纳于肾,庶免喘脱之患。


盖方为痰饮素盛,阳气衰微而设,如无痰湿之嗽之逆,而有肾气不摄之喘,前有固摄肾气之法在。此方在《未刻本叶氏医案》中两见,如又一案云:“嗽逆,冲气不纳,形浮。茯苓、桂枝、北五味、炙甘草。”此则脉不微细,其阳未伤,故无附子、胡桃,直为仲景原方。细推叶氏方药,多本仲景,或取其意,或用其方,唯善于加减变化,推陈出新,是人所难能之处。


9.脾肾同治法


【主治】脾肾两虚,火虚不能生土。不饥妨食,或脾肾不摄,五更泄泻。


【处方】人参9g,巴戟肉9g,益智仁5g,白茯苓9g,胡芦巴6g,炒菟丝子9g。


【加减】能食,泄泻者,去茯苓、胡芦巴,加补骨脂、芡实;脉细,肢凉者,去茯苓,加附片;肾虚腰痛者,去益智,加杜仲。


【体会】脾肾之阳两衰,命门无火,不能上温脾土。脾主升,如不升则清气下陷,以致精反为浊而泄泻;脾主运化,如失运化,即不泻亦必腹满、不饥而妨食;又肾为胃关,肾火衰则关门不固而为泻。用参、苓、益智以补脾阳,巴戟、菟丝、胡芦巴以补肾阳,全方使肾火充而脾土温,肾阳壮而胃关固。补下温中,一方两利,故曰同治。


10.金水同治法


【主治】肺肾脏阴亏损,或阴虚内热。咳嗽,气逆吐血,盗汗,脉细数等。


【处方】大熟地18g,白茯神9g,天门冬9g,原麦冬9g,北沙参18g,川石斛9g。


【加减】脉左弦数,肝阳上逆吐血者,去沙参、麦冬,加牡蛎、阿胶(乙癸同治法);阴虚阳亢,头旋,不寐或咽干者,去沙参、麦冬,加龟甲、鸡子黄;气逆吐血者,去沙参、麦冬,加牡蛎、牛膝;盗汗者,去沙参、麦冬,加五味子、牡蛎。


【体会】肺金、肾水子母之脏,金旺可以生水,水旺亦可涵金,故有同治之法。用熟地补水,有滋腻之滞,唯协茯苓(神)则不滞;石斛益阴养胃,天冬生津滋肾,二者皆甘平之性,凉润生津,佐熟地以补肾阴;补肺阴,则沙参、麦冬两味已足。


盖石斛、天冬、生地(熟地亦可改用生地)亦为养肺阴之佳品,如减去沙参、麦冬两味肺经之药,即为地、斛、冬、神四味入肾之品,与六味地黄丸相较,彼有萸肉、丹皮之酸收辛泄,此则纯为甘凉养阴,药性更为驯良。


若以地、斛、冬、神为基方,加牡蛎、女贞或阿胶、白芍,即成乙癸同治法,用治肾津亏乏,肝阳上冒极效;或加重镇以摄肾,或入止涩以固精,或加安神以宁心,或入苦味以坚阴,或入介类以潜阳,或更入大队厚味以填下,妙用多端,凡阴亏诸证,无不咸宜。


以上治肾十法,以调补肾阴、肾阳为主,旁及肾与肺,肾与心,肾与肝,肾与脾等证治,仅以示例而已,其中变法甚多,不能一一备举。


I 版权声明

  • 本文摘自《叶方发微》,俞岳真著,俞行整理。中国中医药出版社。编辑/黄山。校对/王雅晴、勤莉。

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