注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

得健养生堂

溶经方于刮痧拨罐以养生治病,合食疗培元觅健康

 
 
 

日志

 
 
关于我

声明,我搏客引用的文章只用作参考,并不代表我赞成文章观点,各位千万别乱用,有病去找医生才能保养好身体 我以刮痧拨罐等方法来调理身体,不见人是调不了的,不在广州或不肯来广州者,请免问病

网易考拉推荐

关于李东垣的当归拈痛汤+当归芍药散临床应用体会+伍炳彩应用当归芍药散的诀窍+查玉明临床应用当归拈痛汤经验+当归拈痛汤 湿热疼肿之圣方  

2017-06-29 22:28:54|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |

当归拈痛汤,方书中有谓“东垣当归拈痛汤”。考东垣著作,《内外伤辨惑论》和《脾胃论》中俱未载该方。《兰室秘藏》在“腰痛门”中载有该方,名“拈痛汤”。《医学发明》(节本)中也载有该方,方名“当归拈痛汤”。

当归拈痛汤的由来

李东垣的老师张元素在《医学启源》中首载该方,并且明确指出:“下之二方,非为治病而设,此乃教人比证立方之道,容易通晓也。”“下之二方”即指当归拈痛汤和天麻半夏汤。李东垣的弟子罗天益在《卫生宝鉴》中也载有该方,并且几乎全部引用了《医学启源》中该方的主治与方解内容,同时附有治案。可以认为,当归拈痛汤由张元素创方,是易水学派中较有影响的一张方剂。清代医家张璐在《张氏医通》中盛赞该方为“此湿热疼肿之圣方”。后世医家将该方广用于风湿热痹及湿热脚气初起的治疗。

《医学启源》:“当归拈痛汤:治湿热为病,肢节烦痛,肩背沉重,胸膈不利,遍身疼,下注于胫,肿痛不可忍。经云:湿淫于内,治以苦温。羌活苦辛,透关利节而胜湿;防风甘辛,温散经络中留湿,故以为君。水性润下,升麻、葛根苦辛平,味之薄者,阴中之阳,引而上行,以苦发之也。白术苦甘温,和中除湿;苍术体轻浮,气力雄壮,能去皮肤腠理之湿,故以为臣。血壅而不流则痛,当归身辛温以散之,使气血各有所归。人参、甘草甘温,补脾养正气,使苦药不能伤胃。仲景云:湿热相合,肢节烦痛,苦参、黄芩、知母、茵陈者,乃苦以泄之也。凡酒制药,以为因用。治湿不利小便,非其治也。猪苓甘温平,泽泻咸平,淡以渗之,又能导其留饮,故以为佐。气味相合,上下分消,其湿气得以宣通矣。羌活(半两),防风(三钱)(二味为君),升麻(一钱),葛根(二钱),白术(一钱),苍术(三钱),当归身(三钱),人参(二钱),甘草(五钱),苦参(酒浸,二钱),黄芩(一钱,炒),知母(三钱,酒洗),茵陈(五钱,酒炒),猪苓(三钱),泽泻(三钱)。上锉如麻豆大,每服一两,水二盏半,先以水拌湿,候少时,煎至一盏,去滓,温服,待少时,美膳压之。”

临床应用

该方在后世医家的临床中应用较广,但能领会其法、灵活通变者不算太多。罗天益在《卫生宝鉴》中所出医案即为原方使用。《张氏医通》中有个别药物的加减记载:多汗,去升麻,易黄芪;自汗,去苍术,易桂枝;下肿,去防风,易防己;疼热,去知母,易黄柏。

关于治湿之法

湿为阴邪,本性趋下,但湿邪常与阳邪相合,如风邪、热邪,则上下表里,无处不到。湿邪在上、在表,治以风药胜湿;湿邪在里,治以苦温燥湿;湿邪在下,治以淡渗利湿。正虚者,治以扶正。此为治疗湿邪之常法。如合风邪,兼以祛风;如合热邪,合以清热。也许该方所要说明的组方用药大法可以这样浅显理解。当然,用药尚要结合经络、气血。那么临证使用时,就可以根据病症的表现、湿邪的处所有针对性地处方。如湿邪偏于留滞经络,表现以“遍身疼痛”为主,则治疗以风药胜湿为主;湿邪偏于“下注于胫,肿痛不可忍”,则治疗偏重于淡渗利湿。

关于人参的使用

方中人参的使用,原方方解谓:“人参、甘草甘温,补脾养正气,使苦药不能伤胃。”似乎为必要之品。但临证并非使用苦药时都需要佐以人参以防伤胃。也许张元素在此处仅仅是举例,作为一种治法提出而选加人参。如果正虚不显,或祛邪为先,自然可以不必使用人参。如九味羌活汤方中就不用人参。

对该方的主治描述中,有两段话值得注意。《医学发明》(节本):“北方之人,常食潼乳,又饮之无节。且潼乳之为物,其形质则水也。酒醴亦然。人知水谷入胃,胃气蒸腾,其气与味宣之于经络,化之为气血。苟元气不充,胃气本弱,饮食自倍,肠胃乃伤,其气与味不得宣畅,旁通水湿之性,润下而致之也。”《卫生宝鉴》:“盖多饮乳酪醇酒,水湿之属也。加以奉养过度,以滋其湿水之润下,气不能呴之,故下疰于足胻,积久而作肿满疼痛,此饮之下流之所致也。”这两段话令笔者想到“内伤”两字。也许张元素制方时并未完全明朗,但到李东垣、罗天益用方时,可能会时时考虑到外感和内伤之分。如有内伤,人参、甘草等补中之品自在使用之列。如“脾胃一虚,肺气先绝”,黄芪也在使用之列。

关于当归的使用

虽然方名中有“当归”,但方中当归并非主药,仅为佐药。当归在方中“辛温以散之,使气血各有所归。”难道当归在方名中仅仅是示意该方有去壅去滞,流通气血之功?《兰室秘藏》中名为“拈痛汤”,是传抄失误,还是“又名”?值得注意的是,该方中所用当归为“身能养血”的当归身,而非“尾能行血”的当归尾。(《汤液本草》在当归条下引易老云“头能破血,身能养血,尾能行血。”)

《续名医类案》中载一案:“龚子才治张太仆,每天阴即遍身痛如锥刺,已经数年,左脉微数,右脉洪数。乃血虚有湿热也,以当归拈痛汤加生地、白芍、黄柏,去人参。数剂而愈。”此案中即将当归用作养血治血虚之品。

关于该方的组方

从该方的组成来看,着眼于上下分消湿邪,主要由风药胜湿、淡渗利湿、苦温燥湿以及甘温养正四组药物组成。从《医学启源》的记载可以看出,该方是张元素为了说明“五行制方生克法”,为了说明临证制方遣药的法则而出的例方,是为“课徒”而出的示例方。既然是例方,临证使用时就不必拘泥,用好该方的较高境界当是用好其组方之法。

仔细研究该方的组成,可以发现方中包含了九味羌活汤方中的四味基础药物:羌活、防风、苍术、甘草。两方同出于张元素之手,同治湿邪为病。似乎可以认为,两方的组方思路是同出一辙的,尽管主治、组方差别较大。我们甚至可以把当归拈痛汤当作九味羌活汤“治杂病有神”的加减方来学习和使用。

当归芍药散临床应用体会

2017-06-19 伍炳彩 复兴中医网

?


当归芍药散两见于《金匮要略》,一见于“妇人妊娠病篇”,一见于“妇人杂病篇”。本方由当归、芍药、川芎、泽泻、茯苓、白术组成,具有调和肝脾、活血利湿之效。

 

本方是肝脾同治,但以治肝为主;亦为气血同治,但以治血为主。

 

关于本方的应用,近年来报道很多,譬如用于治疗月经不调、痛经、不孕、妊娠腹痛、先兆流产、习惯性流产、胎位不正、妊娠中毒症、子宫异常出血、妊娠水肿、产后小便难、闭经、子宫及附件炎、卵巢囊肿、子宫肌瘤、更年期综合征等妇科疾病,还可用于治疗慢性胃炎、胆囊炎、慢性肝炎、泌尿系结石并感染、肠梗阻、痛风、心衰水肿、肾病水肿、脑外伤后综合征(眩晕)、美尼尔氏综合征、脑血栓形成、舞蹈症、冠心病心绞痛、坐骨神经痛、神经炎、过敏性鼻炎、慢性荨麻疹等诸多疾病,这大大扩大了本方的应用范围。

 

《药鉴》谓:“病无常形,医无常方,药无常品,唯在人之善学善用耳。”如何灵活地运用本方,我认为要从以下几个方面入手:

 

一、根据原文提要用本方治疗先兆流产、痛经等

 

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》谓:“妇人怀妊,腹中痛,当归芍药散主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》谓:“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。”这两条原文虽很简单,但一为妊娠“腹中痛”,一为杂病“腹中诸疾痛”,可见其着眼于“痛”字,而痛的部位都在腹中。

 

引起痛的原因,虽很复杂,但其总的病机,不外虚实二端,或虚实夹杂。实则经脉不通,血行不畅,即所谓“不通则痛”;虚则脉道不充,筋脉失养而痛;虚实夹杂则通而不畅,养而不荣,经脉失润而痛。所以前人有“气血以流通为贵”,即是指痛证而言。

 

本方重用芍药敛肝、和营、止痛,又佐以归、芎以调肝和血,更配以茯苓、白术、泽泻健脾渗湿。

 

综观全方,有养血疏肝,健脾利湿之力,是寓通于补之方。凡是肝郁血虚、脾虚湿困,以致肝脾不和、气血失调而发生的腹部疼痛,均可以此方加减治疗。据原文,本方常用于治疗先兆流产,除此之外,还可用于治疗痛经等妇科疾病。

 

1、治疗妊娠腹痛

 

罗某,女,25岁,1993年5月10日初诊。患者妊娠已2月,近日工作繁忙,遂出现腹部隐痛不适,邀余诊治。证见腹部隐隐作痛,休息稍舒,伴腰酸,腹部有下坠感,口不渴,纳可,食后不胀,大便适中,小便稍黄,苔白,脉弦滑。诸症正符合“妇人怀妊,腹中痛”之经文,拟当归芍药散加味,处方:当归10g,白芍15g,川芎3g,茯苓10g,泽泻10g,白术10g,杜仲10g,桑寄生10g,黄芪15g,党参15g,3剂,每日1剂。

 

1993年5月13日二诊。药后腹部隐痛停止,腰酸亦减,腹部下坠感减轻,嘱用上方再服5剂。药后诸症消失,足月生一男孩。

 

2、治疗妊娠下血

 

兰某,女,34岁,1972年2月初诊。患者停经60余天,阴道出血1周,出血量少,色暗红,淋漓不绝,无血块,伴有腰胀,少腹胀痛,胃纳尚佳,无呕吐泛酸,口不干,略苦,二便正常。近半月来情绪不佳。经用黄体酮等止血之剂,血量稍少,但仍有阴道出血。脉弦,舌质淡红苔薄白。妊娠试验阳性。

 

此为肝脾不和,湿邪内停。拟当归芍药散加味。处方:当归10g,白芍15g,川芎5g,茯苓10g,泽泻10g,白术10g,阿胶9g,桑寄生15g,杜仲10g,苎麻根10g。共服10剂,血止。随访,足月顺产一男婴。

 

按:本方可用于胎动不安,但目前临床医生惧而不用,多用寿胎丸。据日本中田敬吾的研究,其对妊娠期服用本方的40例中有回音的27例孕妇及儿童进行了随访调查,结果:27例中未发现因服本方剂对母子健康有不良影响者。此外,在产后母体恢复和小儿发育方面未见到任何有害作用的迹象。

 

现代医学认为,在受精卵分裂旺盛的妊娠初期服药,畸形发生率高;从本方的使用来观察,在胚胎尚未形成以前给药,改善母体内环境,使受精卵形成胚胎的发育过程获得良好影响,未见有致畸性,而且对儿童的健康起着积极的作用。本人每年均可遇类似病例,用当归芍药散加味,大多数均获满意疗效,足见经方疗效之可靠。

 

3、治疗痛经

 

陈某,女,30岁。患痛经已半年,曾用逍遥散、丹栀逍遥散加味治疗无效,乃来诊。诊时面色萎黄,纳佳,月经尚对期,行经时少腹隐痛,便溏,月经量少,色暗红,质较稀,口稍黏,苔白微厚,舌正,脉弦细。证属肝血不足,脾虚有湿。

 

拟当归芍药散加味。处方:当归10g,白芍15g,川芎6g,茯苓10g,泽泻10g,白术10g,乌药10g,玄胡10g,川楝子6g。3剂。药后腹痛止,嘱下月行经时再用3剂以巩固疗效。

 

二、根据肝脾之间的关系应用本方治疗内脏下垂

 

肝脾之间关系密切,肝藏血,主疏泄;脾统血,主运化而为气血生化之源,肝脾二脏在生理上有密切的关系。脾胃的升降、运化,有赖于肝气的疏泄。若肝之功能正常,疏泄调畅,则脾胃升降适度,运化健全;若肝之疏泄失职,就可影响脾胃之升降、运化,从而形成“肝胃不和”或“肝脾不和”之证候。

 

反之,脾病也可影响于肝。若脾气不足,消化吸收功能不健,则血无生化之源,或脾不统血、失血过多,均可累及于肝,形成肝血不足;若脾失健运,水湿内停,日久蕴而成热,湿热郁蒸,则肝胆疏泄不利,可形成黄疸。

 

由此可见,肝病传脾,脾病传肝,肝脾二脏在病变上相互影响。如《素问·玉机真脏论》云:“肝痹……弗治,肝传之脾,病名曰脾风发瘅,腹中热,烦心出黄”,这是肝病传脾之例。

 

《素问·气交变大论》云:“飱泄食减,体重烦冤,肠鸣,腹支满……甚则忽忽善怒,眩晕巅疾。”这是脾病传肝之例。

 

《金匮·脏腑经络先后病篇》第1条即专论肝病传脾,从此条可知,脾病不愈可从肝论治,反之肝病不愈亦可从脾论治。

 

当归芍药散是肝脾两调之方,主要是从肝入手,兼入血分,可利湿。根据脏腑之间的关系,本方可用于内脏下垂。内脏下垂,根据“陷者举之”的原则,以补气升提为主,教科书和新近出版的各种专著一般主张用补中益气汤。

 

我在临床中体会到,补中益气汤不能尽愈此病,有些患者服后有不舒之感。这是因为病情是千变万化的,执一方以治此证自然不会奏效。此类使用补气升提类方剂不效的患者,究其原因,往往与肝病传脾有关,当从肝论治,故可使用当归芍药散,当然也包括逍遥散之类方剂。

 

1、治疗子宫下垂

 

子宫下垂虽与带脉有关,但带脉又属脾,如唐容川《血证论》所言:“带脉下系胞宫,中束人身,居身之中央,属于脾经。”故补中益气汤用于子宫下垂属脾虚中气下陷者多效。

 

子宫下垂虽与脾关系密切,但脾之病变,又可由肝传来,故治脾不应,应考虑治肝,当归芍药散用于子宫下垂,就是由此推衍而来。此乃发前人之未发。俗话说“十女九带”,带下多与湿有关,故一般用逍遥散不行,而当归芍药散则较对证。

 

梅某,女,26岁。1989年10月5日初诊。自诉已分娩2月,分娩后即觉子宫下垂,站立时子宫脱垂于阴道口外约半寸,自以为满月后可自动收上去,但满月后仍下垂,伴小腹隐痛不舒、喜按,口渴面红,大便软,小便偏短色黄,带多色白偏稀,纳佳睡眠好,苔淡黄舌正红,脉细弦。在某医院曾用补中益气汤加味5剂,药后自觉不适、口干舌苦、子宫下垂依然。

 

因本证具有小腹隐痛、小便偏短、大便软、面色偏红、精神尚可、脉弦细等肝脾不和,湿滞内停之象,故用当归芍药散加味。处方:当归10g,白芍12g,川芎5g,茯苓10g,泽泻10g,白术10g,枳壳10g。服药5剂,腹痛减轻,站立时子宫上缩至阴道口。原方有效,守方续服5剂,诸症逐渐消失。之后又守方服药10剂,诸症全消。随防未见复发。以后用此方治疗数例子宫下垂见症如上者,均有效。

 

2、治疗肾下垂

 

刘某,男,44岁,干部。2001年11月29日初诊。自觉左侧腰部胀痛,左胁部亦不舒2年余,肝区亦时不适,精神好,睡眠欠佳,口干口黏,咽喉梗阻感,不怕冷,纳食可,大便质中,小便不黄,夜尿一次,舌质红,有齿印,苔薄黄偏厚,脉沉弦。某院B超提示:左肾下垂7.2cm。

 

证属肝脾不和、湿邪内停,方用当归芍药散加味。处方:当归10g,白芍15g,川芎5g,茯苓10g,泽泻10g,白术10g,银花10g,玄参10g。

 

上方连服50剂,于2002年1月20日B超复查,左肾位置正常,症状亦大为减轻,遂停药观察。2002年7月患者因血精来诊,询知上病未复发。

 

3、治疗肛门下坠

 

陈某,男,56岁,干部。2002年3月7日初诊。患者觉肛门下坠感4月余,大便成形,无黏液便,纳食正常,睡眠欠佳,口不苦稍黏,神疲乏力,腰不酸,夜尿多。有脑梗塞病史,曾在某院肛肠科治疗月余无效,甚以为苦,乃来诊。

 

舌淡苔薄黄,脉沉右关弦。关弦为肝病,拟以当归芍药散加味。处方:当归10g,白芍15g,川芎5g,茯苓10g,泽泻10g,白术10g,枳壳10g。7剂。另服肾气丸。

 

2002年3月16日二诊,肛门下坠感大减,夜尿仍多,脉舌同前,守方再服7剂。药后肛门下坠感消失,右关弦亦平,遂停服当归芍药散,因夜尿仍较多,肾气丸继服。7月患者因偏头痛来诊,询知上病未复发。

 

4、治疗少腹下坠

 

谢建国,男,47岁,理发师。2002年4月10日初诊。少腹下坠感一月余。诉1995年腰部曾有外伤史,后常出现腰痛,经按摩治疗稍好转。现腰酸胀怕冷,少腹、小腹下坠不适,怕冷,常头昏(服藿香正气散有用),口稍干稍黏,胸不闷,饮食睡眠正常,二便调。脉弦寸稍浮,苔薄微黄质红。

 

方药如下:当归10g,白芍15g,川芎6g,茯苓10g,泽泻10g,白术10g,杜仲10g,桑寄生15g,乌药10g,枳壳10g。5剂。服药有效,此后继续以上方加减,共服32剂,诸症消失。

 

此外,如肝胃下垂,见症如上者,亦有效。以上古方新用,医家可能起疑窦,但只要辨证精确,确能应手起效。

 

三、根据肝经的循行应用本方治疗胁腹疼痛

 

如前所述,当归芍药散是肝脾两调之方,而肝脾两调之中,又以治肝为主,因此可治肝脾不和,而以肝经为主的病变。附件炎、阑尾炎、慢性肝炎等疾病在临床上常见胁腹疼痛,属肝经循行的部位,故可考虑用本方治疗。

 

1、治疗附件炎

 

李某,女,35岁。2002年1月20日初诊。诉少腹胀痛,腰骶部酸痛已半年余,近月来感少腹胀痛加剧,伴带下量多白稀,经妇科检查,诊为慢性附件炎。舌淡,苔薄白,脉弦。证属肝脾不和,湿邪内停之少腹痛,治以调肝和脾化湿,用当归芍药散加味。处方:当归10g,白芍15g,川芎6g,茯苓10g,泽泻10g,白术10g,杜仲10g,桑寄生15g。5剂。

 

服5剂少腹疼痛减轻,白带减少,连服20剂,少腹痛除,白带大减。

 

2、治疗阑尾炎

 

李某,女,20岁。1983年10月1日初诊。患者觉右侧少腹隐痛不适已3日,过去亦有类似发作史,此次发作较剧,至某西医院就诊,诊断为慢性阑尾炎,建议手术治疗,因患者害怕开刀,乃求治于余。就诊时除右下腹持续性隐痛外,按之不适,纳可,口黏,大便偏软,小便黄无热感,脉弦。

 

辨为肝脾不和,湿邪内停,用当归芍药散加败酱草15g,红藤20g,服5剂疼痛完全停止。以后曾多次碰到其父,云多年未发。

 

3、治疗慢性肝炎

 

黄某,男,32岁。患慢性乙型肝炎多年,经常右胁隐痛不适,休息不好时加剧,纳佳,食后不胀,口稍黏,精神尚可,大黄偏稀,苔白略厚,舌质红,脉细弦。拟当归芍药散加味。处方:当归10g,白芍15g,川芎6g,茯苓10g,泽泻10g,白术10g,姜黄10g,7剂。

 

以后患者曾来诊数次,因效果明显,效不更方,服35剂疼痛止,口黏除,苔厚转薄白,脉稍弦,嘱用逍遥丸继续调理。

 

此外还可用此方加减治疗慢性结肠炎具有少腹疼痛脉弦者,慢性前列腺炎(足厥阴肝经绕阴器)亦有效。结石疼痛发作,向输尿管放射者,用本方亦效佳。

 

四、根据水血互结的理论应用本方

 

中医理论认为,在生理上,水血本同源,相济并倚行。在病理上,《金匮要略·水气病篇》云:“经为血,血不利则为水。”又指出:“经水前断,后病水,名曰血分,此病难治;先病水,后经水断,名曰水分,此病易治。”指出了水血并病先后辨证的关系。

 

唐容川《血证论》根据“血积既久,其水乃成”、“水虚则血竭”的病理基础,强调“血病不离乎水”、“水病不离乎血”的病理关系。日本长尾善治通过研究认为“瘀血形成不单血循环的障碍,同时也有水代谢障碍”。这些古今研究,说明血和水在病理上具有“瘀阻则水停,水蓄则血凝”的关系,此水血相关病理在妊娠病中屡见不鲜。

 

从活血与利水的关系上看,活血促利水,利水促活血,前者如大黄甘遂汤、当归芍药散,后者如桂枝茯苓丸。

 

现代研究证明,利水药能消除水肿或腹水,减轻心脏负荷,有助于纠正心衰,改善血液循环,从而促进瘀血消除。活血药具有溶解血凝块,吸引水解物入血和降低血黏度等作用。

 

当归芍药散由当归、芍药、川芎、泽泻、茯苓、白术6味药组成,其中当归、川芎、芍药为血分药,有补血活血之功,泽泻、茯苓、白术为气分药,有健脾化湿利水之作用,故《方函口诀》云:“此方主治妇人腹中痛而兼和血利水之效。”本方有活血利水之功,故可用于血不利则为水之慢性肾炎、肝硬化腹水、肝肾囊肿、卵巢囊肿、血栓性静脉炎等病。

 

1、治疗肝硬化腹水

 

熊某,男,37岁,干部。2002年6月26日初诊。因肝硬化并食道静脉曲张出血,于3月份行脾切除术。术后仍有腹水,伴腹泻、肠鸣,时有腹痛,下肢浮肿,按之凹陷,泛酸、嗳气,纳可,脘胀,时有低热,无汗、怕冷,口干不黏不苦,尿短少,曾先后用半夏泻心汤加厚朴、大腹皮,或中满分消丸加减,药后大便次数减少,但腹水无明显消退,仍觉下肢沉重而肿,腹胀,精神差,乏力,嗳气,纳可,腰酸,大便偏稀,小便短少而频,舌红苔薄黄,脉弦关旺,拟当归芍药散加减。

 

处方:当归10g,白芍15g,川芎6g,茯苓10g,泽泻10g,白术10g,神曲10g,谷、麦芽各10g,陈皮10g,竹茹10g,杜仲10g,大腹皮10g,7剂。

 

药后浮肿减轻,嗳气减少,腹胀减轻,纳欠佳,稍恶心,不吐酸,不厌油,大便日1~2次,苔薄黄,舌红,脉弦但关旺减。上方加山楂再进10剂。

 

药后腹胀又减,下肢肿消,腹中不痛,大便偏稀,纳一般,眠安,小便较长,口干稍黏,舌红苔薄黄,脉稍弦关稍旺。上方白术改为12g,加太子参10g。药后尿长,腹胀除,B超示腹水消。原方继服。

 

2、治疗慢性肾炎水肿

 

胡某某,女,45岁。1990年9月12日初诊。自诉患肾炎多年,现全身水肿半年余,头面部先肿,后肿全身,但水肿不甚,晨起颜面肿,午后脚肿,纳食尚可,面色萎黄,精神一般,大便软,小便短少,色黄,无灼热,不浑浊,舌苔薄白,舌质淡红,脉细弦。尿蛋白(+++)。曾在外院治疗无效,而来我处求治。

 

先后用发汗利尿等法治疗近3月,水肿及蛋白尿均无好转,后思其面色萎黄,脉弦细,浮肿不甚,拟诊为血虚水湿内停,用当归芍药散原方。

 

处方:当归10g,白芍15g,川芎6g,泽泻10g,白术10g,茯苓10g。服药7剂,水肿略减,尿蛋白减为(++),原方再服7剂,水肿又减,尿蛋白减为(+),继服7剂,水肿全消,尿蛋白阴性。为巩固疗效,嘱原方再服1个月,至今未复发。

 

3、治疗血栓性静脉炎

 

徐某,女,46岁,干部,2002年7月27日初诊。左下肢肿,以左踝上约6寸及踝关节下最明显,局部色红,有热感,月经量较少但对期,二便如常。西医疑诊为血栓性静脉炎,曾用活血化瘀利水之药近2月,少效,乃来诊。舌红苔黄,脉沉寸旺。

 

先予桂枝茯苓汤加当归、连翘、赤小豆,药后无效,加服大黄虫丸仍无效,改投当归芍药散加味。处方:当归10g,白芍15g,川芎6g,泽泻10g,白术10g,茯苓10g,益母草10g。7剂。药后肿减,坚持用上方服至9月22日,左踝以上肿全消,足背稍肿,红已退,坚持用上方继服。

 

此外,妊娠后,胎体逐渐长大,阻碍母体气机升降,影响水血的运行,水血互结则导致各种妊娠病的产生,诸如妊娠胎位不正、妊娠中毒症、妊娠水肿、小便难、妊娠高血压综合征、羊水过多、妊娠腹泻等疾病,均有可能出现当归芍药散证,均有使用本方的可能,故临床遇到以上疾病,要想到应用本方。

 

当归芍药散目前在临床上得到了广泛的应用,可谓是难病奇方之一,如何正确合理使用本方,主要思路不外乎根据以上四点。

 

如要以八纲来分类,从表里来说属里证,从阴阳来讲属阴证(足厥阴肝、足太阴脾),从虚实来看属虚实夹杂,从寒热来谈偏于寒证。

 

病因为肝郁脾虚,湿邪内停,病位在肝脾,症状可出现血虚(面色萎黄、头昏、月经量少色淡、舌质淡等),脾虚有湿(大便软而不爽、小便不利、口黏),脉弦等。

 

从气血而言,是湿邪兼入血分的方剂。其应用的重点在腹部疾病,除此之外,只要是肝脏所居、肝经所循和肝脏所主器官出现症状,辨证属肝脾不调,湿邪内停,兼入血分者,就可使用本方。

 

至于文献报道用本方治疗舞蹈病、眩晕,亦属治肝,因肝主动摇,肝为风木之脏之故,如《素问·五运行大论》云:“肝在天为风……其用为动。”至于妊娠,因可出现水血互结的病理,故妊娠多种病均可使用本方而取效。

 


版权声明:本文摘自《中国经方名师大讲堂系列丛书·经方临床运用》。版权归相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系协商。

伍炳彩应用当归芍药散的诀窍:  当归芍药散两次见于《金匮要略》,一见于《妇人妊娠病篇》,一见于《妇人杂病篇》。本方由当归、芍药、川芎、泽泻、茯苓、白术组成,具有调和肝脾、活血利湿之效。本方是肝脾同治,但以治肝为主;亦为气血同治,但以治血为主。关于本方的应用,近年来报道很多,譬如用于治疗月经不调、痛经、不孕、妊娠腹痛、先兆流产、习惯性流产、胎位不正、妊娠中毒症、子宫异常出血、妊娠水肿、产后小便难、闭经、子宫炎、附件炎、卵巢囊肿、子宫肌瘤、更年期综合征等妇科疾病,还可用于治疗慢性胃炎、胆囊炎、慢性肝炎、泌尿系结石并感染、肠梗阻、痛风、心衰水肿、肾病水肿、脑外伤后综合症(眩晕)、梅尼埃病、脑血栓形成、舞蹈症、冠心病心绞痛、坐骨神经痛、神经炎、过敏性鼻炎、慢性荨麻疹等诸多疾病 ......《药鉴》谓:“病无常形,医无常方,药无常品,惟在人之善学善用耳。”如何灵活地运用本方,伍炳彩教授认为要从以下几个方面入手:

一、据原文提示用于先兆流产、痛经

  《金匮要略?妇人妊娠病脉证并治》谓:“妇人怀妊,腹中痛,当归芍药散主之。”《妇人杂病脉证并治》谓:“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。”这两条原文虽很简单,但一为妊娠“腹中疠痛”,一为杂病“腹中诸疾痛”,可见其着眼于“痛”字,且痛的部位都在腹中。引起痛的原因虽很复杂,但其总的病机,不外虚实二端或虚实夹杂。盖实则经脉不通,血行不畅,即所谓“不通则痛”;虚则脉道不充,筋脉失养而痛;虚实夹杂则通而不畅,养而不荣,经脉失润而痛。所以前人有“气血以流通为贵”,即是指痛证而言。本方重用芍药敛肝、和营、止痛,又佐以当归、川芎以调肝和血,更配以茯苓、白术、泽泻健脾渗湿。综观全方,有养血疏肝、健脾利湿之力,是寓通于补之方。凡是肝郁血虚、脾虚湿困,以致肝脾不和、气血失调而发生的腹部疼痛,均可以此方加减治疗。据原文,本方常用于治疗先兆流产,除此之外,还可用于治疗痛经等妇科疾病。
  1.治疗妊娠腹痛
  罗某,女,25岁,1993年5月10日初诊。患者妊娠已2月,近日工作繁忙,遂出现腹部隐痛不适。证见腹部隐隐作痛,休息稍舒,腰酸,腹部有下坠感,口不渴,纳可,食后不胀,大便适中,小便稍黄,苔白,脉弦滑。其症状正符合“妇人怀妊,腹中疠痛”之经文,以当归芍药散加味:当归10g,白芍15g,川芎3g,云茯苓10g,泽泻10g,白术10g,杜仲10g,桑寄生10g,黄芪15g,党参15g。三剂,水煎服。
  1993年5月13日二诊。药后腹部隐痛停止,腰酸亦减,腹部下坠感减轻,嘱用上方再服伍剂。药后诸症消失,足月生一男孩。
  2.治疗妊娠下血
  兰某,女,34岁,1972年2月初诊。患者停经60余天,阴道出血一周,出血量少,色暗红,淋漓不绝,无血块,伴有腰胀,少腹胀痛,胃纳尚佳,无呕吐泛酸,口不干略苦,二便正常。近半月来情绪不佳。经用黄体酮等止血之剂,血量稍少,但仍有阴道出血。脉弦,舌质淡红,苔薄白。妊娠试验阳性。此为肝脾不和,湿滞内停。以当归芍药散加味:当归10g,白芍15g,川芎5g,云茯苓10g,泽泻10g,白术10g,阿胶9g,桑寄生15g,杜仲10g,苎麻根10g。共服10剂,血止,随诊,足月顺产一男婴。
  按:本方可用于胎动不安,但目前临床医生多惧而不用,常用寿胎丸。据日本中田敬吾的研究,其对妊娠期服用本方的40例中有回音的27例孕妇及儿童进行了随访调查,结果:27例中未发现因服本方剂对母子健康有不良影响者,此外,在产后母体恢复和小儿发育方面未见到任何有害作用的迹象。现代医学认为,在受精卵分裂旺盛的妊娠初期服药,畸形发生率高;从本方的使用来观察,在胚胎尚未形成以前给药,改善母体内环境,使受精卵形成胚胎的发育过程获得良好影响,未见有致畸性,而且对儿童的健康起着积极的作用。伍炳彩教授每年均可遇类似病例,用当归芍药散加味大多数均获满意疗效,足见经方疗效之可靠。
  3.治疗痛经
  陈某,女,30岁,患痛经已半年,曾用逍遥散、丹栀逍遥散加味治疗无效,乃来诊。诊时面色萎黄,纳佳,经期尚对期,行经时少腹隐痛便溏,月经量少,色暗红,质较稀,口稍黏,苔白微厚,舌正,脉弦细。证属肝血不足,脾虚有湿。拟当归芍药散加味:当归10g,白芍15g,川芎6g,云茯苓10g,泽泻10g,白术10g,乌药10g,玄胡索10g,川楝子6g。三剂水煎服。药后腹痛止,嘱下月行经时再用3剂以巩固疗效。

二、据肝经循行用于治疗胁腹疼痛

  当归芍药散是肝脾两调之方,而肝脾两调之中,又以治肝为主,因此可治肝脾不和,以肝经为主的病变。附件炎、阑尾炎、慢性肝炎等疾病在临床上常见胁腹疼痛,此属肝经循行部位,故可考虑用本方治疗。
  1.治疗附件炎
  李某,女,35岁,2002年1月20日初诊。诉少腹胀痛,腰骶部酸痛已半年余,近月来感少腹胀痛加剧,伴带下量多白稀,经妇科检查,诊为慢性附件炎。舌淡,苔薄白,脉弦。证属肝脾不和,湿邪内停之少腹痛,治以调肝和脾化湿,用当归芍药散加味:当归10g,白芍15g,川芎6g,云茯苓10g,泽泻10g,白术10g,杜仲10g,桑寄生15g。服5剂少腹疼痛减轻,白带减少,连服20剂,少腹痛除,白带大减。
  2.治疗阑尾炎
  李某,女,20岁,1983年10月1日初诊。患者自觉右侧少腹隐痛不适已3日,过去亦有类似发作史,此次发作较剧,至某西医院就诊,诊断为慢性阑尾炎,建议手术治疗,因患者害怕开刀,乃求治于余。就诊时除右下腹持续性隐痛外,按之不适,纳可,口黏,大便偏软,小便黄,脉弦。辨为肝脾不和,湿邪内停,用当归芍药散加败酱草15g,红藤20g,服5剂疼痛完全停止。以后曾多次碰到其父,云多年未发。
  3.治疗慢性肝炎
  黄某,男,32岁,患慢性乙型肝炎多年,经常右胁隐痛不适,休息不好时加剧,纳佳,食后不胀,口稍黏,精神尚可,大黄偏稀,苔白略厚,舌质红,脉细弦。拟当归芍药散加味:当归10g,白芍15g,川芎6g,云茯苓10g,泽泻10g,白术10g,姜黄10g。服7剂后,患者曾来诊数次,因效果明显,效不更方,服35剂疼痛止,口黏除,苔厚转薄白,脉稍弦,嘱用逍遥丸继续调理。
  此外还可用此方加减治疗慢性结肠炎具有少腹疼痛脉弦者、慢性前列腺炎亦有效。结石疼痛发作向输尿管放射者,用本方亦效佳。

三、治疗内脏下垂

  肝脾之间关系密切,肝藏血,主疏泄;脾统血,主运化而为气血生化之源,肝脾二脏在生理上有密切的关系。脾胃的升降、运化,有赖于肝气的疏泄。若肝之功能正常,疏泄调畅,则脾胃升降适度,运化健全;若肝之疏泄失职,就可影响脾胃之升降、运化,从而形成“肝胃不和”或“肝脾不和”之证候。反之,脾病也可影响于肝。若脾气不足,消化吸收功能不健,则血无生化之源,或脾不统血、失血过多,均可累及于肝,形成肝血不足;若脾失健运,水湿内停,日久蕴而成热,湿热郁蒸,则肝胆疏泄不利,可形成黄疸。由此可见,肝病传脾,脾病传肝,肝脾二脏在病变上相互影响。如《素问?玉机真脏论》:“肝痹……弗治,肝传之脾,病名曰脾风发瘅,腹中热,烦心出黄”,这是肝病传脾之例。《素问?气交变大论》:“殆泄食减,体重烦冤,肠鸣,腹支满,……甚则忽忽善怒,眩晕巅疾”,这是脾病传肝之例。《金匮要略?脏腑经络先后病篇》第1条即专论肝病传脾,从此条可知,脾病不愈可从肝论治,反之肝病不愈亦可从脾论治。当归芍药散是肝脾两调之方,主要是从肝入手,兼入血分,可利湿。根据脏腑之间的关系,本方可用于内脏下垂。内脏下垂,根据“陷者举之”的原则,以补气升提为主,教科书和新近出版的各种专著一般主张用补中益气汤。伍炳彩教授在临床中体会到,补中益气汤不能尽愈此病,有些患者服后有不舒之感。这是因为病情是千变万化的,执一方以治此证自然不会奏效。此类使用补气升提类方剂不效的患者,究其原因,往往与肝病传脾有关,当从肝论治,故可使用当归芍药散(当然也包括逍遥散之类方剂)。
  1.治疗子宫下垂
  子宫下垂虽与带脉有关,但带脉又属脾,如唐容川《血证论》所言:“带脉下系胞宫,中束人身,居身之中央,属于脾经”,故补中益气汤用于子宫下垂属脾虚中气下陷者多效。子宫下垂虽与脾关系密切,但脾之病变,又可由肝传来,故治脾不应,应考虑治肝,当归芍药散用于子宫下垂,就是由此推衍而来。此乃发前人之未发。俗话说“十女九带”,带下多与湿有关,故一般用逍遥散不效,而当归芍药散则较对证。
  梅某,女,26岁,1989年10月5日初诊。自诉已分娩2月,分娩后即觉子宫下垂,站立时于阴道口外约半寸,自以为满月后可自动收上去,但满月后仍下垂,伴小腹隐痛不舒、喜按,口渴面红,大便软,小便偏短色黄,带多色白偏稀,纳佳睡眠好,舌正红,苔淡黄,脉细弦。在某医院曾用补中益气汤加味5剂,药后自觉不适,口干舌苦,子宫下垂依然。腹隐痛、小便偏短、大便软、面色偏红、精神尚可、脉弦细等肝脾不和,湿滞内停之象,故用当归芍药散加味:当归10g,白芍12g,川芎5g,云茯苓10g,泽泻10g,白术10g,枳壳10g。五剂水煎服。服药5剂,腹痛减轻,站立时子宫上缩至阴道口。原方有效,守方续服5剂,诸症逐渐消失。之后又守方服药10剂,诸症全消。随防未见复发。以后用此方治疗数例子宫下垂临床表现如上者,均有效。
  2.治疗肾下垂
  刘某,男,44岁,干部,2001年11月29日初诊。自觉左侧腰部胀痛,左胁部亦不舒2年余,肝区亦时不适,精神好,睡眠欠佳,口干口黏,咽喉有梗阻感,不怕冷,纳食可,大便质中,小便不黄,夜尿一次,舌质红,有齿印,苔薄黄偏厚,脉沉弦。某院B超提示:左肾下垂7.2cm。证属肝脾不和、湿邪内停,方用当归芍药散加味:当归10g,白芍15g,川芎5g,云茯苓10g,泽泻10g,白术10g,银花10g,玄参10g。上方连服50剂,于2002年1月20日复查B超,左肾位置正常,症状亦大为减轻,遂停药观察,于2002年7月患者因血精来诊,询知上病未复发。
  3.治疗肛门下坠
  陈某,男,56岁,干部,2002年3月7日初诊。患者觉肛门下坠感4月余,大便成形,无黏液便,纳食正常,睡眠欠佳,口不苦稍黏,但神疲乏力,腰不酸,夜尿多。有脑梗塞病史,曾在某院肛肠科治疗月余无效,甚以为苦,乃来诊。舌淡苔薄黄,脉沉右关弦。关弦为肝病,拟以当归芍药散加味:当归10g,白芍15g,川芎5g,云茯苓10g,泽泻10g,白术10g,枳壳10g。七剂水煎服。另服肾气丸。
  2002年3月16日二诊,肛门下坠感大减,夜尿仍多,脉舌同前,守方再服7剂。药后肛门下坠感消失,右关弦亦平,遂停服当归芍药散,因夜尿仍较多,肾气丸继服。7月患者因偏头痛来诊,询知上病未复发。
  4.治疗少腹下坠
  谢建国,男,47岁,理发师,2002年4月10日初诊。少腹下坠感一月余。诉1995年腰部曾有外伤史,后常出现腰痛,经按摩治疗稍好转。现腰酸胀怕冷,少腹、小腹下坠不适、怕冷,常头昏,服藿香正气散有用,口稍干稍黏,胸不闷,饮食睡眠正常,二便调。脉弦寸稍浮,舌质红,苔薄微黄。方药如下:
  当归10g,白芍15g,川芎6g,云茯苓10g,泽泻10g,白术10g,杜仲10g,桑寄生15g,乌药10g,枳壳10g。五剂水煎服。服药有效,此后继续以上方加减,共服32剂,诸症消失。
  此外,如肝胃下垂,见证如上者,亦有效。
  以上古方新用,医家可能起疑窦,但只要辨证精确,确能应手起效。

四、根据水血互结的理论应用本方治疗水肿

  中医理论认为,在生理上,水血本同源,相济并倚行。在病理上,《金匮要略?水气病篇》云:“经为血,血不利则为水”,又指出:“经水前断,后病水,名曰血分,此病难治;先病水,后经水断,名曰水分,此病易治”,指出了水血并病先后辨证的关系。唐容川在《血证论》中根据“血积既久,其水乃成”、“水虚则血竭”的病理基础,强调“血病不离乎水”、“水病不离乎血”的病理关系。日本长尾善治通过研究认为“瘀血形成不单血循环的障碍,同时也有水代谢障碍。”这些古今研究,说明血和水在病理上具有“瘀阻则水停,水蓄则血凝”的关系,此水血相关病理在妊娠病中累见不鲜。从活血与利水的关系上看,活血促利水,利水促活血,前者如大黄甘遂汤、当归芍药散,后者如桂枝茯苓丸。现代研究证明,利水药能消除水肿或腹水,减轻心脏负荷,有助于纠正心衰,改善血液循环,从而促进瘀血消除。活血药具有溶解血凝块,吸引水解物入血和降低血黏度等作用。
  当归芍药散由当归、芍药、川芎、泽泻、茯苓、白术6味药组成,其中当归、川芎、芍药为血分药,有补血活血之功,泽泻、茯苓、白术为气分药,有健脾化湿利水之作用,故《方函口诀》云:“此方主治妇人腹中疠痛而兼和血利水之效”。本方有活血利水之功,故可用于血不利则为水之慢性肾炎、肝硬化腹水、肝肾囊肿、卵巢囊肿、血栓性静脉炎等病。
  1.治疗肝硬化腹水
  熊某,男,37岁,干部,2002年6月26日初诊。肝硬化并食道静脉曲张出血于3月份行脾切除术,术后仍有腹水,伴腹泻、肠鸣,时有腹痛,下肢浮肿,按之凹陷,泛酸,嗳气,纳可,脘胀,时有低热,无汗,怕冷,口干不黏不苦,尿短少,曾先后用半夏泻心汤加厚朴、大腹皮,或中满分消丸加减,药后大便次数减少,但腹水无明显消退,仍觉下肢沉重而肿,腹胀,精神差,乏力,嗳气,纳可,腰酸,大便偏稀,小便短少而频,舌红苔薄黄,脉弦关旺,拟当归芍药散加减:当归10g,白芍15g,川芎6g,云茯苓10g,泽泻10g,白术10g,神曲10g,谷麦芽各10g,陈皮10g,竹茹10g,杜仲10g,大腹皮10g。
  七剂水煎服。药后浮肿减轻,嗳气减少,腹胀减轻,纳欠佳,稍恶心,不吐酸,不厌油,大便日1~2次,舌红,苔薄黄,脉弦但关旺减。上方加山楂再进10剂。药后腹胀又减,下肢肿消,腹中不痛,大便偏稀,纳一般,眠安,小便较长,口干稍黏,舌红,苔薄黄,脉稍弦关稍旺。上方白术改为12g,加太子参10g。药后尿长,腹胀除,B超示腹水消。原方继服。
  2.治疗慢性肾炎水肿
  胡某某,女,45岁。1990年9月12日初诊。自诉患肾炎多年,现全身水肿半年余,头面部先肿,后肿及全身,但肿势不甚,晨起颜面肿,午后脚肿,纳食尚可,面色萎黄,精神一般,大便软,小便短少,色黄,无灼热,舌质淡红,舌苔薄白,脉细弦。尿蛋白+++。曾在外院治疗无效,而来我处求治。先后用发汗利尿等法治疗近三月,水肿及蛋白尿均无好转,后思其面色萎黄,脉弦细,浮肿不甚,拟诊为血虚水湿内停,用当归芍药散原方:当归10g,白芍15g,川芎6g,泽泻10g,白术10g,茯苓10g。服药七剂,水肿略减,尿蛋白减为++,原方再服七剂,水肿又减,尿蛋白减为+,继服七剂,水肿全消,尿蛋白阴性。为巩固疗效,嘱原方再服一月,至今未复发。
  3.治疗血栓性静脉炎
  徐某,女,46岁,干部,2002年7月27日初诊。左下肢肿,以左踝上约6寸及踝关节下最明显,局部色红,有热感,月经量较少但应期,二便如常,西医疑诊为血栓性静脉炎,曾用活血化瘀利水之药近2月,少效,乃来诊,舌红苔黄,脉沉寸旺。先予桂枝茯苓汤加当归、连翘、赤小豆,药后无效,加服大黄蛰虫丸仍无效,改投当归芍药散加味:当归10g,白芍15g,川芎6g,泽泻10g,白术10g,茯苓10g,益母草10g。七剂水煎服。药后肿减,坚持用上方服至9月22日,左踝以上肿全消,足背稍肿,红已退,坚持用上方继服。
  此外,妊娠后,胎体逐渐长大,阻碍母体气机升降,影响水血的运行,水血互结则导致各种妊娠病的产生,诸如妊娠胎位不正,妊娠中毒症,妊娠水肿,小便难,妊娠高血压综合征,羊水过多,妊娠腹泻等疾病,均有可能出现当归芍药散证,均有使用本方的可能,故临床遇到以上疾病,要想到应用本方。

结语

  当归芍药散目前在临床上得到了广泛的应用,可谓是难病奇方之一,如何正确合理使用本方,主要思路不外乎根据以上四点。
  如要以八纲来分类,从表里来说属里证,从阴阳来讲属阴证(足厥阴肝、足太阴脾),从虚实来看属虚实夹杂,从寒热来谈偏于寒证。病因为肝郁脾虚,湿邪内停,病位在肝脾,症状可出现血虚(面色萎黄、头昏、月经量少色淡、舌质淡等),脾虚有湿(大便软而不爽、小便不利、口黏),脉弦等。从气血而言,是湿邪兼入血分的方剂。其应用的重点在腹部疾病,除此之外,只要是肝脏所居、肝经所循和肝脏所主器官出现异常,辨证属肝脾不调,湿邪内停,兼入血分者,就可使用本方。至于文献报道用本方治疗舞蹈病、眩晕,亦属治肝,因肝主动摇,肝为风木之脏之故,如《素问?五运行大论》云:“肝在天为风,……其用为动”。至于妊娠,因可出现水血互结的病理,故妊娠多种病均可使用本方而取效。

查玉明临床应用当归拈痛汤经验

当归拈痛汤是金代李东垣的老师张元素所创立的。今人所见出自于李杲所著《兰室秘藏 腰痛门》云:“治湿热为病,肩背沉重,肢节疼痛,胸隔不利。” 方中用羌活透关节,防风散风湿,为君药。升麻、葛根引清气上行,散肌肉间风湿,白术甘温、苍术辛温,可健脾燥湿,为臣药。湿热合邪,肢节烦痛,用苦寒之苦参、黄芩、知母、茵陈而泄之;血变不流则痛,以当归辛温散之,甘草补养正气,使苦寒不致伤脾胃,为佐药。治湿不利小便非其治也,配猪苓、泽泻甘淡咸平,导其湿浊,为之使也。立法依据“湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之。”组方合理,配伍精当,功能确切。
    适应证:凡湿热相搏、湿热互结为湿邪毒热,表现为胶节烦痛、肩臂沉重,或遍体肿胀疼痛,膝踝关节漫肿作痛、皮下红斑,或长期发热不去,或全身性疮疡溃破、苔黄厚腻、脉弦滑或弦数,用之用之屡验。随症加减:皮下红斑加赤芍、连翘;下肢肿甚加防己、黄柏;足踝肿胀加防己、川牛膝;关节红肿热痛,伴有发热者加金银花、连翘。
    (一)结缔组织病(红斑狼疮、皮肌炎)
    凡证属湿热互结、湿邪毒热、湿热郁一、瘀血内阻、空滞肌肤经隧之间者,其临床表现为:全身肿胀,下肢明显,关节痛著,大便不实,尿少赤黄,或长期发热不解.身体沉重,胸腹痞脱病夫心肌受累,或肾功能衰退者。
    病案举例:刘某,女,35岁,干部。初诊日期:2000年5月。主诉:发热反复经年。全身肿胀、肢节烦痛,经多方医院诊为“游走性脉管炎’。“多发性静脉炎”、“类风湿”等,经治无效,后诊为“败血症”而入院。肝功及尿检查均有异常,最后会诊,确诊为系统性红斑狼疮。住院1年病情日益加重,意识朦胧,曾两次发出病危报告、向单位及家属交待病情,安排后事,遂邀中医会诊。四诊检查:全身肿胀异常,皮肤绷紧,目不能开,颈强神昏,尿赤短少,舌胖苔厚腻,脉滑数有力,壮热,体温在38.5℃一40℃之间,持续不下。辨证分析:湿胜则肿,湿郁则热,热胜则痛,湿、热、痛是本病的特点。湿淫于内则身重烦痛;湿滞阳明,从热所化,阳郁于内则发热;浊阴L冒则神昏头重,“诸痉项强,皆属于湿”,湿邪确凿。此乃湿热里结证。治当利湿清热、消肿解毒。采用当归拈痛汤加减,当归15克、茵陈15克、泽泻15克、知母15克、猪苓15克、羌活15克、白术15克、苍术15克、黄芩15克、升麻15克、防风15克、银花25克、连翘15克、滑石15克。经服30-40剂,湿除肿消、热退痛止。上下分消其湿,诸症平复,痊愈出院。
    按语:本病证候系“湿病’范畴。朱丹溪指出:“六气之中,湿之为病,十之八九”。示明湿邪致病临床极为多见。此病例湿热之邪并重、充斥表里、弥漫三焦,溢于全身为肿,滞里则热,热胜则痛著。湿为阴邪,其性重浊,感之始头重如裹,项强而肿胀。内湿羁留则脾虚不能运化,外湿郁久而化热。采取利湿清热法,上下分消,内通外泄,使空滞之湿邪得以宣通,收效甚捷。
    (二)过敏性皮肤丘疹
    慢性肾功能衰竭的患者由于肾功能受损,肾小球滤过率下降,体内毒素不能完全排出,一部分患者服药后很容易过敏而致皮肤丘疹,丘疹如指甲大小、突出于皮肤、色红、病痒。此为毒热蕴于血分,渗于肌肤,发为丘疹。治以利湿清热、活血疏风。
    病案举例:刘某,女,60岁,初诊日期:2000年5月。主诉:患者入院前2个月发现尿蛋白(十十),血肌酥585Pmol/L,当地医院诊断为“慢性肾功能衰竭”,服多种中西药后,颜面、双上肢皮肤出现丘疹且搔痒,血肌酐608Pmol/L。住院时患者除皮肤丘疹外,还有周身乏力、纳差症状,舌质淡红、苔腻微黄,脉细微数。治疗拟“急则治其标”为原则,用拈痛汤加四物汤化裁。处方:当归15克、茵陈15克、泽泻15克、知母15克、猪苓15克、羌活15克、白术15克、苍术15克、黄芩15克、升麻15克、防风15克、生地黄20克、川芎15克、赤芍15克、苦参15克、白鲜皮30克。服药7剂后,丘疹明显减轻,因患者肾功能不全,续用上方减生地黄、川书、赤芍,加蝉蜕15克、砂仁15克、大黄10克、桃仁20克、枳实20克、土茯苓50克。服7剂后患者丘疹完全消失。此后辨证施治肾功能衰竭,皮肤丘疹未发。
    (三)过敏性紫癜性肾炎
    查老认为,过敏性紫癜性肾炎可因湿热之邪蕴结于血分,迫血妄行,血溢于脉外,渗于肌肤,发为紫斑;湿热循经下侵于肾,损伤脉络而为尿血。治当清热利湿、凉血止血。
    病案举例:李某,男,56岁,初诊日期:2004年10月09日。主诉:因食海鲜火锅而出现双下肢皮肤紫癜,舌尖红、苔腻微黄,脉弦微数。尿常规:蛋白(十),红细胞10~15个/HP。治疗用拈痛汤加入清热凉血剂。处方:当归15克、茵陈15克、泽泻15克、知母15克、猪苓15克、羌活15克、白术15克、苍术15克、黄芩15克、升麻15克、防风15克、藕节15克、生地黄20克、白茅根30克。用药 14剂后皮肤紫癜完全消退,尿检:蛋白阴性,红细胞1~5个/HP。又在上方基础上加侧柏叶20克,小蓟25克。服药后无新出紫癜,上方续服30剂尿检正常而告痊愈。半年后随诊紫癜未复发,复查尿常规正常。
    (四)风湿性关节炎
    风湿性关节炎属中医学“痹证”范畴,使用本方治疗,则与原著相符。主治:湿热蕴于肌肉关节而致肌肉烦痛,或肢节红肿,或全身痛,风湿结节硬痛红肿,或红斑痒甚,伴周身沉重,口渴不欲饮,尿黄,心烦胸闷,舌质红、苔黄腻,脉滑数。治以清刊湿热、宣通经络。
    病案举例:周某,男,46岁,2003年3月初诊。患者3天前大量饮酒后深夜在自家楼道内睡眠数小时,次日下午出现周身肢节疼痛,左侧肘关节红肿热痛,口渴不欲饮,尿黄,心烦,舌质红、苔黄腻,脉滑数。辨证属湿热蕴于肌肉关节。治以清利湿热、宣通经络,方用拈痛汤加减。处方:当归20克、茵陈15克、泽泻15克、知母15克、猪苓15克、羌活15克、白术15克、苍术15克、黄柏15克、黄芩15克、升麻15克、防风10克、甘草10克。服药10剂后,左侧肘关节红肿热痛和周身肢节疼痛明显减轻,继眼10剂,上述症状消失。2年后随访,未再复发。 
当归拈痛汤是金代李东垣的老师张元素所创立的。今人所见出自于李杲所著《兰室秘藏 腰痛门》云:“治湿热为病,肩背沉重,肢节疼痛,胸隔不利。” 方中用羌活透关节,防风散风湿,为君药。升麻、葛根引清气上行,散肌肉间风湿,白术甘温、苍术辛温,可健脾燥湿,为臣药。湿热合邪,肢节烦痛,用苦寒之苦参、黄芩、知母、茵陈而泄之;血变不流则痛,以当归辛温散之,甘草补养正气,使苦寒不致伤脾胃,为佐药。治湿不利小便非其治也,配猪苓、泽泻甘淡咸平,导其湿浊,为之使也。立法依据“湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之。”组方合理,配伍精当,功能确切。
    适应证:凡湿热相搏、湿热互结为湿邪毒热,表现为胶节烦痛、肩臂沉重,或遍体肿胀疼痛,膝踝关节漫肿作痛、皮下红斑,或长期发热不去,或全身性疮疡溃破、苔黄厚腻、脉弦滑或弦数,用之用之屡验。随症加减:皮下红斑加赤芍、连翘;下肢肿甚加防己、黄柏;足踝肿胀加防己、川牛膝;关节红肿热痛,伴有发热者加金银花、连翘。
    (一)结缔组织病(红斑狼疮、皮肌炎)
    凡证属湿热互结、湿邪毒热、湿热郁一、瘀血内阻、空滞肌肤经隧之间者,其临床表现为:全身肿胀,下肢明显,关节痛著,大便不实,尿少赤黄,或长期发热不解.身体沉重,胸腹痞脱病夫心肌受累,或肾功能衰退者。
    病案举例:刘某,女,35岁,干部。初诊日期:2000年5月。主诉:发热反复经年。全身肿胀、肢节烦痛,经多方医院诊为“游走性脉管炎’。“多发性静脉炎”、“类风湿”等,经治无效,后诊为“败血症”而入院。肝功及尿检查均有异常,最后会诊,确诊为系统性红斑狼疮。住院1年病情日益加重,意识朦胧,曾两次发出病危报告、向单位及家属交待病情,安排后事,遂邀中医会诊。四诊检查:全身肿胀异常,皮肤绷紧,目不能开,颈强神昏,尿赤短少,舌胖苔厚腻,脉滑数有力,壮热,体温在38.5℃一40℃之间,持续不下。辨证分析:湿胜则肿,湿郁则热,热胜则痛,湿、热、痛是本病的特点。湿淫于内则身重烦痛;湿滞阳明,从热所化,阳郁于内则发热;浊阴L冒则神昏头重,“诸痉项强,皆属于湿”,湿邪确凿。此乃湿热里结证。治当利湿清热、消肿解毒。采用当归拈痛汤加减,当归15克、茵陈15克、泽泻15克、知母15克、猪苓15克、羌活15克、白术15克、苍术15克、黄芩15克、升麻15克、防风15克、银花25克、连翘15克、滑石15克。经服30-40剂,湿除肿消、热退痛止。上下分消其湿,诸症平复,痊愈出院。
    按语:本病证候系“湿病’范畴。朱丹溪指出:“六气之中,湿之为病,十之八九”。示明湿邪致病临床极为多见。此病例湿热之邪并重、充斥表里、弥漫三焦,溢于全身为肿,滞里则热,热胜则痛著。湿为阴邪,其性重浊,感之始头重如裹,项强而肿胀。内湿羁留则脾虚不能运化,外湿郁久而化热。采取利湿清热法,上下分消,内通外泄,使空滞之湿邪得以宣通,收效甚捷。
    (二)过敏性皮肤丘疹
    慢性肾功能衰竭的患者由于肾功能受损,肾小球滤过率下降,体内毒素不能完全排出,一部分患者服药后很容易过敏而致皮肤丘疹,丘疹如指甲大小、突出于皮肤、色红、病痒。此为毒热蕴于血分,渗于肌肤,发为丘疹。治以利湿清热、活血疏风。
    病案举例:刘某,女,60岁,初诊日期:2000年5月。主诉:患者入院前2个月发现尿蛋白(十十),血肌酥585Pmol/L,当地医院诊断为“慢性肾功能衰竭”,服多种中西药后,颜面、双上肢皮肤出现丘疹且搔痒,血肌酐608Pmol/L。住院时患者除皮肤丘疹外,还有周身乏力、纳差症状,舌质淡红、苔腻微黄,脉细微数。治疗拟“急则治其标”为原则,用拈痛汤加四物汤化裁。处方:当归15克、茵陈15克、泽泻15克、知母15克、猪苓15克、羌活15克、白术15克、苍术15克、黄芩15克、升麻15克、防风15克、生地黄20克、川芎15克、赤芍15克、苦参15克、白鲜皮30克。服药7剂后,丘疹明显减轻,因患者肾功能不全,续用上方减生地黄、川书、赤芍,加蝉蜕15克、砂仁15克、大黄10克、桃仁20克、枳实20克、土茯苓50克。服7剂后患者丘疹完全消失。此后辨证施治肾功能衰竭,皮肤丘疹未发。
    (三)过敏性紫癜性肾炎
    查老认为,过敏性紫癜性肾炎可因湿热之邪蕴结于血分,迫血妄行,血溢于脉外,渗于肌肤,发为紫斑;湿热循经下侵于肾,损伤脉络而为尿血。治当清热利湿、凉血止血。
    病案举例:李某,男,56岁,初诊日期:2004年10月09日。主诉:因食海鲜火锅而出现双下肢皮肤紫癜,舌尖红、苔腻微黄,脉弦微数。尿常规:蛋白(十),红细胞10~15个/HP。治疗用拈痛汤加入清热凉血剂。处方:当归15克、茵陈15克、泽泻15克、知母15克、猪苓15克、羌活15克、白术15克、苍术15克、黄芩15克、升麻15克、防风15克、藕节15克、生地黄20克、白茅根30克。用药 14剂后皮肤紫癜完全消退,尿检:蛋白阴性,红细胞1~5个/HP。又在上方基础上加侧柏叶20克,小蓟25克。服药后无新出紫癜,上方续服30剂尿检正常而告痊愈。半年后随诊紫癜未复发,复查尿常规正常。
    (四)风湿性关节炎
    风湿性关节炎属中医学“痹证”范畴,使用本方治疗,则与原著相符。主治:湿热蕴于肌肉关节而致肌肉烦痛,或肢节红肿,或全身痛,风湿结节硬痛红肿,或红斑痒甚,伴周身沉重,口渴不欲饮,尿黄,心烦胸闷,舌质红、苔黄腻,脉滑数。治以清刊湿热、宣通经络。
    病案举例:周某,男,46岁,2003年3月初诊。患者3天前大量饮酒后深夜在自家楼道内睡眠数小时,次日下午出现周身肢节疼痛,左侧肘关节红肿热痛,口渴不欲饮,尿黄,心烦,舌质红、苔黄腻,脉滑数。辨证属湿热蕴于肌肉关节。治以清利湿热、宣通经络,方用拈痛汤加减。处方:当归20克、茵陈15克、泽泻15克、知母15克、猪苓15克、羌活15克、白术15克、苍术15克、黄柏15克、黄芩15克、升麻15克、防风10克、甘草10克。服药10剂后,左侧肘关节红肿热痛和周身肢节疼痛明显减轻,继眼10剂,上述症状消失。2年后随访,未再复发。 
当归拈痛汤 湿热疼肿之圣方
作者:高建忠 山西中医学院第二中医院
当归拈痛汤,方书中有谓“东垣当归拈痛汤”。考东垣著作,《内外伤辨惑论》和《脾胃论》中俱未载该方。《兰室秘藏》在“腰痛门”中载有该方,名“拈痛汤”。《医学发明》(节本)中也载有该方,方名“当归拈痛汤”。
当归拈痛汤的由来
李东垣的老师张元素在《医学启源》中首载该方,并且明确指出:“下之二方,非为治病而设,此乃教人比证立方之道,容易通晓也。”“下之二方”即指当归拈痛汤和天麻半夏汤。李东垣的弟子罗天益在《卫生宝鉴》中也载有该方,并且几乎全部引用了《医学启源》中该方的主治与方解内容,同时附有治案。可以认为,当归拈痛汤由张元素创方,是易水学派中较有影响的一张方剂。清代医家张璐在《张氏医通》中盛赞该方为“此湿热疼肿之圣方”。后世医家将该方广用于风湿热痹及湿热脚气初起的治疗。
《医学启源》:“当归拈痛汤:治湿热为病,肢节烦痛,肩背沉重,胸膈不利,遍身疼,下注于胫,肿痛不可忍。经云:湿淫于内,治以苦温。羌活苦辛,透关利节而胜湿;防风甘辛,温散经络中留湿,故以为君。水性润下,升麻、葛根苦辛平,味之薄者,阴中之阳,引而上行,以苦发之也。白术苦甘温,和中除湿;苍术体轻浮,气力雄壮,能去皮肤腠理之湿,故以为臣。血壅而不流则痛,当归身辛温以散之,使气血各有所归。人参、甘草甘温,补脾养正气,使苦药不能伤胃。仲景云:湿热相合,肢节烦痛,苦参、黄芩、知母、茵陈者,乃苦以泄之也。凡酒制药,以为因用。治湿不利小便,非其治也。猪苓甘温平,泽泻咸平,淡以渗之,又能导其留饮,故以为佐。气味相合,上下分消,其湿气得以宣通矣。羌活(半两),防风(三钱)(二味为君),升麻(一钱),葛根(二钱),白术(一钱),苍术(三钱),当归身(三钱),人参(二钱),甘草(五钱),苦参(酒浸,二钱),黄芩(一钱,炒),知母(三钱,酒洗),茵陈(五钱,酒炒),猪苓(三钱),泽泻(三钱)。上锉如麻豆大,每服一两,水二盏半,先以水拌湿,候少时,煎至一盏,去滓,温服,待少时,美膳压之。”
临床应用
该方在后世医家的临床中应用较广,但能领会其法、灵活通变者不算太多。罗天益在《卫生宝鉴》中所出医案即为原方使用。《张氏医通》中有个别药物的加减记载:多汗,去升麻,易黄芪;自汗,去苍术,易桂枝;下肿,去防风,易防己;疼热,去知母,易黄柏。
关于治湿之法
湿为阴邪,本性趋下,但湿邪常与阳邪相合,如风邪、热邪,则上下表里,无处不到。湿邪在上、在表,治以风药胜湿;湿邪在里,治以苦温燥湿;湿邪在下,治以淡渗利湿。正虚者,治以扶正。此为治疗湿邪之常法。如合风邪,兼以祛风;如合热邪,合以清热。也许该方所要说明的组方用药大法可以这样浅显理解。当然,用药尚要结合经络、气血。那么临证使用时,就可以根据病症的表现、湿邪的处所有针对性地处方。如湿邪偏于留滞经络,表现以“遍身疼痛”为主,则治疗以风药胜湿为主;湿邪偏于“下注于胫,肿痛不可忍”,则治疗偏重于淡渗利湿。
关于人参的使用
方中人参的使用,原方方解谓:“人参、甘草甘温,补脾养正气,使苦药不能伤胃。”似乎为必要之品。但临证并非使用苦药时都需要佐以人参以防伤胃。也许张元素在此处仅仅是举例,作为一种治法提出而选加人参。如果正虚不显,或祛邪为先,自然可以不必使用人参。如九味羌活汤方中就不用人参。
对该方的主治描述中,有两段话值得注意。《医学发明》(节本):“北方之人,常食潼乳,又饮之无节。且潼乳之为物,其形质则水也。酒醴亦然。人知水谷入胃,胃气蒸腾,其气与味宣之于经络,化之为气血。苟元气不充,胃气本弱,饮食自倍,肠胃乃伤,其气与味不得宣畅,旁通水湿之性,润下而致之也。”《卫生宝鉴》:“盖多饮乳酪醇酒,水湿之属也。加以奉养过度,以滋其湿水之润下,气不能呴之,故下疰于足胻,积久而作肿满疼痛,此饮之下流之所致也。”这两段话令笔者想到“内伤”两字。也许张元素制方时并未完全明朗,但到李东垣、罗天益用方时,可能会时时考虑到外感和内伤之分。如有内伤,人参、甘草等补中之品自在使用之列。如“脾胃一虚,肺气先绝”,黄芪也在使用之列。
关于当归的使用
虽然方名中有“当归”,但方中当归并非主药,仅为佐药。当归在方中“辛温以散之,使气血各有所归。”难道当归在方名中仅仅是示意该方有去壅去滞,流通气血之功?《兰室秘藏》中名为“拈痛汤”,是传抄失误,还是“又名”?值得注意的是,该方中所用当归为“身能养血”的当归身,而非“尾能行血”的当归尾。(《汤液本草》在当归条下引易老云“头能破血,身能养血,尾能行血。”)
《续名医类案》中载一案:“龚子才治张太仆,每天阴即遍身痛如锥刺,已经数年,左脉微数,右脉洪数。乃血虚有湿热也,以当归拈痛汤加生地、白芍、黄柏,去人参。数剂而愈。”此案中即将当归用作养血治血虚之品。
关于该方的组方
从该方的组成来看,着眼于上下分消湿邪,主要由风药胜湿、淡渗利湿、苦温燥湿以及甘温养正四组药物组成。从《医学启源》的记载可以看出,该方是张元素为了说明“五行制方生克法”,为了说明临证制方遣药的法则而出的例方,是为“课徒”而出的示例方。既然是例方,临证使用时就不必拘泥,用好该方的较高境界当是用好其组方之法。
仔细研究该方的组成,可以发现方中包含了九味羌活汤方中的四味基础药物:羌活、防风、苍术、甘草。两方同出于张元素之手,同治湿邪为病。似乎可以认为,两方的组方思路是同出一辙的,尽管主治、组方差别较大。我们甚至可以把当归拈痛汤当作九味羌活汤“治杂病有神”的加减方来学习和使用。
来自:闲品落花 > 《实践中医》
  评论这张
 
阅读(102)| 评论(0)
推荐

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017