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阳虚火浮——阳虚寒盛导致的火不归元  

2017-06-02 04:16:18|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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火有虚实之分,虚火又有阴虚之火和阳虚之火之别。治疗上,实火可用苦寒药物直折其火,阴虚之火可用甘寒药物滋润养阴,而阳虚之火临床比较少见,若再过用寒凉的药物就犯了虚虚实实之戒。

阳虚火浮的理论

张仲景提出,阳气衰微,虚阳浮越,或为烦躁不得眠,或为格阳、戴阳,或为破汗大出。干姜附子汤证之“昼夜烦躁不得眠,夜而安静”和通脉四逆汤证之“其人面色赤”,皆属此类。王好古总结为:“假令身体微热,烦躁面赤,其脉沉而微者,皆阴证也。身微热者,里寒故也。治者不看脉,以虚阳烦躁,误以为实热反于凉药,则气消成大病矣。《外台秘要》云:阴盛发躁,欲坐井中,宜以热药治之。仲景少阴证,面赤者,四逆加葱白汤主之。”

张景岳指出:“虚火之病源有二,盖一曰阴虚者能发热,此以真阴亏损,水不制火也。二曰阳虚者亦能发热,此以元阳败竭,火不归元也,此病原之二也”。同时,又对阳虚火浮证指出了分类:“一曰阳戴于上而见头面咽喉之间者,此其上虽热而下则寒,所谓无根之火也;二曰阳浮于外而发热于皮肤肌肉之间者,此外虽热内则寒,所谓格阳之火也;三曰陷于下而见便溺二阴之间者,此其下虽热而中则寒,所谓失位之火也。”张氏还提出了阳虚发热的治疗原则和经验:“若以阳虚发热,则治益宜火,益火之法,只宜温热,大忌清凉。第温热之效速,每于一二剂间,便可奏效……治宜温补血气,其热自退,宜理阴煎、右归饮、理中丸、大补元煎、六味回阳饮之类主之。此所谓益火之源也,又曰温能除大热也。”

阳虚火浮的症状

阳虚火浮在临床上呈现出两组相反的症状:一是肾阳虚,是疾病的本质:面色白光白或黧黑,腰膝酸软,形寒肢冷,尤以下肢为甚,神疲乏力,男子阳痿、早泄、精冷,女子宫寒不孕,性欲减退,或见便泄稀溏,五更泄泻,或小便频数、清长,夜尿多,舌淡,苔白,脉沉细无力,尺部尤甚等症状,如果临床上单纯出现上述症状,阳虚的辨证并不为难;二是虚火,是疾病的假象,如《景岳全书·火证》所云:“寒从中生,则阳气无所依附而泻散于外,即是虚火,假热之谓也”。临床上有轻重之分。轻者虚阳上越,虚火上冲,症状偏于头面五官局部诸疾,以口舌生疮、牙痛齿浮、喉痹喉痛、头痛眩晕、口渴咽燥等症为主;重者虚阳外越,症状偏于全身,以发热、发斑、面赤、肿块、汗出等症状多见。临床上虽然常表现为寒热错杂,但仔细鉴别还是容易区分的,如发热或自觉发热,反欲盖衣被,触之胸腹无灼热;面色浮红如妆,非满面通红;神智躁扰不宁,疲乏无力;口渴但不欲饮或喜热饮;咽痛而不红肿;脉浮大或数,按之无力;便秘而便质不燥,或下利清谷;小便清长或尿少水肿,舌淡,苔白等。

阳虚火浮的机理

肾阳对人体起温煦、激发和推动的作用,是全身阳气的根本。肾阳虚衰,闭藏功能下降,真阳不能潜藏于肾宫,浮越于外,另外,阳虚温煦失职,阴寒内盛,逼阳浮越,两者都会引起阴阳格拒的变化。拒格的阳气可向上浮越,向外浮张,引起格阳、戴阳等证,阳气郁积之处,可引起各种热象,成为典型的浮火表现。张介宾指出“阳虚者亦能发热,此以元阳败竭,火不归原也。”而其表现则有以下形式:一是下焦阴寒太盛,虚惫之阳气被格拒于外而表现为内寒外热之象,《伤寒论》少阴篇之通脉四逆汤证的手足厥冷,脉微欲绝,或下利清谷,但“身反不恶寒”为其典型表现,此种身热乃阳浮于外而发于皮肤肌肉之间,张介宾称其为“格阳之火”;二是虚阳被格拒于上,浮越于头面咽喉而表现为下寒上热之象,症见颧红面赤,咽痛,烦躁,口渴。此乃阳戴于上而见头面咽喉之间,张介宾称其为“无根之火”;三是肾司二便,肾阳有蒸腾气化的作用,肾阳虚,气化失司,津气不行,症见小便清长,大便稀溏,此乃虚阳离其本位所致,张介宾称其为“失位之火”。无论何处之热象,皆为元阳虚衰为其根本。但并不是阳虚一定会产生虚阳上浮的表现,只有在阴寒极盛,真阳极虚的情况下才会产生这种阳虚火浮的表现,这是一个重症、危症,再进一步发展就要出现阴阳离决,所以笔者根据阳虚的程度由轻到重分为阳虚阴寒、阴盛格阳、阳虚欲脱三个阶段,其中阳虚阴盛阶段表现一派虚寒之象,临床容易鉴别;阳虚欲脱阶段,乃精气离决的边缘,其人虚弱的表现也不会难区分;而本文讨论的阳虚火浮就是阴盛格阳阶段,包括虚阳上浮和虚阳外越两个方面,由于症状上寒热错杂的迷惑性,容易被人错辨。阳虚则阴盛,阳虚则寒,在肾阳虚之后,机体阴寒之邪自然偏盛,随着阳虚的加重,阴寒也随之愈发亢盛,阴盛逼阳于外,浮阳游离就出现了虚阳浮于上、外,阴盛于下的寒热错杂局面。而肾阳虚衰,温煦、气化失职,导致阴寒内盛,水湿、痰浊、瘀血形成,这些病理产物停留于何处就在何处表现出症状。

阳虚火浮的治则

虚火在性质上不同于一般之火,“得湿则炳,遇水则燔”,故在治疗上应“以火逐之,则焰灼自消,炎光扑灭”,应用益火法和引火法,即温肾壮阳,阳气壮才能吸火归原,使真阳闭藏于坎宫;引火归原,浮游之真火才能下归于肾。正如清代何梦瑶曰:阳虚火浮“乃因其在上之热,而直探其在下之根言之。病既根于下,则不可以治上者治之矣……火虚而治以寒凉,是益助其下焦之寒,火愈被逼而上浮矣。”程国彭指出:“其阳不足而火上炎者,引火归原以导龙入海,此内伤虚火之治也。内伤之火,虚火也……得水则炎,故不宜直折……是此虚火可补而不可泻……内伤之火,以补为清。”又说:“肾气虚寒,逼其无根失守之火,浮游于上,当以辛热杂于壮水药中,导之下行。所谓导龙入海,引火归原,如八味汤之类是也。”《医学衷中参西录》指出:“论喉证原有因下焦虚寒迫其真阳上浮致成喉证者,宜治以引火归原之法,洵为见道之言。”可见温补肾阳,引火归原才是治疗此类火病的正法。虽然以引火归原为主,但根据配伍原则及病症中产生的病理产物,还要兼用滋阴药和利水药。

阳虚火浮的处方用药

肾阳虚火浮治以温肾助阳,引火归原,选用肾气丸加减,《医方论》说:“附桂八味,为治命肾虚寒之正药,亦导龙归海之妙法。”张景岳亦说:“又有寒药治热病而热不愈,反用参、姜、桂、附、八味丸之属而愈者,此即假热之病,以热从治之法也,亦所谓甘温除大热也。第今人之虚者多,实者少,故真寒假热之病为极多,而真热假寒之病则仅见耳。”方中附子和肉桂用量加大,为温肾壮阳,引火归原之主药。附子回阳补火,通行十二经,其作用迅猛急烈,能追复散失欲绝之元阳,前人称它能“救阴中之阳”。《本草汇言》曰:“附子,回阳气,散阴寒,逐冷痰,通关节之猛药也。诸病真阳不足,虚火上升,咽喉不利,饮食不入,服寒药愈甚者,附子乃命门主药,能入其窟穴而招之,引火归原,则浮游之火自熄矣。”用肉桂代替桂枝,因肉桂的作用和缓浑厚,能补下焦肾中不足之真火,善引上浮之火下归于肾,以息无根之火,因此前人称它能“救阳中之阳”,如《本草汇》云:“肉桂,散寒邪而利气,下行而补肾,能导火归原以通其气”。总之,肉桂、附子辛甘大热,气厚而下行通肾,峻补下元真火,能引上浮之虚火下归于肾,使之复入其宅,这是疾病的本质,所谓治病必求于本;干地、山萸、山药滋阴益精,补阳药中配伍滋阴之品有两层含义:肾阳是受肾阴制约的,即所谓火在水中。只有充足的肾阴制约肾阳,这个阳才能在下焦起到温化的作用,不致浮越,单用桂、附这样的热药补阳就会伤阴。补阳伤阴之后,没有阴的制约,就不能安居在下,就要妄动。这样不但达不到补阳的目的,而且还造成了阴阳更虚的后果。一是因为补阳而灼耗了阴液,重用补阳药而轻用滋阴之品,妙在制约补阳药之辛热燥烈之性;二是因为补阳必须补阴来保持二者的平衡;茯苓、泽泻、丹皮的配伍有两方面的含义,一是泄利水邪,肾阳虚衰,不能化气利水,所以水湿内停,产生各种水邪;二是降泄通阳,引诸阳药冲破阴寒直入坎宫,正如《医宗己任编》中说:虚阳上浮,“欲纳之复归于宅,非借降泄之势,不能收摄宁静”,故用茯苓之淡泄,以降阴中之阳,泽泻之咸泻,以降阴中之阴,丹皮之苦寒,导湿泄热,利用“三泻”的降泄之势,使浮火直达于下,复归于坎宫,而发挥其温煦、生发之生理作用,达到阴平阳秘的生理状态。(黄德超山东中医药大学)

论“引火下行”与“引水下行”

在病机十九条中,因火热为患者占九条之多,可见火热之邪犯人之众。但火有实火、虚火、阳火、阴火的不同,实火、阳火当泻,泻火法以苦寒泻热,属于最常见的直接针对性治疗,容易被众多医生掌握。而虚火、阴火却不仅不能通过直接的泻火法取得疗效,反而会使火邪更旺。犹如李时珍所说:“诸阳火,遇草而炽,得木而燔,可以湿伏,可以水灭;诸阴火,不焚草木而流金石,得湿愈焰,遇水愈炽,以水扑之,则光焰诣天,物穷方止,以火逐之,以灰扑之,则灼性自消,火焰自灭。”可见二者的治疗方法迥然不同。其中阴火、虚火的治疗方法掌握起来更加不易,需要我们予以重视。“引火下行”就是一种治疗阴火、虚火的主要方法。但它又不仅是治疗阴火、虚火为患的主要方法,也是治疗阳火、实火的重要方法之一,所以更需要我们熟练掌握。

     虽然火的本性是向上,但是由于身体各部均需要火的温煦,所以在生理状况之下,火可以随经络在全身上下循行,可以在脏腑的支配下到达全身各处。而在病理情况之下,火象太过后,则其不受经络脏腑约束随性而发。本性所趋,火焰涌上,火邪妄动,因此容易在**上部、外部引发疾病,这时需要进行祛火治疗。除了直接使用苦寒泻火法之外,行气法亦可为之,因为“气有余便是火”,气滞、气郁、气阻、气停时间较长,都可以出现火热之象,行气即能散气,散气即能祛火,所以行气也可祛火。归纳法亦可为之,因为火邪散漫,火性上炎,将火收回到其应在的位置,即将其归位收纳,使其不再泛滥,故归纳法也可祛火。还有益气法亦可为之,因为气中又分阴阳,一般所说的气虚,可能为气阳虚,气阳不足则气阴妄动,因此出现阴火。此种阴火,只需益阳即可与之相协调。这时益阳即为益气,尤其是使用甘温法更可取得满意效果。有时候在气中阴阳俱虚的时候,虽然气阳虚为主,但也有气阴虚,除使用甘温之外,也可助之以甘凉,效果会更好。

引火下行应该包括除了直接苦寒泻火法之外的几种方法。具体运用时它有以下四方面的含义:

一是向下导火法。即头面部或**上部有火象,治疗时将火向下引动,以达到祛火的目的。如牙龈肿痛,胃火旺盛,可以泻足阳明经上的内庭穴予以治疗。由于牙龈位于面口部,内庭穴位于足趾部;牙龈肿痛属于胃火旺盛,火性上炎,足阳明胃经从上往下循行,内庭在足部引动阳明经经气循经从上向下走,故称之为引火下行。气机顺畅循行之后,气滞、气郁、气阻、气停的问题迎刃而解,故可解除火邪。这种方法在针灸治疗时使用较多。还有如“心火下移小肠”时,治疗上不是使用直接泻火的方法,而是使用导赤散,将心火导入小便而排除体外。由于心在上,小肠在下,小便下排,故也是一种引火下行的方法。这时治疗的主要对像是实火、阳火。

二是交通心肾法。因为心为君主之官,心火为君火,是**动力的启动源,而肾藏精,是**动力的基础。心在上,肾在下,心火必须既能升又能降,才能开启生命之源。故有诸火皆升,惟心火独降之说。假若心火不能下降,则出现心火过旺的表现——在下则肾气不能得到开发而出现疲乏无力,下焦寒冷;在上则因心火扰动,心神不安。由此将出现精神疲惫,失眠不安等表现。这时主要使用交通心肾的方法进行治疗。而交通心肾的关键就是将不能顺利下降的心火引下来。故也是一种引火下行。交泰丸使用黄连清理积聚在上的心火,肉桂温煦在下的肾精以引动心火下行。其中黄连的用量可以根据心火的多少或虚实决定,如心火太旺则用量相对加大,反之则减少。而肉桂惟代天行令,犹如心火下降一般,其用量则应与患者机体反应能力相匹配。身体对药物敏感的,用量相对较小,反之则较大。正如《傅青主女科》所说:“小热之品,计之以钱,大热之品,计之以分者,不过用以引火,而非用以壮火也。”记得有一位舌糜烂的病人,在当地多使用清热泻火药,长期治疗不效,后辗转来到北京,一位医生处以交泰丸加减,处方后患者感觉药少价廉而不敢服用,偶尔见我后示其方,我极力劝说其服用,服5剂而治愈。此病西医多认为是白色念珠球菌引起,一般消炎药并无治疗作用。中医认为是虚火上炎,故引火下行法能够治愈。

三是引火归元法。因为肾藏精而主水,心火点拨肾阳而激发肾阴以鼓动全身。若水湿(寒湿)太过,则肾阳受阻,不能与肾阴相合,而安居下焦,肾阳游离无主,弥漫四散,理论上称之为阴火。此火见水(因为加大了寒湿阻滞)则旺,见火(可以减少或消除寒湿阻滞)则消,故又称之为龙雷之火。如临床上高血压病人中,由于下焦寒湿而致的,往往使用重镇药物效果不好,西医使用降血压药效果也不十分明显,而使用温下焦法,如附子汤、真武汤能使血压明显降下来。还有一些失眠病人使用金匮肾气丸治疗也是此类方法。

四是益气降火法。这在李东垣治疗阴火时常用。应属以升促降法。李东垣从脾胃之气的变化出发认为:“元气与火不两立,一胜则一负。”当元气不足或受伤的时候,阴火就会抬头。

同样邪阴太过的时候正阴就会受制。如《温病条辨》所说:“邪水旺一分,真水反亏一分”。故有补正阳以去邪阳(火热),益正阴以去邪阴(寒湿)之说,李东垣创“甘温除大热”法,让人受益匪浅。我的老师万友生教授对此就颇有研究。他治疗一老妇的病例就很有代表性:“老妇自云;火体,动则上火,眼鼻口中冒火,咽痛如裂,牙痛,手足心热,久治不效,殊以为苦。……其人虽火大,而从不欲饮,得冷反难受。多年来,大便日十余行,且难禁,极度乏力,腰痛尤甚,舌胖淡嫩脉弱。其气虚之象甚着,而前医药多寒凉,以其不效。遂诊为脾虚阴火证。予补中益气汤(党参与洋参、生甘草与炙甘草同用)去当归,用银柴胡,加山药、莲子、石斛、桔梗兼护脾阴、保肺气,三剂咽痛除,诸火尽消,气力增。继服一周,多年痼疾得愈。”在我们临证中,也经常使用补中益气汤治疗气虚感冒或小儿夏季热等,效果也很好,也可将其中党参换成洋参,取其益气降火之意。

在中医的处方中有引经药一说,在“引火下行”中也经常使用引火下行药,所谓引火下行药主要指能将**上部之火或外部之火引向下或引向内的药物,我们常用有如川牛膝、肉桂、杜仲等。关于川牛膝,《本草经疏》中说:“走而能补,性善下行。”能引血下行,以降上炎之火。我们在治疗高血压病人中经常使用,无论阴火、阳火均可,但治疗阴火时用量相对较轻,使用阳火时用量相对较大。肉桂有以火引火的作用,因其点燃下焦之火,以祛下焦的寒湿,替天(心)行道,引动肾火,故能将外散弥漫之火降下收回而归肾中。在使用中主要在于用量的掌握,一般来说用量都较小。杜仲主要是入肝经气分之药,但其不升肝气,反而能降肝气。因肝多实证,肝气太旺属实者居多,在治疗实火上炎的病症时,常用其引火下行。《本草求真》说:“以其气不上升,反引下降也……但杜仲性补肝肾,能直达下部筋骨气血,不似牛膝达下走于经络血分之得中”。高血压病人使用杜仲的时候,一定要有肝肾阴虚,肝火亢旺的表现,效果方能满意。用量上相对较大,一般10-15g为常用量。针灸在引火下行中所使用的穴位也很多,一般而言,在四肢远端选穴,诸如十宣、八邪、少商、商阳、中冲、鱼际、合谷、八风、内庭、太冲、行间、气海、关元、肾俞等都有“引火下行”的作用,只要在临床上将其中某些或某个穴位加入到应用的穴位或处方中即可。手法是在实火、阳火中一般用泻法,虚火、阴火中一般用补法。

“引水下行”

因为水的本性是向下行走,;下行为其常,故历来没有“引水下行”一说。但水不能下行而需治疗也为其常,故确有“引水下行”之实,所以我将临床一些治疗方法称之为“引水下行”,以发古人之幽,以证今人之不诬也。

因为“水曰润下”,说明水在体内可分为能“润”之水和可“下”之水。用《名医方论》中赵羽皇的话说,就是:“人身之水有二,一为真水,一为客水。真水者,即天乙之所生;客水者,即饮食之所溢。故真水惟欲其升,客水惟欲其降。”“润下”还说明水在**内的流向有二。一是润,即滋润身体。由于滋润身体的需要,水流向身体的各个部分,当然包括**的上部和外部,也就是向上和向外(与内相对来说,向外也是一种向上)是其特点,如足少阴肾经起于足心,向上循行,同时发挥滋润全身的作用,这种流向可以认为是一种向上的表现;二是下,即向下流动。水向低处流是事物的本性。水液在体内代谢,发挥主要作用的脏腑是肺、脾、肾,肺主治节,脾主转输,肾主开阖,而流动的其主要通道是三焦。在某些病理情况下,可能出现水积于身体某处而不能正常向下流动,引发如水肿、浮肿、腹肿等病变。如赵羽皇说:“若肺气不行,则高源化绝,中州不运,则**泛流,坎藏无阳,则层冰内结,水终不能自行。”所谓不能自行,就是不能按照其本性流动,就会出现水往高处走,或停留不走的现象,也因此出现病态的水液停滞,造成因水而成之病。

水的“润”与“下”又互相关联影响,如《温病条辨寒湿篇》所说:“其在中焦也,水停心下,郁遏心气不得下降,反来上烁咽喉,又格拒肾中真液,不得上潮于喉,故嗑干而渴也。……其在下焦也,水郁膀胱,格拒真水不得外滋上潮……今下焦水积而肾脉不得通调,故亦渴也。”水积下焦,水郁膀胱,不仅浊水不能外排,小便必不通畅;而清水也不能上润,故嗌干而渴也。说明客水停滞,不仅会出现水液代谢紊乱的一系列疾病,也会影响到真水的滋润功能,出现机体不受濡养的一系列疾病。当然反过来,真水不能濡养经络、脏腑、四肢百骸,也会影响到水液代谢能力。

引水下行包括了现在常用的以下四种方法:

一是肃降肺气。肺为水之上源,其宣散与肃降功能,除了与气的关系密切之外,还与水的代谢关系密切。肺为娇脏,恶燥,大气呈雾状转输,方能滋养脏腑,在表宣散则有汗,在下肃降,通调水道而有小便。若外邪侵犯,肺气宣降功能受阻,则会引起水湿停留,如风水为病之初期使用越婢汤,针对风邪上犯,浮肿(尤以面部浮肿为主)初起而设,不仅能宣散肺气,也起到通调水道的作用。喻嘉言曾说:“越婢汤者,示微发表于不发之方也,大率取其通调营卫。……营卫虚则或寒或热之气,皆得塞其隧道,而不通于表里;所以在表之风水用之,而在里之水兼渴而小便自利者,咸必用之。”又如《成方便读》中,张秉成在解释五皮饮时说:“治水病肿满,上气分喘急,或腰以下肿,此亦肺之治节不行,以至水溢皮肤,而为以上诸证。故以桑皮之泻肺气,肺气清肃,则水自趋下。而以茯苓皮之从上导下,大腹之宣胸引水,姜皮辛凉解散,陈皮理气行痰,皆用皮者,因病在皮,以皮行皮之意。”可见肃降肺气就可以引水下行。

二是通达脾胃。脾主运化水湿,有两个运行通道,○1将水液向上输送到肺脏,即“上归于肺”的能力;○2肺气肃降水液时,经过脾胃之地,脾胃将水液顺利地转输到肾与膀胱,即所谓“通调水道”的能力。如《素问‧经脉别论》所说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。若脾胃转输能力受限,则会出现水湿停留。其中脾胃虚寒,土不能制水,水妄行肌表,就会出现身重浮肿,脾胃寒则中寒不能化水,水停肠

胃,就会出现懒食不渴,二便不实。在治疗上除了化湿、化痰之外,利水导湿也是一种很重要的方法。如《删补名医方论》对实脾饮的分析中说:“用姜、附、草果以温脾胃之寒,更佐大腹、茯苓、厚朴、木香、木瓜者,以导水利气,盖气者水之母也,土者水之防也,气行则水行,土实则水治,故名曰实脾也。”脾与水湿关系密切,健脾运湿主要有两**:○1燥湿、化湿,就是将湿邪就地处理解决。○2利湿,利水就是将湿邪向下排至肾与膀胱,这种疗法属于“引水下行”的范围。至于大腹有水之使用舟车丸等,更是直接利水之。

引火归元”是中医的独特治法之一运用得当,每能提高疗效。引火归元治顽疾

“引火归元”是治疗肾火上升的一种方法。肾火上升又称为“肾火上浮”、“肾火妄浮”、“虚阳上浮”、“孤阳上越”、“虚阳不敛”、“浮火”、“浮阳”等等。表现为上热下寒,面色浮红,头晕耳鸣,口舌糜烂,牙齿痛,腰酸腿软,两足发凉,舌质嫩红,脉虚等等。

其治疗,可于滋肾药(熟地、山药、山萸、女贞子等)中加肉桂、附子之类以引药下行,也可用肉桂、附子、五味子熟地等治疗。肉桂、附子引浮火下行,使之归于肾中;熟地、五味子补肾而收敛,使肾火不再上行,上热下寒诸证可以消除。

肾火即命门之火。肾藏元阴元阳。肾阴需命门之火的温养,命门则需肾阴的滋涵。有人把命火喻为为龙火,如龙伏水中不宜浮越。说明了命火与肾阴的关系。若肾阴不足,往往导致龙火浮动(即肾火妄浮),便会出现上述多方面的症状。

“肾火妄浮”由于它既有阴虚的一面,又有阳虚的另一面,治疗上若一派滋润,不顾温阳或大剂温阳,不顾养阴,则妄浮之肾火愈演愈烈。前贤创引火归原之法,于滋阴方药中加肉桂、附子以引火下行,使阴阳平衡,虚火不升,疗效较好。正如陈仲龄所说:“肾气虚寒,逼其无根失守之火浮游于上,当于辛热杂于壮水药中,导之下行,所谓导龙入海,引火归原,如八味汤是也。”

引火归原法在临床上应用研极广,可治疗下列疾病:

1、神经性头痛:(顽固性头痛),阵发性头痛反复发作,头昏胀痛,太阳穴疼痛更甚,性情急躁,面部烘热,口干不欲饮,唇舌溃破,畏寒肢冷,两足不温,舌淡,苔薄白,脉细弦,证属下元空虚,阴不敛阳,阳浮于上,虚火上扰,治宜填精温肾,引火归原。

方药:首乌、枸杞、龟板、龙骨各30克,肉桂冠,5克,(后下)细辛4,5克,吴萸6克,川流不息芎、蒿本各10克,甘草6克,水煎服。

2、尿崩症:口渴难忍,大量饮水,小便频数且量多,面红唇赤,畏寒,舌红无苔,脉虚数,证属下元虚寒,孤阳上浮,治宜温肾补虚,引火归原。

方药:制附片10克(先熬),肉桂花3——6克,山药30克,熟地20克,枸杞15克,乌梅10克,甘草20克,红参10克,水煎服。

3、失眠:(心肾不交)劳倦太过,长期失眠 ,每夜仅能睡3,4个小时候左右,甚至彻夜失眠,自感脑内旋转,头晕耳鸣,腰膝酸软,便溏,舌质红,脉细数。证属水火失济,心肾不交,治宜交通心肾,引火归原。

方药:肉桂6克,黄连6克,熟地30克,山药30克,山萸12克,丹皮12克,泽泻10克,获苓30克,水煎服。

4、慢性咽炎:咽部不适,咽中似有物,吞之不下,咯之不出,咽痒灼热,干燥微痛,痰稠,面色浮红,两足不温,腰膝酸软,尿清长,舌红,苔厚,脉数。证属肾阳不足,肺气虚弱,虚火上炎,虚阳上浮,治宜温肾清肺,引火归原。

方药:肉桂3-6克,附片10克(先煎),山药30克,熟地12克,山萸20克,丹皮10克,获苓10克,泽泻10克,玄参15克,薄荷10克(后下),水煎服。

5、口腔溃疡(口糜):口腔溃烂,口唇干燥,但喜热饮,畏寒肢冷,口涎甚多,舌红少苔。证属阴虚阳亢,虚阳上浮,治宜滋阴潜阳,引火归原。

方药:生地30克,肉桂6克,元参15克,花粉10克,麦冬15克,吴萸6克,灵芝6克,龙胆草10克。水煎服。

6、糖尿病(消渴):多饮,多食,多尿,体重减轻,皮肤干燥瘙痒,腰酸腿痛,软弱无力,男子阳萎,女子月经不调。证属肾阴虚亏,阴虚火动,治宜滋阴涵阳,引火归元。

方药:生地20克,山药30克,山萸15克,黄芪30克,丹皮10克,泽泻20克,黄精15克,枸杞15克,肉桂6克,制附片10克(先熬药)水煎药服。

7、低热(内伤发热):长期低热,体温常在37,3——37,5摄氏度,口干,不喜饮,食欲不振,腰膝酸软,疲乏无力,男子阳萎,女子月经延迟,舌红,苔厚腻,脉涩弱,。此属阴阳两虚,虚阳外越,。治宜益阴壮阳,引火归原。

方药:熟地20克,枸杞20克,山药30克,获苓15克,泽泻10克,丹皮10克,肉桂6克,附片10克(先熬)。水煎药服。

 8、更年期综合征:心悸,易惊,性情急躁,夜多幻梦,阵发性面部潮红,头痛,失眠,出汗,肢麻,腹胀,便秘,舌唇红赤,苔白厚。证属肾阴不足,阴不涵阳,虚阳上浮,治宜滋阴涵阳,引火归原。

方药:熟地30克,山药30克,山萸12克,肉桂6克,枸杞15克,仙灵脾30克,泽泻10克,获苓20克,丹皮10克,水煎服。

 9、癔病:心悸易惊,胸闷有灼热感,喉间如梗,有窒息感,失音,耳聋,背脊疼痛,肩臂麻木,睡中常出现上肢筋脉孪急抽搐,平时易易激动,精神紧张,甚至悲伤欲哭,多食易饥,小便频数,口干唇赤,舌红苔薄黄而干,脉细。证属水火失济,心肾不交,治宜交通心肾,引火归原。

方药:百合30克,知母10克,肉桂6克,牛膝10克,熟地20克,山药30克,山萸12克,获苓15克,泽泻10克,丹皮10克,水煎服。

10、前列腺肥大:小便滴沥难下(服利尿剂亦无明显疗效),面色浮红,少腹胀满疼痛,四肢不温,舌红,苔腻,脉数,证属阴虚阳亢,火不归原。治宜滋阴清火,温阳化气。

方药:知母12克,黄柏12克,肉桂6克,水煎服。

综上所述,引火归原法临床应用范围颇广,凡属于肾火妄浮者均可应用。这些病证的临床表现不同,但有一个共同的规律,即多数有面色浮红,口干或渴不喜饮,或渴喜热饮,两足不温,大便溏,小便清长(有的虽然大便秘结,尿短赤或闭,但必有其他足于排除实火的症状、体征)。总之,病者必有肾阴虚的表现,又有肾火妄浮的表现。

在临床上,引火归原法运用得当,确能提高疗效。

韩玉森现任中央保健局中医处成员;北京大学医学部终身教授、博士生导师;中国中医大师、中国中医思想研究会会长;世界癌症协会副会长、全国名医理事会副理事长 用引火归原法治疗难治性高血压,取得了较好疗效。患者血压持续在230——240/130——140之间,伴有心力衰竭,头晕且胀,胸闷、夜尿多,耳鸣,面红足冷(上热下寒),目胞虚胀,舌淡胖而紫,苔白滑,脉弦滑。体证合参,乃肾阴不足,五脏之气郁滞而湿蕴痰聚,湿郁气滞,浮肿与阳升并见,一般潜降之法无济于事。吴老果断地采用引火归原法,使血压计稳定在160——170/90——100之间。方药:肉桂4,5克(后入),制附片9克(先煎),当归12克,赤芍12克,川芎9克,白蒺藜12克,丹参15克,郁金9克,茺尉子15克。

用引火归原法治阴虚火旺大咳血一例,疗效满意。患者系支气管扩张大咳血,咳血四小时,经输血、云南白药等多法处理,咳仍不止,每日咳血1——3次,每次100——300毫升。采用引火归原法施治,咳血仍止。方法为:取新鲜大蒜一头,去皮捣烂,加入硫黄、肉桂、冰片(2:1:1)碾为粉末,敷双肢涌泉穴,嘱患者脚蹬热水袋,使下肢温暖,同时用大剂量六味地黄丸口服,并用生脉液10毫升加入10%葡萄糖液500毫升作静脉滴注。用上法2小后,咯血仃止。本例系肝肾阴虚,虚火上炎犯肺,阴虚火旺,载血上升,有升无降所致。用滋阴潜阳,引火归原法治疗,引血下行,始取得了满意疗效。


(一)、阳虚:主要指肾阳虚,命门火衰,阳气无根,虚阳上浮所致的上热下寒证,治疗可于滋肾药中加附子、肉桂,以引药下行,使阴阳平调,虚火不升,“导龙入海”,引火归原。

 (二)、阴盛:主要指阴寒内盛,格阳于外(上)所致的内寒外热证,即真寒假热证。外象似热,内系真寒,治当引火归原,可用桂姜汤(肉桂、姜、甘草)。

(三)、阴虚:主要是阴精亏损,肾水不足,以致阴不涵阳,出现种种虚火证或真虚假实证。正如〈外科正宗.咽喉论〉中说:“午后痛者即属阴虚,四物汤加黄柏、知母、桔梗、玄参,如服不效者,必加姜附以为引导之用,亦为佐治之法也。”

二、引火归原的方法:

(一)内服:

对阳虚实患者,一般按桂附的常规剂量应用,常用配以滋肾阴之品,如桂附八味汤。对阴盛患者,桂附用量可较大。对阴虚患者,桂附乃是较小,如知柏地黄汤中稍加桂附等。

引火归原常用药物为桂附,但不一定非用桂附不可。《圣济总录》治口疮用巴戟、高良姜、猪腰煨服,亦具引火归原之意。《医学衷中参西录》治少阴亡阳咽痛,用八味汤引火归原,其中又加了苏子,牛膝等性降之品以“收敛元阳归根”。

(二)外敷:外治之理亦即内治之理,如用吴萸、附子研末,醋调敷涌泉穴以治口疮,引火归原。《石室秘录,引治法》说:“如人虚火沸腾于咽喉口齿间,,,,,,,乃用外治之法,引之而愈。方用附子一个为末,米醋调成膏药,贴在涌泉穴上”。

(三)噙含:噙含是引火归原的特殊疗法,主要用于喉痹、口疮。方法是用蜜灸附子噙含咽津,也有用肉桂、或用当归、附子、白蜜噙含者。

引火归原是中医独特治法之一,属于“热因热用”的反治法范畴。它适用于肾阴不足不能藏阳的情况。它既与苦寒折火有异,与扶阳抑阴也有区别,与反佐法也不尽相同。临床上,常用的方剂有金匮肾气丸加减等。肉桂、附子为引火归原的主药。附子对元阳将绝,或浮越脱陷能救其急,肉桂对杂症中的寒甚阳浮之症也能屡建其勋,二者相须为用,有”猛将加以旗鼓“之功效,能入肾命之间同气相求,引火归宅。

近代药理研究结果:在一定程度上可以说明引火原的实质。肉桂既有提高垂体、肾上腺系统及交感神经水平,扩大中枢性及末稍性血管,增强血液循环,兴奋胃肠功能,缓和胃肠痉挛性疼痛等“补火助阳、温经止痛”的功能,又有解热,镇静大脑,抗菌,降压等“除浮火”作用。所以,引火归原是肉桂发挥了多功能的综合作用。

值得注意的是:八味肾气丸在临床上应用范围甚广,其引火归原的肉桂、附片,用量宜小。意在微微升火,使阳潜阴回,阴得阳升而源泉不竭。其次,肾为水火相济之脏,恶燥而喜润,如肉桂、附子剂量过大,反而耗损肾阴,致阳无所依而生弊病。

 

 

                      引火汤

    引火归原是用温药治疗龙火上燔的一种方法,属于从治法。王冰在《内经》“甚者从之”句下注解中指出:“病之大甚者,犹龙火也,得湿而焰,遇水而燔。不知其性,以水湿折之,适足以光焰诣天,物穷方止矣。识其性者,反常其理,以火逐之,则燔灼自消,焰光扑灭”。明清温补医家根据上述理论,将引火归原广泛用于临床,但由于离原之火理论上的不确定,造成了诸多认识上的混乱,不少医家陷于相互矛盾之中。如既称阴虚之火,又称阳虚之火;既指有根之火,又指无根之火;既包括格阳,又涵盖戴阳。

       李可对引火归原治疗,喜用傅青主之引火汤,原方组成为:

       熟地90g,巴戟、天冬、麦冬各30g,茯苓15-20g,五味子6g,主治阴虚乳蛾。出处引火汤原用于咽喉肿痛属阴蛾者。

       陈士铎《辨证奇闻》卷三“咽喉门”载:“咽喉肿痛,日轻夜重,亦成蛾如阳症,但不甚痛,自觉咽喉燥极,水咽少快,人腹又不安,吐涎如水,将涎投水中,即散化为水。人谓喉痛生蛾,用泄火药反重,亦有勺水不能下咽者。盖日轻夜重,阴蛾也,阳蛾则日重夜轻。此火因水亏,火无可藏,上冲咽喉。宜大补肾水,加补火,以引火归藏,上热自愈。

现根据其医案40余则,整理出以下内容:
1、水浅不养龙,龙火离位上奔。
      李可认为,肾为先天之本,内寄命门之火,为水火之脏。肾中水火,共处一宅。水火相抱,阴平阳密。水足则火藏于下,温煦脏腑,统领一身气化,是为健康无病。若因外感内伤,致水亏于下,则火失其制,古人喻为火浅不养龙,于是离位上奔(240页)。

下面看一则水浅不养龙案:
血管神经性头痛 李某,女,38岁。患者因剧烈右偏头痛7日入院,诊为血管神经性头痛,经用安络痛、当归注射液穴位封闭不能控制,邀李氏会诊。自冬至近1个月以来,每到太阳出山便觉有热流上攻头面,面赤如醉,轰热难忍。一周前拂晓,突觉热流攻冲不止,右下颌角突然如电击、火灼,阵阵剧痛窜至右太阳,约3~5分钟发作1次。每日如此反复发作10余次,5时痛起,日中痛剧,下午5时渐松,太阳落山痛止,入夜则如常人。便燥口干,双膝独冷,夜难成寐。脉洪大而虚,舌光红无苔。脉证合参,当属肾阴亏损,阴不抱阳,水浅不养龙,故龙雷之火上奔无制。阴虚之患,寅末日将出而病,日中阳气大盛,故病重。日落阳气衰,得天时之助而暂愈。入夜阴气渐充,故如常人。法宜大剂滋水,导龙归海,引火归原,佐入酸甘柔肝缓急:熟地90g,巴戟、天麦冬各30g,茯苓15g,五味子6g,白芍100g,炙草30g,葛根60g。二诊:药进3剂,当天热流攻冲之势大缓,次日轰热止而痛亦止。偶于下午2~3时有短暂发作,脉敛,面色转淡,舌上生出薄白苔,带原方3剂出院。追访3年未复发(239页)。
   按 龙雷之火,顾名思义,是形容它产生于顷刻之间、突然而来。中医认为,肝肾同源,肾水既亏,肝失滋荣,势必随肾中龙火上燔,而成燎原之势。证见日出便热流上攻,面赤如醉,日落痛止。治以引火汤壮水,芍药甘草汤缓急柔肝,3剂而解。

 

2、水寒不藏龙,无根之火上扰。
      李可认为,肾水寒于下,逼真火浮游于上,亦可致成火不归原之证(241页)。

     下而看一则水寒不藏龙案:
     齿衄 王某,男,44岁。腹泻日3~5次,月余不愈。近1周来,上下牙龈出血,红肿如柿色。舌红少苔,脉细肢凉,双膝尤冷。腰困不耐坐立,近日尤感气怯身软。证由泄泻日久,中阳大伤,脾失统血之能,且下焦肾气虚寒已露,火不归原。拟四君补脾,三仙炭止血,七味益肾,骨碎补、肉桂引火归原:党参、焦术、茯苓各30g,炙草、姜炭、三仙炭各10g,熟地、砂仁各10g,山药、山萸肉各30g,五味子、泽泻各10g,骨碎补12g,肉桂冲服3g。二诊:6剂后泻止,牙龈肿敛,出血亦止。原方守服3剂善后(297页)。
  按 此案牙龈出血,红肿如柿色,舌红少苔,脉细肢凉,膝冷腰困,证属肾气虚寒,无根之火上扰。李氏喜用引火汤加肉桂,温脏敛阳。但本例病人,脾虚泄泻,中阳大伤,故改为四君补脾,七味益肾,骨碎补、肉桂引火归原。


3、阴盛格阳,浮阳上越。
      所谓格阳证,是指阴寒内盛而格阳于外;戴阳证,是阴寒下盛而格阳于上。《伤寒论》中的通脉四逆汤证、白通加猪胆汁汤证,便是格阳、戴阳之明证。二者均为上热下寒证,与龙雷之火有相近之处,故不少医家把格阳、戴阳之治法称为“引火归原”。李可也有这方面案例,例如:
     阴盛格阳 赵某,女,29岁。因无故头面阵阵发热,服升阳散火汤1剂,变为心悸、气喘、自汗,头面轰热不止,面色嫩红,烦躁欲寐,足膝冰冷,多尿失禁,脉微细而急,120次/分。本属阴盛格阳,误作上焦郁火而投升散之剂,致有此变。幸在壮年,未致亡阳暴脱。予白通加人尿猪胆汁汤,破阴通阳为治:附子、干姜各30g,葱白3节,童便、猪胆汁各1杯对入,2剂。次日来告,上药服1剂,心悸喘汗均止,足膝已热,月余之轰热证亦罢。本病病机,为下焦阴寒独盛,格拒真阳不能回归宅窟而浮越于上,故见种种上热假象。以白通汤破阴通阳,因有假热在上,以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐,热因寒用,宣通上下,消除格拒,引浮越之阳归于下焦而病愈(187页)。
肺结核合并肺心病(戴阳危证) 英某,女,68岁。传染科住院病人,诊断:肺结核;肺气肿合并急性感染。经抗结核、抗菌治疗无效,请中医协治。李氏诊见双颊艳若桃花,双目神采外露,发热烦躁,咳喘月余。盗汗,渴喜热饮,双膝极冷,心动神摇,六脉细数无伦,心率132次/分,舌淡。患者年近古稀,肾元久虚,复加久病耗伤,过服清热凉剂,致成上盛下虚戴阳格局,有欲脱之虞。急急固肾敛肝,引火归原,纳气归根为治:山萸肉90g,红参(另炖)15g,龙牡、白芍各30g,炙草15g,油桂3g(米丸吞),附子30g。上药连服3剂,脱险,出院回家调养(23页)。
     李按 此戴阳为下元虚极,真阳不能下守,浮游于上,阴盛格阳之危候。又因过用秦艽鳖甲之类,开破肝气,致肝虚不敛。故用参附龙牡救逆汤合来复汤(山萸肉90g,红参15g,龙牡、白芍各30g,炙草15g),加油桂固摄下焦、温纳浮阳,重用山萸肉敛肝固脱(23页)。

4、八脉失养,冲脉上攻。
     李可认为,奇经八脉病有两大特点,一是久治不愈的“频发痼疾”;二是“定时发作”类病证。经方桂枝加桂汤是治疗奔豚症(冲脉病变)的特效疗法(194页)。因奇经八脉病有定时发作和冲脉上攻等特点,与龙火上奔有相近之处,故在此举例证之:
奇经频发痼疾 赵某,女,45岁。1周前晚8时,忽觉舌根部如电击样麻辣,抽搐,口不能言,继而双腿从踝部以上,震颤抖动不止,寒战嘎齿,不能自制,10余分钟后渐止。此后,每晚8时,准时发病。心荡神摇,恐惧殊甚。脉急而细,120次/分。舌红、口渴喜热饮。西医诊为癔病,用药3日不能控制,请李可诊治。询知患者5年前暴崩几死,久病耗伤,损及于肾,肾阳虚不主温煦,寒由内生。肾之经脉络舌本,寒主收引,故舌根麻而抽搐;肾在变动为“栗”,在志为恐,故震颤抖动,无故恐惧;肾精不充,血海空虚,八脉失养,故有此变。予温氏奔豚汤(附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草),重用附子50g、油桂10g,壮命门之火,加芪归阿胶益气养血,龟鹿胶填充八脉,龙牡磁石摄纳上下而定志。煎取浓汁300毫升,于每晚7时病发前1小时顿服。药进1剂,发作停止,3剂后痊愈,予培元固本散1料治本(386页)。
      按本案每晚8时准时发病,双腿震颤,舌根麻辣,寒战嘎齿,不能自制。证由5年前暴崩欲死,损及于肾,八脉失养。故以温氏奔豚汤壮命门之火,龟鹿胶填充八脉,芪归阿胶益气养血,3剂而愈。

 

5、火不归原证的特点: 

      李可认为,龙雷之火是脏腑内生虚火,与六淫外感实火大不相同。龙火上奔,多见种种上热见证,如头痛、头晕、耳痛、齿浮、齿衄、目赤如鸠、面赤如醉、心悸暴喘,耳鸣如潮、口舌生疮、咽痛如灼等(240页)。现根据其医案,归纳以下内容:
      5.1、火不归原发病特点 龙火上燔有两大特点:①交节病作、遇阳则动:李可指出,龙雷之火随阴阳盛衰之年节律、日节律演变,如冬至阳生则病,春令阳升转重,夏至阴生渐缓;日出病作,日中病甚,日落病缓,入夜自愈(240页)。如“鼻衄奇案”,病发冬至时节,清晨4时突然鼻衄出血(279页)。②来势暴急、顷刻突变:李可说,龙火上燔往往来势暴急跋扈,如迅雷闪电,顷刻突变(241页)。如“白塞氏综合症案”,其口腔、外阴溃疡,每逢冬至当日立刻发病,一两分钟即令人不能忍耐(291页)。
      5.2、火不归原证候特点 火不归原证候,可以这样概括:头面五官赤痛衄,上热下寒热上攻,尿多不渴膝独冷,舌红无苔脉大洪。下面分别论述:①头面五官赤痛衄:证见头痛、头晕、面赤如醉、耳鸣如潮、鼻衄、咽痛如灼、舌衄、口舌生疮,齿痛、齿浮、目赤如鸠、白睛溢血、心悸暴喘等(241页)。②上热下寒热上攻:热势轰轰,或由脚底,或由脐下,上攻头面,按火不归原治速效。外感无此现象,误用苦寒直折则危(241页)。③尿多不渴膝独冷:下寒常见膝冷、尿多不渴,还见腰困、足膝软弱等肾虚之证。全书火不归原案约20例,其中膝冷者12人,多尿者5人,不渴者3人。从中可见“膝冷”在辨证中的重要位置。笔者还注意到“膝冷”有轻重之别,轻者为自觉膝冷,重则膝扪如冰(280页),或足膝扪之如冰(288页)。④舌红无苔脉大洪:全书火不归原案,舌红无苔者12人,脉洪、或大、或洪大者12人。故此舌脉应为龙火上燔的指证。


6、火不归原分型论治。
      6.1、火不归原基本型 李可把火不归原分为两个基本证型:1水浅不养龙,阴虚于下,则火失其制而离位上奔;2水寒不藏龙,逼真火浮游于上,致成火不归原之证。病机既明,当用“甚者从之”之法。水亏者

“引火归元”发表者:王勇

  一命门相火学说是引火归原的理论基础。引火归元,也称引火归原,又名导龙入海,是治疗元阳浮越,肾火上升的方法。引火归原的“火”,又称“相火”、“命门之火”、“龙雷之火”、“浮阳”、“浮火”等。.

“相火”一词源于《内经》,有“君火以明,相火以位”(《素间·天元纪大论》)之

说.君火居于上焦,主宰全身,相火居于下焦,温养脏腑,以潜藏守伏为宜.君火和相火

在人体内,一主后天,一主先天,各安其位,共同维持机体的正常活动.命门相火与心之君

火相通,君火为神用,相火为根本,君火是由相火派生的。

刘河间首创命门相火之论“左肾属水,右肾属火,游行于三焦,兴衰之道由此也。故七节之之旁.中有小心,是言命门相火也”。

张子和则称相火为龙雷之火,“夫君火者,犹人火也,相火者,犹龙火也。人火焚木其势缓,龙火焚木其势速”。

朱丹溪承袭刘河间、张子和、李东垣诸家之学,著“相火论”,提出相火既为肝肾两脏专司,复分属于心包络、膀胱、三焦、胆等诸脏腑的观点,后世言相火者,大都以丹溪之说为其理论基础。不过,丹溪既言“人非此火,不能有生”,又说:“相火元气之贼”.前者言其常,后者言其变。相火虽一,常变迥异,丹溪均称相火,给人以概念混淆不清之感。

张景岳则发展了丹溪相火论,谓“相火当在命门”与“命门居两肾之中,即人身之太极,由太极以生两仪,而水火俱焉,消长系焉,故为受生之初,为性命之根本”,“命门之火.谓之元气;命门之水,谓之元精,五液充,则形体赖而强壮,五气治,则营卫赖以和调。此命门之水火,即十二脏之化源”。总之,丹溪集相火学说之大成,著《相火论》,奠定了后世相火学说的基础,完成了命门相火的理论体系。

相火系于命仃,命门居于两肾之中。肾藏真阴而离真阳,为水火之脏,阴阳之宅.若肾

的阴阳水火平衡失调,就会出现阴虚阳浮,失约之火上升,或阴寒内盛,无根之火外越的火

不归元的病理状态。

综上所述,命门相火学说是引火归原的理论基础。.

二火不归元的证候

所以广义的火不归元有阴虚和阳虚之别。张景岳指出:“虚火之病源有二,盖一曰阴虚者能发热,此以真阴亏损,水不制火也。二曰阳虚者亦能发热,此以元阳败竭,火不归元也,此病原之二也”。

1阴虚之火,临床主要表现为腰酸疲乏,头晕耳鸣,遗精早泄,口干咽痛,两颧潮红,或面目升火,五心烦热,午后潮热,舌红少苔或无苔,脉细数等。系肾阴亏损,虚火上炎所致。

2阳虚火浮,所谓“阳虚者亦能发热,此以元阳败竭,火不归原也”。在临床上呈现出两组相反的症状:一是肾阳虚,是疾病的本质:面色白光白或黧黑,腰膝酸软,形寒肢冷,尤以下肢为甚,神疲乏力,男子阳痿、早泄、精冷,女子宫寒不孕,性欲减退,或见便泄稀溏,五更泄泻,或小便频数、清长,夜尿多,舌淡,苔白,脉沉细无力,尺部尤甚等症状,如果临床上单纯出现上述症状,阳虚的辨证并不为难;二是虚火,是疾病的假象,如《景岳全书·火证》所云:“寒从中生,则阳气无所依附而泻散于外,即是虚火,假热之谓也”。

临床上一般分为三种,即有戴阳和格阳、失位之分。

戴阳指虚阳上越,虚火上冲,症状偏于头面五官局部诸疾,以口舌生疮、牙痛齿浮、喉痹喉痛、头痛眩晕、口渴咽燥等症为主。如张景岳所云“一曰阳戴于上而见头面咽喉之间者,此其上虽热而下则寒,所谓无根之火也”。

格阳指虚阳外越,症状偏于全身,以发热、发斑、面赤、肿块、汗出等症状多见。即“阳浮于外而发于皮肤肌肉者,此其外虽热而内真寒,所谓格阳之火也”。临床上虽然常表现为寒热错杂,但仔细鉴别还是容易区分的,如发热或自觉发热,反欲盖衣被,触之胸腹无灼热;面色浮红如妆,非满面通红;神智躁扰不宁,疲乏无力;口渴但不欲饮或喜热饮;咽痛而不红肿;脉浮大或数,按之无力;便秘而便质不燥,或下利清谷;小便清长或尿少水肿,舌淡,苔白等。

   另外阳虚火浮还有陷于下者,见小便热、痛或拘急、大便窘迫不畅等,即所谓失位之火。如张景岳所云“陷于下而见便溺二阴之间者,此其下虽热而中则寒,所谓失位之火也。”

狭义的火不归元范围是单指阳虚浮火的证候。

现代老中医李可先生总结龙雷之火(阳虚浮火)鉴别要点有五:①双膝独冷,上下温度如常,独膝盖部其冷如冰;②来势暴急跋扈,如迅雷闪电,顷刻生变;③随阴阳盛衰之年节律、日节律演变,天人相应现象最著,如冬至阳生则病,春令阳升转重,夏至阴生渐缓,日出病作,日中病甚,日落病缓,入夜自愈;④热势轰轰,或由脚底,或由脐下,上攻头面,误用苦寒直折则危;⑤不渴尿多,渴喜热饮。其经验可供我们临床参照[1]。除李可先生归纳五条外,有学者认为所见脉象必按之无力或空虚,或寸浮尺弱,是谓无根之脉,为龙火不藏或虚阳浮越之象;脉形或大或芤,大是散漫之象,芤同无根之义;亦有脉细者,亦按之无力,乃阴阳两虚之象,多见于素体阴虚,阴虚及阳者。

火不归元会伴有“气不归元”和“水不归元”。

“气不归元”的临床症候特征是:喘气从脐下逆奔而上,哮喘汗多不收,虚里其应动衣。呢逆声长大从丹田出。气呛作咳,或冲气逆上,咳不得卧等诸种气上逆的表现,脉两寸虽浮大而双尺按之如无。气不归元多为上盛下虚、下虚上竭或上假热下真寒等复杂危重证,辨证为肾属水肺主气,气为水母。肾虚不纳气,宗气上泄为咳喘。治法毋徒从事于肺,当纳气归元,或壮水之主,或益火之原,推补阴配阳为是。

“水不归元”的临床症候特征是:头晕仆地、痰诞上涌而咳吐不止、或头面肢体浮肿、中焦痞满、六脉洪数而虚、或洪大重按全无。其病机为命门火衰,脾土虚寒、阳虚不能制水,水邪泛滥而生。治疗当温补脾肾、运化水湿。

 

三引火归元理法方药的沿革

关于疾病的论治,《素问·至真要大论》日:“微者逆之,甚者从之”,“逆者正治,从者反治,从多从少观其事也”,“热因热用”,“偶之不去则反佐以取之,所谓寒热温凉反从其病也”。当疾病发展到危重复杂的特殊阶段,表现为证候与疾病的性质不相符合出现假象时,往往采用从治法、反治法。引火归元法即渊源于《内经》的从治法。也就是说在《内经》阴阳五行学说、水火论、从治法的基.础上孕育产生发展了引火归元法。

《伤寒杂病论》根据人体感受寒邪损阳伤正的病因病机,在六经辨证论治中按照寒化,热化、阴盛阳虚、阴虚阳盛造成相火离源外越的不同情况进行具体分析,辨证论治,创制了一系列相应的引火归元方药。如少阴篇治疗少阴寒化,阴盛格阳,水寒逼龙外越者的白通加猪胆汁汤;治疗下利清谷,里寒外热的通脉四逆汤证;少阴病,始得之反发热脉沉的麻黄附子细辛汤;少阴病,吐利、手足逆冷、烦躁次死的吴茱萸汤等。少阴热化,真阴亏损,孤阳失片,水涸龙飞者如少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧的黄连阿胶汤。少阴病下利,咽痛,胸满,心烦,猪肤汤。厥阴篇中治疗上热下寒、寒热错杂、消渴、气上撞心的乌梅汤,太阳篇的理中汤等等。太阳巧治不如法、汗下太过,失治误治亦可穷必及肾,花伤肾与命门中真阴真阳,导致相火离元外越。如太病发汗太过遂漏不止欲亡阳的挂枝加附子场。69条发汗若下之,病仍不解烦躁的获等四逆汤。82条太阳病发汗、汗出不解,其人仍发热的真武汤。112条伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳、必惊狂,卧起不安的佳枝去芍药加蜀漆牡妨龙骨救逆汤。117条治疗奔豚气的桂枝加桂汤等。辨霍乱病脉证并治篇390条吐下巳断,汗出而厥的通脉四逆加猪胆汁汤。另外治疗阴阳易的烧挥散,《金匮要略》中治疗消渴的肾气丸和治疗虚劳病的小建中汤等。对此,《伤寒杂病论》虽未明言引火归元,实则却开辟了后世引火归元的先河。

接受《易经》哲学思想的渗透和《内经》、《伤寒杂病论》客观真理的启迪,唐代王冰取类比象首发龙火学说。宋金元时期刘完素、朱丹溪、王好古,明清张景岳、赵献可、张锡钝等医家努力逐步形成发展了火不归元学说及引火归元法。后世医家化裁运用仲景方药治疗火不归元常见病、多发病、疑难病和危急重证积累了丰富宝贵的经验。

易水学派所倡导的引气血水火以归脏腑之原这一类具有中医功能调节特色的疗法,认为其中气不归原、水不归原、火不归原均与肾的元阴元阳亏虚密切相关.治疗上强调调补先天之本和后天之本是引归法的核心。引火归原是运用最为普遍的一种。它见于《医贯》、《景岳全书》、《名医类案》、《续名医类案》、《医学心悟》、《血证论》、《医学衷中参西录》等医著中。清·程钟龄在《医学心悟》中概括了引火归原方剂配伍的特点:“当用辛热杂于壮水药中导之下行,所谓导龙入海引火归原。”提出两大特点:一是大量的壮水药。二是少量的引火归原药。属于这类的引火归原方剂有《景岳全书》新方八阵的镇阴煎、陈士铎《辨证奇闻》的引火汤、费伯雄《医醇剩义》的潜龙汤可为规范。

张景岳提出了阳虚发热的治疗原则和经验:“若以阳虚发热,则治益宜火,益火之法,只宜温热,大忌清凉。第温热之效速,每于一二剂间,便可奏效……治宜温补血气,其热自退,宜理阴煎、右归饮、理中丸、大补元煎、六味回阳饮之类主之。此所谓益火之源也,又曰温能除大热也。”赵养葵说得最为明确,他说:“火可以水折,惟水中之火不可以水折,故必择其同气招引归宇,则火始不上浮而下降矣。”

陈士铎所用引火汤原用于咽喉肿痛属阴蛾者。据陈士铎《辨证奇闻》卷三“咽喉门”载:“此火因水亏,火无可藏,上冲咽喉。宜大补肾水,加补火,以引火归藏,上热自愈”。陈士铎的另一著作《洞天奥旨》卷十“喉闭蛾疮”亦指出:“引火汤治阴证双蛾、单蛾喉痹等证……一剂火下归,二剂痊愈……已破、未破俱可用,不必用针、吹药点治之也。”有考据表明,陈士铎得到了傅山的传授,故又称本方为傅山引火汤。《疡医大全》卷十七中亦收录引火汤,用治阴虚乳蛾,较前方多天门冬一两。

现代名老中医李可对引火汤的应用经验可谓登峰造极,《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中,对该方应用尤多,用于肾水不足、火不归元所致鼻衄、倒经、舌衄、口疮、舌疮、乳衄、血崩、头痛以及卒中前兆、三叉神经痛、红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合征等诸多病证。

 

四常用方药析义:

1四逆汤(《伤寒论》):四逆汤是治疗阴寒内盛,格阳于外,虚阳外越,真寒假热证的代表方剂,阴寒内盛,真阳衰微,非纯阳之品,不足以破阴气而振阳气,故姜附在所必用.附子辛甘大热“峻补元阳,阳微欲绝者,回生起死,非此不为功”。干姜辛热专散里寒,助附子以通经散寒,大有回阳之力。“附子以走下,干姜以守中,有姜无附,难收斩将夺旗之功,有附无姜,难取坚壁不动之效”.故姜附并用,温阳救逆,摄纳无根之火。凡用纯热寒之药,必用甘草以缓其势,所以方中又用炙甘草,一以调中补虚,一以缓姜附之燥烈.附子之热,干姜之辛,甘草之甘,合为回阳救逆之要方,可挽垂绝之阳以引火归原。

 2)通脉四逆汤(《伤寒论》):四逆汤治真寒假热证之轻者。若病势严重,出现典型阴盛格阳证,又当用通脉四逆汤治之。本方与四逆汤同治真寒假热之证.但较四逆汤证更为深重,以里寒外热,身反不恶寒为特征。生气已离,危在顷刻,恐四逆汤不足以救欲脱之元阳,故取其方而易其法,加重姜附用量,制大其服,以速破在内之阴寒,急回外越之浮阳。

3白通汤(《伤寒论》):阴盛于内,格阳于上之戴阳证,又当用白通汤。本方即四逆汤去甘草加葱白而成。姜附辛热,破阴回阳。但阴阳格拒,姜附之性,虽能益阳,不能通阳,必用通阳之品,通其阳而阴自消。葱白辛温,专主发散,以通上下之阳气。故加葱白宣通上下.一以温之,令阳气得入,一可发之,令阴气易散,而解阴阳格拒之势。阴寒重证,驱寒宜速,姜附辛烈,取其骤发.恐甘草缓姜附之性,故舍甘草而不用。如是,阴阳相通,寒去阳回,火自归原。

4金匮肾气丸(《金匮要略》):本方是在滋阴降火地的六味黄丸的基础上加入桂附以温补肾阳而引火归原。“肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也。……虚火不归其原者,亦纳之而归封蛰之本矣”。相火系于命门,火无所附,龙雷不能攀其身而出于上,且火从肾出,为水中之火。火可以水折,水中之火不可以水折。“故惟八味丸桂附与相火同气,直入肾中,据其窟宅而招之,同气相求,相火安得不引之而归原”。但是“附桂八味丸为治命肾裹寒之正药,亦导龙入海之妙法。然虚阳上浮,火无所附者,必于脉象细参.或脉洪大而重按甚弱,或寸关洪大而两尺独虚细者宜之,否则抱薪救火,必成燎原之势央”。

5镇阴煎(《景岳全书》):“阴虚于下,格阳于上……速宜用此,使孤阳有归”。方中用熟地大滋肾阴,填精补髓,壮水之主,以护封蛰之本。泽泻能“泻肾邪,养五脏益气力,起阴气,补虚损”。“用补药必兼泻邪,邪去则补药得力,一开一合,此乃玄妙”。故义用泽泻泄肾浊,以疏水道之,滞,寓泻于补,补而不滞。牛膝,走而能补,性善下行,“走十二经络,助一身元气”,二补髓填精益阴”,“并能引其浮越之火下行”。所以,配牛膝,一以助熟地补肾益阴,一以弓l火下行而归原。炙甘草益气健脾,加附子、肉桂温肾助阳,引火归原.既有熟地、牛膝、泽泻、炙甘草滋补肾阴,又有桂附引浮阳以归肾,使阴平阳秘,虚阳不再飞越。

6潜龙汤(《医醇剩义》):本方为真阴不足,阳无所附,火不归原而设,龟板纯阴,气味厚浊,专入肾脏,有滋阴潜阳之功。“病系肾水虚,致相火无依,非此气柔贞静者,不能息其炎上之火”.故方中以龟板为主,配生地、玄参、龙齿、人参、蛤粉补肾滋阴,益气养血,合知母、黄柏滋阴降火。佐龙骨摄纳潜阳,导龙入海,加肉桂火归,

7引火汤(《辨证奇闻》)::方用熟地为君补水,麦、味为佐滋肺,金水相资,水足制火;加入巴戟之温润,则水火既济;水下趋,火不得不随,增茯苓前导,则水火同趋,共安肾宫,用巴戟“取其引火,又足补水,肾中无干燥之虞,咽喉有清肃之益,此巴戟所以胜附、桂也。”现代中医李可临床应用时还常加天冬与麦冬同用,取其滋肾力胜。对虚阳浮越乃至阳气欲脱之病患,加山茱萸、生龙骨、生牡蛎,取张锡纯来复汤之法。加肉桂以助引火归元。另喜用砂仁,该药入脾、胃、肾经,一可醒脾调胃,引火下行需赖脾胃为之斡旋;二可下气,引诸药归元。

 

五 应用体会

笔者统计文献发现:目前用引火归元法治疗的病证广泛用于内科、外科、五官科和妇科。包括眩晕、视弱、耳聋、牙痛、齿衄、目痛、口疮、口糜、舌疮、痤疮、耳鼻肿痛、狐惑、失眠、发热、消渴、水肿、瘾闭、腰痛、血证、咳喘、惊悸等多种病症。

  在临床治疗实践中,本人有几点体会与同行探讨,也望专家指正。

  1温阳和滋阴结合配伍的必要性。

阳虚浮火在温阳治疗时务必配伍使用滋阴药物,因为有了滋阴潜纳之品如熟地、山萸肉、白芍、麦冬、天冬等,附子、干姜、肉桂等温阳猛将才可安居于下,如奔腾骏马不脱缰绳,才能达到使浮火归元的目的,这在引火汤中已有体现。

阴虚火浮者治疗需要加用少量补阳药物,因为肾水需要阳气少火的升腾才可上济克制心火、平息肝火等上焦之火,我们并不需要像金匮肾气丸那样在六味地黄丸基础上加用附桂峻烈之品而使方剂之性变为温阳,而只需加用少量巴戟天、肉苁蓉、桑寄生等温和柔润之品1-2味,效果比单纯应用滋阴药物更为理想,这也是我在临床中的体会,请同行和专家借鉴雅正。

  2莫忘厚土敛火。

厚土敛火的提法首见于尤在径《静香楼医案》:“中气虚寒,得冷则泻,而又火升齿蛆,古人所谓胸中聚集之残火,腹内积久之沉寒也。此当温补中气,体土厚而火自敛”。所谓腹内积久之沉寒,皆由脾胃阳虚所致,胸中聚集之残火,亦因土伤而起。

因为肾与脾密切相关,脾为后天之本,肾为先天之木,后天之本的脾要靠先天之木的肾来抚育,先天之本的肾要靠后天之木的脾来供养,二者相互依赖而存在且相互化生。

正因为命火生脾土,命火衰微,脾阳必弱,故肾阳虚亏证的病机大都包含着太阴脾脏虚寒在内,脾虚不运、阴津不能上达,心火易亢,且升清降浊失常,浊气郁滞而发热。也正因此,《伤寒论》中的温壮肾阳的主方四逆汤也能温壮脾阳,它不仅是少阴病的主方,在太阴病中也明确地指出:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒也,当温之,宜服四逆辈。”李东垣在脾胃论中说:“若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤……既脾胃气衰,元气不足而心火独盛,心火者,阴火也”。尤氏之说概指此言。

而肾阴虚也往往伴有脾胃阴虚,亦可导致内热。《薛氏医案、明医杂著、医论》中说。“一肺脾阴虚发热,是阴血自伤,不能制火,阳气升腾而为内热。乃阳旺也。”。

中土不足有脾胃阳虚和脾胃阴虚之不同,故厚土之法又有甘温以助脾胃之阳,甘温以助脾胃之阳,如理中、四君之类;甘淡以补脾阴,甘凉以补胃阴之别,如扁豆、山药、玉竹之属,甘凉以补胃阴,以益胃汤为代表。

3肾阳微虚者亦有浮火。

 阳虚浮火的涵义一般指肾阳严重的虚亏才会出现,但我在临床上发现,许多肾阳微虚甚至有一些只是有阳虚体质倾向的患者同样也会火不归元有而生浮火,表现出失眠、咽喉痛、口疮、痤疮等症状。这样的患者治疗时不必用附子、但可以用肉桂微量和干姜、巴戟天等配伍其他相关药物以温阳潜纳浮火。我们不能拘泥于戴阳和格阳之类危重证候。

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