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张忠德:中医药治疗呼吸衰竭的几个案例  

2017-06-24 00:41:40|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张忠德 广东省中医院副院长、国医大师晁恩祥弟子

中医内科主任医师,教授,博士研究生导师,广东省中医院副院长。

现任中华中医药学会急诊专业委员会副主任委员,中国民族医药学会急诊医学分会副会长,世界中医药学会呼吸分会副秘书长,中华中医药学会科学技术奖励评审专家,广东省中医药学会热病专业主任委员,广东省中医药学会呼吸专业委员会副主任委员,广东省中医药学会慢病管理专业委员会顾问,广东省医疗行业协会医疗资源管理分会副主任委员,广东省家庭医生协会副会长等。

摘要  

中医在呼吸衰竭辨证分型方面可分为四型:风寒内饮、痰热壅肺、阳明腑实、痰蒙神窍。

几个案例:一、泻浊纳气醒神法治疗慢性呼吸衰竭、肺性脑病;二、培土生金,调补肺肾治疗呼吸肌疲劳;三、通里攻下,提壶揭盖法。

本文为张忠德在在2016年4月9日中国中医药报社理事会主办的”国医大师临床经验传承和研习班“(晁恩祥专场)的演讲。本人已审阅。

尊敬的各位专家、各位同道下午好! 

今天我跟大家交流的主要内容是中医药治疗呼吸衰竭。在呼吸衰竭这一块中医有没有什么可为的地方。临床上治疗急危重症,现代医学的手段或者是现在的技术手段很多,那么中医药在哪个环节、在哪个点切入呢?我们从事呼吸的、从事急诊的、从事重症学科的同道们,我希望今天跟大家一起交流。

现代医学运用现代科技文明成果,发展速度比我们中医快。到我们这个年代科技发展以后,中医人就不要固步自封,不去应用现代科技文明成果。我们不要再让别人说我们中医就靠三个手指头看病了,我们也要借助现代医学、现代文明成果来服务中医。一定要突破我们行内人给自己设定的禁锢,中医才能够继续发展下去。

现代医学用了很多的现代文明成果,如先进的医疗设备、医疗技术、各种药物等,使呼吸衰竭在整个重症学科、呼吸科的整体疗效,包括患者的生命质量都是比较理想的。呼吸衰竭急性加重期呼吸机治疗只是一种手段,管理过程才是最重要的,没有专业人员,不会管理,细节把握不了,结果往往无法取得应有的效果。

1

晁恩祥老师对喘证的理解

晁老认为喘证,其病位在于肺,临床表现以咳、痰、喘、肿为主。我们跟晁老师门诊的时候非常重视病因。喘证应辨虚实,其病因有内外之分。所有的老中医看病都很讲究辨证,辨证的过程就是通过对病人的询问、检查,以掌握病情资料,是察看病情的关键。不像现在人这么心浮气躁的看病,而是需要一个很清净,很安静的环境,很详细的去问,我们跟他学东西首先要学到看病的这种态度跟细节,然后要进行辨证。

还记得我1988年刚毕业出来,就跟我们医院的一位名老中医,跟他门诊的时候一直抄方,一起开药。跟到第三个月的时候,他有时就会告诉我:“你自己先开吧。”当我开方,开到十二味、十三味、十四味中药还想继续开下去的时候,他就会打断我,说道:“你还想继续开下去,这说明你对自己的辨证没信心,没把握住关键,你要重新问病史,重新察看病人的舌脉,重新辨证。”跟着那位名老中医的时候,常看到他开药就是六味到九味。辨证精详、用药精简,医好了无数的疑难杂症。

跟晁老也是这样,他问诊很耐心,很详细的,善抓主症。就像晁老对喘证的理解一样,喘证有外因、内因,又有虚实之分,那么怎么去判别哪一种是内因、哪一种是外因?虚在哪里、实在哪里?是真的实,还是真虚假实?实的程度是多少?风热感冒,四个字就可以看病开药了吗?风热感冒,是风为主,还是热为主?风热,热在哪里?风从哪里来?在肌肤、在肺、在咽喉?在哪个位置?他都会辨的很清楚。

晁老认为,治疗喘证还要看病位在哪里,是哪个脏腑引起的。比如,心火引起的咳嗽,你要怎么治?若要温肺化痰健脾,越温越咳。所以辨证很重要!所以晁老特别强调虚实,病位在哪里搞清楚没有?病程有多久?他根据这些不同而选用不同的治法。

晁老经常跟我们说起外邪,如果有外邪,要知道邪是怎么来的,怎么引起的,这些你都要辨。就像我们刚开始看急诊病人的时候,重症病人、高热病人通腑气为主,当时很多人都不理解什么叫通,以为泻下就是通,不对!通有很多种,现代医学很多治疗方法是治病同时又伤人,两败俱伤。

在座的各位都是水平非常高的医生,我们中医给自己人治病,一定是治病不伤身。治病又伤身,病去了身体也伤了,这种治病方法肯定不是帮自己人看病的。中医要退热,要止痛很容易的,把药量加上去就行了,但到了下个星期病人肯定会出现其他症状。

2

中医辨证分型

中医在呼吸衰竭辨证分型方面可分为四型:风寒内饮、痰热壅肺、阳明腑实、痰蒙神窍。

我之前在ICU,接触很多呼吸衰竭的病人。晁老师以前每年在我们医院至少授学三到四次。他非常强调内伤、外感,非常强调人体的正气,治疗上非常注重肺、肾两脏,同时兼顾心脏。

中医分型方面,在呼吸衰竭的病人之中,如果是刚刚开始,合并有外邪的,很多时候都是风寒内饮为主的。疾病初起,痰热壅肺型不多见。另外就是有一部分病人本身体内阳气较足的,易出现阳明腑实证。很多呼吸衰竭的病人刚开始也有阳明腑实的表现,但一定会兼夹虚证,还有一些比较危重,如有神智改变,出现痰蒙神窍的。

那么肺脾肾虚,痰浊困肺时,治疗上我们以三子养亲汤为主。另外脾肾阳虚,痰瘀互结所致的,我们在临床上以真武汤和茯苓桂枝甘草汤加减为主。气阴两虚的,除了用生脉散以外,我们还会用其他的益气固肾法。元阳欲脱的,我们就用回阳这个大原则,但在这原则里面怎么选药就很关键。

元阳欲脱的病人,补气到底是温阳补气还是要轻补?是用独参汤?还是加麝香?还是加牛黄粉?现在医院里面都有羚羊角粉,有熊胆粉,好的一些急救用药有苏合香粉,肺热壅盛的病人用下去确实效果很好。这时候你怎么使用呢?

一个优秀的临床医生,用药要合理配伍,在临床中得灵活运用,如疑难病、危重病的诊治。以前都说中医是慢郎中,现在在治疗急危重病方面有没有可为的?中医药在治疗疑难危重病方面大有可为,只是之前我们没有继承好,没有学习好,就靠我们在座的各位中坚力量去组织,去挖掘,去继承,并在临床应用好。

我跟晁老会诊肠梗阻的病人,刚开始我们就10毫升开始给药, 4个小时共服用了40毫升,不久大便就开始通了。有时候用独参汤加大黄,一扶正一通腑,病人整个病情明显缓解,两天三天以后就可以进食了。中医讲“得胃气则生,无胃气则死!”一开始进食了,这个病就有希望了。

3

晁恩祥老师呼吸衰竭临床经验介绍

我简单的跟大家分享几个案例。

 一、泻浊纳气醒神法治疗慢性呼吸衰竭、肺性脑病

1、泻浊。肺性脑病的病人大多数都是喘息,气喘不能平卧,出汗,痰多,喉中痰鸣,往往很多病人大便是不通的,之后神智又出现了障碍,刚开始是兴奋状态,后来就变成昏迷状态。我们搞呼吸的,搞重症的得知道是这样一个过程。这个过程中中药怎么样去治疗关键病证呢?你用了以后就全部好了吗?不是,你解决他这个点就可以了。就像西医治疗胃肠炎一样,吗丁啉就解决肠蠕动慢,什么药解决止痛的,什么解决胃胀的。我们解决急危重症的一个点,是要有助于病人病情的缓解,这就是中医药最好的一个特长。

对于肺心病的病人,浊不仅仅是胃肠浊气,痰浊。我们把痰化掉,泻掉也就气道畅通了。化痰有很多方法,肺心病的病人,很多病人都有血瘀在里面的。把这个血瘀去掉了,也是泻浊。第三个是把大便通了,大小便给通了就有助于肺气壅阻的解除,是泻浊。

2、纳气。我们要补肺益肾纳气。什么时候纳呢?是通了腑实?还是先补肾?还是同时做?血压很低,四肢冰凉,还是病人差不多不行了?他的腑气还在那里,你说我通,你一通,大便一泻,病人就气脱了。这个时候你就要先把气补起来。危重病人最关键是留命治病。急诊跟ICU跟病房最大的区别是什么?你别看腑气很重,气虚已经为主了,肯定要把气补起来。

3、醒神。醒神就是开窍的方法。

4、方药分析。我们用的方药主要组成就是葶苈子、大黄、石菖蒲、山萸肉。方中重用葶苈子,葶苈子非常好用。这些ICU肺心病,心功能不全,又合并有痰浊困肺的病人,正好用大黄,用石菖蒲,用山萸肉。我们的用药剂量都是偏大的,像山萸肉可以用到30克。葶苈子下气行水,善治肺壅喘急、痰饮咳嗽、水肿胀满;大黄泄热解毒、荡涤积滞、行血破瘀、推陈致新;石菖蒲除痰开窍、聪明耳目、化湿和胃、散寒除痹;山萸肉补益肝肾、敛精固虚纳气。

5、案例。患者陈某,74岁女性,因“反复咳嗽气促20余年,意识不清1小时”于2015年11月5日入院。120紧急送进来,进来的时候诊断的非常清晰,有慢阻肺的病史,然后有一个加重的因素就是天气变冷了,病人是受凉后出现加重。进来的时候昏迷,口唇紫绀,气促,汗出,喉中很多痰鸣,大便三天未解。这是我们平时临床上做急诊、做呼吸、做ICU冬季到清明节,常见到的肺部慢性疾病急性发作,辨证为肺脾肾虚,痰热瘀阻。

我们辨证为痰瘀内阻,以补益肺气,活血化瘀,醒神开窍为方法。中药选择还是我们刚才那几个主方,加了生黄芪、太子参、麦冬、莱菔子、浙贝、苏子、白果。最要紧的就是生黄芪跟太子参托住,你不托住,大便一泻,这个病人可能就没有了,气就泻掉了。然后再加上其他的方案来治疗,第二天、第三天病人就明显的缓解,大便也通,质地也不干,神智很快转清了,关键是病人整个预后非常好。病人度过这个炎症反应的时间很短,对他的康复,对他的后续的损伤也是最小的。然后是补肾纳气,平喘,在原方的基础上去掉大黄,加大了补气的药物。两个星期不到这个病人就出院了,出院以后按中医药来管理,而且通过长期随访发现很少急性发作,如果发作也不需要住院治疗,症状也很容易缓解。

二、培土生金,调补肺肾治疗呼吸肌疲劳

肺肾二脏,金水相生。肾阳为一身阳气之根本,肾主纳气。肌无力的产生有两种,一种是脾虚的很厉害,一种是肾中阳气不足,我们只要把固好脾、温好肾阳,便会对慢性呼吸衰竭、COPD伴有呼吸肌疲劳病人有很大的益处,他们的生活质量、抗病能力都会大幅度的提升。

中医药治疗方法就是培土生金法,调补肺肾法。我们常用的药是:西洋参、冬虫夏草、山萸肉、五味子、枸杞子、女贞子、淫羊藿、丹参、茯苓、白果。冬虫夏草比较贵,现在我们给的不一定是冬虫夏草。

方解:冬虫夏草,上补肺之虚,下益肾之亏,可止咳化痰;西洋参,益气养阴;枸杞子、女贞子,补肾益精,纳气平喘;淫羊藿,益肾壮阳,有镇咳、化痰、平喘;五味子,上敛肺气以定喘,下滋肾精以纳气平喘;山萸肉,补肾益精,补中有收;白果,敛肺气,定喘咳;丹参活血,茯苓化痰。

案例:张某,男性,64岁,因“反复咳嗽气促10余年,加重1月”。于2015年6月12日入院。有慢性阻塞性肺病病史,反反复复的咳嗽、气喘,在当地开平人民医院住院治疗,气管插管,一直脱不了机,脾胃已经非常非常虚弱,长期依赖呼吸机,就转到我们这里。就诊时患者的胸片显示肺气肿非常严重,还伴有胸腔积液。有气促,黏痰,口干,纳眠差,腹部胀满,下肢肿等症状。我们辨的是肺脾肾虚、痰热瘀阻。治法是健脾补肺固肾,清热化痰,活血化瘀。我们用健脾益气颗粒、中药用六君子汤加清热化痰、活血化瘀的药物鼻饲,另外,还用了黄芪针静滴健脾益气。病人的呼吸肌越来越好了,我们的呼吸机支持越来越给的少。

第二次会诊的时候病人呼吸肌有力了很多,吸气的时候已经没那么费力了。但还是大便不通,所以我们又给了通大便的药物灌肠。两个星期不到,28号左右,病人呼吸肌的情况大幅度好转。

我们平时管理慢阻肺病人、慢性呼吸衰竭的病人也是这样,细水长流、持之以恒,治疗以健脾、补气、固肾为主,效果非常非常好。这个病人后来胸腔积液、肺部阴影全部吸收了,效果非常好。所以这种在ICU、急诊上呼吸机的病人,早期除了化痰外,一定要培土。

三、通里攻下,提壶揭盖法

治疗机械通气肠功能障碍,一上呼吸机,病人肚子就开始胀得嘭嘭嘭的,大便不通,这也是在重症医学科最头疼的情况。病人没胃口,大便不通,肚子很胀,恢复起来就会非常棘手。当时晁老过去会诊,只用了一剂半中药,那个病人的腑气就通了,第三天病情大为改善。2014年我们医院的第一例禽流感的病例也是这样。所以上了呼吸机以后怎么办呢?中医药的效果就在这里。

中医理论的依据非常清晰——肺与大肠相表里。我们用“通里攻下”这种办法,能够影响大肠的传化,泻掉堵塞在中焦的浊气,改善大便干结和不畅的症状。大承气汤,通过灌肠或者口服,来运大肠,泻下热结。我们一定要会辨证,在泻下的时候要不要托补?要不要托住病人的气?我们特别强调这一块。到底加不加黄芪?加不加太子参?用不用独参汤?在重症监护室里,针对大病重病,要用好独参汤,用好黄芪,是非常关键的。

案例:我们在这个过程中非常注意通腑泻下的同时不伤正气。患者男性,64岁,因“突发腹痛9h”,于2005年5月18日收住院。脐周腹痛,腹胀,呃逆。诊断是急性呼吸窘迫综合征,急性弥漫性腹膜炎。于次日晚21时行剖腹探查术,术中见腹腔内脓液500ml,阑尾坏疽性穿孔,内有粪石,周围肠管及网膜水肿明显。

术中诊断:“急性弥漫性腹膜炎,急性坏疽性阑尾炎并穿孔”,遂行阑尾切除术。术后经鼻气管插管,给予机械通气,胃肠减压。我们给予了大承气汤鼻饲,鼻饲下去,大便就会通,只用了一周的时间,整个症状就缓解了。

做手术的时候,腹腔很多很多的脓,腹腔里面感染得很厉害,都觉得这个病人很难度过这个败血症,就是脓毒血症的高峰期中西医专家会诊认为病人24小时炎症风暴一定到! 24小时~48小时血压就会下降。我们就提前帮病人扶正,生黄芪50克,西洋参30克,加陈皮10克,煲好之后放温,打到胃管里面,每小时10毫升,持续给20小时,然后停4小时候再给,效果非常好。

这个案例我们采用鼻饲,灌肠,敷脐多种中医治疗手段,充分运用“肺肠同治”理论,采用攻下治法,腑气通则喘自愈。其实内服药只是中医的治疗方法中的一个,一定要让我们的学生,让我们把中医所有的技能来用到我们的有需要的病人身上。

4

晁老师的学术思想

以上是我们在ICU里面,运用中医药治疗呼吸衰竭这一块的一些小小的经验。

晁老师非常强调中西医并重治疗呼吸衰竭,取长补短,先把命留下,搞清楚中医要解决什么点。中医药全过程参与,而且起到一个重要的支柱作用,是呼吸衰竭治疗的四大支柱之一,不是搭衬的,是一大支柱。重视辨证论治,中医辨证应动态观察疾病的不同阶段,注重整体观念。

辨证分析是立法的主要依据,所以我们一定要知道中医辨证论治的精华所在。审因论治,正确处理好标本缓急的变化。要非常强调标本缓急,就是刚才所说的,标很急,本也很急的时候,先把病人的命先留下来,把正气补上去以后再来弄。

刚才晁老说了,他们的固本止咳夏治片,用在呼吸衰竭的病人缓解的长期调理,效果也是非常好的。你们临床上的有慢阻肺的病人,有各种肺病发展到了肺源性心脏病阶段的病人,长期给病人服用固本止咳夏治片效果也非常好。它的作用就是健脾温肾补肺,这三点同时做好了,慢阻肺,肺源性心脏病就不发作。

在这里我只是跟大家简单的汇报我们用晁老师的方法,用他的学术思想指导在重症的治疗方面的一些经验。在中医药治疗呼吸重症这一块还有很广阔的天地,所以希望跟大家共同努力把我们这个学科做好。谢谢大家!

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