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【转载】温经汤,温胆汤  

2017-08-05 14:53:29|  分类: 药.方 |  标签: |举报 |字号 订阅

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温经汤在呼吸系统疾病中的应用

 马家驹 首都医科大学附属北京中医医院

温经汤出自仲景《金匮要略》,是一首著名方剂,但因其“温经”的方名,多被人误以为只能用于妇科疾患,从而限制了本方的临床应用及发挥。实际上,在慢性呼吸系统疾患中,温经汤多有应用机会。

病案举隅

案一:孙某,31岁,近3年来冬季易咳。本次因干咳无痰1月余就诊,遇冷加重,咽痒,口中和,纳可,二便调,无四逆。但平素易疲乏,月经量偏少,小腹凉,无痛经。脉沉细弱,舌尖略红,有齿痕,苔薄。

本患者虽以咳嗽为主症,但临床诊治仍要四诊合参,结合月经量少、小腹凉、脉沉细弱、舌胖大,考虑存在血虚有寒。故而给予温经汤为底方,合入半夏厚朴汤加减。具体处方如下:吴茱萸9克,当归10克,白芍10克,川芎10克,党参10克,桂枝10克,阿胶珠10克,丹皮10克,生姜10克,炙甘草6克,麦冬10克,紫苏子10克,厚朴10克,茯苓20克,清半夏10克,7剂,水煎服。

二诊,患者诉服药5剂,咳嗽基本痊愈,后调理而安。

案二:李某,女,29岁,慢性咳嗽4年余,夜间咳嗽明显,平卧则咳嗽,咯少量黄痰,憋气,闻及油烟则不适。咽痒,咽痛,口干不苦,眠差,无反酸烧心,月经量少,四肢凉,近来腹凉。小便频,夜尿4~5行,大便偏溏,脉沉细弱,舌暗偏红苔薄腻。辅助检查:呼出气一氧化氮轻度增高,肺功能大致正常。

首诊给予当归芍药散合半夏厚朴汤加减,症状减轻。三诊时,咳嗽明显减轻,但四肢凉、月经量少、便溏、夜尿频仍存在,故改为半夏厚朴汤合入温经汤。

四诊时,咳已,月经量较前增多,便溏,夜尿频,以温经汤加减,处方如下:吴茱萸10克,当归15克,白芍15克,川芎6克,党参10克,桂枝10克,阿胶珠10克,丹皮10克,麦冬20克,鹿角粉2克,炙甘草6克,生牡蛎30克。

五诊,诸症改善。仅说话多时则会咽痛,脉仍偏弱,舌淡苔薄,齿痕已不明显。继以上方加入桔梗10克,继续温经养血治疗。

临证体悟

温经汤关键着眼点在“亦主妇人少腹寒”,为病机关键温经汤出自《金匮要略·妇人杂病》:“问曰:妇人年五十,所病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去,何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之。”其方后注曰:“亦主妇人少腹寒,久不受胎,兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。”温经汤方:吴茱萸三两、当归二两、川芎二两、芍药二两、人参二两、桂枝二两、阿胶二两、生姜二两、牡丹皮二两(去心)、甘草二两、半夏半斤、麦门冬一升(去心)。

本方关键着眼点在“亦主妇人少腹寒”,为病机关键。女子以血为先天,女性的虚多表现在血虚。温经汤中以吴茱萸、人参、桂枝、阿胶、当归、川芎、芍药来温经养血益气,半夏、生姜、甘草和胃止呕,以麦门冬、丹皮滋阴养血、活血祛瘀兼清上热。

温经汤中蕴含当归四逆加吴茱萸生姜汤 当归四逆汤条文见于《伤寒论》351条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”《伤寒论》352条:“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。”当归四逆加吴茱萸生姜汤以桂枝汤为底方,主症为手足厥寒、脉细欲绝、内有久寒,方中细辛、通草祛饮,故方证属于血虚有寒而兼水饮内停较为明显。病在太阴,因桂枝汤治太阳表,故经方名家冯世纶教授认为本方证当属太阳太阴合病。温经汤包含有桂枝、白芍、当归、吴茱萸、生姜,故可以看作当归四逆加吴茱萸生姜汤去细辛、通草、大枣,加味而成温经汤。温经汤证以血虚有寒为主,而水饮不著,故去细辛、通草。因此温经汤的临床病机包含有当归四逆加吴茱萸生姜汤方证,即存在手足厥寒、脉细欲绝、内有久寒。

温经汤中蕴含吴茱萸汤 仲景论吴茱萸汤的条文共4处。《伤寒论》243条:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。”《伤寒论》309条:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”《伤寒论》378条:“干呕吐涎沫、头痛者,吴茱萸汤主之。”《金匮要略·呕吐哕下利病》:“呕而胸满者,吴茱萸汤主之。”吴茱萸汤方药为:吴茱萸(洗)一升、人参三两、生姜(切)六两、大枣(擘)十二枚。故可以看作吴茱萸汤去大枣,加味而成温经汤。吴茱萸汤证为太阴病,阴寒内盛、水饮上逆而致呕吐、吐利、头痛等主症,且4条条文均有呕、吐的症状,且温经汤在吴茱萸汤的基础上,加入半夏增强和胃止呕。因此可以推测温经汤亦多有呕、吐的消化道症状。

温经汤中蕴含麦门冬汤 麦门冬汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》:“火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。”方药组成为:麦门冬、半夏、人参、甘草。故可以看作麦门冬汤去粳米、大枣,加味而成温经汤。麦门冬甘寒滋阴润燥,当有火逆上气的症状,多表现为口干,故温经汤条文有“手掌烦热,唇口干燥”的症状。当理解为血虚血瘀日久则多伴有郁热,所以温阳养血的同时,合入麦门冬汤。麦门冬甘寒生津润燥,丹皮凉血活血,若血虚郁热明显,麦门冬量可适当增大。温经汤病属厥阴上热下寒,其中本方的清上热主要在麦冬、丹皮,麦冬甘寒滋润,量大可以清热,如后世增液汤。因热为虚热,并非实热,故仲景并不加入柴胡、黄芩、石膏、知母之类。

本方重在温经养血 女子以血为先天,女性的虚,多体现在血虚上,临床多表现为脉细弱,月经量少或月经不调,或痛经,或腹凉,多有手足凉,甚则手足厥寒等。因此本方重在温经养血。温经汤除蕴含有上述方剂外,亦可认为方中蕴含有炙甘草汤、当归芍药散方义。亦可看做炙甘草汤去干地黄、火麻仁,加味而成温经汤。因方中有当归、芍药、川芎,也可看作含有一半的当归芍药散。

温经汤方药药味较多,但从其方中包含有当归四逆加吴茱萸生姜汤、吴茱萸汤、麦门冬汤、炙甘草汤、当归芍药散等,可以看出其归属于半表半里阴证的厥阴病,病机为血虚内寒而伴有郁热,从而表现为上热下寒,下寒常见症状有四逆、舌淡脉沉细弱等为表现,在女性多见月经量少、小腹凉等,上热则多有口干或心烦。若口干等上热明显,可增大麦冬剂量。

总之,整体观念与辨证论治是中医学两大基本特点,在呼吸系统疾患的诊治中,虽以咳痰喘等为主诉,但临证时仍要四诊合参,整体辨治,强调整体治疗基础上注重呼吸系统症状的改善。慢性呼吸系统疾患如慢性咳嗽等,多存在内伤(里虚),需要重视内伤疾患的解决。而女性的里虚多表现在血虚有寒,所以女性的慢性咳嗽等疾患,多有温经汤的应用机会。方名为温经汤,但本方并不仅仅用于妇科疾患,男性患者若有适应证,同样可以应用。(马家驹)

夜间的发热——温经汤
老妈之前感冒发烧,见http://blog.163.com/super_may/blog/static/2854453201751793242342/(鼻水眼泪齐流 ),服小青龙汤后,表证没有了。白天一天没有事,到了夜间2点多开始发烧,半边头痛(头痛的地方好像又是在头顶,好像又在里面,说不清楚我也没有办法问清楚),痛到觉得以前的烂牙也痛,睡不着,白天醒来后烧就慢慢退了,什么事都没有。正在愁不知如何辩证用药的时候,于是上网查,很多都是说夜间发烧都是阴虚,但如何用药我不会。于是只能与老妈再聊天,老妈说到在发烧的时候拼命想喝水,因为口唇特别干,但喉咙不干,口不干,所以喝水也不多。于是摸了一下她的手,只觉得手心劳宫穴一块是特别热的——手心发热,嘴唇干,这是标准的温经汤证呀。其中头痛,并且觉得睡不着(这不是头痛并且烦躁的吴茱萸汤证吗?)而温经汤也有吴茱萸汤的影子在里面呀。就用温经汤吧。白天服了三服的温经汤(一次服5克),再摸一下手心,手心明显没有了之前的感觉了,原来劳宫穴一块是很热的,其它的都觉得凉的,现在那个热好像变得平均了,热的范围扩大了,基本到整个手掌了,嘴唇也没有觉得那么干了,只有一点点干了。睡前再服5克温经汤,当夜再没有发烧了,跟踪两天都没有事了。
PS:

问曰:妇人年五十所,病下血数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下,何以知之?曾经半产,瘀血在少腹不去,故唇口干燥也,温经汤主之。

1.看来温经汤证,手心发热,嘴唇干这个辩证点外,暮即发热,这个比较特别吧,在伤寒论中没有多少条是会有暮发热的吧,这也是一个很好的参考点,另外估计还可以参考腹诊的,因为老妈有提到过,没有大便,算不算腹满?

2.头痛并且睡不着这也是有点吴茱萸汤证吧,所以这个应是太阴虚寒所导致的吧,为什么网上说的,夜间发烧都是一边倒地说:阴虚发热,虽然温经汤中有不少的滋阴凉血的药,但这些都不是本经的用药法吧,更何况吴茱萸这味药比较温热的药呀。反正以我现在的水平理解不了这个夜间发热就是阴虚发热。

3.手心发热原来是这么明显的,只觉得劳宫穴一块特别热,那么脚心发热会不会只热涌泉一块呢?

温胆汤的不传之秘

温胆汤方出自《备急千金要方》,由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味药组成,主治“大病后虚烦不得眠”,并且指出其病因是“胆寒故也”。罗谦甫曰:“胆为中正之官,清静之府,喜宁谧恶烦扰,喜柔和恶壅郁,盖东方木德,少阳温和之气也,若病后,或久病而宿有痰饮未消,胸膈之余热未尽,必尽伤少阳之和气,以故虚烦惊悸者,中正之官,以槁蒸而不宁也,热呕吐苦者,清静之府以郁炙而不谧也,痰气上逆者,木家夹热而上升也,方以二陈治一切痰饮,加竹茹以清热,加生姜以止呕,加枳实以破逆,相济相须,虽不治胆而胆自和,盖所谓胆之痰热去故也,命名温者,乃谓温和之温,非谓温凉之温也,若谓胆家真畏寒而怯而温之,不但方中无温胆之品,且更有凉胃之药也。”


中医有“怪病多痰”之说,痰饮既是病理产物,又是致病因素,尤其是导致疑难杂症的原因。临证注重从痰论治,善用温胆汤异病同治内科疑难杂症,疗效颇佳。现就温胆汤验案举例如下,以供借鉴。

【验案1】口腔溃疡
关某,男,23岁,学生,2009年11月8日初诊。

口腔溃疡反复发作1年余,平素喜食肥甘厚腻之品。刻下症:下唇及舌上3个溃疡,伴咽痛,口干思饮,纳可寐安,小便色黄,大便正常,脉细滑。
温胆汤方出自《备急千金要方》,由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味药组成,主治“大病后虚烦不得眠”,并且指出其病因是“胆寒故也”。罗谦甫曰:“胆为中正之官,清静之府,喜宁谧恶烦扰,喜柔和恶壅郁,盖东方木德,少阳温和之气也,若病后,或久病而宿有痰饮未消,胸膈之余热未尽,必尽伤少阳之和气,以故虚烦惊悸者,中正之官,以槁蒸而不宁也,热呕吐苦者,清静之府以郁炙而不谧也,痰气上逆者,木家夹热而上升也,方以二陈治一切痰饮,加竹茹以清热,加生姜以止呕,加枳实以破逆,相济相须,虽不治胆而胆自和,盖所谓胆之痰热去故也,命名温者,乃谓温和之温,非谓温凉之温也,若谓胆家真畏寒而怯而温之,不但方中无温胆之品,且更有凉胃之药也。”

中医有“怪病多痰”之说,痰饮既是病理产物,又是致病因素,尤其是导致疑难杂症的原因。临证注重从痰论治,善用温胆汤异病同治内科疑难杂症,疗效颇佳。现就温胆汤验案举例如下,以供借鉴。

【验案1】口腔溃疡
关某,男,23岁,学生,2009年11月8日初诊。

口腔溃疡反复发作1年余,平素喜食肥甘厚腻之品。刻下症:下唇及舌上3个溃疡,伴咽痛,口干思饮,纳可寐安,小便色黄,大便正常,脉细滑。

西医诊断:口腔溃疡。

中医诊断:口疮,证属痰热内蕴,湿浊困脾。

治法:清热化痰,健脾利湿。

处方:温胆汤化裁。

药用:黄芩10g,法半夏10g,茯苓10g,青皮10g,陈皮10g,枳实10g,竹茹10g,炙甘草6g,木蝴蝶8g,牛蒡子15g。7剂,每日1剂,1日2次,早晚分服。嘱其忌辛辣煎炒、油腻之品,饮食清淡为宜。

二诊:药后口腔溃疡已愈,但咽部隐痛,吞咽时明显,纳可寐安,大便1日1行,不成形,小便色黄,舌红绛苔黄薄腻,脉细滑。守上方去木蝴蝶,加鸡骨草10g、桔梗6g。连续服用7剂后,患者诸症均愈。

按语:患者平素饮食不节,恣食肥甘厚腻,导致湿浊内蕴,因脾喜燥而恶湿,脾为湿浊所困,则升清无权,津液输布失常,聚湿为痰,津液不能上呈于口,口腔失于濡养,从而变生溃疡。本案总以痰热内蕴、湿浊困脾为其病机关键,因此采用清热化痰、健脾利湿之法。在温胆汤的基础上加用清热、收敛生肌之品而获效。

【验案2】不寐
叶某,女,30岁,职员,2010年9月15日初诊。

失眠1年。近因家事不和,整夜不眠,食纳不下,胸闷,有时无故烦躁不已,难以自持。曾在某综合性医院就诊,诊断为神经官能症,服西药无效,今特求诊于中医。刻下症:寐差,晨间口苦口干,心烦,纳食不香,大便正常,舌红苔黄腻,脉滑。

西医诊断:失眠。

中医诊断:不寐,证属痰热扰心,心神不安。

治法:祛痰降火,镇静安神。

处方:温胆汤化裁。

药用:茯神15g,法半夏、陈皮、枳实、淡竹茹、石菖蒲、柴胡各10g,生龙骨、生牡蛎各20g,浮小麦30g,川黄连、生甘草各6g,红枣6枚。7剂,水煎服,日1剂,分2次温服。

二诊:药后可入睡,夜间能睡3个小时左右,但醒后再难入睡。胸闷、口苦明显减轻,自觉精神好转,情绪较平和,舌脉同上。效不更方,守上方继服20剂,诸症悉除,神清气爽。

按语:《张氏医通· 不寐》曰:“不寐有二,有病后虚弱,有年高人血衰不寐,有痰在胆经,神不归舍,亦令人不寐。”国医大师洪广祥教授常以口苦、胸闷、舌苔黄腻、脉滑为辨证要点,再依情绪不畅,情志郁结为诱因,认为本案当属痰浊内阻,郁久化热,扰动心神所致,故以温胆汤为主降火化痰以安神。

【验案3】便秘
洪某,女,34岁,出纳员,2010年10月20日初诊。

便秘多年,近1年明显加重,虽有便意,但努争不出,腹胀,曾服各类清降火邪之剂不效,自服果导片,日渐加量,便出偏软。刻下症:伴口干不欲饮,晨间口黏,平素畏寒,纳可,寐安,舌淡苔黄腻,脉弦滑。

西医诊断:便秘。

中医诊断:便秘,证属阳虚不运,痰湿内阻。

治法:温阳健脾,化痰通便。

处方:温胆汤合芪附汤加味。

药用:生黄芪20g,熟附子、法半夏、陈皮、淡竹茹、生大黄(后下)、柴胡、白芍、桃仁各10g,炒枳实、茯苓、全瓜蒌各15g,桔梗、生甘草各6g。5剂,水煎服,日1剂,分2次温服。

二诊:服上方3剂后,即觉腹部隐痛,便意强烈,便出畅快,腹胀消失,自感轻松。但仍口干思饮,舌红苔黄腻,脉同前。守原方加川黄连6g。7剂,水煎服,日1剂,分2次温服。

三诊:药后大便通畅,每日2次,质成形,诸症均改善,舌苔转白腻,脉同上。守上方去黄连。7剂,日1剂,水煎服,分2次温服。

四诊:因外出公差,停药2天期间未解大便,伴腹胀,本月经量减少,行经时腹胀痛,舌脉同上。守上方去柴胡、白芍,加当归20g,青皮10g。10剂,日1剂,水煎服,分2次温服。

五诊:药后便出畅快,每日1次,质成形,腹胀消失,余情同上。再进10剂而告愈。

按语:便秘一证,临床以热结津亏多见。本案久病必虚,属阳虚不运致大便不通之虚实夹杂证,以实(痰热)为主,故以温胆汤合芪附汤为主,标本兼顾,使阳复脾健痰热去而病愈。

【验案4】腹泻
李某,男,40岁,司机,2011年1月25日初诊。

腹泻1个月,每日6~7次,质稀。经服西药抗生素后,大便偏稀,每日3~4次,夹有白色黏液,遇寒加重,反复发作,平素畏寒,纳可,寐安,舌淡苔白腻,脉滑。

西医诊断:腹泻。

中医诊断:腹泻,证属寒饮内伏,聚而化痰,痰浊阻滞。

治法:温阳化饮,健脾祛痰。

处方:温胆汤合苓桂术甘汤化裁。

药用:茯苓15g,桂枝、白术、陈皮、炒枳实、淡竹茹、柴胡、白芍、白头翁各10g,蒲公英20g,法半夏10g,炙甘草6g。5剂,日1剂,水煎服,分2次温服。

二诊:药后大便成形,每日2次,余症悉除,舌淡苔薄腻,脉滑。因工作关系,改用中成药玉屏风口服液,每日2次,1次1支(10mL)。坚持服用半个月以提高机体的抗病能力。

三诊:自诉1周前因出车着凉,症状复发。刻下症:腹泻,日行6~7次,质稀,夹有白色黏液,余情同上,舌淡苔白腻,脉滑。继宗原法,守初诊方,5剂,日1剂,水煎服,分2次温服。

四诊:药后诸症明显改善。再进7剂,日1剂,水煎服,分2次温服。并嘱患者注意避寒就温,忌食生冷油腻之品。后追访半年未见发作。

按语:该患者阳虚之体,内伏寒饮,久聚为痰,痰阻则中焦升降失司,固摄失常,故以温胆汤配苓桂术甘汤标本兼顾,温阳化痰,调理中焦功能而获效。

【验案5】银屑病
王某,男,40岁,已婚,2011年3月12日初诊。

因外伤致银屑病病史10余年,经服西药激素及外用搽剂等,未有明显疗效。

刻下症:全身皮肤瘙痒、皮屑明显,尤以头皮为甚,冬季作甚,纳可,大便稀,日行2~3次,寐安,心烦,唇暗,舌边齿痕,舌暗红衬紫苔薄黄腻,脉滑。

西医诊断:银屑病。

中医诊断:白疕,证属湿热内阻,痰瘀互结。

治法:清热化痰,凉血祛瘀。

处方:温胆汤加减。

药用:黄芩10g,茯苓10g,法半夏10g,枳壳10g,竹茹10g,青皮10g,陈皮10g,白鲜皮15g,地肤子15g,牡丹皮10g,益母草30g。7剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

二诊:药后皮肤脱屑不明显,大便偏稀,纳可,寐安,心烦明显改善,舌边齿痕,苔前部黄腻明显减少,脉滑。仍以健脾化痰、凉血祛瘀为法,守上方,14剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

按语:患者既往外伤后致体内出血,离经之血未及时排出或消散,瘀积于内,血行不畅,气血不能濡养皮肤而致皮肤脱屑、瘙痒。综合脉症,病机总属湿热内阻、痰瘀互结,治以清热化痰、凉血祛瘀为法,在温胆汤的基础上加活血化瘀之品,诸药合用,达到热清、痰化、瘀去之效。银屑病是临床难治之病,临床宜中西结合综合诊治,而中医药治疗虽有常规之法,亦有变通之治,贵在坚持,重在因证施宜,选方得当。

温胆汤的临证体悟

老师用药,重至简之道而轻繁琐;老师论方,穷至真之理而弃蒙昧。庄子曾说:“天地有大美而不言,四时有明法而不议……”万事万物之理在道的层面可“一以贯之”。老师常说。临证抄方时,温胆汤为老师常用方。初不明原因,后读及《有大美而不言的温胆汤》一文,方得窥见老师对此方“道可道,非常道”的感情。一张平淡的温胆汤,老师将其置于“道”的层面。验之于临床,温胆汤更是为老师所广用。内伤脾胃病、多梦、阳痿、耳鸣等病,皆随证治之,无不应手而效。回归到此方制方之初,莫不叹服古人智慧之高深。颇有“方本天成,妙手偶得”之慨。最妙的是在《小柴胡汤治疗三焦郁热》一文中,老师受叶天士启发,将小柴胡汤、温胆汤和三仁汤三方类比。认为“三方同治三焦,三方同治气。小柴胡汤治疗气滞兼热(可有兼虚),三仁汤治疗气滞兼湿,温胆汤治疗气滞兼痰。同为调畅三焦气机之方,只是有治热、治湿、治痰的不同”。将温胆汤的功用论广于三焦,遥合徐灵胎“此解郁化痰涎之剂”论,俱为有得之言。师者传道,学生受业。老师对此方的情感如同种子一样,同样埋在了弟子们的心中。笔者于临证中反复体味此方及其所承载的“方道”,并附所治耳鸣案一则,望同学能从中有所体悟。郝某,男,80岁。2013年3月14日初诊。主诉:脑鸣半年,左耳耳鸣一年。鸣时无有间歇,夜深人静时明显,影响睡眠。平素胃怕凉,偶有胃胀,打嗝,咽不利,伴清嗓。无“三高”,纳、便尚可。舌质淡暗,舌苔白而松腻,脉弦滑。证属痰气互结,三焦不畅。治以调和痰气,通畅三焦为法。方用小柴胡汤合温胆汤加减。处方:柴胡9g,黄芩9g,清半夏9g,陈皮12g,茯苓12g,枳实9g,竹茹9g,石菖蒲12g,蔓荆子12g,炙甘草3g,天花粉12g,苍术9g,生龙牡各30g。7剂,水煎服。2013年3月21日二诊:药后脑鸣、耳鸣不减,且近2日来耳闷、头闷明显。舌质淡暗,舌苔白微腻,脉滑。证属三焦痰气不调,肝经疏泄太过。治以调和痰气,内敛风木为法。方用温胆汤合乌梅加减。处方:陈皮12g,姜半夏9g,茯苓12g,枳实9g,竹茹12g,石菖蒲15g,蔓荆子15g,生龙、牡各30g,鸡内金12g,炙甘草3g,苍术3g,乌梅30g。7剂,水煎服。药后脑鸣几无,耳鸣亦减轻,耳闷症状基本消失。舌质暗红,舌苔白而微腻渐向中心退去,脉弦缓。证治同前,在上方基础上加减,继服14剂后,耳鸣减轻,基本不影响生活,停药。笔者临证,深受老师影响。治疗本案患者之耳鸣,辨为痰气郁阻三焦,仿老师手法处以温胆汤合小柴胡汤,似也在情理之中。然为何二诊时,患者耳鸣非但没有减轻,反而更增耳闷、头闷呢?带着这个问题,笔者将老师治疗耳鸣的医案及文字反复研读,思考影响本案首诊疗效可能与如下两点原因有关。第一点:治病不本自然之四时。老师教弟子治病救人之术,或语言、或文字、或临床以言传身教,将自己临床所思、所得传播开来。但有些知识却是只可意会不可言传,如治病当本四时之理。此理说着极易,然做到却不易。老师在《白虎汤漫谈》一文的结尾之处说:“使用白虎汤必须注重四时、节气,但又不能拘泥于四时、节气……我们在使用白虎汤时,必须注重脏腑的升浮降沉、方药的升浮降沉以及病气的升浮降沉。”白虎汤如此,他方亦如此。此理在老师自能明了,而在学生,非吃一堑,不能长此智。意识到这个问题,再看3月20日这天,适逢春分,农谚有“春分麦起身,一刻值千金”之说。草木在此时节,调达之力本就旺盛。测之于人,肝木调达,此时的“天时”就是一剂小柴胡汤。况老人年过八旬,上实下虚,焉能再经升散?于是二诊在温胆汤的基础上,去升散之柴胡,入敛厥阴之乌梅30g,以制风木,得效。第二点:治病不本人生之四时。人到八十,暮岁之年,已进人生四季之冬。势必“九窍不利,下虚上实”。老师在《下虚者升浮宜慎》一文中早已言明,恐升散之药拔下虚人之根本,用之当慎。本案二诊去柴胡剂即是因此而为之。温胆汤如此,他方亦如此,学者当一以贯之。


 陈瑞春 从临床看温胆汤的多种功用

温胆汤是临床常用方,所治病种极为广泛,只要辨证精当,疗效多较满意。兹就几则典型病案,举例如下:


外展神经麻痹

胡某,男性,45岁,干部。患者左眼突然歪斜,右眼突出发胀,视物模糊。头晕昏胀,烦躁不寐。因其发病突然,疑有占位性病变,遂作五官科各项检査,排除肿瘤,确诊为外展神经麻痹。用辅酶A等药治疗,未能改善症状。又请中医调治,用杞菊地黄丸等滋养肝肾、清肝明目之剂,经治月余,也未见好转。笔者接诊,症见左眼斜视,并偶有双象,视物模糊,头晕,左侧头部及眉心发胀,烦躁,夜寐多梦,口苦乏味,食纳不馨,大便不畅,脉弦滑实,舌苔黄白厚腻,舌质偏红证,属胆热中阻,胃气不和;痰热相因,上攻清窍,用温胆汤加减以清胆和胃,处方:法半夏10克、茯苓15克、陈皮10克、甘草8克、竹茹10克、枳实10克、川黄连10克、菊花10克、蒺藜10克。嘱其先进5剂,再观动静。

药后,诸症悉减,斜视明显好转,头目清爽,视物更清晰,双象已不复现,夜寐安静,口苦减,胃纳好转,舌苔黄退腻减,脉象弦实而软。嘱其原方再进5剂。

时隔半月余,患者告谓,眼斜视完全复原,余症若失,无所苦楚,自谓不药可以。但虑其病深日久,恐有反复,仍嘱其再服原方以资巩固,于是又陆续服药25剂,竟未更方而愈,随访2年未见复发。

降转氨酶

王某,男,32岁,飞行员。病者慢性肝炎住院3个月余,其他症状得以改善,惟单项转氨酶由300降至190单位后,不再下降。察其症肝区偶有隐痛,胸闷,脘腹痞胀,食后腹胀甚,嗳气频作,疲惫倦怠,夜寐不宁,头晕不适,口苦粘腻,大便稀软不爽,舌苔白腻,脉弦滑。病属湿浊阻滞,肝胃郁热。拟温胆汤加味:法半夏10克、陈皮10克、茯苓15克、枳壳10克、竹茹10克、郁金10克、黄连6克、菖蒲10克、远志10克、神曲10克、炙甘草6克。嘱服7剂。药后,肝区痛已失,胸闷腹胀明显减轻;大便成形,头晕减轻,苔仍白腻,脉弦软,守原方去黄连、郁金,再进7剂。

三诊,转氨酶降至84单位,自述胸腹胀已除,食量倍增,大便正常,夜寐安静,苔薄润,脉缓而弦,效不更方,上药又进7剂。此后转氨酶降至40单位,为巩固疗效,再处方7剂,嘱隔日1剂。后3次肝功能检查,转氨酶正常,未见返跳,而恢复工作。

治更年期综合征

李某,女,46岁,干部。患者近半年来月经前后不定期,精神紧张、性格反常,遇事与人争吵。一次因激动昏倒不省人事,四肢抽搐,醒后叹息不已,说话杂乱无章,因而送精神病院。住院半个月,经治疗观察,除外精神病。据其年龄和临床表现,拟诊为更年期综合征。

自述胸闷胁胀,叹息不已,烦躁,腹胀纳少,大便不爽,夜寐惊梦,性情急躁易怒。经期乳房、两胁发胀。苔薄黄腻,脉弦实。证属肝胆气郁,胃气不和。处方温胆汤加味:法半夏10克、陈皮10克、茯苓15克、竹茹10克、枳壳10克、郁金10克、青皮10克、炙甘草8克、浮小麦30克。7剂。

药后,胁胀减,叹息止,诸症悉减。继进上方20余剂,精神舒畅,食纳正常,已照常上班,经半年观察追访,未见反复。

治美尼尔氏征

王某,女,58岁,家务。病者素有眩晕,耳鸣,呕吐病史。经诊断为美尼尔氏征。每次发作必卧床半个月,1年少则发作3?5次,有时每月发作1次。就诊时症见:头晕目眩,耳鸣气闭,觉天旋地转,呕吐痰涎,甚则吐黄苦水,不能纳食,大便不畅,夜梦纷纭,脉弦滑,苔薄黄腻。拟用温胆汤加味:法半夏10克、茯苓15克、陈皮10克、甘草6克、枳壳10克、竹茹10克、菊花10克、石决明15克、双钩藤15克,服5剂,诸症悉除,不久又复作,遂将原方服用,眩晕悉平,症状减轻,可料理家务。继之,病者将上药买好存放家里,遇发作眩晕呕吐,即服上药3?5剂,以后眩晕虽仍发,但可不必卧床,病势较原来发作为轻。前后经4年,用上方达100余剂,病虽未根治,但服药即效。

后因处方盖章太多,药店不预售药,只得来院更方。询其病情经过,温胆汤业已成其防身良药,每病眩晕必用,用之必效,故遵温胆汤加味,药味仍前。病者现已年近七旬,身体健壮,眩晕多年未发。

体会与讨论

一、温胆汤由半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、生姜、大枣等组成。究其功乃化痰,和胃,安神。临床上常用以治胆胃痰热上扰,虚烦不得眠之症。因为痰热干扰,肝胃不和,胃受其累,故尔胃不和则卧不安。所以治失眠用温胆汤,常取卓效。推而广之,凡痰热中阻、肝胃不和所致的失眠、眩晕、头痛,皆可因证加减应用。此外,以痰象为著的精神分裂症,可合并大黄黄连泻心汤;痰热壅盛的胸痹证,可合小陷胸汤;中风口眼歪斜,痰涎溢甚,可合牵正散加地龙、僵蚕;肝阳上亢之高血压、风痰相合,可以本方加羚羊角、天竺黄、钩藤、石决明等。其变甚多,可因症加减。
二、本文所述四则,如外展神经麻痹者,症见口苦舌黄苔腻,烦躁不寐,脉象弦滑等痰热交阻之症,故以六味滋养未效,而施以温胆,从痰热论治取得疗效。转氨酶升高者,临床上痰湿交阻者不少,尤以长夏湿土当令,用温胆汤加菖蒲、远志,使转氨酶稳步下降,其意仍在清胆和胃,方中半夏、茯苓治痰理脾,加菖蒲、远志,助其芳化湿浊。更年期综合征,虽无有形之痰,然其胸闷,叹息、烦躁、腹胀等症,亦属于痰阻气滞,肝郁不畅,肝胃失和,故以温胆加疏肝理气药获效。美尼尔氏征的眩晕旋转,呕吐黄水,显然是湿痰郁热,中焦阻滞,以致清窍壅塞,清阳不升故头眩,以温胆汤屡服屡效。综上所述,四则案例,病虽各异,然其用温胆汤之清胆和胃,理气化痰则是一致的,这就是辨证施治,异曲同功之妙义。
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