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【转载】如何阅读脉法书+张磊老师讲脉诊  

2017-05-07 19:21:10|  分类: 四诊八纲,病因病 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自茗山居士《如何阅读脉法书》

如何阅读脉法书

作者/任应秋


从脉搏的变化,可以测知体内阴阳盛衰、邪正消长的情况,所以切脉,是中医临床诊察疾病最主要的方法之一。但是,切脉并不是十分容易的事,正如王叔和所说:脉理精微,其体难辨,弦、紧、浮、芤,展转相类,在心易了,指下难明。谓沉为伏,则方治永乖;以缓为迟,则危殆立至。况有数候俱见,异病同脉者乎!(见《脉经·序》)前人在切脉上给我们累积了很多的宝贵经验和丰富知识,只要努力学习,而且学习有方,就可以达到切脉动静而决死生之分的境界。究竟如何进行学习呢?兹分三个方面来谈:


  • 熟读《脉诀》


脉诀书甚伙,其中优劣不齐,能择其善者而读之,实大有益处。首先因其为韵语,便于诵习记忆,最适合于初学的人。其次是要而不繁,提纲挈领,实为治脉学入门的重要读物。因此初学脉法,选一部较好的脉诀来读,是很有必要的。脉诀书较好的我认为以高阳生《脉诀》为最。


《脉诀》五卷(或作六卷,或作三卷),相传为六朝人高阳生(李时珍作五代时人)作。旧题王叔和撰,后人多辨其非,是也。它的主要内容,由以下几个部分组成:①脉赋:是全书的总论,概述诊脉部位、四时休旺、辨脉疑似、脉证参合、妇人经产、诸种怪脉等。②诊脉候入式歌:凡三部定位、取脉手法、关分阴阳、脉象分辨等,均概括于其中。③五脏六腑脉歌:每脏都从藏象说到脉象的分辨和主证。④脉类:共分七表、八里、九道三大类。⑤左右手诊脉歌:分叙两手头、中、末三指分诊三部之法。⑥诊生死顺逆歌:包括动数止代、形证相反、五行相克等。⑦察色观病候歌:既从全身总述,亦从五脏分叙。⑧妇人脉歌:主要畅叙妊产两方面的脉候。⑨小儿脉:记生死候和外证诸脉。⑩诸杂病脉歌:有伤寒、阴阳毒等病多种。以上各门长短歌诀凡二百余首,实为脉诀中之最丰富者。


过去非议《脉诀》的,往往怪其词俚而旨浅,竟望望然弃之。惟周学海对《脉诀》颇有恰当的评价,他说:作者之苦心,乃故作此浅鄙之词,不欲用《脉经》之深隐,使末学终无所问津焉耳。至其词有异于《脉经》,则又非无义,而不足为大病。何也?《脉经》且未尝尽合于古矣,岂惟《脉经》,即《难经》言四时脉状,且与《素问》大异矣。后人虽疑而辨之,卒不似排抵《脉诀》,直至欲取而焚之者。徒以《脉诀》文词浅鄙,易生轻侮耳。而孰知作者苦心,正在是哉!其私心之所得,临证之所见,确有异于古之所云,遂毅然恻然为后人告也。(《新刻脉诀刊误·序》)


周氏这样的评价是正确的,《脉诀》一书不仅概括了《脉经》中的主要内容,实亦有其独具心得的地方。例如浮脉诀云:按之不足举有余,再再寻之指下浮;藏中积冷营中热,欲得生精用补虚。浮为表脉、阳脉,夫人得而言之,藏中积冷营中热之浮,按之不足而举之有余,则诸大家均罕言之。里阴虚而藏中积冷,故按之不足;表阳盛而营中有热,故举之有余。独朱丹溪于此大有所悟,谓此乃阴不足阳有余之证,拟人参地骨皮散(人参、地骨皮、茯苓、知母、石膏、柴胡、生地黄、黄芪)为治。吾人用以治阴不足阳有余而脉浮发热者,殊屡屡效,以证《脉诀》所言,实有经验也。


《难经》以降,寸、关、尺三部,已为持脉之大法,而二十四脉中,都能从寸、关、尺三部分辨的,舍《脉经》而外,实难多觏。而《脉诀》中的三部辨脉,又无不各有所本,如浮脉诀所云:寸浮中风头痛热,关浮腹胀胃虚空,尺脉见之风入肺,大肠干涩故难通。系本之于《脉经》的平三关病候并治篇。尺脉见之风入肺一句,其义尤深。盖尺候腹中,《素问》之义也。浮为风,风阳入肺,传之于腑,大肠燥金之气,因而干涩。其他诸脉,亦无不如此分辨,于此足以说明《脉诀》所概括《脉经》的最多,即指为《脉经》的通俗读物,亦无不可。


解《脉诀》的,亦有多家,而以元季戴同父的《脉诀刊误》,明代张世贤的《图注脉诀》,清朝王邦傅的《脉诀乳海》三书,各具精义。戴氏书或释或辨,多据《内》、《难》、仲景、叔和之言为证,颇委曲详尽;虽其所辨,不无过词,而于大义,则无不赅洽。张氏书既图解明析,复从阴阳五行之理以入说,平脉辨证之道以处方,能灵活运用之,足资启发。王氏书从《内》《难》以阐其义,证《脉经》以明所本,引据最博,说理亦透,并于河图洛书诸理,以及营卫循行之义,致力尤深,较戴、张两书,实有过之,而无不及。能参看三家所注,斟酌取舍,自能循序以进矣。


  • 精研《脉经》


《脉经》十卷,西晋王叔和撰,是研究脉学仅存的最早的一部专著。据叔和自序说:撰集岐伯以来逮于华佗经论要诀,合为十卷,百病根源,各以类例相从,声色证候,靡不该备。其王、阮、傅、戴、吴、葛、吕、张所传异同,咸悉载录。说明王叔和在当时可能见到的有关谈脉的一些著作,都经过搜集整理,才成为《脉经》,是具有总结性的一部很有价值的典籍。徐大椿说:王叔和著《脉经》……其原亦本《内经》,而汉以后之说,一无所遗……汇集群言,使后世有所考见,亦不可少之作也。(《医学源流论·脉经论》)这个评价,是完全正确的。因此我们研究脉学,而不从《脉经》打下基本工夫,甚或竟毕生不一览《脉经》,则犹无源之水,无根之木了。我前面提倡熟读《脉诀》,正是为研习《脉经》打好基础。并不是主张仅读《脉诀》,而不研习《脉经》。所以精研《脉经》,是学习脉法最紧要的一环。


《脉经》的主要内容是:第一卷叙述寸、关、尺三部,分见二十四脉,以及五脏六腑、阴阳营卫所主,虚实顺逆疾病所起,与其将差难已诸候。第二、三、六三卷阐发脉气本于五脏六腑、十二经脉、奇经八脉,并各举其阴阳之虚实,形证之异同,而为施治补泻之方。第四、五两卷,博采仲景、扁鹊、华佗等察声色消息死生之理,决四时百病死生之分,从而发明色脉之要。第七卷列言治病之法,大都有八(汗、吐、下、温、灸、刺、火、水)。均宜察人阴阳交,并虚实、生死、损至,以合治法可否之宜。第八卷分叙尸厥、霍乱、中风、血痹等数十种杂病的平脉、辨证、论治。第九卷论著妇人、胎产、小儿等的平脉、辨证、论治。第十卷手检图二十一部,但其内容仅为复论十二经脉、奇经八脉、三部二十四脉形证所属,别无图可见,何以有此差谬?尚不明其原因。


嘉言讥《脉经》说:汇脉之中,间汇一证,不该不贯。(《尚论篇》)这是喻氏的偏见。《脉经》既是由于汇辑诸书而成,便不同于自为之说条理一贯。叔和博采汉以上诸家有关脉法要论,各以类从,分为十卷,群言汇集,或有不贯之处,而大纲汇举,实亦无伤。即脉言脉,费千言不能述其义,惟以证言脉,以脉辨证,脉证兼说,则脉理易明。也可以说后人于脉理之有所发挥,即以脉证为其根据,否则便毫无立论之地也。因此说,辑脉而不废证,这正是叔和的成功处,喻昌议其非,未足以为知言。王叔和给我们留传下这样一部脉法专著,是不容易的,应该很好地珍惜它、发扬它,使它不断地放出光芒。


本《脉经》所存之内容,其绝大部分,不外出于《素问》《灵枢》《难经》《伤寒论》《金匮要略》五书。一至六卷,多为《素问》《灵枢》《难经》之言,七卷多出自《伤寒论》,八、九两卷,大半皆选自《金匮》。能精研之,不仅诸书之言脉者略尽于此,并可从脉与证按其分类而比较分析之,便更能深入一步,而另有所领悟。抑且《脉经》所引诸书之文,常有与今本不同处,如第七卷云:汗出而热留者,寿可立而倾也。(热病第十八)《素问》误作病而留者。又如第七卷云:伤寒一二日至四五日,厥者必发热,前厥者后必热。(病不可发汗证第一)《伤寒论》误作前热者后必厥,而与下文厥深者热亦深、厥微者热亦微之义不合。类此之处颇多,精习《脉经》,尤足以订正诸书之失,而有助于经典著作之研究也。


《脉经》自宋熙宁中经林亿等校雠,刊版行世后,迄无注本可参。不得已退而求诸刻本较善者,则有清季光绪年间池阳周澄之的校刊本,颇清析可读。周氏据嘉定黄锟校本(黄以所藏旧钞本、与元泰定柳赟、谢缙荪复刻陈孔硕本,明童文举重刻袁表本,及赵府居敬堂本,互校刊成。)、金山钱熙祚刻本(钱氏亦据袁本校订),以及叔和所引《素问》《灵枢》《难经》《中藏》《伤寒论》《金匮方论》《甲乙经》,与后来各家之引据《脉经》者,更相校雠而成,是现行刻本中之最精审者。虽无注文,而上述诸书,大半都有解释,如能一一检阅而细读之,亦不甚难。


  • 博览名著


习《脉诀》《脉经》以后,于脉学已具有坚实的基础。循此而博览诸家名著,更足以广其识而深其意。古代论脉法的名家虽不少,而其发挥最为深透,大有可观者,约有下列数家:


1《诊家枢要》:·滑寿著,书凡一卷,不过七千余言,其立论要以阴阳对待为说,而说皆精审。如察脉须识上下来去至止云:上者为阳,来者为阳,至者为阳;下者为阴,去者为阴,止者为阴。上者,自尺部上于寸口,阳生于阴也;下者,自寸口下于尺部,阴生于阳也。来者,自骨肉之分而出于皮肤之际,气之升也;去者,自皮肤之际而还于骨肉之分,气之降也。应曰至,息曰止也。


又论脉至云;凡脉之至,在肌肉之上,出于皮肤之间者,阳也,府也;行于肌肉之下者,阴也,藏也。若短小而见于皮肤之间者,阴乘阳也;洪大而见于肌肉之下者,阳乘阴也。寸尺皆然。


又论“持脉云:持脉之要有三:曰举、曰按、曰寻。轻手循之曰举,重手取之曰按,不轻不重,委曲求之曰寻。初持脉,轻手候之,脉见皮肤之间者,阳也,府也,亦心肺之应也;重手得之,脉附于肉下者,阴也,藏也,亦肝肾之应也;不轻不重,中而取之,其脉应于血肉之间者,阴阳相适,中和之应,脾胃之候也。若浮中沉之不见,则委曲而求之,若隐若见,则阴阳伏匿之脉也。三部皆然。


他如论三十种脉象,亦无不以阴阳对待为言,而皆各具精义,言简意赅。


2《诊宗三昧》:清初张路玉著,书凡一卷,自宗旨婴儿计十二篇,其中以脉象师传口问三篇,是全书的三昧所在。其论脉象,以首先识得弦、钩、缓、毛、石五脏的常脉为主,五脉之中,必以缓滑之象为平脉,为有胃气,如某一脉偏少冲和之气,即是病脉。或在本部反见他脏之脉,便是本脏气衰,他脏之气乘之所致,在参以形体之肥脊,方土之宜异,气候之流变等而参合之,庶几脉形无遁,真象毕露矣。《师传》一篇,列叙浮、沉、迟、数等三十二脉,每一脉首言其形,再说其所以具此形之理,再述其所主之证,再辨其疑似之见,再论其兼见他脉之由,最终畅发其分析证治之巧。层层剖析,曲尽奥义。《口问》十有二则,阐述三焦、命门、神门、冲阳、太溪、反关、人迎、气口、逆顺、异脉、妇人、婴儿诸脉之候,以及初诊久按、脉证异同、从脉从证、脉法阴阳、高章纲惵卑损脉法、辨声与色、沉脉温补转剧诸法之理,无不深入浅出,可解积疑。尤其是解高章诸脉,尤为明晰。


3《诊家正眼》:·李中梓著,书凡二卷。首卷言脉大义,多本《内》、《难》立说,言简意赅,纪秩然。二卷分述二十八脉,每脉均以体象主病兼脉三者为纲而次第述之。体象主病两项,都以简切胜,独于兼脉,则畅发其辨证析疑之能事,最终殿以《脉法总论》一篇。凡脉之阴阳变化、色脉参伍、尺肤相合、病证所主等项,均能尽其意解言宣之妙用,其于《素问》《伤寒论》许多脉体之解释,既不费词而明晓如绘。


结合二十八常见之脉,以理解《内经》、仲景不常见之脉名,并从而道出所以之理,非于脉学有较的修养和丰富的临证经验者,实难道出只字。虽于纵、横、逆、顺诸脉仍不具体,究不失为言脉法之佼佼者。


4、《脉神章》:·张介宾著。书凡三卷,系《景岳全书》的一部分。计分内经脉义通一子难经脉义仲景脉义滑氏脉义诸家脉义六篇。而尤以通一子一篇,为张氏治脉学的精华所在,全篇凡十三节,都能发微启秘。其中独论胃气解两节,尤为卓见不群,发人深审。其言曰:独之为义,有部位之独也,有藏气之独也,有脉体之独也。部位之独者,谓诸部无恙,惟此稍乖,乖处藏奸,此其独也。藏气之独者,不得以部位为拘也,如诸见洪者,皆是心脉;诸见弦者,皆是肝脉;肺之浮,脾之缓,肾之石,五藏之中,各有五脉。五藏互见,独乖者病,乖而强者,即本藏之有余,乖而弱者,即本藏之不足,此藏气之独也。脉体之独者,如经所云,独小者病,独大者病,独疾者病,独迟者病,独热者病,独寒者病,独陷下者病,此脉体之独也。总此三者,独义见矣。夫既谓之独,何以有三?而不知三者之独,亦总归于独小独大、独疾独迟之类,但得其一,而即见病之本矣。故经曰:得一之精,以知死生。(《独论》)


《素问·三部九候》叙七诊之独,仅属例举而言,并未如张氏所言之深刻,且能示人以察独之法,非会心有素者,未之能也。又论述胃气云:凡诊脉者,无论浮沉迟数,虽值诸病叠见,而但于邪脉中,得兼软滑徐和之象者,便是五藏中俱有胃气,病必无害也……察之之法,如今日尚和缓,明日更弦急,知邪气之愈进。邪愈进,则病愈甚矣。今日甚弦急,明日稍和缓,知胃气之渐至,胃气至,则病渐轻矣。即如顷刻之间,初急后缓者,胃气之来也;初缓后急者,胃气之去也。此察邪正进退之法也。(《胃气解》)


从来言胃气者,均未像张氏这样,既能授人以察胃气之规矩,又能示人以察胃气之巧,绝非泛论之可比。


5《周氏脉学四种》:·周澄之著,计《脉义简摩》八卷,《脉简补义》二卷,《诊家直诀》二卷,《辨脉平脉章句》二卷。均在《周氏医学丛书》第二集中。周氏这四种书,都是辑自《内经》《难经》《伤寒论》《金匮方论》《脉经》《甲乙经》《千金方》《千金翼方》,以及宋元以来的名贤、日本诸家,截至目前止,可说是硏究脉学最完善的一部类书。他说:考之于古而有所本,反之于身而有可信,征之于人而无不合,斯施之于病而无不明。(《脉义简摩·自叙》)这是周氏的自我评价,是很恰当的。


四种书中,以《简摩》为基础,凡关于脉学的部位、诊法、形象、主病、名论、妇科、儿科诸类,都选辑得至为精当,并都作了相当的阐发。《补义》则纯为周氏的发挥,分两个部分,曰诊法直解,曰诸脉补真、前一部分发挥求脉、审脉、三部九候、气分血分、十二经动脉、命门三焦、三关脉体等大义,都解说得异常深切。后一部分发挥三十余种脉象的精义,所谓者,系补郭元峰《脉如》十八脉辑说之未备,所谓者,即一言一义,均系周氏历验而来,绝无欺诳之谈。如其于滑、涩、动、结、促五脉之辨似云:滑者,脉之浮沉起伏,婉转流利也。形体条畅,浮沉皆得,若来如电掣,略按即空,此滑不直手,元气将脱也。涩者,脉之将起未起之际,有艰滞难进之意,及其既至,亦颇有如掷如跃之时,但中间常于将来之顷,夹杂一二至阻滞不畅耳。动脉全似滑脉,滑脉形体和软而有起伏,动则形体坚搏,指下如豆,躁疾鹘突,几于有来无去,起伏不明也。结脉,即动脉之怠缓者;促脉,即滑脉之兼洪者。此五脉,惟促脉主病,气分居多,余四脉则气血参半,而有寒热虚实之殊。(《滑涩动结促辨》)


《直诀》所言,曰总义,曰会通,曰真言总义分脉象、指法、主病三章,字字坚实,各有着落,均从《内经》《伤寒论》《金匮》诸书中融会得来,颇能道其奥旨。会通综述浮、沉、迟、数等二十四脉象的参伍错综,示人于既明各象之专义后,再能比例而得其参见错出者,此脉学一贯之义也。真言曰位、数、形、势、微、甚、兼、独八字。位即三部九候,数以纪其多寡,形为脉之静体,势乃脉之动态,四者为正脉之提纲。微甚所以衡脉变之轻重,兼独所以审脉变之主次,四者为变脉之提纲。《章句》所以注释《伤寒论·辨脉、平脉》两篇的文义,多本临诊治病之实际体验解说,较诸家所注踏实。


周氏后来以为所著四种,卷帙浩繁,非一般人所可尽读,乃于四种中撮其要者,简之又简,订为两卷,名曰《重订诊家直诀》,凡二十二篇,真可谓要言不繁矣,刊于《周氏医学丛书》第三集中。


以上五书,均为研脉法中最具有代表性的著作,各有专精,而以周氏书尤为博大,如能尽得其旨,庶可谓于脉学升堂入室矣。

I导读读任应秋任老的书,就会有种“真是跪了”的感觉,任老治学真心认真细心。有个词叫语叫“种草”,读了本篇文章,相信大家就会种草关于脉学的书籍。任老就三个方面谈如何学习脉法:熟读《脉诀》,精研《脉经》,博览群书。(编辑/张亚娟)

从《伤寒论》《金匮要略》两书所创立的辨证施治体系中,虽然不直接讲述脉法,但脉学确是诊断的主要依据之一,并多次提到“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”如“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤”,“太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在表,而反下之,故令不愈,今脉浮故在外,当须解外而愈,宜桂枝汤。”这是凭脉用药的具体运用。

中医,特别是经方有一个非常重要的原则就是凭脉辨证,通过脉诊判断患者的病机,然后通过病机推导出患者的症候群,再根据症候群来选择处方,整个过程一气呵成,这些年来,我也一直是这样做的,临床疗效显著,下面我就谈一下我个人对脉诊的一点体会。

脉诊,又称切脉、按脉,属切诊范畴,是中医诊察疾病,收集病情资料的重要方法之一。仲景十分重视脉诊的地位及作用,几乎在各篇目均冠以“脉证并治”字样,提出了脉证合参的诊断原则,而且在《伤寒论》自序中责怪了那些“不念思求经旨,以演其所知;各承家技,始终顺旧,省疾问病,务在口给;相对斯须,便出汤药;按寸不及尺,握手不及足;人迎、趺阳,三部不参;动数发息,不满五十”等忽视脉诊的医生。

现在有不少人对中医的脉诊“云里雾里”,我想有两个非常重要的原因。一是脉诊部位的对应关系不清,二是复合脉诊的综合分析不明。

一、脉诊部位

《伤寒论》中的脉法与《中医诊断学》以及《脉经》是有差别的,左右手的寸关尺对应部位是不一样的,《中医诊断学》中寸关尺对应的是“右侧肺脾命,左侧心肝肾”,而《伤寒论》中寸关尺对应的是“上焦、下焦、中焦,”并没有出现具体脏腑对应的关系。

根据《伤寒论》的精神,我体会到寸口这个脉往往对应胸隔以上部位的疾病,包括心、肺、气管以及五官孔窍等。凡感冒、热性的咳嗽、肺热喘促,多见右寸弦滑或浮大滑数;肺痈胸痛发烧,常见右脉滑数;阴虚阳亢高血压头痛,寸脉常盛于尺部,这表明了上盛下虚的症候。如果肺癌的患者,寸口脉特别沉,沉主里、主水,所以肺癌患者往往有胸水,而导致憋闷、气短、心慌等胸水压迫症状;如果肺癌患者寸口脉特别洪大,洪大之脉多为热与气上冲于肺,所以患者往往没有胸水,而只有单纯的暴咳、干咳等症状。总之,寸脉体现的病征为胸隔以上的问题,不是肺就是气管,不是气管就是心脏,不是心脏就是五官孔窍的疾病,可以再结合望诊具体问题具体分析。

关脉一般候中焦,包括肝胆和脾胃,现在大多数人的观点为:右关多候脾胃,左关候肝胆,可以这么应用,但这不是绝对的。脾胃为后天之本,只要右关脉来和缓,则是脾胃不败,正气犹存,是有胃气;若右关脉气损伤,见弦紧为胃痛,兼滑为有饮邪,兼数为胃中有热,兼迟为寒,细弱无力常因脾虚胃弱所致,症多见脘胀便溏。若关脉特别沉细,重按无力,往往患者脾胃不好,而脾胃不好则常有痰饮内停,而痰饮内停就可能造成水饮凌心的症状(如心慌、胸闷、气短、后背疼)。临床上常见消化性溃疡之脉,多见右关脉气损伤,表明胃的实质有受损。

左关多候肝胆,肝主疏泄,易动风阳,亢则为害,故左关脉来和缓,是肝气调和;若左关弦大常见肝胆气滞,兼紧必痛,兼滑有痰,兼数则热,兼细则虚,风阳不潜。总之,弦见左关,肝胆受邪,弦甚则病重,弦弱则病缓,故从弦脉气势的轻重,可判断病势发展与缓解。

前段时间我治疗了一位高血压患者,男,58岁,既往有心梗、脂肪肝病史,初诊症见:胸闷气短、急躁、乏力,右下肢麻木疼痛,便溏,口干,舌红少苔,脉弦滑有力。当时我记得非常清楚,他的关脉非常旺,脾气比较急躁。我当时辨证为上热下寒证,给他开了个柴胡桂枝干姜汤合茯苓杏仁甘草汤加鸡血藤、木瓜。患者吃完七付药后,我又给他摸脉,脉象明显缓和了,尤其是关脉,当时患者没开口,我就知道上次吃的药效果非常好。患者诉胸闷、气短、急躁、乏力等症状确实明显好转,气色也好多了,血压也平稳了。

有些脉外表摸着挺弦滑有力的,但是稍微重按就中空了,这是什么原因呢?就是里虚。有的是津液虚,有的是胃气虚。但是津液虚是细脉,一般关脉中空都是胃气不足。有时候虚热浮于外,往往呈现一派热象。这时若里边实了,就是脾胃之气恢复了,抵抗力强了,外边的浮热自然就消失了。还有一些病人,关脉独旺,肝气特别盛,但稍微一重按就无力了,这些病人往往脾气比较大,肝气乘脾,导致不想吃东西。

尺脉一般侯下焦,男子尺脉常弱,女子常盛。尺脉沉则为有水湿下注,若患者同时兼有舌苔白厚,则往往会有腿肿、腿沉、腰腿疼等症状;若舌苔薄,则患者仅有轻度的乏力、下肢沉等轻度水湿下注症状。尺部若滑利,重按有力,女性往往在月经期,若不在月经期则多有妇科病、月经病等;年龄在30-50岁左右的女性患者,若尺脉特别沉涩,有时又兼有关脉独旺,往往有子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢癌等疾病。尺脉沉滑或弦大,可由膀胱湿热、淋浊便血所致。

二、“脉-证-方”辨证体系

脉与病证之间不是简单、机械的对应关系,依据“脉象”,采用对号入座的方式对病证做出判断,如果不在医理层面上去分析,认识脉象在辨证过程中的意义,拘泥于规律常法,易使脉诊陷入僵化的思维程式。

你看《伤寒论》里边,有的是有证、有脉,有的是有证、无脉,有的是有脉、无证。这个有证、无脉的需要你自己琢磨,这个脉象的表现肯定是不一样的。比如《伤寒论》第255条:“腹满不减、减不足言,当下之,大承气汤主之。”这个是什么脉?他在前面写,阳明内热,阳明腑实,“痞满燥实坚”,脉大有力,脉坚而涩,脉坚而实,用大承气汤。后边又写过“脉沉而细,脉沉在里”也可以用大承气汤。他没有给你说一定是什么脉,但前面他给你说规矩了,这个脉或许是“大而坚”,或许是“沉而小”。你想三阴证用大承气汤,它的脉象能是脉洪大吗?它是少阴病在表,然后迅速热化,津液枯竭,变为阳明病,它的脉一定是洪大的吗?未必。他不一定是蒸蒸汗出,他正邪交争,在里边较劲,迅速热化,也许它是个沉细脉。

由这个道理可以推导《伤寒论》的六经辨证,比如:太阳病有桂枝汤证,阳明病也有桂枝汤证,少阳病也有桂枝汤证,太阴病也有桂枝汤证,甚至厥阴病也有桂枝汤证,还有“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。”为什么呢?仲景告诉你了一个大的法则,这个法则是什么,就是不管是什么病,不管是什么证,只要在这个证型的基础上出现了桂枝汤证,我就可以用桂枝汤,出现了柴胡剂的症状我就可以用柴胡剂嘛!那么,在厥阴病里面出现了太阳病的症状,就可以用太阳病的方子,这叫六经辨证,也就是中医的辨证论治!

因此,脉象是中医辨证的主要客观依据,但脉象跟证候一样,单一的比较少,多是复合脉,必须通过复杂的脉象判断疾病的病机,再由病机结合患者的具体症状,选择最佳的方药,有时必须四诊合参,了解病史,互相参证,综合分析。

三、临床十大常见症状脉诊

(一)心悸、胸闷、气短

心悸、胸闷、气短,这些部位都是在胸膈以上,所以寸脉对这些症状的判断非常重要。这些症状的寸脉的常见表现为沉或弦。

1.寸脉沉

寸脉沉,多是水饮为患,《金匮要略》曰:“脉得诸沉,当责有水。”“里水者,身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。”“胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛,脉沉者,有留饮。”水饮为患,泛滥于肌肤,凝结不散,营气运行不利以致脉沉。水饮内停上焦,水饮凌心可以出现心悸、心慌;水饮上冲胸胁,可见胸闷、气短。所以临床上心悸、胸闷、气短等症可以通过寸脉沉来判断,有时患者自身可能并没有那种感觉,可能是有脉象无症状,可能是患者过分关注于某一个症状,而忽略了心悸、胸闷、气短等这些症状。临床上通过寸脉沉可以判断水饮上冲心肺、胸胁导致心悸、胸闷、气短等症状,但还要参考其他部位的脉象,综合判断患者的病机,进而处方。寸脉沉常见有以下几种类型:

(1)关尺皆沉

关尺皆沉,考虑为水饮内停中焦或上焦,患者除了有心悸、胸闷、气短外,可能还有头晕、头沉,舌淡红,苔薄白等症,可能为苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤证。若患者又有咳嗽、喘憋,考虑为悬饮,包括肺癌、结核以及心衰导致的胸水或心包积液,可以考虑合用葶苈大枣泻肺汤或十枣汤。

(2)关尺皆沉滑数

关尺脉沉兼有滑数,考虑为水饮挟热,若患者又有口干渴,舌淡红苔白,可以与苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤加生石膏或合上白虎汤。若患者舌苔白厚腻,考虑为湿热弥漫三焦所致,除了有心悸、胸闷、气短等上焦症状外,还有脘腹胀满、食纳少等中焦症状,以及腿沉、乏力,男子阴囊潮湿、女子带下量多,可以考虑与三仁汤加四妙散清利三焦湿热。

(3)关尺皆沉弦滑

关尺脉除了沉滑外,还有弦,说明有少阳之热或有气滞之象,若患者又有口干苦,大便调,考虑为少阳阳明合病挟饮,可以与小柴胡汤合苓桂术甘汤加生石膏。若患者有头晕沉,可以合用泽泻汤。若患者大便偏稀,考虑为上热下寒之厥阴病,可与柴胡桂枝干姜汤。

(4)关脉独旺,尺脉沉

患者寸、尺皆沉,而关脉独旺,考虑为气郁不展、水湿相合证,患者除了心悸、胸闷、气短等症外,还有后背疼,情绪急躁易怒,可与逍遥散合苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤。若患者气短明显,又有喘憋证,可与橘枳姜汤合茯苓杏仁甘草汤。

2.寸脉弦

弦脉多为气滞证,寸弦说明有上逆之气上冲心肺、胸膈,可出现心悸、胸闷、气短等症,且气郁日久易化火,火性上炎,亦可以出现上述症状。寸脉弦常见有以下几种类型:

(1)关尺皆弦

三部脉皆弦,多有气滞、气郁证,反应在六经辨证上多考虑为少阳证,临床上只要见到患者三部脉皆弦,无论患者有无口苦、咽干、目眩,均可以柴胡剂(如小柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散)加减应用。

(2)关弦,尺弱

患者寸关弦滑,尺脉较弱,可见于中年妇女,患者往往有阵发性潮热、汗出、胸闷、心悸、气短等上实证,又有乏力、腿沉等下虚证,可与竹皮大丸。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》第9条:“妇人乳中虚,烦乱呕逆,安中益气,竹皮大丸主之。”若患者时有胸部隐痛或刺痛,可合上旋复花汤。

(二)胃脘胀满

脾胃对应脉诊的部位为关,胃脘胀满多有脾胃虚弱所致,其反应在关的脉象亦比较有特点,临床上通过脉诊基本上可以判断患者脾胃之气的强弱,同时也为辨证处方提供了依据。胃脘胀满的脉象基本上有以下几种类型。

1.关沉

很多情况下,沉脉多主里,细多主不足,关脉沉或沉细,往往有脾胃虚弱的表现,患者要么没食欲,要么食纳少,要么想吃不敢吃,吃完就难受,要么饭后胃脘胀满不适,感觉食物一直在胃里面,下不去,要么反酸呃逆,有些严重的可经常胃脘隐痛。关脉沉细的患者,你问他说:“你是不是胃不好?”有些会说:“我的胃没问题,吃的可多了。”还有些会说“我的胃从来不疼,没问题。”这个时候不要被患者的主诉所迷惑,脾胃的好坏不是以“吃得多”或“胃不疼”为标准,中医讲脾主运化,胃主受纳,脾胃有两个基本的功能,一是消化吸收营养物质,一是排泄痰饮水湿等废物。通过脉象,我所说的“脾胃不好”,主要是脾胃的这两个基本的功能减退,机能在下降,处方时我就会注意到患者的脾胃。

(1)寸尺皆沉

寸关尺三部脉皆沉,尤以关脉沉显著,多提示脾胃虚弱,而且多有痰湿内停。这时可参考患者的舌质以及舌苔来判断湿气的轻重和有无化热的迹象。平胃散和厚朴生姜半夏甘草人参汤是治疗脾胃虚弱、痰湿内停的基本方,只要患者以脾胃不好为主诉来就诊的,均可加减应用。《医宗金鉴》里讲平胃散:“一切伤食脾胃病,痞胀哕呕不能食,吞酸恶心并噫气,平胃苍朴草陈皮。”《伤寒论》第66条:“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”

但二者略有差别,平胃散对于舌苔厚腻,食欲差或吃饭少的患者疗效较好,而厚朴生姜半夏甘草人参汤多用于舌苔比较薄,饭后腹胀满的患者,对于既有食纳差又有饭后腹胀满、心下痞硬的患者,二方常可合用。以上两方的大便往往正常,若大便偏稀,或贪凉后大便偏稀,或饮食稍微不注意就腹泻,多为中焦虚寒,可用理中汤,若关尺脉特别沉细,患者胃脘又有怕凉,可用附子理中汤。若患者以呃逆明显者,可用旋覆代赭汤加减。除了胃脘胀满、食纳少等中焦脾胃症状外,患者又有心悸、胸闷、气短等上焦症状,大便偏稀、下肢凉等下焦症状,以及舌苔白厚腻,多为三焦湿热证,可用三仁汤。如患者在上述症状的基础上又是有反酸烧心,可加用煅瓦楞。

2关脉弦

关脉弦多为肝郁气滞证或为少阳证,肝乘脾可以影响食欲,出现胃脘胀满,少阳证本身就有“嘿嘿不欲饮食,心烦欲呕”的症状。所以临床上对于关脉比较弦的胃脘胀满的患者,通过疏肝理气或和解少阳之法,结合健脾利湿、消胀除满之法,可以起到事半功倍之效。

(1)寸尺皆弦

三部脉皆弦的患者,舌质淡红,苔白厚的,大便调,多为肝郁气滞、痰湿内停中焦,患者往往有胃脘胀满的症状,临床上可以用柴平煎(小柴胡汤合平胃散)加减治疗。若患者兼有舌质红,黄燥苔,或黄腻苔,大便干,口干口苦,少阳病合阳明腑实证,可以用大柴胡汤加减,因大柴胡汤治疗“心下急,呕不止、郁郁微烦。”

(2)关脉弦,重按无力

关脉弦,多考虑有气滞证,但重按无力,或重按空虚,肯定是里有不足即脾胃虚弱,鼓动无力。患者往往有胃脘胀满、食纳少等症,若患者又有舌苔白厚,大便调,可以用四逆散合平胃散治疗;若舌苔薄白,可以用四逆散合厚朴生姜半夏甘草人参汤;反酸烧心明显的患者可以加用煅瓦楞。若患者有情志不畅,急躁易怒,又有月经不调,小腹隐痛,可以用逍遥散加减。若患者除了有胃脘胀满、食纳少等中焦脾胃症状,既有腹胀满(即“日落西山腹胀起”,就是这个腹胀满是下午或夜间比较重,白天较轻,这也是我自称柴胡桂枝干姜汤的典型症状)、大便偏稀等下焦症状,又有口干渴或口干不欲饮等上热症状,可以合用柴胡桂枝干姜汤。

(3)关脉滑,重按无力

关脉滑是有热,这个热多是阳明之热;重按无力考虑有脾胃虚弱,易致寒饮或痰湿内停,多有胃脘胀满,多表现为上热下寒证,临床上多用半夏、生姜、甘草泻心汤加减。但三者又有差别。若患者有下利日数十行、肠鸣、心下痞硬,可以用半夏泻心汤;若患者肠鸣明显,,且有嗳腐吞酸,有不消化食物之味,舌苔也不是很厚,口也不是很干,可以用生姜泻心汤;若患者间断出现口腔溃疡,大便偏稀,可以用甘草泻心汤。前面讲到的柴胡桂枝干姜汤亦可以治疗上热下寒证,但这个上热多是少阳之热,关脉多表现为弦滑,而三个泻心汤所治疗的上热下寒证中的上热多为阳明之热,关脉多表现为滑脉。有些时候感觉少阳之热与阳明之热不好区别时,可以通过脉象的弦或滑来判断。

此外,关脉滑,重按无力,还常见于外感高热初愈或外感病发汗过度的患者,脉滑为里有热,重按无力为外感后脾胃虚弱,运化无力导致水饮内停,饮与热合结于中焦,导致患者低热不退,食纳少,胃脘胀满,疲乏无力,可以用竹叶石膏汤,既可以清热,又可以补脾胃之不足。《伤寒论》第397条:“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐者,竹叶石膏汤主之。”

(4)三部脉浮,关脉重按无力

三部脉皆浮,多有外感表证,若关脉重按无力,多有脾胃虚弱证,多表现为太阳太阴合病。太阳病多表现为自汗出,或微恶寒,太阴病多表现为胃脘胀满,食纳少,若患者兼有胃脘隐痛,大便调,可以用小建中汤加减;若患者大便偏稀,稍微食用凉物就腹泻者,可以用桂枝人参汤加减。

(三)腿沉、腿肿

腿沉、腿肿为下焦症状,对应脉诊部位为尺脉,临床上可以通过尺脉来判断患者有无腿沉、腿肿。湿性趋下,腿沉、腿肿多为寒湿下注或湿热下注所致,故尺脉多表现为沉脉。尺脉沉,并不一定都有腿沉、腿肿,这是可以看一下患者的舌质和舌苔,若舌质胖大或舌苔白厚,说明水湿之气较重,往往会有寒湿下注与腿上,出现腿沉、腿肿的症状。临床上腿沉、腿肿的尺脉沉多表现为沉细和沉滑。

1.尺脉沉细

沉主里,里主水,细主不足,主血虚,故尺脉沉细多提示血虚水湿证。该证多见于女性患者,除了有腿沉、腿肿外,患者往往还有带下量多、周身乏力、小腹时有隐痛、月经不调、痛经或月经期时小腹坠胀隐痛,舌淡红,苔白略腻,可用当归芍药散加减。若关脉略弦,重按无力时,兼有食纳差或食后腹胀满时,多有气滞饮停证,可与四逆散和当归芍药散。若患者情绪急躁易怒或易生气时,可用逍遥散合当归芍药散。若患者腿沉时有酸痛时,可在辨证基础上加用一味鸡血藤养血柔筋。

尺脉沉细还多见于肾病患者,中医讲“察色按脉,先别阴阳”,有些肾病患者一看有眼皮肿,面色?白,再加上长期服用激素,体形偏胖,多有满月脸、水牛背,患者多有腿沉、腿肿,小便量少或小便频数,有些患者晨起眼皮还肿,这就是典型的里水证,可用越婢加术汤加减。临床上对于这些类似“慢性肾病”的患者,舌苔厚或不厚均可应用此方。《金匮要略·水气病脉证并治》第5条:“里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假令小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加术汤主之。”

此外,尺脉沉细,多主不足,不足在哪?在下焦。比如有些糖尿病和不孕症的患者,舌红少苔,腿沉、腿软,乏力,有时候还带点前列腺的症状,前阴处发凉,有时也有微恶寒的症状,就是容易怕冷,脉沉细,尤其是尺脉沉细无力,这时候可以用八味肾气丸。这些症状在《金匮要略》里面没写那么清楚,主要有两个证,一个是“饮一斗,溲一斗”,一个是“女子转胞,妊娠病,小便不出来”,小便出不来或小便频数,用咱们的术语讲就是“阴阳两虚,膀胱气化无力”,就是在里位上的阴阳两虚,这个里位具体在哪?就是在下。去年,我治疗了一个糖尿病患者,餐后血糖18点多,换了很多种降糖药都降不下来,用上胰岛素后高低不稳。他当时症见:舌红无苔、脉沉细无力、腰膝酸软、腿沉无力,我就用八味肾气丸加了一味生石膏,用上7付,血糖就下来了。

2.尺脉沉滑

沉主里,里主水,滑主热,水与热合而成湿热证,故尺脉沉滑多提示湿热下注证。湿热下注导致的腿沉、腿肿,我在临床上常用四妙散加减。若患者又有胃脘胀满、食纳少等中焦脾胃症状,也有腹胀满、大便偏稀等下焦症状,以及口干渴或口干不欲饮等上热症状,可以用柴胡桂枝干姜汤合四妙散。若患者大便偏稀,胃脘怕凉,稍微饮凉或吃水果就会腹泻,口中和,可以用附子理中汤合四妙散。湿热下注主要在下焦时,除有腿沉、腿肿、乏力外,往往还有小便不利包括尿频、尿急、尿痛以及灼热感,可用猪苓汤,常见于前列腺炎、肾盂肾炎、膀胱炎、泌尿系感染和泌尿系结石等疾病。

猪苓汤在《伤寒论》里面的脉象为脉浮,《伤寒论》第223条:“若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。”其实对于湿热下注的腿沉、腿肿的脉象不一定脉浮,恰恰多表现为尺脉沉滑,因为湿热都结到下焦了。除了腿沉、腿肿外,往往还有黄厚苔或黄腻苔,有时候患者不一定口干,因里面有湿有热,口里多发黏。湿热下注的大便往往是大便发黏,解的不痛快,所以直接清热利湿气。如果大便干燥,就是阳明腑实了,可以用猪苓汤加大黄。

值得注意的是,临床上对于湿热下注导致的腿沉、腿肿,有时候不一定口干渴,舌苔也不一定都是黄厚腻的,与寒湿下注所致的腿沉、腿肿鉴别点主要在尺脉的滑与不滑。

(四)腰痛

腰痛一症很少单独出现,往往兼有其他症状,可见于表证,也可见于里证。其脉象常有脉浮和脉沉两种表现。

1.脉浮

《伤寒论》第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”条文中的“体痛”包括“腰痛”,其脉象多表现为三部脉皆浮,若患者又有恶寒、发热,口中和,可与麻黄汤。若患者腰背部疼痛,恶寒发热,可与葛根汤。若患者脉浮紧,发热恶寒,口干,烦躁,腰背疼痛,可与大青龙汤。

若患者寸脉浮细,重按无力,寸脉沉,又有周身关节尤其是腰部酸痛,可以用麻杏苡甘汤。《金匮要略?痉湿暍病脉证治》第21条:“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻杏苡甘汤。”生薏仁,味甘微寒,《神农本草经》谓:“主筋急拘挛,久风湿痹。”

2.脉沉

脉沉主里,当责有水。腰痛部位相当于下焦部位,脉沉多表现为尺脉。若患者腰痛连带后背不舒,尺脉沉,这时亦可以用葛根汤加减。《伤寒论》中葛根汤的条文有两条,第31条:“太阳病,项背强几几,无汗恶风者,葛根汤主之。”还有地32条:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”条文中没有明确提到葛根汤的具体脉象,通过药物分析,葛根汤的脉象应该是浮脉,为太阴病,但若患者体内有水饮,这时的脉象往往是沉脉,这时多为少阴病,方中可以加用利湿的药物如茯苓、苍术、附子等药物。

去年,我治疗了一个男性患者,27岁,腰痛不舒10余年了,口中和,大便干,舌淡红,苔薄白,脉沉细无力。我辨证为少阴病,就用葛根汤加茯苓、苍术、附子;另外,患者大便偏干,我又加了一味大黄,用了2克,有大黄附子汤之意。因“久痛必入血”,取大黄“入血分通络”之功。患者吃了7付药以后,腰痛消失若无,而且脉象也变浮了,大便也通畅了。因此,临床上只要有腰部肌肉的发板、僵硬、酸痛不适,多可以考虑用葛根汤。葛根具有解肌及缓解筋脉拘急的作用,尤其有解项背强急的特点,故《神农本草经》中谓葛根治“诸痹”。

尺脉沉,寒湿之气下注,且聚到腰的部位,就会出现腰痛、腰凉,有时候臀部、下肢也凉。女性白带增多,带下如水,男同志阴囊部位潮湿、发凉,可以用肾着汤。肾着汤的腰凉痛,是从里往外来的,表面上没有腰痛,只是里边发空、发凉的那种感觉。因此,肾着汤的主证为腰痛,下半身好像坐在水里一样,腰痛融融如坐水中,腰重如带五千钱。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》第16条:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”

我前段时间治疗了一个腰痛的患者:杨某,女,25岁,腰痛,腰部怕凉,总感觉腰部像没穿衣服似的,还一直有风在吹着,口中和,带下量多,舌质淡,苔薄白,脉沉滑。我当时就考虑为寒湿下注所致的肾着汤证,用肾着汤原方治疗了一周,腰痛完全消失了。另外,后世的逍遥散也有肾着汤的底子,就是在肾着汤的基础上加了当归、白芍、柴胡、薄荷,若女性患者除了腰痛外,还有情志不畅、月经不调、乏力失眠等症,可以加用逍遥散。经方是时方的根,有些时方就是根据经方演化来的,若经方理解好了,方根用好了,时方照样会运用自如,而且自己亦可以根据经方的方根组方运用。所以说,要想用好经方,还要有很深的经方基础。

现在很多人包括老百姓都知道,一提到“腰痛”,联想到“腰为肾之府”,就说是肾虚,往往吃金匮肾气丸或六味地黄丸,实际并不如此。金匮肾气丸就是六味地黄丸加肉桂、附子,就是治疗所谓的虚证,虚在哪?就是虚在下焦。患者往往除了腰酸腰痛外,脉象多表现为尺脉沉细,舌质淡红或红,苔薄白或苔少。临床上对于有舌苔白厚腻或黄腻苔等湿热较重患者,一定要忌用金匮肾气丸或六味地黄丸。

(五)月经提前

正常月经期的脉是尺脉弦滑,若平时患者的脉象都是弦滑有力的,该患者多半有里热,因热迫血行,患者往往有月经提前、经间期出血或宫血。这时不能一味止血,还需要清热。若患者月经经常提前或淋漓不断,舌红苔少或薄,脉弦滑有力,多为热夹瘀血证,可用胶艾四物汤加生石膏治疗。若患者尺脉沉细滑,带下量多,舌淡红,苔白腻或薄黄腻,多为血虚血瘀夹湿,可与当归芍药散加减。若患者关脉略带弦象,多有气滞的表现,可加用四逆散或逍遥散。

(六)月经推迟

正常月经期的脉是滑利的,是尺脉,脉管饱满有力。经期的尺脉若是沉细或沉涩的,月经多不正常,最常见的就是月经推迟,而且寒凝血阻的原因比较多。

前段时间我给一位女性患者摸脉,她年龄有25岁,一搭手,两手三部脉皆沉,尤其尺脉沉细若无,我首先判断她的脾胃不是很好,她说平时吃得少,稍微吃多一点就会很胀满。我又问她的月经怎样?她当时很肯定的说“月经一切正常,包括月经的量和质,现在正在月经期第二天。”我当时非常惊讶,月经期的脉不应该是这样的,而患者又非常坚决的说月经正常。我当时想,脉象与证不符合,二者肯定有一个是假象。脉象是沉细的,我觉得是比较客观的,她所说的正常肯定是相对的,既然她说月经的量和质是正常的,而且也没有痛经,我想是不是经期有些退后。

后来我就问她“经期怎么样?”她想了一会儿,突然说:“哦,忘给你说了,以前月经周期非常正常,这次推迟了将近十天。”当时听完,我一下子就松了一口气,心想“这就对了,这就能解释她月经期为什么会出现沉细脉了。”她最近工作比较忙,压力比较大,情绪比较急躁,而且脾胃平素比较虚弱,前段时间饮食不规律,还吃了很多冰淇淋。情绪急躁,肝气上逆,气滞不舒,影响月经正常顺下;另外,平素脾胃虚弱,又贪凉,寒凝血脉,血瘀阻络,所以月经推迟。而且她最近一个月脸上也长了不少青春痘,也和月经推迟,瘀血内阻上冲于面有关。

后来我就用逍遥散加减调理了一个月,周期就正常了。通过这个病例也可以看出,脉象是比较客观的,有时患者的主诉是有偏差的,若完全靠问患者的症状而忽略客观的脉象,辨证有时会不精确的。另外,尺脉沉细的月经推迟,舌苔白厚腻的患者,说明水湿之气较盛,可以用当归芍药散;若尺脉沉涩,舌质偏暗,或有瘀斑的,说明瘀血较重,可以合用桂枝茯苓丸。

此外需要注意的是,有些月经推迟包括闭经的脉象比较弦滑,这时多是实证、热证兼有瘀血内阻,可以合用柴胡剂合桂枝茯苓丸,口干渴明显的,可加用生石膏;若患者兼有急躁易怒等情志症状的,可合用抵当汤或下瘀血汤。

(七)高血压

现代医学称血压为血液对血管壁的侧压力,中医的脉诊亦包括感知脉管的压力,所以中医脉诊在判断高血压方面具有重要的作用。临床上根据高血压类型的不同,典型的脉象表现有两种,一为弦滑有力脉,二为沉紧脉。

1.脉弦有力

有些高血压患者,脉象表现为弦滑有力,多为实热证,要么是少阳证,要么是阳明病,要么是少阳阳明合病,要么是湿热内蕴证。老年高血压患者,若患者脉象弦滑有力,或弦紧有力,多有动脉硬化病史,血压表现为高压高、低压低,脉压差比较大,根据中医“凭脉辨证”的治疗原则,应用柴胡剂是肯定没有错的,这时患者可以没有口苦、咽干、目眩以及“胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”等少阳病的典型证,但还有根据患者的具体症状,给予相应的加减。

若患者舌苔白厚,口干渴明显,寸脉沉,且有胸闷、气短、头晕,大便调,可与小柴胡汤合苓桂术甘汤、泽泻汤、茯苓杏仁甘草汤、白虎汤。若患者舌质偏暗,或口唇发暗紫,可以合用桂枝茯苓丸。若患者有眼睛干涩,可在上方的基础上加用菊花,或用桑叶、冰片煎汤外洗眼睛。若患者大便偏干,食纳少,食后心下痞硬,可用大柴胡汤加减。若患者口干渴明显,应用白虎汤疗效不显时,可以加大生石膏的用量至100克,或同时加用三黄泻心汤。

2.脉沉紧

脉沉主里,主寒饮、水湿,若患者脉沉紧,血压表现多为低压高,高压正常或略偏高,这类患者服用降压药效果往往不是很理想,时高时低。若患者寸脉弦沉紧,临床表现有头晕、头沉,胸闷、气短,口中和,舌淡红,苔薄白或水滑,多为水饮上冲所致,可与苓桂术甘汤合泽泻汤、茯苓杏仁甘草汤。若患者同时又有关尺脉沉细,且有乏力腿沉腿肿,可加用四妙散。若患者舌苔白厚腻,除了有心悸、胸闷、气短等上焦症状外,还有脘腹胀满、食纳少等中焦症状,以及腿沉、乏力,等下焦症状,考虑为湿热弥漫三焦,可与三仁汤合苓桂术甘汤、四妙散清利三焦湿热。若患者尺脉沉紧,重按无力,且大便偏稀,腿沉乏力,又有食纳少、胃脘胀满,口干渴或不渴,多考虑为上热下寒证,可与柴胡桂枝干姜汤。若患者寸关脉弦紧,关尺沉紧,重按无力,且患者下肢疲乏无力,面色烘热,时有汗出,多为上盛下虚证,也就是咱们常说的“肝阳上亢证”,可用镇肝熄风汤加减。

(八)“甲状腺-乳腺-子宫轴”相关疾病

女同志有这样一个激素调节轴,即甲状腺-乳腺-子宫轴,临床上也很奇妙,有些患者得病往往跑不出这个轴,特别是那些情绪不好的、爱生气、什么事都看不惯的患者,要么有甲状腺结节,要么有乳腺增生,要么有子宫肌瘤,从无形到有形,从量变到质变,从良性到恶性,一定是这样一个过程。

我一个同事的妹妹,才28岁,还没结婚,在上学期间就查出来是乳腺癌晚期,我当时就非常震惊。她有一个什么特点呢?就是脾气大,我曾经看到她和朋友生气时,面色铁青,气的话都说不出来,还哆嗦,当时真是吓人。所以,她这个乳腺癌是有因果的。女同志情绪不好确实会在这个轴上长东西。

老子《道德经》里边讲:道可道,非常道;名可名,非常名。无,名天地之始;有,名万物之母。这个增生包括肿瘤,“从无到有”是一个过程,“从有到无”又是一个过程,既然能“从无到有”,出现增生的肿块,能不能“从无到有”,让形成的肿块再能消失呢?那是肯定的,大夫天天都在干这个事。

去年我看了一个乳腺增生患者,左侧乳腺有一个12cm×10cm大小的增生,当时作了各项检查确定不是恶性的,但因为肿块太大了,也不能手术切除了。后来就保守治疗,吃了很多成药,效果不好。后来我给开药,当时患者症见:寸关沉细涩,尺脉沉细,情绪急躁易怒,口中和,二便调,我就用逍遥散、四逆散、桂枝茯苓丸、当归芍药散、消瘤丸加减,调理了大概三个月,现在已经缩小到3cm×4cm了。

临床上通过脉诊来判断乳腺增生、子宫肌瘤、卵巢囊肿,可以通过《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治》第20条来判断,条文中曰:“问曰:病有积、有聚、有谷气,何谓也?师曰:积者,藏病也,终不移;聚者,腑病也,发作有时,展转痛移,为可治;谷气者,胁下痛,按之则愈,复发为谷气。诸积大法:脉来细而附骨者,乃积也。寸口积在胸中;微出寸口,积在喉中;关上,积在脐旁;上关上,积在心下;微下关,积在少腹。尺中,积在气冲;脉出左,积在左;脉出右,积在右;脉两出,积在中央;各以其部处之。”

凡是增生、囊肿都属于积的范畴,都是痰瘀互结所致,脉象的表现上多为沉细涩附骨,临床上可酌情与桂枝茯苓丸、当归芍药散、抵当汤、下瘀血汤,若患者脉有弦象,考虑有气滞的存在,可与柴胡剂(如逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散、大小柴胡汤),且在辨证的基础上可加用《医学心悟》中的“消瘤丸”即玄参、牡蛎、浙贝。

(九)腿疼

这里所说的腿疼一症包括膝关节疼、小腿肚子疼、脚后跟疼,属于中医痹症的范畴,其发病规律中,寒湿或湿热下注是临床上的常见病因。因这些症状都属下焦症状,故在脉诊上多为尺脉的异常,而尺脉最常见的表现为脉沉,因有寒湿与湿热之区别,故尺脉又多表现为尺脉沉细无力或沉细滑。

1.脉沉细无力

腿疼,尺脉沉细无力,多为下焦寒湿所致。若患者兼有腰部肌肉的发板、僵硬、酸痛不适,多可以考虑用葛根汤加茯苓、苍术、附子。若患者又兼有腰痛、腰凉,有时候臀部、下肢也凉,这种凉只是里边发空、发凉的那种感觉,可以用肾着汤加减。若患者除了膝关节疼痛外,又有全身小关节的疼痛,可与桂枝芍药知母汤。若患者有口干,大便偏稀,胃脘胀满不适,可与柴胡桂枝干姜汤加减。无论何型腿疼,在辨证的基础上均可加用鸡血藤、桑枝、威灵仙等舒筋通络药。

2.脉沉滑

脉象沉滑或沉滑数,患者的腿疼多考虑为湿热下注。若患者腿疼,乏力,可与四妙散。若患者周身关节疼痛,口干渴,可与吴鞠通加减木防己汤。若患者腰部疼痛放射到腿,单侧一条腿疼的,且其人形气实而湿热盛者,可与《医宗金鉴》中的加味苍白散。若患者形气虚,腿疼,兼有下肢麻木的,可与当归拈痛汤。

(十)带下量多

白带为女性的正常分泌物,若带下量多,常考虑为湿气比较大,又在下焦,故脉象上多是尺脉沉。但是尺脉沉并一定都带下量多。有腿沉、腿肿,这时可以看一下患者的舌质和舌苔,若舌质胖大或舌苔白厚,说明水湿之气较重,往往会有寒湿下注。若患者尺脉沉细无力,舌苔略白厚,可用当归芍药散养血利水。若关脉略弦,可加用四逆散行气利湿。若患者情志不畅,又有胸闷气短,乏力,眠差,可用逍遥散。若患者脉沉细滑,带下量多色黄,乏力,口干,多考虑湿热下注,可用四妙散。若湿热之气加重,脉弦滑数,口干口苦,胸胁胀痛,头痛目赤,带下色黄黏稠,可用龙胆泻肝汤加减。

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