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【转载】引用 中药不传之:药量+经方治重症 药量须适宜+从“盛者夺之”谈大剂量用药+朱良春论中药之“量”“效”关系  

2017-05-12 08:13:11|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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中药不传之:药量
 石膏-------清气,一日可至600克,关键要识证;
生地-------凉营,极量800克;
枣仁-------安眠,最大180克;
人参-------强心,救急30克;人参的常用剂量是3~9克,当用于脱证时,其用量高达30克以上上。
大黄-------排泄尿毒,可用30克;
麻黄-------顿止暴喘,30克分服;
茯苓-------渗顽水500克,
猪苓-------消浮肿120克;
土茯苓----解毒240克,
赤芍-------疗急黄120克起;
芦根-------降温120克无虑,
葛根-------降糖3两无毒;
桔梗-------治咽1两安全。
鱼腥草----拌凉菜,薤白可当小菜。圆机活法组方,巧在识证准确,用足剂量,何慢之有?(注:本段所提“两”为旧制,折合今为30克)
白术-------常用量6-10克能健脾止泻,大剂量用至30~60克,则能益气通便。
红花-------少用可养血,稍多则活血,再多则能破血。
薄荷-------用3克以疏达肝木,用至15克以发散风热,清利头目。
桂枝-------用量不到5克,取其温通阳气,增加膀胱气化功能的作用;用至10克,则温经散寒,解肌发表,以祛除在表之风邪。
山茱萸----固脱3两(90克)见功,必与参附搭配.
枳实——小剂量能使心脏兴奋,大剂量使之抑制。
生杜仲----30g以上治腰痛奇效,不效则加至60-90g。
沙参-------30g以上补气,小剂量则可滑肠。
薏米-------30g以上治关节痛。
茜草-------30g以上治口疮。
生黄芪----30g以上补气不助火,降压效果好,30g以下升阳助火。
丹参-------大剂量可以治疗失眠
茯苓-------研究结果发现,在 25g以下无明显利尿作用,至少达 30g才有利尿作用,认为100g时利尿作用最强。
蝉蜕-------常用量为5~6g,治破伤风时需用25~30g
白果-------定喘汤白果用量在21枚(约为25g左右),动物实验证实,定喘汤中白果重用的定喘效果优于常规剂量。
艾叶-------常用量能温经止血,大剂量可使肝细胞损害,出现中毒性肝炎3~5g可开胃,8g左右温经止血、止痛,大量则引起胃肠道炎症。
槟榔-------用以消积、行气、利水,常用剂量为6~15g,而用以杀姜片虫、绦虫时,即须用到60~120g。
苍耳子----少量则轻而上至颠顶,重用则通下走足膝
薏苡仁----药食两用,常用剂量限为30克,而临床上有经验的医师用该药治疗风湿、腰腿痛等病证时,该药的用量达到45~90克。
夏枯草----常用剂量的上限是15克,而临床以该药治疗病程较长的甲状腺瘤时,用量一般都超过30克
升麻-------当代名医方药中教授深得《金匮要略》用升麻之真谛,临床重用升麻治疗病毒性肝炎,也是取其解毒之偏性
黄连-------最苦,然治糖尿病-甜病特效,通常剂量为每日30克(30克是基本,配干姜以防伤胃),而治疗糖尿病酮症,每日剂量多达120克,降糖迅速.
益母草----调经用10-15克,据朱良春观察,益母草的利尿作用,每日用到30~45克尚不见效,须加至60~75克,始奏明显之效。90~120克时其效更佳,常用以治疗急性肾炎之尿少、浮肿之候,常一剂知,二剂已。
代赭石----9~18 g有镇胃降气、止呕止噫之功,适用于胃气虚弱的呕吐、呕逆、呃气、胃脘满实等。24~30 g用于治疗实证气喘及肝阳上亢 所致头晕、目眩等证。
大黄------1~5 g有致泻作用。其致泻成分为葡萄糖甙元,番泻叶甙A、C,主要为蒽醌衍生物。3~6g可止泻,9~15g可泻下; , 两许--疔毒之毒热甚盛者 二两--癫狂其脉实者--医学衷中参西录,治疗肝炎,随用药量增加而各项指标复常时间缩短,认为30g可作为常规剂量。大黄粉0.3 g以下有止泻作用。其机理为大黄鞣酸的收敛作用掩盖了含量甚少的致泻成分的作用。鞣质的D-儿茶精抑制大肠内细菌生成酶,阻断吲哚类的产生而止泻
浙贝母-----9~15 g,有清肺热、润肺躁、清热化痰之功。用于外感及内热咳嗽。18~30 g有解毒散结之功,用于治疗肺痈、乳痈、瘰疠、发背及一切痈疡肿毒。
半夏-------止呕、除湿 10~15g 开胃 15~30g 安神 大于30g;小剂量6g降逆和胃,中剂量15g化痰开结,大剂量30~60g(宜用姜半夏30g,生姜30g开始使用,逐渐加量至60g)可镇静止痛。
柴胡——-在小柴胡汤中为君药,用量大于其它药一倍有余(能透邪外出),而在逍遥散中为臣药,用量与各药相等(起疏肝解郁作用),在补中益气汤中为佐药,用量极小(取其升举清阳的功能,我的经验是用3-6克)。
穿山龙----味苦,性平,对细胞免疫和体液免疫均有调节作用,所以近年来成为治疗风湿类疾病的妙药。根据《中华本草》谓其干品用量为6~9克,《中草药手册》多为15克,少数达30克,东北地区常用量也为15~30克。但根据朱良春经验,若要取得较好的疗效,其用量须40~50克,30克以下收效不明显。
黄芪-------其利尿作用在20克以内明显,30克以上就趋向抑制;其对血压影响,15克以内可升高血压,35克以上反而降压。有气虚症状时,  用炙黄芪,无气虚症状,则用生黄芪。40克以上调节血压的动态平衡.在王清任的补阳还五汤中重用至120g,有曰:黄芪治萎,四两起步(16进制市斤秤四两一钱是3克),佐以陈皮以防壅滞。
乌头附子--用至15克必须先煎4小时左右,用至30克必须先煎8小时左右,经过蒸制的就不必煎这么久了,用时逐渐加大到30克为宜,得效后宜逐渐减量,超过30克的超大剂量没有经验的最好不要去用,一不小心可以导致死亡的 ,  乌头止痛,8两(240克)口麻欲吐,效毒两刃;
苍术麻黄--许公岩对积湿为病以苍术、麻黄二药为主,两药用量配伍不同其作用有异:如两药相等,剂量是: 10g:10g,临床 常见能发大汗; ,苍术倍于麻黄则小发汗;苍术三倍于麻黄,常见尿量增多,有利尿之作用,剂量是: 18g:6g;苍术四倍于麻无明显之汗利,而湿邪能自化,剂量是: 12g:3g。药物之间的比例, 关键在于药物之间的比例,并非药量越大,疗效越好。附子------1枚-轻量-阳虚 2~3枚-重量-祛风湿、止痛--《伤寒论》(一枚炮附子的重量约12克。)制附子120-300克水煎3-5小时有甘温补脾肾之阳,温补中下焦元阳之气,无辛燥热之弊
当归-------功能补血活血,适用于血虚血瘀诸证,然而当归在复方中,小剂量应用则补血,大剂量应用则活血。如当归补血汤即由黄芪30g,当归6g组成,后世在应用补血的总方四物汤时,当归用量也不超过10g;归脾汤、八珍汤中,当归的用量仅3g。而具有清热解毒,活血止痛作用治疗脱疽的四妙勇安汤,当归的用量竟达60g,主要是取其活血止痛;治妇女产后瘀血内阻的恶露不行,小腹疼痛的生化汤,当归的用量为24g,也取其活血止痛,祛瘀生新之效能。再如治妇人胎前产后气郁血瘀诸疾的佛手散,当归用二至三两者,乃取其活血之用,使瘀去新生、血有所归。由此可见,当归用于活血,剂量宜大,可用至15g以上。前人谓其气味俱厚,行则有余,守则不足。故重用则行血之力更甚。若用于补血,剂量宜轻,3~9g即可。血虚者每致阴虚,阴虚则生虚热,当归气味辛温而主动,重用则每致动血,切不可重用,否则适得其反,病家服后每致口干、烦躁、失眠、头晕更剧,甚则鼻衄。
细辛------治疗风寒表证的剂量一般用3克,最多不超过9克。而当用细辛治疗各类痛证时,用量常常超大,有时用至30克,甚至更大。显然,当风寒表证时用超大剂量的细辛,不仅于证无益,而且会引起不良反应;相反,如果要发挥细辛的镇痛作用,而用常用剂量,显然是杯水车薪,于痛无济。
三棱-------为破血行气之药,常用剂量的上限为9克,但临床上以该药配合其他中药主治各类晚期恶性肿瘤病时,其每日用量达到45~75克,相当于权威规定剂量上限的5~8.33倍。
川芎------小剂量可使子宫收缩加强,大剂量反而麻庳子宫。川芎 外感头痛,用量宜轻:最多不超过4克,高血压肝阳头痛,用量宜重:习用9~12克,瘀血头痛,宜重剂量:可用至30~40克, 历代认为是治疗头痛之要药。前人有谓“头痛必用川芎”。然头痛一症,病因殊多,川芎性味辛温,功能活血行气、祛风止痛,临床常用以治疗血瘀头痛。用王清任血府逐瘀汤治疗血瘀头痛,方中川芎常重用15~30g。清陈士铎《百病辨证录》散偏汤治偏头痛,疗效明显,方中亦重用川芎,用量达30g之多,若减少川芎的用量,则疗效不佳。若用川芎治高血压头痛时,亦应大剂量使用,可用10~15g。无论高血压或低血压所引起的头痛,只要是血中有滞,放胆使用川芎,不但止痛效果良好,同时对血压也有相应的调节作用。川芎引经少阳胜于柴胡,用量不宜多,一般在4.5~6g,治疗顽固性头痛时,剂量宜大,有效量在30g以上,最多可用至45g,配伍得当立竿见影!据近代药理研究认为,大剂量使用川芎能降低血压,小剂量使用能使血压上升。有人认为川芎辛温香窜,上行头目,高血压患者宜慎用。但中医认为本品有上行头目,下行血海的双向性作用。川芎15克 桑叶45克,这样的剂量与配伍治疗血管性头痛有奇效.《药典》中规定黄芩的每日剂量为3~9克,川芎为3~9克,而《千金翼方》中以单味黄芩治疗淋、下血诸症,黄芩的剂量为每日四两,折合公制为57.68克,显然已大大超出黄芩权威规定剂量的上限,剂量一般为每日30~45克。《小品方》中以单味川芎治疗妇人崩漏,每日剂量用至八两,折合公制115.36克,也明显是属于超大剂量应用。
人参的常用剂量是3~9克,当用于脱证时,其用量高达30克以上上。
莱菔子、槐花-------30g以上降压。
     附:
中药超大剂量应用的注意事项
中药的超大剂量应用属于临床中药学研究范畴的内容,这方面的研究目前还是刚刚起步,许多内容还是未知数。目前尚不能明确地回答每味中药在什么条件下需要超大剂量应用,剂量超出权威规定剂量上限多少时最适宜,超大剂量应用中药是否对机体有潜在的不良反应等问题;支持中药超大剂量应用的主要依据仍然是古代及现代医家的临床用药经验,现代中药药理、毒理学研究的结论尚未反馈用于临床指导中药的超大剂量应用。在目前的这种情况下,对中药的超大剂量应用应持谨慎态度。具体应用时,必须注意下列有关事项。
一、适应症要准确
中药的超大剂量应用都有相应的适应症,超大剂量用药,适应症一定要准确,否则,会出现两种结局:一是药重病轻,二是药轻病重。例如,中药细辛治疗风寒表证的剂量一般用3克,最多不超过9克。而当用细辛治疗各类痛证时,用量常常超大,有时用至30克,甚至更大。显然,当风寒表证时用超大剂量的细辛,不仅于证无益,而且会引起不良反应;相反,如果要发挥细辛的镇痛作用,而用常用剂量,显然是杯水车薪,于痛无济。
二、剂量递增原则
剂量递增原则是有毒中药应用的重要原则,这一原则同样适用于中药的超大剂量应用。特别是在经验不足时更应该遵循这一原则,以避免因盲目超大剂量而引起毒性及不良反应。个体之间的差异性决定了超大剂量用中药必须做到剂量递增,切忌生搬硬套,剂量大到不可思议的地步。
三、严格炮制、制剂规范
许多中药在超大剂量应用时,在炮制、煎药和制剂技术上有比较严格的规定性,这方面的经验比较成熟,应用时应该严格遵守。附子、乌头类中药超大剂量应用时,特别强调先煎、久煎,以煎煮至不麻口为标准。现代药化、药理研究结果证明,上述炮制、制剂规范是非常必要和合理的,它能够保证在不影响药效的前提下,有效地降低这类中药的毒性。
四、特异性的配伍
从古籍和名老中医超大剂量应用中药的经验中,我们还可以发现某些中药超大剂量应用时,常有一些比较特定的配伍关系。如半夏配生姜、甘草;马钱子配甘草等。其目的是防止和减少超大剂量用药可能引起的毒性及不良反应。临床应用时必须严格遵循。
五、了解中药的毒性及解救措施
在超大剂量应用中药时,应对各种中药的毒性及不良反应有一个比较系统的了解,特别是与剂量密切相关的毒性及不良反应。同时,还应该熟悉传统的和现代的一些中毒解救措施,做到心中有数,防患于未然。 

      俗话说:“经方不传之秘在于量”,“古方之妙,全在药量”。在使用经方时,正确处理好方药剂量与有效性和安全性的关系,是提升中医疗效的一个重要环节。对于危重疑难病症的辨治,应用经方时,药物的剂量一定要与病证相合,当重则重,否则,难以取得明显疗效。特别是对于峻药,更应当认证准确,胸有定见,放胆投用,才能起沉疴大证,当然,这个认证准确,胸有定见,是基于对《伤寒论》理法方药的透彻理解和掌握之上的。

     近现代伤寒大家范中林和吴佩衡,皆是善用经方的临床实力派医家,他们都擅长应用大剂量的附子辨治危重病证,常常一次用量就多达上百克,甚至几百克,很多急危重症,往往因附子的用量奇大而药到病除,人称他们“范附子”、“吴附子”。民国时期中西医结合大家张锡纯,也是一位伤寒大家,以善用重量石膏而著称,他辨治阳明实热炽盛者,常常重用至200克以上,不少顽症因药量奇大而豁然痊愈,人称“张石膏”。同时代的另一位北京名医陆仲安常常以重用黄芪而著称,曾辨治肾炎水肿,黄芪用至300克,有“陆黄芪”之称。当代临床家李可老中医创制的有效名方“破格救心汤”,救治心系重证的主要特点就是重用附子。李老治疗重症,如救治心力衰竭、呼吸、循环衰竭等,为启动真阳,回阳救逆,附子用量常常在100克以上,挽救了不少急危重症及疑难病患者。

       实际上,几千年来,中医发展核心问题之一就是量效关系。《伤寒论》经方药量按汉代度量衡测算是比较大的,汉代一斤约为现在的250克,一两约为现在的15.625克,附子大者1枚约30克,中者1枚约15克,半夏1升约为现在的130克,柴胡半斤约为现在的124克。常言道,经方药简效宏,实际上,效宏的一个重要原因就是药量较大。

       我们应用经方,虽然不是按照原方药量,但也不能用量过小。应用经方,药量的大小要根据疾病的具体情况,还要结合病人的体质状况而定,因为存在个体差异,每一个患者的具体情况是不同的,需用多大量全凭辨证。如果该用重时而用得少,那么将会杯水车薪起不到应有的作用,从而延误病情,因为对急危重症,只有重剂才能起沉疴,挽狂澜于顷刻。该用轻量时反而滥用重量,会适得其反。

      所以,笔者认为,应用经方的用药定量原则是:用药如用兵,药量必依证。参考经方法,结合个体定。也就是说用药剂量的厘定,一是要依据病证情况,按照《伤寒论》的理法来全面考量,除选准方剂外,药量的多少对疗效也是至关重要的。二是具体定量还要考虑个体差异,权衡患者体质是否能承受得住较大的剂量。总之,一切在于既要有疗效,又要避免副作用,做到药量轻重适宜。

病案举例:

      宛某某,男,74岁。胸闷气喘、咳嗽、咳痰伴乏力3年,加重1月余,2009年10月29日初诊。 患者有慢支,肺气肿,肺心病心力衰竭病史。经常咳嗽、咳痰,动则胸闷气喘,每遇感冒、寒冷,或稍重活动时即加重。1月前因感冒发热未及时治疗而加重,诱发咳嗽、咳痰,继之胸闷心慌气喘并渐加重,夜间更甚,倚息不能平卧,去市某医院诊为慢性阻塞性肺炎,肺心病心力衰竭、心功能IV级,肺部感染。住院给予强心、利尿和抗感染等治疗10余天,由于长期使用各类抗生素,已造成多种抗生素耐药,因而疗效不明显。诊见:精神疲惫,乏力,痛苦病容,阵发性咳嗽,咳白黏痰,胸闷气喘,动辄尤甚,夜间加重,无寒热,无汗,无口苦、口干,腹稍胀满,纳差,寐差,双侧踝部轻度水肿。舌淡暗,舌体胖嫩,苔白腻滑,脉沉细数。证属少阴太阴合病挟饮。

     方拟麻黄细辛附子汤、四逆汤、小青龙汤三方合方化裁:

     炮附子30克(先煎1小时),干姜30克,麻黄15克,细辛15克,桂枝15克,白芍15克,炙甘草15克,五味子15克,清半夏30克,茯苓30克,肉桂粉6克(冲服)。4剂,日1剂水煎分3次服。

      二诊:咳嗽、咳痰减轻,仍困倦乏力,胸闷气喘,倚息不能平卧。考虑扶阳力度过小,在上方基础上:将炮附子(先煎1小时)、干姜各加至45克,炙甘草加至30克,加山萸肉60克,继服4剂。

      三诊:精神渐好,胸闷气喘减轻,踝部轻度水肿消失,继续扶阳祛寒,涤化水饮,上方又加减继服12剂,其间,炮附子最大量用至75克,干姜最大量用至60克,诸症基本消失,已能外出锻炼身体,停服汤剂,嘱以桂附地黄丸口服以巩固疗效。

      按:此患者素体久病阳虚,又感寒发病,治不得法,阳虚日渐加重,终至表里俱虚寒,水饮内结上逆。阳衰是该案的病机关键,回阳固本之药必须量大才能获效。所以,应用经方治疗重证,既要辨准方证,紧抓病机,方证相应,又要重视方药剂量。


      《素问·至真要大论篇》谓“微者调之,其次平之,盛者夺之”。方药中先生解释其为疾病轻浅时,只需轻剂帮助人体自愈能力的恢复,疾病就可痊愈;疾病较重时,必须用较重之剂才能平其病势,治愈疾病;而邪气亢盛,病情急重时,正气已经不能自调,邪不去,正就不复,所以必须使用重剂攻邪。由此观之,剂量的轻重不是以医者的喜好而定,而应该是“有是证”则用“是”剂。

       战争哲学中制敌有著名的“伤其十指不如断其一指”的论断,即集中优势兵力歼灭敌之一部,目的不仅是消灭敌人,而且是打击敌人的气势,扭转战局。用药如用兵,笔者体会“盛者夺之”亦是此意。但战后重建时则不能使用上述理论,不能只顾一点不及其余,需要面面俱到,兼顾才能成功。这个时候需要稳,“微者调之,其次平之”。

        外感之“盛者”,治疗需要准与狠,即在识证准确的基础上,剂量必须到位。如果犹豫试探,很多时候会坐失良机,甚至促其传变。《内经》云“善治者治皮毛”,《伤寒论》中首重麻桂剂即是此意。如果使用剂量不到位,往往会出现刘河间所说的“辛甘热药,皆能发散者,以力强开冲也。然发之不开者,病热转加也……”(《素问玄机原病式》

        《吴鞠通医案》卷二有一案:“鞠通自医,丁巳六月十三日,时年四十岁。先暑后风,大汗如雨,恶寒不可解,先服桂枝汤一帖。为君之桂枝用二两,尽剂毫无效验。次日用桂枝八两,服半剂而愈。”《伤寒论》原方中桂枝用汉时的三两,吴鞠通这里用桂枝是清时的八两,远超原方剂量。桂枝汤原方后有“不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服,若不汗出,乃服至二、三剂”。外邪侵袭,不“夺”则难以复正,平剂无法使邪溃散,就需要逐渐加量、缩短间隔时间,吴鞠通“神而明之”。

河北医科大学中医学院

       吕志杰教授治一35岁女性,因18年前患麻疹合并肺炎,后遗周身沉重,无汗,即使野外劳动也不汗出,两目肿,1年来加重。“病虽十几载,但疹后复感外邪,表气郁闭,汗不得泄是其基本病机”。使用大青龙汤加味:麻黄12克,桂枝9克,杏仁9克,生石膏24克,白芍9克,苍术9克……4剂。服药2剂病无变化。患者自行将后2剂合煎,分2次服,服后上半身汗出,顿觉轻松。后去白芍加炮附子6克通达阳气,服6剂下肢亦汗出,病愈。(《张仲景医学全集·张仲景方剂学》)这是患者无意中增加剂量获得“夺”之佳效的例证。

《治验回忆录》

        一书中载一男性25岁患者,淋雨后服发散药,表未尽解即停药,未数日全身浮肿按之难起,恶风身疼无汗。病由寒湿外袭,表气不通,郁而为肿,脉浮紧,恶风无汗身沉重。口舌干燥乃湿郁化热证。治以越婢加术汤:麻黄45克,苍术12克,姜皮9克,石膏30,大枣、甘草各9克。温服1剂,卧温覆,汗出如洗,肿消大半,再剂痊愈。风水重症,非大量麻黄不能溃邪于一役。若仅寻常外邪则又以小量微汗为宜,大汗易致亡阳,不可不知。

       久病邪深之“盛者”,需用大剂量的补药,其意在通,也属于“夺”的范畴。《验方新编》载四神煎“生黄芪半斤,远志肉,牛膝各三两,石斛四两,用水十碗煎二碗,再入金银花一两,煎一碗,一气服之。服后觉两腿如火之热,即盖暖睡,汗出如雨,待汗散后,缓缓去被,忌风。一服病去大半,再服除根,不论久近皆效”。此方深受名医岳美中的推崇:“鹤膝风,膝关节红肿疼痛,步履维艰……历年来余与同人用此方治此病,每随治随效,难以枚举。”笔者临证多参以四妙勇安汤、透脓散、阳和汤、五味消毒饮方意使用之,每收佳效。

       笔者曾会诊一男性80岁患者,因中风后遗症卧床数十年,数月来下肢新生数十处溃疡,足部为多,溃疡大者如鸡子黄大小,中心凹陷,边有渗液。刻下双手脉弱而略滑,神识欠清,舌诊不配合,大便隔10日用开塞露可得一次,咳嗽痰鸣,四肢发凉,无汗。处以生黄芪240克,当归120克,怀牛膝120克,石斛120克,以3000~4000毫升水,煎得600~800毫升,加入银花30克,煎得300~400毫升。第1剂分为6次,1~2日服完。若无不适,则第2剂由2碗煎至1碗时加入白酒1两,临卧顿服。

       二诊:溃疡已无渗液,无凹陷,四肢转温,然未自行大便。家属诉第2剂药顿服后已得汗,但不多。前方去石斛,增当归为240克,加元参60克,将银花改为忍冬藤,600~800毫升煎至300~400毫升时白酒量增为2两,仍顿服。喝完第1剂,家属打电话说药后2小时出现烦躁,约20分钟,随后出汗较多,翌日自行大便。嘱隔3日服第2剂,再隔3日后服第3剂,每剂递增白酒1两。

       三诊:家属代诉神识清,咳痰无,四肢温,可自行大便、微汗,创面不断缩小,家属诉“没想到效果这么快、这么好”。嘱继续服用原方,不必再顿服,逐渐增大服药间隔,减少服药剂量以善后。

      此例患者痼疾深在,非大剂不足以“夺之”。因轻剂只能调节,重剂才能使气血充足、旺盛。旺盛血行是把局部的问题与血行的源动力直接关联起来,与活血化瘀有着本质的不同:旺盛血行不仅要求气血充足,也兼顾了脏腑的强壮和经络的畅通。

大剂量用药需慎重

       侯召棠教授在《汉方临床经验精粹》一书的编译后记中写到:“必须重视本书以及其他日本资料中业已证实的,确实存在着可以用相当少的药量,在较短的治疗期内就获得满意疗效的事实。”如“一剂用药量约20~30克,在1周至1月内基本治愈。其中治验125例,系用单味麦芽煎治妇女产后乳汁过多,矢数(道明)先生15克于4日内即获满意疗效,而我国报告虽也在3~5日内获得相同效果,用药量却高达1~3两,因此我们也必须努力研究并总结出不同疾病的合理用药量,而不是一味地加大剂量,盲目地相信‘剂量越大、疗效越好’

朱良春论中药之“量”“效”关系



作者:梁光宇

同济大学


近年来,中医界在运用大剂量药物方面取得较大的进展,也收到了很好的临床效果,但同时也存在盲目扩大用量甚至滥用的趋势,所以朱良春先生认为,中药用量与疗效的关系值得深入研究。

    

一定范围内“效”“量”成正比

    

朱良春认为,在一定范围内,疗效随用量增加而增加,其原因主要有以下两方面的因素。一方面,当前道地药材日益减少,临床所用中药大多为人工栽培,质量有所下降,按照以往的习惯用量往往难以收到相应的效果,所以需要相应增大用量,方能收到相应的疗效。


另一方面,突破惯性用药经验,大剂量用药,有时可能产生新的作用,甚至收到神奇的疗效。如王清任的补阳还五汤中黄芪用量达四两之多,《验方新编》四神煎亦重用黄芪、石斛、远志、牛膝治疗鹤膝风,可以说是大剂量用药的典范。

    

例如益母草,辛苦微寒,主要作用是活血调经,虽然《本经》曾提及“除水气”的作用,但后世应用者很少,或认为消水之功,并不显著,其实这是没有掌握好其用量的缘故。


据朱良春观察,益母草的利尿作用,每日用到30~45克尚不见效,须加至60~75克,始奏明显之效。90~120克时其效更佳,尝用以治疗急性肾炎之尿少、浮肿之候,常一剂知,二剂已。

    

又如穿山龙,味苦,性平,对细胞免疫和体液免疫均有调节作用,所以近年来成为治疗风湿类疾病的妙药。根据《中华本草》谓其干品用量为6~9克,《中草药手册》多为15克,少数达30克,东北地区常用量也为15~30克。但根据朱良春经验,若要取得较好的疗效,其用量须40~50克,30克以下收效不明显。

   

 “效”“量”成正比的原因

    

朱良春认为,中药用量要从多方面因素来考虑,但要它发挥新的作用或起到特定的疗效时,就必须突破常用剂量,打破常规,才能达到目的。正如孙台石在《简明医彀》所说:“凡治法用药有奇险骇俗者,只要见得病真,便可施用,不必顾忌。”又如戴复庵在《证治要诀》提出,“药病须要适当,假使病大而汤小,则邪气少屈,而药力已乏,欲不复治,其可得乎?犹以一杯之水,救一车一薪,竟不得灭,是谓不及”。

    

其次,增大剂量能加强疗效或产生新的作用,原因很多,也很复杂,但总的来说符合“量变引起质变的原则”。


不过,加大剂量必须在一定的条件下,在一定限度内确定,才能由合理的数量变化引起良性的质量变化,否则缺少一定的条件,超过一定的限度,这种由量变转化的质变,就会产生不良的副作用甚至严重的后果。


如槟榔用75~90克是起驱虫作用的,但如再加大剂量,患者的机体适应能力将不堪忍受,而出现休克或严重的后果等。

    

应用大剂量药物应遵循的原则

    

增大剂量,不是盲目的,胡乱肯定的,而是在古今文献资料线索基础上,或是根据民间实践经验的事实,通过临床实践、系统观察才提出的。


例如用大量荠菜治疗尿潴留,一方面民间流传有此经验,一方面现代药理分析证实其有直接兴奋子宫、膀胱平滑肌的作用,所以大量使用它治疗尿潴留是完全可靠的。

    

增大药物用量,使之发挥更大的作用,产生新的功能,还要有选择性、目的性,尤其是必须坚持辨证论治的原则,因证选方,随证加味,不能简单草率,以免偾事。


如使用大量刘寄奴治疗丝虫象皮肿,具有捷效,但其专入血分,走散破血,凡气血较虚,或脾胃虚弱,易于泄泻者,即宜慎用。


因此,不是所有药物加大剂量,都会加强或产生新的作用,同时,也不能因为增大剂量可以加强疗效,就忽视了小剂量药物的作用,形成滥用大剂量的倾向,既浪费药材,增加病人负担,还会对机体造成损害。

    

药贵中病,疗效的高低,决定于药证是否切合,合则奏效。中药的用量,主要是根据患者的体质、症状、居住的地域、气候和选用的方剂、药物等因素进行综合考虑。


所以,朱良春特别强调,在深入挖掘和研究大剂量药物与疗效关系的同时,决不能忽视小剂量药物的应用,因为小剂量亦能愈病,因轻可去实,四两拨千斤。正如戴复庵所说:“二者(太过与不及)之论,唯中而已,过与不及,皆为偏废”。

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