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【转载】争鸣 | 与郝万山教授讨论,关于大柴胡  

2017-05-26 10:00:49|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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论少阳腑实证和仲景用大柴胡汤

作者/郝万山


大柴胡汤是《伤寒论》中的一张名方,由于人们囿于其治疗少阳不和兼阳明腑实的说法,不仅在解释《伤寒论》原文上受到掣肘,而且和临床应用也有一定的脱节。


在综合研究仲景运用大柴胡汤原文的基础上,发现仲景不仅将大柴胡汤用于治疗少阳不和兼阳明腑实证,而且主要用于治疗少阳胆腑热实证,此外也用于治疗差后复发热属实证者,并且在一些情况下代替承气汤治疗阳明腑实证和杂病腹满之实证。


大柴胡汤由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄组成,实际上是小柴胡汤去人参、甘草,加芍药、枳实、大黄。《翻刻宋版伤寒论》所载大柴胡汤药物组成中没有大黄,但是方后注有“一方,加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤”的说法,意思是说,既然叫大柴胡汤,那就一定要用大黄。


小柴胡汤有和解少阳的作用,枳实和大黄又可以看成是半个大承气汤,有通泄里实的功效;芍药养血柔筋,缓急止痛。所以说它具有和解少阳,通泻阳明的作用是顺理成章的。因此,毫无疑问,仲景当然会用大柴胡汤治疗少阳不和兼阳明里实。


如《伤寒论》第104条“伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热……此本柴胡证,下之以不得利……”。胸胁满,这是少阳经气不利;呕吐是胆热犯胃,胃气上逆。这显然是少阳经腑受邪而同病的表现。日晡所发潮热,这是典型的阳明里实证的热型。这就是少阳不和兼有阳明里实。因此仲景说:“此本柴胡证”,即这原本是大柴胡汤的适应证。如果要用大柴胡汤来和解少阳、清泄阳明的话,还需要有一个症状,那就是“不得利”,也就是大便不通。所以104条的前半条,“胸胁满而呕,日晡所发潮热”,再加上“不得利”,这就是大柴胡汤的适应证之一。


第136条“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。”热结在里是热结在阳明,往来寒热,是少阳有邪,可见此证也是一个少阳不和兼有阳明里实,故用大柴胡汤治疗。这是人们熟知的问题,此不多赘。


仲景用大柴胡汤的第二个方面,是治疗少阳胆腑热实证。应当说,传统注家并没有“少阳胆腑热实证”的说法,但我认为,少阳胆腑作为六腑之一,也可以有热实证。


第103条“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。”不少人认为,这里的“呕不止,心下急,郁郁微烦”是少阳不和兼有阳明里实,是阳明热壅胃实。


但就“呕不止”这个症状来说,我认为是少阳病小柴胡汤证“喜呕”这个症状的加重,它并不是阳明腑实证的临床特征。阳明腑实证的临床表现中不仅没有呕吐,还曾有:“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之”(204条)的禁忌。可见呕吐这个症状不仅不属阳明病的本证,而且在阳明病的病程中,见到呕吐的,还应当禁用承气汤攻下。所以就不能把“呕不止”当成阳明里实证的表现。


“心下急”就是心下拘急疼痛,它是阳明腑实证吗?阳明腑实证中腹部的实证表现是腹满、腹胀满、腹大满不通、绕脐痛、腹满痛,没有一处提到心下胀满疼痛的。所以阳明腑实证的病位在腹部而不在“心下”。


其病位不仅不在心下,而且《伤寒论》还警告说:“阳明病,心下硬满者,不可攻之。”(205条)也就是说在阳明病的病程中,如果兼见有心下硬满的,就不可以用承气汤攻下了。可见也不能把“心下急”当作阳明腑实证的表现。


心下急这个症状,应当是小柴胡汤适应证中“心下支结”的加重。“心下支结” 是胃脘部有一种支撑结聚的感觉,为少阳胆腑气机结滞所致,见第146条“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。 


所以“呕不止,心下急”,从病位来说,并没有离开少阳,可是为什么症状加重了呢?这是由于少阳胆热伤津,津伤化燥,因燥成实,邪热与胆腑精汁相结,从而形成了少阳胆腑热实证的缘故。


阳明胃属于六腑之一,少阳胆也属于六腑之一。邪在阳明,邪热伤津,津伤化燥,因燥成实,邪热和阳明的糟粕相结,我们把它叫做阳明腑实证。热在胆腑,热盛伤津,津伤化燥,因燥成实,邪热和胆腑的精汁相结所形成的证候,我们为什么不可以把它称作少阳胆腑的热实证呢?我认为甚至可以把它称作少阳腑实证。


我们今天在临床上见到的急性胆囊炎,胆道结石症的急性发作以及急性胰腺炎一类的病证,在临床表现上大多可属于胆腑热实证的范畴。对于这些病证,我们从中医学的角度来看,能说它们是阳明腑实证吗?显然不能。


人们囿于阳明主燥,邪气易从燥化;少阳主火,邪气易从火化的说法,一般认为少阳只有热证而没有实证。其实阴阳中各有阴阳,五行中各有五行,脏腑中皆各有五化,并不是只有阳明才可以燥化,少阳热盛津伤,同样也可以化燥成实而形成少阳腑实证。何况“阳明腑实证”一词出自后人,并不见于仲景原文;为什么我们不可以把少阳胆腑的热实之证也称作“少阳腑实证”呢?


小柴胡汤适应证之一是胆腑的郁热证,大柴胡汤适应证之一是胆腑的热实证。大柴胡汤中用小柴胡汤来清解少阳郁热,毕竟热邪已经和胆腑中的精汁相结,而出现了实象,所以才加了大黄、枳实,使胆腑的实热邪气通过肠道排出体外,给邪气以出路。


因为胆汁(也包括胰液)原本就是排入十二指肠的,所以胆腑的实热邪气也通过消化道来排出体外。用芍药是养血柔筋,缓急止痛,治疗上腹痛(包括了胆绞痛一类)。至于这里的“郁郁微烦”,是由于邪热和胆腑精汁相合,使热邪内收、内敛、内聚,因此从表面现象来看,心烦的症状反而不太重了,所以说郁郁微烦。“与大柴胡汤下之则愈”,下什么呢?不是下阳明的里实,而是下少阳胆腑的实热。


第165条:“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”心中痞硬是少阳实热邪气郁结于胆腑的表现;呕吐是胆腑实火犯胃,胃气上逆的表现;下利是胆腑实火下迫肠道所致。因此这里所说的也是一个少阳胆腑热实证。从临床上看,急性胆囊炎、胆道结石的急性发作、急性胰腺炎的病人没有不心下硬满疼痛并伴见呕吐、下利的。


由此我们又想到了少阴急下三证中的321条:“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。”其实这里不应当是阳明燥热下伤少阴阴液的少阴病,而应当是少阳燥热下伤少阴阴液的少阴病。在临床上急性胆、胰疾病导致的少阴亡阴失水证十分常见。其下利清水,色纯青,应当是淤积的胆汁下排的一种表现,既不是有的注家所说的“黑水泻”,也不是另外的注家所说的“热结旁流”。笔者就多次遇到胆道结石症的患者,尤其是结石梗阻性胆管炎的患者,在治疗的过程中,出现下利青绿色胆汁的情况,以至把白色的内裤都染成了黄绿色。


那么既然是少阳燥热下伤少阴阴液,为什么在这里不用大柴胡汤而用大承气汤呢?在《伤寒论·辨可下病脉证并治篇》有:“少阴病,下利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大柴胡、大承气汤。”就明确提出了使用大柴胡汤的问题。而《金匮要略》“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”,论述的也是同一个问题。


这里的“心下必痛”和“心下满痛”,病位都在心下而不在腹部,都属少阳胆腑热实证而不属阳明腑实证,所以都应当用大柴胡汤而不应当用大承气汤。如果用大承气汤,实际上就违背了205条“心下硬满者,不可攻之”的禁例。321条用大承气汤,是自违其例,故当存疑待考。


大柴胡汤的现代临床应用也证实了这一点。当代医家和笔者常用大柴胡汤加鸡内金、郁金、金钱草、海金砂、芒硝等治疗急性胆囊炎和胆道结石的急性发作;疼痛重的,再加元胡、川楝子,疗效很好。


大柴胡汤也常用于治疗急性胰腺炎,如天津南开医院的清胰汤由柴胡、黄芩、芍药、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝组成,大柴胡汤的关键药物它都有了,用于治疗急性胰腺炎400余例,在急性期配合输液和相应的西医保守疗法,效果显著。这都证实大柴胡汤的主要适应证就是少阳胆腑热实证,或者说是少阳腑实证。


仲景用大柴胡汤的第三个方面,是治疗差后复发热而脉沉实者。大病初愈,脏腑气血未复,余邪遗热未了,由于各种原因而造成病情复发又出现发热的,仲景采用了一个执简御繁的方法,这就是394条所说的“伤寒差以后更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之”。但是在这里没有提到“以下解之”用什么方子。


在《辨可下病脉证并治篇》里说:“伤寒后,脉沉。沉者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。”大柴胡汤和枢机,解郁结,泻里实,既兼有小柴胡汤的解热效果,又兼有承气汤的泻实作用。对病后复发热,脉沉实,内有里实的,用之是非常合适的。


此外仲景还用大柴胡汤来代替承气汤使用,用于治疗阳明腑实以及杂病腹满属实证者。如《辨可下病脉证并治篇》说:“阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大柴胡汤。”“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气、大柴胡汤。”而在《阳明病篇》中用的只是大承气汤。


《可下病篇》又云:“汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之。下之若早者,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大柴胡、大承气汤。”“病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,可下之,宜大柴胡、大承气汤。”这都是用大柴胡汤代替大承气汤治疗阳明腑实证的例子。


《可下病篇》还有:“腹满不减,减不足言,当下之,宜大柴胡、大承气汤。”“病腹中满痛者,此为实也,当下之,宜大承气、大柴胡汤。”这是用大柴胡汤代替大承气汤来治疗杂病腹满中的实证。当代有人用大柴胡汤治疗单纯性肠梗阻,恐怕就本于此。


《可下病篇》还有:“太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗汗出而解,但阴脉微者,下之而解,宜大柴胡汤。”此条“宜大柴胡汤”在太阳病篇作“若欲下之,宜调胃承气汤”,可见仲景还用大柴胡汤来代替调胃承气汤使用。


但是需要说明的是,可以用大柴胡汤代替大承气汤用于治疗阳明腑实证,却不可以用大承气汤代替大柴胡汤来治疗少阳腑实证。我们前面提到的204条“呕多者,不可用承气汤攻之”;205条“心下硬满者不可用承气汤攻之”,皆是明证。


(原载中国中医药现代远程教育 2003(3):17~18;2003仲景学说国际研讨会论文集  2003-10 )




驳【论少阳腑实证和仲景用大柴胡汤】——和郝万山教授商榷

作者/李登岭


在郝万山先生的这篇文中,先生承认,在伤寒学界,大柴胡汤“治疗少阳不和兼阳明腑实的说法,使得人们不仅在解释《伤寒论》原文上掣肘,而且和临床应用也有一定的脱节”。但是针对此“乱象”,先生研究发现的四个方面的观点,笔者认为无一能够站的住脚!当然,我不能以一家之言反驳先生,而是尽量以仲景原文、释义,及临床事实这些原始的材料作为论据,进行一些必要的论证。


1,先生的论点一:(大柴胡汤)治疗“少阳不和兼阳明腑实证”。


其论据(容我引用先生原文):(1)既然叫“大柴胡汤”那就一定要用大黄。(2)毫无疑问,仲景当然会用“大柴胡汤”治疗少阳不和兼阳明里实证。(3)(《伤寒论》第104条汤证)这就是“大柴胡汤”的适应证之一。(4)《伤寒论》第136条,“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。”热结在里是热结在阳明。


驳先生的论点一,从驳先生的论据开始。


其论据(1),“既然叫大柴胡汤,那就一定要用大黄”。是对王叔和语“若不加,恐不为大柴胡汤”,注水后的翻版!既然先生知道《翻刻宋版伤寒论》所载“大柴胡汤”药物组成中没有大黄,方后注有“一方,加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤”。那么王叔和等尚不敢断定大黄的有无,故曰“恐”不为大柴胡汤,“恐”即“恐怕、不一定”!和先生所解释的,既然叫“大柴胡汤”,那就“一定”要用大黄,看来出入不小。先生所说的“一定”,一定是“不一定”。


其论据(2),“毫无疑问,仲景当然会用大柴胡汤治疗少阳不和兼阳明里实证”。先生的理由为:枳实和大黄又可以看成是半个“大承气汤”,有通泄里实的功效??所以说,它具有和解少阳、通泻阳明的作用是顺理成章的。在这里先生是在假定其论据(1)(“既然叫大柴胡汤,那就一定要用大黄”)一定成立的基础上的,虽然我们已经有过分析,我们仍退一步,假定大柴胡汤有大黄。


先生“枳实和大黄又可以看成是半个大承气汤”的说法,在这里仍不成立。此汤方(大柴胡汤)中枳实2枚、大黄二两,煮取六升,每服一升,每服约三分之一枚枳实、三分之一两大黄;而彼方(大承气汤)方中枳实5枚、大黄四两,煮取二升,分温二服,每服二分之五枚枳实、二两大黄。


大柴胡汤中,此两味药的含量,仅仅约为大承气汤此两味药含量的六分之一到七分之一,哪来的先生所谓“枳实和大黄又可以看成是半个大承气汤”!这样看来先生的此条论据,亦即“毫无疑问,仲景当然会用大柴胡汤治疗少阳不和兼阳明里实证”,也就毫无疑问的不是“毫无疑问”啦。


其论据(3),《伤寒论》104条,先生谓:日晡所发潮热,这是典型的“阳明里实证”的热型。这就是少阳不和兼有阳明里实。这是学界共视!但仲景治疗此少阳不和兼阳明里实证,并未使用大柴胡汤。临床上我们治疗日晡潮热者,偏表可以葛根汤化裁;热结而里实未成者可以白虎汤化裁;胃家实可以承气汤化裁;即便是按先生所说治疗少阳不和兼阳明里实证,仲景《伤寒论》中,也不是用大柴胡汤“主之”,仲景怕后人糊涂,专门有明文,“后以柴胡加芒硝汤主之”!


其论据(4),《伤寒论》第136条曰:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。”热结在里是热结在阳明。先生所谓“热结在里是热结在阳明”为一家之言,《伤寒论》中散见于第124、259条中,有“瘀热在里”、“寒湿在里”,第56、285条中,有“知不在里”、“病为在里”,还有第148条中“半在表半在里”等等条文。本条(136条)中“热结在里”同时仲景原文还有“复往来寒热”,为何不能说是半在表半在里的少阳证呢?


2,先生的论点二:(大柴胡汤)治疗“少阳胆腑热实证”。


其文中有:应当说,传统注家并没有“少阳胆腑热实证”的说法,但我(郝教授)认为,少阳胆腑作为六腑之一也可以有热实证。据笔者所知,此说并非新说,早在1980年前后,《湖北中医杂志》连续发表洪子云、梅国强先生的两篇文章,《论少阳腑证》和《再论少阳腑证》,均有梅国强老师执笔,已经论述的非常清楚,并答复了各种疑问。作为仲景学说学术的发展,有益临床、别开生面,附合科学发展的渐进规律。同时洪老、梅老亦指出《伤寒论》中以六经辩证为主,并无经、腑之分。


 3,先生的论点三:(大柴胡汤)治疗差后复发热而脉沉实者。


郝万山教授认为,第394条所说的“伤寒差以后更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之”。在这里没有提到“以下解之”用什么方子。在《辨可下病脉证并治篇》里说:“伤寒后,脉沉。沉者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。”大柴胡汤和枢机,解郁结,泻里实,既兼有小柴胡汤的解热效果,又兼有承气汤的泻实作用。对病后复发热,脉沉实,内有里实的,用之是非常合适的。


我非常尊敬郝教授,但此条之解,是不敢苟同。仲景并未指出“脉沉者,以下解之”是指以大柴胡汤治疗。“脉浮者,以汗解之;脉沉者,以下解之”内涵为“脉浮见表证者,用汗法治疗,脉沉见里证者,以下法治疗”。现在退一步讲,先认为郝万山老师说得对,那么,“脉浮者,以汗解之”是不是以小柴胡汤解之,如果郝教授不这样认为,那理由是什么?


你看将上文直译为:伤寒差后发热,用小柴胡汤治疗,脉浮者,以小柴胡汤辗转枢机“湛湛汗出”而解;脉沉者,以大柴胡汤辗转枢机“下之”而解。另外如言本方泻实,又说含半个承气汤,那半个承气汤泻不泻阳明?它含的是半个承气汤吗?你对比剂量了吗?究竟是“调和”还是“泻”?说明此方不泻阳明最好的证据正是第104条,兼治阳明之实,仲景有柴胡加芒硝汤这一专方。


4,先生的论点四:(大柴胡汤)代替“承气汤”使用,用于治疗阳明腑实以及杂病腹满属实证者。


暂且不论其论据如何(据考证《辨可下病脉证并治篇》、“汗、吐、下可与不可”等条文非仲景笔,系王叔和编撰增入,故自明代以后多删而不录)。单就仲景方之精微而论,用方以“主之”、“宜”、“与”、“可以”、“不中与之”等审慎,何来用“大柴胡汤代替承气汤使用”之论!此处似勿需再论。


早在1999年,中国中医药学会第五次全国仲景学术思想研讨会上(郝万山老师参加了这次会议),笔者就曾撰文《试论大柴胡汤证为少阳病本证》,并被选为大会宣读论文。本次大会论文集上,笔者也看到了郝教授的文章。转眼已近二十年,先生又发文《论少阳腑实证和仲景用大柴胡汤》,既然是论“仲景用大柴胡汤”,我们确有必要学习一下,学习一下经典原文,学习仲景如何用大柴胡汤。如郝教授所说,疏理一下伤寒学界大柴胡汤通行的“说法”,纠正一下其“不仅在解释《伤寒论》原文上的掣肘,而且和临床应用上的脱节”。


I导读近代人文巨人伏尔泰先生有一句名言,说“我不同意你说的每一句话,但我誓死捍卫你说话的权利。”今借用在此,邀书友共同讨论。(编辑/王超)

大柴胡汤治愈儿童梦游梦语案

作者/阿达


2016年我成功治愈了一例小孩梦游、梦语案,前后三个方子吃了十天左右,效果显著,至今未曾再犯,此案可以说奠定了我学习中医的信心,特拿来分享。


2016年春天,乍寒还暖,万物复苏。一位母亲求助说:八岁的小孩,每晚梦语突然严重起来,晚上起来梦游,十分担心,而且脾气大,动辄打人骂人。作为母亲心情十分沉重,想暑假带小孩到北京看儿科医院,不知大家能否帮帮忙,判断是何症何因。说实话,我初为人父,十分体谅这种心情,也希望能帮助这个痛苦的家庭,于是同她沟通,表示可以先了解一下病因。


这位母亲阐述小女孩的病情的时候,把跨度五年的事情阐述的十分清晰,令人感慨可怜天下父母心。原来,小孩三岁上幼儿园时,比较活泼,幼儿园阿姨管不住,于是采取了惩罚措施,在小孩调皮时,把小孩关进了小黑屋,从那以后,晚上就开始多梦说梦话,五年里不知用了多少药,看了多少医生,始终没有良药。


我又看了小孩的舌苔,黄、厚,舌下两根血管粗如蚯蚓,了解完病情,我已大概有数,告诉这位焦虑的母亲说:我可以保证疗效,但是你一定要相信我。开出如下方子:


第一剂大柴胡汤加味:柴胡15g,黄芩9g,芍药9g,半夏9g,生姜15g,炒枳实9g,大枣4枚(),大黄6g,石膏12g,栀子6g,羌活6g,龙胆草6g,甘草6g。此药以和解少阳,消除肝胆之火为目的,入口甚苦。家长说别的药吃到嘴里味道不好,小孩儿都要打人,可这个药却安安静静的吃完了。


第二天反馈,小孩儿说晚上睡的非常好,连梦都没做,吃完后拉的屎非常臭。一剂药就如此之功可见对证了。


第二天,为防止泄下太过,加炙甘草9克后令其守方三天。


三天后,家长说睡眠好多了,脾气也好了,只是舌苔下的两根大筋青如蚯蚓。思考分析认为,五年的病程,应该在体内产生了实质的影响,可能会有瘀血积滞之类的结构变化,如果不去除,以后必然会再次发作。


于是下第三个方子,原方去栀子、羌活,加石膏至15克,桃仁12克,炙甘草15克。


又过了三天,反映舌头也正常了,我说此病至此已算根治,后面吃什么药都没有什么大的影响了。


大概半年左右,家长突然又反映小孩围棋比赛失利,又说梦话了。我把小孩的八字要过来一看,哎呀,一片印比,只有时干伤官透出,个性如此之强,最好以运动玩耍调和。于是叮嘱家长,不可报班,每天出去玩开心,就不虞再犯,至今如我所言。

I导读此案小儿脾气大,呓语梦游的病因,值得深思。(编辑/王超)
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