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证候的病机要素及其关系+病机理论层次与病机要素多少的关系+病机需要证据+从症状走向证候的证据+辨证与辨症+四诊与辨症  

2017-05-21 22:08:23|  分类: 高人理论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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证候的病机要素及其关系

到这里,我们更加清楚了症状和证候的关系是病机的逻辑关系,辨症求机思维是从症状到证候的逻辑途径,没有辨症求机,症状只是症状,不可能有证候。辨症求机谨守病机,各司其属的临床化过程,通过逐一分析症状内涵的病机要素,比较各要素的关系,实现从症状到证候的过渡。因此,了解证候病机的要素及其关系,是知犯何逆的理论前提。

分析《素问·至真要大论》病机十九条,我们发现病机的构成有三大要素:病邪、病位、病性。病位有肝、肾、肺、脾、心、下、上,病邪有火、湿、风,病性有热、寒。“诸痛痒疮,皆属于心”是病机的病位说明,“诸禁鼓慄,如丧神守,皆属于火”是病机的病邪说明;“诸胀腹大,皆属于热”是病机的病性说明。

病机十九条所论述的症状和病邪、病位、病性的联系,是以“皆属于某”为基准的多方位、多角度联系,即以五运六气等自然生存关系为客观的动态联系。《至真要大论》没有设置病机的理论标准,要求“谨候气宜,无失病机”、“审察病机,无失气宜”,结合自然胜复、因应生克的天地气交、气化规律,客观地求之、责之。这就告诉我们,“辨症求机”的精髓在客观求实、求实,没有机械僵化的标准,运用于临床,不仅要明白“诸痉项强,皆属于湿”,也要知道“欲作刚痉”的葛根汤主之,“痉为病”可与大承气汤等,还应该知道,湿为脾之本气,肝克脾,脾克肾,心生脾,脾生肺的五藏因应规律,湿既可能从外而来,也可能自内而生,与自然气交、气化和个人生活相关联。

到了《伤寒论杂病论》,病机要素有了新的发展,增加了病种、病形和病势。张仲景明确提出,“辨症求机”包括辨太阳病、辨阳明病等的病种之辨、“见肝之病,知肝传脾”的病势之辨(《金匮要略·藏腑结论先后病脉证第一》)和热入是“作结胸”(水热互结,水有形)还是“作痞”(无形热邪,热无形)的病形之辨(《伤寒论》131条),完善了临床证候的病机内容。

我们需要明确的是,病机要素的病形,不是显微镜下的形,而是中医理论中的形。中医理论的形,不是看得见、摸得着的感官感知之形,而是多维联系条件下,生命气化活动为内容的生命之形。有形无形相对存在,相互转化,无形可以变为有形,有形可散于无形。无形者气,流行内外,敷布上下,动大于静;有形者血,有规束之道,有藏纳之位,静大于动。六淫大多无形,痰瘀水饮大多有形,一般无形之病初起轻浅而易治,虽多疾而速,但易于扭转截断,能够速效;有形之病起手就顽重而难愈,虽缓而稳,但难以遏制病势,根治较难。外感病多无形,内伤病常有形,若无形之邪与有形之质狼狈为奸,容易形成窠臼,盘踞生根。但外感也有有形之变,因有形而有轻重之别,如太阳病之蓄水,为有形之水蓄积,但气化则能行,故易出;蓄血之有形,为瘀热结积,在经络血脉,有依附之地,故难消。病形在《伤寒论》中是十分重要的病机要素,太阳病篇的蓄血、蓄水、结胸、饮邪,需要有形之辨,阳明病腑证有形燥屎更是证候病机的决定性因素。

中医的病机理论,发展到《伤寒论》,病机要素增加到了六个-病位、病邪、病性、病种、病形、病势。从理论上讲,证候病机内涵了这六个病机要素,病邪、病位、病性为基础,病种、病形、病势为导向;临床来看,无论何时何地何人的证候病机,都不外由这六个病机要素构成,实际的病机要素性质,实际的病机要素关系,便形成实际的证候病机。病机要素是一定的,但具体的性质是不定的。病位在表在里、在藏在府,病邪是湿是燥、是痰是瘀,病性是寒是热、是虚是实,病种是外感还是内伤,病形是有形还是无形,病势是传变还是向愈,需要对就诊病人的临床症状群的“辨症求机”才能确定

辨症求机”要形成证候病机判断,除了病机要素的分析,还需要病机要素关系的综合比较。相同的病机要素,存在多样的关系,大致可以分为两类:一类是不同病机要素之间的关系,如病邪作用病位发生不同的病性变化,就形成不同的病种,有着不同的病形,存在不同的病势。外感病、内伤病,就是不同病机要素关系反映。如风寒袭表、营卫失和,是病位要素、病邪要素和病性要素在一定时空条件下形成的关系,论治既要考虑病位、病邪和病性的具体性质,还要考虑三者之间的具体关系,才能形成证候病机判断,确定是桂枝汤主之,还是桂枝加葛根汤主之,还是桂枝加附子汤主之等等。

一类是同一病机要素本身的关系,即相同要素内的不同性质的病机之间的关系。同一病机要素有着不同性质的内容,这些内容的临床表现,错综复杂,很少是单一的、线性的,这在病位、病邪、病性的要素最为突出。病位有表里、有藏腑、有气血等等,可能同病,同病的不同病位,就有先后的关系、轻重的关系、缓急的关系,表急治表,里急治里,表里都急则表里同治;也可能是表病里不病,腑病藏不病,气病血不病,那就存在“已病”与“未病”的关系,辨已病而知未病,就能防患于未然。再如病邪,六淫外感的病邪关系就很复杂,常常是多种病邪相兼为患,风寒暑湿燥火的有无,是风寒相兼、风热相兼、风热湿相兼,还是湿热温毒混杂为患,瘟疫热毒混杂为患,彼此的轻重,相兼的多少,就是病邪关系之辨的重要内容,关系清楚了,当泻之则泻之,当汗之则汗之,就不会把“先表后里”教条化。病性的相兼就更常见了,寒热错杂、虚实错杂,有标本之异,有多少不同,温情补泻君臣佐使,热之当热,寒之当寒,补之当补,泻之当泻,就取决于病性的关系之辨。病机要素之辨,只是临床“辨症求机”的第一步,证候病机的结论,病机要素关系之辨也十分重要,辨清楚了病机要素关系,“随证治之”才能丝丝入扣,成为“上工”。

病机要素关系是多样的,各病机要素之间的标本、错杂、格拒、亡竭、主次等关系可能发生在不同病位、不同病性、不同病邪,也可能发生在同一病性、同一病邪、同一病位,如果没有“辨症求机”的综合,证候病机的结论可能失真。

病机的层次高低反映临床距离的远近,但并不不反应临床意义的大小。中医学理论,是自然客观的生命理论,中医的临床,是以活生生的人为实际对象的临床,无论是藏腑阴阳,还是方药性味,理论和临床具有客观同一性,也就是说,任何理论都可以直接运用于临床。如五运六气学说是中医理论的顶尖学说,它不以具体的病机要素作为研究对象,但却从宇宙时空演变规律中认识疾病,把风火湿燥寒的过与不及的动态变化,具体到不同的时间、不同空间中的具体的人,故通过运气分析就可以把握证候病机。《素问·六节藏象论》:“不知年之所加,气之盛衰,虚实之所起,不可以为工。”学习好经典理论,是“辨症求机”的可靠保证。

 ——黄开泰

病机理论层次与病机要素多少的关系

病机要素量和病机层次具有一定的对应关系,病机层次越低要素量就越多,与临床关系就越直接,普适性就越小;病机层次越高要素量就越少,与临床关系就越间接,普适性就越大。

《黄帝内经》等经典理论的普适性是最大的,是一切病机的理论基础,没有经典理论,不可能从事中医活动。基本病机-寒热虚实可以适用于所有临床疾病的病机分析,外感疾病有寒热虚实,内伤疾病也有寒热虚实,表之病有寒热虚实,里之病也有寒热虚实,古代人的疾病有寒热虚实,现代人的疾病有寒热虚实,未来人的疾病同样有寒热虚实,把握住寒热虚实这个根本,辨证论治就不会出大问题。

病病机比基本病机层次更低,普适性就不如基本病机那样广泛。外感疾病的病机理论,用于内伤杂病不恰当,内伤杂病的病机理论,用于外感疾病不恰当。病种之辨就是运用病病机的理论,逐步深入地分析,一直到最小的病种单位,如太阳病中风,温病的上焦风温等,再在这样的基础上判断证候病机。

证候病机不外两种情况,一是“合病”、“并病”之多少、轻重的判断,一是在病种之辨的基础上,根据与特异群和症状同时出现的其它临床症状,分析病病机之外的其它病机形成的判断。清代医家柯韵伯将后面这种“辨症求机”方法,称之为“从旁细看法”。《伤寒来苏集》:“太阳病有身痛、身重、腰痛、骨节疼痛、鼻鸣干呕、呕逆、烦躁、胸满、背强、咳喝、汗出恶风、无汗而喘等症,仲景以其或然或否,不可拘定,故散见诸节,而不入提纲。……是从旁细看法也。即于此处辨其有汗为桂枝症,无汗为麻黄症,无汗烦躁是大青龙症,干呕发热而咳是小青龙症,项背强几几是葛根症,用之恰当,效如桴鼓。”

病机需要证据

中医效仿西医的循证医学研究证候,着实火热很长时间。循证医学的核心就是证据问题,把临床运用的证据分为五个等级,来自临床、以终点目标为依据、经过统计学处理的证据是最佳证据。按照循证医学的证据要求,中医学中没有一个符合要求,千百年来的临床医案,没有统计学意义,毫无价值。本来这是一个不值得讨论的问题,但因为中医学术西化,中医思维混乱,西医标准至上,统计学结论至上,因此,浪费一些时间,讨论一下病机的证据问题。

证据是学科理论的支柱,是实践思维的依据,但世界上没有放之四海而皆准、不同文化所有学科都普适的证据,只有在一定文化系统、一定学科范围、反映学科真实和逻辑具体的证据。

一个具体的证据对某些事物的证明,在甲学科是可靠的,具有真理性,到乙学科却不一定可靠,或许是荒谬的;在一定时空内是可靠的,在另一时空却可能是虚幻的。西医循证医学证据,以形态学为基础,最佳证据是经RCT和Meta检验分析形成,中医学以天人相应的活生生的人为基础,将这样的证据用到中医,并作为衡量和判断中医的根据,肯定不合适活生生的人,实验室里不存在,显微镜下不存在,是具备万物之性、存在于一定时空、与进化时空有着密切联系的生命体。这种生命体,不仅具有存在时空的刻痕,而且有进化时空的烙印;不仅具有生命的统一性,而且具有个体的差异性;不仅有可以剖而视之的形态结构组织,而且有不可分解和孤立的生命之核-形态之中,无法拆零的神气和多维联系的生存纽带

大家公认中西医是两种不同的医学体系,可是人们只只知道文化理论层面上的不同。文化理论层面上的不同并不是本质的不同,本质的不同在客观基础、在临床对象,因为客观基础的不同才有文化理论的不同,因为临床对象的不同才有临床医疗的不同。西医的客观基础和临床对象都是形态,细胞组织、指标影像,中医则是天人相应的活生生的人,自然完整性和多维联系是中医客观的基本特征。不同的客观,形成不同的本质,要求不同的证据。将西医循证医学的证据要求,套用到中医辨证论治,张冠李戴,牛头不对马嘴。

吴孟超院士等指出:“许多科学家嘲笑讥讽那些无法观察、重复、求证的思想、仪式和过程为迷信或巫术。实际上,即使不同学科和不同科学家,看法亦有不同。比如,可以将各门学科分做如下三个等级或三种类型。第一类,严谨的科学,这就是数学。……第二类,一定条件下的科学,诸如物理学、化学等等,这些科学必须符合一定的条件,比如温度、湿度、密度、空气状态等,才能列出等式,一旦这些条件变换,等式就不成立。……第三类,无法确定附加条件,亦无法以等式来表达的科学。这类科学中最典型的就是医学,甚至有人不想把它列为科学。而现代科学已经承认医学包括生理、心理和社会学的特色。”

医学在于解除疾病维护健康,它不是坐而论道的科学,也不仅仅是实验室里的科学,要求人们实事求是地从临床客观实际出发,以人体生命的质和量为标准,讲求活生生的人的证据可靠性。活生生的人的生命质量,不是一时、一地观察的结果可以证明,需要广泛、长期的观察才能证实,否则后果可能是灾难性的,如20世纪五十年代的“反应停”事件。中医是厚重而真实的科学,病机理论及其证据的形成和利用方法,是经历了沉痛的教训和历史的检验形成的,在《黄帝内经》就已经确立了检验证据的基本标准-形与神俱,尽终其天年,而西医到了现在的循证医学,才有了以终点目标为内容的最佳证据标准。

医学讲求证据的可靠性。“何为证据?从一般意义讲,临床医学应具备:⑴临床性,即不是来自实验室动物,‘EBM强调证据必须来源于临床试验及对临床试验的系统评价。’⑵凭借性,即能够证明其患病的依据和临床医疗活动所依赖的各种理论、经验。”[3]证据的内容及其丰富,有多种多样的价值。临床实践依赖的证据,一是思维需要的理论依据,二是临床疾病的客观事实-临床症状群,三是疗效评判的标准。中医临床实践需要两大类四种不同证据:一类是主体证据,即主观认知内容的、被辨证论治所依赖的证据。可分为两种,一是辨证论治所凭借的中医理论,称之为理论性证据,具有共识性特点,经历史的验证形成;二是辨证论治所需要的经验,称之为经验性证据,具有个别的、受时空限制的特点,不同医生有不同的经验。一类是客体证据,发生在临床就诊病人身上和与就诊病人密切相关的环境事实,也有两种,一是临床症状群,通过四诊收集确认,二是病人体质性格情绪,及其生活环境、气候环境、工作环境等影响因素。活生生的人的各种临床事实,要转化为证据,需要主体的逻辑思维加工,被思维赋予了某种本质之后才行。主体证据可以通过学习和实践获得,客体证据却必须通过具体情况具体分析的循证和求证的辨症求机才能形成。

中医的主体证据和客体证据多种多样病机是核心,是证据最重要的本质,有六个要素:病性、病邪、病位和病种、病形、病势;有四大层次:病机理论基础、基本病机、病病机(即具体疾病彼此相区别的、在一定时空中病变相对稳定的、具有相对独立过程的病机)和证候病机[4]

辨证论治所运用的证据,都集中到证候病机。证候病机是具体疾病在刻诊时间的具体的因应协调性异常的机理,它不仅是病病机临床规律的具体表现,而且是病病机因人、因时、因地、因治随机发生的非线性的最小病机单元[4]中医论治最终要落实到证候上。证候是立法、选方、用药、定量及其调护等论治对象,是具有最终论治意义的最小的病机单元[5]证候本质由病机所决定,是内在的,只有应用中医主体证据对临床症状群进行实事求是地辨识,确认了症状与病机的真实性关系后,其临床症状群才能够转化为某个证候病机的临床证据。被认识了内在病机性质的临床症状群,不再是自然客观的东西了,而是经过主观思维,具有了某个病机性质的客观性认同的临床证据,我将其称之为证候标识。

辨症求机是形成证候标识的逻辑过程,“谨守病机”、“各司其属”是基本原则,求之、责之,司症状之病机要素性质,司各病机要素之间的关系,作出证候病机的结论。证候病机隐于临床症状群之中,但临床症状群和病机的关系,不是机械线性的关系,有真有假,有正有反,试图用症状组合为证候的诊断标准是行不通的。岳美中在用甘草泻心汤治疗宋××中焦气虚大便燥结证时说:“甘草泻心汤证本为误下太阳成痞而兼呕、烦、下利,……本例诸症无一与甘草泻心汤相符者,且结硬与雷鸣下利更属对立;而能断然施之者,是因为胃气虚馁,湿满于中,……设为因燥而疏通,因胀而宽中,因痛而行气,必犯虚虚实实之戒,临症者慎之。”[6]宋某的临床表现和《伤寒论》甘草泻心汤证的症状截然相反,但岳美中通过病机分析,得出了甘草泻心汤证相同的病机结论,用甘草泻心汤而愈。因此说,宋某的大便燥结症状《伤寒论》甘草泻心汤证的雷鸣下利等症状,虽然表现形式相反,但内在病机性质相同,都是甘草泻心汤证的证候标识。

证候标识存在二种基本情况:一是以病病机的特异性组合症状-病病机标识为基本表现,加上具有或然性特征的其它症状而形成的证候标识。如《伤寒论》19条:“太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之”所反映出来的证候标识,就包括了1条“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”太阳病标识“脉促,胸满”太阳病标识之外的或然症。二是“合病”、“并病”的证候标识,即由多种疾病的病机标识构成的证候标识。但临床无论形成什么样的证候标识,辨症求机都是必须的,标准化、规范化的逻辑不可能获得可靠的证候标识。

在科学文化体系,证据的可靠性需要实验证实或证伪,要经得起可重复性的检验何谓实验?“为了检验某种科学理论或假设而进行某种操作或从事某种活动”[8]。这种操作与活动,可以是显性直观的,有严格的设计、操作程序和必须的实验设备,适用于可以而且能够打开的东西;也可以是隐性内省的,即对现实客观的外在信息进行有目的的逻辑思维,形成某种结论,再经现实客观检验的实验,适用于那些无法而且不能打开的东西,中医显然就是运用这样的实验方法形成的。

“认识离不开实践,只能在实践中完成。实践是认识的基础,又是它的归宿,实践和认识具有直接同一性,缺乏中间环节。” [9]中医在具体的医疗实践中,不把人当成孤立的人,不把器官组织当成实验标本,而是将人放在天地宇宙社会自然中、将形态组织看成是与外在自然社会密不可分的生命单位,无论表里内外,都服从于五藏阴阳的同一性,相应相应,动态平衡,与日月运行有关,与社会状况有关,是个体的生命存在。中医的证据,不需要显微镜认可,也不需要小白鼠点头,理论及其实践完全从活生生的人出发,又回到活生生的人检验。中医实验的证据,不是形成具体的临床疾病标准,不用形态组织规范性的临床疾病,而是通过天地宇宙社会自然的联系作用(谨候气宜),获取内在病机(无失病机),从“象”循“气”而“知病-知死—知生-知病”。知病不是知病像,而是通过疾病现象去知疾病本质,“道法自然”“取类比象”司外揣内,具体情况具体分析。“审察病机,无失气宜”,谨守病机,各司其属,是获得证明证候病机证据的唯一途径。

中医学是多维时空动态关联性的生命医学,不是实验室里的形态医学,病机理论的实验,在自然生命,在临床活生生的人,经历了极其漫长的历史时期,大浪淘沙,一点一滴地积累,不断地修正发展,中华民族付出了十分沉重的生命代价。由生命凝聚形成的中医学,经历感往昔之沦丧,伤横夭之莫救的生命教训创立辨证论治,生命真理性是不容置疑的,根本就无须用实验室的方法去检验,无须用统计学方法去认可。立足临床求病机,遵循由群体真实形成的病机理论,求证个体差异的病机真实,证据才具有中医文化的可靠性。中医学不是形态医学,辨证论治不是循证医学,检验的临床标准,在临床就诊病人的生命之和,检验的终极性标准,在病人的形与神俱,尽终其天年

中医病机理论因时空的动态变化而不断发展,任何新的病机认识都基于新的临床问题,都要经由后来的其他中医的临床验证。病机的理论证据是生命真实的,往往要需要经历八个阶段:1,发现并提出新问题;2,谨守病机地循证;3,各司其属地求证;4,综合判断形成病机认识;5,应用对应性的治法方药;6,观察论治后的反映;7,抽象上升形成病机学说;8,经他人辨证论治的历史检验来证实或证伪。新的临床问题导致一个新病机理论,需要相当长的时间,尤其证实证伪过程,不是哪个人、在人为条件下和一时一地的观察结果能够确定的,没有历史检验证实,任何病机理论都不可能被中医理论体系所接纳。

可重复性是理论形成证据的基本标准,不可重复的理论是短命的。西医以形态为可重复性的基础,中医则在活生生的人,在天人相应的五藏阴阳,不是指标、影像、病理的可重复。例如,元·李东垣内伤脾胃,百病由生病机学说中的清暑益气汤证的病机,至今近千年,朱进忠先生运用其病机理论,分析临床症状群,若证候病机结论和清暑益气汤证一致,便皆用清暑益气汤治疗,内科、外科、儿科、眼科、耳鼻喉科等不同系统、器官和组织疾病(15个案例)都取得了满意疗效(《中医临证经验与方法》)。像这样重复性很高的证候病机,中医病案有大量的记载,特别是《伤寒论》、《金匮要略》中的

生命之本本于阴阳,疾病之本根于五藏,五藏阴阳的因应协调性异常,是古往今来所有疾病的病机本质。因此,不管什么时候,什么地方,不管是什么形态的疾病,只要治病必求于本,有了相同的证候病机判断,就可以用相同的方药治疗,就能够取得相同的疗效。二千多年的历史事实早就证明,中医病机理论不仅具有跨时空的可重复性,而且具有跨时空的生命可靠性。

我们并不否认,任何理论、经验都是过去式,和当前病人的病情存在偏倚,也不否认在治疗发生作用前,任何病机判断和论治决策都带有某种假说的成分,可以把临床每一个具体的辨证论治过程,都可以看成是实验过程。但这样的实验,没有课题设计,没有严谨统一,而是以中医理论为指导,以病机逻辑为规范,以就诊时病人的现实客观和临床客观为实际,不排除生命的误差,不排除环境的影响,是以活生生的人的生命事实为根据的,和西医脱离临床、脱离活生生的人,统一课题设计的实验室的实验完全不同。中医实验具有三因制宜、病机规范、思求辨知的内涵特征,能够克服从理论到临床的偏倚,使临床疾病本质的认识,最大限度地接近就诊病人的生命真实。

人的生命及其存在,是进化历史的存在,生存于天地宇宙、社会人事的环境之中,其联系大多有象无形;五藏内涵的阴阳神气的因应调节和因应变化是活生生的人的具体存在,既不能分解又无法孤立,具有个体的生命特征。任何个体的活生生的人,都不仅仅是今天的人,而且是昨天的人;不仅仅具有有形之形器,而且内涵无形之神气;不仅仅是他自己,而且是内外环境各种因素统一性的集合体。就是智能化的科学实验,也不具备条件将活生生的人及其生存的时空幻境都纳入实验室,用某种人为设计标准统一起来。

中医认识到生命及其疾病存在的环境因素是变易的和难以尽数的,其理论的形成直接来源于临床,效法自然阴阳,把握生命根本,不用人为条件-实验室或科学仪器中间环节,没有主观地加大中医与活生生的人的生命距离。中医病机理论与临床客观,无既定框框,不能对号入座。二千年前用桂枝汤治疗营卫失和,二千年后也用桂枝汤治疗营卫失和,都能够取得相同的疗效,这就足以证明它的科学性、先进性。营卫失和的证据可靠,如同循证医学的证据,需要主体认定,不同的是,中医依赖辨症求机思维,西医依赖统计学后的标准。思维是能动的,标准是机械的,用在活生生的人,哪一个更可靠呢?

中医证据的可靠性,从理论真实的角度看,取决于审察病机,无失气宜的客观性;从临床真实的角度看,取决于谨守病机,各司其属辨症求机水平。如果非要证候标准化的话,那么,其标准是病机统一性的标准,如同营卫失和是桂枝汤证的标准一样,不能用症状组合取代,更不能用形态指标取代,否则的话,中医理论没有用武之地,证候病机就失去临床证据,根本谈不上可靠性问题。

在中医历史上只讲症状,不求其病机的教训十分惨痛。.经历史的思考,中医辨证论治的临床模式,屏弃了简单的对号入座方式,将能动的“辨症求机”作为形成证候病机判断的方法。由于“气宜”条件不能同一,临床症状复杂多样,证候病机可靠性的大小,取决于中医临床“辨症求机”思维“辨症求机”思维是临床中医必须的,不会“辨症求机”,无法判断证候,处方用药漫无目的,就可能沦为含灵巨贼《伤寒论》告诫我们要“见病知源”,实事求是地“辨”,遗憾的是,《伤寒论》的真知灼见,并没有在以后的历史中,完全为人们所接受,只看症状相似不求病机真实的教训反复在临床发生,元代的李东垣,明代的吴又可,清代的吴鞠通等医家都有很深的感触。喻昌叹曰:“医以心之不明,术之不明,习为格套,牢笼病者。遂至举世共成一大格套,遮天蔽日,造出地狱,遍满铁围山界,其因其果,彰彰如也。”

——黄开泰

中西医结合之后,中医开始了现代化,逻辑混乱了,概念异化了,中医理论不适用了,究其根源,就在证本质的现代化研究。证本质的研究,凭借显微镜、实验室,凭借古汉字字义,你来我往,把中医学术思想搅得乱七八糟。概念是什么,概念属于学科理论的名词术语,只有依据学科理论是根本,学科观念、学科逻辑是标准。中医概念以经典理论为本,研究证本质、证概念都要以经典理论为本,背离经典理论,随便凭借什么,都不是中医的概念。其实,中医经典理论中的证字,尤其是《伤寒论》,表达了多种多样的概念,除了证候,还表达了症状、证据、病等意思,很清楚,根本不需要现代化的中医们多此一举。黄开泰.《伤寒论》”“的含义及辨证的内容[J].深圳中西医结合杂志.2003132):7173。黄开泰.《伤寒论》病、证再识及其证本质和辨病与辨症.山东中医药大学学报[J].2006306):432435.

认识中医的证候,即不能按照训诂的方法,也不能按显微镜逻辑,要以中医理论为工具,以病机逻辑为规范,以语言环境为依据,唯汉语大字典是从,唯实验室方法、显微镜方法是从,得到的证概念,都不是中医的

其实,证概念无足轻重,只要遵循经典理论,按照辨症求机思维,形成临床病机结论,症状、病、证候等就在其中了。真正的中医,没有必要纠缠“证”概念、证候证据等表面文章,学好阴阳五行、藏腑气血等经典理论,修炼从症状到病机的逻辑思维,具备“有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”等去伪存真的“辨症求机”能力,何须担心证概念、证本质之类的问题。由于按照循证医学的方法研究中医的证候,中医迷失在证候的临床证据里面了,学术偏离了病机的逻辑轨道,数千年的医案文献,无法统计学处理,被视之为毫无价值的东西;中医讲求“和”的临床疗效,无法统计学处理,基本上被否定了,造成了极大的学术混乱。证候的证据问题,其实就是病机的证据问题,没有经典理论的根据,根本就无法成立。

症状是证据的载体,外在可感知,通过病机逻辑加工,从症状走向证候之后,症状就转化为证明证候的证据。世界上的客观事物,没有主观介入,对于任何学科理论都是一样的,但是作为证据的存在就很不一样了,必须主观介入,而且因主观理论逻辑和思维成熟程度的不同,客观事物的证据意义不同,证据价值大小不同。苹果从树上掉下来,在牛顿是地球引力的证明,在农民是果实成熟的证明,“瓜熟蒂落”和“万有引力”都能在落下来的苹果那里得到证明,落下来的苹果作为“万有引力”的证据和“瓜熟蒂落”的证据都可靠。

世界上没有放之四海而皆准的证据,不同文化、不同理论有不同的证据观,中医有中医的证据,西医有西医的证据。西医的临床证据在证明“病”的诊断,证据的特征是用外在可感知的东西去证明外在可感知的东西,是从“象”到“象”的证明,如用白细胞增多、中性升高等实验仪器感知的“象”,证明感染性炎症等可感知的疾病之“象”。证候的证据与之不同,用外在可感知的东西证明内在不可见的病机,是从“象”到生命之应的证明,如“脉浮,头项强痛而恶寒”等对“太阳之为病”的证明。

客观真实和理论可靠是形成证据的两个基点,只有“象”无法形成证据,只有理论也无法形成证据。没有从客观走向主观,“象”的界定再精细、再真实、再可靠、可重复性再高,终归还是“象”,是外在于理论的客观。症状和证候的证据在辨证论治的临床过程中,处于“辨症求机”思维的两端,症状还是那些症状,在“辨症求机”之前仅仅作为疾病现象而存在,在“辨症求机”之后则被赋予了证明证候病机的证据意义,既不能相互替代,又不能彼此等同。症状是感官感知的结果,证候则是病机逻辑思维的结果,症状要成为证明证候病机的证据,没有“辨症求机”的逻辑思维是不可能的。

笔者曾用甘露消毒丹治愈三例症状表现截然不同的患者。一女性带下黄浊而臭,小腹坠胀数月,加银花而愈;另一女性,面发黑斑、丘疹一年余,加丹参取效;一男性浑身酸楚,疲乏沉困,精神萎顿十数年,为散剂作饮当茶而痊。在症状上,这三例的表现大不一样,疾病现象有在上在下在表在里的不同,经过“辨症求机”的分析,都具有了证明气分湿热的证据价值。

证据以客观事物为载体,但无一例外都是主体确定的,离开一定的学科理论,没有特定的逻辑分析,再可靠、再真实的客观事物,也只是一种自然客观,没有证据价值。证候的证据是中医遵循病机逻辑规范,对症状进行病机分析、判断的结果。中医“现代化”研究,抛弃了病机的逻辑规范,证本质发生了歧义,不同学者用不同学科的观念、原则和逻辑来确定证本质,怎能明白什么是证明证候的证据呢?

证据价值随学科理论而异,同样的事物在此学科具有证据价值,在彼学科就可能没有证据价值。统计学处理形成循证医学的证据,在西医学中有证据价值,在中医学中则没有证据价值;“辨症求机”获得的证据,在辨证论治具有证据价值,在循证医学中则没有证据价值。用循证医学衡量中医证据的价值大小,逻辑上是荒谬的。(黄开泰.病机真实与证据可靠.中华中医药杂志,2005202):7275症状在中医临床的证据意义,以病机为逻辑规范,通过病机要素及其关系的量和质的分析实现,基本程序可概括为:症状→病机要素→病机要素关系→证候病机。

无论辨证论治还是循证医学,临床诊断都要有证据,不能胡思乱想、瞎猜。证据是理性思维的结果,不是客观事物的对号入座。将症状等同于证候,制定出证候标准,照标准按图索骥,不是辨证论治。我们现在模仿西医,热衷于把感知性客观和证据直接等同起来,走进了现象就是本质的逻辑误区之中。从“象”到“象”的实证逻辑就那么正确吗?不一定。从“象”到“象”的证据特点,是用此“象”来证明彼“象”,“象”虽然不是同一个客观事物,但总是外在化的、感知性的,不同于和时空动态变化相因相应的内在生命活动。

以“象”为客观,以中医理论为工具,在“辨症求机”思维的能动作用下,将症状转换为证明证候的证据,是中医临床的基本职责。要成为一个真正的中医,走进辨证论治的临床,就要修炼从症状到证候的“辨症求机”思维,学好阴阳五行、藏腑气血等中医理论,服从病机逻辑规范,不要把精力浪费在证概念、证本质的研究之上。没有中医的文化自信心,没有辨证论治的自尊、自强精神,陷入实验文化的泥沼里,不可能成为一个真中医。

——黄开泰

辨证与辨症

临床辨证论治,有三个环节:一,四诊环节,目的在于收集临床资料和确认临床症状,即《伤寒论》的“观其脉证”。二,辨症求机思维环节,为的是“知犯何逆”,形成证候病机的判断。三,法、方、药、护的论治决策环节,以“随证治之”为原则。这三个环节环环相扣,没有四诊的症状收集和确认,就没有“辨症求机”的证候判断,没有证候判断就没有“随证治之”的依据。“辨症求机”将中医理论落实到临床实际中,是走向辨证论治的最高境界-“不辨之辨”的起步台阶。辨症求机是活泼泼的思维方法,既有原则性也有灵活性,如同孙思邈说的,胆欲大而心欲小,智欲圆而行欲方

辨证论治可分为辨证和论治两个阶段,经过辨证,才能论治。辨证阶段包括了四诊、“辨症求机”两个环节,辨证则是这两个环节的统称。中医历来把“辨症求机”称为辨证,有六经辨证、三焦辨证、八纲辨证、气血辨证、藏腑辨证等等不同的分类方法。辨证和辨症的语义是不同的,辨证是中医固有的名词术语,辨症则是动宾词组,辨是动词,症是宾语,是辨的对象。把“辨症求机”的辨症和包括了四诊在内的辨证区分开,理顺辨证和辨症的逻辑关系,可以避免学术混乱。

《伤寒论》的“辨”,用今天的话说就是分析、判断,也就是分析症状内涵的病机,实现证候的判断。“辨”是介于症状和证候之间的临床思维活动。临床症状是证候病机的客观基础,靠四诊收集和确认,属于“观其脉证”;证候是病机结论,取决于医生的病机思维。病机思维,是运用中医理论,遵循“谨守病机,各司其属”的原则,对临床症状的病机性质进行分析、综合的逻辑过程。“辨症求机”是对病机思维的概括,辨症是辨症求机思维简称,以“知犯何逆”为目的,辨证则包括了“观其脉证”的四诊和“辨症求机”思维,概念位大于辨症,两者存在从属关系。

辨症求机”的分析方法,有病性之辨、病邪之辨、病位之辨和病形之辨、病种之辨、病势之辨。分析病性,是了解寒热虚实的具体性质和程度;分析病位,是了解五藏气血、表里内外的病变部位的浅深;分析病邪,是把握新感、留邪、伏邪和内生痰瘀水饮的多少有无;分析病种,要区分外感内伤,区分是伤寒还是温病;分析病形,是了解病情有形、无形等的基本形态;分析病势,是把握病情的实际演变趋向,以明确自和而愈还是传变加重。

六经辨证、八纲辨证等的辨证,是指医生运用六经、八纲等中医理论,对临床症状进行病机分析,其实就是辨症-对症状的辨,与包含了“观其脉证”在内的辨证不同。为了论述方便,下面将六经辨证等的辨证,均改称为辨症。

六经辨症、藏腑辨症、气血辨症等,是根据“辨症求机”思维运用的理论所进行的分类。如运用六经理论分析临床症状的病机,就称之为六经辨症;运用藏腑理论分析临床症状的病机,就称之为藏腑辨症;运用三焦理论分析临床症状的病机,就称之为三焦辨症等。这样的辨症,属于理论的分类,但临床的具有运用,往往是相互关联、彼此融通的。六经辨症的病机分析,要涉及到营卫气血、五藏六腑;藏腑辨症的病机分析,要涉及到气血经络、六淫七情;三焦辨症的病机分析,要涉及到上下藏腑、卫气营血等等。

至于八纲辨症,其中包括了基本病机-寒热虚实,我们习惯地将其作为辨症的纲领。阴、阳、表、里、寒、热、虚、实,命之八纲,明确提出的是明代王执中,他将虚实阴阳表里寒热称为“治病八字”,清程国彭《医学心悟》进一步阐发了八纲的涵义,提出审证治病不过寒热、虚实、表里、阴阳八字而已,近代《医学摘粹》则用“八纲”概括之。随辨证论治的发展,八纲上升到了辨证论治中的核心地位,常与四诊并称。八纲和六经辨症等不同,它本身没有实质性的内容,缺乏实用的思维工具,不属于“辨症求机”的方法,而是对六经辨症等辨症方法的逻辑概括,具有原则性。八纲的原则,可以概括其它“辨症求机”方法,三焦六经有表里,藏腑经络有虚实,气血营卫有寒热,最终都可以归纳为阴阳。

阴阳是中医学重要的观念,既是抽象的又是具体的,内涵简单外延极其丰富,可以概括所有的理论,如果不理顺这些内容的理论关系,很难形成病机逻辑的中医思维。首先要明确,把阴阳作为八纲中的两个纲领,不能在混同于中医学中作为基本观念的阴阳,应该和寒热虚实一样,有临床具体的内容,普遍适用于所有的病机分析和证候判断。实际上呢,八纲中的阴阳依然停留在观念性的层面,是对表里寒热虚实的分类,即表寒实属阳,里热虚属阴,因此,又称其为八纲中的总纲。《素问·阴阳应象大论》开篇就确立了阴阳的基本观念的理论地位,这是不容忽视和动摇的,在确立了阴阳的基本观念的地位之后,明确提出“治病必求于本”。疾病之本和理论的基本观念是不同的。基本观念是学科理论的文化灵魂和统帅,相当于大厦的钢筋,支撑着整座大厦,不单单是对表寒实、里热虚的归纳。我比较赞同张景岳的看法,他把阴阳和表里寒热虚实分别开,作为观念性的纲领,把所有“辨症求机”的思维方法分为阴阳,而把表里寒热虚实称之为“六变”,分析表里寒热虚实的思维,就是“六变辨”的思维。

在八纲中,普适性最大而有具有最大病机价值和实用性的,只有寒热虚实。在表之病有寒热虚实,在里之病有寒热虚实,阴病要落实到寒热虚实,阳病也要落实到寒热虚实,寒热虚实作为基本病机,是任何时候、任何个体的任何疾病都存在的,既可以临床实在化,又有与之相对应的方药理论。中药之性不外寒热温凉,方剂之理不外寒热补泻,临床辨明了寒热虚实,立法处方就了对应的目标,选方用药就有了基本的依据,就能够避免毒副作用的发生。表之病如此,里之病如此,藏之病如此,腑之病同样如此。

其实,临床任何一种疾病都存在病位、病性、病邪和病种、病形、病势的病机。病位有寒热,病邪有高下,病性有盛衰,病种有从属,病形有气血,病势有传变,不管哪种“辨症求机”的方法都不是单纯的。“辨症求机”要做到“胸无半点尘”,从临床症状的客观实际出发,分析表里之病位,求证虚实之病性,把握六淫七情之病邪,通过病种之辨,明了病形之状态,预测病势之趋向,才能对就诊病人的证候病机做出判断。

临床疾病是无法用理论去规定的生命客观,“辨症求机”不是直观感知的形态确定,而是内在生命活动规律的把握。外感疾病需要考察藏腑内伤,经络阻滞需要分析气血虚实,上部疾病需要察其下,下部疾病需要察其上,阴盛之病要知道“益火之源以消阴翳”,阳热过盛要知道“壮水之主以制阳光”。就一般程序而言,是先辨病以分清外感内伤,循病种之辨的病机导向,逐步深入,求寒热之多少,责虚实之有无,明病位之表里,知病邪之性质,标本缓急,主次因果……,然后做出证候病机的判断。由于没有区别辨之结果和辨之对象,辨证和辨症不分,在我过去发表的数十篇论文之中,大多数把“辨症求机”改成了“辨证求机”,一字之改,意义完全变了。

——黄开泰

四诊与辨症

四诊和“辨症求机”前后相关,四诊可靠,证候病机判断才可靠。从理论上讲,四诊和辨症不同,途径不同,对象不同,结果不同。四诊以感官为途径,以疾病现象为对象,以症状的收集和确认为结果,辨症以病机思维为途径,以临床症状为对象,以证候病机结论为结果。从临床来看,四诊和辨症没有截然划分的界线,具有一定辨证论治修养的中医,四诊开始“辨症求机”也就开始了,四诊结束证候病机的判断大多形成了。但需要明白的是,在理论上,四诊总不同于“辨症求机”,目的性、原则性、主体运用的器官等都不同。从目的性讲,四诊的目的是收集和确认临床症状,“辨症求机”是对四诊确认和收集的症状进行病机分析和证候判断;从原则性上讲,四诊以临床症状的全面性和真实性为基本要求,“辨症求机”以病机理论为根据,求之、责之为原则;从运用的器官看,四诊依赖感觉器官,或借助实验室检查,“辨症求机”则是大脑分析、判断或者感悟的思维活动。

《难经》:“望而知之谓之圣,闻而知之谓之神,问而知之谓之工,切而知之谓之巧”,望诊、闻诊、问诊和切诊一样,都是中医诊察疾病的重要内容。四诊合参的临床原则,以活生生的人为客观,包含了两个方面的内容,一是确认症状,保证临床症状的生命真实性,二是收集症状,保证临床症状群的全面性。没有生命真实性,就没有“辨症求机”的可靠性,临床资料不全面,同样难以保证“辨症求机”结论的可靠。

“辨症求机”虽然从四诊就开始了,而且随着临床辨证论治的积累,在四诊过程中就能够完成“辨症求机”,甚至可以达到感性和理性合一的境界,但不能忽视“辨症求机”的临床意义,特别是刚刚进入临床的中医,更需要以就诊病人为客观的临床症状的病机分析、判断的逻辑训练。“辨症求机”的临床训练是不可或缺的,是通向辨证论治的必由之路,“不辨之辨”是水到渠成的事。更何况,症状与病机关系的多样性,有正向、单纯的病机关系,有反向、复杂的关系,即便具备了“不辨之辨”的能力,有时单靠四诊也难以把握病机,必须具体情况具体分析。(黄开泰.论症状与证候标识.中华中医药杂志,2006,21(1):10~14页)。

许多病人不了解四诊,以为中医只是诊脉,看病时把手一伸,闭口不言,要医生凭脉把病说出来,能说出病来就是好医生,更有人故意挑起事端,用脉象验孕来否定中医。活泼泼的生命只有自我感应的才是最真实的,找中医是看病而不是去考核、考试中医,把自己当成考官,角色错了,关系变了,还没四诊,先就心中忐忑,能看好病吗?

不可否认,切脉很重要,但同时也要看到,切脉只是切诊的主要内容之一,不能把切脉等同于切诊,切诊还有按脘腹、触胁下、切肌肤等内容。还应该知道,脉象是生命的外在反应,与季节气候、情绪变化、体型胖瘦、个体反应性等密切相关,通常是多种脉象同时出现,一种脉象在不同病人可能反应不同病机,而且临床实际中有假脉、反关脉、无脉症等,迷信脉象,用脉验医,非常不可取,还很不科学。中医强调四诊合参,通过望诊、闻诊、问诊和切诊,全方位地收集临床症状。严谨规范的实验室检查结果,都还有假象,用脉来考中医,很是荒唐。

不问病情就诊脉,是中医临床的四大过失之一。《素问·徵四失论》:“诊病不问其始,忧患饮食之失节,起居之过度,或伤于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中,妄言作名,为粗所穷,此治之四失也。”先问诊后切诊,是中医诊病的基本程序。有几个中医是问诊明白之后,再开始切诊的呢?边问边切,或不问先切,是大多数中医的通病。

问诊的重要性,中医西医临床都不可替代,语言技巧、问诊方式等都影响问诊结果。有些年轻病人,不知道如何表达自身病痛的感受,再难受都说不难受,或者开口就是诊断性语言,如什么上火、虚了、咽炎、变易性哮喘、胃炎等等,这对于初到临床的中医,等于设置了问诊的障碍。根据个人体会,问诊要注意三点:一要有定力,不被病人的诊断性语言所误导;二要引导病人讲出自我感受的不适和痛苦,但要千万不要凭自己主观去诱导;三是围绕病人主要的痛苦,全面了解病情,如对久病咳嗽者,就需要问是否咽痒、胸闷、背凉、有痰无痰,什么样的痰,什么时候咳嗽厉害,哪些饮食会加重,背恶寒还是背冷如手大,以及饮食、精神、大小便、睡眠等等的情况。

辨证论治不仅需要四诊从主观到客观,更需要“辨症求机”从客观到主观。很多人只是强调客观,不讲主观理性。不管西医还是中医,临床医疗若没有主观理性,不仅无法做出诊断,而且无法进行治疗。辨证论治的临床,四诊合参就是从主观走向客观,根据中医的症状理论,运用望诊、闻诊、问诊和切诊去诊察疾病现象,收集和确认临床症状;“辨症求机”则是从客观走向主观,分析临床症状的病机,形成证候判断。

症状客观性关系到“辨症求机”的可靠性。症状客观是多样的,有他觉客观和自觉客观的区分。望诊、闻诊、切诊和所有实验室检查,都属于他觉客观,是医生或仪器感知到的客观;病人讲述和医生问诊所了解的内容,多属自觉客观,是就诊病人的生命感应的客观。他觉客观是看得见、摸得着、闻得出、听得见的客观,感官具有决定性的作用;自觉客观主要在于生命感应,讲得出,但别人看不见、摸不着。自觉客观是不能用他觉客观否定的生命客观,具有重要的临床地位。现在有种倾向,不太重视自觉客观,只要没有实验室等看得见、摸得着的证据,病人再难受、再痛苦,都会认为不是病,这实际上是对生命的漠视。

四诊是医生感觉器官的任务,要和就诊病人的生命客观相一致;“辨症求机”是医生大脑思维的任务,要有病机的逻辑条理性。有了一定的临床修炼之后,四诊和辨症会建立起普遍性的逻辑联系,如芤脉、虚脉与虚劳的病机,腻苔、厚滑苔与痰浊、湿邪的病机,疲乏无力与气血亏虚的病机,恶寒发热与外感疾病的病机,等等。但这样的联系是“常”,症状的病机联系除了“常”还有“变”,“辨症求机”要“知常达变”,故不能满足于四诊的“观其脉证”。

临床症状-自觉的、他觉的、实验室检查看到的-只能告诉我们,这个病人出现了什么,在“知其然”,“辨症求机”思维的目的,是要明白这个病人为什么出现这样的症状,在“知其所以然”。“知其然”相对容易,客观的疾病现象就在哪里,确认和收集就能“知其然”,“知其所以然”相对困难,症状和病机联系复杂多样,思维的主体没有“审察病机”的条理性,缺乏“无失气宜”的客观性,证候病机的可靠性就差。“辨症求机”既要“知常”,又要“达变”;既要“求同”,又要“存异”,去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里,可靠性才高。

要当一个真中医,对于正在学校学习的中医,避免西医理论干扰,加强中医理论修养,培养病机的逻辑思维是基础;对于临床时间很短的中医,要注意提高四诊技能,修炼“辨症求机”思维是关键。一脉代四诊,以症代证候,都不可能成为一个合格的真中医。

——黄开泰

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