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【转载】怎样去除身体内的痰+治痰当先 话说温胆 论温胆汤的产生衍化与现代+论张仲景治痰的特点  

2017-05-21 03:12:51|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自张雷海悟养生博客《怎样去除身体内的痰》
怎样去除身体内的痰
化痰止咳平喘药
此类药物一般分为化痰药和止咳平喘药。在化痰药中,药性辛而燥者,多有燥湿化痰、温化寒痰的作用;药性甘苦微寒者,多有清化热痰、润燥化痰的作用。止咳平喘药中,由于药物性味的不同,分别具有宣肺、降肺、泻肺、清肺、润肺、敛肺止咳平喘的作用。部分药物还有散结消肿、熄风定惊、清热利尿、润肠通便等作用。
化痰止咳平喘药可分为温化寒痰药、清化热痰药和止咳平喘药3类。①温化寒痰药。药性温燥,主要用于寒痰犯肺所致的喘咳痰多、色白、质稀,口鼻气冷,或湿痰犯肺、咳嗽痰多、色白成块、舌苔白腻,以及痰湿阻滞经络所引起的关节酸痛、痰核流注、瘰疬,或痰浊上壅、蒙蔽清窍所致中风痰迷、癫痫惊狂等证。常用药有半夏、天南星、白附子、白芥子、皂荚、白前、桔梗、旋覆花等。②清化热痰药。药性寒凉,主要用于热痰壅肺所致的痰多咳喘、痰稠色黄,或燥痰犯肺、干咳少痰、咯痰不爽,以及痰火上扰的心烦不安、痰迷心窍的中风、癫狂,或痰火凝结、瘿瘤瘰疬痰核等证。常用药有前胡、瓜蒌、浙贝母、川贝母、天竹黄、竹茹、竹沥、海浮石、海蛤壳、瓦楞子、海藻、昆布、胆南星、黄药子、礞石、胖大海、猪胆汁、罗汉果、木蝴蝶、冬瓜子等。③止咳平喘药。主要用于各种原因引起的肺失宣降、痰壅气逆的咳喘证。常用的药物有杏仁、紫苏子、马兜铃、枇杷叶、桑白皮、葶苈子、矮地茶、鼠曲草、洋金花、百部、紫菀、款冬花、白果等。此外,部分药物还可用治痰热急惊、湿热水肿、肠燥便秘等证。
配伍
使用化痰止咳平喘药时,须根据不同的病情适当配伍。如因外感,当配解表药;如因里热,当配清热药;如兼里寒者,当配温里药;虚劳咳喘者,当配补益药;癫痫惊狂者,当配安神、平肝、开窍药;中风痰迷者,当配开窍醒神药和熄风药;瘿瘤瘰疬者,又当配软坚散结之品。
用药注意
咳嗽兼有咳血者,不宜用强烈而有刺激性的化痰药,以防加重咳血;对麻疹初起的咳嗽,不要急于止咳,尤其不要用温燥性或收涩性的止咳药,以免助热或影响麻疹透发。
一是掌握该病证的脏腑虚实缓急,急则先治其痰,以化痰、祛痰为主,缓则求其本,治在肺、脾、肾。?
二是依据痰的不同性质,采用不同法则。对脾失健运,湿聚成痰者,宜健脾燥湿化痰;对火热内郁,炼津为痰者,宜清热化痰:肺燥阴虚,虚火灼津为痰者,宜润肺化痰;脾肾阳虚,寒痰内停者,宜温阳化痰。若外邪袭肺,肺失宣降,聚液为痰者,宜宣肺化痰;痰迷心窍者,宜涤痰开窍;痰火扰心者,应清心豁痰;痰停于胃,宜健脾燥湿化痰;肝风内动挟痰上扰者,宜熄风化痰;胆郁痰扰者,宜清化热痰、降逆和胃;痰浊上犯于头,宜健脾去湿、化痰熄风;痰气凝结于咽喉,宜化痰利气解郁;痰阻经络筋骨,宜软坚消结、通络化痰。?
身体内的“痰”要怎么除??
饮为阴邪,遇寒而凝,得温而行,故《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说:“病痰饮者,当以温药和之”,不仅阳虚而饮邪不甚者应予温化,而且逐饮、利水、发汗之剂中均应佐以温药;二是应分清标本缓急、表里虚实的不同,“病溢饮者,当发其汗”;病悬饮者,应攻逐水饮;支饮为寒饮伏肺,应温肺化饮。脾肾阳虚者,则宜温补脾肾,以化水饮。?
1痰阻于肺?
证候:常因感受风寒湿热之邪,或咳喘日久出现,咳嗽气喘,或痰鸣有声,痰多色白,易于咯出,或伴有寒热表证,苔薄白腻,脉浮或滑。?
治则:宣肺化痰。?
方药:定喘汤。?
2痰蒙心窍?
证候:多因七情所伤,如抑郁、暴怒等,或感受湿浊邪气,可见神昏癫狂,胸闷不痛,或昏倒于地,不省人事,喉中痰鸣,苔白腻,脉滑等症状。?
治则:化痰开窍。?
方药:礞石滚痰丸。?
3痰蕴脾胃?
证候:多由饮食不节,思虑劳倦所致。可见食欲不振,恶心呕吐,痞满不舒,倦怠乏力,身重嗜睡,苔白腻,舌胖,脉濡缓。?
治则:健脾化痰。?
方药:香砂六君子汤。?
4肝经痰郁?
证候:多由肝气郁结所致。可见咽中不适,似有物梗塞,胸胁隐痛,嗳气,易怒善郁,苔薄白腻,脉弦滑。?
治则:解郁化痰。?
方药:半夏厚朴汤。?
5痰动于肾?
证候:多因久病及肾,阳虚水泛,或虚火灼津为痰。可见喘逆气促,动则尤甚,或浮肿畏寒,腰膝冷痛,晨泄尿频,舌淡,脉沉细,或头晕耳鸣,腰膝酸软,舌红少苔,脉弦细带数等。?
治则:肾阳虚者应温肾化痰,肾阴虚者应滋肾化痰。?
6痰留骨节经络?
证候:因多种原因形成的痰浊流窜于骨节经络,可见骨节疼痛肿胀,肢体麻木不仁,或半身不遂,或口眼歪斜,或见瘰疬,瘿气,结节,肿块,苔白腻,脉弦滑等。?
治则:软坚消结、通络化痰。?
7痰饮(狭义)?
证候:脾阳虚弱,水饮停留于胃肠,可见脘腹坚满而痛,胃中有振水声,呕吐痰涎清稀,口不渴或渴不欲饮,头目眩晕,或肠间水声漉漉,舌苔白滑或黄腻,脉弦滑等症状。?
治则:以温阳化饮或攻逐水饮为原则。?
方药:茯桂术甘汤。?
8悬饮?
证候:水饮流注于胁间,络道被阻,气机升降不利,可见胸胁胀痛,咳唾、转侧、呼吸时疼痛加剧,气短息促,舌苔白,脉沉弦。?
治则:攻逐水饮。?
方药:柴枳半夏汤合葶苈大枣泻肺汤。?
9溢饮?
证候:因肺脾输布失职,水饮流溢于四肢肌肉,可见肢体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,小便不利,或见发热恶寒而无汗,咳喘痰多泡沫,舌苔白,脉弦紧。?
治则:攻逐水饮。?
方药:小青龙汤。?
10支饮?
证候:水饮侵犯胸肺,肺气上逆,可见咳喘胸满,甚则不能平卧,痰如白沫量多,久咳面目浮肿,舌苔白腻,脉弦紧等。?
治则:寒饮伏肺者,治宜温肺化饮;脾肾阳虚者,治宜温补脾肾。?
方药:苓甘五味姜辛汤。?
痰饮证的发病过程是涉及机体多系统的全身性病理改变,临证变化多端,治疗当辨清局部与整体、定位脏腑、确定虚实轻重缓急,才能有的放矢,准确治疗。?
百病多由痰作祟,百病兼痰”及“痰之为病,
痰饮在临床上分为痰悬溢支四类。
1痰饮
“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,为之痰饮。”从内科角度讲,这像消化道疾病,结合现代检查手段,“素盛今瘦”是由于肠道吸收差的肠道疾病所致,尤其应注意肠结核。
2悬饮
饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。”如肝硬化、腹水、门脉高压等病,常有“水流在胁下”的表现。仲景的十枣汤、甘遂半夏汤是峻猛剧烈的逐水剂,可引起脱水,使用时应注意。近代有用“舟车丸”治疗肝硬化腹水的案例,但容易引起肝性昏迷、肝功能衰竭,导致没有推广应用。
本人治疗肝硬化腹水症还常用“五皮饮”加减(陈皮、冬瓜皮、大腹皮、赤小豆皮和生姜皮)。另外可加水红花子15~20g,走水入血,无毒副作用。
3溢饮
“饮水流行,归于四肢,当汗而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。”“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”小青龙汤在今天看来多用于治疗呼吸道疾病,但呼吸疾病也可引起身体疼痛。大青龙汤应该是在风湿、类风湿急性发作,“当汗出而不汗出,身体疼重”时应用。
4支饮
“咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿,谓之支饮。”多指呼吸道疾病。
痰饮之辨治经验
仲景谈“病痰饮者,当以温药和之”,是因为无湿不生痰,脾为生痰之源,脾主中焦,湿为阴邪。所以“病痰饮者,当以温药和之”。这是指一般规律。
仲景先师治痰饮方有:苓桂术甘汤、己椒苈黄丸、大小青龙汤、五苓散。对于停痰留饮的慢性肾脏疾患,最后都用温阳药补气行水药治疗。治疗急性发作的水气停留,饮邪停滞病证时,也不要忽略温热学说的应用。例如:朝阳体委的高某,因急性肾功衰竭、无尿症住院。内科请我会诊,我认为此病发生在夏季,暑热伤气,气不化水,故采用了猪苓汤、益元散之类方剂,收效很好,此病人的溢饮(肾衰)是不能用“温药和之”的,而需用清热祛水药方能获效。
《温病条辨》也谈治痰饮,记载有六一散、益元散等方剂。叶天士、吴鞠通认为:三焦腠理,水谷之道路,水火之通路,暑热伤元、伤阴后,也可导致痰饮。另外仲景在《伤寒论》阳明篇中述:“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”猪苓汤中就有养阴的阿胶,此证就是因热伤气机而致的饮证。由此可见对于痰饮证“温药和之”的治则,应审证求因,不要千篇一律。
《金匮要略》中有苓桂术甘汤与小青龙汤对比的病案,是仲景唯一举例说明的条文,谈的是麻黄的应用。此条文对我在治疗气管炎时用与不用麻黄很有提示。茯苓、桂枝、半夏、五味子是根据病人的阳气虚否来选用。寒痰留饮,病人血虚,麻黄要慎用。“青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉缓,手足厥逆,气从少腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气上冲。”此条文说明麻黄有汗无汗均可用,但汗出而喘谓实证可用麻黄,如血虚而喘则不能用麻黄,故不能用小青龙汤。麻黄禁忌:咽淋疮衄血汗寒。对喘息的病人,麻黄的生炙、量的大小,需要仔细斟酌。
关于痰证,最常用的是二陈汤,其临床应用广泛,加枳实、竹茹名温胆汤。二陈汤合小柴胡汤名柴陈汤。二陈汤加当归、熟地名金水六君煎。二陈汤加藿香、佩兰名加减正气散。
个人认为在痰核走注的治疗中,《外科证治全生集》的阳和汤、小金丹、西黄丸对瘰疬、结核、乳腺增生、骨髓炎等病的治疗都有深远的意义,但在抗癌的治疗上没有明显的效果。
另胸水不能算在悬饮中。

摘要:  温胆汤作为治痰祖方,首见于《集验方》因其药简效宏,千百年来,救治患者无数,倍受医家所喜爱。历代医家多有延用,时至今日,更是多有发挥,兹将其产生演变及临床应用介绍如下。

Abstract : Wen Dan Tang , as a main prescription in treating for phlegm was first found in Jiyanfang . For it has just several simple medicines but a great effect , wen dan tang has saved the lives of countless patients , and it is loved specialy by doctors . In the history , mang famous doctors have used it in clinic . Nowadays , it has been developed well . Here , I will introduce its origirs , variation and climical application as follows .

关键词:温胆汤 产生衍变 现代临床应用

1 方剂渊源

  据《中医方剂大辞典》记载、以温胆汤命名而药物组成不同的方剂共有13首。唐代王焘编撰的《外台秘要》(以下简称《外台》)卷十七中收录了温胆汤,并标明其方引自《集验方》,云“《集验》温胆汤疗大病后虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服此汤方”。可见《集验方》为最早记载温胆汤的方书,考《集验方》为南北朝名医姚憎垣所撰,该书在靖康之后亡佚。唐代孙思邈的《备急千金要方》(以下简称《千金》)卷十二,胆虚实篇中对温胆汤的记载与《外台》相同,虽未标明引自《集验方》.但宋嘉祐4年间高保衡、孙奇、林亿等普据《集验方》校《千金》,所以现存最早记载温胆汤的方书当为南北朝的《集验方》,后为《外台》及《千金》所转载。

  《集验方》温胆汤的药物组成为:“生姜四两,半夏二两(洗),橘皮三两,竹茄二两,枳实两枚(炙),甘草一两(炙)。”温胆汤用治胆气虚寒而致虚烦不得眠之证。胆寒气郁,痰湿内停,胃气失和为本方证的病机要点。生姜辛温,入胃经,具有温胆舒郁、散寒化痰之功,用量为四两,是方中其他药物用量的3倍一4倍,当是方中起主要治疗作用的君药。半夏主入脾胃经,能和胃气而通阴阳,又可燥湿化痰为臣。二药相须为用,既散寒饮,又温胆寒,使胆腑得温.胆气得舒,胃气得和,夜寐得安。橘皮祛湿化痰,枳实化痰除痞,二药还具宽中理气之功,使气行木达.气顺痰消;胆内寄相火,胆郁易致蕴热,故佐性凉之竹茹.其药量为方中温性药物用量的1/6,使全方温而不热,三药合而为佐。炙甘草益气和中,扶助正气,兼以调和诸药为使。全方配伍,共奏温胆和胃,理气化痰之功。

2 温胆汤的变革与开拓

  《集验方》之温胆汤流传于宋淳熙年间.为陈无择(陈言)名著《三因方》卷九、卷十所转引。并且在药味组成及适应症方面发生了改变。此方主治:“心胆虚怯.触事易惊,或梦寐不祥,或异象感惑,遂致心惊胆慑:气郁生涎,涎与气抟,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,或四肢浮肿.饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安—”由半夏、竹茹、枳实各二两,橘皮三两,甘草一两,白茯苓一两半,生姜五片,枣一个组成。本方可看作是由《集验方》温胆汤减生姜量,加白茯苓、大枣而成。在药味及用量上较之原方生姜用量大减。使生姜在方中已不再是温胆散寒化痰的君药,而是与大枣相配,调和营卫的佐使药;竹茄性味甘寒,在全方中用量比例增加,在方中的作用由原方的佐药变为起清胆和胃作用的君药。增加一味茯苓健脾祛湿,以杜生痰之源。经过如此变化,全方功效也由原来的温胆和胃、理气化痰变为清胆和胃、理气化痰。方证主要病机也从胆气虚寒转变为胆郁痰阻。

  总之,全方变革,用心良苦,药仅一味增减调改,便注入了原方新的活力,拓宽了适应证,提高了疗效。医家们在临床中也逐渐习用《三因方》之温胆汤而忽略《集验》之所载,现今所提及的温胆汤则多指《三因方》之温胆汤。不仅如此,后世医家还在《三因方》温胆汤基础上加减化裁,多有发挥。

2.1《世医得效方》之温胆汤方由《三因》温胆汤加人参一味,治大病后虚烦不得眠,并治惊悸自汗,遇事易惊。如未效加远志、五味子、酸枣仁。

2.2十味温胆汤(《证治准绳》)方由《得效温胆汤》。证治末效所加味药合之,冠以“十味”方名。功能:清胆除烦,宁心安神。主治:大病后虚烦不得眠,心胆虚怯,触事易惊;并治四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安。

2.3 加味温胆汤 (《万病回春》) 方由《三因》温胆汤加人参、五味子、酸枣仁、远志、熟地而成。锉散,姜、枣、煎服。治病后虚烦不得卧及心胆虚怯,触事易惊,短气悸乏。

2.4蒿芩温胆汤 (《通俗伤寒沦》) 方由《三因》温胆汤加青蒿、黄芩,碧玉散(包煎)而成。功能:清胆利湿,和胃化痰。主治:寒热如疟,寒轻热重,胸痞作吐,舌红苔白腻,脉濡数等,邪在少阳兼有痰热之证者。

2.5导痰汤 (《济生方》) 方由《三因》温胆汤去竹茹加南星而成。方中南星专主经络风痰.以助半夏祛痰,增枳实以行气消结。功能:燥湿豁痰,行气开郁。主治:一切痰厥,风痰偏胜者,头目眩晕,或痰饮留积不散,胸膈痞塞,胁助胀满,头痛吐逆,喘急痰嗽,涕唾稠粘、饮食不思,坐卧不安。

2.6 苍莎导痰丸 (《万氏妇科》) 方由导痰汤加香附、苍术而成,生姜汁浸面蒸饼为丸。方中香附(又名:“莎草子”)素有“气病之总司,女科之主帅”之美誉,行气解郁,和血调经;苍术,燥湿健脾,治生痰之源,共为君药,导痰诸药均为佐使。功能:行气导痰,祛痰通脉。主治:妇女形肥,痰滞经闭,不孕诸证。

2.7涤痰汤 (《奇效良方》) 方由《世医》温胆汤合导痰汤,再加菖蒲而成。方中人参扶正,菖蒲芳香开窍,化浊和中。功能:豁痰开窍。主治:中风,痰迷心窍,舌强不能言。

2.8 清心温胆汤(《杂病源流犀烛》) 方由涤痰汤加黄连、麦冬、白术、远志、香附、当归、白芍、川芎等而成:功能:涤痰补虚。主治:心脏虚损,气血不足而致的癫痫证。

3 当今痰证增多的原因

  在本人近一年的临床实习中感到当今痰湿所至疾病增多,许多疾病都从痰论治。以下就是本人对当今痰证增多原因的探讨。

古人认为,作为一个医生,不能只就病看病。上要观天,下要察地,中要分析人事。斗转星移,时过境迁。不同时期,不同的社会环境,疾病发病就有不同的特点。中医学发展的历史就证明了这一点。当今社会不断进步,科学技术不断发展,人类的生存环境也发生了翻天覆地的变化。发达的科技在给我们的生活带来种种便利的同时,也不可避免的给人类的健康带来负面作用。

先谈“天”。今日之“天”已非古时之“天”。工业文明的发展,数以千亿吨的烟尘废气涌入大气层,由此产生的温室效应影响了正常的大气环流,加上过渡的森林开垦,造成气候异常,灾害频繁。从中医来看,清阳为天,但如今浊热壅滞,苍天之气不清不净,加之贼风数起,故肺气先病,失其清肃,久而不解则痰浊壅肺之病多矣。浊害清空,头目诸窍壅塞,诸如鼻炎,咽炎,头痛之病蜂起。一言蔽之:清阳不清。

  再谈“地”。今日之“地”亦非古时之“地”。在城市,高楼林立,厂房棋布,工业废水横倾江河。人们所住所行皆为金石器物,所食所衣皆不离化工原料。在乡村,采伐过度,土壤板化,水土流失严重。从五行而言,火、金、土独旺,而水木不足,清秀不济,而浊滞有余。人处天地气交,大地如生身慈母,滋育万物,而今,金石与污浊渗溢遍地,在人而言,脾气先失健运之机,气机先滞,有不病痰湿乎?一言以蔽之,浊阴不运。

再谈人事。从饮食上说,当今食物多依化肥提高产量,但化肥并非有生之机,虽能充形,不能育精,只能助瘀生痰。且当今饮食之中多夹杂含有各种化学物质,扰乱脾胃之气,久则使气机不和,多有痰湿之患。另外,现代之西药多寒凉抑遏之品,非但伤正气,且多使邪气闭陷难出,以痰相结则更纠缠难解。而生活水平提高,饮食过度,运化不及,又为痰湿开启源路。再者,脑力劳动的增加,使思虑耗血,夺伤脾之母气,益助痰生。

综观三者,无不与痰湿关系密切。可见当今痰湿之为病又何以不会增多呢?

4 温胆汤适应证的临床表现

  温胆汤作为治痰祖方,其适应证范围极为广泛,临床表现更是多种多样,可以分为两大症候群。

4.1 痰阻气滞证候群痰湿或痰热阻于脏腑经络,引起气机升降失调,阻于心脏则胸闷,咳嗽等;阻于脾胃肝胆则呕吐、呃逆、纳呆、口苦、脘胁胀痛等;阻于肾、膀耽则见尿短涩等;阻于经络则头痛头晕、口眼歪斜、半身不遂等

4.2 痰扰心神证候群痰湿或痰热上扰,引起情志精神失常.症见心烦不安、心悸、失眠、眩晕、癫痫、发狂等。

5 温胆汤的现代临床应用

由于痰湿所致疾病日益增多,温胆汤的临床应用范围也日趋扩大。曾有文献统计显示,以温胆汤为基础加减可治疗的疾病有148种之多。

5.1 精神性疾病 ①柴芩温胆汤(加柴胡、黄芩)治神经衰弱、神经官能症癔病;②桃红温胆汤(加桃仁、红花)治头痛、脑动脉硬化症;③栀豉温胆汤(加山栀、淡豆豉、炒枣仁、合欢皮)治神经官能症、植物神经功能紊乱;④柴前温胆汤(加柴胡、前胡、炒枣仁、黄连)治失眠症、抑郁症、神经官能症。

5.2 神经系统疾病 ①芩连温胆汤(加黄芩、黄连)治高血压、神经性耳鸣;②桑蒺温胆汤[加桑叶、白蒺黎、菊花、双花]治高血压、脑血管意外、耳源性眩晕③酸天温胆汤(加酸枣仁、天竺黄、远志)治癫症、狂症。

5.3 心脑血管疾病 ①参芪温胆汤(加党参、黄芪)治冠心病、心房纤颤;②砂檀温胆汤(加砂仁、檀香、丹参、菖蒲)治冠心病伴心绞痛;③生脉温胆汤(加党参、麦冬、五味子)治冠心病室性早搏、心源性休克;④桑菊温胆汤(加桑叶、菊花、黄芩)治高血压病;③失笑温胆汤(加五灵脂、蒲黄、党参、丹参、薤白)治冠心病、心绞痛。

5.4 胃肠道疾病 ①四君温胆汤(加党参、白术)治慢性胃炎、慢性结肠炎;②建中温胆汤(加黄芪、桂枝、白芍)治胃及十二指肠球部溃疡、肠痉挛;③左金温胆汤(加黄连、吴萸、苏梗、元胡)治慢性胃炎、溃疡病;④芩翘温胆汤(加黄芩、连翘、黄连、山栀)治急慢性胃炎、胆囊炎;③硝黄温胆汤(加大黄、芒硝、全瓜蒌)治温热病、急性胰腺炎、急性胆囊炎、习惯性便秘。

5.5 其他疾病 ①五子温胆汤(加苏子、白芥子、莱服子、葶苈子、五味子)治支气管炎、支气管哮喘、慢性肺心病;②三黄温胆汤(加黄芩、黄连、大黄)治泌尿系统感染、尿毒症;③决泽温胆汤(加草决明、泽泻、首乌、山楂)治高粘滞血症;④射牛温胆汤(加射干、牛蒡子、连翘)治梅核气、慢性咽炎⑥香桃温胆汤(加香附、桃仁、红花、苍术、焦三仙、鸡内金)治闭经。

参考文献:

1.方永奇.从温胆汤的方证看痰证实质.中国中医基础医学杂志.1998;(4):1

2.张纲.岂止“温”胆,并“温”五脏.北京中医.1996;(15):2

3.李明.温胆汤考探.国医论坛.2001;(16):6

4.郑佳新.温胆汤主治“虚烦不得眠”辩证发微源流考.中国中医基础杂志.2002;(8):1

5.龙治英.温胆汤的衍化和临床应用.黑龙江中医药.1996;(12):6

6.陈火花.温胆汤的衍化和临床应用.中医药研究.2002;(18):2

7.张年顺.温胆汤临床应用规律探讨.北京中医药大学学报.1997;(20):4

8.钟剑.温胆汤源流考.中国中医基础医学杂志.1997;(3):5

论张仲景治痰的特点  
(江西中医药大学学报)
摘要:张仲景详于论“饮”,而并无辨治痰病的专论,相关方剂呈散见状态。通过对相关方剂的梳理和解构,从方剂学的角度切入,分析其治疗痰病的特点。在治疗痰病方面,应斟酌邪正双方的关系,详分痰的寒、热、燥、湿属性,不仅仅单纯运用祛邪之法,还有补益之法。
关键词:张仲景;伤寒论;金匮要略;经方;痰
    痰和饮均为人体津液代谢紊乱而产生的病理产物,自《诸病源候论》最早对两者进行区分,而今“清稀者为饮,稠浊者为痰”已为学界所周知,两者关系毋庸详述。有学者认为饮病在仲景著作中达到最高水平[1],痰病的论述则不足,所以宋以后医家对“痰”的丰富论述是对仲景学说的有益补充。通过对经方的梳理发现,“痰饮”的重点在饮(”痰”是“淡”之意),但是张仲景亦善于治痰,相关方剂呈散见状态。兹将从方剂学的角度切入,对相关经方进行整理归类,发掘张仲景治痰的特点。
1.《伤寒论》方治痰的特色
1.1作为兼证出现的痰
    按照一般情况,六淫侵犯人体,首先从太阳表证开始,根据证候的不同,分为桂枝证和麻黄证。然而,因为素体体质不同,或误治而出现兼见证候,这就需要在治疗主要病机的基础上,顾及兼证了。如桂枝加厚朴杏子汤(第18条与第43条)是在桂枝汤原方的基础上,加厚朴理气化痰,杏仁宣肺化痰平喘,适应了外有风寒表证,内有宿痰的病机。《千金》桂枝去芍药加皂荚汤(见于《金匮要略》肺萎篇)也是以桂枝汤为基本方,去酸苦微寒的芍药,提高温通的功效,一如桂枝去芍药汤(第21条),肺宣布失司,精微凝而痰浊,加用强烈祛痰作用的皂荚,治疗肺痿属于虚寒者。
    小柴胡汤和四逆散(第96条和第318条)同属气机不利,却又有区别,前者主治枢机不利,胆火上升之少阳病,后者则主治肝脾气机不利之阳郁厥逆,方后加减法中记载了加五味子、干姜治疗兼见证咳逆,可见此两药在张仲景手下属于治疗咳嗽的特效药。
1.2辛通法
    《脏气法时论》记载辛味的功效为“散”肝气之结,“泻”肺气之壅,“通”调全身之津液。《丹溪心法》记载“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣”,降气、理气必须依靠味辛的药物实现,例如张仲景主要运用生半夏治疗痰证,计有43方,剂量跨度为半升到2升之间[2]。在治疗寒痰方面,旋覆花辛散痰结,且能降逆,如旋覆代赭汤,干姜、生姜、细辛辛温化寒痰,杏仁、厚朴、橘皮、薤白辛苦温理气化痰;在治疗热痰方面,石膏性味辛寒,主治肺胃痰热等等。值得指出的是,经方疗效的保证取决于药物配伍,如竹茹并没有辛的性味,却可以配伍辛温理气的橘皮,增强其清热化痰之效;或运用酒作为煎煮的媒介,可以通调气血,或配合桂枝汤原方起到激发营卫的流通,或半夏配伍黄连,以辛开苦降之法调整脾胃升降气机,起到消除痰结的功效。
1.3涤痰法
汉时流行以“汗、吐、下、火”等方法治疗外感疾病,导致误治极多,不仅疾病不愈,反而损害正气,引发一系列变证。柴胡加龙骨牡蛎汤证和救逆汤证(第107条和第112条)就是由于误治引发了精神症状,其主要病机为痰蒙神窍,前者以和解少阳枢机之法为主,配合铅丹、半夏涤痰,桂枝、茯苓通阳,后者则以辛温通法为主,配合蜀漆涤痰,关于蜀漆的使用又见于治疗疟疾的蜀漆散和牡蛎汤,两者均为辛温祛痰截疟之剂[3]。
1.4攻逐法
    与后世治痰注重缓解分消的思路不同的是,张仲景将峻猛的攻逐法运用于治痰。当然,使用该法的前提条件是四诊合参排除误治,其客观条件是证势急骤,不及藉助机体自调机能。瓜蒂散、白散、大陷胸汤或丸就是攻逐法的代表方,前者是痰或宿食在胸膈以上,阻塞呼吸,以瓜蒂催吐,属涌吐剂,后三者是外邪入里,与胸膈素有之痰、饮、水互结,白散主治寒实结胸证,桔梗、巴豆辛开破结,贝母亦有散结之功,大陷胸汤或丸主治热实结胸证,葶苈子、杏仁、甘遂辛开痰结,两者均属攻下剂。此外,葶苈子大枣泻肺汤主治肺痈、支饮,以葶苈子为主药,辛能破痰结,苦能泻壅满的肺气,亦归类于攻逐之剂。
1.5治疗咽喉局部之痰
    在六经体系里,外淫首先侵犯太阳经,然而,叶天士揭示了外邪亦有侵犯肺系的特点,对经方进行有益的补充和发挥[4]。这从甘草汤、桔梗汤、苦酒汤和半夏散及汤可见其端倪,由上述方剂可知,张仲景擅长运用甘平法、辛甘温散法、酸敛法治疗附着于咽喉局部的痰。
2 《金匮要略》方治痰的特色
2.1治热痰之法
    经方治热痰的方药不如后世温病家之丰富多彩,相对于桑菊银翘辛凉法的发展,张仲景善于运用性味辛凉的石膏,通过与麻黄、杏仁的配伍,成为独特的辛凉法,如麻杏甘石汤清肺平喘(第63条),原文只是通过证候的勾画,提示本证病机属于肺热壅闭,而并未提出痰热为其对应的病理产物,根据在《温病条辨·下焦篇》第48条记载以麻杏石甘汤治疗热饮,本方为张仲景手下治疗痰热的优选方之一。此外,治疗肺胀的小青龙加石膏汤和越婢加半夏汤亦遵循了辛凉泄热的配伍规律。
    除了辛凉泄热外,张仲景又有辛开苦降治痰热之法,即以苦寒清热的黄连为主,与辛散痰结的半夏配伍,治疗痰热结在心下,如小陷胸汤,方中全瓜蒌尤能宽胸涤痰。这对后世治疗痰热极有启发,如《方剂学》[5]载有清气化痰丸、清金降火汤、柴胡陷胸汤等方都含有辛开苦降的配伍结构。
2.2治燥痰之法
张仲景的论著并无燥痰之名,亦不涉及燥邪,但是其所创立的方剂对温病的辨治产生深远的影响,如麦门冬汤培土生金法,竹叶石膏汤之清热生津法,还有复方麻黄升麻汤之知母、黄芩、天冬、萎蕤(玉竹)清热滋阴法[6],叶天士师法张仲景创养胃阴的临证思路,而吴鞠通则对经方别有发挥,创桑菊饮、沙参麦冬汤和翘荷汤等。另外,栀子豉方是为主治胸膈郁热而设,但是从《临证指南医案·燥门》的临床实践和《温病条辨》之桑杏汤、桑菊饮和翘荷汤都含有栀子,这与其常规功效苦寒利湿的认识有所不同,而是体轻上浮,清热润燥。
2.3治湿痰之法
    治疗湿痰有渗湿法与燥湿法之分,如治疗胸痹病之茯苓杏仁甘草汤和薏苡附子散属于渗湿化痰法,二方各有特点,前者茯苓渗湿,配伍杏仁宣肺理气,后者薏苡仁渗湿缓急,配伍辛温扶阳的炮附子,其中微妙处值得学者深思。另外,治疗胸痹病之橘枳姜汤和治疗梅核气的半夏厚朴汤属于燥湿化痰法,前者橘皮辛温燥湿,枳实、生姜辛能行气破结,与桂姜枳实汤对比,不取桂枝之降冲逆,而独用橘皮理气燥湿和胃;后者半夏、厚朴辛温理气,苦温燥湿,茯苓入阳明胃经,淡渗中焦痰湿,与厚朴生姜半夏甘草人参汤比较,厚朴用量减少,不以行胃肠气滞为主,半夏倍用,以祛痰为目的,由于气郁是其主要病机,所以又加苏叶,行气解郁,切中肯綮。
2.4治顽痰之法
    因为“顽痰”有“胶结难解”,引起神志改变的特点,仅以辛散温化的半夏、细辛、生姜配伍并不能满足治疗的需要,从《金匮要略》所载的方剂可以看出其选药和配伍的考究,如治疗痰结咽喉的射干麻黄汤,以射干、紫菀、款冬花之散结,专治咽喉局部之痰;如皂荚丸和《千金》桂枝去芍药加皂荚汤都使用涤痰利窍的皂荚,治疗痰结壅闭气道,病机为肺脏不能宣布精微,而化为痰沫,属于急则治标;如治疗风痰之侯氏黑散和风引汤,皆取矿石类药物矾石、牡蛎、寒水石、紫石英等重镇清热化痰;如治疗痰结经络肢体局部的藜芦甘草汤,以藜芦涌吐风痰,后世则以导痰汤和指迷茯苓丸代之。
2.5痰瘀同治法
   痰瘀同治是张仲景治痰的又一特点,运用的活血药有:鼠妇、紫葳(凌霄花)、蟅虫、蜂窠、蜣螂、桃仁、大黄、鳖甲、水蛭、紫参(石见穿)、泽漆(猫儿眼睛草)、白酒等;和血药有:桂枝、芍药、当归、川芎等;理气行气药有:桔梗、厚朴、杏仁、枳实、薤白等;化痰药有:半夏、瓜子、瓜蒌实、茯苓、葶苈子、黄芩、苇茎、射干、干漆、雄黄等;祛湿药有:薏苡仁、石韦、瞿麦、泽泻等。另外,配合柴胡、黄芩转少阳枢机,或桂枝、芍药调和营卫,增强整体药效;配合生姜、干姜、人参、甘草、大枣、白术,或用蜜丸顾护中焦脾胃,调和药性,使攻伐无过,代表方有鳖甲煎丸、《千金》苇茎汤和桂枝茯苓丸。
2.6补益法
    治疗痰证以祛邪为主,然而也有扶正补益一法。以温补之法治痰,可从主治肺萎的方剂得到佐证,如治疗肺萎的甘草干姜汤、《外台》炙甘草汤、《千金》甘草汤和《千金》生姜甘草汤等。肺萎证见咳吐涎沫不止、胸痛、脉数虚,通过证候判断,其病机应为肺脏虚冷,精微不摄,化为痰沫,属于正虚为本,痰浊为标。上述诸方皆以甘温补益为主,缓治其本。
3.总结
    以六经辨证治疗外感疾病为主是《伤寒论》的主要内容,然而疾病涉及到邪正双方的关系,即作为自然界的环境存在六淫侵犯的客观可能,而个体的阴阳气血又各有偏颇,《伤寒论》方立足于调整人体脏腑的机能,扶助人体正气,这是其应用于杂病的基础。在《伤寒论》中治疗痰病的方法比《金匮要略》少,根据两书之间互为补充的特殊体系,条文和方药可以对比研究。相对于外感病的单纯,在杂病思维模式下,除了对邪正关系有正确的把握之外,还必须分辨病邪的属性,如痰分“寒、热、燥、湿”四种之外[7],还有根据取类比象命名的“风痰”、“顽痰”、“怪痰”等。
    痰、饮是人体津液代谢失常的病理产物,虽然相关的概念定义对两者进行了明确的区分[8],但是通过对相关方剂进行梳理发现,痰和饮的辨治差异比较模糊,如小青龙汤、桂苓五味甘草汤类方等方既能治痰,又能治饮;如苓桂术甘汤、《外台》茯苓饮均可作为痰和饮的善后方;再如痰和饮总是夹杂出现,如大陷胸汤证、泽漆汤证、厚朴麻黄汤证等。综上所述,张仲景为痰病的证因脉治作出巨大的贡献,这也表明了经方是中医临床取之不尽,用之不竭的源泉。
 
参考文献:
[1]何绍奇.读书析疑与临证得失[M].北京:人民卫生出版社,2005:40.
[2]陈务华,罗仁瀚,李宝国等潘.《伤寒论》中生半夏在治疗痰证的运用及研究思路[J].中医研究,2014,02:5-7.
[3]丁光迪,张谷才,曹钟苓.金匮要略学习参考资料[M],人民卫生出版社1998:140-141.
[4]汤晓龙.《伤寒论》方在《温病条辨》中的运用与发展探析[J].中医文献杂志,2008,01:24-25.
[5]段富津,李飞,尚炽昌等.方剂学[M],上海科学技术出版社1996:266-268.
[6]陈亦人.伤寒论译释[M].上海;上海科学技术出版社,2010:965.
[7]刘荣奎,王玉娟.肺科痰证辨析[J].山东中医杂志,2008,02:135-136.
[8]曹桂琴.痰饮水湿临证鉴别浅识[J].中医药学刊,2004,04:699.
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