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痞证  

2017-05-20 02:03:40|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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痞证

痞证是以自觉心下痞塞,胸膈胀满,触之无形,按之柔软,压之无痛为主要症状的的病证。高老认为脾胃病证为本病常见的病证,他继承李东垣脾胃内伤之说,认为其基本病机为中焦气机不利,脾胃升降失职,同时与肺、肝关系密切,在治疗上强调调理脾胃升降、行气消痞除满;同时要审证求因,根据不同邪气加以散寒 、除湿、泄热 、消食、化瘀等。 

他指出西医中的慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等疾病,以上腹部满闷不适为主要表现者,可参考本病辩证论治,但是要除外胃癌等其他病证中出现的痞满症状。在长期的临床实践中他积累了丰富的临床经验,认识到气血运行不畅,脉络瘀滞,血络损伤,可见吐血、黑便、积聚或噎膈等变证,现将他成了自己的辨证诊疗方法介绍如下:

1四诊合参,详辨虚实

人体在正常情况下是一个代谢有序的整体。正如《素问·经脉别论》指出:“饮人于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺.通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”由于各种致病因素如饮食不调、劳倦、情志抑郁等导致机体出现脘腹痞满症状时,高老认为不要因“按之不痛”、“触之无形”等特点将痞证皆从虚论治。因诱发痞证的原因颇多,如《丹溪心法》日:“有中气虚弱,不能运化精微为痞者;有饮食痰饮,不能施化为痞者;有湿土太甚,邪着心下为痞者。”强调辨痞之要,贵在四诊。只有通过全面而准确的病史采集和对舌、脉、症之间关系的详尽分析,才能探寻出痞证产生的症结所在。痞证虽然病机各异,但总与痰、湿、食、气滞相关。概而论之,其病性不外虚、实两端。虚责之于本。《景岳全书》日:“土寒则气化无权,故多痞满……总由脾气之弱耳。”临证多见于久病体虚而罹患痞证者。实责之于标,以痰、湿、食、滞壅塞不通为主要表现,诚如《兰室秘藏》指出:“脾湿有余,腹满食不化。”多见于体质壮盛之人。但临床上患者既有中州虚弱,又兼实邪内停,形成虚实夹杂之证最为多见,此即《医方考》所言:“痞,虚中之实也。”

高老辨证时,在观其形色,问其饮食的同时,尤重查舌验苔,指出辨舌在痞证的施治中有重要价值,并认为痞之虚实在舌尤验舌苗之形色、舌苔之厚薄、舌色之明暗、苔之有根无根,才能客观地反映疾病性质、正邪虚实、脏腑强弱。

2.攻补互参,以扶正为常

对于痞证要做到有效的治疗,必须切中病机、有的放矢。《素问·至真要大论》指出:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之;盛者责之,虚者责之。”张高老深谙经义,认为辨明病证是治疗正确与否的首要条件,诚如喻嘉言之谓:“医不难于用药,而难于辨证。”由于痞分虚实,或虚实互见,加之患者个体有肥、瘦、老、壮之不同,又性情各异,故在治疗时宜对不同病体仔细辨识,并参考胃镜、超声波及其它各项实验室检查,综合分析,提倡辨体施治。根据多年临床经验,高老应用黄芪,党参,白术,炙甘草,陈皮治痞证取得显著疗效。对于湿、食、气滞偏盛者,守消导疏利为总则。气滞者,重行气通郁,常佐轻宣芳香之品,如桔梗、藿香;痰盛者,重健脾化痰,宜陈皮、扁豆之属;食聚者,重醒脾消食,多用砂仁、焦山楂。

在常见的寒热错杂证中,他采用寒温并用、阴阳并调之法,常用姜夏辛温以散寒,佐以人参、甘草、大枣甘温以补脾胃之虚,而复其升降之职。攻补互参,并以扶正,从而达到恢复中焦升降,消除痞满的目的。对老年患者,依据参伍《温疫论·老少异治论》中“老年慎泻,少年慎补”之治要,他提出攻邪为变,参攻进补,因人施治。

3重视宣畅气机

由于胃气壅滞、气机不畅是胃痞的主要病机,因此调畅气机、通上达下是治疗本病的中心环节。《南阳活人书》云:“审知是痞,先用桔梗枳壳汤尤妙,缘桔梗枳壳行气下膈,先用之无不验也”,待气机调畅,脾胃升降功能恢复正常,则痞满自消。高老在继承叶天士所立“苦辛开气”、“开痞”、“开泄”和“当开气分”和张聿青所述“辛以开之”、“苦以开通”的基础上认识到本病因肝胃之气兼郁者甚多,故高老常用郁金、香附、苏梗等,川楝子、白蒺藜、玫瑰花等。除此之外,他还主张宣畅肺气,选用紫苏,杏仁,桔梗等药物宣发,这种重视宣通上焦以治胃病的疗法确实是十分可贵的学术经验。

气之运行不畅而停滞,多因痰、湿、食积、瘀血等有形之邪或外邪侵袭入里阻碍气机而成。脾胃位居中焦,职司运化,又是气机升降之枢纽,脾主升清,胃主降浊,脾气以升为用,胃气以降为和,清升浊降则气机调畅,消化系统功能正常。若脾胃受损,外邪乘虚内陷入里,结于心下胃脘,或暴饮暴食、恣食生冷、食谷不化,而成痞满。如《伤寒论》云:“胃中不和,心下痞硬”,“谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满”,“脉浮而紧……则作痞,按之自濡,但气痞耳”。又如《兰室秘藏.中满腹胀》日:“脾湿有余,腹满食不化”,说明不论何因,只要胃气塑滞,都可发生本病。高老临证时常用柴胡、白芍、积实、苍术、厚朴、陈皮、香附、甘草等加减治疗屡屡奏效。

4.健脾和胃,补脏通腑

脾胃为仓廪之官,平素劳倦过度,或病后中气不足,皆可耗伤脾胃之气,脾胃虚弱,运化失司,脾之清阳不升,胃之浊阴不降,升降无力,阻于胃脘,窒塞而成痞满。

治疗痞证之大法,高老遵李东垣“治脾胃以调五脏”之义,采

用分层论治,先补脾后通腑,使脏实腑虚,则痞证自除。正如《医门棒喝》指出:“脏应实,实则气旺,能运化周流也;腑应虚,虚则通畅,无积滞之患也。”在权衡处方时强调安脏宜徐,通腑宜缓,最忌峻猛行事。他常用人参、陈皮、茯苓、白术益脾脏之虚;青皮、丁香、香附、木香畅腑中之滞;厚朴、草果、槟榔宽肠除痞,取肺与大肠相表里之义;苏叶、白芷以调营卫,实外调内。在此方基础上,高老尤擅用莱菔子一味,临床取效显著,此即同张锡纯谓:“莱菔子,无论或生或炒,皆能顺气开郁,消胀除满,此乃化气之品,非破气之品。”在处方原则上守“精、轻、升”三法,强调处方精当、剂量贵轻、药性贵升,全方补脏虚而不留滞,通腑气而不伤正。

5辨病与辨证

本病应辨清寒热虚实,有邪者多为实证,无邪者多为虚证。痞满急迫,渴喜冷饮,苔黄,脉数者为热。痞满绵绵,得热则舒,口淡不渴,苔白,脉沉者属寒。

本病首先应于胃痛相鉴别,胃痛与胃痞病位均在胃脘部,且胃痛常兼胀满,胃痞时有隐痛,应加以鉴别。胃痛以疼痛为主,胃痞以满闷为主;胀甚者属胃病,满剧者属胃痞;胃痛者胃脘部可有压痛,胃痞者则压之不痛;胃痛起病可急,胃痞发病较缓。高老在临床上发现有时胃痛与痞满可同时出现,或在胃病的某一阶段表现程度不同,此时应以证候特征为辨证依据。

本病与鼓胀两者均为自觉腹部胀满的病证,但鼓胀以腹部胀大如鼓,皮色苍黄,脉络暴露为主症;胃痞则以自觉满闷不舒,外无胀形为特征;鼓胀发于大腹,胃痞则在胃脘;鼓胀按之腹皮绷急,胃痞却按之柔软。

胸痹与本病亦做好鉴别,痞满常兼有胸膈不适,胸痹偶有脘腹不舒。但胸痹属胸阳痹阻,心脉瘀阻,心脉失养为息,以胸痛,胸闷,短气为主症,而胃痞则为脾胃气机升降失职所致,以胃脘满闷为主症,当然,老年人突然出现胃脘痞满,应警惕真心痛的发生,而胃痞出现胸膈痞塞,满闷不舒则属兼症。

结胸与痞证两者病位皆在胃脘部,然结胸以心下至少腹硬满而痛,拒按为特征;痞满则在心下胃脘,满而不痛,手可按压,触之无形为特征。

高老将本病分型进行辨证,分为痰湿中阻、肝胃不和、饮食内停、.脾胃虚弱四型。

1.痰湿中阻

主证: 胸闷气憋,脘腹痞塞不舒

主方:桔梗四钱,陈皮五钱,半夏三钱,苍术二钱,厚朴二钱,茯苓五钱,瓜蒌五钱,广木香三钱,甘草二钱,生姜五大片

按:本证因外感湿邪,失治误治,如滥施攻里泻下,脾胃受损,湿邪乘虚内陷入里,结于心下胃脘,日久化生痰湿,阻塞中焦气机,升降失司,遂成痞满。以方测证,尚可见头晕目眩,身重困倦,呕恶纳呆,口淡不渴,小便不利,舌苔白厚腻,脉沉滑等证。

全方通上达下、除湿化痰。桔梗宣通上焦;陈皮、半夏、苍术除湿化痰;厚朴、茯苓、甘草理气和中;瓜蒌、木香寛胸理气,生姜除湿气,甘草和中。

若胃气虚弱,痰浊内阻,气逆不降,而见心下痞硬,噫气不除者,可用旋覆代赭汤益气和胃,降气化痰;湿久郁化热,见口苦、苔黄者,可用黄连温胆汤加减。

2.肝胃不和

主证:脘腹痞闷,胸胁胀满,心烦易怒,善太息主方:香附二钱、川芎二钱、苍术二钱、神曲二钱、栀子三钱、枳实二钱、白术三钱

:本证因多思则气结,暴怒则气逆,悲忧则气郁,惊恐则气乱等等,造成气机逆乱,升降失职;或肝郁气滞,横逆犯脾,气机郁滞;或忧思伤脾,脾气受损,运化无权;或久病由气及血,瘀血内停,而致中焦气机升降失常而成痞满。 以方测证,可兼有呕恶嗳气,或吐苦水,大便不爽,舌质淡红,苔薄白,脉弦。

全方疏肝解郁,和胃消痞。方中香附、川芎疏肝解郁 ;苍术、神曲、栀子、枳实、白术健脾和胃消痞。若气结显著者加用柴胡、郁金;郁而化火,口干口苦明显者,加黄连、黄芩泻火解郁;嗳气者加竹茹、沉香和胃降气等。

3饮食内停

主证:脘腹痞闷而胀,进食尤甚,拒按,嗳腐吞酸,恶食呕吐

主方:黄芪五钱,党参五钱,白术四钱,茯苓五钱,广木香二钱,陈皮四钱,莱菔子三钱,炒山楂五钱,神曲二钱,甘草二钱

按:本证因暴饮暴食,或恣食生冷,饮食不节,损伤脾胃,食积内停,阻滞胃脘,中焦气机不利,升降失常,故痞塞不通,发生痞满。以方测证,尚可见大便不调,矢气频作,味臭如败卵,舌苔厚腻,脉滑。

全方消食和胃,行气消痞。神曲、山楂、莱菔子消食和胃;

茯苓、陈皮行气消痞;黄芪、党参、白术、甘草健脾行气。若食积较重,脘腹胀满者,可加枳实。若食枳化热,大便秘结者,可加大黄、槟榔;化热而兼有气滞、湿阻、燥屎内结者,可用木香、

槟榔。若食积脾虚,大便溏薄者,可加白术、扁豆健脾助运,或用枳实消痞丸消除痞满,健脾和胃。

4.脾胃虚弱

主证:脘腹满闷,时轻时重,喜温喜按,纳呆便溏

主方:黄芪三钱,党参二钱,白术二钱,炙甘草二钱, 升麻二钱,陈皮二钱

:《证治汇补》载“大抵心下痞闷,必是脾胃受亏”,说明脾虚是痞病产生的内在因素。脾胃虚弱易致外邪内陷,或饮食不化,痰湿内生,阻碍中焦气机,而发为痞证。以方测证,可见神疲乏力,少气懒言,语声低微,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

根据“虚则补之”、“塞因塞用”原则,采用健脾益气治疗方法。振奋中气,从而恢复其气机升降之枢纽的作用,使清气上升,浊阴下降,痞病自消。若见脾阳不振,手足不温者,可加附子、干姜。若气虚失运,满闷较重者,可加木香、枳壳、厚朴以助脾运。或用四磨汤。湿浊较甚,舌苔厚腻者,加制半夏、茯苓,或改用香砂六君子汤加减以健脾祛湿,理气除胀。血瘀者,加丹参、红花、莪术等。

病案举隅

陈某,男.40岁,胃脘痞胀4年余,面色晦滞,询其居室潮湿,近因淋雨后加重,现感胃脘痞闷如堵,且胀无定时.胸部憋闷.暖气频作.大便稀溏.小便如常。舌淡红苔薄白浊腻,脉濡,

辨证:寒湿互结,气滞于中。

治则:温中化湿,行气消痞。

方药: 木香二钱、干姜二钱、草果仁二钱、陈皮二钱、厚朴二钱、苍术二钱、半夏二钱.枳桔二钱、茯苓二钱。

药用7荆,苔腻渐化露底,脘痞亦退,便解聚形,惟嗳气时作,又用香砂平胃散加减调理月余而愈。

按:本证常见于素体脾虚湿盛之躯.或因气候湿润多雨.或

居处湿地.或涉水冒雨等外湿侵袭而引发致病。即“湿喜归脾.以其同气相求故也。”此证乃湿遏气机阻滞,气湿互精于中.治宜温中化湿.理气通降。方选平胃散加减,症状缓解。若大便溏烂宜选用厚朴温中汤加减;苔自粘腻者,草果仁更佳,以驱太阴独胜之寒。

痞满

痞满是由表邪内陷,饮食不节,痰湿阻滞,情志失调,脾胃虚弱等导致脾胃功能失调,升降失司,胃气壅塞而成的以胸脘痞塞满闷不舒,按之柔软,压之不痛,视之无胀大之形为主要临床特征的一种脾胃病证。本证按部位可划分为胸痞、心下痞等,心下即胃脘部,故心下痞又可称为胃痞。本节主要讨论胃痞。

胃痞是脾胃肠病证中较为常见的病证,中医药治疗本病具有较好的疗效。

胃痞在《内经》称为痞、满、痞满、痞塞等,如《素问·异法方宜论篇》的“脏寒生满病”,《素问·五常政大论篇》的“备化之纪,……其病痞”,以及“卑监之纪,……其病留满痞塞”等都是这方面的论述。《伤寒论》对本病证的理法方药论述颇详,如谓“但满而不痛者,此为痞”,“心下痞,按之濡”,提出了痞的基本概念,;并指出该病病机是正虚邪陷,升降失调,并拟定了寒热并用,辛开苦降的治疗大法,其所创诸泻心汤乃治痞满之祖方,一直为后世医家所赏用。《诸病源候论·痞噎病诸候》提出“八痞”、“诸痞”之名,包含了胃痞在内,论其病因有风邪外人,忧恚气积,坠堕内损,概基病机有营卫不和,阴阳隔绝,血气壅塞,不得宣通。并对痞作了初步的解释:“痞者,塞也。言腑脏痞塞不宣通也。”东垣所倡脾胃内伤之说,及其理法方药多为后世医家所借鉴,尤其是《兰室秘藏·卷二》之辛开苦降,消补兼施的消痞丸、枳实消痞丸更是后世治痞的名方。《丹溪心法·痞》将痞满与胀满作了区分:“胀满内胀而外亦有形,痞则内觉痞闷,而外无胀急之形。”在治疗上丹溪特别反对一见痞满便滥用利药攻下,认为中气重伤,痞满更甚。《景岳全书·痞满》对本病的辨证颇为明晰:“痞者,痞塞不开之谓;满者,胀满不行之谓。盖满则近胀,而痞则不必胀也。所以痞满:—证,大有疑辨,则在虚实二字,凡有邪有滞而痞者,实痞也;无物无滞而痞者,虚痞也。有胀有痛而满者,实满也;无胀无痛而满者,虚满也。实痞、实满者可散可消;虚痞、虚满者,非大加温补不可。”《类证治裁·痞满》将痞满分为伤寒之痞和杂病之痞,把杂病之痞又分作胃口寒滞停痰,饮食寒凉伤胃,脾胃阳微,中气久虚,精微不化,脾虚失运,胃虚气滞等若干证型,分寒热虚实之不同而辨证论治,对临床很有指导意义。

西医学中的慢性胃炎、胃神经官能症、胃下垂、消化不良等疾病,当出现以胃脘部痞塞,满闷不舒为主要表现时,可参考本节辨证论治。

【病因病机】

脾胃同居中焦,脾主升清,胃主降浊,共司水谷的纳运和吸收,清升浊降,纳运如常,则胃气调畅。若因表邪内陷入里,饮食不节,痰湿阻滞,情志失调,或脾胃虚弱等各种原因导致脾胃损伤,升降失司,胃气壅塞,即可发生痞满。

1.表邪入里外邪侵袭肌表,治疗不得其法,滥施攻里泻下,脾胃受损,外邪乘虚内陷入里,结于胃脘,阻塞中焦气机,升降失司,胃气壅塞,遂成痞满。如《伤寒论》所云:“脉浮而紧,而复下之,紧反人里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。”

2.食滞中阻或暴饮暴食,或恣食生冷粗硬,或偏嗜肥甘厚味,或嗜浓茶烈酒及辛辣过烫饮食,损伤脾胃,以致食谷不化,阻滞胃脘,升降失司,胃气壅塞,而成痞满。如《类证治裁·痞满》云:“饮食寒凉,伤胃致痞者,温中化滞。”

3.痰湿阻滞脾胃失健,水湿不化,酿生痰浊,痰气交阻于胃脘,则升降失司,胃气壅塞,而成痞满。如《兰室秘藏·中满腹胀》曰:“脾湿有余,腹满食不化。”

4.情志失调多思则气结,暴怒则气逆,悲忧则气郁,惊恐则气乱等等,造成气机逆乱,升降失职,形成痞满。其中尤以肝郁气滞,横犯脾胃,致胃气阻滞而成之痞满为多见。即如《景岳全书·痞满》所谓:“怒气暴伤,肝气未平而痞。”

5.脾胃虚弱素体脾胃虚弱,中气不足,或饥饱不匀,饮食不节,或久病损及脾胃,纳运失职,升降失调,胃气壅塞,而生痞满。此正如《兰室秘藏·中满腹胀》所论述的因虚生痞满:“或多食寒凉,及脾胃久虚之人,胃中寒则胀满,或脏寒生满病。”

胃痞的病机有虚实之分,实即实邪内阻,包括外邪人里,饮食停滞,痰湿阻滞,肝郁气滞等;虚即中虚不运,责之脾胃虚弱。实邪之所以内阻,多与中虚不运,升降无力有关;反之,中焦转运无力,最易招致实邪的侵扰,两者常常互为因果。如脾胃虚弱,健运失司,既可停湿生饮,又可食滞内停;而实邪内阻,又会进一步损伤脾胃,终至虚实并见。另外,各种病邪之间,各种病机之间,亦可互相影响,互相转化,形成虚实互见,寒热错杂的病理变化,为痞证的病机特点。总之,胃痞的病位在胃,与肝脾有密切关系。基本病机为脾胃功能失调,升降失司,胃气壅塞。

【临床表现】

本病证以自觉胃脘痞塞,满闷不舒为主要临床表现,其痞按之柔软,压之不痛,视之五胀大之形。常伴有胸膈满闷,饮食减少,得食则胀,嗳气稍舒,大便不调,消瘦等症。发病和加重常与诸如暴饮暴食,恣食生冷粗硬,嗜饮浓茶烈酒,过食辛辣等饮食因素,以及情志、起居、冷暖失调等诱因有关。多为慢性起病,时轻时重,反复发作,缠绵难愈。

【诊断】

1.以胃脘痞塞,满闷不舒为主要临床表现,其痞按之柔软,压之不痛,视之无胀大之形。

2.常伴有胸膈满闷,饮食减少,得食则胀,嗳气则舒等症。

3.发病和加重常与饮食、情志、起居、冷暖失调等诱因有关。

4.多为慢性起病,时轻时重,反复发作,缠绵难愈。

5.纤维胃镜检查、上消化道K线检查、胃液分析等的异常,有助于本病的诊断。

【鉴别诊断】

1.胃痛胃痛与胃痞的病位皆在胃脘部,且胃痛常兼胀满,胃痞时有隐痛,应加以鉴别。胃痛以疼痛为主,胃痞以痞塞满闷为主;胃痛者胃脘部可有压痛,胃痞者则无压痛。

2.鼓胀鼓胀与胃痞同为腹部病证,且均有胀满之苦,鼓胀早期易与胃痞混淆。鼓胀腹部胀大膨隆,胀大之形外现;胃痞则自觉满闷痞塞,外无胀大之形。鼓胀按之腹皮急;胃痞胃脘部按之柔软。鼓胀有胁痛、黄疽、积聚等疾病病史;胃痞可有胃痛、嘈杂、吞酸等胃病病史。B型超声波和纤维胃镜等检查,有助于二病证的鉴别。

3.胸痹心痛胸痹心痛可有脘腹满闷不舒,胃痞常伴有胸膈满闷,但二者有病在心胸和病在胃脘之不同,应予区别。胸痹心痛属胸阳痹阻,心脉瘀阻,心脉失养为患,以胸痛,胸闷,短气为主症,伴有心悸、脉结代等症状;胃痞系脾胃功能失调,升降失司,胃气壅塞所致,以胃脘痞塞满闷不舒为主症,多伴饮食减少,得食则胀,嗳气则舒等症状。心电图和纤维胃镜等检查有助于鉴别诊断。

【辨证论治】

辨证要点

辨寒热虚实痞满绵绵,得热则舒,遇寒则甚,口淡不渴,苔白,脉沉者,多为寒;痞满势急,胃脘灼热,得凉则舒,口苦便秘,口渴喜冷饮,苔黄,脉数者,多为热;痞满时减复如故,喜揉喜按,不能食或食少不化,大便溏薄,久病体虚者,多属虚;痞满持续不减,按之满甚或硬,能食便秘,新病邪滞者,多属实。痞满寒热虚实的辨证,还应与胃痛互参。

治疗原则

胃痞的基本病机是脾胃功能失调,升降失司,胃气壅塞。因此,其治疗原则是调理脾胃,理气消痞。实者分别施以泻热、消食、化痰、理气,虚者则重在补益脾胃。对于虚实并见之候,治疗宜攻补兼施,补消并用。治疗中应注意理气不可过用香燥,以免耗津伤液,对于虚证,尤当慎重。

分证论治

『实痞』

·邪热内陷

症状:胃脘痞满,灼热急迫,按之满甚,心中烦热,咽干口燥,渴喜饮冷,身热汗出,大便于结,小便短赤,舌红苔黄,脉滑数。

治法:泻热消痞,理气开结。

方药:大黄黄连泻心汤。

方中大黄泻热消痞开结,黄连清泻胃火,使邪热得除,痞气自消。可酌加银花、蒲公英以助泻热,加枳实、厚朴、木香等以助行气消痞之力。若便秘心烦者,可加全瓜蒌、栀子以宽中开结,清心除烦;口渴欲饮者,可加花粉、连翘以清热生津。

·饮食停滞

症状:胃脘痞满,按之尤甚,嗳腐吞酸,恶心呕吐,厌食,大便不调,苔厚腻,脉弦滑。

治法:消食导滞,行气消痞。

方药:保和丸。

方中山楂、神曲、莱菔子消食导滞,半夏、陈皮行气开结,茯苓健脾利湿,连翘清热散结,全方共奏消食导滞,·行气消痞之效。若食积较重,脘腹胀满者,可加枳实、厚朴以行气消积;若食积化热,大便秘结者,可加大黄、槟榔以清热导滞通便;若脾虚食积,大便溏薄者,可加白术、黄芪以健脾益气。;;

·痰湿内阻

症状:脘腹痞满,闷塞不舒,胸膈满闷,头重如裹,身重肢倦,恶心呕吐,不思饮食,口淡不渴,小便不利,舌体胖大,边有齿痕,苔白厚腻,脉沉滑。

治法:燥湿化痰,理气宽中。

方药:二陈汤合平胃散。

方中苍术、半夏燥湿化痰,厚朴、陈皮宽中理气,茯苓、甘草健脾和胃,共奏燥湿化痰,理气宽中之功。可加前胡、桔梗、枳实以助其化痰理气。若气逆不降,噫气不除者,可加旋覆花、代赭石以化痰降逆;胸膈满闷较甚者,可加薤白、菖蒲、枳实、瓜蒌以理气宽中;咯痰黄稠,心烦口干者,可加黄芩、栀子以清热化痰。

·肝郁气滞

症状:胃脘痞满闷塞,脘腹不舒,胸膈胀满,心烦易怒,喜太息,恶心嗳气,大便不爽,常因情志因素而加重,苔薄白,脉弦。

治法:疏肝解郁,理气消痞。

方药:越鞠丸。

方中香附、川芎疏肝理气,活血解郁;苍术、神曲燥湿健脾,消食除痞;栀子泻火解郁。本方为通治气、血、痰、火、湿、食诸郁痞满之剂。若气郁较甚,胀满明显者,可加柴胡、郁金、枳壳,或合四逆散以助疏肝理气;若气郁化火,口苦咽干者,可加龙胆草、川栋子,或合左金丸,以清肝泻火;若气虚明显,神疲乏力者,可加党参、·黄芪等以健脾益气。

『虚痞』

·脾胃虚弱

症状:胃脘痞闷,胀满时减,喜温喜按,食少不饥,身倦乏力,少气懒言,大便溏薄,舌质淡,苔薄白,脉沉弱或虚大无力。

治法:健脾益气,升清降浊。

方药:补中益气汤。

方中人参、黄芪、白术、甘草等补中益气,升麻、柴胡升举阳气,当归、陈皮理气化滞,使脾气得复,清阳得升,胃浊得降,气机得顺,虚痞自除。若痞满较甚,可加木香、砂仁、枳实以理气消痞,或可选用香砂六君子汤以消补兼施。若脾阳虚弱,畏寒怕冷者,可加肉桂、附子、吴茱萸以温阳散寒;湿浊内盛,苔厚纳呆者,可加茯苓、苡仁以淡渗利湿;若水饮停胃,泛吐清水痰涎,可加吴茱萸、生姜、半夏以温胃化饮。若属表邪内陷,与食、水、痰相合,或因胃热而过食寒凉,或因寒郁化热而致虚实并见,寒热错杂,而出现心下痞满,按之柔软,喜温喜按,呕恶欲吐,口渴心烦,肠鸣下利,舌质淡红,苔白或黄,脉沉弦者,可用半夏泻心汤加减,辛开苦降,寒热并用,补泻兼施;若中虚较甚,则重用炙甘草以补中气,有甘草泻心汤之意;若水热互结,心下痞满,干噫食臭,肠鸣下利者,则加生姜以化饮,则有生姜泻心汤之意。

【转归预后】

胃痞一般预后良好,只要保持心情舒畅,饮食有节,并坚持治疗,多能治愈。但胃痞多为慢性过程,常反复发作,经久不愈,所以贵在坚持治疗。若久病失治,或治疗不当,常使病程迁延,并可渐渐发展为胃痛、胃癌等疾患。

【预防与调摄】

对胃痞患者,要重视生活调摄,尤其是饮食与精神方面的调摄。饮食以少食多餐,营养丰富,清淡易消化为原则,不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物,切忌粗硬饮食,暴饮暴食,或饥饱无常;应保持精神愉快,避免忧思恼怒及情绪紧张;注意劳逸结合,避免劳累,病情较重时,需适当休息。

【结语】

痞满是由表邪内陷,饮食不节,痰湿阻滞,情志失调,脾胃虚弱等导致脾胃功能失调,升降失司,胃气壅塞而成的以胸脘痞塞,满闷不舒,按之柔软,压之不痛,视之无胀大之形为主要临床特征的一种脾胃病证。诊断中应强调排除胃癌,并与胃痛、胸痹相鉴别。病位在胃脘,与肝脾关系密切。病机有虚实之异,且多虚实并见。基本病机为脾胃功能失调,升降失司,胃气壅塞。辨证以辨寒热虚实为要点,并应与胃痛的辨证要点互参。治疗原则是调理脾胃,理气消痞,并按虚实而治,勿犯虚虚实实之戒。

【文献摘要】

《素问·至真要大论篇》:“太阳之复,厥气上行,……心胃生寒,胸膈不利,心痛痞满。”

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”“伤寒发汗,若吐:若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。”“病发于阴而反下之,因作痞。”

《诸病源候论·否噎病诸候》:“夫八否者,荣卫不和,阴阳隔绝,而风邪外人,与卫气相搏,血气壅塞不通而成否也。否者,塞也。言府藏滞塞不宣通也。由忧恚气积,或坠堕内损所致。其病腹内气结胀满,时时壮热是也。其名有八,故云八否。”

《丹溪心法·痞》:“痞与否同,不通泰也。”

《医学正传·痞满》:“故胸中之气,因虚而下陷于心之分野,故心下痞。宜升胃气,以血药兼之。若全用利气之药导之,则痞尤甚。痞甚而复下之,气愈下降,必变为中满鼓胀,皆非其治也。”

《证治汇补·痞满》:“大抵心下痞闷,必是脾胃受亏,浊气挟痰,不能运化为患。初宜舒郁化痰降火,二陈、越鞠、芩连之类;·久之固中气,参、术、苓、草之类,佐以他药。有痰治痰,有火治火,郁则兼化。若妄用克伐,祸不旋踵。又痞同湿治,惟宜上下分消其气,如果有内实之症,庶可疏导。”

《类证治裁·痞满》:“伤寒之痞,从外之内,故宜苦泄;杂病之痞,从内之外,故宜辛散。……痞虽虚邪,然表气人里,热郁于心胸之分,必用苦寒为泻,辛甘为散,诸泻心汤所以寒热互用也。杂病痞满,亦有寒热虚实之不同。”

【现代研究】

·胃痞的临床研究

宋氏治疗胃痞,通常采用以下五法进行论治:

1.胃痞壅塞,平调升降症见胃脘滞塞,胸脘满闷,逆气上冲,恶心呕吐,嗳气噫臭,为实痞,投以旋覆代赭汤;症见胃脘痞满,纳呆,气短,自汗,腹中鸣响,大便溏,为虚痞,治用补中益气汤升发脾阳,胃气自转;痞满食后加剧,空腹则胃饥思食,大便时溏时秘,为虚实夹杂之痞,治用调中益气汤补脾健胃,升降并调。

2.久痞不愈,燮理阴阳温中补阳以健脾运,养阴和络以润胃,常从阴中求咱。症见胃脘痞满日久,烧灼,嘈杂,不知饥,身体瘦,舌红少苔之阴虚,用黄精伍党参、淮山药益脾润胃,山楂伍芍药、甘草酸甘化阴,佐黄芪、陈皮、砂仁启发脾阳,助运化;症见痞满悠悠,晨宽暮急,喜温喜按,面色萎黄,大便清溏,舌淡苔白,属阳虚者用金匮肾气丸温运助阳。

3.痞满兼痛,调和气血胃痞一般是先痞不痛,发展才痛,因初起络脉尚通,后则瘀滞不通。气滞为主者,用砂仁、半夏、香附、枳壳、高良姜;血瘀为主,用五灵脂、乳香、没药、延胡索、草果等。

4.痞满纳呆,健脾悦胃病久常继发厌食纳呆,不知者常以消导为法,久治而不愈。此非尽是实证,多有因虚而发,虚者有在脾在胃之分。在脾者为脾虚不能“磨食”,无力为胃代行消化,每当进食脾运负荷加重,痞满餐后加重,此种胃肠钡餐造影时发现胃肠动力改变,张力低下,蠕动缓慢,排空迟缓。其特点为痞满而能食。治用香砂六君子汤加紫苏、厚朴,以理气消痞。在胃者多因胃津匮乏,致濡润顺降功能失常,空腹时尚能自全,而进餐后糜化濡和之力不胜,致中焦痞满。此类病人胃液分析,胃酸分泌水平及消化水平均较低。由于消化酶质量的变化而致食物消化过程延缓。临床特点是不知饥饿,食之无味。治之以沙参麦冬汤加炙枇杷叶、石斛、黄精,濡养胃腑,配枳实调气机,兼泛酸口苦,咽干,加大剂生山楂(30g以上),以酸制酸,兼可润胃敛阴。食停之痞,多见于胃痞之初。治用二陈汤加大黄、焦三仙、木香,行气除滞,消导和胃。大黄配木香可调整胃肠活动节律,促进胃肠排空。

5.寒热痞满,调理肠胃在病变的发展过程中,由于脾胃功能失调很易导致亦寒亦热的病理变化,如湿伤脾阳,热伤胃阴,形成寒热错杂之痞满。其常在胃炎的基础上,伴胃肠植物神经功能紊乱,钡餐常示有肠道激惹现象。临床表现胃经有热,脾寒下移于肠的上热下寒证。如胸脘痞塞满闷与肠鸣漉漉并见;口苦,烦躁,苔黄腻与腹中冷痛,下利清稀互见;脘膈灼热,欲冷饮与腹中畏寒,遇冷即泻互见,属胃热肠寒。治宜辛开苦降,选半夏泻心汤,兼呕吐加吴茱萸;腹中雷鸣,呕吐加生姜;湿热未清,加白蔻仁、薏苡仁、厚朴·Cj匕京中医学院学报1994;17(4):17)。

·慢性胃炎的研究

1.慢性胃炎的临床研究

近年来中医药防治慢性胃炎取得了较大进展,甚至在防止癌变方面也显示出中药的许多优势。在论治方法上有的以辨证论治为主,如许氏等按中医辨证论治治疗慢性萎缩性胃炎88例,脾胃虚寒型用黄芪建中汤合良附丸加减,肝胃不和型用柴胡疏肝散合黄鹤丹加减,胃阴不足型用沙参麦冬汤加减,脾胃湿热型用三仁汤合藿朴夏苓汤加减。结果临床显效47例,有效39例,无效2例,总有效率为gy.7%;胃镜显效12例,有效30例,无效34例,恶化12例,总有效率为47.7%;病理显效X例,有效32例,无效24例,恶化10例,总有效率为61.4%[中西医结合杂志1986;6(6):342)。

也有的学者以基础方为主加减治疗,如马氏根据3000余例慢性萎缩性胃炎(C.AG)的统计,上腹部疼痛,胀满,嗳气,遇寒加重,得热则舒者占90%左右,齿龈及上下唇系带周围粘膜紫色或暗紫色或暗红色者共占90%左右,因此认为此病多数为虚寒夹瘀。以补气温中,活血化瘀为基本治则,以黄芪、桂枝、细辛、吴茱萸、丹参、川芎、当归、赤芍、桃仁、红花、三棱、莪术、蒲黄、乌药、丹皮、水蛭、甘草等为基础方治疗,获得较好疗效[中医杂志1992;(2):46]。

张氏认为慢性浅表性胃炎偏重于脾胃不和,而呈气虚血瘀证候,气愈滞则热愈郁,气愈虚则血愈瘀,互为因果,逐步演变为虚实错杂的病理变化及临床证候。CAG辨为气虚血瘀者占70%左右,另30%有兼症,如肝郁、湿阻、里热、阴虚等,用萎胃安冲剂(太子参、柴胡、炒黄芩、丹参、制香附、徐长卿等)加味治疗,症状有效率为89.4%,病理有效率为78.8%,腺体萎缩逆转率为27%。并观察到治疗前CAG血清硒、铁含量降低,治疗后提高,接近于正常[中医杂志1992;(2):110]

殷氏认为CAG肝胃气滞占65%,结合胃的宜降宜和的生理特点,运用温中和胃,化湿消食理气的胃炎冲剂(檀香、肉桂、细辛、山楂、鸡内金、薏苡仁、木香、乌梅等)治疗收到较好疗效[中医杂志1992;(3):59]。

2.利用慢性胃炎胃粘膜相进行辨证论治方面的研究

充分利用现代普遍开展的胃镜检查所获得的慢性胃炎胃粘膜相.,进行微观辨证、宏观辨证与微观辨证相结合,以及相应的辨证论治方面的研究,不仅可以使辨证更为准确,而且为中医中药治疗萎缩性胃炎的疗效提供了科学的客观依据。不少中医学者积极探索中医辨证分型与胃粘膜病理变化的相应关系。如危氏指出中医各种证型的临床表现和病理改变有一定规律性,肝胃不和型胃镜多见胃体红白相间,周窦粘膜皱襞粗乱,常伴有幽门舒缩不良和胆汁返流;气滞热郁型多见本病之急性发作期的急性炎证,如充血、水肿等病变较为明显,胃镜多见胃粘膜充血糜烂较重,胃窦分泌物多;脾胃虚寒型多见于本病慢性期或有明显的萎缩性改变者,胃镜多见胃窦苍白,血管透见,胃体粘膜出血和溃疡等;阴虚胃热型多见于萎缩性胃炎之急性期,胃酸分泌功能低下,伴有低酸或无酸,胃镜多见胃粘膜干燥而粗糙,常伴肠腺化生和不典型增生[陕西中医1987;8(7):296]。

詹氏等在对2000例脾胃病患者进行中医临床辨证分型的基础上,结合胃镜下对胃粘膜的直接观察及病理活检组织学检查,在微观水平上探索了中医脾胃疾病各种辨证分型的基础。在中医理论指导下,初步建立了胃粘膜相微观辨证分型的标准,并就中医临床辨证与病程、西医疾病诊断及病理组织学改变的关系作了探讨。该组临床辨证分为脾胃虚弱、胃阴不足、肝胃气滞、胃络血瘀证等四型。胃粘膜相微观辨证分为四型,胃寒型粘膜:粘膜色泽淡红或苍白,充血区域呈斑片样,粘膜下血管纹灰蓝,粘膜反光减弱,粘膜液稀薄,溃疡表面有薄白苔覆盖,占27.4%;胃热型粘膜:粘膜呈樱桃色或绛色,充血区域弥漫,血管纹紫红色,呈网状样显露,粘膜表面干燥,脆性增加,粘膜粗糙或呈疣状增生,溃疡表面覆盖有黄白苔,周围肿胀明显,占29.8%;胃络瘀滞型粘膜:粘膜暗红色,充血区域局限或呈斑点样,血管纹暗红,呈树枝样显露,粘膜薄,可见瘀点或瘀斑,粘膜灰白或褐色,粘膜呈颗粒样或结节样增生,溃疡基底部不清洁,表面有黄白苔或有污垢物覆盖,占24.2%;胃烙灼伤型粘膜:粘膜暗红色,弥漫性充血,血管纹紫暗,粘膜脆性增加或僵硬,粘膜有点状或片状糜烂,有紫红色或鲜红色出血点,粘膜呈结节样增生,粘液黄稠或污秽,溃疡表面污垢,覆盖有黑褐厚苔,周围肿胀,占18.6%。在胃粘膜相微观辨证分型与中医临床辨证分型的关系中,脾胃虚弱组病例中,胃寒型粘膜占55.1%,该证并占胃寒型粘膜组的73.3%;胃络血瘀证组则多见胃络损伤型粘膜,占51.8%,并占胃络灼伤型粘膜组的64.5%;胃阴不足证组以胃热型粘膜为多见,占34.8%;而肝胃气滞证组则以胃热型和胃络瘀滞型粘膜为多见,分别.占37.9%和37.7%。本组病例中以胃寒型和胃热型粘膜为多,占本组的57.2%,而上述两型的病理诊断以粘膜慢性炎症为多,占整个慢性炎症组的76.5%[中医杂志1989;(4):37]。

陈氏等将300例萎缩性胃炎的粘膜相分为七类。以“胃粘膜红白相间,以白为主,丝状血管网可见”为基本病变,其对应的临床证候属脾胃虚弱证。若病机转化为以热为主,出现湿热证候或虚中夹实时,则多见胃粘膜充血、肿胀明显,或局部糜烂,胃粘液粘稠等活动性炎症病变。若以寒化为主,转为虚寒或痰湿者,胃镜除见基本病变外,还见胃粘液量多而稀薄。若为阴液亏损,则多见胃粘膜分泌量少,呈龟裂样改变。若为肝胃不和,则多见胆汁返流,胃蠕动快,胃气上逆等。若属瘀血内阻,胃热伤络者,则可见胃粘膜充血、肿胀,有出血点等[中医杂志1990;(1):27)。

·实验研究

柯氏对238例慢性萎缩性胃炎的虚实证进行了多方面的临床实验研究,结果显示,虚证表现为:胃酸分泌功能、造血功能、细胞免疫功能和合成代谢能力减弱,其中脾肾虚红细胞、血红蛋白、尿17-羟类固醇、血清高密度脂蛋白胆固醇、血清甘油三酯、T淋巴细胞亚群(CD3)、HP感染率、不典型增生程度和花生素(PNA)着色程度均较脾虚证低,而U10水平及血沉又较之增高、加快。实证表现为:血清胃泌素水平高,体液免疫功能亢进,血液呈高粘、浓、凝、聚状态,分解代谢增强,·其中气滞血瘀型较气滞型胃粘膜的萎缩程度重,血沉快;胃酸分泌功能表现热郁<湿热<湿阻,LPO水平以热郁型最高。虚实证之间关系是以虚证为本,实证为标;本虚导致标实,标实加重本虚;虚愈甚,实愈重[中国中西医结合杂志1993;13(10):600]。

汪氏等通过温胃舒(党参、白术、山楂、黄芪、肉苁蓉等)对慢性胃炎大鼠消化酶和胃酸影响的观察,结果显示温胃舒可显著增加慢性胃炎大鼠消化酶活性和胃酸分泌并能不同程度改善慢性胃炎大鼠胃粘膜糜烂,炎细胞浸润,上皮不典型增生等病理变化[中国中西医结合杂志1995;3(3):170]。

痞证属厥阴,泻心最常用 

作者 毛进军

痞证,是患者的自觉症状,自觉心下窒塞胀闷不舒,但按之柔软没有压痛,其特点可以概括为:外无形迹,内无压痛,自觉痞满不舒。正如《伤寒论》149条“但满而不痛者,此为痞”及第154条“心下痞,按之濡”。痞证多属于厥阴病的范畴,当然也有主证属于阳明病、太阴病等范畴的可能。关键点就在于太阴寒饮与阳明里热的“互结”二字。

“痞”有互结阻滞不通之意,中医多指痞证为胸腹间满闷结滞、气机阻塞不舒的证候。如痞满,即胸腹郁结满闷;痞利,即痞结又下利;痞气,即脘腹部有状如覆杯、痞结成块的病证,如脾脏肿大;痞疾,即腹内郁结成块的病证;痞结,即脘腹部郁结痞满、阻塞不通的病证;痞塞,即郁结、阻滞不通;心下痞硬,即正虚邪实、结滞于中焦而痞塞不通;心中痞,即胸中胃脘部痞塞互结不通,等等,都有一个关键字“结”。

因此,痞证为太阴虚寒水饮湿邪与阳明热邪等病邪寒热错杂互结,致使阴阳不交、气机阻滞闭塞、升降失司而逆乱,中阻上逆下侵所致心下痞满、或呕、或下利等证候的一类病证。

厥阴痞证的泻心汤类的方证病机辨析要点

伤寒论》中五个泻心汤证(半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、黄连汤证及旋覆代赭汤证)为辨治厥阴痞证的典型代表方证,但各方的辨治侧重点不同。

(一)半夏泻心汤证

伤寒论》第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”

因胃气虚,太阳或少阴伤寒误下而病传厥阴所致但满而不痛的痞证。

“满而不痛”并不是说痞证没有疼痛,而是相对于大陷胸汤证“心下满而硬痛”的大实痛来说的。痞证也会有胀满而疼痛的证候,但这个疼痛不是太重。

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中说:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”这一条说的是痞证的主证:呕,肠鸣下利,心下痞满。由上述可知,痞证的病机为胃气虚,虚寒水饮湿热互结交阻于心下,中焦胃脘部痞结窒塞不通,气机升降逆乱,上逆则呕逆,下趋则肠鸣腹泻

半夏泻心汤证辨治重点:心下痞满较重伴恶心呕逆,和/或下利。有时不—定下利。

我临证的经验和体会:厥阴痞证者,气机升降失常所致的便秘或排便不爽(相当于西医所说的慢传输型便秘)也可以用半夏泻心汤辨治。

(二)生姜泻心汤证

伤寒论》157条:“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”

是胃中不和、水饮盛、食滞水停与湿热互结所致痞证的证治。

生姜泻心汤证的水热互结上逆和肠鸣下利较重,水饮较为突出,水多于热,所以方中有干姜又重用生姜,加大温化虚寒水饮而降逆的力度。

生姜泻心汤证辨治重点:心下痞满伴干噫食臭(嗳气而伴有食物的味道,这个“食”当为胃中不消化的馊腐的食物),腹中肠鸣下利。

(三)甘草泻心汤证

伤寒论》158条:“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其宿益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。”

是胃气虚弱,水饮盛,痞和下利都比较重的证治。

甘草泻心汤证寒多于热,胃气虚寒比较明显,所以方中重用炙甘草“主五脏六腑寒热邪气”,补虚缓急益胃气。胃中虚,寒热水饮错杂互结,结到心下就是痞证,结到口腔和前后二阴,会出现黏膜溃疡,也可以用甘草泻心汤治疗。

甘草泻心汤证辨治重点:心下痞满伴较严重的下利。

(四)黄连汤证

伤寒论》173条:“伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”

伤寒后,邪热入里而传阳明,上热下寒,邪热与寒饮错杂互结偏重于中上焦,气机逆乱而出现胸中有热,胃中有邪气(水热互结),腹中痛,欲呕吐,痞满和/或下利等证候,还有汗出、恶风等表证存在。

黄连汤证水饮较半夏泻心汤为盛。所以,在半夏泻心汤的基础上去黄芩加桂枝,桂枝既能解表,又能降逆气、温化水饮。重用黄连以加强清上焦阳明湿热之力。

黄连汤证辨治重点:心下痞满伴呕逆,腹中痛。阳明湿热比较明显。

(五)旋覆代赭汤证

伤寒论》161条:“伤寒发汗,若吐、若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。”  

伤寒误用汗、吐、下法,伤津液损胃气,表证虽解,但表邪内入化热与水饮交阻于心下,气机上逆而致心下痞硬满、频频嗳气或呃逆等证候。

所以,以半夏泻心汤为基础,去黄芩、黄连,去干姜,重用生姜,加旋覆花、代赭石。药谚说:“诸花皆升,唯旋覆花独降。”旋覆花“主治结气,胁下满……补中下气”。代赭石“主治蛊毒,腹中毒邪气”。二者相配,以加强降逆通下化水饮之力。

旋覆代赭汤证辨治重点:心下痞满伴噫气频作。水饮少,偏于阳明实热而无下利。

综上所述,我认为,泻心汤类方证多与伤寒误汗吐下后,伤津损胃气而病传入里有关。典型的痞证,病位在中焦,病证为心下胃脘部有痞胀满或硬满不舒,或伴轻度疼痛,上则恶心呕逆泛酸,下则肠鸣下利。病机为寒热互结交阻于心下,气机痞塞不通,升降失常。

这些痞证的病机相似,但症状有所侧重,所以就应当据证选取方证病机都相应的泻心汤类经方辨治。

本文摘自《思考经方——《伤寒论》六经方证病机辨治心悟》,中国中医药出版社出版

附:《伤寒论》五泻心汤原方

半夏泻心汤

半夏半升(洗),黄芩、干姜、人参、甘草(炙)各三两,黄连一两,大枣12枚(擘)

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。

生姜泻心汤

生姜四两(切),甘草三两(炙),人参三两,干姜一两,黄芩三两,半夏半升(洗),黄连一两,大枣十二枚(擘)

上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

甘草泻心汤

甘草四两(炙),黄芩三两,干姜三两,半夏半升(洗),大枣十二枚(擘),黄连一两

上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

黄连汤

黄连三两,甘草三两(炙),干姜三两,桂枝三两(去皮),人参二两,半夏半升(洗),大枣十二枚(擘)

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服,昼三夜二。

旋覆代赭汤

旋覆花三两,人参二两,生姜五两,代赭一两,甘草三两(炙),半夏半升(洗),大枣十二枚(擘)

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。


伤寒杂病:也论痞

作者:门虫客

摘要:纵观近二十年以来诸多学者对痞证的病位、病因、病机、证型、治法和方药,以及微观化研究等方面的论述,我们可以清楚地认识到当今中医界对痞证的认识无论从广度,还是从深度方面都有很大的提高。 
关键词:痞证 
   
    
痞一词源于内经《素问·至真要大论》之“太阳之复,厥气上行……心胃生寒,胸膈不利,心痛痞满。”而最早提出痞证的则是东汉的张仲景,其形容之为“但满而不痛者,则为痞”纵观近20年有关痞证方面的论文中医界对痞证的研究在含义,病位、证型分类与征候特征、治法方药方面都有一定的发展,见综述如下: 

一、有关痞的含义 

仲景有关痞的含义为“但满而不痛”,现今诸多学者形成比较一致的看法是“患者自觉心下痞闷不舒,按之柔软”,但有的学者(12)认为痞的含义有二,除上述含义外,还包括指因各种病因导致中焦升降失调,气机壅塞的一种证候。而对于痞证“按之柔软”这一说法,也有一部分学者表示不同意见。有的学者(22)(7)(17)(20)认为“按之或柔或硬,或有抵抗感”。对仲景所述“满而不痛”大部分学者持此看法,但也有学者(7)(8)(10)(22)认为痞证也可兼有疼痛之感。   

通过上述比较可知临床上只要抓住患者自觉痞塞不通即可,不必拘泥于疼痛与否,柔软与否。 

二、有关痞证的病位   

仲景提出痞证的部位在“心下”。现今学者普遍一致的看法是心下即指胃之上脘。而金氏(12)指出痞证也与肝胆肠密切相关。   

三、有关痞证的病因病机   

仲景指出痞症的形成乃因 :“病发于阴 ,而反下之 ,因作痞” ,“脉浮而紧 ,而复下之 ,紧反入里 ,则作痞”。说明本无实邪而反下或本属太阳表证却误下 ,均可导致里虚邪陷而成痞。 

李氏(6)认为“饮食不节、嗜酒肥甘、情志内伤、起居不时 ,均可导致脾胃功能受损 ,升降失司 ,气机疏泄失职 ,壅塞中焦 ,郁久化热 ,从而导致虚实夹杂 ,寒热互结心下而成痞证。” 王氏(3)则认为“饮食不慎 ,劳倦所伤 ,脾气素虚复感外邪 ,或脾胃虚弱 ,寒热错杂 ,或痰食水饮造成。如肝脾不调、气机升降失常、湿热、痰热、湿困脾阳、脾胃虚弱等在一定条件下 ,皆可致痞。” 魏氏(2)认为“痞的病因多为误下后邪热内陷 ,或胃气素虚邪热乘之 ,以致脾胃升降失司 ,气机不畅而成。” 何氏(24)认为“痞证病变的实质是邪客于胃,至其通降功能失司,气机阻滞,实则脾胃同病,水谷运化失司。” 谢氏(21)认为“其发病机理均在于正虚中焦失和 ,邪气内陷郁结 ,升降失调 ,寒热错杂 。” 吴氏(20)认为“皆是中气虚弱、邪热内陷、阴寒内生、脾胃不和、清浊逆乱而寒热互结痞塞于中。” 张氏(15)认为“痞证虽然病机各异 ,但总与痰、湿、食、气滞相关。概而论之 ,其病性不外虚、实两端。虚责之于本”“实责之于标 ,以痰、湿、食、滞壅塞不通为主要表现 。” 黄氏(8)认为“中气虚则斡旋无力,气失运转,清气不升,浊阴不降,水谷精微不能上输下达,气机壅塞而成虚痞。” 

综合上述观点,可看出痞病之初,因气滞、食积、湿、痰、瘀、毒、热等实邪相干于胃,使清阳不升,浊阴不降,升降失常,清浊壅滞中焦,气机不畅,受纳、运化呆滞,渐至损阴滞,戕阳气,阴不足则胃不濡,阳气升则脾失运,此时易形成寒热错杂之证,若邪气久羁,倘耗正气,形成虚痞,致痞满而不愈,血脉淤滞及各种兼证迭生,同时,痞满日久,可使精气不泽、阳气不煦,病情加重。 

四、有关痞证证型(或分类)及其证候特点 

伤寒论》里有关痞证的原文虽然没有对痞证的具体分型,但对各种痞证的各种论述已经比较详细,为后世分型奠定了基础。 氏(13)根据 1989年中国中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会在南昌的学术会议精神 ,并结合近 20年的各家报道。将其症状进行辨证分型 ,综合如下 :①邪热内陷型 :心下痞满 ,按之柔软 ,心烦 ,口渴咽干 ,喜冷饮 ,伴身热汗出 ,甚或吐衄 ,小便短赤 ,大便干结 ,舌红而干 ,脉滑数。②肝郁气滞型 :脘腹痞满 ,胁下痞革更 ,伴呕恶嗳气 ,口苦反酸 ,心烦易怒 ,善叹息 ,大便不爽 ,常因情志因素而加重 ,舌苔薄白 ,脉弦。③痰湿内阻型 :胸膈痞满 ,脘腹胀闷 ,头眩心悸 ,身重肢倦 ,咳嗽痰多 ,恶心呕吐 ,不思饮食 ,口淡不渴 ,舌胖大 ,边有齿痕 ,苔白厚腻 ,脉滑。④饮食停滞型 :心下痞革更 ,按之尤甚 ,嗳腐吞酸 ,甚或呕吐 ,不思进食 ,大便不调 ,脉滑。⑤寒热互结型 :心下痞满 ,恶心呕吐 ,肠鸣下利 ,嗳气食臭 ,完谷不化 ,神疲乏力 ,舌红 ,苔滑腻或黄 ,脉濡或弦滑。⑥脾胃虚弱型 :脘腹痞闷 ,时缓时急 ,食少纳呆 ,肢倦乏力 ,四肢不温 ,少气懒言 ,或身热自汗 ,大便溏薄 ,舌淡苔薄白 ,脉沉弱或虚大无力。⑦胃阴亏虚型 :胃痛隐隐 ,脘胀微微 ,灼热不适 ,嘈杂似饥 ,口干纳呆 ,大便干燥 ,舌红少津或有裂纹 ,脉细数或弦细。 

王氏(3)则通过以方测证的方法对仲景所述之原文进行分析归纳,得出以下证型:1、热痞,2、热痞兼表阳虚,3、少阳兼里实而致痞证,4、水湿停聚而致心下痞证,5、悬饮而致痞证,6、痰涎阻于胸膈的证,7、脾胃虚弱 ,寒热错杂致痞,8、胃虚水饮食滞致痞,9、脾胃虚弱 ,痞痢俱甚,10、太阳病误下而成太阴虚寒兼表的痞证,11、 痰浊内阻 ,胃虚气逆所致痞证。 
而李氏(6)则根据其临床经验,将痞证分为以下几类:①热痞 :心下痞 ,按之濡 ,关上浮 ,胸中烦热 ,口渴 ,苔黄欠润。②热痞兼表阳虚 :心下痞 ,按之濡 ,关上浮 ,心烦口渴 ,恶寒汗出。③呕利痞 :心下痞满不痛 ,或呕吐、呃逆 ,肠鸣下利 ,苔黄而浊腻。④水饮食滞痞 :心下痞硬 ,干嗳食臭 ,雷鸣下利 ,苔白兼黄。⑤胃虚痞 :心下痞硬而满 ,雷鸣下利 ,干呕 ,心烦不安 ,苔白。⑥痰痞 :心下痞塞疼痛 ,口泛浊气、浊味 ,呕逆 ,大便泻下粘液痰浊等 ,舌质淡苔白。⑦气痞 :心下痞满 ,胸胁疼痛 ,与情绪波动有关 ,喜怒 ,善太息 ,脉弦。 
以上学者分别从各自不同的角度对痞证的证型进行分析归纳和总结,在临床上都有一定的指导意义。 

五、现代医学有关痞证的微观研究  
  
姜氏(12)(13)认为痞证的微观辨证有以下几型: ①寒证 :粘膜色泽淡红或苍白 ,充血区域呈斑片样 ,粘膜反光减弱 ,粘膜下血管纹呈灰蓝色 ;②热证 :粘膜呈鲜红或绛色 ,充血区域弥漫 ,血管纹紫红色 ,呈网状显露 ,甚或粘膜有点状或片状糜烂、出血点 ,粘膜脆性增加 ,表面干燥、粗糙 ,呈状或结节样增生 ,粘液黄稠污秽 ;③瘀血证 :粘膜为暗红色 ,血管纹暗红 ,可见瘀点或瘀斑 ,粘液灰白或褐色。另外 ,从粘液形态角度看 ,阴液亏损者 ,见粘液分泌量少 ,粘膜呈裂样改变 ;痰浊内阻者 ,见粘液分泌量多而稀薄 ;肝胃不和者 ,见粘液呈黄绿色而混浊。 

六、有关痞证的治法和方药 

《伤寒论》中本身就有治疗痞证的五张方子就是后世所称的“泻心五方”。现今学者也有诸多阐发。 张氏(17)认为:痞证的治疗 ,除了应遵循“治病必求于本”和“因势利导”的原则以外 ,约而言之 ,不外乎辛开、苦降与甘补的范围。纯属于热的 ,只需用苦寒 ;壅滞甚的 ,宜佐辛开 ;胃气虚的必用甘补 ,阳虚的兼用扶阳,夹表的兼用和表。痞证的处方用药 ,除了病机偏上用瓜蒂散与蓄水气滞用五苓散外 ,凡是治疗胃气壅滞成痞的许多方剂 ,大多从理中汤和大黄黄连泻心汤两方化裁而来。热实痞证用大黄黄连泻心汤 ,兼阳虚的伍以附子。虚寒痞证用理中汤 ,夹表邪的加桂枝 ,虚寒痞证而气逆较甚的 ,即于理中汤去温运升阳的干姜白术 ,加辛开和胃的半夏生姜 ,甘温益胃的大枣 ,更加旋覆花代赭石以增强降逆的功用。胃气虚热与寒湿相结的 ,合用三黄与理中汤 ,变为半夏泻心汤 ,因气逆兼伤食呕噫食臭的加生姜 ,因气虚甚下利的重用甘草。热虽壅聚于里 ,而病势尚偏于外的 ,三黄中去黄连守而不走 ,加生姜、大枣和中 ,半夏、枳实白芍开泄 ,再加柴胡升阳达邪 ,变为分清表里的大柴胡汤。 

姜氏(12)(13)则提出治痞六法及其方药:1、辛开苦降法,代表方为半夏泻心汤。2、健脾益气法,代表方为参苓白术散。3、疏肝理气法,代表方为小柴胡汤。4、消导和中法,代表方为保和丸。5、活血化瘀法,代表方为核承气汤 。6、益胃养阴法,代表方为芍药甘草汤。而且姜氏也针对他所提出的痞证的不同证型开出了不同的方药:①邪热内陷型 :治以泻热消痞 ,和胃开结 ;方用大黄黄连泻心汤化裁。②肝郁气滞型 :治以疏肝解郁 ,理气消痞 ;方用柴胡疏肝散化裁。③痰湿内阻型 :治以除湿化痰 ,理气消痞 ;方用黄芩利膈丸化裁。④饮食停滞型 :治以消食健脾 ,和胃消痞 ;方用枳实消痞丸化裁。⑤寒热互结型 :治以辛开苦降 ,和胃消痞 ;方用半夏泻心汤化裁。⑥脾胃虚弱型 :治以补气健脾 ,升清降浊 ;方用补中益气汤化裁。⑦胃阴亏虚型 :治以益胃养阴 ,和中消痞 ;方用麦门冬汤化裁。 

而王氏(3)对其证型所提出的方药则都为仲景的经方:1、热痞,主方用大黄黄连泻心汤,以泻热消痞。2、热痞兼表阳虚,主方用附子泻心汤,泻热消痞,扶阳固表。3、少阳兼里实而致痞证,主方用大柴胡汤。4、水湿停聚而致心下痞证,主方用五苓散,以化气行水。5、悬饮而致痞证,主方用十枣汤,峻逐水饮。6、痰涎阻于胸膈的证,主方用瓜蒂散,涌吐痰湿。7、脾胃虚弱 ,寒热错杂致痞,主方用半夏泻心汤,以和中降逆消痞。
8、胃虚水饮食滞致痞,主方用生姜泻心汤,和胃降逆消痞,宣散水气。9、脾胃虚弱 ,痞痢俱甚,主方用甘草泻心汤,和胃补中,消痞止利。10、太阳病误下而成太阴虚寒兼表的痞证,主方用桂枝人参汤,以温中解表。
11、痰浊内阻 ,胃虚气逆所致痞证,主方用旋覆代赭石汤,补虚降逆,消痰涤饮。 

李氏(6)则是应用半夏泻心汤加减通治其述七型痞证,临床可紧扣半夏泻心汤之寒热并调 ,升降并用之用药特点 ,结合不同痞证之病机属性 ,灵活变通。如痞塞气滞重者加枳壳厚朴木香 ;肝气郁结 ,胸胁疼痛者加柴胡、白芍、郁金以柔肝理气止痛 ;湿盛不运 ,舌苔厚腻 ,口中粘腻者加藿香佩兰沉香曲、甘松以芳香化湿 ,醒脾和胃 ;呕多者加旋覆花、代赭石 ,或以生姜易干姜以和胃降逆止呕 ;食滞、干嗳食臭者加神曲内金山楂以消食和胃 ;胃脘隐痛者加蜈蚣元胡以通络止痛 ;痰结重者 ,重用半夏 ,加瓜蒌以除痰消痞散结 ;寒多者加桂枝、良姜 ,并酌情调整干姜与黄连之用量温中散寒。泄下重者加葛根升麻、柴胡以升提止泻 ;反酸、胃中有烧灼感加海螵蛸、煅瓦椤以制酸止痛。 

另外,黄氏(8)对虚痞的治疗则有另一番体会,他认为:治法上强调不可见痞而选用辛散通利,也不可因虚而守补壅填,而只能以扶中为主,微作辛通,虚痞用药量宜轻,包括补中之品,使中气逐渐振兴,才能气转痞消。 

王氏(26)对于水饮所致痞证则主张“病为阳虚寒凝饮结,证见胃脘坚硬,按之有物如盘状,治用麻黄,旨在宣达阳气,解散阴凝水饮之结。” 
而张氏(15)则善用木香流气饮加味治痞证。且张氏与姜氏(12)都认为痞证的治疗与精神饮食的调养都有很达关系。 

七.结语 
正所谓根深者叶茂,渊源者流长,只有不断继承总结前人的成果,后人才会有提高和发展。纵观近二十年以来诸多学者对痞证的病位、病因、病机、证型、治法和方药,以及微观化研究等方面的论述,我们可以清楚地认识到当今中医界对痞证的认识无论从广度,还是从深度方面都有很大的提高。 
    
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24  何新慧  《伤寒论》若干病证今释  上海中医药杂志  1997.03.10; (3): 12-14   
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26  王付  学习仲景用麻黄治胃脘水饮心得  浙江中医杂志  1997.04.16; 32(4): 179

"痞证"的方证鉴别表一


方证

病机治法

主治证异同

治疗侧重点

组成

半夏泻心汤证

胃气虚,升降失调,寒热错杂于心下之痞证,均可见心下痞满,心烦呕逆,腹中雷鸣,下利等症,治疗均寒热平调。属于厥阴方

胃气虚而水饮上逆,故呕逆为辨证要点。

和中降逆消痞

半夏(半升)黄芩干姜人参甘草(各3两)大枣12枚,黄连(1两)

生姜泻心汤证

胃气虚而食滞,水饮内盛,故干噫食臭为辨证要点

和中消痞,宣散水气

半夏泻心汤减去干姜二两,加生姜四两

甘草泻心汤证

偏重下焦的虚寒水饮,故以下利日数十次,完谷不化为辨证要点

温下焦以止利

半夏泻心汤去人参,甘草变四两

    半夏泻心汤证


半夏泻心汤证
胃气虚,升降失调,寒热错杂于心下之痞证,均可见心下痞满,心烦呕逆,腹中雷鸣,下利等症,治疗均寒热平调。属于厥阴方
胃气虚而水饮上逆,故呕逆为辨证要点。
和中降逆消痞
半夏(半升)黄芩干姜人参甘草(各3两)大枣12枚,黄连(1两)
生姜泻心汤证
胃气虚而食滞,水饮内盛,故干噫食臭为辨证要点
和中消痞,宣散水气
半夏泻心汤减去干姜二两,加生姜四两
甘草泻心汤证
偏重下焦的虚寒水饮,故以下利日数十次,完谷不化为辨证要点
温下焦以止利
半夏泻心汤去人参,甘草变四两
    半夏泻心汤证
    伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗 出而解。若心下满,而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。(149)
    生姜泻心汤证
    伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫,食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。(157)
    甘草泻心汤证
    伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。(158)

表二


方证

病机

症候特点

组成

治法

大黄黄连泻心汤

阳明热(可夹湿)结于心下,致中焦升降失职

心下痞满不通,按之不硬,脉关上浮

大黄2两,黄连1

泄热消痞

附子泻心汤证

阳明热(可夹湿)结于心下,致中焦升降失职,且患者有阳虚

心下痞满不通,按之不硬,恶寒,汗出

大黄2两,黄连1两,黄芩1两,附子一枚

泄热消痞扶阳

旋覆代赭汤

实邪结于中焦,以热为主,可夹痰夹饮,导致胃气不和,升降失调

频频嗳气,心下痞满,按之紧硬而不痛,纳差或见呃逆,呕吐,舌苔白腻

旋覆花3两,代赭石1两,人参2两,生姜5两,甘草三两,半夏半升,大枣12

消痞降逆

五苓散(156条徦痞证)

水饮内盛,上逆结于心下,饮停不化津。上焦热不得降

心下痞满,按之不硬,烦渴,小便不利,口渴,苔白,脉浮或者浮数

猪苓18铢,泽泻16铢,白术18铢,茯苓18铢,桂枝半两

温渗水饮,恢复气化,小便通,气化行,则痞自消


大黄黄连泻心汤
心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。(154
伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。(164
附子泻心汤证
心下痞而复恶寒,汗出者,附子泻心汤主之。(155
旋覆代赭汤
伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋复代赭石汤主之。(161
五苓散
太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,与五苓散主之。(71
发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。(72
伤寒汗出而渴者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草汤主之。(73
中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。五苓散主之。(74
病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,与五苓散。(141
本以下之,故心下痞,与泻心汤;痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。(156
太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。(244
霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多,欲饮水者,五苓散主之;寒多,不用水者,理中丸主之。(386

表三



黄连汤
伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。(173
半夏泻心汤证
伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满,而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。(149)

 

结胸四证


方证

组成

主治证异同

组成比较

黄连汤

黄连3两,甘草干姜桂枝各3两,人参2两,半夏半升,大枣12

黄连汤主治寒热分居,上热下寒,上下相阻腹中痛欲呕吐之证,重用主药黄连清在上之热,用桂枝宣通上下阴阳之气。

半夏泻心汤组成为黄连汤去桂枝加黄芩而成。药物组成看,均为辛开苦降,寒温并施之法,但黄连汤偏辛开,半夏泻心汤偏苦降

 

半夏泻心汤证

半夏(半升)
黄芩干姜人参甘草(各三两),
大枣12枚,黄连(一两)

半夏泻心汤主寒热错杂痞结心下,以痞满呕逆肠鸣下利为主证,故姜夏芩连并用,共解寒热互结之势,

方证

病机治法

症候特点

组成

大陷胸汤证

水热互结于胸胁脘腹部结深热重,治宜泻热散结,攻逐水饮

心下痛,按之石硬,脉沉紧

大黄6两,芒硝1升,甘遂1钱币

大陷胸丸证

水热互结,病位偏上。治宜泻热逐水,破结缓下。

结胸证基本特征外,可见项亦强,如柔痉状

大黄半斤,葶苈子,芒硝,杏仁(各半升),甘遂一钱匙,白蜜2

小陷胸汤证

痰热结于心下,结浅热轻。治宜清热涤痰开结

正在心下,按之则痛,脉浮滑

黄连1两。半夏半升,栝楼大的1

三物白散证

寒痰水饮结聚胸脘,治宜温痰逐水,涤痰破结

胸脘硬满疼痛得结胸主症外。尤以但见寒象而无热证为特点

桔梗3分。巴豆1分,贝母3

 

栀子豉汤类方证


方证

病机

辩证要点

治法

组成

栀子豉汤证

汗吐伤津液,胃气虚,阳明无形之热夹湿上扰胸膈。

湿热扰心,心烦不得眠,心中懊,反复颠倒。或心中窒,或心中结痛,苔黄

酸苦寒凉配伍,清宣郁热以除烦

栀子(擘14个) 香豉(绵裹4合)

栀子甘草豉汤证

栀子豉汤基础上胃气不足,湿邪稍多

栀子豉汤症状+少气

酸苦寒凉配伍除烦,甘草甘补胃气

栀子豉汤+炙甘草2

栀子生姜豉汤证

栀子豉汤基础上胃虚饮逆

栀子豉汤症状+恶心呕吐

酸苦寒凉配伍除烦,生姜辛散止呕散表

栀子豉汤+生姜5

栀子厚朴汤证

邪热留扰胸膈,气机阻滞于内,腹气不畅

心烦,腹满,卧起不安

苦寒之栀子清热,厚朴消满

栀子(擘14个),厚朴4两,枳实4

栀子干姜汤证

热扰于胸膈,且中焦有寒

身热不去,微有心烦或腹满时痛,食少下利等

清上热,温中寒

栀子(擘14个),干姜2



栀子豉汤证与大黄黄连泻心汤证比较


方证

病机相同点

辨证鉴别要点

治法

组成

栀子豉汤证

发病均为无形之郁热导致

无形之热留于胸膈,上扰心神,以心烦不得眠,心中懊,反复颠倒。或心中窒,或心中结痛,苔黄为症候特点

清宣郁热,解郁除烦

栀子(擘14个) 香豉(绵裹4合)

大黄黄连泻心汤证

无形之邪热臃滞于中,结于心下,以心下痞满不通,按之不硬,脉关上浮为症候特点

泻热消痞

大黄2两,黄连1


  

半夏泻心汤方证应用解说

半夏泻心汤是治疗消化系统疾病的一首经典高效方。原文主治寒热错杂的痞证,即“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”,“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”。其中“心下痞”、“但满而不痛”、“呕”、“ 肠鸣”是本方方证识别的关键。笔者运用本方治疗口腔溃疡、急慢性胃炎、慢性胃溃疡溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎等均取得较好的疗效。

  本方在《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》中原文主治小柴胡汤证误下损伤中阳之后出现“但满而不痛”的痞证,病位由胁下转为心下,故方中不用柴胡,而用黄连,此即小柴胡汤去柴胡、生,加干姜、黄连。一般认为脾胃虚弱、寒热互结心下是本方证的病机,但这种病机概括高度抽象,即使定位定性在具体脏腑,即胆热胃寒、肝旺脾虚、脾失升清、胃失降浊,也还不能让初学者充分把握本方方证,因此必须细化到具体症状体征的识别上。根据笔者临证体悟,“寒”的病机主要表现在患者不能饮冷食凉,食后则不舒,或痞胀或下利,即如《类聚方广义》所言“……及饮食汤药下腹,每漉漉有声而转泄者,可选用以下三方(笔者注:即本方、甘草泻心汤和生姜泻心汤)”;“热”的病机主要体现在患者不能进食辛辣,食后则胃中有烧灼感、嘈杂感,舌质红,舌苔黄厚腻等;“中虚”的病机主要体现在因长期胃中不适、脾胃运化乏源而出现的食欲不振、乏力、脉弱等。

  值得注意的是,经方药物配伍及药量配比十分严谨,方药与症状体征之间严格契合对应,有是证则用是方,无是证则去是药,症状一旦变化,方药也随之改变。若患者主诉心下痞而兼见平素大便干结,则患者很有可能就不是半夏泻心汤方证,因为方中干姜、黄连有导致大便变干的功效。

  另外,笔者在临床上反复体会本方药物剂量特点,屡屡发现方中干姜与黄连的配伍比例一旦有偏差,则病情必定加重。因此,两者的配伍比例是本方能否取效的关键。由此可见,剂量是临证处方的一个重要因素,不容大意错过。一种剂量对应一种药证(方证),这就是方证对应内涵中的“量证”特征,类似于药理学中的量效关系。

  


  案一:丁某,男,46岁。2008年2月11日前来就诊。

  主诉:胃脘胀满隐痛反复发作4年余。患者4年前出现胃脘部胀满隐痛不适,2005年3月曾于当地医院就诊,作胃镜检查诊断为“胃溃疡”,并行根除Hp三联疗法和抑酸治疗,但症状仍有反复。刻下:自觉胃脘胀满不适,时有隐痛,进食辛辣及冷食后诸症加重,饭后即自觉胃中隐痛,但能忍受,一直在服奥美拉唑;晨起刷牙恶心,睡眠尚可,大便容易偏稀,气味不重,小便正常。查:患者神情默默,胃脘按之不痛,舌边尖红,苔薄腻,黄白相间,脉沉。中医诊断:痞证、胃痛;西医诊断:慢性胃溃疡。嘱咐患者停服奥美拉唑,拟半夏泻心汤原方。处方:制半夏10g,黄连6g,干姜6g,黄芩10g,党参10g,炙甘草10g,小红枣5枚。三服,水煎服,一次煎透,分三次温服。

  二诊(2008年2月15日):患者神情喜悦,服药期间未服西药,药后即自觉诸症明显减轻,胀痛再未作,但是新增大便时有后重感,质地变稀溏,气味不重。查:舌质转淡白,苔转薄白,脉沉。处方:原方黄连减至3g,干姜增至9g,三服。

  三诊(2008年2月17日):患者服药两剂即来诉说药后烧心大作,停药后略有缓解,不得不自行加服奥克抑酸。查:舌质转红,舌苔转薄黄腻,脉沉弦。处方:原方黄连改为8g,干姜改为4g,三服。

  药后诸症再次消失,后嘱咐患者复发时即连服本方三剂。随访半年,患者病情稳定,无任何主观不适。

  按:回顾患者的治疗过程可知,本案是一例典型的半夏泻心汤证。初诊方证合拍,效如桴鼓。但是二诊因为见到患者舌质转淡白,复有大便变稀,后重感,认为根据张仲景的用药范例,下利属于寒者是干姜证,故减黄连剂量,重用干姜止利。药后病情加重,热象复显,说明方证不对应,再次调整干姜与黄连的比例而收效。后来笔者悟到,此人初诊时,热象明显,黄连药量理应多于干姜。再次印证了把握剂量与方证对应关系的重要性。认准方证,当果敢施治,且用之得当,中药止酸疗效不亚于奥美拉唑。

  案二:唐某,男,35岁。2009年1月21日就诊。

主诉:恶心、腹胀半年。患者半年前因饮酒过量后出现恶心、腹胀,于当地县中医院就诊,检查发现乙肝表面抗原(HbsAg)阳性,乙肝e抗体(Anti-Hbe)阳性,乙肝核心杭体(Anti-HBc)阳性,确诊为“乙型肝炎”,四处访求中西医诊治罔效,现服用甘利欣、水飞薊宾胶囊等保肝、降转氨酶西药。患者既往体质较差,性格内向,心情偏于抑郁。刻下症见:口干,口苦,胃口差,恶心,不欲饮食;腹胀,按之稍舒,进食及饮酒后加重,进食油腻及情绪激动后腹泻。查:面色晦黯,舌边尖红,苔黄腻,脉濡缓。西医诊断:慢性乙型肝炎;中医诊断:腹胀,证属肝郁乘脾,脾胃虚弱,寒热互结。拟半夏泻心汤原方,处方:制半夏10g,黄连6g,干姜6g,黄芩10g,党参10g,炙甘草10g,小红枣5枚。三服,水煎服,一次煎透,分两次温服。三服药后患者自诉诸症均减,胃口开,腹胀消失,大便正常,再守原方调理而安。目前患者病情稳定,仍在随访之中。

  按:本案也是一典型的半夏泻心汤证,在上为恶心,在中为腹胀,在下则有腹泻,究其病机则为寒热互结,中焦气机升降失司,痞胀不通。本案不仅选方契合病机,其用药也丝丝入扣,如矢中的。另外,慢性肝炎的腹胀除最常见的本方方证之外,尚有厚朴生姜半夏甘草人参汤证、大柴胡汤证、小陷胸汤证、附子理中汤证、六君子汤证等,临证时应当详加审查仔细鉴别。

       痞证及其辨治 

“ 痞 证 ”在 《伤 寒论 》中未 见 此 证 名 , 应 是 后世医家以胃脘痞塞胀满为主症特点命名的临床常见病 证 。 近 年 来 其 患 病 率 呈 上 升 趋 势 , 发 病 年 龄 下 降。由 于 病 因 繁 异 ,病 程缠绵 ,时轻时重 ,影响人们 健 康 和 生 活 质 量 , 应 予 重视 。本文试就痞证的证候特点 、病 因病 机 及 分 类 辨 治谈 点 体 会 , 与 同道交 流 。 

 1 证 候 特 点 

“ 痞 ”是一 个 临 床常 见 自觉 症 状 , 即 胃脘 胀满 不舒 , 可 见 于多 种 证 候之 中。 关 于这 一 症 状 最早 见 于 《 素 问 · 异 法方 宜论 篇第 十 二 》 : “ 北方 者 … …。藏寒生 满 病 。 ”经 文 所 谓 的 “ 满 病 ” , 即 指 胀 满 的疾 病 。  张 仲 景 禀 承 《内经 》的思 想 , 在 《伤寒 论 》中对 痞 的 症状 作 了较 为详 细 的表述 , 如 : 原文 1 5 4条 “ 心 下痞 , 按 之 濡 … …”; l 5 7条 “ … … 胃 中不 和 , 心 下 痞硬 , 干噫 食 臭 , ……” ;1 5 8条 “ … …谷 不 化 , 腹 中 雷 鸣 , 心下 痞 硬 而 满 ……”等  l 。 上述 条 文 中 仲景 言 痞 均 在 “ 心下 ”, 考 “ 心下 ”即指 胃脘 , 如 钱 天来 云 “ …… 胃居 心 之 下 , 故 日心 下 也  l 。 ”所 以 痞 的 部 位 在 胃脘 。  1 5 4条言痞之症状 “ 按之濡”, 即按之柔软 , 如方有执云 : “ 濡与 软 同 , 古 字通 用 。 言不 硬不 痛 , 而柔 软也。”  1 5 7条 、 1 5 8条 又 言 :“ 心 下 痞 硬而 满 ”即 自觉 心 下 胀满 , 按之 有 紧 张抵 抗 之感 。可 见心 下 痞有 “ 按 之濡 ” 和 “ 按 之 硬 ”之 异 。 辨析 按 之 濡 为 无形 之 邪 内 陷所致;按 之 硬 为 有 形 之 邪 内结 所 致 , 因 此按 之 濡 或 硬是 辨 别 无 形 与有 形 之 邪 的辨点 。考 唐 · 柳 宗 元 《 寄许京兆孟容书》云 :“痞结伏积、不食自饱 ”释痞有 结 滞 胀 满 之 意 。 北 京 商 务 印 书 馆 2 0 0 0年 出 版 的《古代汉 语 词 典 》释痞 义 “ 无 赖 为痞 ”l 4 l , 含 纠缠 不 休之意 。《医 宗金 鉴 》 云 :“ 心下 硬 痛 , 结 胸 也 。硬而不痛 , 心下 痞 也 。 ”   言 硬 而 不 痛 为 心 下 痞 。综 上 述 可见 : 痞 证 是 以 胃脘 胀 满 不舒 、 按之 柔 软 或 痞硬 不 痛 ,病 程缠 绵 为证 候特 点 。 

 

2 病因病机 

《 伤 寒 论 》对 痞 证 的 成 因 及病 理 也 有 论 述 。 如原 文 1 5 1 条 “ 脉 浮 而 紧 , 而 复 下 之 , 紧 反 人 里 ,则作痞 , 按 之 自濡 , 但 气 痞 耳 ”  l 。分 析本 条 所 述 脉 浮 而紧是 表 证 之 脉 , 病 有 表 证 , 治 当 汗 解 , 即是 表 里 同病 , 亦 应 遵 先 表后 里 之 法 , 但今病 在表而医反下之,使脾胃气伤,病邪乘机人里壅滞心下,气机不利成痞 ,可见太 阳伤寒 表证 误 下致 里虚 邪 陷 是 痞证 形 成 的重 要 原 因。然 而 , 痞 证是 否都属误 下所致呢 ?综观《伤寒论》论痞原文及后世医家论痞并结合临床实际看,也有不因误下致痞者 ,如 原文 1 5 7 条 的 胃气不 和 、 水热互结痞 , 1 5 6 条 的蓄 水致 痞 ,1 6 6 条 的痰饮致痞等 ;《 丹 溪 心法 》云 :“ … …有 中气 虚弱 , 不能运化 精 微 而 痞 者 ; 有 痰 饮 不 能 施 化 为痞 者 ; 有 湿 土 太甚 、 邪 着 心下 为痞 者 ”: 临床 上 常 有 因情 志 不遂 致 气结 痞 , 饮 食 不 慎致 食 滞 痞 、 痰湿 痞 ,劳倦所伤致胃虚痞 等 , 都非误下所致 。 因此 , 医者临床不要因《伤寒论》中所述表证误下,邪热内陷致痞而印定眼目、止于 旬 下 。

 痞证基本病机:为脾胃功能失调,升降失职,气机痞塞不利 。从标本而言:脾胃失调、升降失常、气机不利 为本;热、痰、湿、食、气等邪气壅滞为标 。

 3 分 类 辨 治

痞 证 虽 病 因 繁 异 , 但 总 与 脾 胃 亏 损 、 热 壅 、 痰湿 、 食滞 、 气郁 等相 关 。其病 位 在 胃脘 , 关键 在脾 胃 。 病 性 不 外 虚 实 两端 , 初 起 多 为实 痞 , 久 则 耗气 伤 阴 , 形 成 虚 实 夹 杂 痞 或 虚痞 。治疗 以调 理 脾 胃为原 则 。虽 然 各 种 原 因所致 痞 证 的主要 症 状 特 点 大体 相 同 , 但 由于患 者体 质 、 胃气强弱 ,病邪性质 ,饮食习惯 , 心理状 态 , 居处 、 工作 环 境等 不 同 ,往往会出现相应的不同伴随或兼夹 症状 , 因 此 临床 仍 需 注 意病因病性的辨析,分辨标 本虚 实 、 寒热 主 次 、 善于同中辨异,方能做到有的放矢 ,获取满意疗效 。临床可分实痞、虚实夹杂痞 、虚痞进行辨治 。 

 3 。1  实痞

多因有 形 实邪 壅 滞 中焦 ,气机痞塞不通所致 。张 景 岳云 :“ 有邪 有滞 而痞 者 , 实痞 也 ”【 5 I 。多见 患病 初 起 体 质 壮 实 者 。治疗 以祛 邪 为 主 , 按 病 邪属 性 可 分 别 采 用 清 热 、 化 痰 、 祛 湿 、 消 食 、 理 气 等 方法 。 常 见证 型 :

( 1) 热痞:证见胃脘痞满,按之柔软或痞硬 , 口渴心烦,大便干结 , 小便黄 , 舌红苔黄,脉数 。分① 虚热痞为无形邪热结于心下,胃气壅滞不通 所 致 , 治 宜 清 热 消痞 , 方选 大黄 黄 连 泻心 汤加 减 。  ② 实 热痞 为热 与肠 中实邪 相结 、 腑 气不 通所 致 , 症见心 下 胀 满 痞 硬 , 治 宜 泻 热通 便 , 理 气消 痞 , 方 选 小 承气 汤 加 减 。

( 2) 痰湿痞 :证见胃脘痞闷 ,不思饮食 ,口泛浊气,恶心呕逆 ,便溏 不爽 , 舌淡苔白腻 ,脉滑 。 此为痰湿困脾, 气机不畅所致 , 治宜化湿醒脾、行气和胃,方选平胃散加减 。

( 3飧积痞 : 证见胃脘胀满 ,嗳腐 泛 浊 , 或 呕 吐不 消化 食 物,不思饮食,矢气便后 稍舒,舌苔厚腻,脉滑。此证多为饮 食不 节 或暴饮 暴 食 , 使食 积 于 胃, 胃失 和 降 , 气机 壅 塞 所致 , 按 “ 中满 者 , 泻 之 于 内”的原 则 , 治 宜消 食 除 积 , 方选 保 和 丸 加减 。 

 3.2  虚 实夹 杂 痞 

多因脾胃虚弱 ,又有痰湿,食积等实邪壅滞,气机不利所致 。为本虚标实之证,治当攻补兼施 ,扶正以健脾养胃为先 , 祛 邪 分清病 邪属性 , 随证 治 之 。常 见 证 型 :

 (1) 寒热错杂痞:证见胃脘痞满,呕利肠鸣,纳差体倦,食少不化,舌淡苔薄微黄,脉弦数 。此证为脾胃虚弱,寒热互结,阻于心下所致。治宜和胃降逆,开结除痞。方选半夏泻心汤加减 。

( 2)胃虚 气结 痞 :胃脘 痞 硬 胀 满 , 纳 谷 不 化 , 腹 中雷 鸣 下 利 , 干 呕 心 烦 。此 为 胃气 虚弱 , 气 结 成 痞 。 治宜 和 胃补 中 , 散 结 消痞 , 方选 甘 草泻 心汤加 减 。 

( 3) 脾 虚 食 积痞 : 脘 腹 胀 满 , 不 思 饮 食 或食 少难 消 , 便 溏 、 苔 腻 微 黄 、 脉 虚弱 。此 为脾 胃虚 弱 , 饮 食 停滞 所致 。治 当健 脾消 食 , 补消兼 施 , 方选 健 脾丸 或枳 术丸加 减 。( 4) 脾 虚 痰 气 痞 : 心 下痞 硬 , 噫 气 不 除 ,反胃呕 吐 , 吐涎 沫 , 苔 白滑 , 脉弦 而虚 。此为胃虚痰阻,气逆 不 降 所 致 。治 宜 益 气 和 胃, 降逆 化 痰 。方 选 旋 复代 赭汤 加减 。 

 3 。3   虚 痞 

多因思虑 、劳倦过度 ,饮 食 失 节 或 脾 胃 久 病 失 治等 使 脾 胃亏虚 , 升降失 司 , 气 机 不利 所 致 。 张 景岳 云 :“ 无物 无滞 而痞 者 , 虚痞 也”  。多 见于 久病 体 弱 之 人 。治 在 健 脾 养 胃 , 恢 复 脾 胃升 降 作 用 , 使 气 机 通 利 则 痞满 自消 , 常 见 证 型 :

 (1) 胃气虚痞 : 证见胃脘 痞 满 ,按之软而不硬,伴神疲乏力,纳少,得 食 痞甚 , 苔薄 、 脉细弱 。此为脾胃气弱 、 纳运 乏力 、 气 机 不 利 所 至 。治 宜 健 脾 益气 , 方 选 补 中益气 汤 或香砂 六 君子 汤 加减 。

( 2) 胃阴虚痞 : 证 见 胃脘痞满 , 似 饥 嘈 杂或 虽 饥 少 纳 , 口干形 瘦 , 大 便 干结 , 舌 红 少津 , 脉 细 数 。 由 于 胃有 喜 润 恶 燥 的 生 理 特 性 , 所 以 胃 阴 不 足 , 使 胃失 润 养 , 致 气 机 不 利 成 痞 。治 宜 养阴益 胃 , 和 中消痞 , 方 选 益 胃汤 加减 。

 (3) 脾 阳虚痞 : 

证 见 胃脘 痞 满 , 遇 冷 加 重 , 得 暖则 舒 , 口不 渴 , 喜 热饮 食 , 泛 吐清 水 , 食 少 便 溏 , 舌 淡 苔 白 , 脉 迟 缓 。 此为 脾 胃虚 弱 , 中 阳 不 振 , 胃失 温 养 所 致 。治 宜 温 中助 阳 、 健 脾 和 胃 , 方 选 黄 芪 建 中 汤 或 附 子 理 中汤 加减 。 

以上所举仅为痞证常见证候 。临床还有以痞为主兼 见其 它 症 状 或 以其 它 证 候 为 主兼见痞的症状, 情 况 错综 复杂 , 千 变 万 化 , 但 只要 找 准 病 因 、 分 清 主 次 , 切 中 病 机 , 不 拘 于 条 文 , 不 刻 板 成 方 , 灵 活 于 临床 , 辨 而治 之 , 一定 会取 得满 意疗 效 。 

 4 结 语

痞证以胃脘胀满不舒 , 按之柔 软 或 硬 满不 痛 为临 床特 征 ,发病多与情志不遂、饮食不慎、感受邪毒损伤脾胃有关 。病机之本为脾 胃功 能 失调 , 其标为邪 壅气机 。治则以调理脾胃为主 。临床可分为实痞、虚实夹杂痞 、 虚 痞辨 治 。治疗 中注意 :

 ( 1) 根据 按之硬 而 不 痛 的特 点 与 按 之硬 而 痛 的结 胸 证 进 行 鉴别 。 

( 2) 除 掌握 共 同证 候 特点 外 , 要 善 于 同 中辨异 , 切 中病 机 , 审 因论 治 。

( 3) 虽健脾益胃、祛邪开结为其基本法则,但香窜理气、攻伐之剂 、宜味少量轻缓图,以免更伤脾胃气阴 。对久病虚痞者,要先护养脾气胃阴 , 因诸药皆先人胃,若脾胃不受 ,则痞病难医 。

( 4) 痞 证病 程 缠绵,易反复 , 治疗中还要加强心理疏导、让患者保持心情 舒 畅 , 配合饮食调 养 , 以利提高和巩固疗效 。

(原载《辽宁中医药大学学报》2007年3期 作者:王如茂)

 

       治痞10方(根据郝万山讲稿整理)

我们上次课讲的是心下痞证。所谓心下痞证是指以心下痞这个症状为主证的一组证候,心下痞是一个自觉症状,它是指病人自觉心下,也就是上腹部,也就是胃脘部自觉堵塞胀满不通的一个自觉症状,如果这个证候是以心下痞为主要临床表现,这样的证候我们就把它叫做心下痞证。 在《伤寒论》中,治疗痞证的一共10 个方子,10 个方证出现过心下痞,或者心中痞鞕。就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、旋覆代赭汤证、五苓散证、十枣汤证、桂枝人参汤证和大柴胡汤证。

一、热痞:大黄黄连泻心汤

是无形热邪留扰中焦,干扰了中焦的斡旋机能,使中焦斡旋失司,枢机不利。它的临床表现是“心下痞,按之濡,其脉关上浮”,关脉是候中焦,浮是主热的,这我们在上次课都谈到过了,说明这个心下痞是无形热邪留扰中焦所导致的。它胃虚的情况并不明显。

无形热邪留扰中焦,干扰了中焦的斡旋机能,出现了心下痞,在治疗上用大黄黄连泻心汤。《伤寒论》中的大黄黄连泻心汤只有大黄和黄连两味药,大黄这个药本来是泻热的,有泻下的作用的,但是在这里要清中焦无形之热的话所以大黄和黄连用开水浸泡,取其寒凉之气来清中焦无形之热,不取其苦涩之味,防止它直下肠胃。

二、热痞兼阳虚:附子泻心汤

是指既有无形热邪留扰中焦的心下痞,又兼有肾阳不足、表阳不固的恶寒汗出。在这种情况下,只用清热的药可能就会伤肾阳,只用补肾阳的药可能就会助中焦的热邪,所以仲景用附子泻心汤。 

所谓附子泻心汤是三黄泻心汤加附子,附子要专门煮取汁来温肾阳以助表阳,三黄开水浸泡取它寒凉之气来清中焦无形之热,这是我们学到的一个很典型的寒热并用的方剂。

三、痰气痞:半夏泻心汤证

也就是我们讲义上第149 条所说的半夏泻心汤证, “伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具”,这段话讲的是一个外感病在五六天的时候,已经接近了六七天病情就可能发生变化。新变化以后的证候是什么呢?“呕而发热”,呕吐是胆热犯胃的表现。我们前面曾经多次提到过少阳病存在着胆热气郁的问题,少阳胆腑有热,胆腑属木,脾胃属土,木病最容易克土,后面我们还会专门提到这个问题,所以胆热最容易犯胃,肝病最容易犯脾,当然胆病它也会犯脾,胆热最容易犯胃,胃气上逆就会出现呕吐。所以在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。

 所以“呕而发热者”正是热郁胆腑的表现,因此张仲景说“柴胡汤证具”,这就已经具备了小柴胡汤的适应证。“而以他药下之”,少阳病是忌用汗、吐、下的,因为少阳是个小阳,是个弱阳,我们在最开始的时候说少阳的阳气的量是多少呢?是一阳,是一份儿阳气,阳明阳气的量是两份儿阳气,太阳阳气的量是三份儿阳气,所以少阳阳气的量最小,后世医家把少阳叫做小阳,弱阳、幼阳、稚阳、嫩阳,所有形容幼小的话都用在了形容少阳的阳气上,所以少阳抗邪的能力是不足的,用汗法不能解决少阳的邪气,用下法也不能驱除少阳的邪气,用吐法还不能驱除少阳的邪气,这些攻邪的治法不能驱除少阳的邪气,只能白白的耗伤少阳的正气,而使病情恶化,所以少阳病要禁汗、禁吐、禁下。  可是这一条“而以他药下之”这是违犯了少阳治疗的禁忌,所好的是这个人的造化不错,没有因为医生误用下法而导致病情的恶化。

 “柴胡证仍在者,复与柴胡汤”,少阳病仍然存在,柴胡汤的适应证仍然存在。有是证就用是方,你再给他用柴胡汤,“此虽已下之,不为逆”,这虽然已经误用过下法,还不算大错,病情没有发生特别的恶化嘛,但是毕竟因为误下,正气受挫,吃了小柴胡汤以后,就表现出一个战汗作解的临床表现,“必蒸蒸而振,却发热汗出而解”。

 “若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。”如果“呕而发热”,这样的少阳病误以他药下之,柴胡证没有了,而出现心下满而硬痛,这提示了少阳之邪和胸膈间的水邪相结,形成了结胸。结胸证就出现了心下满而硬痛,我们在前面讲大结胸三证的时候,说“心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之”,这里的心下满而硬痛就是指的这种证候。
       

关于结胸证的成因曾经提到,结胸证或者是太阳表邪入里化热和水相结,或者是太阳病、少阳病误治以后,邪气入里化热和水相结。那就用大陷胸汤来治疗。
      

  “但满而不痛者,此为痞”,如果只是心下胀满堵塞不通,而不疼痛,这个不疼痛是指没有明显的压痛。当然心下痞,按之软,它也是柔软的,柔软而没有明显的压痛,“此为痞”,这就是心下痞,“柴胡不中与之”“宜半夏泻心汤”,可以用半夏泻心汤来治疗。
     

 对于半夏泻心汤的适应证来说,在这个条文里写的很少,我们讲义倒数第二自然段引用了,《金匱要略呕吐哕(yǔe)下利病脉证治》篇里的“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”这样一句话。它的主证是心下痞,成因是胃虚,我们以方测证,它以半夏为君药,半夏又是个化痰的药,所以它又痰扰,胃虚痰扰,中焦斡旋失司,枢机不利,正是这样的原因导致了心下痞,中焦气一堵塞,那就会出现胃热气逆,为什么要加个热字?因为人体心在上,上焦阳气盛,下焦阴气盛,就是通过中焦来协调上下的寒热。现在中焦一堵,上热不得下达,下寒不得上奉,所以就出现了胃热气逆的表现,那就是呕吐,下面脾寒气陷,于是乎就出现了下利,这就是半夏泻心汤证三个主证的临床特点和它的病机。中焦有气堵着,上面有胃热的气逆,表现为呕吐,下面有脾寒的气陷,表现为下利。你怎么判断它有痰浊呢?一般来讲舌苔厚腻。因此我们才把这个证候叫做痰气痞,就是有气机壅滞而导致的心下痞,又伴有痰邪的干扰。
      

 半夏泻心汤是半夏泻心,生姜泻心,甘草泻心这三个方子的代表方,或者说是牵头的方子。它的组方上非常有意思,它用了半夏干姜这两个辛味的药,辛味的药都是散的作用。你看我们吃完辣椒了都要出汗,喝完白酒了都要出汗,这是辛散的作用。辛开散其结,不是有气机阻结在中焦吗,气机壅滞在中焦吗,辛开散其结。然后用了两个苦味的药:黄连黄芩,苦味有泄的作用,苦泄。辛开散其结,苦泄除其满,这样的话就把中焦气机壅滞而出现的心下痞就可以得到缓解。它毕竟是胃气虚,因此用人参甘草大枣这三个药调补中焦之虚,以恢复中焦的斡旋机能。所以从性味的角度来讲这个方子是辛开、苦降、甘调,辛开、苦降、甘调并用,正是调和中州,恢复中焦的斡旋机能,和解中焦,和解半上半下枢机不利的一个好方子。
       

另外半夏有化痰的作用,而黄芩黄连有清上热,干姜甘草这不就是甘草干姜汤吗,有温下寒的效果,对于上热下寒、胃热气逆的呕吐,脾寒气陷的腹泻,有很好的治疗作用。 

       半夏泻心汤证,是胃气虚,又受痰邪的干扰,然后使中焦斡旋失司,气机壅滞于中焦,而见到了心下痞这样的主证。同时又有胃热气逆的呕吐,又有脾寒气陷的下利,治疗用半夏泻心汤,辛开苦降,和中降逆,消痞。

 

四、水气痞:生姜泻心汤

原文157 条:“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”这个病原来是个外感病,用过汗法之后,表证已经解除了,但是可能是汗法不太得当,伤了里气,伤了胃气,结果就导致了胃中不和。所以首先有胃气虚这样一个问题,再加上原文说“胁下有水气”,这实际是提示了有水邪的干扰。

胃气虚就容易导致中焦斡旋失司,枢机不利,“胁下有水气”提示了有水邪的干扰,再加上胃气虚,于是乎就出现了心下痞硬这样的主证。这个硬也是一个自觉症状,不是医生按着硬。因为仲景有几处说“心下痞,按之软”,“按之心下软,但气痞耳”,几次这样提,所以这个硬不是医生按着硬,而是病人自己觉得这个堵得太严重了,心下堵塞太严重了,这是个自觉症状。

上面的胃热气逆,它的表现是什么?干噫食臭。噫这个字,在古代汉语里有两个读音,如果做叹词读的话,应当读yi,我们读《蜀道难》的时候,“噫吁兮,蜀道难,难于上青天。”那个噫就是这个字,这是作叹词的时候。如果作“饱食之息”的话,《说文解字》怎么解释它呢?饱食之息,就是吃饱饭了,特别是你喝了饮料,含有碳酸这种饮料,喝完了“咕噜”打个嗝,这个就叫噫(ai4),因此,“噫”同嗳气的“嗳”。
         

 这个胁下有水气,是个病机的术语,当然,你也可以把肠鸣音亢进,看成是肠道有一些水液。既然是有水,在临床会应当见到小便少,或者轻度的水肿。后世医家就给它补充说,生姜泻心汤的适应证,可以见到小便少,可以见到轻度水肿,这正是有水气的表现,正因为如此,我们把它叫做水气痞。痰气痞是由于有痰邪又有气机壅滞所致的痞,水气痞是指由于有水邪又有气机的壅滞所导致的痞,治疗用生姜泻心汤,和胃降逆,散水消痞。
       

生姜泻心汤的药物组成是在半夏泻心汤的基础上,把干姜由三两变成一两,干姜的量减少了,而另外又加了生姜四两。用生姜干什么?化饮消水。

生姜泻心汤和半夏泻心汤的适应症,在病机上,在主证上非常相似,只不过它兼有水气,而且在临床辨证上我们可以见到舌胖、舌苔水滑、小便少、水肿这些兼有水邪的征兆,所以有时候在用生姜泻心汤的时候,光靠生姜来消水邪是不够的,常常要加茯苓。 

 

五、胃虚客热痞:甘草泻心汤证。

原文158 条:“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”

这个证候,是胃气虚,又有客热上扰。所谓客热,是外来的热邪,由于这两个因素,胃气虚,客热上扰,导致了中焦斡旋失司,枢机不利,出现的主证是“心下痞硬而满”。中焦气机壅滞以后,上面出现了什么情况呢?胃热气逆,本来已经形成了,再加上客热上扰,所以就出现了干呕心烦。干呕是胃热上逆,心烦是客热上扰,不得安。既有呕吐又有心烦他能够安宁吗?干呕心烦不得安,这是上面的症状。

下面的症状对于甘草泻心汤的适应证来说,脾虚最重,脾寒气陷,因此就出现了“下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣”,腹中雷鸣还是那个肠鸣音亢进,肠蠕动得太快,食物还没有来得及消化就排出去了。

医生见到有心下痞硬而满,用过下法之后还是这样,他就误认为有形之邪还没有排尽,所以就“复下之”,再用下法,结果导致了心下痞硬更加严重。仲景怎么解释呢,说“此非结热”,这个心下痞硬而满,不是热邪结在中焦,“但以胃中虚”,这仅仅是胃中虚,也就是我们这里所说的胃气虚,“客气上逆”,也就是我们这里所说的客热上扰,这仅仅是胃气虚,又加上客热上扰,“故使硬也”,这才使气机壅滞在中焦。由于气机凝结比较重,所以病人感觉到心下胀满堵塞,堵得很实在,但这不是一个实证,而只是无形气机的壅滞,“甘草泻心汤主之”,用甘草泻心汤来治疗。

甘草泻心汤以甘草为君,甘草是补气的,有和胃补中,消痞止利的作用。甘草泻心汤中的甘草由原来的半夏泻心汤中的三两增加一两,加到四两,来提高它补中气的作用。剩下的药和半夏泻心汤是一样的。

 

六、胃虚痰阻痞:旋覆代赭汤

原文161 条: “伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。”胃气虚又加上痰浊阻滞,导致了中焦斡旋失司,枢机不利,出现了心下痞硬这样一个主证。

“噫气不除”,噫气的噫,我们刚才说了,就是说气从胃里头往上噫,这个噫字就是嗳字,气从胃里头往上跑,这叫噫气。噫气不除是什么意思?

一个是说噫气频作,久不缓解,噫气频繁发作,很长时间不能缓解,这是噫气不除的一个意思。噫气不除的第二个意思是,心下痞硬不因噫气而缓解。如果说是一个单纯的气机的壅滞,常常噫气之后,心下痞这个症状暂时可以得到缓解。所以不少病人就说,大夫,我这个胃胀,有时候肚子胀,可是胃胀的时候打个嗝,胃胀就缓解一些。肚子胀的时候,有时候排点气,肚子胀就缓解一些。这是无形气机的壅滞。现在心下痞硬,噫气不除,揭示了它不是单纯的气机的壅滞。单纯的气机壅滞,心下痞硬这个症状,因为噫气可以暂时缓解,可是现在噫气不除,说明它不是一个单独的无形气机的壅滞,而且已经有了有形的痰浊邪气的阻滞,所以光打个嗝,排点气不管用。这就是噫气不除的两个意思,一个是噫气频繁发作,一个是心下痞硬这个症状,不因噫气而缓解。揭示它不是一个单独的气机的壅滞,而且已经有了有形痰浊的阻滞,打个嗝儿是不管用的。

既然是胃虚痰阻造成的心下痞,我们应当注意的是,它没有脾寒气陷的下利,下面这段没有。这是和我们前面讲的,三个泻心汤适应证不一样的地方,半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心的适应证都有下利,旋覆代赭汤的适应证没有下利。治疗的方法,和胃降逆,化痰下气。方子用了旋覆花代赭石,这两个药化痰镇逆,配合起来用化痰镇逆消痞,对噫气不除有很好的治疗效果,半夏生姜更是化痰燥湿降逆和胃的。 当然它既然有胃虚的话,人参甘草大枣这三个药仍然是必须要用的。

我们这里特别谈谈旋覆花代赭石。在《伤寒论》中,旋覆花用了三两,代赭石用了一两,这是三次治疗量,“去渣,再煎,取三升,温服一升”,这是三次治疗量。因此一次治疗量,旋覆花用了15 克,代赭石只用了5 克。旋覆花很轻,15 克可能是一大团,代赭石很重,5 克可能就是这么一点点,这和我们今天通常情况下,用药的方法不一样。

为什么在《伤寒论》中,代赭石的量比旋覆花的量要轻?这是因为它所治疗的是胃虚,痰阻胃脘,代赭石不能重用,重用会伤胃气。代赭石还可以入肝,镇用还可直抵下焦,镇肝气之逆,要想作用于胃的话,用量就不能用太多,这是代赭石。在用量上如果是治疗噫气不除的话,我们应当注意,旋覆花量重,代赭石量轻,只治疗噫气不除。可是后世经常用旋覆代赭汤治疗呃逆不止。

旋覆代赭汤我们今天在临床上,经常用于治疗呃逆不止,也就是指的膈肌痉挛不止。膈肌痉挛它不单纯是一个胃气的上逆,有的病人涉及到了肝气的上逆,有的病人涉及到的是膈气的上逆。我们用旋覆代赭汤来治疗这种肝气上逆、膈气上逆、胃气上逆导致的呃逆不止,也有很好的疗效,这是旋覆代赭汤在临床上的扩大应用。

治疗呃逆不止的时候,正因为常常兼有肝气和膈气的上逆,所以我们代赭石可以多用,比方说,旋覆花用10 克的话,代赭石可以用20 克,可以用30 克。旋覆花用15 克的话,代赭石可以用30 克,40 克等等,就看这个人的体质。所以我们今天在临床上,经常看到大夫们开方,代赭石用的量是30 克,旋覆花用10 克。它治疗的是什么呢?不是噫气不除,而是呃逆不止。这是我提醒大家的,关于代赭石用量的问题。

 

七、协热而利兼痞:桂枝人参

163条是协热下利证。“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞鞕,表里不解者,桂枝人参汤主之。”一个太阳病,外证未除,就是表证没有解除,医生多次的用了泻下的方法,结果导致了脾阳虚、脾气虚,运化失司,升降紊乱,寒湿下注,于是就出现了下利,利下不止。为什么仲景把他“叫做协热而利”,其实这个下利本身是虚寒性的,为什么把它叫做“协热而利”呢?这个“热”指的是什么呢?协是协同的意思,这个热是指的表证的发热,就是下利而伴随着、协同着表证的发热,就把它叫做协热利,也就是外有表证的发热,里有虚寒的下利,这就是我们这一条,桂枝人参汤适应证的基本病机。下利又伴随着表证发热,就叫协热利,而不是指的下利的寒热属性。心下痞鞕是有于脾阳虚、脾气虚,运化失司,寒湿凝滞所造成的,心下痞鞕,升降紊乱,寒湿下注,就会导致下利不止,所以这两个在里的主证,病机是相同的,都是脾阳虚、脾气虚,运化失司,如果寒湿凝滞就导致心下痞鞕,如果升降紊乱,寒湿下注,就会导致下利不止。这是一个表里同病,里虚是脾阳虚、脾气虚,而没有涉及到肾阳虚。

  脾虚的证侯相对来说是里虚比较轻的,所以仲景用理中汤来健脾祛湿止泻,温中健脾止泻,加上一味桂枝兼以解表,在温中补虚止泻的基础上,加一味桂枝兼以解表,这就是桂枝人参汤。我们应当特别注意的是,记住这个桂枝人参汤的药物组成,是理中汤加桂枝,而不是桂枝汤加人参,我们多次考试,考这个桂枝人参汤的药物组成,有许多同学就答成了桂枝汤加人参,理中汤的别名叫人参汤,也就是说人参汤是理中汤的别名,所以所谓桂枝人参汤,就是理中汤加人参,这个一定要记住,以温中补虚、止泻为主,加一个桂枝兼以解表。看它的药量,桂枝四两,甘草四两,白术三两,人参三两,干姜三两,“上五味,以水九升,先煮四味,取五升,内桂”“内(纳)桂”就是桂枝是后下的,为了解表,“更煮起三升,去滓,温服一升,日再夜一服”白天吃两次,夜间吃一次,所以这是三次治疗量。桂枝一次量是20克,甘草一次量是20克,白术一次量15克,人参15克,干姜是15克。我们今天在用这张方子的时候,可以参考它的一次治疗量。

 

八、蓄水兼痞(水痞):五苓散

我们在学太阳蓄水证的时候,提到过五苓散的适应证,五苓散证是外有表邪,内有蓄水,水蓄下焦,膀胱气化不利,下边有小便少,上边有口渴、消渴、烦渴,渴欲饮水,由于膀胱气化不利,水液不能外排,下窍不利,水邪上逆,然后阻滞中焦气机,可能兼见心下痞,尽管后世有人把它叫做水痞,但是我们仍然没有把五苓散证叫做心下痞证,原因就是诊断五苓散证主要是小便不利,小便少,口渴,消渴,烦渴,消渴饮水,而不是有心下痞我们才诊断五苓散证。

心下痞这个症状对五苓散证来说,它并不是主证,但是对于这个病人来说,他最突出的表现就是心下痞,所以医生开始就以为是个泻心汤证,结果用上泻心汤没有效果,进一步观察他的临床表现,有口渴、口燥、心烦、小便不利,才知道他根本的病机在于下焦蓄水。因此这里所讲的五苓散证就是一个心下痞证的类似证。

对于这种类似证的鉴别,仲景采取的是仔细观察它其他的临床表现,然后用分析病机的方式来抓住病机,用五苓散来治疗。

如果是一个下焦蓄水证的话,它为什么可以造成心下痞这个症状?这主要是因为下窍不利,水邪就会上逆,水邪上逆阻滞中焦气机,而出现了心下痞这个症状。

 

九、悬饮兼痞:十枣汤

十枣汤是治疗悬饮的。由于水停胸胁,阻滞中焦气机,就可以兼见心中痞硬。当然对于十枣汤证来说,它并不是以心中痞硬为主证,所以我们也不把它归属于心下痞证的范畴,只不过把它归属于心下痞证的类似证。

 

十、实邪中阻兼痞:大柴胡汤

大柴胡汤证是少阳不和又兼有实邪内阻,大柴胡汤适应证,我们在讲少阳病篇的时候会提到它可以兼见心中痞硬,那是由于实邪中阻。我为什么在这里笼统的提实邪中阻,是阳明之实,还是其他的什么实,我们在讲大柴胡汤适应证的时候再谈。我在这里笼统的说实邪中阻,也可以出现心中痞硬。

这样的话,关于心下痞证的类似证就有 4个,就是说有心下痞这个症状,但是它没有归属于心下痞证的有4个,一个是五苓散证,一个是桂枝人参汤证,一个是十枣汤证,一个是大柴胡汤证,这 4个方证在它们的病程中都可以见到心下痞硬或者心中痞硬这样的临床症状。但是因为心下痞这个症状在这 4个方证中,它不是主证,所以我们没有把这 4个方证归属于心下痞证的范畴,这一点我们应当知道。

因为心下痞证,特别是半夏、生姜、甘草三个泻心汤证,有下利,所以我们才和治疗下利的一些方证相鉴别。因为它主证有心下痞,所以我们才和其他的有心下痞的这些证候相鉴别。还由于这个心下痞证本身有上热下寒,我们上午谈到了半夏、生姜、甘草三个泻心汤证,由于气机壅滞于中焦,使上热不得下达,使下寒不得上奉,结果就出现了上热下寒,寒热错杂的临床表现。所以在半夏、生姜、甘草这三个泻心汤里头,在用药上都是寒热并用的,都是清上温下的。正因为它有上热下寒。

《伤寒论》曰:“满而不痛者,此为痞。”

痞即闭塞不通,心下(胃脘部)有堵塞不适之感。

《景岳全书·痞满》:“痞者,痞塞不开之谓;满者,胀满不行之谓,盖满则近胀,而痞则不必胀也。

所以痞满一证,大有疑辨,则在虚实二字。”

“凡有邪有滞而痞者,实痞也;无物而滞而痞者,虚痞也。

有胀有痛而满者,实痞也;无胀而痛而满者,虚满也。

实痞实满者,可散可消也;虚痞虚满者,非大加温剂不可,此而错用,多致误人。”

笔者临证采用“六味回阳饮”加味治疗虚痞,取得了显著疗效。

赵某,男,63岁。2011年3月7日初诊。

病人患有慢性泄泻3年,近半个月感受寒凉,症状加重,大便稀溏,带有少许黏液便,一日10余次,腹中胀满不舒,四肢发凉,腰膝酸软,曾经口服中药理中汤加黄连、木香,服用3剂后,病情加重,出现恶心、呕吐数次,全身疲乏无力,遍身汗自出,口渴,发则暴利。

刻下吐利,肢厥,恶寒。舌淡红,苔薄白,脉微。

诊断:虚痞,证属脾阳虚衰,命门不暖,阴阳将脱,治以扶阳复阴,阴阳同救,方用张景岳“六味回阳饮”加减:人参12克,制附子9克(先煎),炙甘草6克,干姜9克,熟地10克,白术12克,生黄芪20克,茯苓12克,乌药9克。

4剂,水煎服。

头2剂,每剂分3次服。

二剂后,吐利止,手足温,汗敛,精神好转,自觉周身有力。

原方服至7剂获愈。

按:脾虚不运而痞塞不开之虚痞证型临床极多,不得因其不食,妄用消耗而致胃气日损,变证百出,治宜温补。

此案脾肾兼寒,命门不暖,则中焦不化,便溏、畏寒,腹胀不舒。

恶寒,脉微而利,阳虚阴盛也。吐利频作,阴津大量外泄,亡阳脱液,证候凶险,故以四逆汤回阳固脱,加人参益气生津。

“六味回阳饮”是由《伤寒论》四逆汤加人参演化而来,其功能回阳复阴,主治阴阳将脱之候。

方中四逆汤回阳救逆,人参既补阴又补阳,人参与附子同用,温肾回阳,益气固脱。

熟地滋肾水,补益真阴。

因泄泻减当归,加茯苓利水渗湿止泄泻。

白术健脾益气;乌药行气散寒止痛;生黄芪益气固表止泻。阳回阴复,则阴阳欲脱可救,病人转安,症除而愈。

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