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【转载】从柴胡类方看“一方多证”+小柴胡汤之妙在人参 +经方大师江尔逊:小柴胡汤治虚人感冒+柴胡重剂应用探讨  

2017-05-19 03:22:05|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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从柴胡类方看“一方多证”
       江西中医学院中医(临床基础)研究所  刘英锋 张光荣黄利兴
  指导:陈瑞春 330006
关键词:小柴胡汤/证治分类、一方多证
摘要:论文针对经典柴胡类方存在“一方多证”的问题,分三部分进行了疏理和分析。首先对经典柴胡类方的证治类型进行了系统的分类整理。进而综合分析了柴胡类证彼此的关系,得出:1.小柴胡汤的适应证原不止一个,但若干之中实有主次兼变之别;2.小柴胡汤 “和法”虽然主治少阳,但若兼治它经病证,可与它法并用;3.大柴胡汤是小柴胡汤的重大化裁;4.经典的柴胡类方是以小柴胡汤为核心的系列衍化方。最后针对柴胡类方中“一方多证”,从“适应证”与“和解法”的多义性上,进行了深入剖析,使经方运用中 “一方多证”的现象,能得到一个较为合理并切合实用的诠释。
小柴胡汤为《伤寒论》论治伤寒病变的两大的重点方剂之一(另一为桂枝汤),书中明文论及本方的条文达19处之多,历届教材根据经文互参的方法,试将它们集中归类,但因其具体涉及的证型不止一个,也只能择其要而立其常,把小柴胡汤证大致等同于少阳主证、主方。其实,不少经方都存在着主治多样和一方多证的问题,而这在小柴胡汤的运用中表现得更为突出,尤其在当今临床的使用中,更远远超出其经典范围,以致有相当部分的学者,对小柴胡汤是否还是少阳主方也产生了质疑。
笔者认为,对此问题极有必要在经典源头上加以疏理澄清,以便对后世丰富多彩的衍化证治,做到心中有数。本文试从《伤寒论》与《金匮要略》中柴胡类方证治分类的深入比较中,对其“一方多证”的问题寻求合理的解答。
一、经典柴胡类方的证治分类
《伤寒论》(下面简称《论》)小柴胡汤作为一经大法的代表方剂,具有丰富的加减法和化裁方,而其中所蕴含的机巧,值得令人深思。下面首先对柴胡类方的具体证治,根据《论》中六经六气结合八纲的辨证原则,进行较为全面的比较分类。
(一)小柴胡汤类的证治
1.    少阳表里之半(腠膜之间),寒风郁火证
(参见《论》第37、96、97、101、149、263、266条)
主症——感寒、受风后,往来寒热(恶寒发热先后接替出现),胸胁苦满(或胸满胁痛/胁下硬满),神情嘿嘿不振(或体倦嗜卧),不欲饮食(或不能食)、心烦喜呕(或干呕),多伴口苦、咽干、目眩,舌质淡红,舌苔薄白,脉弦偏细。
治法——和解少阳表里寒热,小柴胡汤原方主之
或然症及加减:
兼胸中烦而不呕——去半夏人参,加栝蒌实,兼清痰火
      兼口渴而不苦——去半夏,加栝蒌根,加重人参,益气升津
      兼腹中痛——去黄芩,加芍药,和营护脾
      兼胁下痞硬——去大枣,加牡蛎,软坚散结
      兼心下悸、小便不利——去黄芩,加茯苓,渗湿利水
      兼不渴、身有微热——去人参,加桂枝,辛散发表
      兼咳嗽痰稀——去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜,温上化饮
      兼舌边红、或苔淡黄——去半夏,加重黄芩,重清相火
      兼脉沉——减黄芩,加桂枝,温通经脉
2.少阳半表(经脉)风寒郁滞证    (参见《论》第265条)
  现症——伤寒后,发热微恶寒,无汗,头痛显于两侧颞角,脉弦而细。
  治法——可与小柴胡汤加疏利通经之品(去黄芩加川芎疏通经络,如后世的柴芎汤)
3.少阳胆气郁结,气滞发黄证     (《金匮》第15篇(黄疸)第21条)
  现症——杂病发黄,然伴脘腹疼痛,时时欲呕,大便反难.
  治法——宜合小柴胡汤疏气利胆。
4.少阳阳明并病,热为寒郁证     (参见《论》第229、230条)
现症——伤寒后,身发潮热, 无恶寒,但汗出不彻,有胁下硬满(或胸胁满不去), 大便偏溏、或不大便而呕, 小便尚清、舌苔尚白。
治法——先疏少阳,以透阳明,与小柴胡汤
5.少阳阳明并病,阳气郁结证    (参见《论》第148条)
  现症——感寒数日,心下满、手足冷、微恶寒、口不欲食,反大便硬、头汗出,脉沉紧而细。
  治法——转枢少阳,以利阳明,与小柴胡汤
6.三阳并病,寒风郁热,里热未盛证   (参见《论》第99条)
  现症——感寒受风数日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温,口微渴。
  治法——中取少阳,兼顾表里,与小柴胡汤
7.三阳合病,风郁湿热证    (参见《论》第231条)
  现症——中风后,发潮热,不得汗,鼻干,腹满,胁下痛连及胃脘,久按之气不通而短气,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,时时哕,耳前后肿,刺之小瘥,外不解。病过十日,脉浮弦大。
  治法——先以小柴胡汤偏解外,后以甘露消毒丹之类偏治内。
8.太阴感寒,营虚气滞证    (参见《论》第101条)
  现症——伤寒后,腹中急痛,阳脉(浮取)涩,阴脉(沉取)弦,服小建中汤不效。
  治法——舒气和营,利木疏土,可以小柴胡汤
9.厥阴中风,热为寒郁证 (参见《论》第379条,《金匮》第17篇(呕吐)第15条 )
  现症——感寒受风,呕而发热(身热阵作,微恶寒或不恶寒,一日二三度发,伴时时欲呕不畅),两胁拘急,手足微厥,脉沉弦。
治法——借道少阳,透邪出表,可以小柴胡汤
10.经期外感,热郁血室证(参见《论》第144条,《金匮》第22篇(妇人杂病)第1条)
现症——妇人经期感寒受风,续得寒热发作有时(恶寒发热并发而时作时止),经水适断。
治法——还出少阳,透热转气,仍可以小柴胡汤  
11.产后体弱受风,血虚气郁证 (参见《金匮》第21篇(产后)第2条)
  现症——产后郁冒,时头汗出,其脉微弱,且呕不能食,大便反坚。
治法——扶正达邪,调气和表,可以小柴胡汤
12.伤寒瘥后劳复,体虚邪恋  (参见《论》第394条)
现症——伤寒瘥后,因劳而复发热,热势时高时低,烦劳则张,脉不浮不沉。
治法——调和中气,扶正驱邪,可与小柴胡汤。
(二)大柴胡汤类的证治
1.少阳之半,寒郁未罢,热气欲结证     (参见《论》第103、136、165条)
现症——心下正中痞满、按之痛微硬,往来寒热、休作有时、热多寒少或汗出热不解,郁烦呕吐,下利不畅,多伴口苦、咽干,舌质红苔多黄,脉弦数。
治法——与大柴胡汤和解兼下,消痞散结
2.少阳半里,胆气郁结,腑失通降证
(参见《论》第103条、《金匮》第10篇(腹满寒疝)第12条、《金匮》第15篇(黄疸)第21条)
现症——心下偏右急痛、时轻时重,痛甚时则按之硬、痛减时则按之软,或腹中阵痛而大便难解,或干呕频作、欲吐涎沫,或发黄疸、呕不能食,舌苔黄腻,脉弦有力。
治法——与大柴胡汤疏气利胆,通腑导滞
3.少阳之半,寒风郁火,兼涉阳明,燥热初盛证 (参见《论》第104条)
现症——伤寒多日不解,胸胁满而呕,或两胁时痛拘急硬满,但发热不恶寒,日晡所小发潮热,大便已而微利。
治法——先宜服小柴胡汤以解其外,后以柴胡加芒硝汤兼攻其内。
(三)其他柴胡汤类的证治
1. 柴胡桂枝汤证
少阳之半,外涉太阳肌表,寒风外束为主(参见《论》第106条)
  现症——伤寒后,发热、微恶寒,肢节烦痛,微呕、心下支结。
治法——小和少阳兼以发表,柴胡桂枝汤主之
2.    柴胡桂枝干姜汤证
少阳之半,内涉太阴脾脏,寒饮郁热(饮结偏胜) (参见《论》第147条)
现症——少阳伤寒,误以汗下,往来寒热、寒重热微,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但有心烦、头汗出。
治法——和解兼温,化饮散结,柴胡桂枝干姜汤主之
3.    柴胡加龙骨牡蛎汤证
少阳兼厥阴(包络),寒水郁火,逆扰心神(参见《论》第107条)
现症——少阳感寒,寒热发作有时,误以攻下,继发胸满、烦惊,小便不利、谵语,一身尽重、不可转侧。
治法——和解清镇,兼以宣利,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
二、证治关系的综合分析
以上诸种证治,虽然有复杂多样的异同关系,但比较分析其主治证候与方药加减,可以得出如下的证治演变规律:
1.小柴胡汤的适应证原不止一个,但若干证中又有主次兼变之别。
小柴胡汤证,仅原著所列便有十余种之多,其中有纯证属少阳本证者(单纯的少阳病变)如(一)第1、2、3例,乃其正当不易之治;有属少阳兼证(少阳兼夹它经为病)如第4、5、6、7例,乃其主次兼顾之治;有已不在少阳之列,但因生理上密切相关、治法上可以旁通借道(不在其内,但也未远外其也,不妨称之为旁证),如(一)第8、9、10、11、12例,此乃权宜变通之治。
2.小柴胡汤 “和法”虽然主治少阳,但若兼治它经病证,可与它法并用。
小柴胡汤不仅可以“和法”主治少阳半表半里、寒热虚实夹杂之证,而且还可通过加减化裁、兼施汗下温清,统治少阳兼涉它经而表里寒热各有偏重的其他病证。其中,偏重小者,但以原方稍作加减即可,如小柴胡汤的七个加减法;偏之大者,则须另立类方,如柴胡汤的四种化裁方:兼太阳之表,与柴胡桂枝汤和解兼汗;兼阳明之里,与柴胡加芒硝汤和解兼下;兼太阴之寒饮,与柴胡桂枝干姜汤和解兼温,兼厥阴之火逆,与柴胡加龙骨牡蛎汤和解兼清等。
3.大柴胡汤是小柴胡汤的重大化裁。
大柴胡汤之配伍,乃小柴胡汤去人参、甘草,加枳实、白芍(大黄则有或用、或不用之争)。两方虽皆有和解内外寒热之功,主治同具往来寒热、心烦喜呕而属少阳之主证,但彼此之浅深虚实则大有侧重。从病位而言,小柴胡证侧重半表,症候以寒热而不得汗达、痛苦弥漫胸胁为主,可兼头(角)疼痛等经脉症状;大柴胡证则侧重半里,症候以“伤寒发热,汗出不解”,痞痛必有心下固定之处(包括右上腹处)为主,可兼下利不畅等腑道反应。从病机而言,前者易发于外感夹虚之人,所谓“血弱气尽腠理开,邪气因入,结于胁下”,后者则多发于外感夹滞之人,所谓有类结胸状,乃因内外相招或“下之太早故也”。故两方虽同用柴、芩、姜、夏以分消内外寒热,但一者佐人参、甘草补虚,以助正达邪,一者配枳实、芍药甚至加大黄破实,以导滞逐邪,是前者注重安外以攘内,欲求战汗而解,后者注重攘内以安外,必得“下之则愈”。因此,后世有医家以少阳经证、腑证理喻其相互关系者,似也符合六经生理病理之通例。
4.经典的柴胡类方是以小柴胡汤为核心的系列衍化方。
以上诸方,彼此无论在药物配伍、主治病证上,都有着同源异流的内在联系,如若将它们的主治特点充分地加以横向联系与聚类比较,就会从相互参照与互为启发中,得到单方各证研究中所不易把握的群体性、系统化的证治演变规律。
小柴胡汤主治病证的广泛性和加减化裁的灵活性在经典中得到初步反映,这为后世的推广运用和衍化增新起到了重要的示范作用。
三、小柴胡汤“一方多证”的解惑
基于上述的证治分类及其综合分析,不难看出,小柴胡汤一方虽然主治的具体证型有十余种,但多数关乎少阳病机(如(一)第1~7例),不过其中又同中有异;少数虽与少阳病机没有直接关系,但总关乎和解治法(如(一)第8~12例),因而也异中有同。笔者认为要切入实质地认清“一方多证”这种同中有异、异中有同的关系,关键在于把握以下两个要点:
1、适应之证有广狭主次之分
小柴胡证是否皆属少阳病,其实这取决与对“小柴胡证”概念的界定。“小柴胡证”,从字面上说,就是指小柴胡汤方的适应证,但具体会有两种不同含义,一是泛指各种可用之证,一是特指主要专长之证。“各种”自然不止一种,“主要”则应是典型代表。
作为小柴胡汤所适用的主要证型,应具备比较典型的症候,即有《伤寒论》第96条或第266条(小柴胡汤方的核心条文)所描述的基本主症。就此而言,它无疑属少阳病变的典型代表;但若从凡可用小柴胡汤方而取效的角度论,则“小柴胡证”还涉及了许多变通的次要证型,其中既包括了仍属少阳而证型有所变异者(如五个柴胡类证,少阳伤寒而病机有所变异,以致主症不全而另兼各种或然症象);也包括了病变已明显兼涉它经它脏、但少阳病机依然存在,治疗仍需着重和解少阳以带动其它者(如《伤寒论》第229条的少阳兼阳明、第99条的少阳兼太阳、第100条的少阳兼太阴等);还包括了病位虽不在少阳而全在它经,但其病机进退尚与少阳生理密切相关,治疗仍可以借助和法、因势利导者(如《伤寒论》第148条的阳微结证、第379条的厥阴中风证、第394条的差后劳复证等)。此外,在后世的推广与发挥中,还有不少经验,其已基本脱离少阳关系,完全变通取法,利用其平和而灵活的配伍方阵,权治多种夹杂病证,此类证型实已难有定体,似已不宜例在固定的适应证型之列了。
2、和解之法有正治权变之用
从理论上讲,一证型均有其唯一的最佳治法,而在实践中,一证又可从不同角度地选择不同的治法而同样获效,所谓取效有正中直对者,有擦边取胜者、还有外打正着者。取用小柴胡汤的和解之法,用于少阳表里之半,是其正治之用,用于兼涉它经,是其兼顾之义,用于它经病变,则是其旁门左道之法。
值得注意的是,无论其用法正属兼属与否,或者是否在本经之内,其归属少阳者乃是其立法之本、制方之原,其核心地位是不容替代与混淆的。因为其与其它变通之证到底有主次别,其地位之不同在于:作为适应证中之主证,若无此证则不会有此方,若非此方则不能善治此证,其方证与治方一一对应、紧密统一,如少阳伤寒非柴胡汤法不能尽治之!而变通之证,则是在权衡利弊之间,采取借道兼通的间接作用加以取效的,其与小柴胡汤方之间,证治关系并非贴切对应,证方之间并非正对关系,所谓有此类证虽可用此类方,但非唯一与必然之途,还可以变通它法、取用它方而代之。如阳明兼少阳,虽可但取小柴胡汤,疏少阳以和阳明,但若与柴葛解肌、柴胡陷胸、甚至大柴胡汤等一试也属合理;又如差后劳复者,非属少阳之证,欲取和中安外、助气达邪之义,小柴胡汤法固然可借,但补中益气、升阳益胃等方也未尚不失机宜;至于肝胃不和、肝郁脾虚者,通借本方,虽不失为持一方而应多病的简便之法,但欲精益求精,则另有四逆散、逍遥散之贴切化裁,更得其正面治法,与用小柴胡汤的旁通、间隔之治,疗效自有近远之别。
   概而言之,言小柴胡证,当分广狭之义、当有主次兼变之别。如从狭义的主要证型而论,当属少阳无疑,但从广义的可用证型而论,则诸证之中,属少阳有之、兼少阳有之,非少阳者也有之。言用和解法,当分正治权变之义、当有隔一隔二之别。如从狭义的和解少阳而论,当以疏气转枢为先,但从广义的和解矛盾而论,则诸法之中,分消表里者属之、调和寒热者属之、兼顾虚实也者属之。由此思之,对待各种经方“一方多证”的问题,若分证有主次之别、论病有常变之议,言方有主方与变方之用、论法有正治与权变之分,议药也有加减与化裁之例,则能在运用经方,尤其是六经主方时,达到广而不滥、活而不乱,并与时方各知其长、互补其短,使临床选方加减,真正能够圆机活法、以应万变。

                       (完)  2006.3.20
小柴胡汤之妙在人参  

对于一位中医来说,小柴胡汤或许是一首再熟悉不过的方子,此方出自中医四大经典之一的《伤寒论》,更是临床中应用极为广泛的一首方子,其加减化裁的方剂更是形成了独特的柴胡剂类方,本方在日本汉方医学中更是有很高的地位。

其方药组成:柴胡半斤黄芩三两 半夏半升 生姜三两 人参三两 大枣十三枚 炙甘草三两 。小柴胡汤是和解少阳的祖方。想明了小柴胡汤的功用必须先弄清少阳主枢机的功用。三阳经中太阳经行于背,其证为表证;阳明经行于腹,其证为里证,背为阳,腹为阴,一表一里。少阳经行于身之侧,少阳胆附于肝居胁下,故少阳证古人常称为半表半里证,半表半里为正邪交争之地,三阳中太阳之气行于体表,向上向外固护周身,有向上向外之势,太阳主开;阳明主于肠胃,肠胃属腑,内经云六腑满而不能实,以通降为顺,故阳明主里主阖;少阳介于太阳阳明之间,它向外从太阳以开,内从阳明以阖,游离出入于两阳之间,故少阳位于半表半里,主枢机。小柴胡汤和解少阳,方中柴胡用至半斤正是取其推陈致新和解少阳之用,可谓方中君药,但是很多人却不这样认为。如清朝伤寒大家柯琴、徐灵胎皆不认同此种观点,而徐灵胎更是在其著作《医学源流论》中提出了“小柴胡汤之妙在人参”的观点!或许很多人会产生疑问:方中柴胡用量半斤,人参仅为三两,人参何为主药?而且一般治邪气的方子不加人参,加入人参岂不有闭门抑盗之嫌?我认为其实这是一个知常达变的思想。小柴胡汤之所以能够开解枢机,关键在于这三两人参,人参量虽较少,却在方中有重要的意义。本经云“人参味甘微寒,主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智”。少者“小”也,意即少阳为小阳,少阳的抗邪能力不足,在半表半里,处在一个不利的地位!人参收敛正气,主补五脏,益脾精,更有“土精”的别名,在方中加入人参实为中医学中的扶正祛邪之法。若把柴胡比作是将,人参则可称之为帅!柴胡这味药是推陈出新主胸腹结聚的,它本身是一味破的药,作用在气分,如果中土脏气不足,阴精不收的话,是很容易开破的,如此柴胡不但起不了开解枢机的作用,反而会导致肝脾的阳气下陷,邪气不能外达甚至内传三阴。少阳既为太阳、阳明中间之枢,也是三阳到三阴的阴阳之枢,也就是说少阳之邪再入里就入脏了,到五脏第一个便为足太阴脾中州,在《金匮要略》开篇即言“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”肝胆互为表里,少阳一为病之后,风木之气必然不和,很有可能横逆犯脾,木来克土,脾土虚衰,所以人参在方中还有更深层次的意义,即补脾土使脾土健旺,杜绝了少阳邪气内传三阴,体现了中医学中“治未病”的思想。

“小柴胡汤之妙在人参”,徐灵胎可谓史上对小柴胡汤认识最为深刻的医家。而一味人参更映射出了经方组方之精当,思路之严谨。深谙经典,学会知常达变才能够成为一名真正的中医!

经方大师江尔逊:小柴胡汤治虚人感冒

峨眉县状元街张姓妇人,年逾四旬,久患崩漏,体弱善感。偶因特大火灾外出冒风,患伤寒,卧床不起,辗转就医两月余,病势日增。时当盛夏酷暑,驱车迎江老往诊。午时至,见患者卧于斗室,密闭窗牖,且下重帷。往来寒热频作,每日数十次发;汗出恶风,惧撩帷帐;胸满胁胀,呕恶;苔白,脉细数而弦。检视前医方药,都属补中益气汤、归脾汤之类。江老细思此证,颇与 《伤寒论》第101 条“凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤”之义相符。至于“下之”二字,应该活看,活看什么?活看本为柴胡汤证,但是治不如法,正气益损。于是书小柴胡汤加减。病者自以为略知医,疑其发汗而不肯服,至傍晚犹未服药,说:“我长期失血,体虚如此,又久病,大汗不止,怎能再发汗?”江老为之讲解《神农本草经》记载的柴胡药性,以及《伤寒论》小柴胡汤方证之后,又保证说:“小柴胡汤不是发汗剂,放胆服用;如有差错,我承担责任!”病者这才相信,叫人购药;当晚连服两次,汗减热退,诸症若失。第二天早晨复诊,病者欣然起坐,对江老说:“幸亏先生要言解惑,起我沉疴。”守方加减,再进一剂。续以甘淡调理,旬日而瘥。

  拙著《中医师承实录》的第一篇文章便是“现代经方大师传授独家心法”。什么独家心法?就是江老运用小柴胡汤治疗虚人感冒的独特经验。江老强调,方证蕴含病机,小柴胡汤方证就蕴含着虚人感冒的基本病机。

  有人问:小柴胡汤是治疗少阳病的专方,为什么可以治虚人感冒?

  江老答:小柴胡汤出在《伤寒论》辨太阳病脉证并治,各种病证都可以用,并不是少阳专方。《伤寒论》第 97 条载“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏”,即是少阳病的病因病机,也是虚人感冒的病因病机。治此证不可发汗,是唯恐耗散虚人的气血阴阳,犯“虚虚”之诫。张仲景出小柴胡汤以和解之。方中柴胡、黄芩、半夏旋转少阳枢机,以达太阳之气;人参、甘草、大枣、生姜奠安中焦脾土,于稳妥平和之中,大具匡扶正气、领邪外出之力。

  又有人问:用小柴胡汤治虚人感冒,难道不顾虑柴胡的发散、升阳、劫阴作用?

  江老答:《神农本草经》谓柴胡主“寒热邪气”,并未记载发散作用。张仲景说“少阳不可发汗,发汗则谵语”,是虑其发汗损伤津液,转属阳明。又说“本太阳病不解,转属少阳者……与小柴胡汤”。既然张仲景对于禁止发汗的少阳病主用小柴胡汤,足证小柴胡汤不是发汗剂。至于柴胡“升阳”,是指小剂量,用3~6g 助人参、黄芪、白术等升补阳气,与小柴胡汤治虚人感冒无涉。再说柴胡“劫阴”,本有争议。是单味药劫阴?还是用在复方中劫阴?未见报道。张仲景说小柴胡汤的功效是使“上焦得通,津液得下,胃气因和”,何来劫阴之弊!

  还有人问:感冒初起,大多属太阳病范畴,难道虚人感冒就一定是邪在少阳?就一定要用小柴胡汤?

  江老答:虚人感冒,有属少阳,也有不属少阳的。但小柴胡汤出在《伤寒论》辨太阳病脉证并治,该书除辨太阴病、少阴病脉证并治,其余各病均有小柴胡汤方证——可见小柴胡汤并不是少阳病的专方,而是从少阳之枢以达太阳之气的方药。重复说一下,少阳病的病因病机是“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏”。大家知道,少阳的病位,外不在躯壳,内不在脏腑,就在腠理。体虚之人,卫外不固,外邪侵袭,可以直达腠理。所以体虚之人患感冒之后,不论邪气是否客于少阳,都可以运用小柴胡汤,旋转少阳枢机,匡扶正气,引领稽留于腠理的邪气外出。这种治法,与后世方书论治虚人感冒,多在滋阴、助阳、益气、养血上下功夫相比,境界高出许多。

  更有人问:虚人感冒,有亡津、亡血者,可以用小柴胡汤吗?如果用,方中半夏温燥,黄芩苦寒,是否该去掉?

  江老答:可以用,不去。为什么呢?因为复方的作用并不等于方中各个单味药作用的机械相加。《神农本草经》说:“人参味甘,微寒,无毒,主补五脏……”陈修园注:“主补五脏者,以五脏属之阴也……今五脏得甘寒之助,则有安之、定之、止之、润之、益之。故仲景于汗吐下伤阴之证用之,以救津液。”小柴胡汤用人参合甘草、大枣、生姜,匡扶中焦脾土元气,滋养汗源,为胜邪之本,从而使其他性味有偏的药物赖以扬其所长,而避其所短,则为有利之师,所以战无不胜。

柴胡重剂应用探讨

仝小林 中国中医科学院广安门医院

        ●叶天士有“柴胡肝阴”一说,影响颇大,现临床用量多在6~12克左右。笔者临床上遇到发热患者,上述剂量则难以奏效。笔者应用柴胡作为和解退热药时,一般用量在30克左右;如遇高热不退(39℃~40℃),用量则可至50克,并同用大枣生姜,抑制其苦寒疏泄太过的副作用。

“劫肝阴”之考辨

         柴胡为医家之宝,肝家之要,选用有方,其功难得。但自明清以降,有人担心柴胡性烈发散、会劫肝阴,相戒轻用,沿袭成风,以致近来有人用柴胡不过几分,甚至不敢用。考辨柴胡“劫肝阴”渊源,叶天士在《三时伏气外感篇》中曰:“若幼科庸俗,但以小柴胡去参,或香薷葛根之属,不知柴胡劫肝阴,葛根胃汁,致变屡矣。“按照王孟英的说法,“柴、葛之弊二语,见林北海《重刊张司农治暑全书》,叶氏引用,原非杜撰”。笔者通过考证,林北海首先提出了这个观点,为叶天士所接受并引用在其著作中。由于叶天士当时“大江南北言医者,辄以桂为宗,百余年来,私淑者众”,对医界有巨大影响,柴胡劫肝阴之说由此迅速传开。那么,叶天士为什么会引用柴胡“劫肝阴”之说呢?叶天士实际上是为纠偏而提出。当时幼科之医在治疗疟病时,不加辨证,“但以小柴胡去参,或香薷葛根之属”进行“常规治疗”,叶天士对此进行了批评,指出滥用的危害;另外,叶天士也并非“仇视”柴胡,在《温热论》论妇人伤寒的部分,曾指出:“仲景立小柴胡汤提出所陷热邪,参、枣以扶胃气……若热邪陷入,与血相结者,当宗陶氏小柴胡汤去参、枣加生地桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚,必少腹满痛,轻者刺期门,重者小柴胡汤去甘药加延胡、归尾桃仁。”与此同时,众多医家对“劫肝阴”提出质疑。清代名医徐大椿直用“杜撰”二字来反驳。近人章次公用大剂量(30~60克)柴胡治热病,谓其“退热通便,稳当无比”。名老中医裘沛然也说:“就以柴胡一药而言,通过学习,深知从前所谓‘柴胡劫肝阴’其说之非,一般医家多以头目眩晕为肝阳上亢柴胡劫肝阴,故为禁药,然在大论中以小柴胡主治口苦咽干目眩,所谓目眩,即今之头目眩晕,仲景却以柴胡为首选药,我以后开始以仲景法用于临床,屡效不爽,始悔过去之偏见。”

          实验研究发现,柴胡具有较好的抗脂肪肝、防止肝细胞损伤和坏死、修复肝细胞、降低转氨酶的作用,柴胡中所含的柴胡皂苷能增加肝内蛋白质的合成,提高肝糖量,增加肝内肝糖元的存储。从中医学的角度看,蛋白质、肝糖元乃有形物质,当属于阴,包含在中医所说的肝阴范畴内。

应用范围

       从临床角度看,《伤寒论》中小柴胡汤的主治有口苦、咽干、目眩等属于阴伤的症状,正如刘渡舟老中医所言:“凡肝胆气郁日久不解,则可化火灼阴。初起每见胸胁苦满,脘腹不舒,时时太息为快,继之则低热不退、盗汗、心烦少寐等症。应宗火郁发之之旨,用开郁疏肝法。”晚清名医郭彭年曾悬壶台江,有一举子因日夜苦读而成鼻衄,时而盈碗,长时方止,多方延医不效,延郭诊视,处方柴胡250克,水煎当茶频饮。有医惊曰:“柴胡性升发而动肝阴,岂能用半斤?”病家自忖别法都已试过,权服一剂再说,岂料,鼻衄竟止,如期赶考,竟然高中。郭释曰:举子因功名心切,肝郁化火,上扰鼻窍,以致衄血,前者多以泻心汤直折火势,与其扬汤止沸,何若釜底抽薪?经云“木郁达之”,木达则火自平,故重用柴胡而取效。

      《神农本草经》谓柴胡“主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”。近人张锡纯治胁痛便秘案,前医投以大承气汤,大便未通而胁下之疼转甚,经投金铃泻肝汤加柴胡、龙胆草各四钱,服后须臾大便通下,胁疼顿愈。审是,则《神农本草经》谓“柴胡主肠胃中饮食积聚,推陈致新”者,诚非虚语也。名医朱良春谓小柴胡汤能枢转少阳,疏通三焦,俾气机调畅,津液得下,而大便自通矣。

        福建的俞长荣指出,小柴胡汤为少阳病主方,本方主药柴胡用至半斤,虽汉制与现代不同,但与麻、桂、芍、姜等比较,几多至3倍,可知本之功用甚广,而柴胡必须重用之理明矣。其治疗友人胸胁苦满案,及某女月经来潮寒热交作案,一再说明柴胡非重用不能除寒热。山东的毕明义对经方剂量按古方兑换,悉遵原意,用诸临床,颇有所得。治董某崩漏,精神刺激诱发,形体壮健,面红,断为热入血室,重用小柴胡汤:柴胡125克,半夏100克,黄芩45克,甘草45克,人参15克,大枣30克,生姜45克,4剂后阴道流血止。《素问·六元正纪大论》云:“少阳司天之政……血崩胁满。”血室在躯壳之里、肠胃之外,属半表半里之少阳部位。因少阳不能透达所致之崩漏,取透热宁血法,重剂起沉疴。李可老中医治刘某急性胆道蛔虫症合并急性胰腺炎案,重用大柴胡汤加减,柴胡用至125克。服第一剂药,两小时后腹中雷鸣,频转矢气,呕止,痛去十之七八,后将两次药汁一并服下。两小时后,痛全止,热退净。

     叶天士柴胡劫肝阴”一说,影响颇大,现临床用量多在6~12克左右。但笔者在临证中发现,如遇发热患者,上述剂量难以奏效。笔者应用柴胡作为和解退热药时,一般用量在30克左右,如遇高热不退(39℃~40℃),用量则可至50克,并同用大枣生姜,抑制其苦寒疏泄太过的副作用,可保无虞。而作为升提或引经药时,用量可最小,用于疏肝解郁时,用量稍大。

延伸阅读

病历摘要重用柴胡治疗左肝叶切除术后发热

        孙某,男性,63岁,因左肝叶切除术后低热两月就诊。1995年B超发现左肝内结石,遂于7月初行左肝叶切除术。术后引流不畅,有较多积脓,经多次排脓,仍有少量脓汁无法抽出。患者术后低热两个月余,体温晨起正常,下午升至37.5℃左右,伴轻度畏寒,晚六时左右汗出热退。刻下症见:低热,乏力,小便微黄,大便偏稀,舌淡红,苔白厚腻微黄,脉沉弦略滑数。既往因胆石症于1994年底行胆囊切除术。

       西医诊断:左肝叶切除术后;中医诊断:内伤发热。

       中医辨证:胆腑郁热,少阳枢机不利。治法:和解少阳。

       处方:大柴胡汤加减。药用北柴胡30克,炒子芩18克,清夏6克,枳实15克,赤芍15克,大叶金钱草30克,蒲公英30克,鲜荷叶30克,生姜3片,大枣5枚。

上方一剂后,体温复常,5剂服完,体温一直未再升高。因舌苔仍厚,上方加佩兰

叶9克,淡竹叶6克,减柴胡、黄芩用量,继用5剂,舌苔亦退。复查B超,积脓消失。

       肝胆疾患多属柴胡汤证。本例发热乃术后引流不畅感染所致,热虽不高,但午后发热,微恶风寒,傍晚汗出而解。特征类似柴胡证“必蒸蒸而振,却发热汗出而解”之发热。方中重用柴胡30克为君,意在取其退热疏解之功。柴胡用量不同,则各有攻专,小剂量长于升散,一般剂量用以疏肝,大剂量则重在清热。

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