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【转载】气机升降谈六经病的病机+半夏泻心汤之阴阳升降失调论  

2017-05-19 19:48:09|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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气机升降谈六经病的病机

伤寒论中的六经为何是个很关键的问题。古今诸家从不同角度立论,众说纷纭,以此出发,对经中某些的理解也或互有阐发,或互有问难。本文作者从气机升降的角度对六经证进行论述,对“对其时发汗”、“脾约”等问题的解说颇为完满。读完掩卷而思,气机升降之说中似乎还含有一层津液虚实之意。噫,六经为何?亦请诸位看官有教与我。


从气机升降谈六经病的病机


气机升降的基本形式是阴升、阳降、阴出、阳入,并为以中土为枢轴,火、金、水、木为轮周的协调运转所体现。人体生理和病理状态,是气机升降正常和异常的反映。因此,对《伤寒论》六经病的病机就可用这一理论为指导加以探讨。


一、太阳病是营卫出入之机的失调


太阳病主要指表证。周学海在《读医随笔》中说:“外应皮毛,协营卫而主一身之表者,为太阳膀胱之气。”因此,首先应明了营卫出入之机。营在脉中为阴,卫在脉外为阳,营卫要协调,应当营出而卫入。如果营在内而不出,卫在外而不入,就是营卫不和,从而导致太阳病。


太阳中风,是病人外感风寒之邪而以风邪为主,风性主散,卫气外趋,不能固守营阴,营阴从卫气疏漏之处外泄,故发热恶风而必汗出。太阳伤寒,是病人外感风寒之邪而以寒邪为主,寒主收引,营卫之气郁闭,卫气不得内入,营阴不得外达,故发热恶寒而必无汗。


上述二证皆当调和营卫。对营卫相离因卫气外趋者,当引卫入营,以桂枝汤治疗。对营卫相离因营卫郁闭者,当发表散寒,以麻黄汤治疗。


至于对“病人藏无他病,时发热自汗出而不愈者”,为何仍要发汗,并“先其时发汗”,乃因本证卫气并非总浮于外,而是时或外浮,故时或自汗出。但此时是营阴从卫气疏漏处外泄,故虽汗出,营卫仍不相合,必借助药力,复发其汗,使营阴泛达于卫,阳得阴恋而能入,卫气即不再外浮。其“先其时发汗”,即选择未汗出时服药发汗,无非因此时营卫相距较近,营阴外达与卫气相合更为捷便而已,如此则药效易得,且汗出亦不会过多。徐灵胎所说“自汗乃营卫相离,发汗使营卫相合”之理,即在于此。


二、阳明病是阳土之气的不降


“胃家实”是阳明病的病机。胃气以息息下行为顺,故“胃家实”即胃气因实邪阻滞而不降。胃为阳土,其气不降,多呈阳热之气亢而向上,向外之象。如胃热弥漫于阳明之经,充斥于表里内外,见高热、烦渴、大汗出、脉洪大等症,为阳明经证;如燥热相结,成燥屎阻结于胃肠,府气不降,见潮热、不大便、谵语、小便数、腹胀满、绕脐痛、脉沉实等症,为阳明府证。不论经证、府证,皆属阳土之气不降。


阳明篇中最发人深思者,是“脾约”一证。原文为为“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”对此条诸家多以胃强脾弱,脾被约束为解,但说理不透,如以气机升降理论解释,即豁然开朗。本证发于太阳病发汗、泻下、利小便后,亡津液,胃中干燥,虽有胃肠燥热,但毕竟以胃阴虚为主。阳土之气无阴液携恋而不能降,故大便硬,由此又引起了阴土之气的不升。《素问·六微旨大论》说:“无不出入,无不升降,……四者之有,而贵常守,反常则灾害至矣。”所谓“常守”,即升降出入四者互为因果,恋守勿失。脾胃同居中土,为气机升降的枢轴,当其旋转之时,如胃气不能从右而降,则脾气亦不能从左而升。


本证即因胃气不降而约束脾气不升,故称为“脾约”证;但病本在胃,故列入阳明病。脾为胃行其津液,可将水谷精微上输于肺,再布于全身。今脾气不升,则胃中水谷津液逕由小肠偏渗膀胱,故小便数;津液亦不能还入胃中,故大便硬不得缓解。津液偏渗亦使脾脏自身阴液亏乏,故趺阳脉既因胃气不降而脉浮,复因脾气不升、脾阴不足而脉涩。胃气不降是病态的亢奋,故曰“浮则胃气强”;脾气不升而津液偏渗,故曰“涩则小便数”;究其原因是胃强不降致脾弱不升,故曰“浮涩相搏,大便则硬,其脾为约”。可见,仲景在阳明篇论述脾约,是使读者体会脾胃在气机升降中的内在联系。


三、少阳病是气机升降道路的不畅


周学海在《读医随笔》中说,“通行内外,应腠理而主一身之半表半里者,为少阳三焦之气。”对少阳病,不应仅仅理解为胆病,更主要的是三焦病。


《金匮要略》说:“腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之文理也。”“凡在内的脏器,在外的皮、肉、脉、筋、骨,其中组织间隙,皆三焦通会元真之处,而为少阳所主,故章虚谷说:“凡表里之气莫不由三焦升降出入。”三焦为气、水之通道,邪入少阳,气机升降道路壅塞,必须表现阴出阳入与阴升阳降的失常。


少阳病提纲是“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”。此仅属少阳相火上炎,不足以反映少阳病病机,应援引小柴胡汤证分析。本证见“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴、身有微热,或咳”,症状表现在周身表里上下,既有胆病,亦有三焦病。往来寒热是自觉恶寒与发热往复出现。腠理在皮肉营卫之间,邪阻三焦,入于腠理,外并于表则恶寒发热,内并于里则但热不寒,出入于表里之间,故恶寒与发热往复出现。胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,渴,腹中痛,胁下痞硬,多属胆病,由胆木之气不舒,或木火上炎,或胆木犯胃所致。胸中烦而不呕,咳嗽,心下悸、小便不利,不渴、身有微热,则多属三焦气道不利,气水升降失调所致。因此,条文在论述少阳病病机时指出“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏”,把少阳统三焦而主腠理之理提示得一清二楚。


四、太阴病是阴土之气的不升


就《伤寒论》而言,太阴病以“脾家”即脾脏的病变为主。太阴病提纲云:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”其中最重要的症状是自利。“自利益甚”是言腹满而吐,食不下等一系列症状,每随下利之甚而愈如严重,足见下利是左右太阴病全局、决定病情发展变化的关键。所以,条文重申:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。”由此推知,即使腹满而吐,食不下,但无自利一症,则是否属太阴虚寒证尚应斟酌。


就临床所见,腹满而吐,食不下,有属脾与属胃的不同,如阳明府实怔就有这类症状。两者除从这类症状的自身特点加以区别外,就是以是否兼见下利,并伴随下利而加重为辨证要点。此因脾为阴土,其气当升,脾气不升,则清气下陷,故《素问·阴阳应象大论》说:“清气在下,则生飧泄。”脾胃同居中土,为气机升降的枢轴,脾土之气不从左升,则胃土之气亦不从右降,其理与胃土之气不降而后脾土之气不升相同。所以,太阴虚寒下利多伴腹满而吐,食不下的胃气不降之症,《素问·阴阳应象大论》所谓“浊气在上,则生?胀”即指胃气不降。《灵枢·阴阳清浊》篇说“阴清而阳浊”,胃为阳土,阳土之气不降,故曰浊气在上。


不过,太阴病的胃浊不降与阳明自病者有标本的不同,太阴虚寒证是清气不升为本,浊气不降为标,故腹满可时减(得温熨阳气暂通则减);虽吐,却非食已即吐;虽食不下,亦只是食欲不振,而非不能纳谷。此外,腹痛亦必时轻时重。时发时止,得按痛减,而非痛无休止,得揉按更甚。可见,此证的关键不在主纳食之胃,而在主运化之脾,故条文说:“当温之,宜服四逆辈。”显然,四逆辈概括了一切温运脾阳,升清以降浊的方剂。


五、少阴病是水火升降的失常


心属火,肾属水,水升火降是维持人体阴阳平衡的根本。少阴病就是心肾水火升降的失常。其原因虽因水中之水火与火中之水火的偏盛偏衰,但本质上无非火衰与水衰两方面,其水盛或火盛是在火衰或水衰的基础上继发,故少阴病不外阳虚寒化证与阴虚热化证两种类型。


少阴寒化证,是由心肾阳衰,特别是肾阳衰微所致。“下焦虚有寒,不能制水”是其基本病机。肾阳衰微,不能蒸腾肾水以达于上、达于外,则在下出现下利,小便色白”,在上出现口渴,故曰“虚故引水自救,若小便色白者,少阴病形悉具。”失此不治,在下阻凝不化,在上、在外阴液更为缺乏,则在上、在外的阳气由于失去阴液的携恋而不能下、不能入,反而上浮、外越,形成戴阳证、格阳证。


在上的脏器有心、肺、胃,心阳不降则烦,肺阳不降则咽痛,胃阳不降则干呕。上部的阳气不得降于下,甚则“面色赤”。肌表的阳气不得入于内,则发热,汗出,甚则“身反不恶寒”。治此当从本治,壮阳气,蒸津液为主,故皆以生附子、干姜为主药。轻证用四逆汤。格阳重证,方用通脉四逆汤,重用生附子、干姜,并用炙甘草从中焦化生营血,则血脉可通,且脾为营之本,补脾生营,则在表的卫阳得营阴之恋而内入,反不恶寒的格阳证即愈。戴阳重证,方用白通汤,以葱白与生附子、干姜为伍,葱白色白而味甚辛烈,有辛润肾燥,开腠理,致津液,通气之功,即先引津液上达,则在上的阳气自能得恋而下降,与肾气相交通,面色赤的戴阳证即愈。


少阴热化证,是由肾水亏虚,不能上济心火,且心血不足,不能携恋心火下行所致。心火上炎,神不守舍,阳不入阴,故“心中烦,不得卧”。治此当补肾水,养心血为主,佐清心降火之品,方用黄连阿胶汤。方中阿胶、白芍补阴养血,黄芩、黄连清心降火,更有鸡子黄滋养阴血,从中焦斡旋,发挥媒介作用,于是水升火降,诸症即愈。


六、厥阴病是气血升降的逆乱


厥阴病有寒证、热证,特别是有寒热错杂证。探讨这些证候产生的原因,是《伤寒论》研究中的重要课题。


厥阴寒热错杂证,是在少阴虚寒证阳虚阴亦亏的基础上产生的。造成阴亏的原因有二:一是少阴阳衰,不能蒸化阴液,无阳则阴无以生;二是下利日久,阴液丧失过甚。少阴篇在论述虚寒证时多次强调指出“下利止而头眩,时时自冒”、“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解”、“利止脉不出”、“数更衣,反少”以及“利止亡血也”等一类阳损及阴,阳亡阴亦竭的症状,即为以后论述厥阴寒热错杂证的产生埋下了伏笔。因阳虚必导致下寒,阴亏则导致上热。病至厥阴,虽相火不足(足则能御阴邪,不致发病),但阴尽却又有阳复之机,相火即可乘势得以伸张,因而又急需肾水上济以滋柔。恰在此时,肾阴严重亏虚,即肝血亦因肾阴亏虚而生化不足,从而造成阴不恋阳,水不济火,水不涵木,相火独亢,冲逆向上的局面。相火是厥阴气火,气为阳,血为阴,气火应降而反上逆,阴血应升而不上荣,故亦属阴不升而阳不降的气机逆乱。


本证下寒是本,阴血不足所致上热是由阳气虚衰继发而来,因而是标。治病求本,故应以温下寒为主。但阴液不足,单温下寒又恐更耗阴血,故应补阴、滋阴、坚阴。此时标热不除,又会下吸肾水,故又应清其上热。所以,总的治则应是温下寒、清上热、滋阴血。乌梅丸辛升、苦降、酸滋,三法合和成方,可供临床治疗这类证候时组方的参考。


厥阴寒证,有肝气虚、肝阳不足、浊阴上逆的吴茱萸汤证,又有血虚寒凝的当归四逆汤证。一偏在气,一偏在血:一偏在经脉,一偏在血脉。厥阴寒证亦有“下利清谷,里寒外热,汗出而厥”者,治同少阴格阳证。


厥阴热证,或因肝气郁久化热,或因阳复太过,皆易灼伤营血,上为咽痛喉痹,下为下利便脓血。


可见,厥阴病不论寒证、热证、寒热错杂证,皆属气血升降不调而引起的气机逆乱。【本文由中医书友会编校发表】

半夏泻心汤之阴阳升降失调论

作者:岳 妍 
 
半夏泻心汤是治疗脾胃病常用经方。是辛开苦降、寒温并用、攻补兼施之剂,治疗寒热错杂、虚实互见之证。但“辛开苦降”究竟指什么?什么是寒热错杂?如何更深入地认识其病机?

对此方病机认识以寒热互结为多,但有违其方旨
历代医家虽均以“痞、呕、利”概括该方剂的主症,但对其方证主要病机的认识却未能达成共识,有以寒热互结、虚实错杂作解者;有以正虚邪结、湿热壅聚立论者;还有以脾胃不和、痰气交阻立说者等等。其中,以“寒热互结”立论者最为多见,此观点始于清代医家柯韵伯,他在《伤寒来苏集》论及痞证云:“痞因寒热之气互结而成”,后世医家大多没有脱离柯氏之说。
有学者认为寒热互结并非半夏泻心汤的病机,原因为:⑴“寒热互结” 顾名思义是“寒邪”与“热邪”相互搏结在一起。寒邪与热邪侵袭人体均会引起相应的病理变化和症状,人体内在功能失调也会产生寒或热的病理改变,进而表现出相应的寒热症状。在人体诸多的病理变化之中,可以有寒热并存、错杂相见的情况,如上热下寒、上寒下热、表寒内热、表热内寒等。但这种寒热并存是寒邪与热邪分别存在于人体不同的脏腑、不同的位置以及不同的层次。寒邪与热邪的性质是完全相反的,各有自己相应的病机及症状表现,因而在同一脏器、同一位置、同一层次上寒邪与热邪是不可能同时存在的。如风寒或风热病邪均可侵袭人体肌表,形成风寒表证或风热表证,但风寒和风热病邪却无法同时侵袭肌表,出现风寒热表证。因此,“寒热互结”之说不妥当,再以“寒热互结”来表述半夏泻心汤证的病机更是让人难以理解。⑵人们在认识药物治病的机理时,思维常执着于“寒以治热”、“热以治寒”的用药常规,只要见到寒性药与热性药并用,就着眼于寒与热的药性方面去理解药物含义,故而常常歪曲经典方剂的方旨和原理。
  
诸医家从阴阳失调角度分析痞证,继而解析本方
金代成无己在其《注解伤寒论》云:“黄连味苦寒、黄芩味苦寒。《内经》云:‘苦先入心,以苦泄之。’泻心者,必以苦为主,是以黄连为君,黄芩为臣,以降阳而升阴也,半夏味辛温,干姜味辛热。《内经》云:‘辛走气,辛以散之。’散痞者,必以辛为助,故以半夏、干姜为佐,以分阴而行阳也,甘草味甘平,大枣味甘温,人参味甘温,阴阳不交曰痞,上下不能为满。欲通上下,交阴阳,必和其中。”张锡驹在《伤寒直解》中云:“痞者,否也。天气下降,地气上升,上下交,水火济谓之泰;天气不降,地气不升,上下不交,水火不济谓之痞。故用半夏以启一阴之气;黄芩黄连助天气而下降,引水液以上升;干姜人参甘草大枣助地气之上升,导火热而下降,交通天地,升降水火,以之治痞,谁曰不宜。”尤在泾在《金匮要略心典》中云:“中气既痞,升降失常,于是独阳上逆而呕,独阴下走而肠鸣,是虽三焦俱病,而中气为上下之枢,故不必治其上下,而但治其中,黄连、黄芩苦以降阳,半夏、干姜辛以升阴,阴升阳降,痞将自解;人参、甘、枣则补养中气,以为交阴阳、通上下之用也。”以上医家均从阴阳升降失调角度分析痞证的病机,继而从降阳升阴解析半夏泻心汤的组成。
何谓“痞”?“痞”通“否”,“否”在《易经》卦象为乾天在上,坤地在下,与其相对应的是“泰”。否、泰分别用来表示两个截然相反的事态,“否”代表坏,“泰”代表好。
《易经》否卦卦辞曰:“否之匪人,不利君子贞,大往小来。”尚秉和注云:“阳上升,阴下降,乃阳即在上,阴即在下。愈去余远,故天地不交而为否。否闭也。”“否”是天地不交、阴阳不交。而“泰”的布局正好与“否”相反,即上坤下乾,卦辞曰:“泰,小往大来,吉,亨。”尚秉和注云:“阳性上升,阴性下降。乃阴在上阳在下,故其气相接相交而为泰。泰通也。”“泰”是天地交通、阴阳相交。
人体气机升降是以肾水升、心火降为根本,“水性润下”,“火性炎上”,肾水之所以能上升,动力来自于坎宫之火,肾水“坎”为两阴之中含一阳,此阳为人身之“阳”,肾水上济心阴,心阴充足,则心火自然敛降,心火下降以温肾阳,此为阴阳互根之理,心火“离”为两阳之中含一阴,此阴为人身之“阴”。肝应东方,属木,肺应西方,属金,阳明胃宜降,太阴脾宜升。肾水从东方升,心火自西方降,因此,在心肾相交过程中,肝脾助肾水以温升,肺胃助心火以凉降。故中焦脾胃是气机升降的枢纽。若阳明不降,太阴不升,势必会影响人体的气机运行,导致“痞”证。
从阴阳升降角度去解析此方,更符合中医思维方式
半夏泻心汤所治痞、呕、利诸症,恰与阳气不降,阴气不升之“否”的格局相吻合,独阳上逆而热则作呕,独阴下走而寒则肠鸣下利。故痞证的形成就是阴阳升降的问题。而痞证的治疗正是由“否”转“泰”的过程,针对“独阳上逆”,黄连、黄芩苦以降阳,寒以清热,降阳为本,治热为标;针对“独阴下走”,半夏干姜辛以升阴,温以散寒,升阴为本,治寒为标。中焦是阴阳升降的交通要道,参、草、枣为扶脾助脾之意,在该方中为通上下、交阴阳之用,就是健运中焦,使道路通畅。由此,才能达上坤下乾之“泰”的格局,从而恢复中焦正常的升降。
再看半夏泻心汤如何化裁而来,《伤寒论》第149条云:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽以下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”简言之,柴胡汤证误用下法后,会出现三种情况,⑴邪未入里,柴胡汤证仍在,与柴胡汤;⑵若外邪入里,与体内有形之邪如痰浊、水饮相搏结,伤在形,为陷胸汤证;⑶若外邪入里,干扰正常气机运行,伤在气,则为上述所言阳气不降,阴气不升之痞证。正如《伤寒论》第151条所云:“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。”
小柴胡汤去柴胡、生姜,加黄连、干姜即为半夏泻心汤。柴胡配黄芩,走表,为和解少阳之用;黄连配黄芩,走里,为苦寒降阳之用,另生姜走表,与大枣调和营卫,使邪气由表而散;干姜走里,与半夏辛以升阴,调畅气机。故云“辛开苦降”。因此,小柴胡汤、半夏泻心汤均为和解之剂,前者走表,后者走里。
天地相交、阴阳相交,自然界才会有云雨,从而使万物生生不息,人体才能维持正常的生理,正所谓:“清阳为天,浊阴为地,地气上为云,天气下为雨,雨出地气,云出天气。”亦如《素问·六微旨大论》云:“升已而降,降者谓天,降已而升,升者谓地,天气下降,气流于地,地气上升,气腾于天。”笔者认为人体发病大多缘于内在阴阳失调、气机紊乱,故恢复阴阳平衡,是中医的治疗理念。因此,从阴阳升降角度去认识痞证,解析半夏泻心汤,更符合中医的思维方式。
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