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熊继柏2  

2017-05-18 03:15:58|  分类: 高人理论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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熊继柏:学中医经典的四条标准 (转载)

发表者:赵东奇 8人已访问

学中医经典,应该有标准,什么标准呢?必须达到以下四条标准。

(一)读懂

中医经典的难度首先就是干涩难懂。王冰不是讲“文简意博,理奥趣深”吗,虽然他是针对《内经》讲的,但《伤寒论》、《金匮要略》何尝不是如此?它都有“文简意博,理奥趣深”这个共同的特点。所以,我们第一道关,就是要解决文字关,要读懂,没读懂肯定就不能够领会,肯定就不能够掌握。我们读中医经典,不仅要读懂它的字、词乃至于句子的含义,更重要的是要弄懂古人经文的本来意义,这是最重要的,我这里举了几个例子来说明。

《素问·四气调神大论》:“夫圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。”这个句子如果不读懂,就会出洋相。“圣人不治已病治未病”是说不治疗已经发生的病,而治疗没有发生的病吗?别人找你看病,你能说已经害病的我不治了吗?那你治什么?你说治没有害病的?你这不是出洋相吗?这就是因为没有读懂,这样的句子在《内经》里面还多的很,你不读懂,你就出洋相,出笑话。这不是在已经发病之后才去治疗,你要主动一点,在未病之先你就加以治理、加以预防,这就好比国家治乱,要防患于未然,这就是字、词方面的问题。

《素问·热论》:“人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死;其两感于寒而病者,必不免于死。”这句原文,又有它的代表性。张景岳称《内经》是字字珠矶,句句金石,一个字都是搬不得。那么这句话,我们用现在的眼光去看一看:人被寒邪所伤,就发热,热势再高,他不会死的。我们先不看后半句,就看前半句,如果不读懂,就又要出洋相。比如一个病人感冒了,发烧到40℃,来找你看病,你说:“我告诉你,不会死的”,这不是出洋相吗?他会烧死的。《内经》里面讲热虽甚不死,机理在于人被寒邪所伤,因为人体的阳气起来抗拒邪气,所以出现的发热,这标志着正盛,正气在盛势的时候,能够抵御邪气,出现这样一个症状,所以它说不死,并不是说发烧烧得再高都不死,这就需要读懂。后面讲“其两感于寒而病者,必不免于死”,必就是一定,两感于寒的患病者,就一定要死吗?免都免不了吗?人家如果确实是两感于寒,那我现在给你下个病危通知,但就一定要死吗?他不一定会死的,就我们现在来看,他不会死的。这两个意思它是比较而言,对于单纯的表寒,阳气能够抵御邪气,这时出现的发热,经过治疗不会死;如果是表里俱病,阴阳两伤,脏腑同病,那正气衰弱,邪气盛,正衰邪盛,就肯定病重。所以它比较而言,一个说死,一个说不死。所以经文一定要读懂它的前后意思。

《素问·热论》:“伤寒一日,巨阳受之……二日阳明受之……三日少阳受之……四日太阴受之……五日少阴受之……六日厥阴受之”。《伤寒论》仍然沿用了这个话,“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”,“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也”,它仍然沿用了《内经》这段话。这样一看,当医生也好学,第一天就是太阳病,第二天不就成了阳明病了,第三天就是少阳病。那现在病人来看病,别的都不要管了,我就问你几时得的病?昨天,那昨天到今天不就是阳明病了?有这么简单就好了,这就叫读死书。高士宗不是讲吗,一日、二日、三日者,非一定不移之日期也。指传变的次序而言,决不是一日就是这个病,二日就是那个病。这样的文章在经文里面还不少,我们不能误解,一定要弄懂。

《金匮》:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之。”见肝之病,就知道肝病要传脾,这是什么理论呢?这是一个“五脏相通,移皆有次,五脏有病,则各传其所胜”的理论,就是传其所克之脏的。但是我们要知道,这只是一个方面,五脏之间的传变,绝不仅仅只是这一个规律,不只是有五脏相克的相互传变。在五脏相生方面,子病还可以传母,母病还可以传子,五脏相克这方面,不仅可以传其所胜之脏,而且还可以传其克我之脏。所以就要读懂,张仲景在这里就是指其中的一个规律,一个传其所胜的规律。所以《素问·玉机真藏论》讲“五脏受气于其所生,传之于其所胜,气舍于其所生,死于其所不胜”,它就反映了几个方面的规律。这时还应该知道另一个规律:“四季脾旺不受邪”,如果脾实,就不需要补,这就是要看虚实,肝病固然可以传脾,但是如果脾实呢?不虚呢?那就会不传,这就告诉我们还要辨别虚实。

伤寒论》:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”这是太阳与阳明合病;“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”这是外寒表证;“胃家实是也。”这是阳明之为病。这里讲太阳与阳明合病,是不是既有太阳的表寒,又有胃家实的实热证呢?不是,你看看后面是葛根汤,组成是桂枝汤加葛根和麻黄,没有一味清热泻火的药,没有一味去阳明实热的药。因此这里的阳明不是指的阳明实热,只是指它的位置在阳明,太阳的表寒不解,邪迫阳明,邪气影响到大肠出现了下利,它是因为表寒影响了阳明这个病位,于是张仲景讲“太阳与阳明合病者”。这样理解就叫读懂,否则就没有读懂,就会出洋相。

这里举几个例子是随便举的,但都是有代表性的,就是说我们读中医经典有个方法问题,第一就是要读懂。诸如此类的例子还多得很,我们碰到这样的情况就一定要读懂,否则,你就会误解古人的意思。

(二)读熟

熟到什么程度?是不是要通背?我相信通背是有困难的,恐怕背这些东西比背英语单词难度还大。《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》,乃至于《温病条辨》、《温热论》,就是刚才我讲的几部书,要把它们通背下来,恐怕难度很大,而且也没有这个必要。不是都要背,有些地方,就包括《伤寒论》、《金匮要略》有些词句也是不需要背的,就比如我刚才举的“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传,颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”,“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也”,这些词句背下来也没有多少作用,它指导不了我们的临床,像这样的就不用背它,就少花好多精力。因此我们读中医经典除了读懂以外,还要读熟,要记熟,而且要有重点地背诵。

1、重要理论的经文

属于重点的第一就是重要理论的经文,我这里随便举几个例子。例如《内经》、《金匮要略》里面的有关病因学的论述,有关病机学的理论,有关藏象学理论,像这些重要理论的经文,是必须背的。这个量其实也是很大的,比如就病因学而言,《素问·调经论》:“邪之生也,或生于阴,或生于阳。其生于阳者,得之风雨寒暑;其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。”这个就是把病因分为阴阳两大类,其实就是一个外、一个内。《金匮要略》:“千般疢难,不越三条:一者,经络受邪,入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤,以此详之,病由都尽。”这不就是形成了完整的三因学说吗?陈无择讲的内因、外因、不内外因,其实就是跟着张仲景讲的。这就是我们中医学的病因学,把这个记住,对病因学就有一个基本的了解了。

病机学,比如《内经》里面病机十九条,比如有关发病机理,刚才我讲的“邪之所凑,其气必虚”,“正气存内,邪不可干”,“两虚相得,乃客其形”,这不都是《内经》的病机吗?《金匮》里讲了“五脏元真通畅,人即安和”,这都是一个理,像这样的理,是一定要背的。当然还有藏象,那就更多了。又如我们读《伤寒》,六经病的提纲原文是最简单的,我现在虽然老了,糊涂了,六经病提纲我还是能背的。比如《伤寒论》里面有关恶寒发热的辨证要点,“病有发热恶寒者,发于阳也”,“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也”,这样的条文是非常重要的,它告诉你什么是表证、什么是里证、什么是真寒假热、什么是真热假寒,像这样重要理论的条文,无论是《内经》的,《金匮》的,还是《伤寒》的,乃至温病学的,我们都是要背的。所以,读经典不是那么简单的,需要下一番苦功夫。因此必须埋头苦干,首先是埋头,埋不下头的人,想把中医经典学好是不可能的,整天在外头到处逛,整天在想着升官发财,怎么学得好经典?这是需要练实功、下苦功的。

2、主证、主法、主方

第二就是要熟读、熟背主证、主方、主法。我们读中医经典是如此,我们读中医内科学也是如此。我们学中医内科学,主要的精力应该放在哪儿?不是放在病因病机上,作为教学的老师也应该把握这一点,你把大量的时间耗费在讲病因病机上,有的不一定讲的准,有的甚至还讲错了。中医讲病因无非不就是刚才讲的一个外因一个内因吗?讲病机也无非就是阴阳的失调、正气和邪气的抗争而已吗?为什么要费大量的时间去讲呢?其实我们掌握的关键,真正要弄懂、弄熟,要背诵的关键是主证、主法、主方。我们读《伤寒论》、读《金匮要略》、读温病学就可以看出来,《伤寒论》的内容是以方测证,什么证是桂枝汤证,什么证是麻黄汤证,小柴胡汤什么时候用,后人不是总结了几个主证、几个或然证吗?其实那个没有必要,只是为了归纳而已,这个归纳讲的好听是为了便于学习,其实是画蛇添足。“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛”,后人不是总结为几个主证、几个或然证吗?它也不是绝对的,但见一证便是啊!这不是绝对的,但是你一定要记清楚的是,在什么主证下用这个方。麻黄汤、桂枝汤什么时候用,小青龙汤什么时候用,大青龙汤什么时候用,五泻心汤什么时候用,大陷胸汤、小陷胸汤什么时候用,五苓散证、桃核承气汤证、蓄血证、蓄水证是什么证,用什么方,小柴胡汤、大柴胡汤、白虎汤、调胃承气汤、三承气汤,什么时候用急下,什么时候用缓下。这些证的主证、主法、主方都是必须掌握的。

中医治病,绝对不是用几味药、几个偏方,不是掌握三五个方就可以通治百病,不要以为我善用哪一味药,就能够治病,那是不行的。比如大黄下热结确实不错,通腑去邪热是大黄的主要作用,大黄在承气汤里确实是这个作用,在大承气、小承气、调胃承气都是这个作用,可是在桃核承气汤中,大黄配桃仁,是不是这个作用?就不是了,它是祛瘀热。大黄配甘草,它就不是通大便了,而是泻胃热止呕。大黄配荆芥,刘河间不是有个倒换散吗?它治疗癃闭,治疗小便不通。大黄配僵蚕、蝉衣、片姜黄治瘟疫的喉痹,古人称为升降散,它就不是用来泻火通便了。大黄配附子,它就是温经散寒,泻腑里的寒积,也不是泻热了。还有很多,就一个大黄的配伍就有很多的变化,可见我们中医治病,决不是用几味药,决不是善于用哪一味药就能去治病的。比如我们少阴篇里面不仅有寒化证,还有热化证,如果你只会用真武汤,只会用附子汤,只会用四逆汤、通脉四逆汤,你是治不了几个病的,还必须学会用黄连阿胶汤,你还必须学会用厥阴篇的吴茱萸汤、乌梅丸、四逆散,否则你只知道给人家温阳,如果确实是个热证你怎么温啊。所以我们不要光局限于某一个方、某几味药。中医学经典,我为什么强调一定要学温病啊?光学《伤寒》、《金匮要略》是不行的,还必须学温病。我们中医治病要全面,绝不能偏颇,偏颇就要失误,所以要全面掌握。

现在的中医分科,当然分科我不反对,你在某一方面术业有专攻,对某一科的病有独到之处,这是不错的。但是应当承认,真正的中医是不分科的。不是有一个笑话讽刺医生吗,一个人刺了竹刺在身上,一节在肉皮里面,一节在外面,外科医生一刀就把它从外头给剪了,还有肉皮里面的他不管了,他说我是外科医生,只管外面,不管里面,这是讽刺医生的。中医是不分科的,病人找你看病的时候,我不能说我是内科医生,不是外科医生。我本来不是肿瘤科的医生,今天李教授把我安排到肿瘤科去,还安排到骨伤科去,我也不是骨伤科医生,但是开的处方还是与它相符。比如今天看的第一个病,一个香港人,两只脚的脚掌、脚趾腐烂,流血流水,反复四年,一只脚已经四年不愈,还有一只脚前几年又开始发作了,做过多次手术,总是溃烂不休,两只脚都是乌黑色。这是典型的外科病人,偏偏今天要我去治疗,我说我声明我不是外科医生,我在这只能是一个外行,开了两个方,都是外科的,本来跟我这个内科医生不相干的,我当时就开,没拿书的,一个方是四妙勇安汤治脱疽的,这是正方正法。两足都是青紫色,显然是瘀阻。为什么瘀阻?气虚。为什么反复不愈呢?当然是气虚造成血瘀,所以用黄芪透脓散,这两个不都是外科方?所以中医本来是不分科的,我们一定要全面掌握。

比如张仲景《伤寒论》是治外感病的,《金匮要略》是治内伤杂病的,可《金匮要略》后面就有妇科。比如我们的《黄帝内经》,虽然没有方,它讲病的时候,既有内科的好多病种,还有外科的好多病种,还有儿科的,还有妇科的。所以我们学中医,读中医经典就有这么一个好处,你要全面掌握。我们学了《伤寒论》,懂得了怎么样温阳,怎么样助阳气,这只是一个方面。其实《伤寒论》里也救津液,人参白虎汤干嘛的?不就是救津液吗?竹叶石膏汤干什么的?不就是救津液吗?它还有一个急下存阴呢,阳明病三急下、少阴病三急下目的就是存阴,所以必须急下。但是它还有不足的地方,温病学家给它完善了、发展了,它的存阴不仅可以急下,还可以纯粹养阴,比如增液汤,五个承气汤不就是典型的例子吗?新加黄龙汤、增液承气汤、宣白承气汤、牛黄承气汤、导赤承气汤,这就是典型的例子,这就在张仲景承气汤的基础上,有了完整的、全面的发展。所以我们学《伤寒》、学《金匮要略》,还要同时学温病,这样才有可能全面掌握。

因此,在主证、主法、主方上面,一定要重点背诵。什么是风温病,什么是湿温病,《金匮》里面什么是痉病,什么是肺痈,什么是肺萎,什么是肺胀,这都是要背诵的,不背诵就不可能掌握。什么情况下的痉病用葛根汤,什么样的痉病用瓜蒌桂枝汤,什么样的痉病用承气汤,不背诵你怎么知道?什么样的肺痿用麦门冬汤,什么样的肺痿用甘草干姜汤。肺痈在没有成脓的时候用葶苈大枣泻肺汤,成脓以后又是桔梗汤,或是千金苇茎汤,这都是要搞清楚的,否则你遇到这个病就治不了,而且你不可能去变化。这就是我们必须掌握的东西,必须背诵的东西。所以读经典,背功是一个过硬的东西。

(三)掌握

掌握经文的精神实质,是学习中医经典的关键,我们不仅仅要死背,更重要的是要掌握它的精神实质,实质没有掌握,背了还是没有用,因此掌握经文的精神实质很重要。我这里举几个例子。

比如《素问·生气通天论》讲“阴阳之要,阳密乃固”。我们都知道,阴阳两者要平和协调,这是我们中医一贯的观点,但是其中还有一个主次的问题,就是谁为主导。通过这条经文就应该明确这样一个观点,阴阳两者之间,是以阳气为主导,阳气是阴阳两者的关键,阳密,阴气才能固守。清代医家张志聪对这句话作了准确地描述、注解,他说“阳密则邪不外淫而精不内亡”,这句话就体现了两个意思,一是阳气密,体表就固护,外邪就不能侵袭人体,这是邪不外淫;二是阳气固密,阴精就能固守,人体的阴精就不会消亡。这个理论看似简单,但指导我们的临床是很有价值的,比如我们治疗体表虚弱的病人,一年365天,他可能364天都感冒,这样的人不少,特别是现在膏粱厚味的人多得很,好逸恶劳的人多得很,黑白颠倒的人多得很,与自然界唱对台戏的的人多的很啊,这种搞法是跟自然环境过不去,要不得的。《素问·四气调神大论》不是讲要顺应四时吗?春三月要如何养生,夏三月如何养长,不是讲得很详细吗?当然古人在这里讲得比较罗索,但是说明我们要与自然界相顺应,用现在的话讲,就是要和谐,跟自然界唱对台戏就只能够自取灭亡。常年感冒的人怎么去治疗?阳气致密才能抵御外邪,所以轻则补气,用玉屏风散,重则温阳,《伤寒论》不是有个桂枝新加汤吗。阴精的失守当然要固守阴精,要是属于阳不能密造成的阴精失守,那就必须温阳。比如张仲景治疗漏汗为什么用桂枝加附子汤呢?桂枝加附子汤里面哪一味药是止汗的?没有。桂枝汤里面哪一味药是止汗的?也没有。但为什么它们能止汗呢?因为他们有温阳的作用,阳气致密则阴津固守。大失血的病人为什么要先补气呢?气者阳也,血者阴也,用现在中医学基础理论讲,是气为血帅,气盛、气旺则血生,当然可以这么说,但是从阴阳的角度讲应该是阳密乃固。李东垣当归补血汤为什么用黄芪五倍于当归呢?我们通常补血用归脾汤,你仔细琢磨这个归脾汤,归脾汤是补养心脾两脏血虚,他没讲补气,但是,归脾汤是什么方?它的基本方是刘河间的四君子汤,黄芪四君子汤,它的主体是补气,而不是补血。归脾汤里面只有两味药是补血的,一个当归,一个桂圆肉。为什么呢?因为古人创这个方的时候,他就考虑到气为血帅,更重要的他用阴阳理论来指导,阳密乃固。又比如张仲景治疗男子失精、滑精用温阳法,当然这只是一个方面,不是所有的失精家都要温阳,有阳虚一定要温阳,没有阳虚切不可造次乱温,那会温出问题来的。“失精家,少腹弦急,阴头寒……男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之”,这个桂枝加龙骨牡蛎汤不就是温阳的吗?其目的就是为了收涩阴精,这才是阳密乃固。如果能够把经文领会到这个程度,重点的经文能够这样掌握,那么,就必然能指导临床。

又比如《灵枢·营卫生会》讲“夺血者无汗,夺汗者无血”。夺者,脱也,血脱就会造成津脱,就没有汗,就没有津液,而脱汗,津液脱了也就没有血,这就说明血和汗、血和津液是相互联系的。从表面上看,它是讲的病理,脱血就会失津,脱汗就会失血,血与汗、血与津液在病理上可以相互影响。而实际上,我们要问一下它为什么有这个病理,因为在生理上血与津液是同一个来源。《灵枢·决气》不是讲“精、气、津、液、血、脉,余意以为一气尔”,本来就是一个东西,都是水谷精微所化生的,来源是一个,这不就是生理吗?在生理上是津血同源,也可以讲血汗同源,所以在病理上才有血汗相互影响。那么由此而推,我们作为中医,在临床治疗上就必然要考虑两者的相互影响,脱汗的、津液丢失的就绝不能去破血,脱血的就绝不能去发汗。为什么《伤寒论》中张仲景明确指出亡血家不可发汗,衄家不可发汗呢?这不就是有理由了吗?张仲景虽然没有讲“夺汗者无血,夺血者无汗”,可是他从实践的角度给我们明确了这个治法。

再如《金匮要略》讲“病人脉浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里”。这个前后指的上和下、寸脉和尺脉。我们中医诊脉有一条基本的法则,就是上以候上、下以候下,寸脉主上焦的病、主表,因为它是阳位,尺脉主下焦的病、主里,因为它是阴位。浮脉在寸部,这是表证,当然这里只是就表里而言,我们绝不能讲所有的寸脉浮都是表证,张仲景这里只是以表里而言举一个例子。假定尺脉浮,那就不是表证了,而是肾气虚衰。所以张仲景后面讲了两句话“腰痛背强不能行,必短气而极也”,虚极了,肾不纳气,肾气虚浮。像这样的经文如果不能掌握的话,即使倒背如流还是不能起作用。所以我们不仅要读懂,不仅要能重点地背诵,而且关键要掌握,这是我们读经典第三个标准,也可以说是第三个要求。

(四)运用

我们学习理论的目的,固然是为了打好扎实的基础,可是打好基础的目的是什么呢?就比如修房子,地下五十公尺的基脚,钢筋水泥下得好好的,这个基础可以说很牢固了,可是还有很大的工程在后面,它的目的是要建高楼大厦,它不是下个基脚就了事的。我们学中医也是这样,目的是要应用,而且必须要应用,要学以致用。如果你学了不用,大家应该有所感觉的,很快就忘了,很快就不明白了,所以一定要用。而且对古人的理论,尽管学的很好了,但如果没有试验过,没有用过,没有从实践中去检验、去领会,就不可能领会的很深刻,你就不可能完全的掌握,所以我们学了东西必须要应用,不是一次、两次,而是千百次的应用。就比如麻杏甘石汤要什么时候用?你把它用上千百次,你就晓得它的范围了。桂枝汤怎么变化使用,柴胡汤怎么变化,你用过千百次后,你就对它有新的认识,就会有所发挥,就有更大的体验。

我们读方剂不也是这样吗?开始读方剂还在死背歌诀,当然不背不行啊,要先记住,但是一旦把它用熟以后,这样的歌诀绝对不要了,你就会很熟练的把需要的方一下就写出来了,不会错的。并且,在这个方里,你就可以出神入化地随便加减,快的很。你还没有用过的时候,你就会照开不误,甚至于开不下来,甚至于对中间的药物还不了解,不由自主地就把其中某药给勾掉,起了反作用还不知道。所以必须用,只有把古人的东西用熟了,才能真正成为自己的东西,否则那仅仅是书本上的东西。所以,要学以致用,这是一个重点。

要提高临床水平,就必须用理论去指导实践,下面就重点讲一讲运用。我这里举几个例子,这几个病历完全是凭我的脑子记忆的,是几个突出的病例,这些例子都是实实在在的案例,没有一点水分的,我讲的是实话。我们大家讨论一下,也是提供给大家一个临床辨证的思路,怎么样用中医经典的理论去指导辨证,怎么样用中医经典的方去治疗。这个例子完全是循着中医经典的原则来进行的,当然还有大量的病历没有使用《伤寒》方、《金匮》方、温病方来治疗,那是另外一回事。

【名师答疑】

问:您爱用经方,但我不解的是,您用的是经方的原方,请问是不是经过辨证了,使用某条文的方就不需要加减吗?

答:用经方要不要加减?用经方要不要辨证?这个同志问的是这个意思。第一,用经方必须辨证。如我刚才讲的桃花汤,张仲景是用来治疗下利脓血,而我这里是用来治疗下利清谷,这就是标准的辨证,辨证的依据就是脾胃虚寒,脾气不能升清,脾阳虚衰,所以用它温中固涩这个法,根据这个法才用了这个方。所以我们用经方,切不可生搬硬套,比如小柴胡汤治疗口苦、咽干、目眩,往来寒热、胸胁苦满,它还有几个或然证,或有或无,都不是绝对的,所以肯定要辨证施治。第二,用经方是不是要加减呢?是可以加减的,不是绝对要原方照搬,但是加减有一个原则,我们用方,要依本它的原则去使用,切不要随意加减。因为不论经方也好,时方也好,古人的一切方都是通过长期实践检验所得出的方,是经过反复实践验证的,不是凭空捏造的,所以如果随意加减,往往火候不到,就会出现差误,会违背它原来的作用。因此,我们在使用古人方剂的时候,加减有一条基本的原则,就是必须有针对性的、有目的地进行加减,比如我刚才用升阳益胃汤的那个病案,为什么要减去黄连?参苓白术散为什么要加一味鹿茸呢?这都是有针对性的加,不是随意乱加的。所以我们加减古人的方,一定要有针对性,不要随便乱加减,比如防风通圣散,如果防风没有了,还能叫防风通圣散吗?凉膈散把大黄去掉,还能叫凉膈散吗?

顺便再补充一点,我刚才讲的这些内容是以经典为前提,以上几个例子都是利用经典的理论,运用经方,或以经方为主来治疗的病例,但绝不等于说熊某人只能用经典方,这是错误的。我前面讲过,作为一个中医,至少要背五百个汤方,包括经方、时方。我们临床治病,决不能生搬硬套只用经方,我看病就是经方、时方不分彼此,妇科、内科、儿科方不分彼此,往往可以借用。举个例子,比如清宫汤是温病方,吴鞠通用来治热蒙心包,舌绛、心烦、舌蹇、肢厥、胸腹灼热、谵语、昏迷,可是我在临床上曾经用它来治肝昏迷,吴鞠通没有讲清宫汤可以治肝昏迷啊,为什么可以用?因为那个肝昏迷的病人出现了舌绛,胸腹灼热这些症状,这不就是热蒙心包证吗?所以用了清宫汤效果特别好。又比如妇女子痫,妊娠以后抽风,我一看病人阴虚明显,舌红少苔、手足心热、心中悸动,不正是吴鞠通讲的手足瘛疭、抽搐吗?这是阴虚动风,水不涵木,所以就大胆的使用大定风珠,这个温病的方,又用来治疗妇科病,这就是灵活运用。所以我们学中医的方,在于掌握它的整体作用,明确其病机,掌握其作用,就可以灵活使用,绝不是生搬硬套。

熊继柏:对于“中西医结合”怎样看? (转载)

发表者:赵东奇 3人已访问

西医和中医比较起来,还是各有各的优势。我从来不讲西医的坏话,我也搞过不少中西医结合的临证。我觉得运用中西结合的方法有两个方面:一个是我借助西医的诊断结果,我不把它作为依据,但是我一定要参考。在我的门诊,患者拿来的检验结果单需要看的我一定看。比如肿瘤,已经检查出来了,我用中医的方法去检查哪能知道患者内脏长肿瘤呢?我一下子发现不了。再比如悬饮,西医拍片子,一下子就照出来了,而我看悬饮不一定一下子就看得出来。我必须从症状“司外揣内”,必须从外在的表现来分析判断,才能搞清患者是不是悬饮,是不是气胸,可是西医一下就搞明白了。肿瘤长在哪个地方,西医看得清清楚楚,长的部位也很确切,这个西医诊断结果能给我帮大忙。比如肝病的乙肝,大三阳或小三阳,转氨酶升高,西医就给我提供了诊断的参考资料,有些甚至可能作为重要的参考资料。但是不论什么结论,到我这儿就要用我的方法,我要辨证施治。比如肿瘤不管长在哪儿,我都要搞清虚实寒热,这就是中医的功夫。我不能说长一个子宫肌瘤就给一个固定的方子治,那不行,那肯定治不了,一定要搞清寒热虚实,这就是中医辨证的功夫,但我借鉴西医的诊断。
另一个是急症抢救的时候要依赖西医,虽然可以用中医的处方。你看那些昏迷病人口噤不开,我甚至看舌都要请护士帮忙用镊子把牙关撬开才能看。怎么喂药呢?西医有办法——鼻饲,这不是中医的办法。
我举个例子,长沙的中国水电八局有个外伤病人,修电站时他在三楼,上面掉个钢筋把他打下来,肋骨断了三根,四肢骨折,头骨还去了一块,一根细钢丝从脖子前面插到后面去,人也快死了。西医就有这样的长处,通过各种手段不让他死。这个病人虽然没死,但他也没活,变成植物人,鼻孔上插两个管子,一个输氧的,一个用来鼻饲,让这个人在事故之后整整生存了一年零三个月。院长找到我,让我给他开个处方,这时候我确实是一点把握都没有。我就说:“我能开方,但灌药就要依靠你们了,患者吃一个月药以后通知我,如果有反应就告诉我,如果没有反应干脆就别找我了,我没有把握。”于是我开了方子,他们就用西医方法灌药。后来我知道患者吃一个月药后见效了,但医院没跟我打招呼,每天这么灌药,后来患者父母亲也学会帮助灌了,而且就这样坚持灌了一年。
第二年的腊月,医院的毛院长亲自带着人来找我,他说:“你帮我看了一个病,你还记不记得。”我说:“记得呀,那个病人还没死啊?你们是用什么办法让他活过来的?”他说:“我们没什么办法,就天天灌你那个药。”我又问他有没有用其他的药?他说:“没有,就两个管子,反正出气是我的事,药就是你的药,天天喂。”
于是毛院长带我来到了医院,我看到患者坐在沙发上冲我笑,他把左手伸出来跟我握手,比较有力,而且拉住床沿后站起来了。院长让他写个字,他就用铅笔写了“熊教授,你好”。你看,这就不是植物人了,这就根本不再是植物人啦!我说:“这个病人能恢复,你们医院占70%功劳,我占30%。”毛院长问为什么,我说:“我只开了个处方而已,药都是你灌的,365天,天天都是你们灌的。没有西医,能治好这个病吗?”这就是典型的中西结合啊!
所以我从来不讲西医的坏话,西医有很多长处是我们中医不能及的。我归结起来西医有三个长处:第一个是仪器检测,这是西医的,不是我们中医的。通过精密的仪器检测,哪里长个肿块,一照就出来了。我们古人讲神话,说扁鹊看到人家身体里面的什么东西,我说扁鹊是靠分析判断的,不是用特异功能透视的。
第二个就是外科手术。虽然我们中医也有,华佗的外科水平曾经也不比西医差,但是断代了,没传下来。现在的西医手术十分了得,我们中医就不擅长,这是我们所不及的。
第三个就是急救手段。输氧也好,输血也好,战场救护也好,现在急诊室哪个不用西医的那一套啊。举个例子,汽车把一个人撞压得差不多了,总是请西医来救治,不能靠中医去救命。
这三条是西医的绝对优势,中医是无法相比的。
中医的长处在哪里呢?中医有没有优势呢?
中医的优势就是“辨证施治”,这是西医所理解不到的。辨证施治奥妙无穷,那些西医治不好的病,中医往往就有办法。当然也不能说绝对都能治得好,但是多数的疑难病、退行性疾病、病毒性疾病、老年性疾病,以及一些功能性疾病,尤其是查不出具体原因的疾病,中医往往有办法。

熊继柏:看病特色是如何练成的? (转载)

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内科、妇科、儿科、五官科我都看,而且我在临床实践中又学到一些皮肤科、眼科等其他各科的中医治法。这样一来,我所看的病范围就特别广。在我的门诊,内科病人、妇科病人、儿科病人、皮肤科病人,甚至还有极个别的眼科病人都来,为什么来呢?他在专科那个地方没治好,就到我这儿来了,因为我可以治好很大一部分。
我用的是什么法宝呢?人家以为我有秘方,不是!有人说是祖传,哪那么多祖传?不是!或者说,祖传当然是祖传,但是这个“祖”不是我家里的“祖”,而是中医的“祖”,我读了大量的古代经典医籍。中医过去是不太分科的,不管它是哪一科的病,不管它是什么病,都可以用“辨证”来解决,然后来“施治”,这就是辨证施治,这是和西医完全不一样的特点。
举个例子,有一天同时有两个孩子来我门诊,都是从省儿童医院转到我那边去的,主要症状都一样,就是发烧、拉肚子。
第一个孩子是发烧,泄泻,有点呕;发烧是一阵阵冷,一阵阵发热,舌苔是个薄白苔。
我给他开柴苓汤,就是小柴胡汤合四苓散,就开这么个方。
第二个孩子也在儿童医院治了一个星期,发高烧,拉肚子,舌苔是个黄腻苔,高烧持续不退。
我开的是葛根黄连黄芩汤。
我给两个孩子开的都是很平常的方子,这两个孩子的主要病症差不多,都是发烧、拉肚子,但方剂炯然不同,甚至相反。柴苓汤是利湿的,葛根黄连黄芩汤完全是清火的。为什么不一样呢?因为前一个的证是以湿为主,后一个是以热为主,这就是辨证。第三天这两个小病人全都好了。
西医来治这个病就不搞这种区别对待,同样都用黄连素,同样都用氯霉素。虽然同样都是止泻的,可是有可能泻也没止住,烧也没退掉,为什么呢?因为没有把病根搞清楚。
再举个例子,比如头痛,中医治头痛很复杂,有外感头痛,有内伤头痛。外感头痛有风寒证、风热证、风湿证,风寒证要用川芎茶调散,风热证要用清空膏、芎芷石膏汤,风湿证要用羌活胜湿汤。
内伤头痛包括气虚、血虚、肾虚、肝阳上亢、肝火上逆、瘀血、痰浊证,还有雷头风、偏头风……,随便就可以列出八九个来。这八九个证型有八九个主症特点,有八九个主方,甚至每个证型主方还不止一个。痰浊证要用半夏白术天麻汤,肝阳上亢证要用天麻钩藤饮或者是镇肝熄风汤,肝火证要用龙胆泻肝汤或者泻青丸,气虚证要用顺气和中汤或者益气聪明汤,血虚证要用加味四物汤,肾虚证要用杞菊地黄丸,雷头风要用清震汤,偏头风要用散偏汤……,如此之多!还有诸如少阳头痛、阳明头痛、厥阴头痛、太阳头痛……多得很,枕部头痛用枕痛方,前额头痛用选奇汤。没有这样熟练的辨证论治功夫,你就不可能是一名真正的中医。

熊继柏讲述中医治病最关键的法则 (转载)

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第一就是治病求本。治病要推求疾病的本质,要找出疾病的原因,这就叫治病求本。我刚才谈到的风湿性关节炎,就是中医的痹证,其实就是例子,它的治疗就体现了治病求本,推求疾病的本质。同样是关节疼痛,同样是一身肢节痛,我们一定要搞清楚它的原因是风邪,或是寒邪,或是湿邪,或者风、寒、湿邪都有,还要辨别以谁为主,或者是湿热。这不就是我前面讲的辨证,不就是治病求本吗?还要辨别他的病以哪个脏为主,是上肢痛得厉害些,还是下肢痛得厉害些?一方面辨别病邪性质,一方面辨别病变部位。这就是推求本质,针对疾病的本质治疗,称为治病求本,这点非常重要。

比如我们治肝炎,西医认为肝炎就是肝脏的问题。中医治肝炎没那么简单,湿热伤肝,这是一种肝炎,要清泄湿热;是肝脾失调,要治脾;还有肝肾亏损、肝脏瘀血的问题,还有水气停聚形成腹水腹胀的。我们必须要搞清楚,是属于湿热,或是属于寒湿,或是属于瘀阻,是属于肝与脾还是肝与肾的亏损失调的问题。必须搞清这些,才能分别施治,这就是治病求本。

又比如治咳嗽。咳嗽就是一个表面症状,而中医治咳嗽没那么简单。首先辨清是外感咳嗽还是内伤咳嗽,外感者有属于风寒的,有属于风热的,有属于风燥的;内伤咳嗽有属于痰饮的,有属于肝火犯肺的,有属于脾湿影响的,有属于肺阴虚的,有属于肾阴虚的,或者是肺肾两脏阴虚的。应该诊断辨证之后再因证施治,这就是治病求本,一定要针对病的本质去治疗。我们治病不是针对表面症状,而是针对疾病的本质,这就是要害所在,所以中医治病是治根本的。有老百姓讲西医是治标的,中医是治本的,老百姓的这个话是有道理的,当然不完全正确,不尽然。但是,说到底中医治病是针对本质的,这是一个雷打不动的法则,是第一个法则。

第二个法则就是平调阴阳。平调阴阳是个大法则,也叫协调阴阳。《内经》有句话叫“阳病治阴,阴病治阳。”阳病怎么要治阴,阴病怎么要治阳呢?它是从平调的角度出发,它在认识上有一个前提,就是“阴胜则阳病,阳胜则阴病。”这条原文出自于《素问·阴阳应象大论》。“阴胜则阳病”怎么理解?阴偏胜,阳就受伤,这就是“阴胜则阳病”。那么这个阳病了以后要治谁?必须治这个阴胜,因为是阴偏胜导致了阳病。阳受了病,虽然这个阳是偏虚,但要治阴。我们读书应该读到无字之处,叫举一反三。我们要逻辑推理,要辨证,要一分为二地来看。“阴胜则阳病”,这个阳病是虚的,阴胜是实的。现在假如不是阴胜,是阴虚,阴虚造成阳亢,这不也是阳病吗?这也是阳病,这个阳病还是要治阴吗?那就要补阴,滋阴来潜阳。阴胜,阴偏胜就是阴寒太胜,伤了阳,那我治的时候要治阴,要驱阴寒来扶阳气。如果是阴偏虚,造成阳亢,阴虚阳亢,那我照样还是要治阴,就是滋阴来抑阳,这种情况不就是阳病治阴吗?

好,我刚才只讲了阳病治阴,再讲“阴病治阳”。现在如果是“阳胜则阴病”,阳偏胜就伤阴。临床上阳热亢盛后伤阴的情况很多,比如张仲景讲的阳明病,用白虎汤,大热,大汗,大渴,脉洪大,大汗出,脉芤,气短,伤了气和津了,要用人参白虎汤。张仲景的阳明病、少阴病的三急下,用大承气汤急下,腹满,潮热,不大便,口干,舌燥,甚至于神昏谵语,要用急下的方法;或者是下利清水,色纯青,心下痛。对于这种急下证的治疗都有一个基本的原则,那叫急下存阴,那都是阳热太盛伤了阴。温病阳热伤阴就更不用说了,凡是急性热病都是伤阴的。所以温病的后期特别注重养阴,加减复脉汤,二甲复脉汤,三甲复脉汤,乃至于大定风珠、增液汤,都是属于治阳热养阴的方子。这个阳胜则阴病,阴受了伤,你要治谁?“阴病治阳”,就要先清阳热,泄阳热。这个急下以存阴,大承气汤急下以存阴,不就是治阳热吗?另外一种阳虚阴盛,反过来讲,如果是阴胜,阴寒太胜,是因为阳虚所引起,又要治阳,要扶阳温阳以祛除阴霾。比如水饮太盛,阳气虚弱,就要温阳化饮。

假如人体的寒热失调是寒气太重,就要祛寒气;是火热太重,就要清火热。火热太重清火热,阴寒太重祛阴寒,这不就是平调阴阳吗?这是一个基本的法则,是《内经》所谓“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”这是第二个基本法则。

第三个法则是要治辨标本。我们治病是要分标本的,标本是什么呢?简单地讲就是一个急,一个慢。比如这个先病是本,后病是标;慢性病是本,急症是标;内脏病是本,体表的病是标;病因是本,症状是标。我们中医治病的时候有一个基本的原则叫“急则治标,缓则治本”。标急,这个急症很急的时候,我要治标;这病症不急的时候,我要治他本来的病。在先病和后病方面,如果这个后病很急,我要先治这个标;这个先病很轻,发展比较慢,我就要后去治理,大概就是这么一些基本的原则,临床上是要灵活运用的。

比如我举个例子,《内经》有句话叫“从内之外者,调其内;从外之内者,治其外。”“从内之外而盛于外者,先调其内而后治其外;从外之内而盛于内者,先治其外而后调其内。”这个话是什么意思呢?从外至内者,外邪伤人,到里面了,造成里面有病;或者是外邪伤人,从外至内而甚于内者,本来是外邪伤人,现在的症状是里面还厉害些,要怎么治?先治其外,后调其内,这是原则。

《伤寒论》里面就有个例子:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”太阳病是一个外寒证,阳明病是一个肠胃病,外寒伤人以后,现在不是外表的症状厉害了,不是一身疼痛,而是拉肚子。是什么引起的呢?外来寒邪伤人以后当然还有表证,只是这个时候厉害的不是表证,而是拉肚子。怎么治?用葛根汤,葛根汤是桂枝汤加葛根、麻黄。这是治表呀,完全是解表的,也就是“从外至内而甚于内者,先治其外”。就好比外面有敌人打进来了,造成内部出现混乱了,里面甚至还乱一些。因为敌人打进来以后影响内部了,我得先去把敌人赶走再说。我们治病的时候应该掌握这样一个标本轻重的原则。

关于“从内至外而甚于外者,先调其内而后治其外”,我也可以举个例子,比如说肝病,这是临床常见的,肝炎、肝硬化、肝癌,这都是肝病,也都是属于“内”的病。可以出现肝脏肿大,黄疸,肝区疼痛,腹胀,可是还有一个附带症状,就是身痒,身上痒得很厉害。有一个肝硬化的病人,每次来都是喊一身痒,那黄疸还没有完全消退,那肚子还胀得很,但病人老是说痒,这个时候治谁?必须治肝腹水和黄疸。尽管病人身上痒得受不住,也绝对不能用消风散去治痒症。一定要治肝,把肝胆的湿热清泄完了以后,自然就止了痒。西医也有这个认识,他们认为这是胆汁外泄以后影响到皮肤造成的发痒。即使用西医的观点去分析,也还是要清除里面的湿热,要使胆汁不外泄,胆汁不外泄,痒自然就会好。这就符合了中医的基本原则。这就是治标与治本。

我还举个例子,比如这个病人本来就有关节炎,他现在感冒了,你先治谁?感冒了发烧、咳嗽,我肯定要先给他治感冒,我必须先把急的病症治好,这就叫“急则治标”。又比如这个人本来有肺结核,咳嗽,长期吐血,他现在突然不解大便了,三五天不解大便,你怎么办?你先治什么?先治肺结核?绝对不行。大便不通,就要通其大便,这就叫“急则治标”。等大便通了以后,再给他治肺结核。就如同等感冒好了以后再给治一身关节疼,这就叫“急则治标,缓则治本”。所以我们治病的时候一定要分清标本。我在临床上经常碰到这样的病人,特别是外地来的病人,大老远来看病,肯定是要治他(她)主要的病,假如这个人的原发病是癫痫,很远从外省跑来,找我给他治癫痫,可是他这几天感冒咳嗽,我怎么办?我对这样的病人怎么处理?我必须开两个处方,分一号、二号方,一号处方治咳嗽,只5~7剂,先服;二号处方就是后面服的,是治癫痫的,开半个月或者一个月的药,根据病人路程的远近给多少药。这样不就是标本同治吗?

第四个治疗原则就是补虚泻实。这个很重要,正气虚为虚,邪气盛为实。《内经》里讲的是“邪气盛则实,精气夺则虚”,意思是在邪气很旺盛的时候是实证,精气也就是正气虚衰的时候为虚证。所以我们中医治病的时候一定要弄清这个人是正虚还是邪实,或者是虚实夹杂。如果是虚实夹杂,还要分清是以实为主还是以虚为主,这是非常重要的。

比如解表的药治表证,发汗解表,这是实者泻之;比如攻下,肚子里有水,或肚子里有燥屎结聚,不解大便,或者是瘀血阻滞,用攻下法,这也是实者泻之;比如胃脘阻隔,要用吐法,这也是实者泻之;又比如肿瘤,要用消散法,这也是实者泻之。

虚者补之。是气虚的要补气,是血虚的要补血,是阴虚的要补阴,是阳虚的要补阳,是五脏哪一脏虚的就要补哪一脏。又比如气虚下夺,要用升提法;比如发生虚脱了,要用固脱法;比如自汗、漏汗,津液外泄,要用收涩法。诸如此类,都是属于虚者补之。

更重要的就是虚实夹杂证的治疗,因为在临床上虚实夹杂的病人特别多。这个人本来有虚,体质虚,但又有实邪,在这种情况下,要特别搞清虚实之间的比重,用药治病选方的时候,就一定要考虑虚实兼顾。我举个例子,比如老年习惯性便秘,老百姓都知道买番泻叶吃,买大黄吃。今天吃了今天拉大便了,明天不吃明天不拉大便了,后天更不拉了,再过三天,一点儿都不拉了。于是又吃番泻叶,这样吃来吃去,就造成了一个顽固性的习惯性便秘,人的体质越来越差,甚至于走路都摇晃,行步不稳,少气乏力,这是因为误治造成了虚证。老年人本来气血就不足,长期用些大黄、番泻叶劫夺人体的正气,正气就愈发不足,正气愈不足推动就愈无力,推动无力,大便就解不出来,而且会造成肠道的津液亏损。病人不知道是津气亏损,老是一味地吃番泻叶,吃大黄,甚至我们有些医生也这样——大便不通吃泻药,把中药当西药用。他没有了解中医是要搞清楚治法的,没有辨证,没有选方,把中药当西药吃,这样就误治了。对于这种病证,我们正确的治疗应该怎么办?如果是真正的气虚引起的,一定要用黄芪汤或加味黄芪汤;如果是阴虚引起的,要用新加黄龙汤或者增液承气汤,在补的前提下再通大便;如果是津液亏损引起的,要用五仁丸或增液汤;如果是气虚阴虚两者都有,有短气乏力,有口渴,然后出现便秘,要用新加黄龙汤,这样就是虚实兼顾;如果是血虚引起的,要用四物汤再加大黄、芒硝,是玉烛散。这就是中医的治病方法,它不是一味地只祛邪,一定要考虑人体的正气。这个例子应该是个活生生的例子,而且是个最简单的例子。

再举一个治癌症的例子。我们中医治癌症与西医的化疗是完全不一样的。化疗是一鼓作气地去杀癌细胞,它把人体的正常细胞也随之杀死了,所以造成虚证。这个虚证不是因为本身的虚,不仅仅是癌症所导致的虚,更重要的是治疗造成了急速的正气下降。这个虚往往是药物引起的,治疗引起的。中医治癌症的时候一方面要考虑邪气,另一方面更重要的是考虑病人本身的正气,这是非常重要的,这就是中医和西医的不同点。

总结中医治病的法则是:治病求本,平调阴阳,治分标本,补虚泻实,然后就是治未病。

熊继柏分析“师承读书之特点” (转载)

发表者:赵东奇 4人已访问

上面所谈的就是学徒读书。分析学徒读书的特点是:第一,读的是原著,没有水分,至少没有现在的书这么多水分。我不是读的现在的书,我读的是原著,这是第一。现在的教材里面有很多是人为的错误,人为的复杂。第二,我读中医书,并且读得比较熟。恐怕大部分人虽然读是读过,但没有读得这么深,读得这么熟,尤其是现在科班出身的,尽管对某一门很熟,比如讲《金匮》的对《金匮》很熟,讲《伤寒》的对《伤寒》熟,但是讲《金匮》的不熟悉《伤寒》,讲《伤寒》的不熟悉《金匮》,他还不一定做到了纯熟,因为他没有背书本,仅仅局限于教材的一点点,教材以外的不注意去读。当然全部中医学徒都像我熊某人一样读书是不可能的。第一,不可能人人都有很好的记忆力,有很好的悟性;第二,即使有这个记忆力,下不了这个决心,不能像我这样不要命地去读书,去搞临床实践。因为我有一个环境所迫,没有饭吃,没有衣服穿。我学医时吃什么?吃红薯。我睡什么?一床棉絮,既没有被套,也没有床单。那个时候都是两个同学一起睡,一个出盖被,一个出垫被,但是谁都不愿意和我睡,为什么呢?因为我一没盖的,二没垫的,一床破棉絮,并且还有几个洞,我就一床棉絮一裹,就是这么睡觉,哪像现在的年青人生活这么幸福。我当时就是在这样的环境下读书。

后来当医生的时候我连煤油灯都点不起,经常在月光下看书。所以我经常讲,一个人要成功,要两点,第一,要聪明;第二,要勤奋。用我们的土话讲就是发狠,不要命地去干。你说现在的聪明人多不多?像现在的硕士、博士,哪一个不聪明啊?但是你能下这个狠功夫吗?这一点很难。

有人问我:“您到底读了多少书啊?”我给大家交个底,其实并没有读很多书,只是我读得比较熟,读得比较细,理论功底比较扎实,临床经验比较老到,这也从一个侧面反映了一个中医学徒学医的特点。

在这里我还要提到一点,过去我们的中医老师有门户之见,有派别。比如我的两位老师,第一位老师是典型的温热派,他熟读《伤寒论》和《金匮要略》,也很熟悉《内经》,但他不懂温病;而我的第二位老师是清凉派,他恰恰注重温病。因此,现在回头反思他们的临床功夫,我第二位老师治疗常见病擅长,第一位老师治疗怪病功夫厉害。我很幸运恰好得到了这两位老师的指点,如果我只跟了第一位老师而没有跟第二位老师,那我的临床水平肯定没有现在高。这就是学徒的偏颇,所以我说学医者的老师绝不能糊涂。

另外,我们古代老师带徒较保守,但我不保守。我在课堂上或临证带学生什么都讲,如果学生用心就记住了,如果学生不用心或未入门就可能一晃而过,不能体会。跟我的学生都知道我从不保守,只要我有空,问我的问题我都答复。

我记得初当医生时,在我们山区遇到了一个病人,他的脑袋肿大,脖子也肿得和脑袋一般粗,又红又肿,又痒又痛,又发烧。我当时只有十六七岁,有人请出诊看病我很高兴,看了这个病人之后很自信地判断是“大头瘟”,于是很有把握地开了个“普济消毒饮”。哪晓得病人吃了三付药,一点都没好,于是我又给他改了个“防风通圣散”,心想这个病人又痒又痛又发烧,不是风火吗?防风通圣散既消风又泻火,应该会好。结果又没好,我就傻眼了,顿时方寸大乱,跑了三十里山路去找我的老师。我老师当时八九十岁了,正在家里抽一个大烟斗,我进门后很恭敬地叫师傅,老师见了我就说:“你来了,是不是看病看不好啊?”我说:“是的。”于是把情况告诉了老师,然后问:“您看怎么办呢?”师傅慢条斯理地给了我三个字:“翻书去。”我这来回六十里山路算是白跑了,但是“翻书去”这三个字有好处啊。回去后我一通宵都在翻书,还要思考,这样得来的知识比老师讲的印象要深刻得多。所以,我后来基本上不再去问老师了,因为问他也就是这三个字,不骂人就算不错了。现在,有时候我也会跟我的学生开玩笑说:“翻书去。”

当然,旧时的老师带徒弟也是很严格的。有一次我治疗一个寒实结胸证的病人,用“三物白散”,开了“巴豆霜”一钱,碾粉后冲服。患者拿处方到医院药房去买药,药房捡药的老先生有七八十岁,经验非常丰富。他拿到处方后直接扣下了处方,送到我师傅那里,然后打发病家把我叫到师傅那儿去。我知道是因为巴豆霜的缘故,到了师傅那里,他明知故问说:“巴豆霜是你开的?”我说:“是的。”他说:“巴豆吃了会怎样啊?”我说:“书上说,不利,进热粥,利过不止,进冷粥。”他说:“要是吃了拉血怎么办?”我听了就傻眼了,因为张仲景没讲吃了会拉血呀!师傅就责问了我一句:“你有多大能耐?敢开巴豆霜?”我当时还壮着胆子辩白了一句:“师傅,我是看您经常开。”我很后悔说这个话,后来我再也没有开过巴豆霜了。所以,我当医生一辈子都很谨慎,没有出过医疗事故,砒霜、斑蝥、马钱子这些有毒的药物我都不用,老师对徒弟严格是有好处的。

在我学药的时候,有位七十多岁的姓郑的老师让我受益匪浅。我做学徒要一大早起床,把门打开,把卫生打扫得干干净净,晚上下班后要把药屉一个个整理好、关紧,称药的秤、压纸的木方、冲臼、研钵都要整整齐齐地放在固定的地方,碾槽要收拾干净竖起来。切药的时候,老师规定切一种药就尝一种药,切当归就尝当归,切苦参就尝苦参,切黄连就尝黄连。当时我不理解,觉得味道太难忍受了。现在我理解了,这样做才能知道哪个药是什么味道,什么药麻口,什么药封喉,现在有哪个医生知道呢?而我却知道。因此,我非常感谢这位老师。但这位老师很保守,问他什么也不讲。因此从这个角度来看,我们中医从古代传到现在,有多少好东西由于保守已经失传了!一方面是保守,一方面是有话讲不出来,再就是忘记了。比如,有的东西你不问我,我就没讲,因为每天门诊量这么大,看完病人就精疲力尽了。由此我就联想到叶天士为什么写书不多,他的书都是他讲,学生记录而成的,不是他不会写,而是没时间写。我现在深有体会,过去一天看一百号病人,没时间也没能力写,现在有能力了但没时间写。这也是现在中医界的一大紧要问题,真的要组织抢救、整理老中医的经验,要组织一些懂专业、有水平、有能力的人来整理和写作。关于学徒方面我就讲这么多。

我已在中医大学教学30多年,我认为学院派的优势在于:第一,学科系统全面,有系统的教材,如中医基础理论、诊断、中药、方剂、内科、外科、妇科、儿科、骨伤科,等等,分科很细,而我们学徒无所谓分科;第二,管理规范,只读书,不像我们学徒要做各种杂事,包括打扫卫生、上山采药,等等。

但学院派也存在几个问题:第一,不专,学专业不专,心思不专。因为现在的大学生要全面培养,要与世界接轨,做综合性人才,这当然没错。但由此也产生了问题,比如很多学生都把大量精力倾注在学外语上,就不能集中精力学中医,他们在专业上的深度和广度就会受影响。第二,脱离或者说缺乏临床实践。学中医脱离临床实践是最大的问题,中医必须进行临床实践。我记得上海中医药大学的老院长金寿山教授讲过一句话:“脱离实践讲理论,那是空洞的理论,耍的是花腔,好看不顶用。”这话讲到点子上了。有些人说理论头头是道,著作一本接一本,但连个感冒都看不好,这是什么中医呢?这就是学院派的两大毛病,包括现在的硕士、博士,有的人务实、舍得下功夫,专业可以学得不错;若稍微一飘,就只剩下外语好,其他都不好。因此,我们很多高学历的人缺的恰恰是专业水平,是临床能力,这也是中医人才问题的癥结所在。以上就是我关于学徒派与学院派的比较。

熊继柏:中医的真正精髓是什么? (转载)

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中医真正的精髓就是整体观念指导下的辨证论治。一个中医能不能当一个标准的中医,能不能当一个“上工”,关键就在于你是否掌握了辨证论治。所以我一贯强调,中医治病必须辨证论治,尤其是在当代更是必须强调。
辨证论治其实就是两个方面,一个是辨证,一个是施治。辨证的前提是什么?第一是诊断学,没有非常熟练的诊断学知识,没有非常敏捷的诊断本领,不可能去辨证。因为要把病人的全部主症、兼症、特点、舌象、脉象全部抓住,要不然怎么分析,怎么判断,怎么辨证?你就辨不了!这是一个前提。
诊断学知识中望、闻、问、切是缺一不可的。凡是跟我上门诊的学生都知道,我问诊都是单刀直入,都是有针对性、有目的的。我看舌是非常认真的,特别仔细的,我甚至有看两次,还有看三次的时候。对于重要的病,复杂的病,我看脉也是非常认真的。
我们的望、闻、问、切就是我们的看病手段,中医绝不是按照西医的检验单、报告结果去看病,那些东西对中医有一定的作用,只是参考而已,借鉴而已。不论西医检查是什么结论,到我们中医面前,都要按照我们的思维逻辑去分析去辨证。比如肺癌,有属于痰热壅滞的,有属于瘀血的,还有属于虚证的。再比如乳中长结块,它属于常见病,一般用疏肝消瘰丸。但如果是虚证,乳上长了个结块,饭都吃不下,脸色焦黄,还用疏肝消瘰丸吗?不行的,一定要先治其虚,那还要用香贝养荣汤或六君子,这就是辨证。没有这样的诊断知识,怎么判断它的虚实寒热呀?所以诊断学是非常重要的。
我们在临床上经常有这样的情况,往往一个舌象,一个脉象,可以发现疾病的癥结所在,张景岳不是有句话叫“独处藏奸”,就是某一点上往往藏着疾病的癥结所在,我们往往可以从一点上来发现疾病的独到之处。对于那些虚实寒热错综复杂而真假难辨的病,我们尤其要善于察觉这个“独处藏奸”。所以我认为中医不仅要有一定的功底,不仅要有一定的经验,更要有敏捷的思维反应,我讲的就是这个道理。
举个例子,有一次长沙商业医院请我去会诊,是五十多岁的一个女病人,患痢疾,拉脓血十多天,越拉越凶,拉的是纯鲜血,夹一点点脓,高烧不退。病人脉数而疾,舌绛红无苔。绛舌意味着热入营血,用一般的方怎么治得好呢?西医肯定是用抗生素,中医肯定给她开的是黄芩、黄连这样的药。但舌绛红无苔标志病已热入营血,我给开的方是犀角地黄汤,很快就治好了。这就是我们中医的诊断功夫,所以我讲辨证的第一个前提就是诊断。
第二个前提就是要熟悉辨证的法则,如果不熟悉辨证的法则那就会无从辨起。我们很多的医生一上临床不知道怎么辨,一个病他只知道用一个方,比如治疗哮喘,统统用一个方——射干麻黄汤,如果病人是个热哮,那就麻烦了!关键在于他不知道辨证。为什么不会辨证呢?中医的辨证法则没掌握。

熊继柏:神奇的效果从何而来? (转载)

发表者:赵东奇 5人已访问

我曾发表过《中医的生命力在于临床》的文章。我认为中医界目前最大的问题就是不重视临床,如果这种状况延续下去,中医的前途堪忧。尽管现在教授多、博导多、专家多,搞到的科研经费多,科研成果也多,如果很多专家都不会看病,老百姓怎么相信你呢?老百姓都不相信中医了,我们失去了群众基础,中医的将来会怎么样呢?为什么我们现在的中医界就不能认识到这一点呢?如果认识到了这一点,为什么就不能加以解决呢?明明知道有人在弄虚作假却放任自流,明明知道大家都不认真刻苦搞临床却不闻不问,那怎么行呢?我认为这是一个最大的问题,所以我要写这篇文章。

虽然我知道我讲的话不一定能起作用,搞不好还有人反感,但作为一名老中医,我有责任出来讲这个话。因此,中医应该务实一点。学理论没错,但理论是用来指导实践的,理论也是来源于实践的。我家里挂了我自己写的一幅字,是《内经》的原文:“善言天者,必应于人,善言古者,必验于今,善言气者,必彰于物。”这三句话其实就是一句话:理论要联系实践。我的特点就是这样的,两手功夫——理论和实践结合。

我们中国几千年来中医的威望如此之高,靠的是什么?靠的就是给老百姓治好病。我们现在要发展中医,靠的是什么?靠的是临床疗效。我们出国要使中医走向世界,靠的是什么?光靠讲课不行,靠打广告也不行,靠的就是解决实际问题,用疗效说话。我给阿尔及利亚的总统治好病了,总统就知道了中医的伟大之处。曾经有位国际友人,患阳痿,通过关系找我,我询问了年龄,大约50岁,我说:“可以试试。”后来是给他制作的胶囊,服药两个月好了。这是三年前的事情了,今年又复发了,又给我来了电话,我又给他做了一付中药丸药,他派人到北京把药拿走了。他之所以不远万里而来,因为他相信我。老百姓也是一样的,你能解决问题,他就相信你,你不能解决问题,他就不相信你,这就是中医必须搞好临床实践的道理。

但是临床和书本是有距离的,不是说学了五年,甚至读了硕士,读了博士,就会看病了,不信你到临床试试看,照样看不好病。因为书本的知识是提纲挈领的,而临床是千变万化的。比如,少阳病“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕。或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”难道病人都是这样吗?不是。我举个例子吧。前一阵子,长沙政法频道报道了有个3岁小孩发烧四五个月,多方医治无效,有热心观众推荐他来找我,记者就带他来门诊找我,还问这是不是绝症。我看就是一个夏季热,只不过由于长期低热,小孩已经骨瘦如柴,面白无华,疲乏食少,口干,尿少,这是由于暑热导致的气阴两伤。此小孩以阴虚为主,我给他开了清骨散合益胃汤,几付药就退烧了。记者问:“为什么别的医生治不好呢?”这是要用理论和实践知识说话的。

我最近在长沙市旺旺医院抢救了一个小伙子,高热40天,最高达40℃,西医做了各种检查,只确诊了慢性胆囊炎,其他还怀疑白血病、胰头癌,等等,总之退不了烧。我一问病人,得知他是寒热往来,每天发作四五次,先畏寒,后紧接着发高热,胸脘及腹部胀而痛,口苦,恶心欲呕,大便秘结,两三天一行,其舌苔黄白而特厚腻,脉弦数。我说:“这个病应该可以治。”因为我已经抓住了它的特点了:第一,寒热往来;第二,胸闷脘痞、泛恶;第三,舌上苔厚如积粉,这不就是“邪伏膜原”证吗?当然,他还有口苦、呕逆,所以我就给他开了达原饮合大柴胡汤,服药2剂就退烧了。旺旺医院就轰动了,第二次去就请我会诊了5位危重病人。如果我对温病学得不熟,就治不好这个病。这样的例子还很多,真正的中医是可以治急症的。在此,我只是强调中医实践的重要性。

熊继柏畅谈如何将整体观具体落实到看病之中? (转载)

发表者:赵东奇 2人已访问

人有五脏六腑,人体的四肢百骸、五官九窍和皮、毛、筋、骨、脉,全是五脏所主,人体十二经脉全是五脏所主,人体五脏六腑都是相联系的。所以人不论什么生理表现,不论什么病证,都要考虑到五脏这个整体。不能只考虑到局部的病,若只考虑到局部病,就不是一个真正的中医。真正的中医首先是注重整体观念,然后是辨证论治。
中医重视的是功能,西医重视的是器质。比如西医讲心脏就是心脏,脾脏就是脾脏,肝脏就是肝脏,只重视这个局部的器质性病变,西医是以解剖学为基础的。我举个例子,肝脏病变中可以有肝脏肿块、肝脏硬化,肿大或者硬化到什么程度,西医都可以检查。再做个血液检查,看看谷丙转氨酶是不是高了,是大三阳还是小三阳,西医的焦点始终是围绕肝脏本身,主要在肝脏这一块,没有拓展到其他范围。中医就不是这样,虽然“解剖”二字出自《内经》,但是我们重视的不是器质,我们重视的是功能。肝,肝藏血,血液调节失职是肝的病变。血压高了、低了与肝有关系;月经不调与肝有关系。肝主气机主疏泄,气滞要治肝,胃疼打嗝要疏理肝气。肝主筋,其华在爪,抽筋要治肝,爪甲有病要治肝。肝与风气相通,所以《内经》讲:“诸风掉眩,皆属于肝”。眩晕的,震颤的,摇摆的,抽筋的,以动为主的,一律都要治肝风。为什么?它病在肝。肝经经脉绕阴器,循少腹,贯胁下,至巅顶,这个范围的病都是在肝的一个“大马路”上,肝脏所主的“大马路”出了问题就要治肝。肝开窍于目,目有病,首先要考虑肝。
《内经》里面讲整体观的原文多得很,我就不多讲了。人体是以五脏为中心的整体,我们中医无论是讲生理还是讲病理都要从五脏系统考虑,要考虑五脏功能系统。

熊继柏:好中医要具备三个条件 (转载)

发表者:赵东奇 5人已访问

所以要培养中医人才,要造就一代真正的中医临床人才,我认为要具备以下三个条件:第一,不蠢。不能蠢,蠢人绝对学不好中医,我讲的不蠢其实说得好听一点就是聪明,既要思维敏捷,更要有悟性。学中医是要有悟性的,要悟得透,要悟得到。就像我们讲的脉诀,它是可以意会不可以言传的,它有些东西是靠你感悟的,用语言讲是讲不清的。比如说滑脉是“如盘走珠”,涩脉是“轻刀刮竹”,浮脉是“水上浮舟”、“空中吹毛”,这些话就是古人的一些描述,从字面上看怎么搞得清啊?又比如说白色就一定要“白如鹅羽”,黑色就一定要“黑如重漆色”。这是古人的描述,它是要你去领悟的啊!
第二个就是不懒。你再聪明,如果是一个懒汉,一个懒虫,那也是不行的,学中医一定要聪明加勤奋。怎么个勤奋法呢?第一要勤奋读书,要读大量的书。我们现在的中医研究生有一个普遍的现象,就是不认真发奋地读专业书。他读书了没有?读了!读什么书呢?他读的是外语书,他的重心不是放在中医的专业上。为什么我这么讲呢?我现在碰到的研究生不光是湖南省的研究生,还有外地的,多数人一碰上临床就讲不出中医的话了。我上临床时对他们的要求是我动嘴说,他们动手写,我说中医的术语,他们写的时候不熟练。我一讲到什么汤方,他们有时就傻眼了,眼睛就瞪起了,甚至常用方都不知道,更不用讲特殊的方。特殊方你不一定都要晓得,但常用的方你要知道啊!《金匮》的方,《伤寒论》的方,《温病条辨》的方是最常用的,这应该知道吧?《汤头歌诀》上的方应该知道吧?这就说明一个问题,说明专业书读得不好。
还比如说作学术报告的时候,一讲到经典的文章,有的学生基本上就搞不明白了。听完了,他还问你一个问题:“你刚才讲的那个我还没听清楚,那个怎样讲”。他不是没听清楚,其实是他没有读过。
有人把《金匮要略》里的“千般疢难,不越三条”的“疢”字居然写成“惩罚”的“惩”,我当时哭笑不得,这就说明读书没有认真。所以我说一定要勤奋读书。
“不懒”的第二个方面是要刻苦实践,实践必须刻苦,“不懒”就是要勤奋读书、刻苦实践。
第三个就是老师不糊涂。老师不糊涂,换句话讲就是要有明白的老师,要真正成为中医临床人才,还必须要有名师来指点你。这个老师是带路的啊!老师不仅是带路的,而且是发蒙解惑的,“师者所以传道授业解惑也”。更重要的是解惑啊!他能解惑,这个就是名师,这是高级的。
所以我要讲这个“三不观点”。我们湖南省卫生厅的老厅长——刘家望厅长听完了我的这个观点后,他在报告的时候把我的话拿出来讲了,说“要真培养人才,就要按照熊教授的‘三不观点’去要求”。

熊继柏:中医的生命力在于临床 (转载)

发表者:赵东奇 3人已访问

要发展中医,我们应该认识一个基本的观点,就是中医的生命力在于临床。中医离不开临床,如果中医在临床上看不好病,老百姓不相信中医,那中医的生命力就出大问题了。
中医要如何振兴呢?关键要立足于临床;临床如何才搞得好一点,要有一批人才,要有一批真正的中医临床人才,而且一定是真正的中医临床人才。临床人才怎么培养,怎样一个培养法?我们现在中医高等院校的办学方针必须明确,你的目标是要培养什么人?当然,大学要培养综合性的人才,无可非议,但是专业不能丢啊!中医大学培养出来的应该是什么人才?是中医啊!这是毫无疑问的。那中医是干什么的呢?中医是看病的,不是在外面做样子、摆架子的,一定是要看病的,那就要真正的中医临床人才。
怎样才能培养出真正的中医临床人才?第一个,就是要读书,打理论基础。读什么书?主要是中医经典,要打好理论基础。没有扎实的理论基础不可能搞得好临床,不可能有水平。这就像建高楼大厦一样,下面的基础不牢固,上面的楼房怎么建得起来呢?第二个,一定要有扎实的临床锻炼,要临床实践,这个临床实践绝对不是读一本书就可以的。有人认为搞临床读本内科学就行了,那是不可能的,《中药学》《方剂学》《中医诊断学》《中医内科学》《中医妇科学》《中医儿科学》《温病学》《伤寒论》《金匮要略》,哪一本书不是跟临床相关的?你不读这些书是不行的。你要想当名医,要想当名家,你还要上升点,还要读《内经》,不然你就不能用理论去指导临床,这是有关读书的方面。还有更重要的,就是要实践,要搞临床。临床医生绝对不是三五年就可以当好的。我们现在有些人搞了两三年临床以后就认为自己有蛮多的临床经验了。你有什么经验啊?古人的东西你可能根本还不会用,何况你临床才看了几个病啊?我们现在分科分得那么细,心血管科就是看心血管的病,神经内科就是看神经内科的病,呼吸科就是看呼吸道的病,其他的你都不知道啊。你就看这么一个病两个病,你能看几个病人啊?你能看好几个病呢?这哪儿是真正的中医啊?所以我说中医的临床不是三年五年学得到的,一定是十年以上,乃至于二十年以上,而且要扎扎实实,要埋头苦干。
而且中医还一定要搞中医的临床,如果搞临床只是挂中医的牌子,天天只是依靠血压计、听诊器、化验单,看一下化验单,开点西药,开点中成药,你这是什么中医啊?根本和中医没有挨上边,那是标准的西医。这样的中医怎么搞得好,还是搞不好临

熊继柏:看病时如何炼成“闪电思维” (转载)

发表者:赵东奇 4人已访问

这是长期临床实践锻炼的结果。就比如我上课,要引证一个依据随时就来。我看病的时候全神贯注,思维高度集中,反应特别快,尤其辨证很快,我可以讲个例子:前年,湘雅医学院有个老教授找我,他跟我年龄差不多。他有一个儿子,31岁,发烧40天,热势也不是很高,39度左右,没有超过40度,但是整整40天啊!由于他自己就是湘雅医学院的教授,于是他儿子就天天住到医学院,有时也住到自己家里,医学院的教授们都看遍了,但整整40天就是不退烧。我们湖南中医药大学的刘教授跟那位老教授有工作关系,就推荐来找我看病。当天晚上7点多,那位教授一家人就来了。老教授很客气,还给我提了一袋水果,不言而喻是想让我一下子给他儿子把病治好。我给他们泡了茶之后给他儿子看病。患者发热,大便溏,腹痞满,不吃饭,舌苔黄而厚腻,脉滑。从问病、看舌、把脉到开处方,大概只有5分钟时间,我就看完了,看完后他们也就告辞回家了。后来我才知道,一下楼那个老教授就向刘教授讲:“这熊教授看病怎么那么草率?我儿子高烧了40天,湘雅医学院会诊了好多次都没治好,在熊教授这里居然5分钟就把我们打发走了!我一点都不放心。”我们学校的刘老师特别实在,马上给我打电话告诉这件事。我当时觉得很好笑,就说:“你现在马上给那老教授打个电话,就说熊老师看病有个特点,看得快就好得快,看得慢就好得慢。”刘老师在电话中问这是为什么?要我讲出个道理来。我说:“为什么呢?看得快说明我这时反应很快,我很灵敏,这不好得快吗?看得慢说明我这会儿痴呆,老年痴呆症上来了,不就搞不明白了,那病当然就好得慢了。”刘老师对我说:“你这是开玩笑。”我说:“不纯粹是开玩笑,你就把我的原话告诉他们。”至于这原话刘老师告没告诉他们,我就不知道了。等到第五天的时候,那位老教授来到我的门诊部,给我行了九十度的鞠躬礼,老教授70多岁了,竟然给我行了九十度的鞠躬礼,说道:“感谢您救了我儿子的命”。原来他儿子吃到第四付药的时候就完全不发烧了。他说:“中医真是太不可思议了,这可是发烧四十多天的病啊!”
这就是辨证的敏捷。这个病我怎么治好的呢?患者的病是反复发热40天,当然中间也有停烧的时候,有时停半天,有时停几个小时,但是根本就没有停过一天,没有停烧超过24小时的。停烧有时候可能是药物控制所致,有时候也可能是患者自身原因而停烧一段时间,但始终还是发烧。发烧是第一个主症。第二个主症是大便溏,第三个主症是腹痞满,不吃饭。就这么三个主症,看舌苔黄而厚腻,我马上就明白了,这是个湿热胶结肠中的病证。叶天士不是讲过:“湿热胶结肠中,下之宜早,大便溏者宜下”吗?要下到什么程度,要下到大便硬为度。这与伤寒阳明腑实证正好相反,伤寒用下法是腑实燥热结于肠中,要下到大便溏;温病是湿热胶结肠中,大便反而是溏的,要下到大便硬就好了。你要是没读过叶天士的书,你又没搞过临床,你怎么会知道诊治这个病呢?我一看舌苔黄厚腻,这是湿热;腹部痞满,大便溏,这不是个标准的湿热胶结肠中吗?用西医消炎的药始终没有清除这个湿热,肯定退不了烧。所以我用的是很简单的方子,处方是枳实导滞汤,就几味药。这就是辨证的思维敏捷。象这样的例子我还多得很。

熊继柏:为何中医治病,十个医生开的方可能都不一样 (转载)

发表者:赵东奇 4人已访问

为什么不一样呢?他的水平绝对不是一样的,他考虑问题的范围不是一样的。首先就是辨证不一样,然后还有诸多复杂的因素考虑得不一样,所以就不一样。一个真正的中医的思维应该是特别灵活、细微、开阔、敏捷。所以我经常讲一个真中医应该有三个基本特点:第一,理论功底扎实,不仅是经典著作要通熟,而且要方药娴熟。这个扎实的理论功底是“冰冻三尺”,绝不是一两天、一年两年可以“冻”出来的,“冰冻三尺,非一日之寒!”要不断地学习,在实践中学习。第二,临床经验要丰富。丰富的临床经验不是一年两年,不是十年八年可以积累起来的,看病的时间要长,地域要广泛,人群要广泛,病种要广泛。临床实践经验是日积月累出来的,即使这个病我从来没见过,我也可以根据理论去分辨。第三就是思维敏捷。一个好中医应该思维反应敏捷,看病时的反应要特别快,耳朵、眼睛、鼻子都应该灵敏,望诊、闻诊一定要快,要敏捷。如果没有敏捷的思维、快速的反应,你要对一个病人作出一个诊断,作出一个比较正确的诊断,那就不可能准而快。
我们有一句俗话叫“来神”,讲课的时候如果一“来神”,就会一个例子接一个例子讲得头头是道;看病的时候如果一“来神”,猛一想,就发现这是个什么病。比如我昨天讲了个“奔豚”病案,我要不“来神”的话,那个离奇古怪的病症,就是想三天三夜也不一定想到是“奔豚”。当时一来神,就想到了是个“奔豚”,这就是思维反应。我感觉有时候人也有思维反应不快的时候。比如我今天精神不好,我今天特别疲倦,我脑袋思维反应就慢,想不明白的时候是有的。艺术家、发明家们称这种“来神”为“灵感”!如果医生没有灵感,不“来神”,反应慢,那病人就是倒霉的时候了。我曾经跟病人开玩笑,我说我看病特别快的时候效果基本上是稳定的,见效就特别快。他们问我为什么?我说我在看病慢的时候,那是“老年痴呆症”快来了,只是程度不同而已。糊涂的时候,我不断地想啊想,总搞不明白,这是最伤脑筋的时候,这时对病人的诊治往往把握不是很大。我在脑子里思绪高速运转的时候,别人看不到,我自己知道这是“灵感”来的时候。
总之,要做一名好的中医,一个就是理论基础要绝对扎实,第二个是临床经验肯定要丰富,第三个是思维反应要敏捷、快速。具备这么三点,临床治病的效果肯定是稳定的。
前年北京来了个病人,是肺癌,在北京手术之后又进行化疗、放疗治了半年,又转移为脑癌。人躺在床上,咳嗽,胸痛,还有浮肿,头晕,头痛,两目视物不清,人不能动,吃饭也不行。病人从北京坐飞机过来,进我的诊室的时候是几个人扶着的,已经很严重了。这个病人是个女的,30多岁,来第一次是扶着的,服中药一个月后,第二次是走着进来的,第三次来和我谈笑风生,高兴得不得了,精神好得很。每次拿一个月的药,每个月跑一回,每次都是坐飞机来,人家为什么要这么远跑来?无非是有好的疗效。
去年来个日本病人,是乳腺癌。在日本手术切除以后,腋窝下又长了个肿块,像乒乓球那么大,又让她开刀,她不想开了,长春中医药大学有位老师跟她是同学,要她到湖南来找我,她就从日本跑到湖南,千里迢迢到这儿来。治疗了三个月,给她把这个肿块消了。西医不理解:中医怎么会消这个肿块呢?它不知道中医有祛瘀的治法,有消肿瘤的治法,所谓“结者散之”、“坚者削之”。这就是中医的长处,也是我们中医看病的特点。我讲课和看病时,说我的中医是正儿八经的真中医,我从来没说过我是名中医,我只讲我是个真中医。

熊继柏:中医治病不能以西医的诊断结果为依据 (转载)

发表者:赵东奇 6人已访问

中医治病不能以西医的诊断结果为依据,只能以其为参考。不论西医的诊断结果是什么,中医都必须按自己的诊治法则进行辨证施治,这才是真正的中医。举个实例:
一位病人,胸满舌强,似痫非痫。
患者是一位19岁高中生,患病3年,每次发作有气喘,胸满(虽然不疼,但有满闷感),嘴唇发青,脸色发暗,而且口渴,但不怎么想喝水。在西医院诊断为癫痫。癫痫的典型症状表现是突然发作的昏仆,口吐涎沫,四肢抽搐,喉中有痰鸣音,甚至发出叫声似猪似羊,这是癫痫的主症。这个病人西医通过脑电图、脑血流图、CT检查,都下结论是癫痫。可是到我这里就诊的时候,怎么问他都没有昏仆过,也没有抽搐过,喉中痰多确实不错,但他发作的时候绝对没有昏迷过,没有抽搐过,更没有什么猪羊叫声。他的症状就是胸满、胸闷,每次发作第一个症状就是胸闷;然后接着第二个症状就是舌强不能语,说不出话来,不管旁边人怎么跟他打招呼,他都不讲话,眼睛一下就直起来;第三个症状就是呼吸困难,呼吸迫促。我反复询问,就这么三个症状,还有一点轻度的头晕,发作完之后就疲倦,疲倦几分钟之后就缓解了。每一次发作之前也没有什么先兆,突然发作,发后如平人,这与癫痫的特点符合,但是他的主症绝对没有昏迷和抽搐。我现在按照中医的临床诊断就还不能给他定义为癫痫,只能定义为发作性的胸闷、舌强,是一个胸闷证,另外还有舌苔黄腻、脉滑。
这个病人我们怎么考虑呢?下面讲一下我的辨证依据。
第一个考虑他每次发作有气喘,胸闷,嘴唇发青,脸色发暗,而且口渴,不怎么想喝水,于是就考虑有瘀。为什么呢?《金匮要略》中讲“病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热……为有瘀血。”所以根据这一条经文的意思,我马上意识到这是瘀血。后世认为瘀血的气喘必然伴有口唇青紫、面色发黑,这是瘀血气喘的特征。所以第一个辨证是按照《金匮要略》有关瘀血的特点描述来认识的。
第二个考虑,他的痰比较多。这个病人胸满,虽然不疼,但满闷,痰多,脉滑,舌苔又是黄腻苔。这一下子就让我想到小结胸病证:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”但是他没有张仲景所描述的小结胸证的那些特点,他不是胸痛而是胸闷。我们要知道小陷胸汤证的病机是痰热结聚在胸膈,固然可以表现为胸痛,但肯定也可以引起胸闷、胸满。温病学家曾经提出来用小陷胸汤必须是舌苔黄腻或者黄滑,舌苔不黄腻、不黄滑者不可用之,就是说小陷胸汤只能用在痰热阻在胸膈的病证上,这里就抓住了这么一个特点,黄腻或黄滑苔,正好与这个病人情况相符。
所以当时就考虑,一个是瘀血,一个是痰热。因此,我给它取个名字为痰瘀合阻,是由痰瘀合阻在胸膈而引起的胸闷。
至于用方,小陷胸汤是定下来了。那祛瘀选什么方?祛瘀有个很妙的方叫二味参苏饮,这本来是个妇科方,是用治产后败血冲肺的气喘,不正好就是治瘀血气喘?所以就用了二味参苏饮,组成就是人参和苏木。这个病人是用两个月时间完全治愈的。

熊继柏:临证时望诊如何做到敏锐? (转载)

发表者:赵东奇 2人已访问

临证诊察,望、闻、问、切都很重要,缺一不可。望诊当然重要,望面色,望眼神,望舌,望形态,一概不能忽视,一点也不能马虎。
举个例子,有位女性患者,26岁,主要问题是鼻准部生一黑色斑点,就像没有洗干净,整个鼻准头是黑的,猛一看好像是个黑痣,仔细一看这个黑点并没有突出皮肤,全部在鼻头上,就好像有些人生下来就有的那种黑胎记。但这个病人的鼻头黑色斑点不是生来就有的,就是这一年多才开始出现,而且一开始不重,现在越来越重,就像涂了黑墨水,我第一眼看到时还以为是没洗干净。由于严重影响美观,病人很着急。我就问她还有什么病,有没有受伤,她回答都没有,也没有去美容院美容。脉比较正常,舌苔薄黄腻。
我又问患者胃里有没有不舒服的感觉。我的一个学生感到奇怪,忍不住马上就发言:“老师,你怎么问她胃里有感觉没有?”我先让学生自己去想。果然,这个病人有症状,她说胃里不舒服,吃多了不舒服,饿了也不舒服,一吃冷的也不舒服,一吃辛辣的也不舒服,尤其是生气时更不舒服,而且一遇到刚才讲的这些因素,比如吃冷的、吃辛辣的、情志刺激,马上就反映到鼻子,鼻子就黑得更厉害,黑得更快,整个鼻准头全是黑的。于是我告诉学生,这不就与中焦脾胃有直接的牵连吗?
鼻准属脾,鼻翼属胃,整个鼻子头不就脾胃所主吗?因此我刚才问她是否胃里不舒服,就是要了解她有没有脾胃的症状。她果然就有胃中嘈杂,果然就受情志影响。
患者的脉还是比较正常,舌苔薄黄腻。薄黄腻苔意味着胃中有湿热,那么这就是胃中湿热造成的瘀阻,反映到它所主的外表部位。因此要治鼻准头的黑斑,就一定要清除中焦的湿热,要治脾胃,离开了脾胃,这个病肯定是治不好的。
所以,我马上就选用了朱丹溪的越鞠丸。越鞠丸有五味药,是个常用方,很平淡的方,但越鞠丸里没有祛瘀的药,虽然是治六郁的方,虽然有香附,但它不能祛瘀,只能疏理气血,所以必须加祛瘀的药,于是我加了两味药——归尾、红花,就用越鞠丸加当归尾和红花。
吃了一个月的药,患者鼻准头的黑色完全消掉了。最近,这个病人又来了,因为生小孩以后鼻准部又有了一点黑斑,但是比过去小,只有原来四分之一那么大。说明这个病还没有完全根治,脾胃的湿热还没有彻底清除,于是还是治疗脾胃,进一步清除中焦脾胃的湿热。

熊继柏:对古方经方如何熟练运用? (转载)

发表者:赵东奇 8人已访问

不论经方古方,都必须因证选用,必须方证合拍。举个例子:一位失眠、恶寒三十年的病人。
这位患者来自福建,我没有亲自去看,是通过电话询问的。一中医学院的老师请我帮忙看个病,患者是她母亲,70岁,是一位教师,已经退休,患长期失眠30年,完全是依靠安眠药来维持,每晚一般就睡两三个小时,如果不吃安眠药就睡不了,也偶尔会睡四五个小时,那是最好的情况。病人伴有气短、乏力、心悸。对于失眠她恐怕已经习以为常了,问题就在于近10年来出现了另外一个突出的症状——特别地怕冷。我就问她哪些地方最冷?她说最冷的就是胸腹部。冷到什么程度呢?第一,在大热天必须用棉毯把胸腹部裹住;第二,她吃的饮食都是非常烫的,温度要特别高,稍微一降温,即使是温的东西,一进肚子就觉得特别地冷,温的东西一进去就像吃了冰块一样,整个身子都冷了。其余的症状还有足跟痛,腰背部冷痛。
由于长期的失眠,病人表现出一派的虚证,如气短、乏力、心悸。这个病人的症状特点第一就是失眠,长期的顽固性失眠;第二就是特别地寒冷,而且以胸腹部最为突出。我没有看舌也没有把脉,是那位老师给我讲的舌和脉,但我总觉得不放心,因为没有亲自看。当时想了一下,就立即在电话里口述给她一个处方。
是怎么考虑的呢?这个病人是失眠病人,我们中医内科里讲失眠的辨证选方第一个是心肾不交证,主方是交泰丸;第二个是阴虚火旺证,主方是黄连阿胶汤;第三个是肝阴虚证,主方是酸枣仁汤;第四个是痰浊内扰证,主方是温胆汤,如果有热就用黄连温胆汤;还有胃中不和证,用保和丸。我们的中医内科学教材从一版到七版,我都认真读过,基本上都是讲的这几个内容。
其实,关于失眠的辨治还有一个更重要的内容,是我们教材上从来没有提到过的,但在我们中医经典里面讲到。《灵枢·邪客》曰:“卫气者……昼日行于阳,夜行于阴……今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴……阴虚,故目不瞑。”目不瞑就是目不眠,这段话的意思是说人体卫气循环,白天行于表,夜晚入于内脏,这叫阳入于阴,假定有厥逆之气客于内脏,卫气就不能入于阴分,于是阴虚(这个阴虚是指内部的阳气虚,不要把它看成一般的阴虚,这个阴是指部位,造成了内部的阳气虚),而且必定是在晚上,于是乎阳不入阴。笼统地讲是卫气与营气不和,营卫失调,于是出现失眠。当然不只是《灵枢·邪客》提到这个问题,《内经》有三个地方也都讲到这个问题,《灵枢·大惑》《灵枢·营卫生会》都讲到这个问题,营卫不和、卫气不能入阴就可以造成失眠。换句话讲,就是营卫失调,卫气比较虚弱,可以出现失眠。
这种病人在临床上确实是少见,特别少见。我们通常所见到的往往是痰饮内扰的、阴虚火旺的、心肾不交的,这些比较多。这个病人比较特殊,为什么我会这样考虑呢?因为她有一个典型的、突出的恶寒畏冷的症状,而且是在胸腹部。张景岳描述胸腹部位是躯壳,人的躯壳包罗诸脏,脏腑都被它包罗在内。内部阳气不足,所以她就觉得胸腹部寒冷如冰,因此当时就考虑这是卫阳不能入阴所引起的,简单地讲就是营卫不和出现的失眠。这就是当时辨证的依据。
用什么方呢?《内经》有一个半夏秫米汤,原文是这样讲的:“饮以半夏汤一剂,阴阳以通,其卧立至。”秫米就是糯小米,西北地区特别多,过去发粮票的时候,买糯小米还挺不容易的,是属于细粮的,北方人把这个当作补品吃。
这个方我总嫌它不足,营卫失调,卫气正衰,人这么冷,只用一个半夏秫米汤能解决问题吗?不仅要治她的失眠,更要治她的寒冷,解除病人的痛苦,所以我嫌它不足。半夏秫米汤是肯定用的,再加个什么方呢?加了个桂枝加龙牡汤。这个方张仲景是用来涩精的,也是按照“阳密乃固”的理论来认识的。《内经》讲:“阳气者,精则养神。”阳气致密就可以固神,阳密安神,所以加了一个桂枝加龙牡汤。同时我把龙骨改成了龙齿,因为龙齿的安神作用强。
这个病人就用半夏秫米汤合桂枝加龙牡汤原方,没有加减,只是把龙骨换成龙齿了。吃了30付,来了电话,第一句话就是感谢,第二句话就说病人胸腹部的棉毯已经甩掉了,第三句话就是现在可以睡5个小时了,安眠药已经不用了。这就基本上解决了大问题。于是我让她再服30剂,这个病人估计要吃3~4个月的药才能把病情完全稳定下来。

熊继柏畅谈中医治病如何三因制宜 (转载)

发表者:赵东奇 6人已访问

中医治病离不开整体观,所以中医一定要认识整体。所谓整体,它不仅包括人本身这个整体,更重要的是各个方面的因素都要考虑,尤其是天人合一。中医有一个著名的治疗原则叫“三因制宜”,就是因时、因地、因人制宜。
中医重视根据四时气候的变化去处方治病,比如热天,以天热为主,就是多暑热;比如冬天,以寒冷为主,就是多寒。我们在治病的时候,那就肯定要区别热天和冬天,治病用药因时令而有所区别,热天我就要尽量避免用大热药。
比如我昨天作报告的时候,一个人向我提了个问题,是关于用附子30g。我当时就给了他一个全面答复。最后他们说我答复得很负责,我不负责行吗?他已经产生了误解,他因为误导产生了误解,他认为什么病都可以用附子,哪有这个道理?热天你就不能随便用附子。大热天的时候,外面高温40度,你给人家开桂枝、附子、干姜、麻黄,就会出问题。我就遇到这么个事例,那还是早些年的事,有一位村支部书记得了病,恶寒,发烧,无汗,一身疼痛,典型的伤寒证的表现。一个农村医生给他开了麻黄汤。这位医生读了《伤寒论》,照着《伤寒论》的麻黄汤开方,这是生搬硬套。麻黄汤开了以后吃了三付,一点儿都没好,照样是恶寒无汗。医生又让他吃三付,而且加了量。结果第二个三付只吃了一付,鼻子开始出血,鼻衄,接着就是咳嗽吐血,那农村医生就慌了,跑了几十里山路,急急忙忙找我了。我去了一看,这个人脉象洪大,还是无汗,还是一身疼痛,还是特别怕冷。对于脉象洪大、舌苔黄厚,他偏偏看不到这一点,老是用麻黄汤,这不就麻烦了,这就出了大问题了。我给他用什么方?用小承气汤加羌活、防风就治好了。小承气汤加羌活方名叫三化汤,是《医宗金鉴》里的。用小承气汤是因为火郁在里,阳气不能外达,当然外面还有点表证,我把火一泻,阳气就能够通达,再加一点点解表药,恶寒、无汗、身痛就解决了。这就是一个典型的例子,这叫“因时制宜”。
我们看一下《温病学》里的“温病”名称,全是因时取名,如春温、冬温、暑温、湿温、秋燥、伏暑,哪一个不是因时取名字?各个阶段的用方也就不同,温病外感在卫分的,如果是冬温、春温、风温,一定是用银翘散、桑菊饮;如果是在秋天,一定是桑杏汤;如果是夏天,在卫分,一定是新加香薷饮,这就完全不一样。如果是湿温,开始一定是三仁汤或者是藿朴夏苓汤,这是为什么呢?这就是因时制宜。春天以风热为主,夏天以暑湿为主,秋天以湿和燥为主,冬天以风寒为主,这就完全不一样。这就是我们的因时制宜,随着不同的时令,治法就有所区别。
关于因地制宜,其实《内经》早就讲过了,西北是高寒之地,东南是湿热之地,这是绝对有区别的,所以要因地制宜。例如关节炎,以我50年的临床经验已经证明了一点,在长江以南的关节炎大约70%是属于湿热痹,只有大约30%才是真正的风寒湿痹,这是地理环境、地域使然。前些年,我们在湖南省的平江县开了个门诊部,请我去把门面撑起来,把局面打开。我去的头一天上午看了十几个病人,每个人来了都是黄腻苔。我觉得奇怪,平江是个什么地理位置,怎么都是黄腻苔?下午我再看,只看几个病人,还是黄腻苔。突然我发现了有一个人的牙缝里有茶叶,我于是问他们这儿是不是有吃茶叶的习惯?结果还真是,平江有这个习惯,湘潭也是这样,所有人喝茶要把茶叶放嘴里嚼完。整个湘潭人都是这样,平江人也都是这样,他们的生活习惯是这样。你要不了解这个,诊病时就会上当。幸亏我的洞察力还比较敏感,一天之内发现了这个事情,就没犯什么错误。当然,我不仅看一个舌苔黄腻,还要搞清口渴不渴,尿黄不黄,脉象数不数,绝对不会一看到黄腻苔就一概作为湿热去治疗。但你若不了解这个地理、民情风俗,诊病就会“吃亏上当”。
所以《内经》讲:“入国问俗,入家问讳,上堂问礼,临病人问所便。”意思是你到一个国家要了解它的风俗,你到人家家里要问一个礼节,要了解人家忌讳什么,这是《内经》的话,强调要了解民情风俗。例如我到阿尔及利亚,首先要了解他们的民情风俗。又比如科威特的病人来了,我要问科威特的气候怎么样,我得了解呀。如果不了解的话,你就不可能了解他的病情,在选方用药的时候往往就会犯错误,这就是地域关系。西藏人为什么唱歌底气那么足?因为他们长期在缺氧的环境中生活,已经习惯了,他们的肺活量要比我们大得多,所以唱歌声音就高亢。西北、东北的人的形体要比我们东南地域的人厚实得多,这些东西我们都是要了解的。
再谈一下因人制宜。人有男女之别,有老少之分,体魄有强弱之分,腠理有厚薄之分,形体有盛衰之分,体质有寒热之分,这些都是要了解的,这对于看病用药都是有区别的。老年人和小孩绝对不一样,男的和女的也不一样,形体肥厚的人和形体瘦弱的人不一样,体质强盛和体质衰弱的不一样,这就是因人制宜。
因时、因地、因人制宜,实际上就是中医的一个整体观念,这是西医所不甚注重的。

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