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【转载】中医十大名方之小青龙汤,从古至今救人无数  

2017-04-07 13:10:07|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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张仲景用小青龙汤治疗寒饮咳喘证,什么是寒饮咳喘呢?也就是寒性的水饮引起的咳嗽、气喘病,这种咳喘病的表现特点,兹通过一个病例加以说明。

寒饮咳喘的特征

2006 年10 月份初的一次晚诊时,进来一位50多岁中年女士,她的装束打扮引起了我的注意,外披棉袄,内穿两个毛衣,脱掉棉袄,见前胸与后背都有凸起物,看我有疑,这位女士就从衣服内取出两件东西,一看是两个大热水袋,前胸放一个,后背放一个。病人对我说,她患支气管哮喘多年了,一到秋冬季节天气寒凉时哮喘就会发作,发作时胸部憋闷,气喘不能平卧,睡觉时须背后垫上两床被子半卧,呼吸才能稍感顺利,若完全平卧则气短憋闷,出不来气,异常辛苦。大口大口吐痰,痰液非常稀薄,像水一样,很凉,自感口腔、舌头都是凉的。极度怕冷,尤其是背部最凉,像是背一个冰块一样。秋冬季节不敢洗澡,一洗澡就感冒,一感冒哮喘即发作,所以病人一个月也不洗一次澡了,洗澡时要开上两个“浴霸”灯,舌面上有很多水。这就是寒饮咳喘。

患咳喘病的朋友,自己也可以判断是否属于这一型,寒饮咳喘基本有以下几个特点:

(1)咳喘,痰多色白,质地清稀寒凉,或落地为水,或如蛋清状,触舌觉冷;

(2)其喘在秋冬天气寒冷时发作或加重,春夏天气暖和时减轻或痊愈;

(3)发作时气喘憋闷,气短,甚则不能平卧于床;

(4)或面有水色(面部青灰或黎黑色)、水斑(面部色素沉着,或眼周暗黑)、水气(面部虚浮、眼睑浮肿)、水苔(舌苔白滑、水滑,甚至舌面津垂欲滴,舌尖发凉,舌质淡嫩而胖)。寒饮咳喘多见于流行性感冒、急慢性支气管炎、支气管哮喘、老年性肺气肿、肺心病、小儿百日咳、咳嗽变异性哮喘(慢性咳嗽)等。

寒饮的来源

那么,寒与饮是从哪里来的呢?这里的水饮是从中焦脾胃而来。《伤寒论》讲“心下有水气”,“心下”,就是指胃脘部,因胃在心脏的下面,所以古人称“胃”为“心下”。胃居于中焦,中焦水饮的产生,是脾胃对水液代谢的功能失常所致。脾主运化水湿,其功能紊乱,就会使水饮停于中焦。但停于中焦的水饮,往往会上犯于肺。肺是一个娇脏,拿通俗的话说就是性格很娇气,因为肺脏内是空虚的,所以易受邪气的侵犯,特别是痰饮侵犯,肺就会变成一个痰盂一样,于是就会出现咳嗽、气喘、吐痰的症状,所以古人说:“脾为生痰之源,肺为贮痰之器。”至于肺中的寒,主要有两个来源:一是感受外寒,二是饮食寒凉。《黄帝内经》所说的“形寒寒饮则伤肺”,就是指的这种情况,所以有气管病、肺病的人,一受凉或一吃凉饮、冷食即发作。

小青龙汤是首选方剂

那么,对寒饮咳喘病怎么治疗呢?张仲景使用小青龙汤。

小青龙汤组成:麻黄,桂枝,干姜,半夏,细辛,五味子,白芍,炙甘草。方中用麻黄、桂枝以解外寒,用干姜、细辛、五味子、半夏、白芍以化内饮。尤其是干姜、细辛、五味子三味,被认为是仲景治寒饮咳喘的核心药物,与麻黄、桂枝等相配伍,则温中有滋,散中有敛,在使寒与饮俱从汗而解的同时,又可防止肺气耗散。

临床上,若肺寒偏重,则干姜、细辛用量大于五味子。如久咳肺虚,又当酌情加重五味子用量。本方重在温化寒饮,不论有无表证,但见咳嗽气喘,痰稀而冷,舌苔水滑,脉象浮弦或弦紧者,皆可考虑使用。

上述病人就是典型的寒饮咳喘,我用了小青龙汤,因寒气较重,又加制附子10 克,这样就等于合上了《伤寒论》里的“麻黄细辛附子汤”。麻黄细辛附子汤对心肺寒冷导致的背寒有特效。然而患者服用一周,效果却平平,查其症状表现,仍属寒饮不化,于是加重剂量,干姜由上次10克加至20 克,细辛由6 克加至10 克,附子由10 克加至18 克,又服用一周,咳喘减轻,痰也变少,背也没有那么凉了。前后服用小青龙汤方4 周,干姜用到25 克,细辛用到15 克,附子用到30 克,所有症状都基本消失,后用茯苓桂枝白术甘草汤合二陈汤(陈皮、半夏、茯苓、甘草)善后。第二年11 月份该病人来门诊看感冒,说一年多来哮喘未有发作过,本次感冒也没引起哮喘。

对于此类冬天易发的疾病,中医还经常采用冬病夏治的方法:


可用麻黄、细辛、白芥子等药研末,醋调,贴于肺俞穴(第三、四胸椎棘突之间,背正中线旁开1 寸5 分。头伏贴第一次,一次10 天,可到三伏结束,共4 次,对寒性咳喘有很好效果。在小青龙汤中,张仲景用于化寒饮的配伍:干姜、细辛、五味子,是治疗寒饮的代表药物,在《金匮要略》里治疗寒饮证也基本上使用这几味药。

干姜与生姜、炮姜的区别

干姜是治寒证的良药,先前我们说过生姜,可以温胃、止呕、散水。可能我们要问,那干姜与生姜是一物吗,是否把生姜晒干了就是干姜呢?作用有什么不一样呢?

在张仲景那个时代,所用干姜即为将生姜切片晒干,直到明代李时珍《本草纲目》问世,提出“干姜以母姜造之”,随将生姜、干姜区别为二物。生姜就是新出的姜,表面一般都是黄色的。干姜也叫老姜,就是隔年的姜,做姜种的,可以驱寒。俗话说:姜还是老的辣。实际上,我们现在使用的生姜与干姜,主要的区别是采收的季节不同。夏季秋季,正值姜根茎生长的旺盛期,此时收采作蔬菜用的即是生姜,姜农称之为嫩姜、鲜姜、子姜,不管鲜品或干品,均是生姜的性味,用于解表或止呕。如将此生姜栽种于土中,只会长茎长叶,而不会再长出姜的,故姜农叫其为子姜,原因即在于此。晚秋或入冬采收的生姜,姜质老熟充实,含水量少,姜味辛辣浓厚,既可做姜种,也可做药用。不管干品鲜品,均具备中药干姜的性味。所以,干姜、生姜本源于一物,其中生姜长于发散风寒,又能温中止呕;干姜辛热,燥烈之性较强,长于温中回阳,兼可温肺化饮。

小青龙汤用干姜有二个作用:一是温肺化饮,干姜很燥热,可以将犯于肺的痰饮蒸化掉,咳喘自止;二是温中化饮,因为小青龙汤治疗的寒饮是从中焦而来,干姜是温中焦的首选药物,通过温化中焦痰饮,以根绝其痰饮犯肺的根源。

另外,临床使用还有一个炮姜,炮姜是将干姜炒黑,但最好是用热沙烫至表面膨胀。其性苦温涩,辛散作用大减,善温中止泻,兼能止血。所以,古人有“生姜走而不守,干姜能走能守,炮姜守而不走”之说。

关于“细辛不过钱”

细辛,属于马兜铃科植物,性味辛温,入肺、肾、心、膀胱经,具有温经散寒、解表、化饮的功能,可以治疗风寒感冒、头痛、咳喘及少阴心肾虚寒证。在《伤寒论》里有5 个方子使用过细辛,小青龙汤内用细辛,是三个作用一起使用。细辛是治寒饮证最恰当的药物,所以张仲景用的量很大——三两,相当于现在的45 克多。但现在认为细辛含有马兜铃酸,可以损伤肾功能,主要损伤肾小管的功能,因此不少医生在使用这味药时有顾虑,古人也提出“细辛不过钱”的看法,其实这是一个认识上的误区。

关于“细辛不过钱”,语见《证类本草》引南宋·陈承《本草别说》,“细辛若单用末,不可过半钱匕,多则气闷塞不通者死。”又见李时珍《本草纲目》引陈承曰:“细辛若单用末,不可过一钱,多则气闷塞不通者死。”二书所引虽有量的差别,但皆示所谓“细辛不过钱”是指单用药末冲服而言,并非指用于汤剂配伍的情况。细辛的确有毒,其毒为挥发性极强的物质——黄樟醚,如果将细辛研粉吞服,则有毒物质全部吸收,剂量超过3 克,就有可能中毒。但该物质在高温条件下容易被破坏,煎煮30 分钟后大多已挥发,所剩不过1/50,几乎无毒。从仲景在小青龙汤中使用细辛三两(相当于现在用量45 克余)亦可得到验证,细辛在汤剂中使用的量,与一般药物无异。现代临床作汤剂使用时,一般以 6~15 克为宜,是比较安全的。

关于五味子的使用

五味子本是一个酸敛药,似乎在温化寒饮的时候不适合使用,岂不知这正是经方组方配伍的奥妙所在。五味子在小青龙汤中使用是为了收敛肺气,以防止麻黄、桂枝、细辛、干姜的发散、温燥太过,同时又可通过肃敛肺气而达到止咳平喘的目的。小青龙汤中麻黄、细辛具有很强的辛味,喝到嘴里麻麻的,干姜很辣,五味子酸味很强,所以小青龙汤就像一碗酸辣汤。五味子的收汗作用,能够保护心脏,后世的生脉饮中使用五味子,就是治疗心脏气阴两虚的,有强心作用。此外,五味子通过酸敛作用还可以收小便,用来治疗小儿、老人肾虚遗尿。

使用小青龙汤的注意事项

小青龙汤毕竟发散力大,能上耗肺气,下拔肾根,虚人误服可致手足厥冷,气从少腹上冲胸咽,其面翕热如醉状(张仲景原话)等副作用。因此,服用本方应中病即止,不可久服。一旦病情缓解,即改用苓桂剂(如茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓甘草汤等)温化之,张仲景主张用茯苓桂枝五味子甘草汤。也可以使用宋朝《和剂局方》的方子二陈汤(橘红、半夏、茯苓、炙甘草,与生姜、乌梅同煎),以燥湿化痰、理气和中善后。

小青龙汤可治多种疾病


小儿百日咳:剧烈阵咳,数十声连续不绝,弓腰曲背,涕泪俱下,面色青紫,痰吐出后咳方缓解。过一会儿,咳声又起,如此反复发作,有时一昼夜达几十次。延续数月不愈,故名百日咳。如咳痰稀色白的,用小青龙汤加百部。对小儿一般性咳嗽属于寒的,小青龙汤都有很好效果。寒性鼻炎:对冷气过敏,一遇冷气或秋冬晨起气温低时即打喷嚏,有的一阵喷嚏达几百次,流清涕不止,用纸巾把鼻子都擦疼了,鼻头红红的,有时鼻子很痒、眼睛痒、流泪,即为寒性鼻炎,小青龙汤有迅捷之效果。

腹泻(结肠炎):一二十多岁青年男子,腹泻5 年多,医院检查诊断为结肠炎。每日大便3~4次,如果食冷物则腹泻频繁,所泻下物多为黏黏的、稀稀的东西,夹有不消化的食物。这个病人的治疗过程,曲折复杂,非常费力,我用过健脾止泻、温肾止泻、寒热并用等多种方法,均收效不大。所幸,该病人对我“一往情深”,非常地配合,后来我想肺与大肠相表里,张仲景讲小青龙汤的治疗时也提到“或利”。利,就是下利,包括我们现在说的泄泻和痢疾,多是指泄泻。或利,就是寒饮犯肺的病人中会有一部分出现腹泻的,这个病人每次受凉感冒必有咳嗽,吐稀白痰,说明有肺中寒饮的潜症。后来,就改用小青龙汤加砂仁、焦白术、破故纸,服用一周,效果明显,后3 天每日大便1~2 次,大便的形状也好了很多,前后服用1 个多月,期间虽有反复,后来大便基本成形,每日1 次。改用茯苓桂枝白术甘草汤加五味子调理善后。

      2016 11 21 某女士 三十多岁 ?? 胃反流多年,饭后必须站起不停走动,如果坐着不动、靠倚着或躺着,就会胃反流——从胃里往上冲出一股水,不酸不苦没有味道,遇到变天症状加重。处方小青龙汤,一周后胃反流几乎消失了,饭后坐着靠着,也不会反流了。

      为什么用小青龙汤?

      伤寒论40条:“伤寒表不解,心下有水气,……小青龙汤主之”?

      病人是饭后吐水,吐的水不酸不苦没有味道?,说明是寒水,没有内热。这个寒水是从胃里直接返上来的,胃在哪里?胃在心下。

      患者变天症状加重,说明有表证,小青龙汤更是合适。?

       胃反流如果味道苦,是胆热,可以用柴胡类方;如果味道酸,是肝胃不和,用左金丸加味。

      饭后吐食与饭后吐水又不同,详见下篇:饭后吐食、叹气与心肌炎?

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