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解读破格救心汤+浅谈破格救心汤的应用及对于中医人才培养的两点思考  

2017-04-30 22:33:00|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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解读破格救心汤

作者:刘卫红 河北省石家庄市和平医学门诊部

破格救心汤出自中医大家李可,是其多年临床心血的结晶和其治疗急危重症疑难病的一张王牌。为什么这张方可以屡起沉疴?笔者思考了很久。

先看本方的适应症:一是四肢冰冷,面色白光白或萎黄、灰败,唇、舌、指甲青紫,口鼻气冷,口开目闭,二便失禁,神识昏迷,气息奄奄,脉沉微迟弱,50次/分左右,或散乱如丝,雀啄、屋漏;心、肝、脾、肺、肾五脏绝症和七怪脉、绝脉。二是冷汗淋漓,喘息抬肩,脉如潮涌、壶沸,数急无伦,120~240次/分以上。

笔者认为,第一组症状是真阳衰竭之象;第二组是气不归根之象;在垂危之时往往两组症状同见,提示此时的生命根基已经岌岌可危,一线残阳即将消失。

此时首要任务是救命,要迅速把生命的“极”立起来,方法就是直补坎中一阳,所以方中用了四逆加人参汤,同时,用山茱萸、生龙牡、磁石收敛潜降,把外越的真阳固密到肾中去,实际上这是一个“温潜”的结构。我们看潜阳丹、封髓丹,还有祝味菊先生的用药风格都是这个思路,是《内经》“阴平阳秘,精神乃治”的体现。

人体就像一棵树,“根深才能叶茂”,疾病千千万,但归根到底是机体的“根基”出了问题,所谓“邪之所凑,其气必虚”。我们在扫清三阳的外围障碍之后,最后一步必然是帮助病人重新构建被破坏了的少阴之“极”,就是把生命的根基重新夯实,才能说病治好了。当我们看清楚生命的结构之后,就不会再被临床的乱象所迷惑,不会在病人繁杂的主诉里迷失方向。

笔者认为,中医治病需要紧紧抓住两个环节:一是在三阳层面去掉阻碍一气周流的各种障碍;二是在少阴层面重新为生命立极。下面,通过学习李可先生的一则医案来体会一下:

查某,60岁,1982年正月初六急诊。经县医院心电图确诊为冠心病月余。患者下午14时心绞痛发作,含化硝酸甘油片,可缓解半小时,不以为意。18时许,绞痛再发,含剂及硝酸甘油吸入无效。拟诊急性心梗,建议急送省医院抢救,因时间紧迫寻车不易,乃邀余诊视。

刻诊:面色青惨,唇、甲青紫,大汗而喘,肢冷、神情恐怖,脉大无伦、120次/分,舌边青瘀,舌苔灰厚腻。

急与针刺,约10分钟痛止。患者年高,肾阳久亏于下,春节劳倦内伤,又过食肥甘厚腻,致痰浊、瘀血阻塞胸膈,形成真心痛重症,且亡阳、厥脱诸症毕见。速投破格救心汤大剂变方。

组方:附子150克,高丽参、五灵脂各15克,瓜蒌30克(酒泡),薤白15克,丹参45克,檀香、降香、砂仁各10克,山茱萸90克,生龙牡、活磁石、郁金、桂枝尖、桃仁、五灵脂、细辛各15克,莱菔子30克(生炒各半),炙甘草60克,麝香0.5克,三七粉10克(分冲),2剂。

上药加冷水2000毫升,文火煎煮取600毫升,3次分服,2小时1次,昼夜连服。

余守护病榻,20时10分,第1次服药后一刻钟汗敛、喘定,四肢回温,安然入睡。至正月初七上午6时,10小时内共服药2剂,用附子300克,诸症均退,舌上瘀斑退净。遂以培元固本散1料治本(三七、琥珀、高丽参、胎盘、藏红花等),追访18年未发。

余以上法加减进退,治心绞痛百余例,心梗及后遗症12例均愈。其中1例心肌下壁梗死患者,服培元固本散1料(约百日之量),后经多次CT复查,无异常发现。说明培元固本散有活血化瘀,推陈致新,修复重要脏器创伤的殊效。

笔者体会:以上病案实际上就是两个问题:一是在三阳层面瘀血、痰浊互结,阻塞冠脉;二是在少阴层面下元空虚,真阳衰竭。前者为标,后者为本。患者高年,肾阳久亏于下,根基不牢,是发病的重要基础,这一点必须要深刻认识。

而且方子分为三个部分:一是针对舌边青瘀、真心痛用:桂枝尖、细辛、瓜蒌、薤白、丹参、檀香、降香、砂仁、五灵脂、炒桃仁、郁金、三七粉、麝香活血化瘀,宽胸通痹。

二是针对舌苔厚腻,用生炒莱菔子各30克,消食降浊,打开中路。三是针对面色青惨,唇甲青紫,肢冷及大汗而喘,神情恐怖,脉大无伦、120次/分,用大剂四逆加人参汤加山茱萸、生龙牡、磁石,直补坎阳并纳气归根。

前两个环节是消除障碍,是治病,后一个环节是立极,是救命。最后用培元固本散继续强根固本而收功。本案带给笔者很多启示,由此,在临床中治疗冠心病喜用桂枝、细辛等风药,效果不错。

本文转载自http://blog.sina.com.cn/u/2748868330

浅谈破格救心汤的应用及对于中医人才培养的两点思考 (转载)

发表者:赵东奇 5人已访问

作者:山西科学技术出版社 郭博信

我虽为李可老师的弟子,但由于近20多年来乃至今日仍一直倾力于中医图书出版工作,所以徒有虚名,与其他弟子不可同日而语。现仅就我在学习李老师的“破格救心汤”的一点体会和在挖掘老中医经验方面的所见所闻引发的对于中医人才培养的两点思考汇报如下。

一、浅谈破格救心汤的应用

李老师的破格救心汤(载于《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》)脱胎于《伤寒论》四逆汤类方和张锡纯氏来复汤。李老师一生致力于急症的研究,根据他的实践经验,救治心衰患者四逆汤类方虽补阳而救脱不足,来复汤虽救脱而补阳不足,两方合为一方不仅可以互补,尤其是在破格重用附子、山萸肉后发生了质变,更增入活磁石吸纳上下,维系阴阳;麝香开窍醒神,开中有补,从而成为扶正固脱救治心衰乃致全身衰竭的破格救心汤。方中关键是附子非重用不足以奏功。伍以大量炙甘草,一以监制附子巨毒使不至于偾事;一以甘草甘缓之性使姜附逗留于中则温暖之力绵长而扩达于外,使逐阴回阳之力持久。如此可谓既师古而不泥古,继承中有大胆创新;组方严谨周全,至稳至当,可以放胆使用。

2000年10月6日,我在临汾旺安医院应诊时,适逢因风心病、肾衰竭而住院的一65岁男性邓氏患者,心肌扩大,于下午6时忽然不能说话,以手指心脏比划,示意此处极端痛苦,不能平卧,呼吸难以接续,面色灰暗,口唇指甲青紫,手冷过肘,足冷过膝,汗出如油,舌红光无苔,脉浮虚大而数(260次/分),血压已测不出,气息奄奄,证属阳脱阴竭,危在倾刻,速与大剂破格救心汤:

附子200g 净山萸肉120g 干姜、炙甘草各60g 红参20g(另煎浓汁兑服) 生龙牡粉各30g 麝香1g(分3次冲服),因病势危急,用开水武火急煎,随煎随喂。

8时许,病势未转,二剂时附子加至400g,稍稳定;11时又服第3剂,附子加至500g,病势开始趋缓。至次日清晨6时,已不喘,口唇指甲青紫已退,四肢转温,已能坐起说话,脉亦变缓(90次/分),血压160/70mmHg。调理1周后出院。通过这一病例,我深深体会到,李可老师的破格救心汤确实可挽垂绝之阳,救暴脱之阴,认识到老师说的“附子为强心主将,其毒性正是起死回生药救之所在。”真是独具只眼。

二、对于中医人才培养的两点思考

我因长期从事中医图书出版工作,接触众多中医界人士,其中不乏精英者。从他们的医疗实践,我感到当前在中医人才培养方面有诸多不足,仅举以下两点说明之。

(一) 昧于脉诊医道之大失

我社曾出版过一本《肿瘤治验录》一书,作者梁秀清是一位祖传九代老中医。20世纪70年代末我与他相识,当时他住在山西侯马市侯马村一间普通的农村小屋里,与众不同的是,他看病时总是边号脉边画出患者全身五脏六腑简图,然后标出何处有病、何处疼痛、何处不适,乃至肿瘤的大小良恶部位,身上几处刀口,妇女生育几胎、流产几次,等等,皆一一标明,白纸黑字写得清清楚楚,交给患者看对不对,要紧处才问上几句,并详细告诉患者致病之由,由于语语切中要害,患者非哭即笑,甚则拍案称奇。此情此景,远胜过电影神医喜来乐!患者来自全国23个省市以及海外日本、新加坡等地,他的门前虽未挂任何行医招牌,但每日车水马龙,极一时之盛。国内各大媒体均作了采访报道。

中医的脉诊竟如此神奇,真不可思议!我非亲身亲历,实不敢相信。后来我同他多次交谈,才了解到,他12岁时父亲就让他开始练习梁氏诊脉法。这梁氏诊脉法,颇有一部分《难经》脉法,如练习一呼一吸脉行六寸,练久了就能计算出脉行致何处有异即何处有病;练浮取、中取、沉取则是按《难经》上说的往三个指头上粘豆子逐渐加码。春弦、夏洪、秋毛、冬石是四季平脉,父亲对他说,只有掌握了平脉才能摸出病脉。然而,初学脉时父亲不让他摸人的手腕,而是让他去摸河里的水。父亲说河流好比大地的血脉,它四季四时(早午夜晚)的变化,犹如人脉的变化,掌握了河脉的变化,有助于掌握人脉的变化。乍暖还寒的初春,他把手插进河水中摸着固定的绳子细切“春弦”;金风送爽,他一手举着麻雀,一手轻扶雀背,闭目体会“秋毛”;炎夏他头顶烈日摸着河水练“夏洪”;冬天他砸冰伸手到河水练“冬石”。他天天摸着自己的脉搏,体察脉的瞬息变化,每当季节变换的日子,哪怕是半夜,他也摸着自己的脉体会几点几分几秒脉丛一个季节的形状突变到另一个季节的形状,为此他整苦练了3个寒暑才掌握了梁氏诊脉法。经过多年的实践,他又有了创新,才达到后来这样的境界。他准备写一本《梁氏诊脉法》以传后人,可惜他于10年前突然去世,未能如愿,这使我引为终身的憾事!

由此我感悟到,中医虽有四诊,但脉诊的重要性远胜于其他三诊,难学程度也远胜于其他三诊。正像梁秀清所说:“中医离开脉诊,如盲人夜行,有了它就心明眼亮,在夜航中如见灯塔一般。”他看病的诀窍主要是凭脉诊而兼顾其他三诊。记得某年夏天,在市人民医院有一住院的青年男子,高热20多天,遍请中西医学专家会诊无效。我随梁师同往迎诊,见患者困顿已极,势近垂危,虽三伏天还身穿军棉大衣,可见恶寒之重。梁秀清诊完脉后(脉浮取濡数、沉取有力),观其舌苔白厚,中心燥黄,断为受暑湿之热过重,予生石膏200g、滑石粉100g,佐以芳香化浊、滋阴解毒、扶正祛邪之品,两剂而热退出院。此病若非精于脉诊,单凭望诊很容易诊断为阳虚,无怪乎《素问》说:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”

我有一作者曹培林,大学教授,今年68岁,他讲了一辈子《中医基础》,《伤寒论》都能一字不差背下来,可见下功夫之深。他还写了二三十本中医书,可谓著作等身。他告诉我,他退休后潜心研究了5年脉诊,发现脉诊太重要了,现在他看病,先不让患者开口,等自己看完脉后据脉说病,再问患者说得对不对,然后据脉证下药,于是疗效大增,患者日多。他感叹地说,他当了一辈子中医教授,60多岁才开了这一窍,知道中医是怎么看病的。他告诉我过去他到一个地方看病,一开始人们冲着他的名声来的人很多,由于疗效不高,人越来越少,与现在看病的情况形成了鲜明的对比。他说脉诊这么重要的课,在5年中医大学教育中却只占了区区20个课时,他讲课时还是匆匆一带而过,学生听起来索然无味,向他提问题,他总是说;“脉诊就是这么回事,你们自己体会吧!”由此我联想到,有个中医重量级人物也说什么“脉诊的主观性太强,没有一个客观标准,价值不大。”还有位资深中医在《健康报》上发表文章,题目是《中医不能停留在三个指头一个枕头上》,他实在是不知道这三个指头一个枕头可是有大学问的。现在,一些西医甚至个别科学家因为不懂中医,就否定中医,而我们有的中医呢,自己因为不懂脉诊,就否定脉诊,无怪乎现在培养的中医大学生,临到看病,往往指下茫然,漫道“脉不可凭”,只好据问诊而来的征象,以成方经验为用,真乃本末倒置,是为医道之大失!

(二)知医识药不可或缺

中医传统是医药不分家,历来精于医者必精于药。知医识药,两者不可或缺。正如《本草思辨录》所说:“人知辨证难甚于辨药,孰知方不效,由于不识证者半,由于不识药者亦半。证识矣而药不当,非但不效,而且贻害。”

今日中药较古人更为复杂,野生家种、真假伪劣、产地不同、等级差别,上化肥、打农药以及非其时采摘等,皆严重影响疗效。开药方是医生的事,进药是药房的事,效与不效,孰是孰非?再者,书本上的经验是别人的,要想变成自己的,非亲身实践不可。

我因自己和家人得颈椎病和腰椎病,从20世纪80年代中期开始研究这两个病。但治起来总是有时有效,有时没效,让我百思不得其解。有一次做药时,我的司机告诉我以前的血竭不好捣,现在的血竭一捣就碎;还有另一位女药工说,以前血竭特黏,染到手上不好洗,现在的血竭不那么红,黏到手上也好洗了。通过这个偶然发现,我才恍然大悟:问题出在血竭上。于是我三下云南,五去安国,花了七八年时间反复试验,经过了多次失败,走了不少弯路,报废了一批又一批药品,最后总算弄明白了:那么多种血竭,虽然都是正规厂家生产,都有国家规定的质量标准,但只须那种外表看起来颜色鲜红、摸起来黏手不易洗、捣时不易碎的血竭治这两种病才有效,其他一概无效。药品选对后,再治这两个病才开始得心应手。我老伴1992年在省中医研究所摄X线片时医生说,她颈椎的骨刺是往下长的,是最能引起疼痛的、比较严重的那一种,经过我断断续续治疗,不久即消除了疼痛。上个月做CT检查除了颈椎生理弯曲有点改变外,基本正常,骨刺居然消失了!我父亲70多岁时,得了颈椎病,我给他治好后,直到他88岁去逝时都未复发。我自己的颈椎病和严重的腰椎间盘突出也治好了。十几年来经我治好的这两种病有几百人,基本未再复发,连我自己都感到十分惊奇。我想如果我单凭书本上的知识而不是在选药、辨药上亲自去实践,恐怕不会有这样好的疗效。所以我对药的感情很深,每到药店发现我所需要的那种血竭,总是有“众里寻他千百度,蓦然回首,那人正在灯火阑珊处”的感觉而激动不已。“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”。陆游在《冬夜读书示子津》中的这两句诗,实在也应该成为我们中医的座右铭。

最后我想说的是,我十分敬重中医界老前辈的高尚医德。像李可老师,他常年奔波在贫困山区,从不考虑个人安危和得失风险,以悲天悯人之心救治穷苦百姓,遇到急危重症他常常是守候患者身边,亲自为患者煎药、灌药,患者脱离危险方才离去。那种艰苦卓绝,常人难以想象。他就是这样几十年如一日地、无怨悔地奋斗在中医急救的攻关路上。我不仅要学习、继承他治疗急危重症的宝贵经验,更要永远学习他治病救人为己任、以振兴中医为天职的崇高精神。

本文转载自http://blog.sina.com.cn/s/blog_602e4dd10100lqgj.html

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