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外感病+伤寒  

2017-04-28 15:39:35|  分类: 中医吴南京 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 外感病

外感病指的是自然界的温度、湿度、疫毒等超越了人的正常承受程度而至病,因为病的来原是源于生活的自然界,所以称为外感病。《难经》中说伤寒有五种,即中风、伤寒、湿温、热病、温病。比如气温过低受寒,则称为伤寒;暑天气温过高,有感受了暑气,则称为中暑。

到了三国时代,《伤寒杂病论》的问世,其中伤寒部分,把人体受寒带来一系列的疾病反应及治疗方法进行了详细而系统的整理,人们才对外感病有了一个较系统的认识。书是还有“伤寒例”,对温病等内容进行了粗略的描述,并提出了一些很有意义的内容。先是因为印刷技术及历史等的问题,造成此书不能广泛流传,到了宋代,因为国家政策是左文右武,文化教育方面以尊圣等方面进行,把张仲景推向了医圣的高度。伤寒例和伤寒论中大多数内容的写作风格不同,造成后人觉得伤寒例不是张仲景所写,竟然把伤寒例这些宝贵的资料遗弃不用,以至于外感病的发展,除了伤寒以外,温热病方面的内容一直徘徊难以前进,其间虽有刘守真、吴又可等进行了较大的推进,但整个温热病方面的发展,一直到清代才突破。

中医发展史上来看,在《伤寒杂病论》之前,虽说有侧重于医理和针灸学方面的《内经》、《难经》,中药学方面的《神农本草经》的存在,但还没有一本把医理、和中药处方治疗进行有机结合的书籍,《伤寒杂病论》虽说是一本辨证论治的半成品,尽管书中以论述症状和处方用药为主,但的确是开创性的把这些内容进行有机的结合,因为后世可以通过处方用药,依据《黄帝内经》《难经》等资料进行推理,可以得出疾病的核心证结所在(核心病机)。书中的处方用药配合很严谨合理,于是《伤寒杂病论》就成了经典,而里面的处方也就成了经方。

我们从《伤寒论》里的六经辨证中的内容来看,此书主要是集中论述伤寒,特别是太阳病篇中,把人受寒后的各种变化及相对应的治疗都进行了详细的论述。特别是从人体的虚实两方面进行了论述,如柯韵伯说:“不知仲景治表,只在麻桂二法,麻黄治表实,桂枝治表虚,方治在虚实上分,不在风寒上分也。盖风寒二证,俱有虚实,俱有浅深,俱有营卫,大法又在虚实上分浅深,并不在风寒上分营卫也”。我们知道,同样的气温,张三会受寒而李四不受寒,这主要在于两人的体质有强弱之别。《伤寒论》中讲到诊断上要“平脉辨证”,脉诊是一大特色,麻黄汤证的脉是浮紧,而桂枝汤证的脉是浮缓。脉紧是手按在脉上弹指有力,而缓则是无力的表现。而从出汗方面来看,麻黄汤证无汗,而桂枝汤证有汗。自汗出,脉浮而无力,自然是体质虚弱之人,所以治疗上一攻一补。

由是看出,人是一个整体,治病之要,一在于审身体元气的强弱,二在于审病情的轻重。治伤寒如此,治其它外感病亦同理。

但在外感病方面,因为感受病邪不一样,对身体的伤害也不一样,治疗方法也不一样。受寒之人,伤的是阳气,所以治疗上时时扶阳为主。而温热病,因为病情是热性,所以人体伤的是阴津,治疗上就要时时养阴为上。虽说很多人说治疗伤寒下不能早,而治疗温病要早下,话是说得太偏激了些,但也从此可以看出对于下法的泄热治疗方面的应用于伤寒和温热病有本质的不同。因为人受寒后,伤的是阳气,除非内热郁结得很严重了才能用下法泄热,以免更伤阳。而温热病则是伤阴津,因为热邪化热又快,如不果断下手泄热,阴津就更加消耗,所以下法要早。但这并不是说一见有热就用下法,因为病从外来,还得从外解散,温热病方面,到热入营分,叶天士还说用“透营转气”的方法来治疗,也不是动不动就用攻下药来泄热。针对下法的应用,是见腑气闭结之时而用,没见到腑气闭结就乱用攻下法来泄热,一样的耗损人的元气。

所以对于温热病的初起治疗,不能汗(热邪伤阴津,再加发汗,阴津更伤),不能下(下则伤气,气伤则无力祛邪外出)。金元四大家之一的刘守真创表里双解法(用清热解毒药和发散药的组合应用),但从中可以看出一个道理,也就是人受外邪后,会直接影响体内的气机,特别是原有痼疾的人受了外邪后,就要考虑到原来内在的疾病存在问题,所以刘守真的表里双解,本人认为不仅仅是解内热,而是解体内的病邪,这样去理解会更符合临床应用。内热郁结不能外散,这内结的郁热是病邪,那么体内存在的瘀血、痰湿、食滞等有形之邪,难道不是病邪嘛???比如某病人素患痰鸣哮喘,受寒后,人体的气化不利,血行亦滞,于是发上会引发哮喘的发作,这时的治疗,就不是单纯的治疗外寒,还要消体内的痰湿;某妇女行经期间受寒使月经闭结不出,治疗上要通经和散寒相结合;素来脾胃虚寒之人,多见食滞不化,受外寒后,治疗上就得化积和散寒相伍为用。受寒如此,感受其它病邪也一样,会使体内原来的病邪发生变化或复发,治疗上都一定要考虑身体内在的问题和外来之邪的问题。

我认为这才是真正意义上的表里双解。

外感病是很难治的,难在感受外邪后,不同的身体情况和生活习惯等问题,都会导致外邪难以祛散或复发。病人总是觉得不外是一个小小的感冒,怎么治来治去大半个月还不见好,这是很正常的事。比如现在的病人感冒了,不论是什么风寒还是风热还是疫毒,大多是自行去药店买些感冒药(现在市面上的感冒药,不外是一些具有发汗、退热、止痛等作用的消炎止痛药,比如乙酰氨基酚等),服药后会见汗出,头痛、发烧等症状随着汗出而缓解。但汗出之时,外邪是散了,可同时元气亦伤了。经过数次反复的发汗,病人元气大伤,造成抵抗力下降,下次气温稍有变化就不能承受,反复的感冒。特别是很多体质弱的病人,一个小小的感冒治成了慢性肾炎(85%的慢性肾炎都有外感病没有得到很好的治疗史,这就是前人所说的伤风不醒便成痨)。

所以治疗外感病,一定要诊舌诊脉,看体内的水湿严重不严重,元气强弱如何,等等问题一定要弄清楚,而不是一见感冒就是“抗生素+激素+消炎止痛药”这个通用天下的方法治疗。而中医也不能一见感冒就是直播清热解毒药来直折阳气。现在因为国家扶持中医,看起来到处是名中医,网络上到处小道消息乱传,但对于治疗外感病方面的中医却是很少。理论上讲得头头是道,实际治疗上还是一见发烧就用清热解毒药,这样的例子比比都是。

有个名医提出治疗温热病的治疗用什么“截断扭转”,指的是一见病情开始热化就大剂清热解毒药为主来治疗,以此来截断病情的发展,扭转病情的恶化。于是很多人就觉得这是圣旨,拿来就用。温热病会发烧,伤寒也会发烧。在外感病中,很多时候早期症状上温热病和伤寒真的很难以区别。所以切不能一见发烧就是起手大剂清热解毒药来治疗。温热病初起过用寒凉,气机郁闭,邪反不能外散,这并不利于治疗。如果病人是受寒呢,受寒阳气就受损,再用寒凉药来治疗,使已经受损的阳气更进一步受损,自然一个小小的感冒会越治越重了。此时切不能急着下手治疗,而要再仔细观察一下,因为伤寒化热慢,温热病化热快,观察一下再作定夺。

所以治疗外感病,不论是伤寒还是温热,一定要外散,这是治疗规律,切不能听某位名人的惊人之语,机械的套用(外感病的治疗,蒲辅周、程门雪等名家很有心得,如果心浮气躁不想看古医书之人,也有有必要看看他们的书,切不能盲目的跟在别人屁股后面瞎起哄)。

而有些人因为过度的迷信《伤寒论》,为了维护伤寒论的完整性,把伤寒论看成中医的一切,对后世的发展大力批判,这是很狭隘的,只能说此人的无知。从中医发展史上看,在温病学没有很好的发展形成体系之前,医生套用伤寒论的思路治疗温热病,死了多少人。这是血的教训。

记得前年有一个民间基层中医对我说《温病条辨》里的银翘散治疗感冒无用,对方所描述的症状的确是温热病,但当我问到对方煎药如果煎时,对方告诉我先大火煎,水开后,再小火煎半小时。中药的煎法不同,药效也不同。短时间煎药药气上浮,久煎则药力下沉。同样的银翘散,轻煎能透表,久煎就成为一剂清热解毒药了,完全失去了透表作用,又怎么能散邪外出呢?所以对于这些问题,都有必要去仔细的留心研究。比如《伤寒论》的“附子泻心汤”中也有把大黄、黄芩、黄连开水泡着,附子久煎,再把两种中药的药汁混合一起服用;“小柴胡汤”则把煎好的药汁再浓缩等煎药方法。

总的来说,外感病的治疗在于急祛散外邪,使邪外散。但临床治疗上,一定要考虑到病人的元气强弱,一定要考虑病人原人的痼疾,一定要考虑到治疗时的分消病邪理念。

人是一个内外一体的整体,常见外邪没解,腑气不通,此时大便一通,马上汗出而外邪消散;而有时则用发散药散邪,汗一出而大便随着而通。这都是临床治疗过程中常见的情况。

 

 

吴南京

2017415日星期六

于义乌

伤寒

伤寒,就是指人生活的环境温度太低着凉了引起的疾病。受寒轻称为“风寒感冒”,受寒重则称为“伤寒”。所以风寒感冒和伤寒,只是程度上的不同,治疗上都一样得用辛温药来散寒外出。

但有受寒后,身体内在的阳气必伤,所以治疗上,多以扶补阳气的基础上散寒,比如“麻黄汤”用桂枝、炙甘草两药辛甘化阳以扶内阳,再用麻黄杏仁宣肃肺气,祛寒外出。但有一个可笑的问题是,现在的执业中医生考试,对于治疗外感风寒的处方用药唯一答案是“九味羌活汤”,九味羌活汤里用到了生地、黄芩两味寒凉药,特别是生地还能养阴,这是针对外寒没解,内阴已伤的情况,怎么可能作为治疗的唯一答案呢,但考试是考试,治病是治病,还是有很大差别的。只要是受寒,伤的定是阳气,这是一定之理,治疗总得扶阳为基础,再在此基础上散寒外出。比如阳气伤太过,则用麻黄附子细辛汤(细辛、附子急扶内阳,麻黄祛散外寒)因为《伤寒论》讲到针对的病情有暴哑的症状。暴,是指时间短、程度重,这是因为阳气太弱,受寒又很严重,造成肺气不能宣发(咽喉为肺之门户,肺不能宣则音哑)所以得用细辛、附子急扶阳气。但如果没见暴哑,而见“脉沉微”,则不用细辛,而用炙甘草,形成“麻黄附子甘草汤”,用附子、炙甘草扶内阳,麻黄祛散外邪。

我们从“麻黄汤”、“麻黄附子细辛汤”、“麻黄附子甘草汤”三个处方中可以看出,宣散外邪都用麻黄,而针对阳气不是很弱的情况(见脉浮紧)则用麻黄汤中的桂枝和甘草合用;见寒邪急闭于肺,则用细辛和附子扶内阳;而见脉沉微的明显内阳不足证出来,则用附子和炙甘草扶内阳。麻黄汤好理解,因为桂枝浮散,虽和炙甘草合用,还是在于祛散。但附子和细辛的合用,以及附子和炙甘草的合用,这就明显的不同了。因为细辛是至辛之味,在于通散,而炙甘草是甘润(生甘草不润,但通过蜜制过后就变成了润性)之性,用甘润之药敛着附子麻黄的燥散之性,以免伤元太过。这三个处方的比较来看,一是针对正气足而外寒重,一是针对寒邪急闭肺气,一是针对内元不足。

从上三处方来看,人受寒是会伤身体内在阳气的,但随着阳气的强弱程度不同,所以处方组合也不同,用到附子,说明阳气已较弱,但也仅是较弱而已,还没有弱到无力抗寒的程度。如果身体内的阳气已经弱到无力抗寒的程度,则不考虑外寒的问题,而是急用“四逆汤”扶内阳。

人身体内的阳气足,这是抗寒的必要前提,于是同样的气温,有人会受寒感冒,而有人则安然无恙(比如久病之人、老年人、产后元气亏虚之人就不耐寒,而年轻力壮的则能耐寒)。《黄帝内经》说“正气内存,邪不可干”指的就是此理。但人之感受外寒也不单纯就是以内在正气为基础,因为不论是谁,对气温的耐受程度都有一个极限的度,只能说阳气足的人耐受的极限度要高,而体质弱的人则要低,同样的气温,张三和李四两人都受寒感冒,但张三因为体质强健,感冒的程度就要轻,而李四体质弱,所以感冒的程度就要重。

所以内在体质的强弱不同,和外在感受寒邪的程度不同,就会造成临床上千变万化的症状表现。所以治疗伤寒,不能以考试上的唯一答案动不动就是用“九味羌活汤”,也不能迷信于《伤寒论》,起手就是“麻黄汤”。

对于外感病的认识,原来一真认为是衣服穿少了才引起,后来叶天士直接的提出是从“口鼻入”,这很有意思的话题。天气转凉之时,有人受寒感冒了,一直弄不明白是什么回事,我告诉病人,冷空气从鼻孔直接吸到肺里,这样的受寒,比衣服穿得少受寒要更严重。很多人总觉得自己衣服穿得很多了,还是会感冒,这就是冷空气直接入肺引发的结果。

还有些人,高兴吃冷饮,后来见腹泻不止。这是寒从口入,寒邪直接伤中焦阳气(中医上称为直中)。受寒后见拉肚子的情况,是受寒较严重的表现,是因为病人已经无力抗寒,而不见发烧,所以才见直接泻下。如果受寒很严重,严重到消化系统都不能工作,也不会见泻下,而是见人的精神困顿(《伤寒论》中的四逆汤证中说到“脉细弱,但欲寐”。脉细弱,是指人体的精气大亏,但欲寐是指人的精神困顿到昏昏欲睡的程度,所以切不能认为感冒病人都一定要见发烧,不发烧的感冒才是可怕的感冒)。

人是一个阴守于内,阳固于外的整体,阳气的出入夏天阳气出,冬天阳气入。天气越热,阳气越向外展放,而天气越寒则阳气越向里入。阳气出则身体内就少阳,此时再吃冷饮等冰物,就会直接伤人体的中阳。如果病人素来肾阳亏虚者,则会大伤肾阳。所以伤脾阳用“理中汤”,伤肾阳用“四逆汤”,这是严重程度的不同。

但不论怎么说,治疗伤寒的一个原则是,扶内阳,散外寒。散外寒是在扶内的基础上进行的。因为散外寒,一定要发汗,发汗的过程中会把身体内的阳气一并随汗而出,所以发汗的治疗,是会伤阳气的(血汗同源,其实发汗治疗,不仅伤阳气,同时还伤阴血。现在有些女人爱美,动不动就去一些养生馆里做汗蒸,刚蒸好时,因为血液流得快,见面色红润,精神很好,觉得这是种方法很神。不知过汗气血阴阳都伤,越蒸对身体伤害越大。很多女人汗蒸过度面色越蒸越暗,就是因为伤了元气的表现)。

只要人活着,生命活动过程中就会产生热量,人体内的热量要向外排,体温才能维持一个正常的度,排热最主要的两个地方,一是呼吸过程中呼气外出,二是皮肤毛也已的外排。人受寒后,毛孔就闭塞,体内的热量就能及时的外排,阳气就不能通达于体皮,于是有受寒后见怕冷(恶寒)、发热。因为体内的阳气不能通过毛孔外排,从而造成体表的阳气虚,血得热则行,体表无阳可用,行血不畅,于是见身体疼痛。所以人受寒后见发烧、怕冷、体疼等症状,不外是因为热量内积不能外散。正确的治疗是扶阳散寒,但如果没有得到及时的治疗呢,就会形成“内热外寒”(身体内积热严重见高烧,而体表阳气不能外达见恶寒严重),于是《伤寒论》中用了“大青龙汤来治疗”。因为内热积郁太过,所以要清热,用生石膏来清,内热不能外散,则用麻黄、生姜来发散,因为内热太过,会耗阴分,所以不仅用甘草,还加用了大枣来养营阴。

上面说到人的阳气亏虚,又受寒严重会使人的精神困顿。如果人的阳气亏虚,受寒又不严重呢??就会见自汗出。因为人本来就是阳气亏虚,再加受寒(尽管不算严重)阳气更损,但因为受寒不是很严重,身体的毛孔没有闭塞,外固的阳气弱就固不住汗,于是造成自汗不止。此时得收敛气机,使不至于再见汗出,因为汗不断的外断,无所就不断的耗散,于是《伤寒论》中用“桂枝汤”。方中的桂枝是温散之药,可以温身体的经脉,又可散外寒,因为已见自汗所以不能再用麻黄来发散。因为汗出不止,营阴已伤,所以用白芍收敛气机,再用炙甘草和大枣养营阴。所以桂枝汤是一个补益的处方。

桂枝汤针对的症状是脉浮缓,恶风。缓是指脉摸去没什么力气的表现,脉无力自然是虚症。恶风,指的是风吹来,人觉得冷冷的,皮肤鸡皮疙瘩就起来。因为风吹到身体时,体表的温度会下降,阳气已虚之人,体表的温度一下降,毛孔就收缩,于是见皮肤鸡皮疙瘩起来。治疗阳气虚,又受寒不严重的情况,桂枝汤是一个思路。本人反复的说处方仅是一个思路,治病切不能套方治疗,是指疾病的变化很多,身体元气的强弱不同,每个人的体质亦不一样。

记得2011年,本人在横店集团医院会诊一产后女,其症状表现和桂枝汤一样,但是服桂枝汤就是没有效果。我见病人舌苔白腻,这是内湿敛邪,于是把桂枝汤中的炙甘草和大枣去掉,加生黄芪、苏叶两药。因为病人是一个产后病人,生孩子后的妇女体质必定是虚弱的,所以加黄芪以补气;因为病人见舌苔白腻是有内湿,于是加苏叶化湿疏散。病人用药一剂而安。到了2013年秋天,本人在横店四共委义诊,此妇女带她母亲来找我看病。原来她觉得当时的药方很神,于是一直珍藏着,此时母亲因为帮她带孩子,在空调房里受寒感冒后用此方来治疗,吃了三四天都不见效果。2013年浙江很热,处方中虽说用了些白芍,但方中有苏叶和桂枝用着,实在太燥,于是在原处方上加枸杞子、麦冬(这是仿九味羌活汤中的用生地之意),其母亲又是药后微汗出,一剂而愈。

2015年深秋,金华某妪,丧偶,素患哮喘病,心功能不全。因为无聊,于是有空就去婺江边玩。因为江边风大受寒感冒,见胸闷、气喘、心悸。到医院治疗数日,虽见好转,但喘息不定,我用补气活血、和胃化痰治疗(生黄芪、厚朴、石菖蒲、苏子、当归、桂枝、炒白芍、姜半夏、茯苓等药为治),效果很好。但老人觉得同有什么事了,又去江边玩,马上又复发。我于原来的基础上加苏叶、藿香为治,病情又见好转;不到一个月,老人家又来电话,说是又反复了,问其原因,是洗澡后卫生间出来,因为风大着凉。因为觉得上两次的药方都很好,于是上面的两个药方都吃过一剂,但效果不理想。我想此时天气已入冬,并且近两天降温厉害,阳气大损,于是用第一个处方加麻黄、附子,又一剂而安。当然,这是一位相当信得过的病人,加上久病之人,对于何种医生应如何对待也很有经验,如果是一位不太信任的病人,这样接二连三的反复,不是医生的错也是医生的错了。可见外感病和身体内在的情况影响之大。

 

吴南京

2017417日星期一

于义乌

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