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黄煌教授临证思维特点探析  

2017-04-27 04:44:54|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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黄煌教授临证思维特点探析 (转载)

发表者:赵东奇 129人已访问

1以经方为本,注重加减

黄老师用经方注重灵活加减。他说经方的结构非常严谨,药味稍变或只是剂量稍变则主治功效即随之而变,如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤3剂仅剂量稍变则主治功效便不同。经方的加减包含着很深的学问,仲景原文中对小柴胡汤、四逆散、小青龙汤等方的加减变化作了很详尽的描述,示后人以规矩法则。只有真正掌握经方加减的规律,才能正确运用经方,并能在临床适时地根据具体病证而创制新方,不至于陷于一知半解地套用经方。如原文中小柴胡汤的加减变化虽多,但柴胡、甘草始终未减,可知柴胡、甘草是本方的核心,抓住这一特点,才能更进一步掌握该方的加减变化及临床运用。又如,桂枝汤或加黄芪或加大黄,而无黄芪、大黄同用之方;白虎汤可加人参而不配黄芪等。他认为这是经方加减的上乘境界,是深入研究运用经方的关键所在。

2坚持六经辨证

黄老师认为中医的辨证体系虽多,但对学习运用经方来说,还是六经辨证最为适用。六经辨证最显著的特点就是据证用药,不揣度用药,即所谓“有是证用是药”。经文中多半是对病证的直接描述,几个典型症状的组合便予以某方某药,或据某一症而加或减某药。如仲景使用附子多见脉微细,但四逆散证亦可见此脉,不可因此而用附子。亦不可一见项背强便加葛根,所谓“但见一证便是”不可机械地去理解。再如经文中常提到悸,而仲景或用黄连,或用龙骨牡蛎,或用桂枝、茯苓,都应仔细区别。临证应特别重视经文中所描述的各种症状,如恶风、汗出、心下痞、少腹不仁、心悸、脐下悸、气上冲胸等。这些症状的出现与否对西医的治疗往往并无甚意义,而对正确应用经方却有着极大的价值,这是决定经方疗效的一个重要因素。如心下痞满,按之痛甚则不论身体虚羸与否皆不宜单用补法。强调要正确理解这些症状含义,并能在临证时准确识别,选方用药才不致误入歧途。

3明辨方证药证

药证是药物的应用指征,方证是方剂的应用指征。弄清了方证、药证,辨证论治才能有的放矢。仲景使用茯苓,多见于眩悸、口渴、小便不利,使用白术多见于口渴、小便不利、眩晕、四肢沉重、疼痛、心下逆满、浮肿等证。而未言脾虚用何药、气虚用何药。强调要从病人的客观指标上对病情进行认识,避免主观臆测与推理。除上述药证外,黄老师使用白术、茯苓多见于淡嫩胖大之舌。黄芪、人参通常都认作是补气药,而黄老师认为两者的药证有较大的区别,不可混用。黄芪主治汗出而肿,且见形体黄胖、肉松软、腹壁软弱无力等证。而人参主治体液不足,多见形体消瘦、腹肌坚紧之人,证见心下痞硬、呕吐脉沉迟烦渴等。临床不可忽视两者的鉴别运用。不能认为某患者是气虚则随便用人参或黄芪。

4强调体质辨证

不同的体质是产生证型的物质基础,所以体质为本,证候为标,因此辨别体质是第一位。黄老师经过长期的临床研究,发现了某些药物与特定的体质有着相对应的关系。提出了临床常见的5种体质类型,即“桂枝体质、柴胡体质、麻黄体质、大黄体质、黄芪体质”。体质的识别,主要是根据患者体型、肤色、脉象、腹证、舌象等比较客观的体征,结合患者平时好发的症状来判断。不同体质类型的人具有对不同疾病的易感性和不同的反应状态。所以辨别不同的体质是临床取效的关键所在,为正确选方用药提供了捷径。如证见体型偏瘦、面色青黄、缺乏光泽、皮肤干燥、肌肉坚紧、舌质坚老暗而有紫点、脉弦细等属柴胡体质,若并见寒热往来、胁满、口苦等柴胡证则可选用以柴胡为主的方剂。

5重视运用腹诊

腹诊是中医四诊的重要组成部分,不可偏废。在仲景原文中,可以看出不少腹诊内容,历代名医亦有阐述。黄老师临证时注意运用腹诊,他认为通过腹诊能够更直接、更迅速、更客观、更真实地反映脏腑经络、气血津液等方面的病理变化。尤其在诊断和鉴别胸腹部疾病、辨别证候、指导治疗等方面更具有其它诊法所无法替代的作用。如仲景所论述的大小结胸证、痞证、蓄血证、胸胁苦满证等,都只有*腹诊才能做出正确的诊断和鉴别;而且腹诊还具有客观性强、重复性高的特点,可补舌诊、脉诊之不足。

1关于行医———做疾医,做上工,做临床家

黄教授认为,医生是高尚职业,以解除病人疾苦为己任。因此,要么不做医生,要做就做个名医,而不是庸医。做名医,除了要有高尚的医德外,更要在医术上精益求精,永不满足。除了吸收传统医学精华外,还要学习现代医学知识。他的老师叶秉仁先生曾说过:科学无国界,治病在疗效。基于此他提出中医临床应当遵循“诊断要现代的,用药是天然的,服务是社区的,观念是整体的”这一原则。先生还把中医界划分为四大类人,一类为文化型,一类为江湖型,一类是商贾型,一类为学者型。他推崇学者型中医,呼吁更多的人做学者型中医。对江湖型中医则深恶痛绝,认为正是这些人把中医搞得乌烟瘴气。“祖传秘方”及虚假广告,到处蛊惑视听,严重损害中医在广大人民心目中的形象,必须大力讨伐。在历代的临床家中,先生最推崇经方家。诸如范文虎、曹颖甫、舒驰远、陈修园等,并认为他们是中医临床的中流砥柱,其学术经验值得继承。为此他专门就经方家的学术思想作了如“经方家的医学”、“经方家的魅力”等专题讲座。

2关于仲景学说———方证相应是仲景学说的精华

仲景学说开创了辨证论治的先河,是理法方药紧密结合的典范,仲景方被誉为后世方书之祖。黄教授潜心研究仲景学说多年,认为仲景学说是中医学的精华,而方证相应则又是仲景学说的精华,是重中之重。他倡导方证辨证,认为中医学的辨证方法虽然很多,但不论是六经辨证、病因辨证、卫气营血辨证、三焦辨证,还是后世占主流的脏腑经络辨证,最后还是要落实到具体方药上来。毕竟作为临床医生,面对病人最终开出的还是“方”,把方与证紧密结合,形影不离,研究方证之间的内在的有机的必然联系,这是方证辨证研究任务所在。他把桂枝汤比作箭,把桂枝汤证比作箭靶,有桂枝汤证而不用桂枝汤,则非其正治;而用桂枝汤却无桂枝汤证,则又是无的放矢,只有二者相结合才是弹无虚发,百发百中。他认为临床用方要寻必见证,治疗要选必用方,必见证+必用方=必效。方证辨证始创于仲景,观仲景方不难发现,方与证相应者服用后每每一剂知,二剂已。经方大师胡希恕曾说过“方证是八纲六经辨证的继续,亦是辨证的尖端”[1]。先生很推崇这一观点。偏离方证辨证,研究仲景学术则极易流向误区,这是方向所在。

3关于体质辨证———着眼于病的人,而非人的病

黄教授临床很重视体质辨证,他探求病人的体质与用药之间的关系,发现某些体质的出现与用药有明显的联系,即用该药时出现的某种体质表现多于其他体质。在此基础上,为了便于理解与研究,他提出了“柴胡体质”、“黄芪体质”、“桂枝体质”等概念。另外,对于临床某些特异性体质与用药关系,他又提出了诸如“柴胡带”、“大黄舌”、“附子脉”、“芍药足”等作为体质辨证的重要补充。这些内容多体现在《中医十大类方》一书中。黄教授通过中医与西医的比较得出“西医治人的病,而中医治病的人”的观点。他认为中医学强调整体观念,着眼于人,即首先把病人作为一个人来看待,然后再从患病的角度去认识。只注重病名与患病部位,那是片面地、孤立地看问题,不足为取。既然着眼于具体的人,那么病人的临床表现除了症状以外,肤色、舌、脉、腹诊等都是非常重要的临床资料,其价值有时甚至高于症状。其中,病人的精神状态更为重要,如大黄证的精神兴奋,附子证的精神萎靡,这些都是望诊目标所在。他强调“不要在病名上寻找枝叶,要在病人身上探求选方用药的真正依据”。

4关于辨证精神———多注重是什么,少谈些为什么

黄教授认为辨证要着眼于“是什么”,而少讲些“为什么”。他说,观《伤寒论》、《金匮要略》便可发现,仲景示人方药而不言药理,出脉证却少言病理,只告诉人什么情况下用什么方。对于“为什么”的问题,只要治好了病,怎么解释都可以。而且就解释而言,各家有各家的观点,有时还相互对立,彼此矛盾,在认识上很难达成一致。因此,不妨先将其暂时放一放,少些争论,多些实践。他十分反对所谓的“医者意也”,认为这是主观唯心主义,是玄学。他常说仲景言“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”[2]这是仲景教给我们宝贵的辨证宗旨,应当牢记在心。是“观”脉证,不是“想”脉证;是随“证”治之,不是随“想”治之。医学是科学,是技术,不是艺术。它不强调个人风格,不强调想象力,不应当存在“想当然,想必是”这些唯心主义色彩。另外,对于象“吃什么来补什么”这些属于民俗文化的东西,作为医生,我们也不应该轻率地相信,当以临床实证为凭。

5关于学习中医———中医学有很多黑洞,要精鉴确识,择善而从

黄教授通过对各家学说的研究,发现中医学浩瀚的古籍理论中存在许多不实用的玄学。其间有许多书不是临床家所写,有些书也只是古人寻章摘句,随文衍义,加之自我想象而成,纯属闭门造车。这些都给后人学习与研究带来诸多困惑。他把这些对指导临床意义不大、甚至有害的玄学称为中医理论上的“黑洞”。“黑洞”一词本是天文学概念,黄教授借用这一词旨在说明这些理论很容易引起人的兴趣,从而吸引学习者全身心地投入研究,可最终才发现对提高临床辨治能力毫无增益。皓首穷经,到头来所学皆非,而精力和时间却又被这些玄学吸得一干二净,这不是“黑洞”又是什么?基于此,他强调中医大学生要有精鉴确识的本领,练就一双火眼金睛去择善而从。古人的东西并非一切都是好的。他说:学术上的继承非同遗产那样什么都要保留,它需要批判,需要扬弃,需要有否定精神与怀疑勇气。

6关于著书立说———不求其全,但求其真

基于中医学古代文献玄学黑洞的流弊,黄教授严格端正自己的写作态度。他常说“我不求其全,但求其真”。“不求其全”就是在写作内容上不追求“百科全书”、“大全”之类大部头著作。“求全”是一种美好心愿,但“全”也是相对性的,与其为求全而七拼八凑,反不如实在些好。“全”不等于完美,艺术上的完美有时通过不全得以表现,比如断臂的维纳斯。在全与完美这一点上,学术与艺术有时是相通的。当然,历史上也不乏优秀的大部巨著,但多为集体写作,此又当别论。关于“但求其真”,黄教授认为著书立说属“立言”之事,是传播学术之举。因此,一定要求“真”,而且要有自己的东西,否则对他人的危害极大,说假话的学风是万万要不得的。他十分推崇王清任的《医林改错》,是书虽薄,却方方俱是来自实践,是“不求其全,但求其真”的典范。其实,《中医十大类方》在写作上又何尝不是遵循这一思想呢!方取十类,不求其全,但内容朴素,取材有据,实实在在,毫无虚言玄理。

7关于中医定位———中医学是一部史,要放到历史长河中去认识

中医学到底该如何定位?对此,黄教授认为要借助唯物史观来认识,不能割裂历史孤立评论。他常说:中医学是一部史。是的,中医学从她形成开始,迄今已发展几千年了。要想正确地、完整地认识中医,必须把她放到历史长河中去,在历史这一大背景下才能正确定位。在不同的历史时期,中医学以不同的形式表现自己,换言之即被打上不同的历史烙印。诸如汉唐医学的朴实,明代医学的玄学化,清代医学的儒学化等等。各个时期政治、经济、文化乃至社会心理在中医学里多少都有所折射。因此,有时也要将中医学作为一种社会现象来看待。从多角度、多层面、多阶段去认识,才能避免“不识庐山真面目,只缘身在此山中”的感叹。研究中医学要跳出单纯的学术圈子,才能透过其神秘外衣,直视其真正学术价值。

8关于治学座右铭———勤求古训,博采众方,择善而从,随俗而变

和书品一样,先生的人品也非常朴实无华,不尚空谈。当问及他的治学格言时,他说:“我的治学座佑铭是16字方针,‘勤求古训,博采众方,择善而从,随俗而变。’”并说:“前两条是继承张仲景的,‘择善而从’则是对医圣的补充,现实中并不是什么古训都要继承的。‘择善’是以能否增强辨治能力,能否提高临床疗效为取舍标准的。至于‘随俗而变’,读一读《扁鹊传》就知道了。”是的,扁鹊的确可算上随俗而变的典范,做医生毕竟不能脱离所处的时代和环境而孤立存在,处于特定时空不随俗而变能行吗?那么何谓随俗而变呢?我的理解是:紧跟时代步伐、适应所处环境而作出的自我调整就是随俗而变。另外,先生还十分强调要有学术个性,提倡自主性、独立性、求异性、主动性、开拓性,并认为这是学术创新的前提所在。黄教授的学术思想是多方面的,由于笔者学习得不够深入,故只能作以上概述,难免有挂一漏万之憾,愿同道们能窥斑见豹。

黄煌对大柴胡汤的认识及应用

黄煌教授,多年来潜心于《伤寒杂病论》的研究。他重视方证相应,药证相应,体质辨证,拓展了证的内涵,使各方证、药证具体到“病的人”,真正体现出中医的整体辨证观。笔者有幸侍诊,观其在临床上灵活化裁经方治疗各科疾病且屡获良效,兹就黄煌教授对大柴胡汤方证的认识和运用介绍如下,以窥其学术思想之一斑。一般认为大柴胡汤为少阳阳明二经并病的主方,对其适应证的认识诸多医籍均停留在仲景原文的症状上。黄教授认为,这种归纳比较笼统、简单,初学者不易掌握和运用,强调应从多方面规定大柴胡汤的方证,以指导临床应用,提高判定方证的准确率。对此归纳如下几点:

1体质证。性格偏内向,平时比较关注自己的身体状况,喜静不好动,情绪易紧张、焦虑,对外界的各种刺激感受性强而适应性差,表现为痛阈低,睡眠、饮食、情绪易受外界的影响而波动,肌肉易于紧张,不易出汗,肩颈部常有酸重、拘挛感。望诊可见四方脸,嘴较阔,唇较厚,唇色暗红,肤色偏黑,皮肤较干燥,肌肉比较坚紧,体格较壮实,颈部粗短,上腹角偏宽。上述体征均属于紧张性体质。

2主诉证。发热或往来寒热,便秘,尿黄或下痢,或呕吐,或黄疸,或头痛等。

3舌脉证。舌苔黄白、干燥,脉滑数或弦而有力。4腹证。《伤寒杂病论》有关大柴胡汤腹证的描述是“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下满痛”。“急”是指症状出现的急迫和剧烈;“满”乃他觉症状,说明腹部脂肪较多,外形较圆,呈饱满状,季肋下压迫无凹陷;“痞硬”亦是他觉症状,即用手触之质地较硬,有紧绷感;“痛”乃自觉症状,包括心下或腹部的疼痛。临床考虑用大柴胡汤时可不拘胖瘦,但必须有“心下硬痛”的腹证,即肥胖者腹部厚实不松软,瘦者腹直肌紧张,压之深部均有抵抗感且疼痛。

5结合西医诊断。肝、胆、胰、胃疾病如脂肪肝、肝硬化、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胃食道反流病、胆汁反流性胃炎、糖尿病胃轻瘫、功能性消化不良等,大柴胡汤亦是的对之方。值得注意的是,临证在选用大柴胡汤时,以上方证并非都要兼备,更多情况下是舍体(体质证)从证(主诉证),或舍证从体,或单凭腹证而选用大柴胡汤。在无证可辨的情况下,还可辨病(即西医诊断)用方。总之,在于医者的灵活权变,慧心独运。此介绍黄教授运用大柴胡汤验案3则,以示其用。

1高脂血症田某,女,45岁,2002年7月4日初诊。主诉:胃脘部不适、便秘半年,发现血脂高1个月。诊见:形体偏胖,肤色偏黑,嘴阔唇厚,颈部较粗短,皮肤干燥,平时不易汗出,怕风、时有胃冷感,炎炎夏日如进入空调房间或吹电风扇即感肩背部酸重不适,纳可,夜寐多梦,口干欲饮水,口中有异味,胃脘胀闷疼痛,大便3日~4日1行,干结难解,小便黄,舌红,苔黄偏干,脉弦。1个月前体检发现CHO6.7mmol/L,TG2.1mmol/L,HDL-L1.2mmol/L。腹诊:上腹角较宽,腹部稍膨隆,腹部脂肪丰厚坚紧,心下部触之疼痛且有抵抗感,季肋下压之无凹陷。处方:柴胡12g,黄芩10g,制半夏10g,白芍10g,制大黄10g,生姜3片,红枣6枚。日1剂,水煎服。两个星期后,口中异味消失,大便顺畅,怕风畏冷改善,胃脘部不适缓解,继以原方服用两个月后诸症皆除。复查:CHO5.2mmol/L,TG1.8mmol/L,HDL-L1.38mmol/L。按:此患者的外观所见、主诉症状和西医诊断都是属于比较典型的大柴胡汤证。对于“怕风畏冷”一症,医者往往据“有一分恶寒便有一分表证”而给予疏风散寒之品如荆芥、防风等品。黄教授曾指出《伤寒杂病论》中文义古奥,我们要用现代的语言去破解它,并加以引申和发挥,以拓展经方的应用范围。《伤寒杂病论》中有关柴胡类方“往来寒热”一症,可以这么理解:张仲景时代所谓的“热”并非指体温的升高,所谓的“寒”也非单纯的畏冷一症,“寒热”应是患者自我感觉过敏的一种状态,“往来”是指症状出现的时作时止。就该患者而言,平素“怕风畏冷”呈偶作而非持续性,这显然与太阳病持续性“恶寒”一症有别。“炎炎夏日如进入空调房间或吹电风扇即感不适”一症,为患者对温度变化感觉敏感的一种状态。上述二症即为我们现代理解的“往来寒热”。方证相应,所以患者服药后诸症得到缓解。

2慢性胆囊炎杨某,女,36岁,2002年9月21日初诊。患者3年前出现右上腹部疼痛,行B超检查显示:胆囊炎,肝囊肿。间断服用西药或中成药,症状时缓时作。此次因上腹部疼痛1个月而就诊,诊见:形体中等,脸色偏暗,皮肤粗糙,上腹部疼痛,纳呆,口有异味,夜寐多梦,腹胀,大便溏,日2次~3次,自觉慵倦,舌红苔黄,脉弦。腹诊:腹部平坦,上腹部触之即痛,压之有明显的抵抗感,腹直肌紧张,两季肋下压之不适。处方:柴胡12g,黄芩10g,制半夏10g,枳实10g,白芍10g,制大黄5g,生姜3片,红枣6枚。7天后复诊,患者诉服药后诸症明显缓解,精神好转,大便成形,日1次,继以原方服14剂,诸症均平。按:西医诊断和腹诊所见是使用大柴胡汤的主要依据,该案值得玩味的是患者初诊时便溏,在服用有大黄的大柴胡汤后却转为正常,针对这一情况黄教授指出,经方组方严密,临床应用时不得随意删减。大柴胡汤中用大黄的指征并不在于大便秘结与否,关键在于腹诊的“心下硬痛”这一重要特征。观仲景原文“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”,就明确的指出下利而见心下痞硬者,大柴胡汤主之。黄教授临床应用大柴胡汤,在识证明确的前提下,一般用大柴胡汤原方,只是对生、制大黄的取舍及剂量作适当的调整而已。

3胃大部切除术后倾倒综合征贾某,男,54岁。2001年6月患胃癌,行胃大部切除术,并3次化疗后出现倾倒综合征,表现为上腹饱胀,恶心,呕吐,失眠,纳呆,不能进荤食,腹胀痛,便溏,精神疲惫,心下痞,体重下降。于2001年10月到黄教授处诊治,予小剂量半夏泻心汤加桂枝调整3个月后,诸症明显缓解,体重增加了2kg,其后患者间断服用上方,至2002年9月19日复诊:诉10来大便3日~4日1行,干结难解,脉弦细。腹诊:心下痞硬,压之有抵抗感。予大柴胡汤治疗,处方:柴胡6g,制半夏10g,黄芩6g,党参10g,枳壳10g,白芍12g,干姜6g,肉桂5g,制大黄5g,生姜3片,红枣10枚。日1剂,水煎服。患者服药7剂后告之上述症状均明显缓解。按:该患者初诊时不仅有胃失和降的症状,而且还有脾虚的表现,所以选用半夏泻心汤加桂枝进行调理。随着患者服药后病情的改善,脾虚的症状缓解,胃失和降的症状较突出,腹诊由心下痞转为心下硬痛,故转投大柴胡汤加味以通腑降气从而取得了较好的疗效。黄教授指出,大柴胡汤可视为柴胡类方中的泻下剂。方中含有枳实芍药散,可治“腹痛,烦满不得卧”,同大黄一起以促进胃肠道的蠕动,减少胆汁反流。虽然该患者未用制酸的左金、乌贝或理气的香砂等药,但泛酸苦水、腹胀等症同样得到了缓解。

本文转载自http://user.qzone.qq.com/1101519838/blog/1343633017

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