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国医大师李今庸:瘀血的成因和证治+讲血瘀  

2017-04-20 13:12:08|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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国医大师李今庸:瘀血的成因和证治
《素问·调经论》说:“人之所有者,血与气耳。”血以载气,血为气之府;气以行血,气为血之帅,二者相辅相成,共同维持着人的生命活动,促成人体的生长壮老已。

在正常生理情况下,人的血液在经脉内“流行不止,环周不休”(见《素问·举痛论》)。在其“流行”“环周”的过程中,通过经络荣养着人体藏府组织的表里上下,维护着人体各部组织的正常功能活动,血液一不流行,就积而为瘀,危害人体,使之发生疾病。

《内经》无“瘀”字。《说文·疒部》说:“瘀,积血也,从疒於声,所谓积血也者。”就是指人体内蓄积凝结而不流行的血也。由于这种血对人无益而有害,故《内经》称之为“恶血”,《灵枢·邪气藏府病形》所谓“恶血留内”。《灵枢·五邪》所谓“恶血在内”等是也。

?一、瘀血的发生原因
人体中瘀血的发生,常是由于下列几种原因造成的。

1因寒
《素问·调经论》说:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣而不能流。温则消而去之。”表明人身血液的运行,实有赖于人身阳气的推动。如果血中的温气不足,血液失去阳气推动就会滞涩而不流行。所以,《素问·离合真邪论》说:“寒则血凝泣。”血液凝涩,不能濡养人体,则成为瘀血。《诸病源候论·妇人杂病诸候三·瘀血候》说:“此(瘀血)或月经否涩不通,或产后余秽未尽,因而乘风取凉,为风冷所乘,血得冷则结成瘀也,血瘀在内,则时时体热,面黄,瘀久不消则变成积聚癥瘕也。”

2因热
《金匮要略·藏府经络先后病脉证》说:“极热伤络。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说:“热伤血脉。”脉为血之府而血循行于脉中,脉能壅遏营血令无所去而只在经脉之中循环运行。血液在经脉中循环运行过程中,一部分溢入络脉以荣养人体全身的各部组织,如热邪损伤血脉,则血脉无以壅遏营血,血液溢于脉外,失去运行之道而留止不行,遂成为瘀血,故《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说:“热之所过(至),血为之凝滞。”亦有寒凝血瘀,阳气郁久而化热者,是另外一回事。

3跌打闪挫
《灵枢·邪气藏府病形》说:“有所堕坠,恶血留内。”《灵枢·百病始生》说:“……用力过度,则络脉伤。”跌打闪挫,必然损伤络脉,络脉因伤而破裂,则血溢于脉外而留止不行,从而形成瘀血。

4气滞
《格致余论·经水或紫或黑论》说:“血为气之配……气凝则凝,气滞则滞。”是气者,血之帅也,气行则血行,气滞则血瘀。《素问·生气通天论》说:“大怒则形气绝而血菀于上。”由于情志内伤或其他因素,使气机不利,气行受阻而郁滞,遂导致血液不行而留止为瘀。

5出血强止
《灵枢·百病始生》说:“阳络伤则血外溢,血外溢则衄血;阴络伤则血内溢,血内溢则后血。”或因六淫,或因七情,或因起居不节,或因饮食过度,或因跌打撞击,或因用力太过,或因其他疾病如久咳等,皆能损伤脉络,导致血液溢于脉外,离经而外出。或为吐衄,或为下血,而成为出血病证,治之者,一般宜行血不宜止血,行血令循经络,不止自止,止之则血凝。如误用收涩止血药强行止血,必使其离经之血既不能尽出于体外,又不能内返于经络,遂停积于脉外而为瘀血。

?二、瘀血的主要特征
《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》说:“病人胸满,唇痿舌青,口燥。但欲漱水不欲咽,无寒热脉微大来迟。腹不满,其人言我满,为有瘀血。”血为有形的液体物质,属阴而红色,循行于经脉之中,与气相互为用,运行于全身而濡养人体表里上下的藏府经络、四肢百骸、五官九窍。其血不能流行则凝涩而色即变为青紫乌黑以失其濡养之用,故瘀血为病,临床上每呈现出身体某部刺痛或著痛不移,口燥但欲漱水不欲咽,大便色黑而反易,肌肤甲错,皮肤青黑成片,胸满,腹不满其人言满,舌青或舌有青紫斑,脉涩或结或大而来迟或沉细而隐见等脉证。

?三、瘀血的常见病证
瘀血为病,在临床上是相当广泛的,数十种病证都可以因瘀血存在而发生,如积聚、疟母、石瘕、癥痼害、虚劳、中风、瘫痪、痿证、痹证、麻木、咳嗽、喘促、浮肿、胀满、噎膈、呃逆、呕吐、便秘、癃闭、淋证、大小便不通、痢疾、泄利、伤寒发黄、善忘、发狂、失眠、脱发、发热、汗证、晕眩、经闭、月经不调、白带、胞衣不下、骨节痛、身痛、心痛、胃痛、胸满胸痛、胁痛、腹痛、出血、疮痈、目疾等,还有头痛、脚痛、心悸、不语、癫疾、不孕及紫、白癜风等。

?四、瘀血病证的治疗原则
瘀血病证的治疗,总以“活血祛瘀”为主,因血赖气行,故在治疗瘀血病证的时候,常按活血祛瘀法中佐以“行气药”。这是治疗瘀血病证的基本原则,然临床上由于不少瘀血病证伴有其他因素,这就必须在“活血祛瘀法中佐以行气药”这个治疗原则的基础上,对于具体问题进行具体分析而辨证施治。其一有寒者,兼以温经散寒;其二有热者,兼以凉血清热;其三有湿者,兼以行水利湿;其四有燥者,兼以滋血润燥;其五有风者,兼以祛风和肝;其六有痰者,兼以燥湿化痰;其七有气滞者,兼以理气;其八有坚者,兼以软坚;其九有痞塞者,兼以泻痞;其十有脾虚者,兼以建中;其十一有气虚者,兼以益气;其十二有血虚者,兼以养血等。
原文地址:讲血瘀作者:

祛瘀的方剂中,起祛瘀作用的药不只是桃仁、牡丹皮,水蛭、虻虫也是祛瘀药。

当归、川芎、生地黄等等,这些补血的药也全是祛瘀药。

你看当归芍药散,“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”,为什么提妇人呢?

因为妇人容易有瘀血。我们常说的那些补血药,除了起强壮作用,主要就是祛瘀,《神农本草经》上就有记载。

例如生地黄,《神农本草经》解作“逐血痹”,血痹是什么?

就是瘀血,所以它是起强壮作用的祛瘀药。而且药有寒热之别,生地黄不但强壮祛瘀,而且性寒解热,后世说它祛血分热,也算对的,它主要还是祛瘀。

 

在临床上遇到有瘀血的病人,不虚,你不要用强壮药,陈旧性的瘀血就用水蛭、虻虫、?虫这一类的药,一般的瘀血就用桃仁、牡丹皮这一类的药,也得看病人的证候了。

要是虚,有血瘀证,你用攻破的法子不行啊,就得用强壮性的祛瘀药,有热用生地黄、牡丹皮这一类的药,有寒用当归、川芎这一类的药。

 

要是研究仲景对血瘀证的用药规律,我建议通读到这一篇(《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》)的时候,把它好好总结一下。

仲景书把血瘀证分散在了各篇章讲,像桃核承气汤证、抵当汤证、抵当丸证、大黄?虫丸证、桂枝茯苓丸证、大黄牡丹皮汤证、当归芍药散证、温经汤证等等全是。

 

分析一下,哪个是补血的温性强壮祛瘀药,哪个是解热的寒性强壮祛瘀药,把它们分出门类来。研究东西就是这样的,要自己动手,听我讲课当然不能说没点儿意义,但不如自己动手有利。

这些祛瘀药都在《金匮要略》《伤寒论》里面,再找些后世家的东西也可以啊,你们自己动手,把祛瘀药集中了研究,我保证比王清任研究那个血证还要好。

 

我在组方上举两个例子:《金匮要略》中治吐血的柏叶汤,孙思邈在其中加阿胶,很有道理,他为什么不加生地黄?

柏叶、干姜、艾叶都是温性药,为证虽然不到阴证,但是有虚寒,这里可以搁强壮性止血药阿胶,不能搁生地黄。

再看芎归胶艾汤,其中川芎、当归、芍药、地黄,就是后世的四物汤,再加上阿胶、甘草、艾叶。

四物汤我们都知道,一般都说它补血,其实不完全是,它也祛瘀,不过它是一个强壮性的祛瘀药,利于虚证,不利于实证。

 

这些药有祛瘀血的共性,但是各自间也有差异。

比如生地黄和芍药,生地黄甘寒,而且寒性大;而芍药,《神农本草经》说它苦平,其实它是微寒。

它们都是寒性强壮祛瘀药,利于虚热证,不利于虚寒证。

《神农本草经》上说芍药治血痹,痹者就是疼,芍药治由于血行受阻碍而发生的痹证,而且它缓挛急,所以还治抽筋、腹挛痛。

地黄,它的寒性比芍药大,所以它解烦,同时还有止血的作用,这就和芍药不一样。

 

当归和川芎都是温性强壮祛瘀药,利于虚寒证不利于虚热证。

但当归、川芎也有些差别:强壮止痛,当归比川芎强;祛瘀散邪,川芎胜于当归。

 

川芎、当归、地黄、芍药这四味药搁在一起,寒热调和,就治不寒不热的证。

 

水蛭、虻虫这两味药,作用差不多,都是祛瘀之中兼有解凝的作用,所谓解凝就是解某个部位的结实。

所以顽固、陈旧的瘀血我们用水蛭、虻虫。

像干漆、?虫,都是起这个作用,祛瘀的作用要比桃仁、牡丹皮强。

 

?虫是寒性药,类似水蛭、虻虫,但是在临床上它有一个特殊作用就是止疼,治症也有烦满。

它主要治陈旧性的瘀血,比桃仁、牡丹皮所治的瘀血要顽固一些,这样的血瘀证只用桃仁不行,必须要搁?虫。

 

《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》中的硝石矾石散证,虽然膀胱急,少腹满,是水热瘀结发黄的病因,但从大便色黑,可见有瘀血也是肯定的。

但是其人不如狂,所以不用水蛭、虻虫这么峻烈的祛瘀药,而用硝石、矾石。

矾石这味药,妇科常用为佐药,虽然也祛湿祛热,但同时它也有祛瘀的作用,不过祛瘀的力量不强。

《神农本草经》上有记载。

 

《金匮要略·疟病脉证并治第四》中的鳖甲煎丸,看看它的方剂组成,主要还是用柴胡剂。

根据第一条第一句“疟脉自弦”,用柴胡、黄芩、人参、半夏、干姜,把大枣、甘草拿掉了,把生姜换成了干姜。

为什么拿走大枣、甘草呢?

因为甘草这味药它有缓药的力量,所以尤其是用攻法,不用甘草。

 

古人认为癥瘕,不外乎两个问题,一个是瘀血,所以这个方子要祛瘀;另一个就是痰饮。

非痰即血,古人这么看。这个方以柴胡剂为主治疟疾。

另外就是行气、祛瘀、下水的药,里面有桃核承气汤,又有?虫、牡丹皮,尤其是它主用的是鳖甲,攻坚祛瘀。

还有一些行气的药,如厚朴之类。

还有解毒的药,像蜂房,它以毒攻毒,也是为治疟母的关系。

我用这个药治过肝炎的脾大,的确有作用。

早些时候药店有成药卖,现在可能还有,现配这个东西很麻烦。

因为这个脾大,不能求速愈,它是久瘀血,猛攻是不行的,用这种丸药比较好。

现在一般用大黄?虫丸,也挺好使的。

 

治慢性肝炎也是这样,病人里头有瘀血,如果是肝功能不好,可以再加丹参、茵陈。

不过丹参量要大一点,医谚谓丹参能代替四物汤,所以丹参也是祛瘀活血的药。

有的肝炎,肝功能破坏得特别厉害,一用祛瘀活血合利胆的药,反倒有效。

如果胁痛得厉害可以加王不留行,王不留行本来是外科药,它行血通经、祛瘀定痛,所以肝区疼痛有时用它很好,但是也是利于虚寒证,不利于虚热证。

 


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