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【转载】眩晕  

2017-04-11 19:00:03|  分类: |  标签: |举报 |字号 订阅

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江尔逊从历代医家之论说眩晕

眩晕琐议


眩晕乃常见而多发之缠绵痼疾,根治颇难。其发作属于急症,病者头晕目眩,甚至感觉天旋地转,伴恶心、呕吐、耳鸣耳聋等,竟有卧床不起者,急需止之;也有发作可自行缓解者,临床所见极鲜;又有重症予西药之镇静、安定、止吐剂及抗胆碱能药物而收效甚微者,每转诊于中医。余接治此病甚众,尝推究其不能速止之故,而出斯议。


首议正名


何谓眩晕?眩者眼目昏花,晕者头脑聋转,细检历代方书,更有将头昏、头重足轻(无旋转之感)亦赅于其中者,广义之眩晕也。而现代医学之“眩晕”,则分为“真性眩晕”与“假性眩晕”,堪称泾渭分明。真性眩晕,亦称“旋转性眩晕”,由前庭神经或内耳迷路病变所致,临床表现为头晕目眩,并感觉自身旋转,或周围景物旋转,伴恶心、呕吐、耳鸣耳聋、眼球震颤、头痛、共济失调等,此为真性眩晕之特征。余以为中医学之眩晕,亦宜以此为龟镜,而避免定义过宽之嫌。晰言之,即将头昏、头重足轻而无旋转感者排除出“眩晕”范畴之外。名正自然言顺,识证方有准的。


关于识证


运用中医学理论辨识真性眩晕,理应参验历代医家之论说。然如前所议,方书所称之眩晕多为广义,因此,参验历代医家之论说,应予具体分析,含英咀华,切忌信手拈来,生吞活剥。如“无风不作眩”、“无火不作眩”、“无痰不作眩”“无虚不作眩”等学说,虽各具至理,然未免失之偏颇,且均以眩晕之广义立论,若移来阐释真性眩晕之病因病机,又难免失之笼统与抽象。而仲景论眩,多从少阳相火上炎、痰饮上逆立论,主用小柴胡汤。芩桂术甘场、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等,颇与真性眩晕之特征相契。而此等少阳火升、痰饮上逆之证,犹有扑朔迷离之处,即其脉象及舌象无定体。舌苔腻,固为痰饮之征;而不腻或竞无苔者,亦未必非痰饮也。余尝治不少病者,舌淡红苔薄白或无苔,补气血罔效,滋阴潜阳亦不效,改用涤痰逐饮,驱风清火反奏全功。陈修园论眩,以风为中心,以火、虚、痰串解之,颇能阐幽发微,切中肯綮。其曰:“风非外来之风,指厥阴风木而言”,木旺则生风也;因厥阴风木,“与少阳相火同居,厥阴气逆,则风生而火发”也;虚者,“风生必挟木势而克土”,又“肾为肝母,肾主藏精,精虚则脑海空而头重”,子盗母气也;痰者,“土病则聚液成痰”也。究之,风火痰为眩晕之标,脾肾虚为眩晕之本,故修园总括之曰:“其言虚者,言其病根,其言实者,言其病象,理本一贯”(《医学从众录·眩晕》)。


余以为修园之论甚妙,若用来闸释真性肢聋之病因病机,可谓若合符节。然眩晕之发作,并非风、火、痰、虚四者单独为患,而是综合为患。尝览近世之论,多有偏责于虚者如,张景岳云:“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳”(《景岳全书·眩晕》)然证诸临床,真性眩晕发作之时,无不呈现一派风火痰上扰之象,岂独脏腑气血阴阳之虚?而修园谓虚为眩晕之病根,暗寓为潜在之病因。“无虚不作眩”之说,即是此意。反之,唯责风火痰之标象,而不孜孜顾念其本虚者,亦为一隅之见。此识证之大要也。


治疗原则


真性眩晕系风火痰虚综合为患,属本虚标实之证,治宜标本兼顾。而历代有悖逆于标本同治者,亦可引以为鉴。如陈修园尝讥评曰:“河间诸公,一于清火驱风豁痰,犹未知风火痰之所由作也。”又曰:“余少读景岳之书,专主补虚一说,遵之不效,再搜求古籍,然后知景岳于虚实二字,认得死煞,即于风火二字,不能洞悉其所以然也”(《医学从众录.眩晕》)。


然修园治眩晕,或遵丹溪之法,单用大黄泻火;或运用一味鹿茸酒、加味左归饮、六味、八味丸补肾;或运用补中益气汤补脾,亦未尝标本同治。程钟龄、叶天士倡言标本同治,如健脾益气合化痰降逆,滋养肝肾合平肝潜阳等,平正公允,堪称良法。然若移来平息真性眩晕之发作,犹嫌缓不济急,难求速效。近世论治眩晕,或偏重于治标,如从痰挟肝气上逆施治而用旋复代赭汤,从“支饮眩冒”施治而用泽泻汤等;或倡言发作期治标用温胆汤,缓解期治本用参芪二陈汤等,各有千秋,可资参验。余临证有异于诸贤之处者,在于其发作期即主张标本同治,熔驱风清火豁痰补脾法于一炉,庶其迅速息止之,待眩晕息止之后,再缓治其本。或疑曰:前言本虚,责之脾肾;今言标本同治,何补脾而遗肾乎?答曰:眩晕发作之际,痰饮上逆之象昭著,而直接补肾之药,不但缓不济急,且多有滋腻之弊,反而掣肘,难求速效,必待其息止之后,再议补肾可也。余屡见有迭用六味、八味、左归、右归以期息止眩晕者,结果收效甚微,甚至分毫无效,此非方药力微,实用之不得其时也。故余治本,首重于脾。而所谓补脾者,运脾和胃也。运脾可化痰饮,和胃能止呕逆;脾运昌能御肝之乘,风木不得横恣;风木静,相火宁谧。如是,则风火痰上逆之标象可除。


此乃直接治本而间接治标,一举两得,何乐而不为之?方药运用余临证既久,参验前贤论治眩晕之要,自拟柴陈泽泻汤以治眩晕。此方即小柴胡、二陈、泽泻汤合方另加天麻、钩藤、菊花而成。药用:柴胡10克,黄芩6~10克,法半夏10克,党参12~15克,甘草3~5克,大枣10~12克,生姜6~10克,陈皮10克,茯苓15克,白术10~15克,泽泻10~15克,天麻10克(轧细吞服)钩藤I2克菊花10克。


其中小柴胡汤旋转少阳枢机,透达郁火,升清降浊;二陈汤化痰降逆;泽泻汤涤饮利水。方中尚寓有小半夏茯苓汤,亦可降逆化痰,涤饮止呕;又寓有六君子汤,运脾和胃以治其本。加天麻、钩藤、菊花者,旨在柔润以熄肝风。以上诸药虽平淡,而实具卓效。临证体验以来,凡真性眩晕之发作者,以此为基础,随证化裁,服2~4剂,多能迅速息止之,历用不爽,故敢确切言之。待眩晕息止之后,再详察五脏气血阴阳之虚而培补其本,以收远期之疗效。此外,根据“异病同治”之原则,可以扩大本方之应用范围。如余曾治高血压之眩晕及脑动脉供血不足之眩晕,凡具有真性眩晕之特征性症候者,均投以本方,亦收迅速息止之效。


病案举隅


王某,女,61岁,门诊号224271,85年4月29日初诊。患眩晕病十余年,一月之内必发1~2次,发时中西药并投,中药曾用过补中益气、左归、六味、三甲复脉汤等,效均不著,且停药数日,又复发如前,致令经年累月,头目几无爽慧之时,白日亦常卧床不起。今眩晕发作已四日,起床即感天旋地转,频频呕恶,耳鸣有闭塞之感,泄泻水样便(一日三次),纳呆,口干苦不欲饮,舌边尖红,苔白厚欠润,脉弦弱。此乃风火上炎,挟痰饮上蒙清窍;脾失转输,迫水饮下趋大肠所致。苔白厚欠润者,水饮未化,而脾阴已伤之。


投以柴陈泽泻汤加山药、滑石、白芍药,用柴胡10克,黄芩6克,法半夏10克,党参15克,甘草5克,大枣10克,生姜6克,陈皮10克,茯苓15克,白术15克,泽泻15克,天麻10克(轧细吞服),钩藤I2克,菊花10克,山药30克,滑石30克,白芍15克。三剂


服完一剂,眩晕息止,泄泻如泡沫状(一曰二次)三剂尽,泄泻止,白日不卧床,纳食增,耳鸣止,仍有闭塞感,口仍干苦不欲饮,舌尖红,苔薄白。上方去山药、白芍,加蔓荆子10克,竹茹12克,石菖蒲6克,北沙参15克,藿梗10克。续服三剂,诸症渐愈。后服香砂六君子汤加味以治其本,连服12剂告愈。至今已近一年,眩晕未再复发。

泽泻治眩晕有效


病例:李某,男,74岁,79年2月5日初诊。


阵发性眩晕三个月。每隔一、二天或六、七天发作一次,发作时头目昏花,视物旋转,如坐舟中,不能站起,时有恶心,甚则呕吐痰涎。须闭目静卧一小时左右,方可减轻。发作过后,头昏如蒙,走路时头重脚轻胸闷,食少,体力衰减,曾服中西药物不效。血压120/80毫米汞柱,舌苔薄白而腻,脉濡缓。两年来左耳听力减退,逐渐加重。此乃痰浊内蕴,上蒙清阳而致眩晕,即丹溪所谓“无痰不作眩”也。嘱单服泽泻一味,每日20克,沏水服。


服药5日,眩晕消失,恶心亦除,白腻之苔渐化,饮食恢复正常。服药至10日,头脑清爽,步行轻快,已能在田间劳动。一年后随访,病情无反复。


体会:张仲景对痰饮引起的眩晕主张利小便。如“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”“……吐涎沫而颠眩,此水也,五苓散主之。”


我以往在临床上,对眩晕甚则呕恶,证属痰浊者,常在复方中重用泽泻,茯苓等利尿渗湿药而收效。在此基础上,为观察单味泽泻的疗效,两年来,我单用泽泻一味治疗此病十余例,也收到了和复方类似的效果。


李时珍谓:“泽泻,有治头旋、聪明耳目之功。”诚乃宝贵之谈。【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】


I导读:李时珍称:“泽泻,有治头旋、聪明耳目之功。”小编查了一下,《日华子本草》中也有泽泻“主头旋、耳虚鸣”之语。对于眩晕属痰浊内蕴,上蒙清阳的,不妨一试泽泻之功。

颈椎病眩晕的机理和治疗探讨


颈椎病是现代人的多发病、常见病,尤其是现在低头一族的快速发展,壮大了颈椎病的队伍,使本病有年轻化、低龄化的倾向。


颈椎病可有不同的表现。如眩晕、疼痛、麻木、心悸、恶心、呕吐、乏力、行走无力,甚至有脚踩棉花感等。其中以眩晕和疼痛较为多见,而眩晕是病人最无法忍受的,也是最直接、快速的一个就诊原因。


很多颈椎病眩晕在中医来说属本虚标实之症。其根在脾胃,本属肺脾气虚,标属痰饮、水湿。


其机理是脾胃气虚,脾不升清,脾失健运,不能化生水谷精微,上输于肺,肺失所养,致肺气虚,而肺为水之上源,肺气虚,表现在上为肺失肃降,通调水道功能失职,水、湿、痰阻滞空窍而发为眩晕。同时,脾失健运,也不能运化水湿,致痰饮、水湿运化失常为患。其生理过程如《内经》所言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,《揆度》以为常也。”


所以治疗此种眩晕,关键是要健脾益气,利水化湿。方药可以用参芪五苓散(编者按:国医大师李士懋治疗颈性眩晕也用五苓散,请点击李士懋:五苓散治愈颈椎病头晕医案一则 查看),或参芪泽泻汤,或小柴胡汤+仙鹤草、泽泻等,或单用西洋参嚼服


从X片来看,多数病人可有颈椎生理曲度改变,甚至反弓。C2-3狭窄同时多伴有两侧头痛。可选小柴胡汤+泽泻汤+仙鹤草等。有的可见多发性椎间盘狭窄,颈椎失稳,椎体增生。MRI示:多发性椎间盘膨出。颈椎失稳是韧带无力、松弛;韧带属筋,而阳明“主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也”。脾胃气虚,阳明气弱,气血不能很好地上荣于颈,筋脉失养,故不能维系关节稳定。


从脉象来看,多表现为右寸濡弱,或微弱或细,左脉可见浮弦细或兼数或滑;关部可见弦滑或数,但沉取无力。


《素问?至真要大论》说;“高者抑之,下者举之,有余者折之,不足者补之,佐以所利,和以所宜,必安其主客,适其寒温……”“审察病机,无失气宜”。右寸濡弱为肺气虚,为不足,故用参芪补肺气;关部沉取无力为脾胃气虚,故用苓、术;浮弦滑,可见水湿、痰饮,故用泽泻汤。《金匮要略》说:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”“病痰饮者,当温药和之。”还有小柴胡汤,和解少阳枢机,疏肝健脾和胃,都是如此。仲景谓:“上焦得通,津液得下,胃气因和”。


在用药的剂量上,参、术、芪量宜大,一般20~30克,泽泻量宜大,一般用50~60克。泽泻汤中泽泻是5两、白术2两。临床常用泽泻50克、白术20克,仙鹤草一般用60克。


同时,日常调养方面,颈部要注意保暖,尽量少穿低领的衣服。另外要多食主食,多数病人,尤其是女性病人,往往怕胖或者要减肥,饭吃得很少,有的甚至晚餐不吃饭,只是吃水果蔬菜,结果手足冰冷,能量明显不足,违背了老祖先说的“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充”的养生原则,如此,颈椎又如何得气血的营养呢?因此,多吃饭,胃口好,精力才能充沛,才能头脑清晰,耳聪目明。

导读:陈斌老师是中医书友会的老朋友了,写过很多高大上的文章。今发来一篇临床文章,小编看了很有收获。在活血化瘀大行其道的今天,某些中医不要一看到颈椎病眩晕就说是血管受压,头部血液循环不好。临床中,症状与影像学检查不一致的情况太多了,在摸不着头脑时,别忘了中医思维。

  点击如下标题,可阅读陈老师在中医书友会发表的其他文章。


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走进仲景的世界:《伤寒论》到底应该怎么学?

论《伤寒论》六经辨证和五运六气的关系

魏龙骧三味药巧治小溲后眩晕

导读魏龙骧出身书香门第,父亲是塾师,书法有名,魏老7岁从父习学经史之书,打下旧文学的根基。行医后高超的医术为同道和病人所称颂,医德风范更为时人所景仰,被群众称为京城“四小名医”之一。 本文作者回忆了魏老治疗小便后突然站起时眩晕的趣案,方解精妙,读后只存有一疑,若同是此类体位性低血压的情况,只是不在小溲后起身时发生,不知有效否?各位临床中可各自摸索一下。




“百合滑石代赭汤”治溺后眩厥


1973年我和夫人刘宝玲由甘肃返京探亲,其间有小记一则:


6月29日,二人去吕炳奎司长家赴宴。吕且邀魏老、胡(熙明)、张(志坤)及医政司张科长等人。因人俱饮酒,故笑谈格外风生。食后,魏老询问刘宝玲:“看病有何收获?”刘即答曾治一便秘且屎细之人,用“苓桂术甘汤”愈。魏老点头称许,并告此病名曰“笔管屎”,采自《何廉臣医案》。


刘并叙一解放军团长,年四旬以上,病小溲后眩厥,用补法及升提法均未获效,魏则兴奋非常,言其也曾治斯病也,用药即愈,且可引经据典。


故引我二人至其家,旋即翻其医案及治愈患者之感谢信,令观之,并令刘宝玲翻阅《金匮》查“百合病篇”条下,念其语云:其人头痛,小便后淅然,头眩者,用百合滑石代赭石汤。其记载与今人所患之症,丝毫没有两样,故用百合汤投之,无不中的。我们惊讶不已,然惊定思之,深怪自己于经典学习中,大欠学问矣!


以后我们凡遇这样的患者,疏方贰付,药仅三味,皆能获效,已成袖中之秘。


溺后眩厥,详细说是平常人小便排空后,当着站起或者抬头时,突然感到头部眩晕,一片空白,身体失去控制,猛然栽倒,随即清醒,爬起后一如常人。这种症状如果偶尔发生,也许患者不太在意,但数日内连续发生,则会引起恐惧和留意,也担心栽倒后头部碰伤酿成大祸。


这样的“阴阳气不相顺接”的一时性眩厥,在《金匮要略?百合狐惑阴阳毒第三》篇中并没有明确记载,但其病机却是阴虚阳燥、动静乖违的“百合病”病机的继续演化。


因为仲景叙述了“百合病”有“每溺时头痛”、“若溺时头不痛,淅然者”和“若溺快然,但头眩者”等较轻浅的症状。以仲景所述“微数”之脉来测证,是虚而有热,水不济火而然,而小便时头部或疼或眩,都是由于水阴下夺,头部阳气失去滋济而浮动上升使然。如果小便排尽之际,在膀胱“气化”交替的瞬间,人体气血下注而头部虚阳浮飞,即可发生短暂的厥逆,待人的体位平伸,阴阳气接,则可恢复常态。


因此在治疗上用主药百合,润燥安神,用滑石利尿泄热,通下窍之阳以复阴气,用代赭石镇敛上逆,下潜浮动之气,以助百合完成滋阴镇逆通神之功,打乱了病态的气血逆乱,也就恢复了分之为百脉,合之为一宗的原有生理性的经络循环协调作用,眩厥即可停止发作而向愈。


用“百合滑石代赭汤”治溺后眩厥,是魏老熟谙仲景著作而逢源于临证实践的又一个创造!魏老对眩晕一证,曾有小结,谓为:“一曰肝风上扰,二曰气血亏虚,三曰肾虚不足,四曰痰浊中阻”,这其中的因于“气血亏虚”的一方面中,也有因不甚亏虚而气血失调的清降滋润法,真可谓规矩之内而法又多多矣!


按现代医学讲,这种小疾系体位性低血压导致的一过性脑贫血,但中医会治。


【本文摘自《中国百年百名临床家系列丛书:魏龙骧》】


什么样的眩晕适合用苓桂术甘汤?

茯苓桂枝白术甘草汤

作者/赵明锐


本方简称苓桂术甘汤,是一个健脾去湿,温化痰饮的方剂,由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药组成。方中以茯苓利湿,桂枝通阳,白术健脾,甘草和中,仲景用以治疗脾阳虚弱,不能化水,湿聚成痰而造成的心下逆满、咳嗽气促、头眩、耳鸣、心悸以及“发汗则动经,身为振振摇者”等症。此方虽为涤痰轻剂,但如能随证加减,运用范围也很广泛,效果也很明显。


本方应用范围:


1、胸部痞满,滞泻久不愈,而为里虚者。


2、心下有痰饮,胸胁支满,目眩。


3、胸满支饮上冲,目眩及脸浮肿者。


  • 眩晕


眩晕为临床常见症状之一,发作时头晕眼花,轻则闭目即止,重者如坐舟船,旋转不定。本病之病因多端,病机复杂。前人曾有“无虚不作眩”和“无痰不作眩”之论。临床上每有因痰饮停于中焦,致升降失司,清阳不升浊气不降,痰浊上蒙清阳,遂致“起则头眩”而晕,每用苓桂术甘汤治疗获效。


典型病例


郭某,女,48岁。患头晕一年多,每于饮食不适,或者受风寒时即发作。头晕时目眩,耳鸣,脘闷,恶心,欲吐不得,食欲减退,不喜饮水,甚时不能起床。脉缓,舌淡,苔白。证属脾胃阳虚,中气虚衰,致水气内停,清阳不得上升,浊阴不得下降所致。治以苓桂术甘汤二剂后,头晕及烦满、恶心,皆有好转。后宗此方制成散剂,日服四钱,服一月痊愈,以后未复发。


【附】小儿麻痹案


冀某,男,7岁。患发热数日,即出现下肢软弱无力,不能站立,更不能行走。经儿科诊断为小儿麻痹病。针灸治疗三个月,下肢活动稍有好转,但还不能独立行走,需人扶持。于是要求服中药治疗。就诊时,见患儿下肢有浮肿,按有凹陷,并有振振摇的现象,并不时呕出清水,按之胸下胀满,似有痛感。此为痰饮停聚于中焦,当时先以温化痰饮为主,并未考虑到治疗下肢痿弱。遂先以苓桂术甘汤投之,以轻剂除痰消肿。讵料服四剂后,患儿下肢肿消,居然行动也有好转,这实是意外收获,后即照此方加当归、川芎等,共服一个月,患儿健步如常,唯跑步时容易摔倒。


  • 结语


苓桂术甘汤,虽为涤痰轻剂,药物组成也很简单,药性平和,但如能加减恰当,可以治疗痰厥头痛,头晕。这种头痛头晕的特点是:痛作时目眩、耳鸣、烦闷、恶心,甚则呕吐,得吐则头痛能稍微缓解。从表现的这一系列现象看来,颇似现代医学的美尼尔氏病。以苓桂术甘汤为主,酌加半夏、天麻之类治之,常获捷效。


关于苓桂术甘汤治疗小儿麻痹症仅此一例,不足以说明疗效,有待进一步探讨。


此案患儿脾胃阳虚水饮内停,阳气不能达于下肢,使筋脉失于温煦濡养,而致痿弱无力不能自持。用苓桂术甘汤治疗获效的原因是本方可以蠲水饮、通阳气,使水饮去而阳气复,筋脉得以温润,恢复了筋脉的正常作用。

I导读“这种头痛头晕的特点是:痛作时目眩、耳鸣、烦闷、恶心,甚则呕吐,得吐则头痛能稍微缓解。从表现的这一系列现象看来,颇似现代医学的美尼尔氏病。以苓桂术甘汤为主,酌加半夏、天麻之类治之,常获捷效。”编辑/张亚娟)
论张仲景治眩晕之法 

李玉玲 湖北中医学院05级教改实验班 

  在《伤寒论》和《金匮要略》中,眩晕又称“癫眩”、“冒眩”、“眩"或“冒”,共有9处条文涉及此症,整理成篇,以飨同道,以希临床勿忘仲景之法。所列标明条数者,皆出自《伤寒论》,其他则出自《金匮要略》。

  阳虚饮停

  1.脾阳虚,水气上冲——苓桂术甘汤 

  “伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧……苓桂术甘汤主之。”(67)脾胃阳虚,运化失司,水气上逆则心下逆满;脾虚不能制水,水气上冲则气上冲胸。水气上蒙清窍则头晕,起则清阳之气更难达头部,则头晕目眩加重。脉沉主水,脉紧为寒,水寒为病,故脉沉紧。治当温阳健脾,利水降冲,方用苓桂术甘汤。茯苓为主药,淡渗利水;桂枝温阳降冲,配合茯苓温阳化气,淡渗利水。白术与茯苓相配,健脾利水,与甘草相配,健脾益气。本方温能行气,甘能补脾,燥能祛湿,淡能利水,合奏温阳健脾,利水化饮之效。在《金匮要略》中“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”与(67)条基本病机一致,故治法相同。

  2.肾阳虚,水泛于上——真武汤 

  “……其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”(82)肾阳虚不能化气行水,则水气不行,水气上凌于心上逆,蒙蔽清阳则头晕目眩。“阳气者,精则养神,柔则养筋。”筋肉为水气浸渍,加之阳虚失于温养则时跳动,身体振颤,站立不稳,而欲倒仆于地。发热乃虚阳浮越于外所致。治以温阳利水,方用真武汤。附子辛热,温肾壮阳,补命门之火使水有所主;白术苦温,燥湿健脾,使水有所制。白术附子同用,温煦经脉而除寒湿;生姜辛温,宣散水气,亦可行水;茯苓淡渗利水,与白术相合,健运中土;芍药敛阴和营,并制生姜,附子刚燥之性,保证二物既能温经散寒,又不伤阴耗液,五物合用,共奏温阳利水之功。

  3.饮停下焦——五苓散 

  “假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之”证属下焦饮逆,饮停下焦,水气凌心,水饮上逆犯胃,胃失和降故吐涎沫;上蒙清阳,清阳不升故眩晕,治疗以五苓散化气行水,导饮下行外出;方中茯苓,猪苓,泽泻利水驱邪,白术健脾制水,桂枝辛温温阳化气兼具有发汗之功,故能使水饮之邪内外分消。

  饮邪偏盛

  1.饮停心下——泽泻汤

  “心下有支饮,其人若冒眩,泽泻汤主之”。心下泛指胸隔胃脘,饮停心下,邪盛上返,蒙蔽清窍故眩晕,法当健脾利水,用泽泻汤。张仲景用泽泻,利水祛邪,导浊阴下行,白术健脾燥湿,崇土制水。泽泻汤常用与水饮上泛引起的眩晕病种涉及梅尼埃病,前庭神经炎,高血压病,脑椎——基地动脉供血不足等,临证应随症加减,如呕吐甚者,可加小半夏汤;兼脾阳不足者,可加苓桂术甘汤,兼肝阳上亢者,可见菊花,钩藤,天麻;兼肝阴不足者,可加白芍,枸杞子;兼气血两虚者,可加党参,黄芪,当归;情志不畅诱发者,可加柴胡,郁金,合欢皮;兼耳鸣者,可加龙骨,牡蛎;兼耳聋者,可见石菖蒲。

  2.饮停隔间——小半夏加茯苓汤

  “卒呕吐,心下痞,隔间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。"水饮停聚隔间,若犯及、胃,胃气上逆则呕,水饮阻滞气机则心下痞;,邪盛上犯清阳不升,故目眩,水气凌心乃心悸,法当蠲饮降逆,宣阳制水,用小半夏汤加茯苓汤。方中半夏,生姜既能蠲饮散结,开宣上中两焦阳气,又能降逆止呕,安胃和气,茯苓利水祛饮,宁心安神。

  3.妊娠水气——葵子茯苓散

  “妊娠有水气,身重,小便不利,洒淅恶寒,起则头眩,葵子茯苓散主之”。“妊娠有水气”即后世所称的“子肿”,此证多因胎气影响,膀胱气化被阻,水湿停聚所致。水盛身肿故身重,水停而卫气不行,故洒淅恶寒;水阻清阳,清阳不升则头眩。治以葵子茯苓散利水通阳,葵子滑利通窍,茯苓淡渗利水,使小便通利而水湿去,水有去路而气化阳通,则诸症自除,此为叶天士“通阳不在温,而在利小便”之谓也。

  浊邪上逆

  1.谷疸,湿热上熏——茵陈蒿汤 

  “谷疸之为病,寒热不食,食则头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸,茵陈蒿汤主之。”此证为湿热黄疸,饮食不节,湿热蕴结脾胃,营卫生化不利而致形寒发热,不能饮食,若勉强进食则脾胃湿热更甚,上熏则头眩,心胸不安,久久湿热波及血分则发为谷疸。当治以清利湿热,活血退黄,方用茵陈蒿汤。茵陈清利湿热退黄,栀子清三焦之热兼凉血,大黄凉血活血,解毒。三药合用,湿热祛除,脾胃得健,头眩则自除。

  2.阳明燥屎内结——大承气汤

  “病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。”(242)证属阳明里实,燥热与糟粕相结形成燥屎,腑气不通,燥屎阻结,热邪深伏于里,难达于外,故时有微热。腑气不通,燥热上迫于肺则喘,热邪上逆,扰乱清窍则头眩。治以泄热通腑,方用大承气汤。

  结语

  关于眩晕,后世多从虚实论治,病变脏腑与肝脾肾三脏有关,虚者为髓海不足或气血亏虚,清窍失养;实则为风,火,痰,淤,扰乱清空。虚者滋养肝肾,补益气血,填精益髓;实证则平肝潜阳,清肝泻火,化痰行瘀。常用处方有天麻钩藤饮、归脾汤、左归丸、半夏白术天麻汤、通窍活血汤之类。然仲景认为“无痰不作眩”,水湿痰饮等浊邪上泛,蒙蔽清窍则为眩。肾阳虚者治以真武汤;脾阳虚者治以苓桂术甘汤、五苓散;饮邪偏盛者治以泽泻汤、小半夏加茯苓汤;妊娠水气者治以龙葵茯苓散;浊邪上犯者,治以大承气汤、茵陈蒿汤。其中苓桂术甘汤,五苓散,小半夏加茯苓汤,均可用于治疗狭义痰饮出现头晕目眩症,但各有侧重。苓桂术甘汤证为饮停心下胃脘,波及胸胁,部位偏于中上,伴胸胁支满短气等,其重在温阳健脾蠲饮;五苓散证是饮停下焦,病位偏于中下,伴脐下悸、吐涎沫,重在化气行水;小半夏加茯苓汤汤是治疗悬饮停于心下胃脘及隔间,其部位偏于中上,伴有呕吐、心下痞、悸等,重在蠲饮,和胃降逆。
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