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溶经方于刮痧拨罐以养生治病,合食疗培元觅健康

 
 
 

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【转载】论治肝炎肝硬变+肝硬化的中医辨证施治+胡希恕谈肝炎肝硬化的经方辩证+名医名方周信有 肝硬化水肿臌胀、肝脾肿大  

2017-04-10 02:32:09|  分类: |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自茗山居士《2017年03月30日》

论治肝炎肝硬变

胡希恕老中医,在六十年代,曾治疗了大量肝炎和肝硬化患者,积累了不少宝贵经验,并多次做学术报告,其经验和学术思想也多次刊登于报刊、杂志。

他治疗肝炎、肝硬变的特点:第一,不是用一方统治一病,而是据症状特点辨方证,用相应的方药治疗。第二,多用经方治疗。胡老所用经方很多,其论治经验丰富多彩,为了便于记忆,把其论治主要经验概括为三大法,这就是:急性黄疸型肝炎以利湿、清热、疏肝为大法;无黄疸型慢性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃为大法;肝硬变、肝腹水以益气、淡渗、祛瘀为大法。

利湿清热疏肝主退黄

(一)有关黄疸型肝炎的论治 黄疸多见于急性肝炎,病因主为湿热。《伤寒论》第236条:"阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出、身无汗、剂颈而还、小便不利、渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。"即是说,黄疸的形成,主为瘀热在里,即湿热相瘀于里不得外越之意。胡老精研《伤寒论》有关论述,又结合临床总结指出:若热胜于湿者,见大便难等症为阳明证,古人谓为阳黄;若湿胜于热者,见大便溏等症为太阴证,古人谓为阴黄。阳黄宜下,茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤等为治黄常用之良方。阴黄则但利其小便,宜茵陈五苓散等。不过以上诸方适证应用,虽能驱黄,但有的黄去,而肝炎常迁延不愈。因肝喜疏泄而恶郁滞,肝病则气郁不疏,肝气久郁,则血脉凝滞而致血瘀,故令不愈,法宜驱黄中兼以疏肝,则黄去肝炎亦治。

(二)常见方证 急性黄疽型肝炎临床症状变化多端,自有许多适应治疗的方证,胡老常用的是以下两个方:

1.大柴胡合茵陈蒿汤方证:主症:发黄,胸胁苦满,呕逆微烦不欲食,大便干燥,小便黄赤,腹胀满,舌苔白腻或黄,脉弦滑数。方药:

柴胡八钱,半夏四钱,黄芩三钱,白芍三钱,枳实三钱,大黄二钱,栀子三钱,茵陈蒿六钱,生姜三钱,大枣四枚。加减法:若上证又见心中懊侬、发热者,上方再加豆豉六钱;若大实满、小便不通者,加黄柏三钱、硝石四钱。

2.柴胡茵陈五苓散方证:主症见:心烦喜呕,不欲食,小便不利,大便溏薄,舌苔白,脉弦细。方药用:

柴胡六钱,半夏四钱,黄芩三钱,党参三钱,生姜三钱,茵陈蒿六钱,猪苓三钱,茯苓三钱,苍术三钱,泽泻五钱,桂枝二钱,大枣四枚,炙甘草二钱。

(三)验案

例刘某,男,63岁,病案号17879。

初诊日期1965年3月1日:一周前高烧,不久两眼巩膜发黄,小便黄如柏汁。现兼见两胁胀满,纳差,口苦,恶心,舌苔白,舌质红,脉弦稍数。GPT219单位(正常值100单位),黄疸指数20单位。据证分析,此为大柴胡合茵陈蒿汤方证,用其加减:

柴胡四钱,半夏三钱,黄芩三钱,白芍三钱,枳实三钱,栀子三钱,大黄二钱,茵陈蒿一两,生姜三钱,大枣四枚。

结果:上方服七剂,黄疸退,服二十一剂,症渐消,一个月后复查肝功正常。

例2王某,男,25岁,病案号3343。

初诊日期1978年4月27日:两月前患痢疾,痢止后出现腹胀、腹水、下肢浮肿,经检查诊断为"肝炎、肝硬化"。曾在某医院住院治疗两月不见好转。现症见:腹胀,低烧,纳差,乏力,头晕,便溏,尿黄,舌质红,舌苔薄白,脉弦数。巩膜轻度黄染,腹部膨隆,腹水征,下肢可凹性浮肿(++)。实验室检查:GPT大于600单位,17单位,TFr(+),HBsAgl:32。蛋白电泳:白蛋白46.4%,0C13.48%,a28.7%,t314.9%,726.7%。腹腔穿刺液:细胞总数310立,WBC280个/立方毫米。超声波检查:气郁结,湿热内蕴,为大柴胡合己椒苈黄汤方证,药用:

柴胡四钱,半夏三钱,黄芩三钱,枳壳三钱,白芍三钱,生姜三钱,大枣四枚,木防己三钱,椒目三钱,大黄二钱,葶苈子三钱,茵陈蒿八钱。

结果:上药服七剂后,因出现鼻衄、心中烦热而与三黄泻心汤四剂,鼻衄止、心中烦热消失,而以少腹坠痛、肝区痛、纳差、下肢浮肿为主,故与四逆散合当归芍药散加减,服药月余,纳增,面丰满而红润,症以肝区痛、气短、小便少、下肢浮肿为主,故改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加丹参、茵陈。半月后,查腹水已消,下肢浮肿也不明显,仍以大柴胡合己椒苈黄汤加减,治疗五个月余,查肝功正常,HRsA91:16,蛋白电泳:白蛋白65%,14.09%,6.1%,p5%,y15%。

按:此患者治疗半年后,肝功正常,腹水大致消退,但每年春季以后,肝功逐渐升高,直至10月以后方逐渐恢复正常,连续观察两年,但腹水、浮肿未再出现,三年后失去联系。值得说明的是,急性黄疸型,炎多属阳黄:尤以例所见以大柴胡合茵陈蒿汤方证为常见。临床虽亦有阴黄,但以胃虚小便不利、大便溏薄为主的柴胡茵陈五苓散方证多见。而真正太阴虚寒下利者,则很少见。又据胡老多年经验认为:黄疸型肝炎并发腹水者为难治。例2是疗效较好的一例,惜观察时间较短。

疏肝祛瘀和胃使邪却

(一)有关无黄疸型慢性肝炎的论治 找中医看病的肝炎患者中,更多的是无黄疸型肝炎,其中也有急性肝炎,但多数则为慢性患者,其病程长,病情多变,治疗起来颇费心神。《灵枢·五邪》篇有"邪在肝,则两胁中痛,寒中,恶血在内,行善掣节,时脚肿。取之行间,以引胁下,补三里以温胃中,取血脉以散恶血,取耳问青脉以去其掣"的记载,颇似对无黄疸型肝炎的证治论述。胡老治肝炎,即宗其义,确有良验。胡老译释这段论述认为,前段是述其证,后段是论其治。肝炎患者多有肝脾肿大则胁中痛,肝区在右,本应右胁痛,剧则涉及于脾,故两胁中痛。寒中,即胃中寒,因肝病传脾,胃不和而寒停于中。恶血,即瘀血。恶血在内者,肝藏血而喜疏泄,肝病气郁,血液凝滞,因致恶血在内。行善掣节者,谓下肢酸软,行动则觉关节牵掣不利,由气滞血瘀所致。时脚肿者,由于胃虚有寒,不能制水。取之行间,以引胁下者,谓刺行间穴,用泻法以疏肝。补三里以温胃中者,谓刺足三里穴,用补法以温胃中寒。取血脉以散恶血者,谓以针刺放血以散瘀血。取耳间青脉以去其掣者,谓放耳间静脉血以治行则掣节。此原是论述有关针灸的治疗大法,但其理也很近于内科的证治。

基于以上的论述,结合临床观察,慢性无黄疸型肝炎病的形成,多为气郁而瘀,治疗既宜疏肝又须祛瘀。胃为生之本,肝病每使胃不和,治宜和之,和者当重视其胃气,不可使胃气有伤。胃气衰者,病必不除,胃气败则死。因此,疏肝、祛瘀、和胃三者,为治慢性肝炎的原则大法。不过胡老特别强调:具体证治,还须细辨方证,他一再指出:方证者,方药的适应证,此本出自仲景书,为用经方的准则。论中有桂枝汤证、柴胡汤证,柴胡汤证中又有小柴胡汤方证、大柴胡汤方证、柴胡桂枝干姜汤方证等,这些柴胡汤方证均有疏肝作用,然各有一定的适应证,如使用正确则得效益彰,如果用得其反,不但无益,反而有害。治疗肝炎,必须依据症状辨方证,然后选用适应的方药,才能治好肝炎。

(二)常见方证

无黄疽型肝炎的方证常见以下几个:

1.柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证:主症:胸满胁痛,渴而不呕,身倦乏力,下肢酸软,或肩背痛,或腰痛,或头晕,大便偏干,舌苔白,脉弦细。方药:

柴胡八钱,黄芩三钱,花粉四钱,生牡蛎三钱,桂枝三钱,干姜二钱,白芍六钱,当归三钱,川芎二钱,丹参一两,茯苓四钱,苍术三钱,泽泻六钱,炙甘草三钱,茵陈蒿八钱。

加减法:若上证见肝区痛剧者,加王不留行三钱、葱须三钱,旨在活血疏肝止痛;口舌干燥而烦渴不已者,加生石膏一两半;肝功已正常,而证犹不了了者,上方去丹参、茵陈蒿,适证加减他药,继服至症状消除为止。

2.小柴胡当归芍药散茯苓饮方证:主症:胸胁苦满,心下逆满,痞硬,恶心,噫气,甚则吞酸,胃脘疼,不能食,大便时溏,舌苔白腻,脉弦细。方药:

柴胡八钱,党参三钱,黄芩三钱,半夏四钱,枳实三钱,陈皮一两,生姜三钱,白芍六钱,当归三钱,川芎三钱,茯苓四钱,苍术三钱,泽泻六钱,丹参一两,茵陈蒿八钱,大枣四枚,炙甘草二钱。

加减法:肝区痛甚者,加王不留行三钱、苦桔梗二钱,旨在活血理气止痛;口渴明显者,加白茅根五钱。

3.小柴胡丹参茵陈甘草汤方证:主症:食欲不佳,或无明显不适,但肝功不正常,小儿肝炎多见本方证。

方药:柴胡八钱,党参三钱,黄芩三钱,半夏四钱,丹参一两,茵陈蒿八钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草三钱。

加减法:腹胀明显或有嗳气者,加陈皮一两,理气和胃降逆;大便干而不爽者,加白术五钱,健中和胃。

4.四逆散合当归芍药散方证:主症:胸胁及心下满,时有眩悸,肝区隐隐痛,不呕不渴,腹胀或痛,小便不利而大便溏频,舌苔薄白,脉弦。

方药:柴胡四钱,白芍六钱,当归三钱,枳实四钱,川芎三钱,苍术三钱,泽泻六钱,炙甘草三钱,茯苓四钱。

加减法:肝区痛者,加王不留行三钱、三棱二钱、莪术二钱,理气活血止痛;肝功不正常者,加丹参一两、茵陈蒿八钱;肝脾肿大者,加鳖甲三钱、龟板三钱;面部色素沉着,或下肢皮肤色素沉着、黑斑、瘀斑明显者,合用大黄廑.虫丸。

5.大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证:主症:胸胁苦满,心下急,微烦欲呕,肝区痛剧,GPT偏高,舌苔黄,大便干燥。

方药:柴胡八钱,半夏四钱,黄芩三钱,枳实三钱,白芍三钱,桂枝三钱,桃仁三钱,丹皮三钱,茯苓三钱,大枣四枚,生姜三钱,茵陈蒿八钱,大黄二钱。

加减法:肝炎本多虚证,尤以血虚水盛多见,但在漫长病变过程中,或因气滞血瘀而实,或因外邪相加而实,故时有呈现大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证者,当适证应用;若遇有里实燥结甚者,可加芒硝三钱冲服;而大便偏溏者,可去大黄;肝功不正常者,可加丹参一两、茵陈蒿八钱。

(三)验案

例3伊某,女.,26岁,病案号4216。

初诊日期1979年5月18日:自1976年4月起肝功一直不正常,经中西药治疗不见好转,后在本院门诊以清热利湿、活血解毒法治疗半年多亦未见效果。查肝功:删单位,(++),GPT766单位(正常值100)。

主要症状:下肢酸软,右胁痛疼,恶心,嗳气,纳差,夜间肠鸣,月经前期,舌苔薄微黄,脉弦细。证属肝郁血虚,水饮停滞,治以疏肝理气,养血利水,与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减:

柴胡六钱,黄芩三钱,生牡蛎三钱,天花粉四钱,桂枝三钱,干姜二钱,白芍三钱,川芎三钱,王不留行三钱,丹参一两,茵陈蒿八钱,茯苓五钱,苍术三钱,炙甘草三钱。结果:上药服三剂,因出现尿频、尿痛、尿急,改服猪苓汤加生苡仁三剂,症除。又因恶心腹胀,大便溏等,改服小柴胡汤合茯苓饮六剂,恶心腹胀消失,大便转常,再投与初诊时原方加减,服用二月。12月17日查肝功正常,HBsAgl:16。

例4索某,男,25岁。病案号43609。

初诊日期1978年5月8日:自1977年4月诊断为肝炎。一直波动在300~600单位,曾经住院服西药治疗一年无效。本月查肝功:GPT600单位以上,胆红质定量1.6毫克%,7nvr10单位,TFr(+),HBsAgl:32。主要症状:乏力,肝区痛,常咽痛,小便黄,舌苔薄白,脉弦数。胡老诊脉后指出:此证虽病久且见乏力,乍看为虚,但细看脉证,实为肝郁偏实热之证,故拟以疏肝祛瘀、清热利湿之法,与大柴胡汤合桂枝茯苓丸茵陈蒿汤:

柴胡六钱,黄芩三钱,白芍三钱,大枣四枚,半夏四钱,桂枝三钱,大黄二钱,生姜三钱,枳壳三钱,桃仁三钱,丹皮三钱,茯苓四钱,炙甘草二钱,茵陈蒿八钱。

结果:上药加减服用三个月,咽痛已,肝区痛偶现。查肝功:2GPT143单位,T(一),(一),胆红质定量0.9毫克%,HBsAgl:32。但大便转溏,乏力腹胀明显,说明邪实去,而本虚明显,证为血虚水盛为主,故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减,药用:柴胡六钱,桂枝三钱,黄芩三钱,天花粉四钱,生牡蛎四钱,干姜二钱,炙甘草二钱,白芍三钱,川芎三钱,当归三钱,苍术三镌,泽泻三钱,丹参一两,茵陈蒿八钱,茯苓四钱。又服一个月,症状消失,肝功正常,HrsAg。

益气淡渗祛瘀保肝康

有关肝硬化、肝腹水的论治

《金匮要略·水气病》篇曰:"脉得诸沉,当责有水......肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛。"揭示了肝硬化、肝腹水的脉证。胡老认为,该病主要是气虚血虚,血虚水盛,为本虚标实之证,治疗不能急于攻水而求近效,要特别注意慎用大戟、芫花、甘遂、黑白丑等攻伐逐水之品。这些都是毒性明显的药物,肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎迁延不愈,肝功衰竭已极,已不能耐受这些药物的毒性刺激。肝脏本是重要的解毒器官,肝功衰竭,无能力解毒,有毒物质将进一步毒害肝、肾等器官,致使人体全身衰竭。此时的治疗,唯有益气养血、祛瘀利水治其标本,即以益气养血养肝保肝,以祛瘀活血软坚消肝脾肿大,以淡渗利水消腹水、浮肿。这样慢慢消息,以期望肝细胞再生、肝功趋向正常。常见方证

1.茯苓饮合五苓当归芍药散方证主症:乏力,纳差,消瘦,腹满腹水,面色萎黄或有色素沉着,舌苔白少津,脉沉滑。方药:

茯苓六钱,党参三钱,陈皮一两,生姜三钱,枳壳三钱,桂枝三钱,猪苓三钱,苍术五钱,泽泻五钱,当归三钱。白芍三钱,川芎三钱。

加减法:腹胀、浮肿明显者,加大腹皮三钱、槟榔三钱;纳差者,加砂仁三钱;肝功不正常者,加丹参一两、茵陈蒿八钱;肝脾肿大者,加鳖甲五钱、龟板五钱,或加服鳖甲煎丸三钱,一日二次,或用大黄廑虫丸二钱,一日二次。

2.小柴胡茵陈五苓散方证主症:口苦咽干,腹胀腹水,乏力纳差,小便黄少,舌苔白腻或黄,脉弦细。方药:

柴胡五钱,党参三钱,桂枝三钱,茯苓四钱,苍术三钱猪苓三钱,泽泻五钱,黄芩三钱,半夏三钱,生姜三钱,炙,甘草二钱,茵陈蒿八钱,大枣四枚。

加减法:胁痛明显者,加白芍三钱、当归三钱、王不留行三钱;肝功不正常者,加丹参一两。

验案

例5费某,男,46岁,住院病案号92282。

初诊日期1965年8月20日:1961年6月发现急性黄疸型肝炎,不断治疗,病情反复。近半年来,出现腹胀、腹水,某医院查有食道静脉曲张、脾大,诊断为肝硬化腹水,服西药症状反而加重,而求中医治疗。现症:腹胀甚,胸胁满,纳差,暖气,头晕目花,口干稍苦,有时鼻衄,舌苔白,脉沉弦滑。证属血虚水盛,水郁久化热,治以养血利水,与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减:

柴胡四钱,桂枝三钱,黄芩三钱,天花粉四钱,干姜二钱,炙甘草二钱,生牡蛎三钱,当归三钱,川芎三钱,白芍三钱,苍术三钱,泽泻五钱,茯苓四钱,生地炭三钱,阿胶三钱。

结果:上药服十四剂,9月4日复诊,口苦咽干已,鼻衄未作,腹胀稍减,改服茯苓饮合当归芍药散五苓散:茯苓四钱,党参三钱,枳壳三钱,陈皮一两,苍术三钱,当归三钱,白芍三钱,川芎二钱,桂枝三钱,砂仁三钱,木香三钱,大腹皮三钱,木瓜三钱。

上药加减治疗五月余,腹胀、腹满已不明显,下肢浮肿消,腹水明显减少。嘱其回原籍继续服药,并加服鳖甲煎丸,以图进一步好转。

按:肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎长期不愈变化而来,但是不少患者,在发现急性肝炎时就已经出现了肝硬化、肝腹水,如验案例2。因此,肝炎和肝硬化、肝腹水的病理和临床症状是虚实挟杂,交错出现,治疗上也就不能截然分开。急性黄疸型肝炎,以利湿、清热、疏肝为主;无黄疸型慢性肝炎,以疏肝、祛瘀、和胃为主;肝硬化、肝腹水,以益气、淡渗、祛瘀为主,这三大法是说治疗的一般规律大法,并不是一成不变的公式。每一法也可用于各型肝炎、肝硬化、肝腹水中,如验案例2有肝硬化、肝腹水而用了利湿、清热、疏肝法。这就是说,治疗时主要看具体症状所表现的方证,即有是证,用是方。

从以上的治疗经验中可看出,当肝功不正常时,胡老喜用大量的丹参、茵陈蒿;当有肝脾肿大时,常用鳖甲、龟板。这是来自于多年的经验总结,也是源自于经方的理论。如有关丹参的功能、主治,《神农本草经》认为:"味苦,微寒,无毒,主心腹邪气,肠呜幽幽如走水,寒热积聚,破癜,除瘕,止烦满,益气。"有关茵陈蒿的功能、主治,《神农本草经》谓:"味苦平,主风寒湿热邪气,热结黄疸。"这两味的主治功能,适应于肝炎的活动期,经长期观察确有良效,故常用之。应用鳖甲、龟板治疗肝脾肿大,也是依据了《神农本草经》的论述,如该书记载:"鳖甲,味咸,平,主心腹癜瘕,坚积,寒热,去痞。""龟板,味咸,平,主漏下赤白,破瘕瘕、痃疟"。其主治功能很适宜肝脾肿大症。胡老经多年观察确有实效,因此常择证用之。至于针对某个化验指标,如降GPT、降Tl等,用某药某方,胡老认为,因无经验可循,有的药与中医辨证相抵牾,应慎用为妥,应以辨证用药为主。肝炎和肝硬化肝腹水,虽病在肝,但其病是全身病变,治疗也必着眼于人的整体,辨证论治、辨方证是其根本。

肝硬化的中医辨证施治

    肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病,由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生,结缔组织增生与纤维隔形成,导致肝小叶结构破坏和假小叶形成,肝脏逐渐变形,变硬而发展为肝硬化。临床上以肝功能损害和门脉高压症为主要表现,并有多系统受累,晚期常出现上消化道出血,肝性脑病,继发性感染等并发症。

    症状体征

    1、一般症状:疲倦乏力

    2、消化道症状

    常有食欲不振或伴有恶心,呕吐,腹胀,腹泻等症状,与肝功能障碍和门静脉高压,使胃肠道阻性充血而分泌与吸收功能发生紊乱所致,晚期出现腹水或消化道出血。

    3、营养不良的表现

    消瘦,贫血,有各种维生素缺乏症,如夜盲,皮肤粗糙,毛囊角化,舌光滑,口角炎,阴囊炎,脂溢性皮炎,指甲苍白或呈匙状,多发性神经炎等。

    4、血液系统表现

    出血倾向多见,由凝血因子缺乏及脾功能亢进血小板减少而引起皮肤黏膜出现出血点或淤斑,鼻出血,牙龈出血,女性常有月经过多,脾功能亢进时,对血细胞的生成产生抑制作用及对血细胞的破坏增加,使红,白细胞和血小板减少,贫血可因铁,叶酸和维生素B12缺乏引起,溶血性贫血可因脾功能亢进引起,病情较轻,临床不易辨认,肝炎后肝硬化还可合并再生障碍性贫血以及血液病(血小板增多症,急粒白血病,慢粒白血症,慢性淋巴性白血症及Evans综合征)

    骨髓检查有助于各种贫血的鉴别,高球蛋白血症时可能有浆细胞的增生,慢性肝功能衰竭时骨髓增生活跃,血色病病人骨髓中可有过量的含铁血黄素,罕见的病例可出现有棘红细胞贫血。

    5、呼吸系统表现

    血气分析表明失代偿期肝硬化病人中约半数血氧饱和度降低,氧分压下降,不合并原发性心肺疾病的肝硬化病人由于肺血管异常而出现的动脉氧合不足,动脉低氧血症,发绀,杵状指等症候群称为肝肺综合征,临床上主要表现肝硬化伴发发绀,杵状指,发生机制主要是右向左分流所致,肝硬化时可并发肺动静脉瘘和胸膜蜘蛛痣,可使静脉血未经气体交换而直接分流入肺静脉,病人出现明显的发绀,低氧血症,而且吸氧难以纠正,本病可以用二维超声心动图诊断,采用靛氰绿(ICG)为显影药,与生理盐水适当搅拌可产生微气泡,当从外周静脉注入后,在正常人仅右心显影,气泡不会出现于左心,当存在肺内动静脉分流,则表现为左房延迟显影,99mTc-MAA核素扫描对肺内分流的诊断也有意义,因白蛋白聚合物平均直径为2060?m,注射后被肺泡毛细血管捕捉而不能在肺外出现,当在肺外扫描发现99mTc-MAA蓄积,则可以认为存在动静脉分流,另外,肺内动静脉的功能性分流也与肝肺综合征存在密切的关系,造成功能性分流的因素可能为心输出量的增加和血管容积的扩张;肺内扩血管物质与缩血管物质比例失常;低氧性肺血管收缩等,同时,门静脉至肺静脉的侧支血管形成以及大量腹水使横膈抬高而减少肺活量也是血氧饱和度降低的原因。

    6、皮肤表现

    可有黄疸,血胆红素多在17.151.3?mol/L以下,可能由于溶血引起,但多数因肝细胞功能障碍对胆红素不能摄取或不能结合,排泌等所致,若肝细胞有炎症坏死,黄疸加深,可达68.485.5?mol/L以上,甚至达342.0?mol/L

    (1)胡萝卜素血症(carotinemia):正常时肝细胞能将胡萝卜素转为维生素A,由于肝功能减退,在食用大量胡萝卜素的水果或蔬菜时,出现胡萝卜素血症,皮肤,手掌,足心呈黄色。

    (2)蜘蛛痣:典型蜘蛛痣的形状是中央隆起35mm,周围直径23mm,称体部,该部体温较周围高3;周围呈血管网,称为爪,每个爪的分支如放大20倍,可以看出有67个小分支,蜘蛛痣大小不等,多种多样,初发者可仅1mm大小,特点是鲜红色,血流方向为自中央流向四周,用大头针尖压体部,周围血管网即消失,较大的蜘蛛痣中央可有搏动,望诊,触诊均能证实。

    蜘蛛痣的好发部位是面,颈,手各部,其次为胸,臂,背等处,极少见于口唇,耳,甲床,黏膜;脐以下更少见,原因尚不清楚,蜘蛛痣在正常女性可以发生,但如大而典型则多为肝病引起,男性病人出现蜘蛛痣对肝病更有诊断意义。

    (3)肝掌:一般在大小鱼际,该处皮肤发红,重者各指尖端甚至掌心部均发红,因这些部位动,静脉吻合支比较集中,同样表现也可以出现在类风湿性关节炎及妊娠。

    (4)毛细血管扩张:原理同蜘蛛痣,多发生于面部及下肢,呈细分支状,色鲜红。

    (5)指甲:可有白色横纹(Muehrcke line)Terry曾描述肝硬化的白指甲。

    (6)肝病面容:面色多黝黑污秽样无光泽,可能由于继发性肾上腺皮质功能减退,或肝脏不能代谢黑色素细胞刺激素所致,除面部外,手掌纹理及皮肤皱褶处也可有色素沉着。

    7、内分泌系统

    女性月经紊乱,男性性欲减退,阳痿,睾丸萎缩及男乳女化。

    8、糖代谢

    肝硬化合并糖尿病比非肝硬化者为高,肝功能损害严重时还可出现低血糖,进食可缓解。

    9、电解质代谢

    (1)低钾:是肝硬化常见的现象,醛固酮增多,易引起排钾,利尿药的应用,常造成电解质紊乱而产生低血钾,若有呕吐,腹泻可致大量失钾,肾小管回吸收钾的功能较差,而回吸收钠的能力较强,有碱中毒时,已处于严重缺钾状态,肾小管仍可排除大量钾,使细胞内外的pH梯度增加,细胞内的与细胞外的交换,使细胞内的pH降低,易引起氨的吸收而诱发肝性脑病。

    (2)低钠:水肿和腹水可引起稀释性低钠血症;利尿药的应用可引起缺钠性低钠血症,是肝硬化常见的现象。

    10、肝脾情况

    肝硬化时肝脾的大小,硬度和平滑度,随病情的早晚而不同,肝脏性质与肝内脂肪浸润多少,肝细胞再生与结缔组织增生和收缩的程度有关,早期肝大,表面光滑,中等硬度,肋下13cm,晚期缩小,坚硬,表面结节状不平,边锐利,肋下不能触及时,剑突下多可触到,一般无压痛,如有炎症存在可有压痛,大部分病人有脾大,可在肋下触及,一般2cm以上,晚期可肿大平脐,有时为巨脾,无压痛,表面光滑,若伴脾周围炎或脾栓塞时可有压痛。

    11、腹水

    腹水的出现常提示肝硬化已进入晚期,是失代偿的表现,在出现腹水前,常有腹胀,其后腹水逐渐出现,短期出现较多量腹水者常有诱因可寻,如上消化道出血,感染,门静脉血栓,外科手术等等。

    12、胸腔积液

    腹水病人伴胸腔积液者不少见,约5%10%,多为右侧,双侧者较少,单纯左侧胸腔积液者少见,胸腔积液发生的原因,可能有低蛋白血症;奇静脉半奇静脉开放,压力增高;肝淋巴流增加导致胸膜淋巴管扩张,淤积,破裂,使淋巴液外溢;腹腔压力增高,膈肌腱索变薄形成孔道,则腹水流入胸腔,但因肝硬化时抵抗力下降,应警惕结核性感染导致的胸膜炎。

    13、神经精神症状

    如出现嗜睡,兴奋和木僵等症状,应警惕肝性脑病的发生。

    根据临床表现和肝功能情况可将肝硬化分为代偿期与失代偿期。

    肝硬化的形成和发展过程多数是缓慢的(除急性重症型,亚重症型肝炎短期内即发生肝硬化外),肝脏再生能力很强,有较大的代偿能力,也往往有一个相当长的代偿期,如及时发现代偿期的肝硬化,控制病程的进展,有可能使病人长期处于代偿阶段。

    1、代偿期(早期或隐性期)

    临床无明显表现,甚至无任何不适,如常人,在健康检查或因其他疾病行剖腹手术时偶被发现,或因突然消化道出血以及腹腔检查,死后尸解被发现,此期可有不甚明显的食欲不振,恶心,腹胀,大便不成形等消化系统症状,也可有肝区痛,消瘦,乏力等一般症状,体格检查可发现蜘蛛痣,肝掌,肝脾大,且质较硬,一般无压痛,肝功检查可在正常范围内或仅有轻度异常,多见于小结节性肝硬化,进展缓慢,最后进入失代偿期出现呕血或腹水等并发症。

    2、失代偿期(晚期)

    表现肝硬化的各种症状及体征,常有各种并发症出现,如腹水,呕血,黄疸,肝性脑病等,肝功能检查呈现明显异常,多见于大结节性肝硬化,病变持续进展,而因肝功能衰竭告终。

    治疗方法

    目前无特效药,不宜滥用药物,否则将加重肝脏负担而适得其反。   

    1、补充各种维生素

    维生素CEB族维生素有改善肝细胞代谢,防止脂肪性变和保护肝细胞的作用,亦可服用酵母片。酌情补充维生素KB12和叶酸。  

    2、保护肝细胞的药物

    如肝泰乐、维丙肝、肝宁、益肝灵(水飞蓟素片)、肌苷等。10%葡萄糖液内加入维生素CB6、氯化钾、可溶性胰岛素。   

    3、中药

    祖国医学对慢性肝病的诊治有独特的见解,中西医结合治疗,往往能收到较好的效果。我国传统医学家认为肝硬化由湿热所致,肝气郁积,影响脾胃,致血行不畅、脉络阻塞,造成积聚或症癜,后期则出现水蛊。辨证多属肝郁脾滞或水积鼓胀型,前者可用柴胡疏肝汤()、复肝汤等;后者可用五苓散或五皮饮。

    中医辨证分类施治

  1,肝郁脾虚型:胃纳缩减胸腹闷胀两胁发胀隐痛嗳气不舒四肢倦怠乏力便溏脸色萎黄舌暗红或淡舌体常胖或边有齿印痕脉虚弦重按无力。治法:疏肝健脾,活血消积。选方:柴胡疏肝汤:柴胡12克,郁金12克,白芍15克,赤芍12克,香附12克,木香12克,佛手12克,莱菔子15克,党参12克,白术12克,茯苓12克,当归15克,川芎12克,甘草6克,水煎服。舒肝丸、胃立康口服。

  2,气滞血瘀型:胃纳差食入则胀两胁胀痛肝脾肿大压痛明显质硬脸色晦暗或紫黯常有蜘蛛痴或肝掌等。治法:疏肝理气,活血消积。选方:疏肝化瘀汤:柴胡12克,郁金12克,黄芩12克,茯苓12克,枳壳12克,陈皮12克,桃仁12克,红花12克,当归15克,川芎12克,赤芍15克,党参12克,丹参30克,三棱12克,泽兰12克,甘草6克,水煎服。珍珠丸、肝康丸口服。

  3,湿热蕴结型:恶心或呕吐脘腹胀满面色黄垢肌肤目睛黄染烦热不安口苦口臭小便赤涩大便秘结或溏垢舌尖边红苔黄腻或兼灰黑脉弦数。治法:清肝利胆,通腑泄浊。选方:清热利湿汤:茵陈30克,柴胡12克,黄芩12克,黄柏12克,栀子12克,郁金12克,公英20克,虎杖15克,藤梨根20克,大青叶20克,白花蛇舌草15克,泽夕12克,金钱草20克,鸡内金12克,甘草6克,水煎服。龙胆丸、降酶丸口服。

  4,气滞湿阻型:腹部胀满,按之空而不坚食后胀甚嗳气得减胁下胀满痛小便少或见下肢微肿舌苔薄白脉细弦。治法:疏肝理气,运脾燥湿。选方:舒肝利湿汤:柴胡12克,白芍12克,赤芍12克,佛手12克,枳壳12克,陈皮12克,党参12克,白术12克,茯苓12克,灵芝12克,莲子12克,莱菔子15克,半夏12克,槟榔12克,大腹皮12克,甘草6克,水煎服。肠胃舒、参茯丸口服。

  5,寒湿困脾型:腹大胀满,形如哇腹按之如囊裹腹水脘腹痞胀得热稍舒面色萎黄或苍白颜面微浮,下肢浮肿怯寒神疲小便少大便溏苔白腻脉细缓。治法:温运中阳,化湿行水。选方:温中化湿汤:党参15克,白术12克,茯苓15克,黄芪30克,干姜10克,吴茱萸10克,肉桂10克,泽夕12克,猪苓12克,大腹皮15克,金钱草20克,石苇12克,车前子12克,黄柏10克,鸡内金12克,海金沙20克,甘草6克,水煎服。桂附丸、灵芝丸口服。

  6,肝脾血瘀型:腹大坚满按之不陷而硬腹壁青筋显露胁下坚而痛痛如针刺颜面晦暗或黧黑头颈胸腹红点赤络唇色紫褐口干不欲饮大便色黑尿短赤舌紫暗有瘀点瘀斑舌下静脉曲张。舌苔薄黄或薄白脉细弦涩或弦细。治法:活血化瘀,软坚散结。选方:化瘀散结汤:桃仁12克,红花12克,当归15克,川芎12克,赤芍15克,白芍12克,三棱12克,莪术12克,猪苓12克,泽兰12克,泽夕12克,牡蛎30克,鳖甲12克,龟板12克,穿山甲6克,夏枯草20克,王不留行12克,丹参30克,甘草6克,水煎服。大黄丸、平消丸口服。

胡希恕谈肝炎肝硬化的经方辩证

  胡希恕老中医,在六十年代,曾治疗了大量肝炎和肝硬化患者,积累了不少宝贵经验,并多次做学术报告,其经验和学术思想也多次刊登于报刊、杂志。

   他治疗肝炎、肝硬化的特点:第一 ,不是用一方统治一病,而是据症状特点辨方证,用相应的方药治疗。第二,多用经方治疗。胡老所用经方很多,其论治经验丰富多彩,为了便于记忆.把其论治主要经验概括为三大法,这就是:急性黄疸型肝炎以利湿、清热、疏肝为大法;无黄疸型慢性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃为大法;肝硬变、肝腹水以益气、淡渗、祛瘀为大法。

   

一、利湿清热疏肝主退黄

  (一)有关黄疸型肝炎的论治 黄疸多见于急性肝炎,病因主为湿热。《伤寒论》第236条:“阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出、身无汗、剂颈而还、小便不利、渴饮水浆者,此为瘀热在里.身必发黄,茵陈蒿汤主之。”即是说,黄疸的形成,主为瘀热在里,即湿热相瘀于里不得外越之意。胡老精研《伤寒论》有关论述,又结合临床总结指出:若热胜于湿者,见大便难等症为阳明证,古人谓为阳黄;若湿胜于热者,见大便溏等症为太阴证,古人谓为阴黄。阳黄宜下,茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤等为治黄常用之良方。阴黄则但利其小便,宜茵陈五苓散等。不过以上诸方适证应用,虽能驱黄,但有的黄去,而肝炎常迁延不愈。固肝喜疏泄而恶郁滞,肝病则气郁不疏,肝气久郁,则血脉凝滞而致血瘀,故令不愈,法宜驱黄中兼以疏肝,则黄去肝炎亦治。

   (二)常见方证 急性黄疸型肝炎临床症状变化多端,自有许多适应治疗的方证,胡老常用的是以下两个方:

   1.大柴胡合茵陈蒿汤方证:主症:发黄,胸胁苦满,呕逆微烦不欲食,大便干燥,小便黄赤,腹胀满,舌苔白腻或黄,脉弦滑数。方药:

  柴胡八钱,半夏四钱,黄芩三钱,白芍三钱,枳实三钱,犬黄二钱,栀子三钱,茵陈蒿六钱,生姜三钱,大枣四枚。

加减法:若上证又见心中懊哝、发热者,上方再加豆豉六钱;若大实满、小便不通者,加黄柏三钱、硝石四钱。

  2.柴胡茵陈五苓散方证:主症见:心烦喜呕,不欲食,小便不利,大便溏薄,舌苔白,脉弦细。方药用:

  柴胡六钱,半夏四钱,黄芩三钱,党参三钱,生姜三钱.茵陈蒿六钱,猪苓三钱,茯苓三钱,苍术三钱,泽泻五钱,桂枝二钱,大枣四枚。炙甘草二钱。

   (三)验案

   例l刘某。男,63岁,病案号17879。

   初诊日期1965年3月1曰:一周前高烧,不久两眼巩膜发黄,小便黄如柏汁。现兼见两胁胀满,纳差,口苦,恶心,舌苔白,舌质红,脉弦稍数。GPT219单位(正常值100单位),黄疸指数20单位。据证分析,此为大柴胡合茵陈蒿汤方证.用其加减:

  柴胡四钱,半夏三钱,黄芩三钱,白芍三钱,枳实三钱,栀子三钱,大黄二钱.茵陈蒿一两。生姜三钱,大枣四枚。

  结果:七方服七剂.黄疸退,服二十一剂,症渐消,一个月后复查肝功正常。

   例2王某,男,25岁,病案号3343。

   初诊日期:1978年4月27曰:两月前患痢疾,痢止后出现腹胀、腹水、下肢浮肿,经检查诊断为“肝炎、肝硬化”。曾在某医院住院治疗两月不见好转。现症见:腹胀,低烧,纳差,乏力,头晕,便溏,尿黄,舌质红,舌苔薄自,脉弦数。巩膜轻度黄染,腹部膨隆,腹水征(+),下肢可凹性浮肿(++)。实验室检查:GPT太于600单位,TTT17单位,TFT(+),HBsAgl:32。蛋白电泳:白蛋白46.4%,a3.48%,a8.7%,p14.9%,r26.7%。腹腔穿刺液:细胞总数抽310个/立方毫米,WBC280个/立方毫米。超声波检查:肝肋下1.5厘米。证属肝气郁结,湿热内蕴,为大柴胡合已椒苈黄汤方证,药用:

   柴胡四钱,半夏三钱黄芩三钱,枳壳三钱.白芍三钱,生姜三钱,大枣四枚,木防己三钱,椒目三钱,大黄二钱,葶苈子三钱。茵陈蒿八钱。

   结果:上药服七剂后,因出现鼻衄、心中烦热而与三黄泻心汤四剂,鼻衄止、心中烦热消失,而以少腹坠痛、肝区痛、纳差、下肢浮肿为主,故与四逆教合当归芍药散加减,服药月余,纳增,面丰满而红润,症以肝区痛、气短、小便少、下肢浮肿为主,故改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加丹参、茵陈。半月后,查腹水已消,下肢浮肿也不明显,仍以大柴胡合己椒苈黄汤加喊,治疗而个月余,查肝功正常,HBs&l:16,蛋白电泳:白蛋白65%,a4.09%,a6.1%,p9.5%,r15%。

  按:此患者治疗半年后.肝功正常,腹水大致消退,但每年春季以后,肝功逐渐升高,直至10月以后方逐渐恢复正常,连续观察两年如此,但腹水、浮肿未再出现,三年后失去联系。值得说明的是,急性黄疸型肝炎多属阳黄,尤以例l所见以大柴胡合茵胨蒿汤方证为常见。临床虽亦有阴黄,但以胃虚小便不利、大便溏薄为主的柴胡茵陈五苓散方证多见。而真正太阴虚寒下利者,则很少见。又据胡老多年经验认为:黄疸型肝炎并发腹水者为难治。例2是疗效较好的一例,惜观察时间较短。

 

 

二、疏肝祛瘀和胃使邪却

 

 (一)有关无黄疸型慢性肝炎的论治找中医看病的肝炎患者中,更多的是无黄疸型肝炎.其中也有急性肝炎,但多数则为慢性患者,其病程长,病情多变,治疗起来颇费心神。《灵枢 五邪》篇有“邪在肝,则两胁中痛,寒中,恶血在内,行善掣节,对脚肿。取之行间,以引胁下,补三里以温胃中,取血脉以散恶血,取耳间青脉以去其挈”的记载,颇似对无黄疸型肝炎的证治论述。胡老治肝炎,即宗其义,确有良验。胡老译释这段论述认为,前段是述其证,后段是论其治。肝炎患者多有肝脾肿大则胁中痛,肝区在右,本应右胁痛,剧则涉及于脾,故两胁中痛。寒中,即胃中寒,因肝病传脾,胃不和而寒停于中。恶血,即瘀血。恶血在内者,肝藏血而喜疏泄,肝病气郁,血液凝滞,因致恶血在内。行善掣节者,谓下肢酸软,行动则觉关节牵掣不利,由气滞血瘀所致。时脚肿者.由于胃虚有寒.不能制水。取之行间,以引胁下者,谓刺行间穴,用泻法以疏肝。补三里以温胃中者,谓刺足三里穴,用补法以温胃中寒。取血脉以散恶血者,得以针刺放血以散瘀血。取耳间青脉以去其掣者。谓放耳间静脉血以治行则掣节。此原是论述有关针灸的治疗大法,但其理也很近于内科的证治。

  基于以上的论述,结合临床观察.慢性无黄疸型肝炎病的形成,多为气郁而瘀,治疗既宜疏肝又须祛瘀。胃为生之本,肝病每使胃不和,治宜和之,和者当重视其胃气,不可使胃气有伤。胃气衰者,病必不除,胃气败则死。因此.疏肝、祛瘀、和胃三者,为治慢性肝炎的原则大法。不过胡老特别强调:具体证治,;还须细辨方证,他一再指出:方证者,方药的适应证,此本出自仲景书,为用经方的准则。论中有桂枝汤证、柴胡汤证,柴胡汤证中又有小柴胡汤方证、大柴胡汤方证、柴胡桂枝干姜汤方证等,这些柴胡汤方证均有疏肝作用,然各有一定的适应证,如使用正确则得效益彰,如果用得其反,不但无益,反而有害。治疗肝炎,必须依据症状辨方证,然后选用适应的方药,才能治好肝炎。

 (二)常见方证

 无黄疸型肝炎的方证常见以下几个:

 1.柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证:主症:胸满胁痛。渴而不呕.身倦乏力,下肢酸软.或肩背痛,或腰痛,或头晕,大便偏干,舌苔白,脉弦细。方药:

  柴胡八钱,黄芩三钱.花粉四钱。生牡蛎三钱,桂枝三钱,干姜二钱,白芍六钱,当归三钱,川芎二钱,丹参一两,茯苓四钱,苍术三钱,泽泻六钱,炙甘草三钱,茜陈蒿八钱。

  加减法:若上证见肝区痛剧者,加王不留行三钱、葱须三钱,旨在活血疏肝止痛;口舌干燥而烦渴不已者。加生石膏一两半;肝功已正常,而证犹不了了者,上方去丹参、茵陈蒿,适证加减他药,继服至症状消除为止。

   2.小柴胡当归芍药散茯苓饮方证:主症:胸胁苦满.心下逆满,痞硬,恶心,噫气,甚则吞酸,胃脘疼,不能食,大便时溏,舌苔白腻,脉弦细。方药:

  柴胡八钱,党参三钱,黄芩三钱,半夏四钱,枳实三钱,陈皮一两,生姜三钱,白芍六钱,当归三钱,川芎三钱,茯苓四钱,苍术三钱,泽泻六钱,丹参一两,茵陈蒿八钱,大枣四枚,炙甘草二钱。

   加减法:肝区痛甚者,加王不留行三钱、苦桔梗二钱,旨在活血理气止痛;口渴明显者,加白茅根五钱。

   3.小柴胡丹参茵陈甘草汤方证:主症:食欲不佳,或无明显不适,但肝功不正常,小儿肝炎多见本方证。方药:柴胡八钱,党参三钱,黄芩三钱,半夏四钱,丹参一两。茵陈蒿八钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草三钱。

  加减法:腹胀明显或有嗳气者,加陈皮一两,理气和胃降逆;大便干而不爽者,加白术五钱,健中和胃。

 4.四逆散合当归芍药散方证:主症:胸胁及心下满,时有眩悸,肝区隐隐痛,不呕不渴,腹胀或痛,小便不利而大便溏频,舌苔薄白,脉弦。方药:

  柴胡四钱.白芍六钱,当归三钱,枳实四钱,川芎三钱,苍术三钱,泽泻六钱,炙甘草三钱,茯苓四钱。

  加减法:肝区痛者,加王不留行三钱、三棱二钱、莪术二钱,理气活血止痛;肝功不正常者,加丹参一两、茵陈蒿八钱:肝脾肿大者,加鳖甲三钱、龟板三钱;面部色素沉着,或下肢皮肤色素沉着、黑斑、瘀斑明显者。合用大黄庶虫丸。

   5.大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证:主症:胸胁苦满,心下急,微烦欲呕,肝区痛剧,GPT偏高,舌苔黄,大便干燥。方药:

  柴胡八钱,半夏四钱。黄芩三钱,枳实三钱,白芍三钱,桂枝三钱,桃仁三钱,丹皮三钱,茯苓三钱,大枣四枚,生姜三钱,茵陈蒿八钱,大黄二钱。

  加减法:肝炎本多虚证,尤以血虚水盛多见,但在漫长病变过程中,或因气滞血瘀而实,或因外邪相加而实,故时有呈现大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证者,当适证应用;若遇有里实燥结甚者,可加芒硝三钱冲服;而大便偏溏者,可去大黄;肝功不正常者,可加丹参一两、茵陈蒿八钱。

   (三)验案

   例3伊某,女,26岁,病案号4216。

 初诊日期1979年5月18曰:自1976年4月起肝功一直不正常,经中西药治疗不见好转,后在本院门诊以清热利湿、活血解毒法治疗半年多亦未见效果。查肝功:TTT8单位,TFT(++),GPT766单位(正常值100)。HBsAgl:32。主要症状:下肢酸软,右胁痛疼,恶心,嗳气。纳差.夜间肠鸣,月经前期,舌苔薄微黄,脉弦细。证属肝郁血虚.水饮停滞.治以疏肝理气,养血利水,与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减:

  柴胡六钱,黄芩三钱.生牡蛎三钱,天花粉四钱,桂枝三钱,干姜二钱。白芍三钱,川芎三钱.王不留行三钱,丹参一两,茵陈蒿八钱,茯苓五钱,苍术二钱,炙甘草三钱。   结果:上药服三剂.因出现尿频。尿痛、尿急,改服猪苓汤加生苡仁三剂.症除。又因恶心腹胀,大便溏等,改服小柴胡汤合茯苓饮六剂,恶心腹胀消失,大便转常,再投与初诊时原方加减,服用二月。12月17日查肝功正常,HBsAgl:16。

   例4索某.男,25岁。病案号43609。

   初诊日期1978年5月8曰:自1977年4月诊断为肝炎,GPT一直波动在.300~600单位,曾经住院服西药治疗一年无效。本月查肝功:GPT600单位以上,胆红质定量1.6毫克%,’TTTlO单位,TFT(+),HBsAgl:32。主要症状:乏力,肝区痛,常咽痛,小便黄.舌苔薄白,脉弦数。胡老诊脉后指出:此证虽病久且见乏力。乍看为虚,但细看脉证,实为肝郁偏实热之证,故拟以疏肝祛瘀、清热利湿之法,与大柴胡汤合桂枝茯苓丸茵陈蒿汤:

  柴胡六钱,黄芩三钱,白芍三钱,大枣四枚,半夏四钱,桂枝三钱,大黄二钱,生姜三钱,枳壳三钱,桃仁三钱.丹皮三钱.茯苓四钱.炙甘草二钱,茵陈蒿八钱。

  结果:上药加减服用三个月,咽痛已,肝区痛偶现。查肝功:GPTl43单位.TTT(-).TFT(-),胆红质定量0.9毫克%,HBsAgl:32。但大便转溏,乏力腹胀明显。说明邪实去,而本虚明显,证为血虚水盛为主,故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减,药用:柴胡六钱,桂枝三钱,黄芩三钱,天花粉四钱,生牡蛎四钱.干姜二钱,炙甘草二钱,白芍三钱,川芎三钱,当归三钱,苍术三钱,泽泻三钱,丹参一两,茵陈蒿八钱,茯苓四钱。又服一个月,症状消失,肝功正常,HBsAg(-)。

     

三、益气淡渗祛瘀保肝康

 

 《金匮要略 水气病》篇曰:"脉得诸沉,当责有水.....肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛。”揭示了肝硬化、肝腹水的脉征。胡老认为,该病主要是气虚血虚,血虚水盛,为本虚标实之证,治疗不能急于攻水而求近效,要特别注意慎用大戟、芫花、甘遂、黑白丑等攻伐逐水之品。这些都是毒性明显的药物,肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎迁延不愈,肝功衰竭已极,已不能耐受这些药物的毒性刺激。肝脏本是重要的解毒器官,肝功衰竭,无能力解毒,有毒物质将进一步毒害肝、肾等器官,致使人体全身衰竭。此时的治疗,唯有益气养血、祛瘀利水治其标丰。即以益气养血养肝保肝,以祛瘀活血软坚消肝脾肿大.以淡渗利水消腹水、浮肿。这样慢慢消息,以期望肝细胞再生、肝功趋向正常。

   常见方证

   1.茯苓饮合五苓当归芍药散方证主症:乏力,纳差。消瘦。腹满腹水,面色萎黄或有色素沉着.舌苔白少津.脉沉滑。方药:

  茯苓六钱,党参三钱,陈皮一两,生姜三钱,枳壳三钱,桂枝三钱.猪苓三钱,苍术五钱,泽泻五钱,当归三钱,白芍三钱,川芎三钱。

  加减法:腹胀、浮肿明显者,加大腹皮三钱、槟榔三钱:纳差者,加砂仁三钱:肝功不正常者。加丹参一两、茵陈蒿八钱;肝脾肿大者,加鳖甲五钱、龟板五钱,或加服鳖甲煎丸三钱,一日二次,或用大黄庶虫丸二钱,一日二次。

  2.小柴胡茵陈五苓散方证主症;口苦咽于,腹胀腹水,无力纳差,小便黄少,舌苔白腻或黄,脉弦细。方药:

   柴胡五钱.党参三钱,桂枝三钱,茯苓四钱,苍术三钱猪苓三钱,泽泻五钱,黄芩三钱,半夏三钱,生姜三钱.炙甘草二钱,茵陈蒿八钱,大枣四枚。

  加减法:胁痛明显者.加白芍三钱、当归三钱、王不留行三钱;肝功不正常者,加丹参一两。

  验案

   例5费某,男,46岁,住院病案号92282。

 初诊日期1965年8月20曰:1961年6月发现急性黄疸型肝炎,不断治疗,病情反复。近半年来,出现腹胀、腹水,某医院查有食道静脉曲张、脾大,诊断为肝硬化腹水,服西药症状反而加重,而求中医治疗。现症:腹胀甚,胸胁满.纳差,嗳气,头晕目花,口干稍苦,有时鼻衄,舌苔白,脉沉弦滑。证属血虚水盛,水郁久化热,治以养血利水,与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减:

  柴胡四钱,桂枝三钱,黄芩三钱,天花粉四钱,干姜二钱,炙甘草二钱,生牡蛎三钱,当归三钱,川芎三钱,白芍三钱,苍术三钱,泽泻五钱,茯苓四钱,生地炭三钱,阿胶三钱。

   结果:上药服十四剂,9月4日复诊,口苦咽干已,鼻衄未作,腹胀稍减,改服茯苓饮合当归芍药散五苓散:茯苓四钱,党参三钱,枳壳三钱,陈皮一两,苍术三钱,当归三钱,白芍三钱,川芎二钱,桂枝三钱,砂仁三钱,木香三钱,大腹皮三钱,术瓜三钱。

  上药加减治疗五月余,腹胀、腹满已不明显.下肢浮肿消,腹水明显减少。嘱其回原籍继续服药.并加服鳖甲煎丸,以图进一步好转。

  按:肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎长期不愈变化而来,但是不少患者,在发现急性肝炎时就已经出现了肝硬化、肝腹水,如验案例2。因此,肝炎和肝硬化、肝腹水的病理和临床症状是虚实挟杂,交错出现,治疗上也就不能截然分开。急性黄疸型肝炎.以利湿、清热、疏肝为主;无黄疸型慢性肝炎,以疏肝、祛瘀、和胃为主;肝硬化、肝腹水。以益气、淡渗、祛瘀为主,这三大法是说治疗的一般规律大法,并不是一成不变的公式。每一法也可用于各型肝炎、肝硬化、肝腹水中,如验案例2有肝硬化、肝腹水而用了利湿、清热、疏肝法。这就是说,治疗时主要看具体症状所表现的方证,即有是证。用是方。

  从以上的治疗经验中可看出,当肝功不正常时,胡老喜用大量的丹参、茵陈蒿;当有肝脾肿大时,常用鳖甲、龟板。这是来自于多年的经验总结,也是源自于经方的理论。如有关丹参的功能、主治,《神农本草经》认为:“味苦,微寒,无毒,主心腹邪气.肠鸣幽幽如走水,寒热积聚,破瘕,除瘕,止烦满。益气。”有关茵陈蒿的功能、主治,神农本草经谓:“味苦平,主风寒湿热邪气.热结黄疸。”这两味的主治功能,适应于肝炎的活动期,经长期观察确有良效,故常用之。应用鳖甲、龟板治疗肝脾肿大,也是依据了神农本草经的论述,如该书记载:“鳖甲,味咸.平.主心腹 瘕,坚积,寒热,去痞。龟板,味咸。平,主漏下赤白,破 瘕、核疟”。其主治功能很适宜肝脾肿大症。胡老经多年观察确有实效,因此常择证用之。至于针对某个化验指标。如降GPT、降TFT等,用某药某方,胡老认为,因无经验可循。有的药与中医辨证相抵,应慎用为妥,应以辨证用药为主。肝炎和肝硬化肝腹水,虽病在肝,但其病是全身病变,治疗也必着眼于人的整体。辩证论治、辨方证是其根本。

名医名方周信有  肝硬化水肿臌胀、肝脾肿大

【消症利水汤】

[组成]:

 (1)柴胡9克。(2)茵陈20克。(3)丹参20克。(4)莪术15克。(5)党参15克。(6)炒白术20克。(7)炙黄耆20克。(8)淫羊藿20克。(9)醋鳖甲30克。(10)五味子15克。(11)大腹皮20克。(12)猪茯苓各20克。(13)泽泻20克。(14)白芽根20克。

[主治]:

肝硬化代偿失调所出现的水肿臌胀、肝脾肿大。

[用法]:

水煎服,每日一剂,早中晚分三次服。

[加减]:

肝病虚损严重,肝功障碍,絮浊试验、血清蛋白电泳试验异常,可加培补脾肾之品,白术可增至40克,另加仙茅20克、女贞子20克、鹿角胶9克(烊化)。经验证明,重用扶正培本、补益脾肾之品,证候和肝功化验、免疫指标都能得到相应改善,说明扶正补虚是降絮浊和提高血清蛋白的关键。当然,虚与瘀是互为因果的,肝病虚损严重、抵抗力低下、微循环障碍,又能因虚致瘀,导致肝脾肿大,形成症积肿块。故在扶正补虚的同时尚须重用活血祛瘀之品。对此我们一般是轻重药并重,加重丹参、赤芍、莪术等药之分量。补虚与祛瘀多是综合运用,不过有时有所侧重罢了。

[典型病例]:李某,男,33岁,靖远电厂职工。1986年4月经诊断为乙型肝炎、早期肝硬化,曾两次因病情恶化出现腹水、吐血住院抢救。1988年元月又因大量吐血和肝硬化腹水住进某医院。经住院治疗3个月之久,病情未见明显好转。病人精神负担沉重、生活无望、焦苦万分,乃出院于1988年4月25日来诊,出院时化验,表面抗原1:128,黄疸指数17单位,麝香草酚浊度21单位,硫酸锌浊度20.4单位,麝香草酚絮状试验(++++),血清总蛋白6.2%,白蛋白2.6%,球蛋白3.6%,谷丙转氨酉每325单位,血小板汁数3.8万/立方毫升。证见:两胁痛、胁下症积(肝脾肿大)、触痛、腹胀腹水、腹大如鼓、全身浮肿、饮食不进、面色黧黑、牙龈出血、舌质暗淡、小便不利、脉弦涩,诊系肝硬化失代偿期,病情危急。中医辨证为虚瘀交错、血瘀肝硬、脾肾两虚、水津不化、水邪潴留,拟培补脾肾、祛瘀化症、利水消肿。治用[舒肝消积丸],配服[消症利水汤],稍施加减,连续服丸、汤药3个月,腹胀腹水消除,诸症悉减,肝功能已接近正常。又服药治疗半年多,于1989年3月6日化验,除乙肝表面抗原滴度为弱阳性外,肝功能和蛋白电泳、血小板计数已完全恢复正常,脾肿大已回缩,诸症悉除,身体无任何不适。现已上班恢复工作。

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