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【转载】黄煌八味解郁汤和八味除烦汤的方证及其临床运用+黄煌语录26条   

2017-03-07 20:03:31|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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作者:管隽  南京中医药大学第一临床医学院
摘要:黄煌教授擅长于经方的研究和运用,在临证中总结出了治疗情志疾病两张有效方———八味解郁汤和八味除烦汤,疗效颇佳。现通过应用两方的几则医案,总结两方方证,并介绍其临床运用,以飨同道。
 
  江苏省名中医、南京中医药大学教授黄煌,擅长经方的研究和运用,在临证中总结出了两张有效方———八味解郁汤和八味除烦汤,分别针对出现抑郁和焦虑症状的疾病,疗效颇佳。笔者有幸随师临证,现介绍几则医案,总结两方方证临床运用,与同道探讨。
1 八味解郁汤方证及其应用
1.1 八味解郁汤方证 八味解郁汤为半夏厚朴汤合四逆散(枳实换成枳壳),由柴胡、白芍、枳壳、甘草、半夏、厚朴、茯苓、苏梗组成。在临床上,黄师发现许多(包括梅核气)以身体感觉异常为表现的精神神经系统疾病患者,常常兼有四逆散证(譬如手冷等),将两方合用,常能收到良好的效果,精神状态改善尤其明显。八味解郁汤方证特征如下:
(1)因精神刺激所致的咽喉异物感(咽中如有炙脔)。《金匮要略》第二十二篇第五条曰:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”黄师认为此咽喉异物感不仅包括咽痛、痒、干燥,咽中有粘痰、鱼骨梗阻感等,还包括胸部的重压感、呼吸不畅感、呼吸表浅感,以及有气流向上攻撑至咽喉感、经常嗳气等。有时患者自述咽痛,但咽喉并不充血红肿,扁桃体也不肿;咽痒有时可表现为越紧张越痒;自觉咽中有痰者,总是吐不出,即便吐出也仅有少许白痰。(2)消化道症状。腹胀,呕吐恶心,食欲不振。(3)四肢常冷,精神紧张、月经期和生气时更甚。(4)胸胁苦满。除自觉胸痛胸闷以外,尚有客观的“硬满”,即通过腹诊、按诊发现胸胁部、腹部绷硬,按压有抵抗感;或头侧面、肩颈部、胸腹部、身体两侧有肿块及疼痛,包括乳房肿块,乳腺小叶增生,肩颈部酸痛,腹股沟淋巴结肿大等。(5)主诉以自觉症状为多,多属于敏感性体质。常无阳性体征或器质性病变;体质尚可,但对外界刺激反应较大,情绪不稳,常处于抑郁状态,喜叹息;有时可见欲望低下,对任何事情都提不起兴趣;女性可有月经周期不准。(6)或然证。或咳嗽气喘,痰多胸闷,或眩晕心悸,失眠多梦,或小便不利,便秘,里急后重。可伴有心血管、肺及呼吸道、神经精神系统疾病等。(7)脉多弦滑。
1.2 验案 陈某某,男,44岁,2006年10月25日初诊。近来受凉后剑突下疼痛,脸色暗黄。有慢性萎缩性胃炎病史。常有嗳气,欲呕,食欲不佳,食后胃脘不舒,大便如水样,不易入睡,疲乏。平日较为在意他人想法及评论,追求完美,情绪不稳定,近日有不顺心之事,舌暗淡有齿痕、苔薄,脉弦。黄师处以八味解郁汤:柴胡10g,白芍10g,枳壳12g,生甘草3g,姜半夏12g,茯苓12g,厚朴12g,苏梗12g,干姜6g,红枣20g。并嘱咐患者:虽形体偏弱,但无大病,只是比较敏感,所以不能受惊吓,有心事要尽早解决;多进行愉悦性的锻炼,秋天多晒太阳。1周后患者诸症均好转。
按:黄师临床以八味解郁汤证治疗患者甚多,大多为工作压力较大的白领,检查大多无器质性的病变,自觉症状较多。此案较为典型,患者剑突下疼痛,嗳气分别是胸胁苦满和咽喉异物感的延伸;欲呕,食欲不佳,食后胃脘不舒,大便如水样,敏感的性格及体质状态,舌苔脉象都符合方证。加干姜、红枣取其温中散寒,调理脾胃。因病情和情志有关,黄师则加以心理疏导;秋日寂寥易使人悲秋,多晒太阳可避免不良情绪的加重,使人以阳光般的心态去面对生活。
八味解郁汤方证辨证有几个要点:首先,患者往往同时具有消化系统和精神神经系统的症状,如腹胀、呕吐恶心、食欲不振、容易紧张、发怒、压抑,睡眠不佳、感觉异常等;其次,特征性的症状甚为关键,如咽喉异物感、四肢常冷等;再者,对患者体质状态要准确把握,此类患者的体质可总结为“敏感”,对外界刺激无论生理或心理耐受力都不高,譬如对疼痛、天气变化敏感,对别人看法十分在意等等,性格多思多虑,情绪容易波动,肌肉较坚紧,腹部按之有抵抗感或胀痛,腹直肌多呈紧张状态,肤色多暗,呈青黄色或黄暗。最后,方证的延伸也很重要,咽喉异物感、胸胁苦满等所涵盖的面很宽,在方证中已详细说明,在此不再赘述。
2 八味除烦汤方证及其应用
2.1 八味除烦汤方证 八味除烦汤为半夏厚朴汤加黄芩、连翘、栀子、枳壳组成。后世一直把半夏厚朴汤当成用来治疗咽喉有异物感的专方。咽喉为肺胃之门户,是人反应特别敏感的部位,与情绪的变化有很大影响,所以不仅在感冒、咳嗽、哮喘等呼吸道疾病及胃肠炎、胃溃疡等消化系统疾病时会感觉不适,在情绪不佳如烦躁、焦虑、抑郁等情况下也会出现咽喉的不适感,同时伴有胸闷、呼吸不畅等,此即所谓的痰气交阻,黄师谓此时用半夏厚朴汤最有效果。
《伤寒论》中栀子厚朴汤的指证很明确:“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。”很多
患者压抑日久会出现焦虑、烦躁、失眠多梦、胸闷腹满的症状,所以黄师常以此方配合半夏厚朴汤,药后患者往往腹胀消除,睡眠改善,则患者的精神状态随之好转。另外,当咽喉不适时,往往会有咽喉疼痛、红肿、唇红、舌质红等上焦风热症,此时加用黄芩、连翘效果更佳。
栀子、连翘是黄师根据《伤寒论》的栀子豉汤改进的良方,避免了原方豆豉因炮制不规范而导致的弊病,代以轻宣力量较好又能流通十二经气血功能的连翘,使得原方清热除烦的功效大大增强,黄师谓其能治疗心烦而咽中痛,且消除淋巴结肿大效果颇佳。黄师将其命名为八味除烦汤,用来治疗急慢性咽喉炎以及与精神有关的哮喘、胃炎、肠炎、盆腔炎、更年期综合症等疾病。表现为失眠多梦,焦虑心烦,情绪不稳,咽喉异物感,腹胀胸闷,恶心呕吐,或咳嗽气喘,或不思饮食,或眩晕心悸,舌质红、舌苔薄黄或黄腻,脉数有力等,临床效果甚好。此方证以春天多见。
2.2 验案三则 案1.顾某某,女,36岁,形体壮实,2005年12月31日初诊。患者刺激性呛咳1周,痰多质粘,脸红,鼻子容易出血,鼻涕中有血丝,睡眠易醒,唇红,舌淡红。黄师处以八味除烦汤合桔梗甘草汤加减:山栀12g,厚朴12g,枳壳10g,制半夏12g,茯苓12g,桔梗6g,生甘草3g,连翘20g,黄芩10g。药后3天咳嗽渐愈,鼻涕中血丝不显,睡眠好转。
案2.丁某某,女,49岁,形体中等,偏壮实,2006年2月14日初诊。胃脘隐痛两月余。检查发现慢性浅表性胃炎,伴有HP(+),有子宫肌瘤、乳腺小叶增生史,平日易发口腔溃疡。刻下:胃痛阵作,反流、烧心感,时有烘热,唇红咽红,两侧扁桃体稍肿大,容易烦躁,大便不成形,舌红苔白。黄师处以八味除烦汤:姜半夏12g,厚朴12g,茯苓12g,苏梗12g,枳壳12g,黄芩10g,连翘20g,山栀12g,干姜6g,红枣20g。药后1周,胃痛,反流、烧心感等症状减轻,3周后胃痛、反流、烧心感消失,口腔溃疡消失。
案3.朱某某,女,40岁,形体瘦小,2005年3月26日初诊。尿频眼睑浮肿1年余,未做任何检查。刻下:患者自觉心慌手抖,紧张后为甚,咽喉中有异物感,自觉有焦虑情绪,自己不能控制,夜梦多梦,经前乳胀,月经有血块,大便粘而不爽,舌红苔薄腻。黄师处以八味除烦汤加味:山栀12g,连翘20g,黄芩10g,制半夏10g,厚朴12g,茯苓12g,苏梗12g,枳实12g,六一散20g(包煎),猪苓12g。药后1周,患者尿频好转,大便畅。原方加减1个半月后,患者小便畅,咽喉异物感减少,夜寐改善,心情明显好转。2006年3月随访诸症至今未犯。
按:八味除烦汤方证是建立在半夏厚朴汤方证基础上的,即患者会有咽喉异物感等感觉异常,有消化道的不适症状,以及情绪波动较大,为人较敏感等。此外还会有“热”的症状,在精神上则表现为“烦”,案一的夜寐易醒、案二的自觉烦躁、案三的焦虑不能自控、夜梦多梦均体现了这一点。黄师认为睡眠状况最能体现“烦”的程度,尤其在患者自觉烦躁、焦虑不明显时,睡眠不佳更是“烦”的有效客观指征。服药后,患者睡眠状态和精神状况的改善往往最为明显。“热”在生理上则表现为“红、肿、热、痛”。案一的痰多质粘、鼻易出血、涕中血丝、脸红唇红;案二的易发口腔溃疡、反流烧心感、时有烘热、唇红咽红、两侧扁桃体肿大、舌红;案三的经前乳胀,月经有血块、大便粘而不爽、舌红,都反映了“热”的症状,尤其是和消化道有关。虽然三者主诉不同,但同样可以抓住其主证,即八味除烦汤方证,异病同治,方证相应,取效颇捷。
 

黄煌语录26条  

1、我不是神医,不可能对所有的病人都能开出十分完美恰当的处方。我每次门诊,都是思考良久,唯恐不对证,唯恐对不起病人对我的信任。但临床还有很多无效的患者,究其原因,有疾病本身的原因,有药物质量的原因,也有病人自身没有配合的原因,更有我思路、技术、行医技巧上的原因。没有开出一张好方,是其中我经常检讨的重要原因。为什么开不出好方?有的是没有好方可用,有的是有好方我不会用或不晓得用。做中医,很难啊!中医也不是万能的!医学的能力是有限的。

2小青龙汤证的脸色发青发白,无红光,有全身的恶寒感,无渴感。痰涕如水;小柴胡汤证的脸色发黄或发红,口苦咽干,胸胁苦满,痰涕多粘也有初如水继而黏黄者;小青龙汤对喘息性支气管炎、支气管哮喘应用最多,小柴胡汤对变态反应性鼻炎、鼻窦炎、支气管炎、支气管哮喘应用较多。前者的体质状态较差,老年人多见;后者的体质状态较好,青年人多见。

3、我用桂枝肉桂,要看人的唇舌,其色暗淡者,最有效,最安全。

4三黄(泻心汤)也能治疗心下痞,特别是有高血压、有胃出血、有便秘的胃病患者,在半夏泻心汤的基础上加少量制大黄,效果更好。

5温经汤可以取20或30剂药,加上桂圆肉、冰糖等熬膏服用更方便。

6、我们用麻黄时配伍石膏、黄连、甘草等,也能防止心悸、不眠的副反应。

7、芍药可以通大便。我用大剂量芍药时,常常询问患者的大便是否干结。芍药对大便干结如栗者,最为适合。

8、有毒药物的使用是提高中医临床疗效的重要途径之一。大凡名中医,均能用好毒药,也就是说,名中医是在安全有效地使用有毒药物上具有独特经验的医生。张仲景就是使用麻黄附子乌头甘遂的高手。如果只能用点菊花枸杞太子参麦芽山楂鸡内金,如何去应对临床大病重症?

9、排痰散中用的是白芍,哮喘病人的胸闷是可以用白芍的。小青龙汤中也有芍药。后世有用芍药甘草汤治疗支气管哮喘的报道。

10小青龙汤起效是很快的。其证是水样的鼻涕水样的痰。许多患者床前有大量插鼻涕的卫生纸,有的吐出的痰液入地即化。还有,患者多怕冷,面色发青。

11、月经衍期,用葛根汤、桂枝茯苓丸等是有效的,你还可以继续观察。其实用麻黄效果更好。

12、风湿免疫科疾病非常难治,也不是小柴胡汤加味就能包打天下。有用黄连解毒汤的,有用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的,有用小柴胡汤加当归芍药散的,有用黄连阿胶汤并加生地的,也有用麻黄附子细辛汤的,比较复杂,要据人而定。

13桂枝茯苓丸是千古名方,临床应用面十分广泛。不仅单方可用,合方用得更多,比如与大柴胡汤合方治疗支气管哮喘、慢阻肺;与柴胡加龙骨牡蛎汤合方治疗脑血管性痴呆、脑梗塞等;与五苓散合方治疗脂肪肝;与黄芪桂枝五物汤合用治疗肾病,加大黄治疗痤疮、痔疮等等,无法尽述。安全有效、方便价廉,是值得大力推广的好药,是我中华民族的智慧结晶!

14、慢性肾病有不少内有瘀血,可以考虑使用桂枝茯苓丸加牛膝等。

15、麻黄桂枝同用未必出汗,要看患者体质、疾病等因素。

16黄连温胆汤多用于高血压、精神分裂症、应激障碍、惊恐障碍、癫痫、抽动秽语综合征等,而除烦汤多用于神经症、焦虑症、抑郁症、哮喘、胃炎、肠道易激综合征等、特别是发热性疾病过程中的烦躁失眠最有效果。也就是说,两方在主治疾病谱上有所不同。

17桔梗汤、半夏泻心汤就是对病之方,只要是咽痛,只要是热痞,就可以用。但有些方就要讲求体质,比如炙甘草汤、桂枝茯苓丸等。

18、对女性的性功能障碍,用葛根汤、麻黄附子细辛汤、当归芍药散、真武汤、阳和汤等均有一定效果。

19、男性与女性在体质上的区别,中医的说法是男子属阳,女子属阴;男子多脾虚,女子多肝郁;男子多湿热,女子多气火;男子血浊,女子血清;男子用麻黄、葛根、黄芪的机率高,而女子用柴胡、半夏、白芍、枳壳的机率高。

20小柴胡汤合当归芍药散治疗桥本氏病,是本人经验,发现对女性的甲状腺病最有效果。

21、服药期间旧病的症状变严重的情况是有的,不要紧张,不是药物的问题,是机体抗病能力调整中的正常反应,继续服用,病情就能控制了。感觉麻辣的原因很多,有的是药物中干姜、桂枝以及柴胡的,但也有是患者舌觉过敏有关的。

22、我最近也用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸治疗一例脑梗后的眩晕,也是80岁体型结实的女性,服上方一周后复诊,喜形于色,眩晕大好。她说已经求治多人,均云是虚,而用补药无效。而唯独你说是实。

23、我用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗过寻常型银屑病,也有控制发作的效果。当然,其人属柴胡体质,大多具有抑郁倾向。

24、我用四逆散治疗尿频,是跟范中林先生学来的。此方确实很灵!有的患者尿频腹痛,欲尿而不能,有的必打开水龙头听流水声方能尿出。

25、我也没有弄清当归四逆汤中的通草为何物,目前我是不用通草的。张仲景方中枳实均可以用枳壳替代,大柴胡汤、大承气汤也是如此。大承气汤我用的不多,但我经常使用的大柴胡汤常用枳壳20克,或枳实枳壳同用,效果很好。

26、“学中医难,自学中医更是难上加难”,这是实话。为什么?不是因为中医深奥,而是中医不规范。多少年来,许多中医界的能人们都在为建立中医的规范而努力。张仲景是其中最杰出的,他通过《伤寒杂病论》建立起来的经方医学体系是最科学的,当然也是最实用的。数千年来,许多医家从此入门,从此发挥,从此而成大医。这是中医发展史上一个重要事实。

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