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【转载】柯雪帆治疗冠心病经验  

2017-03-31 14:02:56|  分类: |  标签: |举报 |字号 订阅

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柯雪帆教授系上海中医学院著名心血管病专家,业医50余载,对冠心病研究造诣颇深。笔者曾跟师学习,亲受教诲。柯老自拟冠心通痹汤,利用反药激越药性,冲击病邪,以驱除锢结之寒水、痰饮、瘀浊,更有独到之处。仅将随诊所载验案整理如下。
  1 宣痹通阳 涤痰散结
  痰湿阻络是冠心病的主要病机之一。《证治汇补》所谓“痰迷于心为心痛,惊悸、怔忡、恍惚”。李时珍亦云“迟司(脉)脏病或多痰”。可见痰湿亦能导致心律紊乱。因诸阳受气于胸,邪恋胸中,胸阳不振,津液不布,凝聚为痰,痰阻气机则胸痛胸闷,痰浊阻滞,肺失宣肃,而有咳喘、短气诸证。药用瓜蒌皮、瓜蒌仁、薤白、法半夏、川贝母、枳实、橘皮、熟附片、桂枝、山楂等。若胸闷短气者加党参、麦冬、五味子;心悸怔忡加柏子仁;心前区闷痛,加石菖蒲、檀香;心痛彻背,背痛彻心加赤芍、白芍、丹参、乳香;血压升高者加天麻、生龙骨。
  案1:沈某,女,58岁,1985年4月12日初诊。患者心悸、胸闷、气喘,反复发作4年,加重1月。阵发性夜间呼吸困难,不能平卧,心胸憋闷,头昏乏力,咳嗽吐白痰,舌质淡红边有瘀点,苔白厚腻,脉结代。查体:口唇发绀,颜面轻度浮肿,心率85次/分,律不齐。查心电图:T波低平,ST段改变,右束支传导阻滞。辨证属胸阳痹阻,痰浊凝聚,脉络不通。治宜宣痹通阳,涤痰散结。予全瓜蒌、丹参、当归、山楂各15g,薤白、川贝母、熟附片各10g,赤芍30g。服药5剂,胸闷缓解,惟活动后有气喘,舌质淡红,苔薄白,脉结代。上方加麦冬、五味子、太子参各10g。迭进50剂,诸证缓解,继续调治收功。
  2 活血化瘀 调畅气机
  血瘀气滞于冠心病中极为常见,李时珍所谓“结脉皆因气血凝”。活血化瘀,调畅气机,对改善微循环,增加冠状动脉流量,抗心律失常等有良好功效。证见胸闷刺痛,频频发作,气短心悸,头昏身倦,面色晦暗,精神抑郁,舌质暗红或边有瘀点,苔薄白或薄黄,脉沉弦、涩或促或结代。治当活血通络、行气止痛。药用:桃仁、红花、当归、赤芍、枳壳、丹参、全瓜蒌、熟附片、桂枝。若瘀血胁痛甚者加乳香、没药、玄胡;胸闷有窒息感者加川朴、苏梗、郁金;有热象者加川连、葛根;心阴虚损者加人参、麦冬、五味子。
  案2:刘某,男,68岁,1988年8月6日初诊。心悸胸闷反复发作4年,复发加重4月。4年前因劳累及饮酒后病发心悸胸闷,痛彻胸背。后即到南京某医院就诊,心电图提示频发室性早搏二联律、偶发房早、ST段改变。诊断为冠心病、心律失常。经中西药物治疗病情缓解,但稍遇劳累或情志不舒时,症情加重。发病时心悸气短,胸闷不适,时有胸痛,动则气喘,口干,大便干结,小便黄,舌质暗红、边有瘀点,苔光红少津,脉结代。辨证属心血瘀阻,脉络不通。治当活血通络,理气宽胸,滋阴复脉。药用全瓜蒌、赤芍、白芍、茯苓、炒山楂各15g,丹参、太子参各30g,桃仁、红花、炒枳壳、郁金、麦冬、五味子、炙甘草各10g,熟附片3g。药后心悸气短好转。又在上方基础上加减使用30剂后,心悸胸闷气短缓解,喘促已平,脉转细数,心电图检查基本正常。后经养血活血、滋阴复脉、宽胸理气之法调治数月而愈。
  3 滋阴养血 通阳复脉
  冠心病每有气阴两虚之脉证。盖心主血脉,血属阴而养心;血与气互用,所谓血载气,气帅血也。外邪入心,心阴心阳受损,气血亏虚,心失所养,鼓动无力,则出现气阴两虚之证。如心悸气短,脉结或代。当以滋阴养血、通阳复脉为主,兼以治标。药用全瓜蒌、生牡蛎、桂枝、熟附片、法半夏、枳壳、川厚朴、川贝母、象贝母、麦冬、阿胶、人参。胸闷太甚者,加沉香、郁金、薤白等通阳利气、宽胸散痹;胸部刺痛,舌质紫暗,可加三七参、赤芍以活血散瘀、通络止痛;心烦不寐,口糜生疮,舌质红绛,心火太旺者加丹皮、竹叶、玄参育阴养血,清火除烦;甚者加黄连,苦寒直拆火势;停搏明显者加玳瑁、龙骨;失眠不安加酸枣仁、琥珀;血压高者加钩藤、莶草。
  案3:张某,男,51岁,1990年3月12日初诊。心悸气短,胸闷胸痛2年。患者长期从事农业技术研究,劳作于乡村田间。2年前因过于劳顿,心悸不安。当时查心电图,提示室性早搏二联律、偶发房早,ST段轻度改变。对症治疗2月余,症状略见好转,惟停药后病情复发。诊其脉三五不调,五六息即见一止。心悸不安,乏力气短,遇劳或失眠则心悸加重,饮食二便尚调,舌边尖红。证属阴阳失调,胸阳痹阻。治以益气补虚,滋阴和阳,宁心安神。处方:炙甘草、人参各10g,全瓜蒌、生地、龙骨各15g,阿胶12g,牡蛎30g,桂枝3g,熟附片6g。药进10剂,心悸失眠好转,脉搏仍有间歇,胸闷较甚。上方加沉香3g,郁金10g。连服30剂,复查心电图正常,现已恢复工作。
  柯老的冠心通痹汤是以《金匮要略》瓜蒌薤白桂枝汤为基础加减变化而成。本方可分温阳与化痰两部分。温阳部分用附子、桂枝,配伍甘草,辛与甘合,既能振奋阳气,又能温通阳气;配加甘平之党参以助甘草之力(气虚严重者宜用人参)。化痰部分是本方的重点,化痰散结,顺气以开通阳中之痹阻。瓜蒌兼有化痰散结,开胸顺气之功,为化痰部分之要药;贝母化痰散结,半夏化痰降气,牡蛎软坚散结,枳壳、川厚朴顺气降浊。柯老认为,虽用反药三对(附子与瓜蒌、贝母、半夏相反),但配用和缓安正之党参、甘草,可防反药激越过分、有损正气。同时运用反药激越药性,冲击病邪,以驱除锢结之寒水痰饮瘀浊。虽为今方,谨守古法。
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