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主题:苓桂术甘汤  

2017-03-30 19:11:50|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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伤寒治水方之一:苓桂术甘汤

  机体水液代谢平衡人体生命活动才能正常,一旦代谢失衡,就易导致“水”病。

  水液在体内运行的方式

  我们喝进去的水是如何在体内代谢运行的呢?正常的水液在体内运行必须以“气”的形式,也就是液态的水必须转变成气态的“气”才能运行到全身,而要将水变化为气,就需一种动力——火,生理的火就是人的阳气,阳气的温煦、蒸化作用促使水转变成气,这就像一锅凉水变成水蒸气就必须加火一样,这个过程中医称之为“气化”。

  如果阳气不足,就会使体内水液不能转换成气,停聚在身体的某一个部位,停聚在松软的皮肤组织下导致水肿,或是停聚在胸、腹腔导致胸水、腹水,也可能停聚在内脏,形成五脏水病。故水病的发生,很大程度上是由于阳气或者说“火”的不足,因此在治疗水肿这些疾病时,往往加些温阳药物,以促使水尽快转为气运转全身。正如张仲景说:“病痰饮者,当以温药和之。”

  水液代谢失常的病症

  若人体的水液代谢失常,会表现出许多病症,包括水、湿、痰、饮引起的诸多病症,可导致各个系统出现问题。如有个老太太,从东北来,患眩晕症,诊为“梅里埃病”,已得病半个月。发作时天旋地转,站立不稳,恶心呕吐,吐出物尽是白白的、黏黏的涎沫,躺在床上连眼睛也不敢睁。就诊时须由两人搀扶,否则必坐立不稳倒地,问话时两目紧闭,不敢出声作答,否则呕吐。舌苔白滑而腻。这在中医看来,多属痰饮上犯清窍,属水液代谢失常的疾病。

  水、湿、痰、饮等的滋生,统称为水液代谢失常病症,一般认为,湿聚为水,水聚为饮,饮聚为痰。稀者为饮,稠者为痰。但临床上有时难以截然划分,所以有“水湿”、“水饮”、“痰饮”、“痰湿”等不同名称,突出显示中医的整体观念特色。

  《伤寒论》是如何治水液病的

  《伤寒论》治水病可谓层次分明,基本上分为三个层次:化水(饮)、利水、逐水

  当水湿不甚,可采用温阳化气方法治疗,就是通过用温阳药或芳香药将水湿或水饮蒸化掉,犹如天下小雨,刚湿地皮或地之小凹处积水太阳一照,则即刻蒸发一样,这叫做化湿法、化饮法,《伤寒论》中的茯苓甘草汤、苓桂甘枣汤基本属于这类方剂

  当水停渐多,比如有一小坑水,只靠温化难以速去、尽去,这时便要燥湿渗湿,燥湿就是用干燥的药物祛湿。渗湿就是用土填坑,使水渗到土内的过程,所以渗湿就是用补土的药,脾属于土,补脾就是补土,就是使用健脾的药去达到渗湿的目的,甚至有的药就是要用黄土来炒,如土炒白术等,《伤寒论》中的苓桂术甘汤理中汤等属于这类方剂。但通常情况下是化湿、燥湿、渗湿联合使用,也不可太绝对划分。

  如果体内水湿较多,用上述方法难以祛除,比如有一大坑水,用土渗的方法就有些费时、费事了,这时最好是疏通排泄,也就是挖沟排水,这就是利水的方法,《伤寒论》里的五苓散真武汤猪苓汤属于这类方剂。

  但如果水湿太重,甚至泛滥成洪水,或排泄道路堵塞严重,那就要强力疏导泄洪了,这就是中医的逐水方法了,具有逐水作用的药物有强烈的泻下作用,服用后不仅小便明显增多,而且大便也往往一泄如注,使用时应特别小心,中病即止。《伤寒论》中的十枣汤大陷胸汤牡蛎泽泻散属于这类方剂。

  苓桂术甘汤的组成及功效

  苓桂术甘汤就是由茯苓桂枝、白术、甘草这四味药组成,是化湿、渗湿、利水的结合。

  茯苓是菌类的一种,味淡性平,具有渗湿、利水的效果,它的利水作用可通过增加小便量将体内多余的水分排出;它的渗湿作用将水液的残留物、人体组织的渗出物吸收掉;同时,茯苓还有健脾宁心的作用。

  桂枝是辛甘温的药物,具有温阳化气的作用,它属于樟科植物,有特异的芳香味道,能够开胃健脾,扩张血管,从而将多余的水分“化”掉,比如阳光一照,水分即蒸发。

  白术是一个苦温的药物,能够补益脾气,干燥湿邪,与茯苓配合吸收组织渗出的水分。

  甘草,一方面补益脾气,能够修补组织,另一方面调和其他药物,使各个药物更加协调工作。

  苓桂术甘汤治眩晕

  上述那个梅里埃病眩晕病例就适合用茯苓桂枝白术甘草汤(简称为苓桂术甘汤)治疗,此方是《伤寒论》里的重要方剂,张仲景用它来治疗因脾虚导致的水饮内停。中医所讲的“脾”,是一个功能单位,包括整个消化系统的功能。人出生后,即赖摄取饮食消化气血以生存,故中医把脾叫做“气血生化之源”、“后天之本”。我们的饮食,先经过胃的初步消化,其中的营养成分由脾运转到全身,中医称为“脾运化水湿”,相当于西医所讲的小肠的吸收功能。如果由于疲劳过度,或作息不规律,起居失宜,或思虑过度伤脾,或饮食不节等,都会导致脾气虚弱,脾气虚就不能很好地运化体内的水湿,于是水湿就会停聚下来,形成水饮、痰湿等,就会导致很多疾病,这时就用苓桂术甘汤治疗。

  《伤寒论》苓桂术甘汤条下讲脾虚水停可导致许多种病症,如“心下逆满,气上冲胸,起则头眩……身为振振摇”,包括有消化系统、心脑血管系统神经内分泌系统的疾病。如“心下逆满”,就是讲的消化系统的疾病,胃在心脏的下面,古人常称胃为“心下”,意思是胃脘胀满、恶心、呕吐、呃逆等。“气上冲胸”,胸是心脏的位置,脾虚所生水饮可以上行冲于心胸,往往导致心悸胸闷气短的心脏病,苓桂术甘汤是治疗水气上冲型心脏病不可多得的方剂。“起则头眩……身为振振摇”就是站立时头目眩晕,使之身体摇动,站立不稳,这种眩晕发作多伴有恶心呕吐的症状,相当于我们现在所说的梅里埃病,中医认为由中焦水饮上泛于清窍所致,可以说苓桂术甘汤是治疗这种疾病的王牌药物。前面说的梅里埃病的病例就属于张仲景讲的“起则头眩……身为振振摇”的情况,即开苓桂术甘汤,合上张仲景《金匮要略》里的另一个方子泽泻汤泽泻、白术),只服一周,就基本上痊愈了。

  苓桂术甘汤治“水心病

  我的老师、已故著名伤寒学家刘渡舟先生把这个方子用得非常神奇,根据“气上冲胸”的记载,治愈了许多水气凌心的心脏病,刘老把这一型心脏病命名为“水心病”。

  望色:多见面色黧黑,此为“水色”。病重者,在颧、颊、鼻柱、唇围、下颏等处,或皮里肉外出现类似色素之黑斑,名为“水斑”。

  察舌:舌质淡嫩,苔水滑欲滴。

  切脉:或弦,或沉,或沉弦并见,病重者见结代或沉弦不起。

  辨证:(1)有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸咽;(2)胸痛胸闷,夜间为甚,遇寒加重,多伴有咽喉不利,如物梗阻。曾有个50岁男性病人,经常咽喉哽咽,一直按慢性咽炎治疗,过一段时间,脸颊出现黑斑。突然有一天,发生心绞痛,送医院治疗,冠状动脉堵塞,放了三个支架。(3)心悸,多发于晨起、夜卧、饮食之后,或伴有左侧颈部血脉胀痛;(4)短气。表现为动则胸闷发憋,呼吸不利,甚则冷汗自出。

  他曾治一个40多岁男性病人,形体肥胖,患“冠心病”、“心肌梗死”而住院,救治两月有余,功效不显。来诊时见心胸疼痛,心悸气短,多在夜晚发作。每当发作之时,自觉有气上冲咽喉,顿感气息窒塞,有时憋气而周身出冷汗,有死亡来临之感,颈部的血脉也随气上冲而胀痛不休。舌苔水滑欲滴,脉沉弦,偶见有结象。辨证为水气凌心之“水心病”,由心阳不足,血脉不利所致。用苓桂术甘汤原方,服3剂,气冲得平,心神得安,诸症明显减轻。但脉仍有结象,犹显露出畏寒怕冷的阳虚见症。于上方中加附子肉桂,以复心肾阳气。又服3剂后,手足转温,不再恶寒,但仍时有心悸、气短,再于上方中加入党参五味子,以补心肺脉络之气,连服6剂,诸症皆愈。

  苓桂术甘汤治水气痰饮

  水气、痰饮是中医认为的一个致病广泛的邪气,因这些邪气具有流动不定的特点,所以能在体内引起许多种疾病,如心血管疾病、消化疾病、呼吸疾病、五官科疾病等,苓桂术甘汤是化水气、痰饮的良方,所以用途非常广泛。

  心血管“怪病”:再举一个导师刘渡舟用苓桂术甘汤治疗的“怪病”病例。

  一冠心病患者,发病为奇,除了有心悸、胸闷、胸痛的心脏病症状外,还有一个颇为奇怪的症状,就是不时地口中嘶嘶作响,作响时从咽喉气门向上喷吐白沫,能喷出一米之远,甚为痛苦,就诊时恐怕白沫喷到大夫,特将头扭向一边。伴有恶心,咽喉哽噎,头沉,手颤舌红,脉沉弦而滑。刘渡舟诊断为水气凌心证。处以苓桂术甘加泽泻、半夏生姜汁。14剂而愈。

  消化疾病:除了上述心血管疾病外,像消化系统疾病,胃脘胀满,没有食欲,恶心想吐,打嗝,或一吃饭就腹胀、想解大便,用苓桂术甘汤也很灵光。本方补中气的作用很强,经常服用可增加免疫力,防止感冒

  呼吸疾病:呼吸系统方面,如痰饮所导致的咳嗽气喘,吐痰量多,用苓桂术甘汤较好。支气管哮喘发作期用宣肺平喘药得到控制后,为根除痰饮,经常用苓桂术甘汤善后处理,因中医认为脾为生痰之源肺为贮痰之器,用苓桂术甘汤健脾,以绝生痰之源,则哮喘不容易反复。

  五官疾病:上述所说的梅尼埃病,是苓桂术甘汤运用于五官科的典例,五官科许多疾病都可使用苓桂术甘汤,如用于眼科视神经乳头水肿病就很好,我有一个从小一起长大的朋友,2000年患视神经乳头水肿,视力下降很快,原来双目都1.5的视力,一年内下降为0.4和0.5。形体偏胖,但素来脾虚,大便不成形,经常头晕舌体胖大有齿痕,脉细。用苓桂术甘汤加人参菊花枸杞子车前子,服用三个月,双目视力恢复到1.0。眼科疾患像青光眼眼压高,也可用本方治疗,可加车前子、牛膝

  慢性鼻炎过敏性鼻炎鼻塞流涕或鼻涕倒流于口腔、咽喉,用苓桂术甘汤都有很好疗效。曾治一女性病人,30岁,鼻炎病史,生孩子三个月后,鼻炎又发,鼻涕流入口腔,感觉清稀寒凉,不时吐唾沫,外出时随身携带小塑料袋,就诊几分钟,吐十数口。怕冷,大便稀散,舌淡嫩,有齿痕,脉细无力。因为吐物清稀、怕冷,阳虚现象,用苓桂术甘汤合上理中汤,服用3周,治愈。

  苓桂术甘汤加减

  苓桂术甘汤用于临床时,可以随证加减。如痰多脉滑的,可与二陈汤配合使用;如头眩较重的,可加泽泻;若头面有烘热之象的,可加白薇;若血压偏高的,可加红花茜草益母草、牛膝;若脉见结代,则减去白术而加五味子;若湿痰作咳,则减去白术而加苡米;若见惊悸不安的,可加龙骨牡蛎

日期:2013年12月9日 - 来自[经典研习]栏目

王霞芳应用苓桂术甘汤治疗小儿咳喘经验

    本院王霞芳教授是首届著名中医儿科专家董廷瑶学术经验继承人,第三、第四批全国名老中医学术经验继承班指导老师,从事儿科医疗、教学、科研工作40余年,治学严谨,学验俱丰,临证施治,每获良效,尤其对小儿咳喘研究深入,应用经方苓桂术甘汤治疗小儿咳喘经验颇丰。笔者有幸随师学习,侍诊于侧。亲聆教诲,受益良多。现将王师相关经验介绍如下。
1理论基础
    苓桂术甘汤出自张仲景《伤寒杂病论》,由茯苓、桂枝、白术、甘草组成,具有温阳化气、健脾利水的作用,适应脾阳不足、气不化水、聚湿成饮的痰饮病。张仲景首先提出“痰饮”病名,认为该病的形成与肺、脾、肾功能失调有关,在“病痰饮者.当以温药和之”治疗法则下,创制了从脾治饮的苓桂术甘汤,主治心下有痰饮、胸胁支满、目眩等。本方虽四味,配伍严谨,温而不热,利而不峻,确为痰饮之和剂。《伤寒论?辨太阳病脉证并治》:“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧。发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》云:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”又“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之”、“稠者为痰,清者为饮”。痰饮为患,流动不拘l涉及范围广泛,从内到外,从上到下,均可因痰饮停聚而成病,故苓桂术甘汤作为治疗痰饮病的基础方剂,可广泛应用于临床。
    王师认为,肺、脾、肾三脏具有互相资生、互相协调的作用。肺在上焦,主宣发肃降,肺气充足,则能促进脾气的正常运化;脾在中焦,为“后天之本”,主运化、升清,将精微物质上输于肺,以资肺气旺盛布散;肾在下焦,主水,只有肾气旺盛,人体内水液才能正常地吸收、输布和排泄,才能协助肺、脾保持水液代谢的平衡。若发生病变,肺、脾、肾三脏则相互影响。如肺病迁延不愈,日久则必然肺气虚弱,影响脾肾气机调节,导致脾的运化和升降功能失调,气滞湿郁清阳不升,则清窍不利,故见胸闷、头晕等症。若脾病失治误治,或饮食不节,损伤脾胃,导致脾的运化功能失常,水湿停滞而生痰,痰湿上逆,分清泌浊功能减弱,影响肺的宣发和肃降,咳喘由此而生;脾虚升降失调,水谷不分,合污而下,则为泄泻;若肾阳亏虚,肾气不足,。肾不主水,关门失利,水湿乘机泛滥。王师临床观察发现,一些咳喘病,如慢性气管炎反复发作,迁延不愈,病情持续发展至某一阶段,会出现肺脾两虚兼有阳虚之证,或脾肾两虚之证,出现咳喘痰多、气短乏力纳呆腹胀、大便稀溏等,均可用本方加减治疗。
2苓桂术甘汤应用分析
    王师遵仲景“病痰饮者,当以温药和之”之意,每多运用本方治疗小儿哮喘脾阳不振,痰饮内停,水饮射肺所致的咳喘、痰多清稀、大便散烂或水样、舌苔白腻或白滑、脉濡细等。苓桂术甘汤方中以茯苓为君,健脾利水、渗湿化饮,既能消除已聚之痰饮,又善平饮邪之上逆;桂枝为臣,温阳化气、平冲降逆,君臣相配,一利一温,对于水饮停留而偏寒者,实有温化渗利之妙用。脾虚则生湿,故佐以白术健脾燥湿,苓术相须,健脾祛湿,体现了治痰之源以治本之意,脾旺则水湿白化。甘草调和诸药,合桂枝以辛甘化阳,以助温阳健脾之力,合白术益气健脾,崇土以利制水。四药配伍,温而不热,利而不峻,是治痰饮之和剂。
    王师认为,小儿咳喘有因外感寒邪而起,或素体脾胃薄弱,痰湿内蕴,外感寒邪而发。外寒内饮者,咳喘多痰,痰色白而清稀,口不渴,兼有恶寒者,宜合小青龙汤加减;痰浊壅肺者,咳而胸闷,痰色黏稠,呕恶纳差,宜合二陈汤、三子养亲汤加减化裁;寒痰阻肺者,咳喘多痰,痰白清稀,畏寒肢冷者,宜合理中汤、三拗汤温中散寒化痰止咳脾肺两虚,咳喘而神疲乏力,大便稀溏者,宜合六君子汤健脾补肺、化痰止咳。
3典型病例
    案例1:患儿,男,8个月,2010年7月12日初诊。患儿出生2个月时曾因支气管肺炎住院治疗。近5个月咳嗽不断,喉中痰鸣,时有气喘,纳食呆滞,大便每日5~6次、糊状、深黄色,小便短少,舌淡红,苔薄白腻,指纹稍紫见于风关。证属中阳不足,痰湿内停。治宜温阳化饮、止咳平喘、健脾利湿。方用苓桂术甘汤加减:茯苓lO g,桂枝3 g,白术10 g,党参lO g,姜半夏10 g,陈皮6 g,桔梗3 g,紫菀6 g,炙百部10 g,浙贝母lO g,甘草3 g。14剂,每日1剂,水煎服。
    2010年7月28日二诊:咳和喘平,胃纳稍增,昨日大便散泄1次,色黄质糊,夜间惊哭,盗汗淋漓,舌红,苔薄白,证属病后阴阳失调,中阳虚寒,以桂枝龙牡汤镇惊安神通阳止汗。处方:桂枝3 g,龙骨30 g,牡蛎30 g,姜黄连3 g,茯神10 g,党参lO g,柏子仁10 g,红枣5枚,生姜3片,甘草3 g。继服7剂。
    2010年8月4日三诊:因受凉后咳嗽3 d,夜间阵咳,喉中痰鸣,偶有气喘,大便稀薄,日1~2次,胃纳尚可.夜寐转安,盗汗减少。患儿体虚咳喘病情反复,病证同上,再以苓桂术甘汤温中化饮。处方:茯苓lO g,桂枝3 g,白术lO g,炙甘草3 g,姜半夏10 g,橘皮橘络各6 g,党参10 g,射干6 g,白前10 g,炙百部lOg。继服14剂,诸症痊愈。随访半年未见反复。
    按:本案患儿痰饮犯肺之咳喘是因久病脾虚生痰,痰饮内阻,上逆咳喘。证以痰湿为标,脾虚为本。脾胃虚弱,清阳不升,运化失司,故大便稀溏:脾虚生化无源,土不生金,肺脾气虚正气不足,故病情易反复发作。王师用苓桂术甘汤健脾利湿、温化痰饮四君子汤加橘皮、姜半夏即六君子汤健脾益气、燥湿化痰;紫菀、百部润肺下气、消痰止咳;浙贝母、桔梗祛痰止咳。另以桂枝龙牡汤镇惊安神、通阳止汗。诸药合用,温阳健脾以助化饮,淡渗利湿以平喘逆,阳气得振,痰饮得化,诸症自除。
    案例2:患儿,男,2岁,2009年10月30日初诊。患儿出生时为足月小样儿,暖箱养护1周后出院,曾因支气管肺炎住院治疗。平时易感咳嗽,近2个月反复咳喘不愈,曾在外院西医诊治未见好转。刻下:夜咳稍喘,痰多清稀,纳少厌食,形瘦偏矮,面黄少华,盗汗较多,大便每日4~5次、质糊、色黄,舌淡红,苔薄白腻。证属营卫不和,肺脾俱虚,寒饮内停。治宜调和营卫、益气健脾、温化痰饮。方拟苓桂术甘汤合桂枝汤加减:茯苓10 g,桂枝3 g,焦白术10 g,党参lO g,炒白芍10 g,炒白扁豆10 g,炒山药10g红枣5枚,生姜3片,炙甘草3 g。7剂,每日1剂,水煎服。
    2009年11月6日二诊:药后咳喘均平,大便每日仍3~4次、质稀、色黄,便前腹痛,夜尿较多,睡中自遗,面黄无华,眼睑浮肿,神疲乏力,盗汗减少,纳增不多,舌红,苔薄白。患儿因先天不足,下元虚冷,小便失禁,故治以健脾补肾、固涩止遗。处方:茯苓10 g,桂枝3 g,炒白术10 g,炙甘草3 g,党参10 g,炒白扁豆10 g,炒山药10 g,益智仁10 g,乌药6 g,炒白芍10 g,桑螵蛸10 g。继服14剂,诸症痊愈。
    按:本案患儿先天不足,营卫不和,阴阳失调,肺、脾、肾俱虚,脾为后天之本,脾虚运化不健,停湿生痰,痰阻气道,故见咳喘;元虚久病,肾气不足,命门火衰,故见神疲乏力;肺脾气虚,上虚不能制水,下虚不能上承,致使无权约束水道,下元虚寒,不能温养膀胱膀胱气化功能失调,闭藏失职,不能约束水道而为遗尿徐彬金匮要略论注》云:“桂枝汤,外证得之,解肌调营卫;内证得之,化气调阴阳。”故以桂枝汤和营卫、调阴阳;苓桂术甘汤健脾利湿、温化痰饮;四君子汤益气健脾、培土生金;加炒白扁豆健脾利湿;炒山药补脾养胃生津益肺、补肾涩精;又久病及肾,下元虚寒而致遗尿,加缩泉丸温补
阳、固涩小便。诸药合用,恰中病机,故能向愈。
日期:2012年12月24日 - 来自[名家医案]栏目

苓桂术甘汤的异病同治验案

【关键词】  苓桂术甘汤;异病同治

苓桂术甘汤是治疗痰饮的著名方剂,出自《伤寒论》。笔者在临床中常用苓桂术甘汤加减,治疗由痰饮所致之病症,常获良效,现举典型病案如下,与同仁共享。

  1 治疗高血压

  患者男,60岁,退休干部,于2004年7月5日初诊。自诉患高血压20余年。头昏反复发作10余年,加重1个月伴心悸,双下肢水肿。经摄X线胸片和心电图检查,提示高心病心电图左偏。刻诊:头昏乏力,胸闷心悸,双下肢浮肿面色淡白、舌质淡,边有齿痕,苔薄白,脉细缓。BP 180/100 mm Hg。证属心脾阳虚,水湿内停,故面色白光白,舌质淡边有齿印,水饮上逆凌心则心悸,阻塞清窍则头目眩晕,水饮外溢则水肿,治宜温助脾肾,化气利水,兼以宁心安神。投苓桂术甘汤辅以温养心脾治疗。处方:茯苓30 g,肉桂5 g,白术15 g,甘草10 g,制附片10 g,枣仁10 g,泽泻10 g,远志10 g,每日1剂。服药3剂后,胸闷心悸消失,水肿渐退,血压下降到150/95 mm Hg,继服10剂而愈。

  2 血管神经性头痛

  患者男,45岁,农民,于2004年10月7日初诊。头痛头昏反复发作5年余,加重2个月。伴有恶心、呕吐痰涎、耳鸣头重如裹,胃脘痞满不适,纳差、舌淡红、苔白、脉滑。脑电图提示:椎动脉两侧波幅不对称。县医院诊断血管神经性头痛。根据辨证分析,此为痰阻中焦,清阳不宣。治疗当温化痰湿。拟用苓桂术甘汤加减治疗。处方:茯苓15 g,白术15 g,桂枝5 g,炙甘草10 g,细辛5 g,白芷10 g,石菖蒲10 g。上方服用5剂后症状明显好转,继服15剂,头痛头昏消失。随访至今未复发。

  3 慢性哮喘性支气管

  患者男,60岁,农民。于2005年3月10日初诊,哮喘反复10余年遇寒发作。每年住院一次而效果不明显。刻诊:呼吸喘促张口抬肩鼻翼扇动,喉中痰鸣,心下痞满不适,咳吐清痰如涎,乏力、纳呆,舌淡边有齿痕,苔薄白,脉滑。此乃痰饮阻隔,肺气不宜,气机不利。当用苓桂术甘汤加减以温化痰饮治疗。处方:茯苓10 g,桂枝10 g,白术10 g,甘草5 g,川牛膝10 g,苏子10 g,法夏10 g,干姜5 g,麻黄炙5 g,每日1剂。3剂后症状大减,继进上方3剂后愈。

  4 治疗神经性耳鸣

  患者男,58岁,农民。2005年4月2日初诊,眩晕耳鸣反复2年,曾在五官科医师诊断为神经性耳鸣。中西医诊治均无效,后延吾诊治。刻诊:自觉头眩晕,耳鸣如蝉不止,晨起加重,脘腹满闷,纳呆,时伴心悸,舌质淡胖,苔白,脉弦缓,证属浊阴上犯,蒙闭清窍,窍机不利。因浊阴致病缠绵,故耳鸣久而不愈。治拟苓桂术甘汤加减以温阳化浊,升阳通窍。拟方:茯苓30 g,桂枝10 g,白术15 g,甘草5 g,葛根20 g,石菖蒲10 g,服药5剂痊愈。

  5 治疗急性肾炎

  患者女,50岁,农民,于2007年5月10日初诊。全身反复水肿伴腰膝酸软6个月,查尿常规:蛋白尿(++),红细胞(+),透明管型(+),双下肢凹陷性水肿,目窠水肿,小便短少,肾区有叩击痛,纳差,脘腹满闷,舌质淡,苔白滑,脉沉。症属脾肾阳虚,水湿内停,饮溢肌肤而肿。治拟健脾益肾,温阳利水。投苓桂术甘汤化裁。处方:茯苓30 g,桂枝6 g,甘草5 g,白术10 g,泽泻10 g,制附片10 g,猪苓10 g,服药5剂后水肿渐退,小便增多,继服5剂而愈。

  6 体会

  苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药物组成,是温阳化饮、健脾渗湿主要方剂,方中茯苓为君,健脾渗湿,祛痰化饮;桂枝为臣,既可温阳化饮,又能化气利水,且可平冲降逆。桂枝与茯苓相伍,温阳利水,阳气振奋则阴水得散,对于水饮滞留而偏寒者,实有温化渗利之妙用。湿源于脾,脾虚生湿,故佐白术健脾燥湿,助脾运化,俾脾阳健旺,则水湿自除,更佐甘草为使和中。四药合用,共奏温化痰饮健脾利湿之功。方中四药配伍严谨,温而不热,利而不峻,药少力专,正邪兼顾。在临床中,只要具有痰饮征象,病虽异而病因病机相似,皆可用苓桂术甘汤为基本方温阳化饮,健脾利湿,再随症加减,而取得良好效果。

  

日期:2011年6月30日 - 来自[2009年第5卷第6期]栏目

苓桂术甘汤治“背寒冷如手大”

痰饮病属中医学范畴,《金匮要略》中就早有记载,并提出“病痰饮者,当以温药和之”的治疗大法。苓桂术甘汤系仲景《金匮要略》中治疗饮证所立的处方,只要把握病机,辨证恰当,疗效显著。

患者范某,男,52岁,农民。背部恶寒月余,口干,但饮水少,喜热饮,晨起口微苦,痰多易咯,饮食尚可,小便可,大便溏,舌淡白、胖大,有齿痕,苔白,脉弦滑,以手触其肩胛下角偏上处,约手掌大的范围有冰凉感。否认近期感冒病史,无发热听诊显示双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。因患者口干少饮,喜热饮,痰多易咯,便溏舌胖大有齿痕,脉弦滑,脉症合参,辨证属脾阳不足,水气上犯之痰饮。治以健脾益气,温阳利水,方用苓桂术甘汤加味。处方:茯苓20克,白术15克,桂枝15克,甘草10克,葛根10克,生姜5片。10剂,水煎服,日1剂。嘱其注意御寒保暖,忌辛辣刺激性食物。

服药后,患者背部恶寒明显减轻,其他不适症状亦有好转。药已见效,故采取守方之法,连续服用1月后,患者电话告知“背部已经不感到凉了,但是感觉嗓子还有痰,其他没有不舒服的”。笔者嘱其在上方基础上加用桔梗10克,半夏10克,继续服1月后,症状完全消失。

按:本例患者属《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“夫心下有留饮,其人背寒冷如手大”,是脾阳不足,水饮泛溢,停留心下所致。清代李珥臣于《金匮要略广注》中亦有论及“背为阳,阳中之阳,心也。故心下留饮,则阴寒气彻于背,而阳气衰息,背寒冷如手大也”,此“心下”指胃与胸膈之处。背部腧穴是人体脏腑经络气血输注之处,心之俞穴在背部,饮留心下,寒饮注其俞,阳气不能展布,影响督脉温煦功能,故背部寒冷如手大。病机为饮阻心下阳气,背俞穴失于温煦。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第16条“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”。以温运脾阳,补气行水为主,从而达祛痰饮、通经络而诸症得消的目的。处方以苓桂术甘汤加味,体现了《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第15条“病痰饮者,当以温药和之”的治法,其中茯苓淡渗利水,化饮降浊,为治饮病之要药;桂枝辛温通阳,振奋阳气以消饮邪,两药合用可温阳化饮;白术健脾燥湿;甘草和中益气;葛根升阳,舒筋脉;生姜温阳化痰。复诊则参入桔梗、半夏加强化痰的力量,且桔梗载药上行,直达病所。诸药为伍,共奏温阳健脾,行气利水之功。

日期:2011年2月23日 - 来自[临床验案]栏目

李柏龄苓桂术甘汤治疗眩晕医案

 

 

苓桂术甘汤出自《金匮要略》。方剂组成包括:茯苓四两,桂枝、白术各三两,甘草二两。上四味,以水六升,煮取三升,分温三服。主治: 中阳不足之痰饮。胸胁支满,目眩心悸,短气而咳,舌苔白滑,脉弦滑或沉紧。转载陕西中医学院刘现军记录河南中医学院教授已故教授,名医李柏龄苓桂术甘汤治疗眩晕医案一则,以飨读者。广大读者有兴趣也可以继续查阅中医古籍大全。

张某, 男, 60岁, 农民, 于2002 年5月30 日来诊。观其面色黧黑、身体瘦削。自25 岁开始, 一躺下便开始头晕, 自觉天旋地转、恶心欲吐, 入睡后及坐或站起后眩晕即停, 诸症若失。为减轻痛苦, 每每熬至夜深方眠, 余无所苦。几十年未患他疾, 遍做各种检查, 服用许多药物, 病情未有丝毫转机。询其纳眠可、二便调, 舌质稍黯, 苔白而湿润, 脉左平右弦。李老为书苓桂术甘汤原方10 剂, 水煎早晚服。二诊眩晕大减, 继服10剂, 眩晕未再发。随诊1年病未再发。

按: 本证病人脉右弦, 伤寒 谓! 脉单弦则饮。人卧则阳气入内, 内有饮阻、阳不归位则不能主持故眩晕,脉证合参故从饮治, 药到病除。

 

日期:2010年11月23日 - 来自[名家医案]栏目

肠鸣证治有微妙

        肠鸣主要由肠功能紊乱或肠道菌群失调引起,多见于肠易激综合征以及功能性消化不良。《金匮要略》有关肠鸣,证治的论述主要有以下凡条:“水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮”:“病痰饮者,当以温药和之”;“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”;“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”;“腹满,口舌干燥,此肠间有水气.己椒苈黄丸主之”等。笔者认为苓桂术甘汤与己椒苈黄丸的证治有以下区别:苓桂术甘汤证主要在胃(“心下有痰饮”),由痰饮引起,以脾虚为主,其证较轻(“微饮”),无腹部胀满,大便稀薄;己椒苈黄丸汤证主要在肠(“此肠间有水气”)。由痰饮水气与饮食积滞引起,以邪实为主,其证稍重,有腹部胀满,大便秘结。兹结合具体案例,说明如下。

        例1.苓桂术甘汤证沈男,41岁,2005年9月2日就诊。主诉:肠鸣1周,大便日行1次,便质质稀软,腰痛肝硬化脾切除术后。舌嫩红,边有齿痕,苔薄黄腻,脉细。肝硬化脾切除术后。脾阳不足;治宜温阳化饮;处方:茯苓20g,桂枝log,白术15g,甘草6g,黄芪30g,杜仲15g,川断12g,狗脊12g。补骨脂12g,7剂。方中黄芪益气健脾以助苓桂术甘汤化饮,余药补肾强腰。二诊时肠鸣止,腰酸明显改善。

        例2.已椒苈黄丸证王女,36岁,2006年12月8日就诊。主诉:肠鸣、腹胀3周余,大便里急后重矢气频,胃脘亦痞胀,体瘦,舌偏红,苔薄,脉细弦。慢性萎缩性胃炎7~8年。气滞食阻,肠间水气;治宜消食理气,化饮导滞;处方:防己 log,椒目6g,葶苈子9g,制大黄6g,枳壳12g,青陈皮各12g,佛手6g,木蝴蝶6g。木香6g,莪术12g,神曲12g,麦芽12g,莱菔子9g,7剂。方中己椒苈黄丸逐饮导滞;枳壳、青陈皮、佛手、木蝴蝶、木香、莪术理气;神曲、麦芽、菜菔子消食。二诊:腹胀、肠鸣、大便里急后重明显减少至几无,唯胃脘仍有些许不适,以香砂六君子汤保和丸巩固疗效。

        例3.苓桂术甘汤合已椒苈黄丸证杨女,50岁,2007年11月2日就诊。主诉:肠鸣,大便不成形而量少,胃脘痞堵,头晕,舌淡红,苔薄润,脉细弦。饮停胃肠;治宜利尿化饮;处方:防己log,椒目6g,葶苈子6g,桂枝12g,茯苓15g,白术12g,泽泻15g,车前子15g,炮姜12g,7剂。方中泽泻、车前子助渗湿利尿,炮姜助温阳化饮。三诊:肠鸣止,大便稍成形,胃脘痞堵减而未尽。

        后人根据《金匮要略》有关论述,认为肠鸣乃肠间痰饮水气所致,固然无错。但笔者根据己椒苈黄丸中葶苈子与大黄的药物性能认为凡胃肠气滞、饮食积滞也可引起肠鸣,非独痰饮水气。大黄的功能众所周知,勿庸赘述。葶苈子有泻肺平喘作用,肺与大肠表里,提示葶苈子既能降肺气,亦能顺大肠逆气,肠鸣可以理解为肠中气滞不顺。古书有载:“腹内气胀喘息不得卧,葶苈子一升炒紫色,酒浸七日。研烂,每服三匙,温酒调服无时,大效”。己椒苈黄丸能够治疗“腹满”.其中应有葶苈子的功劳。从案例2似可窥见葶苈子及其它理气药在肠鸣中.的作用。以下案例可以直接证明笔者“凡胃肠气滞、饮食积滞也可引起肠鸣,非独痰饮水气”的观点。

        例4.木香槟榔丸夏女,73岁,2007年4月3日就诊。主诉:近来肠鸣、矢气,脘腹痞胀,泛酸、烧心,舌暗红、齿痕,苔薄黄,脉细弦。胃经检查示有慢性浅表性胃炎。处方:党参12g,白术12g,茯苓12g,青陈皮各log,木香lOg,槟榔lOg,莪术log,路路通lOg,乌药lOg,枳壳log,连翘30g,川连6g,吴茱萸2g,煅瓦楞40g,甘草3g,7剂。二诊:肠鸣止,脘腹痞胀减半,轻微泛酸及烧心。

日期:2010年1月14日 - 来自[辩证施治]栏目

苓桂术甘汤加味治疗慢性心力衰竭30例临床观察(讨论)

     本病应归属于中医学“心悸”、“水肿”、“喘症”等范畴,认为本证皆由心脏自病或它脏相因为病,病位在心,涉及它脏,其基本病机为本虚标实,本虚为中焦阳虚、心阳不振,标实则以痰饮为主。痰饮之生成,与人体五脏六腑皆有关,其中尤以脾最为相关,痰饮为阴邪,其生成停聚与阳气的盛衰密切相关。心阳虚从脾论治是仲景学术思想的重要组成部分。心体阴而用阳,故心阳之强弱,根于心血之盈亏,亦取决于脾之盛衰。若脾胃虚弱,气血乏源,宗气失充,心失所养,其温煦功能减弱,则可致心阳虚衰,同时还会产生诸多病理变化。故欲实心阳,当先调脾胃,可从根本上起到益心之功。脾阳不足,健运失常,不能正常运化输布水液,就会导致水湿内停,凝聚为饮,饮邪上泛则心衰加重。《素问·至真要大论》云:“太阴在泉湿淫所胜,民病饮积。”故治以温阳化饮,健脾利湿。《金匮要略》中“夫痰饮者,当以温药和之”之法,方以苓桂术甘汤加味。《医宗金鉴·删补名医方论》赵良日:“《灵枢》谓心包络之脉动则病胸胁支满者,谓痰饮积于心包,其病则必若是也。目眩者,痰饮阻其胸中之阳,不能布精于上也。茯苓淡渗,逐饮出下窍,因利而去,故用以为君。桂枝通阳输水走皮毛,从汗而解,故以为臣。白术燥湿,佐茯苓消痰以除支满。甘草补中,佐桂枝建土以制水邪也。”实验证明,茯苓有较强的利尿作用。白术益气健脾,通利水道,有明显而持久的利尿作用,并能促进电解质,特别是钠的排出,桂枝温通经脉,通阳化气,具有较强的强心作用。现代药理表明,苓桂术甘汤减轻CHF兔体重,改善一般状况,减慢心率,可减轻充血水肿,降低心肌耗氧量,加强心肌收缩力,提高心脏功能。心钠素(ANP)是心房肌细胞产生和分泌的一种激素,它具有明显的扩张血管、利钠、利尿和降低血压、调节水电解质平衡的作用。研究表明,苓桂术甘汤能降低ANP水平,可能与该方利尿、减轻心脏容量负荷,减少ANP分泌有关,从内分泌角度上显示了苓桂术甘汤是治疗CHF较理想中药。本研究发现,在西医治疗基础上,加服苓桂术甘汤,可明显增加左室射血分数,增强心功能,改善患者临床症状,提高患者生存质量。

日期:2010年1月14日 - 来自[药物与临床]栏目

苓桂术甘汤的临床应用

  苓桂术甘汤源自于《伤寒论》,由茯苓、桂枝、白术、炙甘草组成。功能为通阳化气,健脾利水,笔者在临床上用以治疗多种疾病,收到了较为满意的效果。现将临床应用的一些体会供同行参考。
  一、冠心病  盛某,男,2003年3月22日入院治疗。患者自2000年来,出现心悸,怔忡气促,胸闷,头晕乏力。曾住院治疗半年,服用中西药物,但症状一直不能控制。入院时见:心悸、气短,劳累活动后加剧,伴头晕、乏力,手足欠温。舌质淡,苔薄白,脉沉数无力。心电图报告:1.窦性心动过速;2.ST段下移,符合冠心病的诊断。中医诊断:怔忡(心阳不振)。用苓桂术甘汤加味温补心阳,安神定悸。茯苓10g,桂枝10g,白术10g,栝楼10g,煅龙骨、煅牡蛎各15g。服用5剂后,心悸、胸闷等症明显减轻。共服此方加减20余剂,上述症状消失,心电图报告在正常范围内。
  二、梅尼埃病  赵某,女,40岁,工人。自诉从2000年开始眩晕反复发作,间隙时间长短不一,有时数月发作一次,有时一月发作数次。发作时头晕目眩,视物旋转,耳鸣,恶心欲呕,有时吐出痰涎。在某医院诊断为“梅尼埃病”,服用过温胆汤、二陈汤、杞菊地黄汤等方,疗效不佳。2002年11月份来门诊进行治疗。其形体肥胖,舌苔白稍腻,脉沉滑,显示痰湿内蕴之象。痰为阴邪,非阳不化,治以通阳化气,辅以平肝熄风之品。以苓桂术甘汤加味:茯苓10g,白术10g,桂枝6g,炙甘草5g,党参10g,钩藤15g,石决明10g。服五剂后,自觉头晕、胸闷、恶心呕吐等症状明显减轻,但仍痰多。再用原方加减五剂。复诊时,病症尽除,为巩固疗效,再服五剂,经访,以后未再发作。
  三、慢性支气管炎  伍某,男,44岁,干部。咳嗽反复发作十余年,每年冬季为甚。2002年12月份来就诊。表现为:咳嗽,气喘,痰多而稀白,胸脘痞闷,食纳不香。舌淡,苔白,脉弦滑。证属痰饮犯肺,宜健脾燥湿,止咳化痰为治。药用:茯苓10g,桂枝10g,白术10g,法夏10g,党参10g,杏仁10g,炙甘草6g,共服药20余剂,症状基本控制,精神转佳。
  四、冠心病心衰  ,男,60岁,农民。患者于1996年开始胸闷,气促,心悸,夜间阵发性憋气感。不能平卧,随后出现双下肢

日期:2010年1月14日 - 来自[药物与临床]栏目

苓桂枣甘汤临证治验

  苓桂枣甘汤,见于《伤寒论》第65条:“发汗后,其人脐下有悸者,欲作奔豚,苓桂枣甘汤主之。”以及《金匮要略·奔豚病》第5条:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,苓桂枣甘汤主之。”笔者应用本方取得了较好的疗效,现举例探讨如下。

  病案1:尹某,男,41岁,初诊日期:2009年9月20日。高血压病5年余,经服降压药效果不显,且时有气上冲之症,经人介绍用中医一试。当时测BP 150/110mmHg。刻下症见:口微干,晨起头昏沉,胸口凉,自觉有气上冲胸口,上冲时气短、胸憋,十几秒钟后消失,日2~3次。胃脘部时有胀满不适,偶呃逆大便调,食纳可。舌红苔白厚腻,脉沉滑。

  患者苔白厚腻、脉沉,为水饮内停;晨起头昏沉、胸口凉、自觉有气上冲胸口、上冲时气短、胸憋,为水饮上冲之证,正合苓桂术甘汤病机,《伤寒论》第67条:“伤寒,若吐若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,苓桂术甘汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条:“心下有痰饮胸胁支满目眩,苓桂术甘汤主之。”患者胃脘部时有胀满不适、偶呃逆,正是心下(胃脘部)有水饮内停、胃气上逆所致。针对患者气短、胸憋之证,加一味杏仁,有茯苓杏仁甘草汤之意,因茯苓杏仁甘草汤亦治疗水饮所致的“胸痹胸中气塞,短气”。另外,患者口微干、舌红、脉滑为阳明里热之证,加用一味生石膏清解阳明之热。处方:苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤加生石膏:茯苓30g,桂枝10g,白术10g,炙甘草6g,杏仁10g,生石膏30g。七服,水煎服,日一服。当时认为,患者方证药吻合,应该会有明显疗效。

  结果:患者服完七服后,诉胃脘部胀满不适及呃逆消失,口干、晨起头昏沉等症较前减轻,但患者气上冲胸、气短、胸憋等症未见明显好转。当时考虑患者虽然有一些症状改善,但其气上冲胸、气短、胸憋等主症没有好转,肯定是方证对应不准确,需要重新辨证。后来追问患者症状,患者诉除了气上冲胸、气短、胸憋等症外,小腹部亦有胀满之不适感。这时笔者考虑到,患者小腹不适病位实为脐下,苓桂枣甘汤较之苓桂术甘汤更适合该患者的病机,《伤寒论》第65条:“发汗后,其人脐下有悸者,欲作奔豚,苓桂枣甘汤主之。”处方:苓桂枣甘汤加杏仁:茯苓40g,桂枝15g,大枣15枚,炙甘草6g,杏仁10g。七服,水煎服,日一服。结果:患者又服完七服后,腹胀矢气消失,气上冲胸、气短、胸憋等症也明显好转。后以苓桂枣甘汤为主调理一月,气上冲胸等症完全消失,血压亦恢复正常。

  病案2:王某,男,29岁。初诊日期:2009年8月6日。患者口微干,大便偏稀,日一行,胃脘及小腹部怕凉,且小腹部胀满,重按有轻压痛,食纳可,小便调,舌红苔白微腻,脉沉细。当时考虑患者口微干、舌红为上热证,大便偏稀、胃脘部及小腹部怕凉、苔白微腻、脉沉细为下寒证上热下寒,属于半表半里寒热错杂之证,即六经厥阴病。厥阴病属于半表半里,因为邪无出路,故不能采用汗吐下法,治以和解之法,又见腹部胀满,故方用柴胡桂枝干姜汤清上温下又治腹满

  结果:患者服完七服后,诉口干消失,胃脘部及小腹部怕凉变化不大,且患者自觉小腹部有股凉气向胃脘部冒,有轻压痛,大便仍偏稀。笔者这次特别注意到了患者“小腹部有股凉气向胃脘部冒”,这不就是《伤寒论》第65条“发汗后,其人脐下有悸者,欲作奔豚,苓桂枣甘汤主之”中之“脐下悸”吗?虽然患者没有“气从少腹起、上冲咽喉、发作欲死”之奔豚病,但患者之“自觉小腹部有股凉气向胃脘部冒”,亦是气上冲的表现,与苓桂枣甘汤的病机是一致的,故选用苓桂枣甘汤。处方:茯苓50g,桂枝18g,大枣20枚,炙甘草6g。七服,水煎服,日一服。结果:患者又服完七服后,胃脘部及小腹部怕凉以及小腹部有股凉气向胃脘部冒、腹部轻压痛等症消失,大便调,病告痊愈

  讨论:苓桂枣甘汤的条文简约,且与苓桂术甘汤相差不大,以致很多人对苓桂术甘汤关注较多,而对本方则有所忽略,其实二方在临床上有很大的其别,具体如下:

  在病位方面,苓桂枣甘汤证亦是水饮内停,但其水饮部位偏于下焦,多在肚脐以下的小腹部,故条文曰“脐下有悸”;而苓桂术甘汤证的病位在中焦,故有“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”以及“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”等症。

  在药物成方面,苓桂枣甘汤与苓桂术甘汤相比,虽只以大枣与白术之差,但于主治则大异其趣。苓桂枣甘汤中茯苓量用半斤,《本经》言茯苓:“主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。”茯苓大量用,不仅能主胸胁逆气、惊邪恐悸,亦能散饮逐水、利小便,特别是重用则偏走于下,急泻下焦之水饮湿气。《神农本草经》曰大枣:“主心腹邪气安中,养脾气,通九窍,助十二经,补少气、少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。” 苓桂枣甘汤中重用大枣15枚,既能主心腹邪气、安中养脾,又能治大惊悸,且大枣则还可腹挛急,故本方有明显的下腹部“按之则痛”。

  总之,苓桂枣甘汤主之水饮内停偏于下焦,如小腹部怕凉、胀满、大便稀溏,或腹部有压痛,同时伴有气从小腹或脐下上冲等症,有本方应用的机会。

日期:2010年1月10日 - 来自[临床讨论]栏目

苓桂术甘汤治疗高血压病临床探讨

     高血压病是临床常见且多发的严重危害中老年健康的疾病之一,其辨病多属中医“眩晕”范畴,辨证属肝肾阴虚肝阳偏亢者为多,然而临床上脾肾阳虚水气上逆所致者亦非鲜见,鉴于此,笔者选用温阳化水之苓桂术甘汤加减治疗,每获良效,现略论如下,以与同道探讨。

  1  选方依据

  (1)苓桂术甘汤出自东汉伟大医学张仲景之《伤寒论》,论中所述:心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧为其主要见症,原治伤寒误吐误下,胸虚邪陷,中阳不振,水饮上逆证,其病机关键在于中焦阳虚,脾胃失运,气不化水,聚湿为饮上犯清窍。(2)此类高血压病患者,临床每见形体偏胖,素多痰湿,抗病力差,易于感冒,稍有饮食不慎即损伤脾胃,聚湿为饮上犯清窍而发为眩晕。正合苓桂术甘汤之病机。(3)苓桂术甘汤乃属涤饮与扶阳并施,调卫与和营共治之方,其中茯苓甘淡利水,补脾厚土,养心安神,行肺之治节以发挥消阴利水、养心定悸、补脾以固堤坊而防水上泛之功;桂枝通阳以消阴,下气以降冲,补心阳而制水寒与茯苓配合相得益彰,上补心阳之虚,下而通阳以行津液,渗利水邪而伐阴气;白术补脾协助茯苓以运化水湿;炙甘草助桂枝上扶心阳,中保脾胃之气,以缓水势泛滥,合桂枝并有调和营卫之功,四药配伍精当,用之于脾虚痰湿之老年高血压病患者恰到好处。

  2  典型验案

  患者,女,65岁,2005年5月10日初诊,自诉头晕2年余,加之起则头眩欲倒半月,发现高血压病2年余,未行正规治疗,血压控制不佳,诊见患者形体偏胖,身着厚衣,诉头晕甚,起立则头眩欲倒,但无恶心呕吐耳鸣等症,活动后有心慌,无明显胸闷,怕冷,肢体沉重,行走乏力,查体:血压180/100mmHg,心肺可,双下肢轻度凹陷性浮肿舌质淡暗,苔白微腻,舌体胖大边有齿痕,脉沉细弦。心电图提示轻度ST段及T波改变,经颅多普勒提示椎-基底动脉血流增快,尿微量白蛋白测定为40.87mg/L,明显升高,入院诊断,中医为眩晕,西医诊断(1)高血压病3级;(2)椎基底动脉供血不足;(3)心肌缺血,为迅速控制病情,采用中西结合治疗,以圣通平片(硝苯地平缓释片)10mg,2次/d,控制血压,并以复方丹参注射液30ml加入生理盐水100ml静滴,日1次,以扩血管改善心脑循环。中医综观其舌脉症,病机当为脾肾阳虚,水气上泛,故治当温补脾肾,活血利水化饮为主,拟用苓桂术甘汤加味:茯苓30g,桂枝15g,白术15g,甘草6g,制附片10g,益母草15g,泽兰10g,怀牛膝20g,珍珠母20g,葛根30g,丹参20g,生姜3片,水煎服,日1剂,连服5剂后,头晕明显减轻,怕冷感不明显,起则头眩欲倒感基本消失,查血压140/90mmHg,双下肢浮肿已不明显,效不更方,上方桂枝减为10g,制附片减为5g,连服10剂,诸证完全消失,身着普通夏衣已不怕冷,查血压130/80mmHg,双下肢无浮肿,舌淡苔薄白,脉略弦,要求出院。 嘱其自服香砂六君子丸以资巩固。2005年6月15日患者来院量血压为130/70mmHg,精神佳,未诉任何不适,病已告愈,嘱其常服香砂六君子丸,定期随访。

  3  临床体会

  关于眩晕的病因病机,历代医家论述颇多,其中《丹溪心法》偏于痰,提出“无痰则不作眩”,《景岳全书》则强调“无虚不能作眩”,可见痰虚是眩晕发病的病理基础,临床实践证明,虚与痰并存而致眩晕者多见,其中虚主要是中阳虚,中阳虚则中焦运化失司,而痰湿内生,故痰湿中阻是眩晕发病之重要因素之一。

  脾阳不足则土不制水,可致肾水上泛,终致肾阳虚,故临床上脾肾阳虚多并见,故而阳虚水气上逆是此类高血压病的病机关键,这与现代医学高血压病久造 成肾损害是一致的,实验室检查可有尿微量白蛋白升高。

  据脾肾阳虚所致高血压病的病机,临床见症多见头眩心悸恶寒,肢冷,或有肠鸣腹泻,或见下肢浮肿,舌多淡胖边有齿痕,苔白腻,脉沉细等,这也是本证的辨证要点。

  临证时宜灵活加减,苓桂术甘汤乃温脾化痰饮水湿之代表方,脾肾阳虚并见时应酌加温肾阳利水之品如附子肉桂、生姜等或合用真武汤而达温补脾肾阳气之目的,因痰湿中阻必碍血行而致血瘀,故宜加用活血兼有利水之泽兰、益母草、丹参、牛膝、葛根等药。

  本方亦是温降高血压的具体体现,是针对阳虚水泛病机而设的,至于是否须加用平肝重镇之品,笔者以为应视个体差异而定,因重镇类药多为寒凉之品,有重寒败胃之弊,对血压特别高,素体较强者可酌加灵磁石石决明、珍珠母等,但药味不宜过多,对素体较差,阳虚甚者则不宜用。

  高血压病乃临床重病之一,如不能及时控制血压升高,则极易造成脑血管意外甚则迅速死亡,根据中医“急则治其标,缓则治其本”之原则,笔者主张采用中西医结合治疗,尤其是对达到高血压病3级的患者,宜配合服用降压之西药,以迅速控制血压,而后用中药治其根本,以改善症状,远期控制血压。关于本方药物的用量,笔者体会到茯苓用量宜大,常可用到20~30g,既健脾又利水降压,这与现代医学利尿剂降压的机理应该是一致的,对阳虚畏寒明显者,桂枝等温药用量亦可偏大。

  关于本病证控制血压后应善后调理,针对本病中阳不足,痰湿内生病机,笔者以为用香砂六君子丸健脾化湿而助中焦运化,以杜生痰之源是较适宜的,宜服用3~6个月,尚须临床进一步验证

  作者单位:442000 湖北十堰,十堰市张湾区疾病预防控制中心

  (编辑:曲全)

 

日期:2006年8月19日 - 来自[2006年第6卷第2期]栏目

苓桂术甘汤治疗内耳眩晕症26例

  苓桂术甘汤见于东汉张仲景所著的《伤寒论》。本方健脾渗湿,温化痰饮,临床运用极广,对于慢性胃肠道疾患、神经衰弱慢性支气管炎心包积液等属中医脾虚停饮者,均有相当疗效。笔者自1981年以来用之于临床,治疗内耳眩晕症尤能收到预期疗效。

  1 资料与方法
    
  1.1 一般资料 本组26例,男16例,女10例;年龄最小28岁,最大56岁,平均42岁;发病最短1周,最长1年;院外均给予对症治疗效果不佳,来院就诊。
    
  1.2 治疗方法 以苓桂术甘汤为基本方,即云苓18g,桂枝9g,白术12g,甘草9g,另加味生龙牡各24g,灵磁石24g,干荷叶12g,姜半夏9g,粉葛根18g,生赭石12g,钩藤丁18g(后下)。日1剂,水煎2次(文火),取汁350ml左右,早晚分服。1周为1个疗程,一般服1~3个疗程。

  2 结果
      
  以眩晕症及兼症消失为治愈;减轻为好转;无变化或加重为无效。结果22例治愈(84.61%),3例好转(11.54%),1例无效(3.85%),总有效率96.15%。

  3 典型病例
      
  患者,男,45岁,2001年2月20日初诊。1年来经常眩晕、耳鸣、耳聋,不定时发作。发作则天旋地转,难以挪动,更难翻身,恶心呕吐,颈项疼痛面色苍黄,闭目仰卧,形体胖大,表情痛苦,神态倦怠,血压126/80mmHg,脉象滑短有力,舌质淡,苔薄白而滑,曾到几家医院就医均诊为内耳眩晕症、神经耳聋,久治不效。证属脾虚失运,水湿内停,聚湿生痰,痰浊交阻,清阳不升浊阴不降,发为眩晕。治宜健脾化饮,重镇降逆,方选苓桂术甘汤加味:云苓18g,桂枝9g,白术12g,甘草9g,生龙牡各24g,灵磁石24g,干荷叶12g,姜半夏9g,粉葛根18g,生赭石12g,钩藤丁18g(后下)。每日1剂,水煎温服,日分2服。2月22日二诊,服前2剂呕恶停止,眩晕亦减,饮食能进,精神好转,余症亦然,效不更弦,原方去姜半夏加杭菊花12g,再进3剂。2月25日三诊,眩晕已除,精神佳,唯耳鸣耳聋,原方加石菖薄9g,通阳开窍,以善其后。1年后家访自述上药服完,眩晕得愈,未再复发。

  4 体会
      
  本方取云苓为主,以淡渗逐饮而出下窍;桂枝为辅,以通阳输水而走皮毛;白术利湿佐苓,桂消痰以助温运;甘草和中助苓术健脾以制水邪。裨中焦得健,饮邪得祛,清阳得升,眩晕自止。更加龙牡、磁、赭以重镇降逆,安神潜阳,荷叶、钩藤丁升清祛风,以期眩晕早愈。
    
  (收稿日期:2004-07-28)

  作者单位:457000河南省濮阳市第三人民医院  

  (编辑夫 凡)

日期:2005年9月21日 - 来自[中医中药]栏目

苓桂术甘汤加味治疗肾盂积水10例体会

笔者从1998年以来运用苓桂术甘汤加味治疗肾盂积水,取得了较好疗效,现报告如下。

1 临床资料

10例中男6例,女4例,年龄38~70岁。10例均采用B超确诊。

2 治疗方法

苓桂术甘汤加味:桂枝、白术各12~15g,茯苓、生苡仁各18~20g,猪苓防己木通各12~15g,黄芪25~30g,车前子26~30g,杜仲18~21g,补骨脂淫羊藿各13~15g,甘草6g。水煎服,日1剂,饭前1h服用为宜,6日为1个疗程,服2~3个疗程。

3 治疗结果

治愈(B超提示正常肾脏声像图)6例,占60%;显效(B超提示肾盂区分离现象明显减弱)3例,占30%;有效(B超提示肾盂区分离现象减弱)1例,占10%;总有效率100%。

4 典型病例

患者,男,59岁,2000年3月2日初诊入院。患者自诉腰痛、小腹胀、头昏眼雾、睡眠差、饮食不佳、乏力。检查: B超提示:左肾盂区可见1.2cm分离现象,未见强光团回声;右肾正常。结论左肾盂积水。小便常规:有尿酸结晶(+)。舌苔薄白,脉沉弦。辨为心肾阳虚,气不化水,聚湿停滞肾盂。治以温阳益气利水,选用苓桂术甘汤加味。处方:桂枝12g,白术15g,茯苓20g,猪苓13g,防己15g,黄芪30g,木通15g,生苡仁20g,车前子20~30g,杜仲21g,补骨脂15g,淫羊藿15g,甘草6g。水煎服,日1剂,饭前1h服用。6剂后,腰痛、腹胀明显减轻,睡眠、饮食有所好转,守方续服9剂。3月20日B超复查提示:双肾对称,集合系未见强光团及分离现象。意见:正常肾脏声像图。尿常规正常,诸症消失,痊愈出院。

5 体会

本病是因患者心肾阳虚,气不化水,湿聚于内,停蓄肾盂所致。法当以温药助阳,益气利水。方中桂枝、黄芪、甘草益心气,温肾阳,心阳振,阳气旺盛,则阴霾之湿自散;杜仲、补骨脂、淫羊藿温肾阳,肾气温和,则水液运下而从小便去;茯苓、白术、生苡仁健脾利湿,助桂枝、黄芪、甘草益气生阳;防己、木通、车前仁加强利水,诸药合用有温阳益气利水之功,可收良效。

作者单位:400010重庆市中医骨科医院

(收稿日期:2004-01-03)

(编辑黄 杰)

日期:2005年9月21日 - 来自[中医中药]栏目

苓桂术甘汤治疗胸膜炎后期50例

    笔者近年来用苓桂术甘汤加味治疗胸膜后期50例,疗效颇佳,现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组50例均符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》,男32例,女18例;年龄最小的15岁,最大的76岁,平均年龄46岁。15~30岁7例,30~50岁13例,50~76岁30例。所有病例均经过B超定位、拍胸片或CT排除占位性病变。临床经X线确诊8例,拍胸片20例,B超16例,CT6例。有渗出性胸膜炎43例,无渗出者7例。

1.2 治疗方法 药物组成:茯苓30g,桂枝10g,白术9g,炙甘草6g。喘甚加葶苈子10g,胸闷、痰多加薤白8g,肿胀、小便不利赤小豆25g,盗汗白薇6g,体虚乏力者加黄芪20g,力参5g。

1.3 治疗结果 痊愈(诸症消失,胸腔积液消去85%),随访1年无复发32例;有效(症状消失或减轻,胸腔积液消去55%)半年内有复发者13例;无效(症状无明显改善)5例,总有效率90%。治愈时间最短3周,最长8个月。

2 病案举例

患者,男,56岁,农民,2002年4月12日初诊,自诉因感冒恶寒发热,继而咳嗽、胸闷、气喘、吐白粘痰,夜间低热(T37.8℃)尤甚,已有3月余,加重1周。经两家医院拍胸片,诊断为渗出性胸膜炎,曾先后用青、链霉素输液抗菌抗痨,胸腔抽液及对症治疗月余,症状基本控制。但胸闷、气喘、吐痰仍在。症见身体消瘦,面色灰暗,口唇淡白。心慌胸闷,气喘,善太息纳呆怕冷,夜间盗汗,大便稀溏,舌淡苔白,脉沉细无力。以清余邪为治,湿化痰饮,健脾利湿。原方加葶苈子12g,薤白10g,赤小豆25g,连服2个月及喝赤小豆汤体质恢复,诸症悉除。后经胸片复查肋膈角变钝,未见异常。

3 讨论

渗出性胸膜炎后期,相当于祖国医学的痰饮症,热病后期,湿性粘滞,余邪未除,困遏清阳。在病因病机方面,主要责之肺、脾、肾三脏。病邪侵犯机体或禀赋虚弱,或大病久病,外感后失治、误治,导致脏腑功能失调,升降失常气化不利,水液潴留,久则聚湿成饮,饮邪上犯,格阻清阳。中阳不足,饮邪内停,胸胁支满,目眩,心悸,咳而气喘,舌苔白滑,脉沉细无力,出现一派脾阳虚湿气盛的病变。方中茯苓健脾渗湿,祛痰化饮为君,白术健脾燥湿,助茯苓化水湿为臣,桂枝通阳化气为佐,炙甘草益气和中,调和诸药为使。配合成方,共奏温化痰饮,健脾利湿之功。苓桂术甘汤用于胸膜炎后期,病症基本控制后,余邪未除,阳气未复。以扶正祛邪温阳利水而巩固疗效,防止瘥后复发。

作者单位:475500河南省尉氏县人民医院中医科

(收稿日期:2003-12-10)

(编辑李年令)

日期:2005年7月20日 - 来自[中医中药]栏目

苓桂术甘汤加味治疗椎-基底动脉供血不足-眩晕79例

  【摘要】 目的  观察用补脾制水,降逆平冲法治疗椎-基底动脉供血不足-眩晕的疗效。 方法  选用苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、焦白术、甘草)加味治疗椎-基底动脉供血不足-眩晕79例。 结果  有效率100%。 结论  用苓桂术甘汤加味治疗椎-基底A供血不足-眩晕,方证相符,效如桴鼓。
       
     
  自2002年5月~2004年12月,我们选择用苓桂术甘汤加味对79例椎-基底动脉供血不足-眩晕患者进行治疗,收效甚佳,现总结报道如下。

  1 临床资料
     
  本文所载79例椎-基底动脉供血不足-眩晕患者,均为门诊病例。其中男性患者40例,占总病例的50.63%,女性患者39例,占总病例的49.37%;脑力劳动者65例,占总病例的82.28%,体力劳动者14例,占总病例的17.72%;30~50岁35例,占总病例的44.30%,50岁以上的44例,占总病例的55.0%,病程最长的20年,最短的6个月。其发病特点是:所有患者经TCD检查,均有不同程度的椎-基底动脉供血不足。均采用过扩张血管改善供血或活血化瘀按摩、理疗等手段治疗,其治疗时间有的10数年,或数月不等,因收效不佳方来就诊。临床共有特征为头晕目眩,或头重如裹,纳差、恶心、欲呕,或心悸气短、或微恶风寒,伴颈项不适或手指麻木,舌质淡或正常,苔白厚腻有津、或苔薄白,脉滑或缓。

  2 治疗方法
     
  采用苓桂术甘汤为基本方随证略事加减:茯苓20g,桂枝40g,焦白术15g,甘草10g。湿邪偏胜者加泽泻30g,恶心者加半夏10g,每日1剂,水煎,早晚分2次温服,病情较重者,每日3剂。

  3 结果
     
  3.1 疗效标准 临床痊愈:临床症状完全消失,阳性体征全部改善,TCD检查椎-基底动脉供血各项物理指标完全正常。显效:临床症状缓解,主要阳性体征消失,能参加正常的工作和日常活动,TCD检查椎-基底动脉供血各项物理指标有明显改善。好转:临床症状减轻,主要阳性体征部分消除,能够勉强维持日常生活或工作,TCD检查椎-基底动脉供血各项物理指标略有改善。
    
  3.2 治疗结果 在上述79例患者中,治愈者58例,占73.42%;显效者14例,占17.72%;好转者7例,占8.86%。总有效率为100%。

  4 典型病例
     
  患者,男,51岁,2003年10月12日首诊。患者述:间断性眩晕3年余,半年来症状日趋加重,伴有轻度恶心、纳差、心悸等症,已无法正常工作。曾多次输液、服药均不见好转方来求治。患者体态偏胖,苔白厚腻有津,脉滑缓。辅助检查:头部CT报告正常,TCD检查椎-基底动脉供血重度不足,甘油三酯2.7mmol/L,总胆固醇8.1mmol/L,高密度脂蛋白1.0mmol/L,低密度脂蛋白2.6mmol/L,粪、尿等项常规生化检查均属正常,血压130/75mmHg,心电图基本正常。此属中焦阳气不足,湿邪上蒙清窍之苓桂术甘汤证无疑,随投苓桂术甘汤加味,以健脾利水,降逆平冲。茯苓20g,焦白术15g,桂枝30g,泽泻30g,半夏10g,甘草10g,嘱日服1剂,3剂后再诊。10月15日二诊,患者述:当日服药1剂,自觉微微出汗,周身轻松,眩晕大减,3剂服尽,诸症若失。为巩固疗效,守方继服10余剂,诸症全无。再行TCD检查,椎-基底动脉供血不足各项指标均正常,随访至今无复发。
     
  5 体会
      
  苓桂术甘汤为仲景方药,《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二篇》第16条云:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”《伤寒论》第67条云:伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,则起头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”苓桂术甘汤主要对中阳不足,浊阴上犯的眩晕而设,本文所述椎-基底动脉供血不足-眩晕,多属此类患者。运用本方,正所谓“方证相附”,取得桴鼓之效,当在情理之中。 

  作者单位:450000河南郑州河南中医学院第一附属医院

日期:2005年6月17日 - 来自[中医中药]栏目

慢性气管炎、眩晕方

慢性气管炎、眩晕方(原名苓桂术甘汤)

  组成:茯苓15克、桂枝6克、白术10克、炙甘草6克。
  主治:眩晕、老年慢性支气管炎、哮喘膀胱炎心律不齐、短气、胃下垂内分泌失调之干渴、慢性肾炎血尿、神经性耳聋、视神经乳头水肿鞘膜积液等。以本方为主加味,都有一定效果。
  指征:大便稀烂、心悸、头眩、苔白滑、脉沉弦等阳虚夹有寒饮之证。
  禁忌阴虚里热者禁用。单纯脾阳虚而不夹饮者不宜用。

日期:2004年7月22日 - 来自[妙方精选]栏目

苓桂术甘汤治疗心血管病

苓桂术甘汤是中医经典著作《伤寒论》中的一张名方,全方由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药组成。本方在《伤寒论》中主要治疗痰饮证,功能健脾行水,温化痰饮。临床中多用于治疗咳喘兼有胸胁痞满、咳吐痰涎量多、心慌心悸、气短乏力、纳呆腹胀、舌质淡苔白滑、脉沉紧等症状的病人,按中医辩证属于阳虚水泛者,用之颇佳。如对慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿支气管哮喘等,通过辩证加减每每奏效。

  近年来通过实验证实,本方有抗缺氧作用,能改善心肌的缺血缺氧状态;对小鼠有抗室颤作用,能减慢心率;可以对抗和纠正由巴比妥钠引起的心力衰竭。根据这些药理研究,临床还用本方治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病肺源性心脏病风湿心脏瓣膜病、心力衰竭及心律失常心血管疾病,疗效较满意。上述各种心血管病多属于中医的胸痹、心悸、水肿、虚劳厥证的范畴。临床表现多见胸痛胸闷、心悸、气短乏力,喘促不能平卧,口唇紫绀眼睑或下肢水肿,小便不利或量少,咳吐白粘痰,舌体淡胖,舌边有齿痕,苔白厚腻,脉弦滑或细数或沉细无力等,这些症状按中医辩证多属于心功能不全,心肌缺血缺氧。

  一般用茯苓20-30克,桂枝6-10克,白术10-15克,炙甘草6-10克。偏于血瘀者,如胸痛较甚,伴见舌暗有瘀点瘀斑,可酌加丹参20克、川芎12克、赤芍12克、红花10克、桃仁15克以活血化瘀;偏于痰湿内盛者,如咳痰量多、胸闷气喘、舌淡苔厚腻、脉弦滑,可酌加川贝10克、陈皮15克、半夏12克、全瓜萎20克、苏子10克以燥湿化痰;偏于气虚者,如气短乏力,动则心悸、脉沉细无力,酌加黄芪20克、党参15克或红参10克、麦冬15克、五味子10克以补气养心;偏于阳虚者,如下肢水肿、小便量小、两足不温、舌边有齿痕、脉沉而缓,酌加仙茅12克、仙灵脾10克、制附子10克、车前子20克、白茅根20克以温阳利水。在辨病治疗方面,如为冠心病可用苓桂术甘汤合冠心II号方加减;如为肺心病可与小青龙汤或麻杏石甘汤合方加减;如为风心病可与六君子汤五苓散合方加减;如为心力衰竭可与参附汤生脉散合方加减;如为心律失常可与炙甘草汤泻心汤合方加减等。总之,经方值得我们不断地深入研究,取其精华,以进一步提高临床疗效。

日期:2004年5月28日 - 来自[其它]栏目

刘渡舟苓桂术甘汤运用拾萃 (转载)

发表者:赵东奇 7702人已访问

苓桂术甘汤首见于 《伤寒论》 67 第 条 ,原文为 “伤寒 ,若吐 、 : 若下后 ,心下逆满 ,气上冲胸 ,起即头 眩 ,脉沉紧 ,发汗则动经 ,身为阵阵摇者 ,茯苓桂枝白术甘草汤 主之 。关于本方的作用及临床应用 ,众口一词 ,皆认为是治疗 ” 脾虚兼水饮的主治方剂 。如 《方剂学》 把本方归入祛湿剂之温 化水湿类 。认为其功能是温化痰饮 , 健脾利湿 。 《伤寒论讲 义》 认为本方所治之证是脾阳虚兼水气上冲 ,治当温阳健脾 , 利水降冲 。 《金匮要略讲义》 “夫短气有微饮 ,当从小便去 根据 之 ,苓桂术甘汤主之 ,肾气丸亦主之” 的论述 ,把本方作为治疗 痰饮 “温药和之” 的代表方剂 。 《中医内科学》 则用本方治疗痰 饮之脾阳虚型和呕吐之痰饮犯胃型 。而刘渡舟教授则紧紧抓 住 “水气上冲” 这一基本病机 ,用本方治疗多种疾病 ,尤其是用 本方治疗心脏病 ,独辟蹊径 ,临床疗效卓绝 ,并加减出一系列 方剂 ,实为中医治疗心脏病的又一奇葩 。
1、治疗心脏疾病
刘渡舟教授曾经感叹 ,近世医者 ,只知 “心主血脉 ,” “诸 脉系于心”临床一见心脏病 ,每以大剂活血 ,欲通心血管之 , 瘀塞 。不知心为阳中之太阳 ,其生理特点 ,是以阳气为先 ,而 并非以血脉为先 。心主血脉 、 主神志 ,必须建立在心阳督守 之下来完成 ,心脏的阳气旺盛 ,搏动有力 ,方能保证其他作用 的顺利实现 。阳气一虚 ,则阴霾笼罩 ,君主不能用事 ,正如朝 中奸臣当道 ,国安能太平 ? 治病之法 ,与治国同理 ,必须去小 人 ,树正气 ,方能国泰民安 。治国须先君主明 ,治病须先阳气 通 ,阳气者 ,心脏之功能也 ,心脏功能正常 ,瘀血焉能产生 ,气 行则血行也 。据临床所见 ,多种心脏病均由阳气虚损 , 水气 上冲所致 。心脏病而由水气上冲所致者 , 刘渡舟教授谓之 “水心病”总由心 、 、 , 脾 肾阳虚 ,水不化气而内停 , 成痰成饮 , 上凌无制为患 。心阳虚衰 ,君主失位 ,坐镇无权 ,水气因之上 冲 ,则见胸痛 、 心悸 、 胸闷短气等证候 。临床辨识此病 , 当注 意 色、 、 、 舌 脉 证的变化 , 面色多见黎黑 , 此为 “水 色” 或皮 , 里肉外出现类似 “色素沉着” 之黑斑 ,名为水斑 。舌质淡嫩 , 苔水滑欲滴 。脉或弦 、 或沉 、 或沉弦并见 ,病重时见脉结代或 沉伏不起 。 心脏病既然其病机为阳虚水气上冲 ,治疗当然应予温阳 利水降冲之法 。刘渡舟教授根据 《伤寒论》 论述 , 认为 67 条 “心下逆满 ,气上冲胸 ,起即头眩 ,脉沉紧” 乃水气上冲的典型 症状 ,与 “水心病” 的临床表现不谋而合 。所以 ,选择苓桂术 甘汤作为主治方剂 ,经过数十年的临床验证 ,疗效显著 ,充分 体现了刘渡舟教授对经方的深刻理解和临床功底之深厚 。 刘老认为 : 方中茯苓作用有四 ,一是甘淡利小便以消水阴而 治疗痰饮咳逆 ; 二是养心安神 ; 三是助肺治节之令 ; 四是补脾 厚土 ,为本方之主药 。桂枝作用有三 ,一是温复心阳 ; 二是下 气降冲 ; 三是通阳消阴 , 也为本方主药 。茯苓桂枝相配 , 则 温阳之中以制水阴 , 利水之中以复心阳 。正如叶天士所说 “通阳不在温 ,而在利小便 。白术助茯苓健脾制水 ,甘草助桂 ” 枝以温补心阳 。诸药相配 ,则温阳利水降冲而治 “水心病” , 疗效惊人 ,此为刘老独创 ,可谓独树一帜 ! 治疗心脏病而用利小便的方法 , 是为中西医相通的理 论 ,而时医不解 ,一见心脏病 ,就用大剂活血化瘀之方治疗 , 通其血脉 ,血管已经硬化狭窄 ,徒侍药石 ,能再通乎 ? 温阳之 法 ,实乃恢复心脏功能 ,改善临床症状 ,减轻病人痛苦 , 提高 病人生命质量 。二法合用 ,稍兼活血之品 ,其临床疗效胜过 单纯活血化瘀百倍 。 
2、视网膜炎
视网膜炎 ,临床主要表现为视力下降 ,或者视野缺陷 ,眼 前出现黑色物体遮盖不散 ,中医治疗 ,多从活血化瘀 、 滋补肝 肾等方面着手 ,临床有一定疗效 。遇其不效者 , 则无应对之 策 。刘老曾治本病一例 ,初亦以常法治疗无效 ,思之良久 ,观 其人面色黧黑 ,舌苔水滑欲滴 ,脉来弦紧 ,方恍然大悟 , 此非 水气上冲之病乎 ? 用苓桂术甘汤加泽泻 , 30 余剂而病愈 。 足见刘老思路之活 ,辨证之精 。大家治病 ,常规之外 ,尤有奇 思妙想 ,此常医不及之处 。
3、慢性咽炎
慢性咽炎 ,临床主要表现为咽中如物梗阻 ,吞之不下 ,吐 之不出 ,亦即中医之 “梅核气” 。对于本病的治疗 , 中医皆 也 以疏肝理气化痰之法 ,而用半夏厚朴汤为主治之方临床效与 不效参半 。不知 “水气上冲”堵塞咽喉之通道 ,也能出现以 , 上症状 。此时再用半夏厚朴汤理气化痰 ,焉能见效 ? 而用苓 桂术甘汤通阳利水降冲 ,水寒之气平复 ,则诸证自愈 。用苓 桂术甘汤治疗本病 ,必须抓住 “水气上冲” 的典型色 、 舌、 脉、 证 ,方能效如桴鼓 。若辨证不精 ,临床一见梅核气 ,就用本方 治疗 ,不惟失中医辨证论治之灵魂 ,亦枉费刘老跳出半夏厚 朴汤通治慢性咽炎巢臼之苦心 。
4、美尼尔氏综合症
美尼尔氏综合征 ,又叫内耳眩晕症 ,临床主要表现为头晕 目眩 ,不能移动 ,动则眩晕加重 ,甚至呕吐痰涎清水 。中医治 疗 ,多从眩晕辨证治疗 ,其临床疗效不能满意 。刘老根据 “心 下逆满 ,气上冲胸 ,起即头眩” 的论述 ,认为本病主要为 “水气 上冲”清阳不煦所致 ,尤其是 , “起即头眩” 一证 ,与苓桂术甘汤 证颇为相似 ,遂用本方治疗 ,通阳利水降冲 ,并加泽泻 20g ,又 有 《金匮要略》 泽泻汤治疗痰饮眩晕之意 ,则效果尤著 。 
苓桂类方
刘渡舟教授应用苓桂术甘汤得心应手 ,只要符合 “水气 上冲” 的病机 ,则不论何病 ,皆可使用 ,而以治疗 “水心病” 最 具特色 。临证之时 ,根据不同表现 ,又有系列方羽翼之 。此 将刘老临床加减变化方简介如下 : 苓桂三参汤 : 此方由苓桂术甘汤加人参 、 沙参 、 丹参组 成 ,是刘渡舟教授临床最常用的方剂 。方用苓桂术甘汤温通 心阳 ,利水降冲 ,加人参大补心气 ; 沙参益气养阴 ; 丹参活血 养血 ,加强益气养阴活血之功 ,适用于 “水心病” 气虚较重者 , 也有养阴活血之功效 。 苓桂杏甘汤 :此方即苓桂术甘汤减白术加杏仁而成。用于 治疗 “水心病” 水气上冲 ,迫使肺气不利 ,不能通调水道 ,而见小便不利 ,面目浮肿以及咳喘等证。水气上冲 ,故去白术之壅 ,加 杏仁宣开肺气 ,理水之上源。杏仁一药 ,为宣肺去水之妙药。 《温病条辨》 的作者吴鞠通擅用杏仁宣肺去湿 ,可为佐证。 苓桂茜红汤 : 该方由茯苓 、 桂枝 、 茜草 、 红花组成 , 治疗 “水心病” 血瘀重者 ,临床表现为胸部憋闷疼痛 。此方用苓桂 通阳去水 ,用茜草 、 红花活血通络 ,水去阳通 ,则血脉畅通 ,诸 证自愈 。 苓桂参附汤 : 即苓桂术甘汤合参附汤 。此方用于治疗 “水心病” 而阳气虚较重者 ,病人畏寒汗出 ,肢体发凉 ,甚至夏 季也着棉衣 ,心痛遇寒则发 ,脉微细欲绝 。以苓桂术甘去水 通阳 ,加附子温补一身之阳 ,人参大补元气 ,药理研究 , 两药 均有较强的强心作用 。临床病重者 ,必须用红参方能转危为 安 ,病情平稳之后 ,可改用党参巩固疗效 。 苓桂杏苡汤 : 由茯苓 、 桂枝 、 薏苡仁 、 杏仁组成 , 治疗 “水 心病” 兼挟湿浊之证 。临床表现为心悸气短 、 咳嗽多痰 、 头重 如裹 、 胸满似塞 、 周身酸楚 、 不欲饮食 、 小便不利 、 脉缓滑 、 舌 苔白厚而腻 。用苓桂通阳利水降冲 ,薏苡仁祛湿降浊 , 则水 湿同治 ,诸证得解 。以上诸方 ,在临床应用时 ,若病人血压较 高 ,可加入淮牛膝引血下行 ,具有较好的降压作用 。 以上只是刘渡舟教授临床应用苓桂术甘汤之独到之处 , 只要抓住 “水气上冲” 的病机 ,应用本方均能取得卓效 。

加味苓桂术甘汤

发表者:赵东奇 5648人已访问

       治水肿小便不利,其脉沉迟无力,自觉寒凉者。
       于术(三钱) 桂枝尖(二钱) 茯苓片(二钱) 甘草(一钱) 干姜(三钱) 人参(三钱) 乌附子(二钱)威灵仙(一钱五分)
       肿满之证,忌用甘草,以其性近壅滞也。惟与茯苓同用,转能泻湿满,故方中未将甘草减去。若肿胀甚剧,恐其壅滞者,去之亦可。
       服药数剂后,小便微利;其脉沉迟如故者,用此汤送服生硫黄末四五厘。若不觉温暖,体验渐渐加多,以服后移时觉微温为度。
       人之水饮,非阳气不能宣通。上焦阳虚者,水饮停于膈上。中焦阳虚者,水饮停于脾胃。下焦阳虚者,水饮停于膀胱。水饮停蓄既久,遂渐渍于周身,而头面肢体皆肿,甚或腹如抱瓮,而膨胀成矣。此方用苓桂术甘汤,以助上焦之阳。即用甘草协同人参、干姜,以助中焦之阳。又人参同附子,名参附汤(能固下焦元阳将脱)
       协同桂枝,更能助下焦之阳(桂枝上达胸膈,下通膀胱故肾气丸用桂枝不用肉桂)。三焦阳气宣通,水饮亦随之宣通,而不复停滞为患矣。至灵仙与人参并用,治气虚小便不利甚效(此由实验而知,故前所载宣阳汤并用之)。而其通利之性,又能运化术、草之补力,俾胀满者服之,毫无滞碍,故加之以为佐使也。若药服数剂后,脉仍如故,病虽见愈,实无大效,此真火衰微太甚,恐非草木之品所能成功。故又用生硫黄少许,以补助相火。
       诸家本草谓其能使大便润,小便长,补火之中大有行水之力,故用之因凉成水肿者尤良也。服生硫黄法,其中有治水肿之验案宜参观。
       脉沉水肿,与脉浮水肿迥异。脉浮者,多系风水,腠理闭塞,小便不利。当以《金匮》越婢汤发之,通身得汗,小便自利。若浮而兼数者,当是阴虚火动,宜兼用凉润滋阴之药。脉沉水肿,亦未可遽以凉断。若沉而按之有力者,系下焦蕴热未化,仍当用凉润之药,滋阴以化其阳,小便自利。惟其脉沉而且迟,微弱欲无,询之更自觉寒凉者,方可放胆用此汤无碍。或但服生硫黄,试验渐渐加多,亦可奏效。特是肿之剧者,脉之部位皆肿,似难辨其沉浮与有力无力,必重按移时,使按处成凹,始能细细辨认。
       苓桂术甘汤,为治上焦停饮之神方。《金匮》曰:“短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”喻嘉言注云:“呼气短,宜用苓桂术甘汤,以化太阳(膈上)之气;吸气短,宜用肾气丸,以纳少阴(肾经)之气。”推喻氏之意,以为呼气短,则上焦阳虚,吸气短,则下焦阴虚,故二方分途施治。然以之为学人说法,以自明其别有会心则可;以之释《金匮》,谓其文中之意本如是则不可。愚临证体验多年,见有膈上气旺而膺胸开朗者,必能运化水饮,下达膀胱,此用苓桂术甘汤治饮之理也。见有肾气旺,而膀胱流通者,又必能吸引水饮,下归膀胱,此用肾气丸治饮之理也。故仲景于上焦有微饮而短气者,并出两方,任人取用其一,皆能立建功效。况桂枝为宣通水饮之妙药,茯苓为淡渗水饮之要品,又为二方之所同乎。且《金匮》之所谓短气,乃呼气短,非吸气短也。何以言之,吸气短者,吸不归根即吐出,《神农本草经》所谓吐吸,即喘之替言也。《金匮》之文,有单言喘者,又有短气与喘并举者。若谓短气有微饮句,当兼呼气短与吸气短而言,而喘与短气并举者,又当作何解耶(惟论溢饮变其文曰气短似言吸气短)?
       用越婢汤治风水,愚曾经验,遇药病相投,功效甚捷。其方《金匮》以治风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热者。而愚临证体验以来,即非续自汗出者,用之亦可,若一剂而汗不出者,可将石膏易作滑石(分量须加重)。

37岁.女.2009年下半年由于劳累.当时下肢有水肿去医院检查出有尿蛋白.即住院治疗半个多月.但越治问题越多.吓得病人主动出院了.转向中医治疗,找到本地的XX中医一条街找了个名中医治疗.当时名中医就给她下了个约法三章.此病是怎么样的严峻.必须要接受3个疗程的治疗.一疗程为3个月.到今天已经将近尾声.但病人越来越感觉不对.浑身乏力.脸色发黑全身水肿.........旁人也看出了一个病鬼样.头上带上了重症肾病的帽子.在暑假正好有机缘因孩子补习而认识了一我经手的病友.故母女加小姑三口行来到我家.

 

当时问了大概情况.病人也带来了以前配的中药和西药(只给药,不给方.每周一次取药.花费近600元).只见一大包中药里面有20多小包的各色药材.外加服4种西药加每日4粒激素(强的松).美名为中西医结合.当时看到此状况.几乎昏倒,真想破口大骂一通,但一想人家是有心找到的国家推崇的名中医.一口气也咽了回去.直接就说.如果找我动手.出门就必须把这些全扔垃圾桶里.否则免谈.另请高明.病人一家三口也点头同意.

 

开出第一方.柴桂姜加味6贴.

柴胡25  桂枝10  干姜10  栝蒌根20  黄芩10  牡蛎20(熬)  甘草10(炙)制附10克.

(另令人难忘的是.病人一家三口最后都找我开方,辨证后均开出柴胡剂.真是不是一家人,不进一个门,同病相怜,同气相求.其母有严重的慢性咽炎.胸中憋闷善叹息.大便不肠睡眠不实,口苦,左胁时气串痛........开出柴胡桂枝汤服.小姑乳腺问题,疣,色斑加神经敏感型.....柴胡桂枝汤加薏米..)

 

20100814日.病友母女来转方.两人都说服上药后感觉好好好.小姑服后也不错.但人没来.这次通过调理辨证又开出一类方.

第二方.真武合苓桂术甘汤(或称桂枝汤加味.).5帖.

桂30.芍30.草20.术30.附20.苓20.生姜100.

(其母方.桂20.芍20.草15.术30.附10.苓20.生姜50.生龙牡)

 

20100828日.病人来转方.上次第二方服后继续大好转再加上我出门有事.又抓5帖服完才来.人已基本换了个人.病人感觉非常开心,能吃能睡能拉.每天精力充沛.活力又回来了.其母也基本痊愈上台湾旅行去了.

第三方.真武汤合五苓散善后10帖.

茯苓20.猪苓10.泽泻20.生白术30.桂枝10.炒白芍10.制附片10.生姜100.

因我要出趟远门.所以一下开出10帖上方.病人问这药服后咋办.我很肯定地说喝完就可以了.不需要用药了.病人耽心又贪心.说万一....我说肯定没问题了,放心吧.饮食起居养心性加上即可.后来说想再胖一点美一点.等我回来再找我开点药调理.我说可以的.下次开点建中理中类调节一下脾胃,心里想.

 

中医.中医.怎么说.生存还是死亡.这难道真是个问题吗?我肯定地说.不.

 

(当时与病人闲聊,谈到看看30-40年前的年代.许多生了黄胆及腰子病的病人都可能在当地方圆不出百里找到好的医生.只需服个10-100帖中药,然后继续该干啥干啥.平常生活几十年.到了现今的年代,科学发达了,中西医结合了.同样的病情出现,那个治疗过程及后来时分大家肯定也见多了.)

 

20100918日.今天病人又来转方.上次的方共服了20帖.已经基本痊愈.我告知病人已可不服药了.但她还是没信心停药.就随手开个小方善后.

第四方.桂枝汤加味.10帖. 

 

 桂枝6 芍药6  甘草(炙)3 生白术5  制附片2  茯苓5 干姜3 党参5  当归2生姜 3片. 大枣2个.开水泡茶服.

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