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【转载】郝万山:《伤寒论》柴胡剂的临床应用+柴胡剂运用的体悟  

2017-03-31 18:43:07|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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郝万山:《伤寒论》柴胡剂的临床应用

少阳病的若干问题

(一)少阳病的病位

足少阳经、足少阳胆腑、手少阳三焦。

(二)少阳的生理

胆经循行头身两侧,经脉和其分支循行部位涉及目、耳、胸胁,络肝属胆。经别入季胁,布胸腔,过心脏。

胆腑藏精汁,主疏泄,主决断,寄相火。少阳相火,也就是少阳的阳气,为一阳,后世称小阳、稚阳、嫩阳、幼阳。如日初出,不亢不烈,温煦长养,其作用部位在全身。少阳的四大生理功能,对脾胃的升降、对五脏六腑的新陈代谢和精神情志活动有重要的调节,促进和控制作用。故《素问》云:“凡十一脏取决于胆也。”

手少阳三焦是水火气机的通道,气化的场所,元气之别使,内寄相火。《六书》曰:“焦,燔之近炭也。”三焦,是人体多处具有能量代谢,能量转换的场所,人身处处是三焦。《内经》云:“三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”三焦气机调畅,则表气调和。

可见少阳经脉、少阳胆腑,虽然在人体的一侧,但其阳气影响所及,却是表里内外无处不及的,所以《内经》言少阳为枢。

(三)少阳病的特点

①易经、腑同病;②易化火、易气郁;③易生痰、生水、生饮;④易伴发太阳、阳明、太阴不和以及心胆不宁。

(四)少阳病的治法和治疗禁忌

太阳主表,其气畏闭,治疗用发汗之法以启闭;阳明主里,其气畏亢,治疗用清下之法以平亢;少阳主枢,其气畏郁,治疗用和解之法以畅达枢机,所谓和解,就是和枢机、解郁结。

  • 小柴胡汤的应用

(一)小柴胡汤的组成和方义

柴胡:解经邪,舒气郁。

黄芩:清胆热,清郁火。

半夏、生姜:辛散助柴胡以解郁;化痰消饮去水;和胃降逆止呕。

人参、甘草、大枣:助少阳正气以祛邪;补太阴正气,防止邪传太阴。

原服法:以水一斗二升,煮取六升去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

(二)《伤寒论》用小柴胡汤

1、少阳受邪,经腑不和

(详见96、97、263、264、265、266、379条)

经证:目赤,耳聋(两耳无所闻),偏头痛,胸中满而烦,胁下硬满,往来寒热。

腑证:口苦、咽干、目眩、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、呕而发热。舌脉象:苔白或淡黄、薄黄;脉弦细、沉紧。

或见症:或渴,或腹中痛,或心下悸,或小便不利,或咳,或身微热

2、三阳同病

伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。(99)

3、少阳不和兼太阳表邪

伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱。(101)

4、少阳不和兼太阴脾虚

伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。(100)

5、少阳不和,兼阳明胃热

阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之。(229)

阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。(230)

6、伤寒差后复发热

伤寒差以后更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之,脉沉实者,以下解之。(394)

7、热入血室(胞宫)见寒热交作者

妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室。其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。(144)

临床用之,常加茜草、丹皮、赤芍等凉血活血药。

  • 后世和现代用小柴胡汤

1、解热

治疗往来寒热,头痛发热,呕而发热,发潮热,差后复发热,热入血室寒热交作。

2、用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患

例如刘渡舟教授治疗肝病4方:

(1)柴胡解毒汤:柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车、茜草、土鳖虫、海螵蛸、叶下珠、苍术。

疏肝清热、解毒利湿,治乙肝,见口苦,心烦,胸胁满闷,饮食不馨,恶闻荤腥,体疲懒惰,小便黄赤、味秽,脉弦,苔白腻,辨证属病在气分者。甲肝、丙肝,转氨酶居高不下,黄疸指数升高,也有显效。

(2)柴胡活络汤:柴胡、黄芩、土元、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸。

治疗乙肝病已经入血分者,见肝脾肿大,胁中刺痛,昼轻夜重,腹胀,体疲,睡眠不佳,齿龈流血,小便黄赤,大便不爽,脉弦而沉,舌有瘀斑,或边尖绀紫,面目黧黑。蛋白倒置,TTT上升等。

(3)柴胡鳖甲汤:柴胡、黄芩、党参、炙甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土元。

具有疏通气血,软坚消痞功效。治疗乙肝,肝、脾肿大,早期肝硬化,舌有瘀斑,颜色紫暗,脉弦而沉涩。10剂为1疗程。轻者2个疗程,重者4个疗程,可收到一定效果

(4)宣络化瘀汤:藏红花、茜草、桃仁泥、郁金、苏子霜、旋覆花、当归须、降香、公丁香、佛手。

本方与柴胡鳖甲汤交替服用,屡见奇功。

3、用于精神情志疾病

如柴胡桂枝汤加减用于治疗精神抑郁症;柴胡加龙骨牡蛎汤治疗精神躁狂症、精神分裂症。

4、用于妇科疾病

小柴胡汤合桃红四物、逍遥散用于治疗闭经。

  • 柴胡桂枝汤的应用

(一)组成和方义

小柴胡汤和桂枝汤用量的1/2相合。和解少阳,畅达气机,解肌祛风,调和营卫。

(二)仲景用柴胡桂枝汤

伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。(146)

(三)现代用柴胡桂枝汤

(1)外感病;

(2)肝胆病伴见四肢关节烦疼;

(3)痹证伴肝气郁结;

(4)神经官能证,见周身串疼,疼无定处;

(5)精神抑郁症;郁证;

(6)脂膜炎;

(7)不安腿综合征。

  • 大柴胡汤的应用

(一)组成和方义

小柴胡汤去人参、甘草,加芍药、枳实、大黄。有和解少阳,清泻里实的功效。

(二)仲景用大柴胡汤

1、少阳不和兼阳明里实

伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热……此本柴胡证,下之以不得利……(104)

伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。(136)

2、少阳胆腑热实证

胆热伤津,津伤化燥,因燥成实,邪热与胆腑精汁相结,而成少阳胆腑热实之证。

呕不止,心下急,郁郁微烦,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。(103)

伤寒发热,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。(165)

3、代大承气汤用于阳明腑实和杂病腹满属实证者

《伤寒论·可下病》篇:阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大柴胡汤。

腹满不减,减不足言,当下之,宜大柴胡、大承气汤。病腹中满痛者,当下之,宜大柴胡汤。

4、代调胃承气汤用

《伤寒论·可下病》篇……宜大柴胡、调胃承气汤。

5、治病后余邪未尽,脉沉者

伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之。(394)

《伤寒论·可下病》篇:伤寒后脉沉,沉者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。

  • 现代用大柴胡汤

1、胆囊炎、胆石症急性发作,可加大叶金钱草、海金砂、鸡内金、郁金、元胡一类药。

2、胰腺炎,天津南开医院清胰汤:柴胡、黄芩、白芍、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝。

3、急性肝炎加茵陈。

4、急性阑尾炎加冬瓜子、桃仁。

5、肠梗阻,可用于单纯性肠梗阻,不可用于绞窄性肠梗阻。

6、其他流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、精神疾病、热厥里热已经成实者。

  • 柴胡桂枝干姜汤的应用

(一)组成和方义

柴胡40g,黄芩15g,桂枝15g,甘草10g,干姜10g,牡蛎10g,栝楼根20g。

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

今用量。治疗内科杂病柴胡用量适当减少,牡蛎用量适当增大。功效:和少阳,畅气机,助心脾,升津液,散结聚。

(二)仲景用柴胡桂枝干姜汤

伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。(147)

(三)现代用柴胡桂枝干姜汤

1、慢性肝病见胁痛、口干、便溏——病人肝胆湿热未退,脾阳气虚,津液不足。

2、糖尿病症见口渴、便溏、情绪低落。加养阴生津之生地、玉竹、麦冬、山萸肉、五味子、人参、沙参。

3、慢性结肠炎腹泻伴口干、胸脘痞闷、腹痛。加白术、山药。若有结肠过敏现象,或结肠过激现象,见腹痛而泻,喝水后泻。加炒陈皮、炒白芍、防风炭、乌梅、藁本。

4、乳腺增生、肋软骨炎见胸肋疼痛、口干、便溏。加软坚散结之夏枯草、牡蛎、海藻、昆布。

5、发热性疾病如疟疾,寒多热少可去黄芩;热入血室,寒热交作如疟,加赤芍、茜草、丹皮。

6、胸膜炎、胆囊炎见发热、便溏、口渴(抓三个主症)。

7、感冒发热兼心脾阳虚。

六、柴胡加龙骨牡蛎汤的应用

(一)组成和方义

柴胡、黄芩、生姜、半夏、人参、大枣、龙骨、牡蛎、铅丹、桂枝、茯苓、大黄。功效为和少阳,畅三焦,利膀胱,泻阳明,镇心胆、安神志。

(二)仲景用柴胡加龙骨牡蛎汤

伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重不可转侧。(107)

(三)现代用柴胡加龙骨牡蛎汤

(1)小儿外感;

(2)精神疾病;

(3)更年期综合征及内分泌失调所致精神不宁;

(4)高血压病;

(5)美尼埃综合征、眩晕。

I版权声明

本文摘自《经方运用》,中国中医药出版社。作者/郝万山

柴胡剂运用的体悟

作者/程再迁


小柴胡汤千古名方,医咸用之。然若欲其效如桴鼓,须解仲景制方之深意方能成功。囫囵用之,或可取效于一时,必不可长久,因证之多变矣。然欲解小柴胡之制,须旁参柴桂干姜汤以及小建中汤中桂枝白芍之用法,此二汤之法,即为仲师所留解柴胡剂之匙。


总而论之,柴胡剂总不离少阳之治,桂枝剂则多主厥阴之变,此仲景之大法。而若要用小柴胡如神,必须每一味药拆开来讲,合起来看,悉通其变。


小柴胡汤所主,为少阳相火之不降,火郁在上,兼阳明虚寒与太阴湿气不足。说白了就是胆阳过亢,在上不降热扰心神,则为心烦。胆阳不降则中焦阳能恒不足,是为阳明虚寒。其热在上蒸郁太阴,则肺中液涸是为口干口苦。太阴之液渐涸,则整个太阴区块中湿气失水逐渐聚敛为湿痰,黏滞胃壁,阻滞阳明化物之功,阳明欲逐痰外出,是以发为呕逆。少阳不降,则厥阴不升。这一圈太极就转不起来,厥阴升路即阻,则风木之气郁于胸胁,是以胸胁不利而痛。


小柴胡用柴胡之苦辛、黄芩之苦寒引胆火下行则上热除;用生姜、半夏除半黏滞状态之湿痰则呕止;用生姜、大枣、党参、炙草,温中填补太阴湿气及阳明燥热之气,而变生中气,则大可开胃进食。不用干姜是因此时太阴湿气不足,干姜是湿气太过用以开湿之品,故用之不宜。用生姜因其于湿气无伤,又可开痰水而温中。


小柴胡中柴胡用半斤之多,他药多为三两,然四逆散(疏肝之祖方)柴胡用量却与枳实芍药甘草等量,此正说明柴胡本厥阴少阳之正药,少用则其力升散,走厥阴而疏散肝气,多用则其力下达,入少阳引相火下降。


半夏可用可不用,全在呕与不呕,其治在胃中黏滞之痰。


黄芩亦非必须之品,方后“腹痛去黄芩加芍药”正是最好诠释。腹痛因厥阴之气不升,郁于腹中经脉所致,厥阴不升则少阳之胆火定然不足,因厥阴少阳本是一体,木气上行化火则为胆气。故此种胆阳虽然不降,其根已虚。故去黄芩之苦寒清降胆火,加芍药以养厥阴之根,阴平则阳敛。


胆证湿气不及用小柴胡,湿气太过则当加干姜开湿而去参草枣,因其增湿故。类方柴胡桂枝干姜汤。其方仲景去半夏因渴而不呕,此无痰而津伤。加天花粉及牡蛎意在滋下阴而不生上湿(津液藏于膀胱),此二药甚干,故入胃不仅不增湿反而吸湿而助干姜以除湿。同时其质重性寒而甘,是以能下行而滋膀胱中已亏之阴(因前有汗下)。加桂枝一则因为仍有外感,二则柴胡证正病当病太阴湿气不及,方用小柴胡降胆增湿,而反病湿气太过,皆因汗下在先,亟伤里阳,木火自然虚馁,风木虚则湿不化,是以责其厥阴之不升,故加桂枝以温升其厥阴即成解救之法。


至此柴胡之全貌似可见矣,然则少阳厥阴本是一体,其与太阴阳明关系最密,其间颇多细节,仍需诸君共发之,共勉。

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