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溶经方于刮痧拨罐以养生治病,合食疗培元觅健康

 
 
 

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脏腑理论实例讲解选录  

2017-03-25 06:16:59|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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脏腑理论实例讲解选录

发表者:赵东奇 1439人已访问

说明:
      中医书籍,浩如烟海;但核心理论,并不庞杂。抓住根本则能举一反三、触类旁通;舍本逐末则千头万绪、难得要领。学中医,最重要的是学习其思维方式,并学以致用,而不是贪大求全、流于玄谈。
      中医核心理论实例讲解系列之一,原著名为:《脏腑理论临证指南》。主编:崔应珉、李志安、王宪玲,计427页。由郑州大学出版社发行。此书将理论实病例结合讲解,极为实用。今整理成文,共同学习。
绪  言
    脏象,原作藏象。“藏象”一词,首见于《素问?六节脏象论篇》。藏,指隐藏于体内的脏器。象,其义有二,一指脏腑的解剖形态,其二指脏腑的生理病理表现于外的征象。“象”是“藏”的外在反映,“藏”是“象”的内在本质,两者结合起来就叫做“藏象”。
    脏象是人体系统现象与本质的统一体,是人体脏腑的生理活动及病理变化反映于外的征象。脏象理论是借助以“象”测“脏”,以外揣内等方法,研究人体正常机能活动的机理和特点及其与相应脏器的关系,并阐述这些脏器的功能变化与健康和疾病的内在联系等的理性认识,是中医理论体系的核心内容。
    “有诸内,必形诸外。”“脏”的变化决定着“象”,而“象”又反映着“脏”,“脏”与“象”既对立又统一。活体上显现的“象”是极其丰富和不断变化的,它能动态、客观而真实地折射出内在生理机能的状态及其所发生的变化。相比之下,这种方法虽远不及显微镜下所见离体或尸体组织那般细微、具体而精密,却以不割裂联系,动态客观地整体观察把握而见长。这些,使得来自于反复医疗实践的脏象理论更加贴近医疗实践,指导临床诊治并为诊疗效果所验证、充实或修正的良性循环过程中,不断地得到发展和丰富。
    脏象学说是研究脏腑形体官窍的形态结构、生理活动规律及其相互关系的学说。它认为人体是以心、肝、脾、肺、肾五脏为中心,以胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦等六腑相配合,以气血津液为物质基础,通过经络内而五脏六腑、外而形体官窍所构成五个功能活动系统。这五个系统不仅都受天地四时阴阳的影响,同时互相之间也紧密联系,从而使人体整体与局部、局部与局部,以及人体与外界环境成为一个复杂的网络结构。
    脏象学说的主要内容有脏腑、形体官窍等。其中,以脏腑,特别是五脏为重点。五脏是生命活动的中心,六腑和奇恒之府均隶属于五脏。所以脏象理论的特点是以五脏为中心的整体观。本书以五脏为核心,将其所联系的六腑、形体官窍和神志,分为心、肝、脾、肺、肾五大系统,并对脏器相关理论进行了阐述。
    脏象学说的研究对象是具有生命活动的人。人体是一个有机的整体,人体与环境之间有密切的联系。以五脏为中心,从系统整体的观点来把握人体,是脏象学说的基本特点。
    脏象学说贯穿于中医学的解剖、生理、病理、诊断、治疗、方剂、中药、预防等各个方面,在中医学理论体系中,处于十分重要的地位。脏象理论是中医临床各科的理论基础,上下几千年一直有效地指导着临床医疗实践,并不断通过长期反复的医疗实践所丰富、充实、完善和提高。
第1章
    心系理论与临床
    一、心的主要生理作用
    心居于胸腔之内,形似倒垂的未开之莲蕊,外有心包护卫。心为神之舍、血之主、脉之宗,在五行属火,为阳中之太阳,起着主宰人体生命活动的作用。故《灵枢?邪客》说:“心者,五藏六府之大主也,精神之所舍也。”《素问?灵兰秘典论篇》称其为“君主之官”。心的主要生理功能有二:一是主血脉,二是主神志。心在志为喜,在液为汗,在体合脉,开窍于舌,其华在面,手少阴心经与手太阳小肠经在心与小肠之间相互络属,故心与小肠相互为表里。
    二、心的主要病理变化
    因为心之生理功能主要为主血脉和主神志,所以在病理条件下,反映在临床上的症候就离不开血脉运行的障碍和情志思维活动的异常。又心包为心之外卫,故温邪逆传,多为心包所受,而心本脏之病多起于内伤,如禀赋薄弱,脏气虚损,或病后失调,思虑过度,伤及于心脾,都是心阴虚或心阳虚之病因。心阴虚的主要病机为心血亏耗,心阳虚的主要病机为心气不足,两者都能表现为心神不足。若情志抑郁,化火生痰,痰火上扰,或气滞脉中,瘀血阻络,或饮邪阻遏心阳,均可出现心之热证和实证。
三、理论阐要与临床应用
    《一)心主血脉
    理论阐要  心主血脉是指心气推动血液在脉中运行,流注全身,发挥营养和滋润作用。心和脉直接相连,互相沟通,血液在心和脉中不停地流动,心、脉、血三者共同组成一个循环于全身的系统,在这个系统中,心起着主导作用。心主血脉功能正常时,则面色红润,舌色淡红,滋润而有光泽,脉缓和有力,胸部舒畅。若心火旺,则面赤舌红,尤其舌尖深红起刺且破碎疼痛,脉数,心胸烦热,不易入睡。若心血虚,则面色与舌色皆淡白无华,脉细无力,常觉心悸,心慌。若心脉为瘀血所阻,则面色与舌色均较暗,可出现青紫,舌上可见到紫色瘀斑,脉象涩而不流利,有时可见结代脉。胸前闷痛,轻者少顷即止,重者则痛得面青唇舌俱紫,大汗如珠,甚至可导致死亡。
    临床应用  心主血脉的正常与否,取决于3个条件,即心气是否充沛、脉管是否通畅、血液是否充盈。临床上可从面色、舌色、脉象、胸部感觉等方面来推断心主血脉的正常与否。凡胸闷、心痛、心悸、怔忡、脉象异常者均可从心论治。
肺源性心脏病
    孙某,女,50岁,陕西咸阳市文汇路居民。1985年lO月20日初诊。主诉:咳嗽、咯痰、胸闷、气喘3个月。入冬以来,一直咳嗽,夜间较重,胸闷气喘,背部、两胁处疼痛,怕冷、出汗,舌质红,少苔,脉沉细。一般情况可,心率每分钟68次,律齐,未闻及病理性杂音,双肺可闻及小水泡音,呼吸急促。前医按“痰湿壅肺”治之未效。原有“胸膜炎”病史,迁延不愈,气喘更剧,咳嗽,痰灰白黏腻,口苦而黏,小便黄,大便干,舌质淡红,苔薄黄腻,舌下静脉曲粗怒张,病人自知不治,对治疗失去信心,心情烦躁欲死。证属:心阳不振,肺气郁闭,血行不畅。治法:温通心阳,开宣肺气,活血化瘀。方药:瓜蒌15 g,薤白10 g,桂枝9 g,姜半夏10 g,杏仁10 g,川贝10 g(冲服),降香10 g,桃仁10 g,红花10 g,丹参15 g,橘络10 g,生山楂15 g。6付,水煎服。每日l剂。另用丹参注射液20支(2 ml/支),每次1支肌内注射,1日2次。服上方后,诸症大为减轻,胸闷、胸痛已除,惟感肩部、颈部不适,气短,咳嗽,痰仍多,口苦口干喜凉饮,喜叹息,小便黄,舌质红,苔白腻,脉沉细滑略数。心痹已开,肺气仍为痰郁所阻。效不更方,继以上方去半夏加沉香3 g,6付。此后以上方加减,连续诊治6次,每次6付药。连服药近60天,至1992年8月21日随访,自述除偶有咳嗽外,余症多年未犯。(《疑难病证治》1996,206)
    【按语】本案肺源性心脏病,病机为心阳不振,肺气郁闭血行不畅。此病人有多种疾病:慢性支气管炎、胸膜炎、肺源性心脏病等,病机错综复杂,病因交织,辨证治疗颇费心思,这是疑难病的特点。辨证时抓住心阳不振、肺气郁闭、血行不畅3个病机要点,以温通心阳、宣肺化痰、活血化瘀为法。处方以瓜蒌、薤白、桂枝宣痹通阳;加姜半夏、川贝、橘络、杏仁宣肺气,化痰涎;降香、桃仁、红花、丹参行气化瘀,改善心肺血液循环;方中用生山楂之意,仍在取其活血化瘀而非消食。由于抓住了主要矛盾,且坚持守法守方治疗,故前后服药2月而愈。
先天性心脏病
    樊某,女,24岁,工人。门诊号:351。1980年1月3日初诊。患者经常心悸、胸闷,1972年、1975年曾两次赴河南医学院附属医院检查,心电图提示:先天性心脏病(房间隔缺损,不完全性右束支传导阻滞)。建议手术治疗。患者十分忧虑,家属尤为担心,于是要求中医治疗。诊察所见:形体消瘦,精神欠佳,心悸,胸闷,颧红,无力,舌质红、苔薄黄,脉细数。诊断:先天性心脏病。辨证:先天禀赋不足,气阴两虚,以阴虚为主。治法:养心阴,清心热,佐以益气、活血。方药:麦冬、石斛、沙参、连翘各12 g,山栀、元参各9 g,黄芪、归身各12 g,白芍15 g,丹参20 g,五味子3 g,柏子仁、茯神各9 g,远志6 g,甘草3 g。3付,水煎服。服上药,心悸、胸闷、无力均减轻,惟感咽干。服药有效,原方加减继服。上方又服10余剂,夜间梦多,睡眠不宁,仍咽干而痛,目有涩感,鼻干,盗汗。内热不减,加重清热药量再进。方药:石斛、麦冬、连翘、蒲公英各15 g,山栀9 g,元参20 g,牛蒡子、大青叶各9 g,桔梗6 g,甘草3 g,柏子仁、茯神、菊花、建曲各9 g,麦芽15 g。5付。服上方后,惟昨日下午心悸一次。原方加减:继服5付,近日精神好,口鼻略干,未发生心悸,原方继服5付。心悸、胸闷一直未发作,为进一步巩固疗效,拟定下方:石斛9 g,麦冬15 g,沙参9 g,茯神12 g,远志、柏子仁、归身各9 g,丹参、连翘各15 g,生地、知母、郁金、菊花各9 g,珍珠母30 g,甘草3 g。5付。嘱患者,如无变化,可按上方隔日1付,继续服一段时间。本例患者共服药69付,心悸、胸闷已基本痊愈,目前在进一步观察中。(《临证医案医方》198l,50)
    【按语】本案先天性心脏病,病机为气阴两虚。先天性心脏病,祖国医学中无此病名。但根据其临床症状表现,乃属祖国医学“心悸”的范畴。该患者症见心悸、胸闷、周身无力;颧红、舌质红,脉细数属先天不足,气阴两虚,按一般常法应气阴双补,似可收功。然我们根据其临床症状,认为该患者以阴虚内热为主。所以治疗时始终以养心阴,清心热为第一要务。方中以麦冬、石斛、沙参、元参滋阴养心;山栀、连翘清心;丹参、当归、白芍、黄芪活血补血益气;五味子滋肾水以清心火;柏子仁、茯神、远志宁心安神;甘草调和诸药。诸药共奏养心、清心、安神之功。
风湿性心脏病(阳虚血瘀)
    赵某,女,16岁,西安市某中学学生。1993年1月10日初诊。
    主诉:胸闷,心慌,心前区刺痛,低热,全身关节疼痛,头晕,月经量多。5个月前在西安某医大附院住院,确诊为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄合并关闭不全”。舌尖红,苔白,脉细数。辨证:胸阳不振,气滞血瘀,兼有瘀热。治法:宽胸理气,清热化瘀。
    方药:瓜蒌15 g,薤白10 g,丹参15 g,炙甘草6 g,苦参10 g,桂枝10 g,葛根10 g,川芎10 g,赤芍10 g,当归10 g,三七3 g(冲服),生山楂15 g。6付,水煎服,每日1剂。服上方后,左胸偶有刺痛,肩关节疼痛,有时头晕,心悸,舌尖红,苔白,脉细数。仍用上方去葛根加姜黄10 g、玉竹12 g,6付。
    3月6日复诊,病史症状同前。改用下方:桃仁10 g,红花10 g,当归12 g,生地j2 g,赤芍10 g,川芎10 g,丹参15 g,瓜蒌15 g,薤白10 g,益母草15 g,生山楂15 g,j七2 g(冲服),桑寄生J5 g。6付。药后,胸闷心慌有所减轻,经常感冒,咽喉肿痛,动则汗出,脉细数,舌红苔黄。仍以上方为主,加太子参15 g,麦冬10 g,五味子10 g。
    4月29日,自服药后心慌心悸大减,精神好转。今日又拍胸片,与前2月前所拍胸片对照,心界明显缩小,患者信心大增。继用上方至6月26日,再诊时,心脏已无不适,有时关节疼痛,因纳呆、胃胀求治,病已临床治愈。(《疑难病证治》1996,215)
    【按语】本案风湿性心脏病,病机为胸阳不振,气滞血瘀,兼有瘀热。风湿性心脏病、二尖瓣狭窄合并关闭不全,是中西医共认的难治病。对此类疾病,有不少以补心养心、活血化瘀、养阴益气等法治疗获效的报道。此病初用宽胸理气、清热化瘀法治疗,以扩展胸中气机,清化心中郁热,再以桃红四物汤养血化瘀,化痰利水,消散水瘀互结,终用生脉散益气养阴,合桃红四物汤养血活血,终获较好疗效。始终坚持养血化瘀,并根据~iE'l。青变化,分阶段分层次施治,不随便更改主方主药,故能取得良好疗效。
风湿性心脏病(水饮凌心)
    王某,男,63岁,工人。初诊日期:1955年6月14日。心悸心慌,胸闷气促,不能平卧,唇色紫暗,咳嗽痰多,脉来弦滑结代,舌紫暗苔白腻,四肢关节腰背胀痛已历30余年,水饮凌心,痰浊痹阻,胸阳不振,络脉不通,治拟温中利水,宣痹通阳,祛风通络。方药:云茯苓10 g,川桂枝10 g,炒白术10 g,炙甘草6 g,桑白皮10 g,全瓜蒌15 g,薤白头12 g,法半夏10 g,桑寄生10 g,左秦艽10 g,青防风10 g,川牛膝10 g。上方服4付,感唇绀、咳嗽、心悸、关节痛等诸症好转,继服12付,症情稳定,改用“金矢散”连服3日,以观其后。(《言庚孚医疗经验集》1980,20)
    【按语】本案风湿性心脏病,病机为水饮凌心,络脉不通。胸阳痹阻,水饮凌心,《金匮要略》治法已极明确,“病痰饮者,当以温药和之”,“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。”“胸痹不得卧,胸痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之。”本例之治,遵循古训,疗效也好。本例在外院检查诊断为“风心病”,二尖瓣狭窄并闭锁不全且伴心力衰竭,给予“金矢散”内服。“金矢散”系鲜牛粪加工而成,加工要求是:端午至中秋之间,在高山上完全吃各种灌木叶的牯牛清晨第一次鲜粪,去泥砂,加工,搓打成饼如碗口大,晒干文火焙黄,干燥备用。用时加入3~4个荷叶蒂开水冲(700~800 ml)焖盖待凉作饮。本方有安心定悸之功。
冠心病(心阳不振)
    熊某,女,4l岁,咸阳市外贸车队干部。1991年11月23日初诊。主诉:胸闷、心慌、气短3年,下肢轻度浮肿半年。患者1年前开始胸闷,阵发性胸闷痛,伴心慌、烦躁、气短乏力。近半年来,下肢浮肿。曾在西安检查诊断为“冠心病”。服药治疗无效,病情加重。听诊:心律不齐,心音低钝,肺(一)。肝区压痛,下肢I度浮肿。舌苔白,脉沉细,偶有结脉出现。辨证:胸阳不振,心气不足。治法:宽胸理气,补益心气。方药:瓜蒌15 g,薤白10 g,降香10 g,丹参15 g,三七3 g(冲服),麦冬15 g,桂枝6 g,桑寄生15 g,杜仲12 g,鹿衔草15 g,炒枣仁15 g,生山楂15 g,玄参15 g。6付,水煎服。服上方后诸症减轻,左侧胸部仍闷痛,气短乏力,眠差多梦,下肢浮肿,上午腹胀,烦躁,脸部烘热,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。方药:瓜蒌15 g,薤白10 g,五加皮10 g,川牛膝12 g,通草10 g,丹参10 g,琥珀3 g(冲服),炒枣仁15 g,夜交藤39-g,五味子10 g,茯苓15 g,降香10 g,麦冬15 g。6付,水煎服。上两方交替服用,至1992年2月22日诉:服药后心慌心悸好转,已不胸痛,浮肿已消,惟因近日感冒咽痛求治。(《疑难病证治》1996,72)
   【按语】本案冠心病,病机为胸阳不振,兼气滞血瘀。此病病机较复杂,既有痰浊闭阻胸阳,又有气滞血瘀表现,既有阳虚又有阴亏,故选方用药尤宜谨慎。方中瓜蒌、薤白宽胸理气化痰,降香、丹参、三七、生山楂,行气活血止痛;桂枝、杜仲、鹿衔草、桑寄生,补心肾之阳;麦冬、炒枣仁、玄参养心肾之阴。故药中病机,服后症减。此后,又加利水、安神之品以消肿去湿,养心安神,标本兼顾,故疗效甚为显著。心痛作为疑难病,单纯者虽有,复杂者尤多。辨证切忌以偏概全,用药甚忌大寒大热,慢性病还需慢慢医,急则易偏差,欲速则不达。
冠心病(水饮凌心)
    郭某,女,40岁,教师。初诊日期:1974年3月15日。心下有饮,历时二年,症见胸闷胀满,心悸怔忡,头晕目眩,失眠多梦,食纳不振,疲乏无力。近日来,饮流横溢,面浮肢肿,脉滑数而结,舌苔白滑。《金匮要略》有“病痰饮者,当以温药和之”。“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”。崇师之训,加味治之。方药:云茯苓12 g,川桂木10 g,生白术10 g,生甘草6 g,桑白皮10 g,生牡蛎12 g,炙远志6 g,龙眼肉12 g,柏子仁10 g。方进16付,诸症全消,以归脾汤善后,四年后追访,病未复发。(《言庚孚医疗经验集》1980,69)
    【按语】本案冠心病,病机为水饮凌心。本例在某医院做心电图、血脂检查,诊断为“冠心病”,曾用活血化瘀之剂,未能取效,遵《金匮要略》之意,用仲景之方,稍佐几味,药到病除。用苓桂术甘汤时,将桂枝易为桂木,桂木温而不燥,虽辛不走,治水饮凌心更为妥当。
冠心病(阳虚停饮)
    沈某,女,40岁,工人。初诊日期:1974年9月24日。饮停胸中,胸闷胀满,心悸易惊,瘀阻心阳,左胁刺痛,上引肩背,甚则汗出淋漓,面色苍白,病延两年,日趋严重,频频发作,生活不能自理,脉来滑数且促,舌质紫暗,苔薄白,法当温阳化饮,祛瘀止痛。方药:云茯苓12 g,川桂木10?g,炒白术10 g,生甘草6 g,紫丹参12 g,白檀香6 g,缩砂仁6 g,生牡蛎12 g。上方进服15付,病情稳定,生活自理,忽然家中被盗,心情不畅,一夜未寐,次晨病发,但较前轻,脉结,舌质淡红,苔薄白,原方加藿香10 g,香附10 g,以芳香化浊,调和气血而定,并嘱:如有复发,按方服之。四年后随访,病家喜日:基本康复,虽有欲发之势,但不需服药。心电图检查,已恢复正常(治前在本院多次做心电图检查均有冠状动脉供血不足)。(《言庚孚医疗经验集》1980,68)
    【按语】本案冠心病,病机为阳虚饮停。上述2例皆为冠心病,病因不同,治法各异,重在辨证。关于“冠心病”患者饮酒之叙,言老医师认为,本病不要完全禁酒。《金匮要略》有瓜蒌薤白白酒汤,酒有行气、化瘀、通阳、活血之功,但不可饮烈酒,不可过量,临睡前稍稍饮之,以助心阳,促使气血流畅,故有一定的治疗意义。
心绞痛
    陈某,男,50岁。初诊(1971年2月15日):患者有高血压病史及慢性支气管炎病史已10余年。近几年来出现胸闷、心悸、气急、阵发性心前区疼痛,于劳累、情绪紧张、受凉、饱食后诱发,经某医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。现觉头晕心悸,胸闷气急,痰多,心前区疼痛阵作。血压:130/95 mmHg(16.8/12.3kPa)。总胆固醇273 mg/dl。胸阳不展,痰瘀交阻,治拟通阳化痰,行气活血。方药:广郁金6 g,丹参18 g,失笑散(包煎)12 g,旋复花9 g,桃仁9 g,瓜蒌9 g,薤白9 g,半夏9 g,桂枝5 g,制香附9 g,4剂。二诊:服药后心悸、胸闷、气急、痰多、头晕、心前区疼痛诸症均见明显减轻。昨起又稍加重。再予原法,原方6剂。服药后症状缓解。(《医案选编》1977,21)
    【按语】本案心绞痛,病机为胸阳不振,痰瘀交阻。冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛,其临床表现与祖国医学中之“胸痹”相似。胸痹首见于《金匮要略》一书,有专篇叙述。其中有这样一条:“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之”。本例症候与上述描写颇为相似。其病因病机为胸中阳气不能流通畅达,以致痰浊壅塞,血脉瘀阻。处方采用枳实薤白桂枝汤(枳实、薤白、桂枝、厚朴、瓜蒌)加减,方用桂枝、薤白通阳,半夏、瓜蒌(目前药店所售之瓜蒌即古代的栝楼,而现今之栝楼,为另一种植物)化痰,香附、郁金理气,丹参、桃仁、失笑散活血。使痰浊化去,而气血畅流。
室性早搏
    刘某,男,57岁,工人。初诊:1975年2月18日。胸闷不舒,偶有胸痛,心悸不宁,睡眠尚好,大便干结。近日感冒,略有怕冷咳嗽。舌苔腻,脉结代。患者在1972年因胸闷胸痛做心电图检查正常;1973年5月及1974年4月做运动试验均为阴性,室性早搏,证属胸阳不振,气滞血瘀所致。治拟通阳理气,活血化瘀。方药:炙甘草9 g,桂枝5 g,赤芍15 g,茶树根30 g,红花6 g,郁金9 g,瓜蒌皮12 g,川朴6 g,陈皮6 g,6剂。近来胸痛胸闷加剧,临寐胸前有重压感。咳已止,大便转润。舌苔薄黄,脉细未见结代。再予前法出入。方药:炙甘草9 g,桂枝5 g,赤芍15 g,茶树根30 g,延胡索15 g,木香9 g,香附9 g,瓜蒌皮12 g,10剂。胸痛胸闷已减轻,夜寐梦扰,左足略肿,大便偏干。苔薄腻,脉细。再守原意,原方加茯苓12 g,瓜蒌皮改为15 g,10剂。胸痛续见轻减,胸闷基本消失。给予成药调理。(《黄文东医案》1977,76)
    【按语】本案室性早搏,病机为胸阳不振,气滞血瘀。胸痛、胸闷皆由胸阳不振、气机不畅所致,病延日久则气血瘀滞;脉结代亦为心阳不足、脉络阻痹之证。初诊以炙甘草配桂枝温通心阳为主,瓜蒌、郁金、Jll~b、陈皮行气开郁,赤芍、红花活血化瘀。二诊因闷痛加剧,加香附、木香、延胡以理气止痛;三诊起病情逐步轻减,故用成药巩固疗效。
积液性心包炎
    王某,男,35岁,社员。于1965年7月29日入院。患者近半个月来,自觉心慌、气短,腹部膨胀,下肢浮肿,食欲减退,体倦无力。以往无慢性咳嗽及心慌等病史。检查:慢性病容,端坐呼吸,颈静脉中等怒张,胸廓对称,气管居中。叩诊心脏向两侧扩大。心音弱而遥远。两下肺叩诊浊音,肝脏触诊不满意。两下肢有明显指压性浮肿。胸透:心界向两侧扩大,各弓消失,搏动弱,两侧胸腔中等量积液。心电图检查:QRS电压呈显著降低,臂肺时间30 s。诊断:积液性心包炎。入院后治疗,以异烟肼为主,及时对症处理,经心包穿刺及适量汞剂利尿,积液除而复生,症状减而复增。至10月11日开始中药治疗。初诊:气短,心悸,不能平卧,下肢浮肿,疲乏无力,小便短赤,脉象浮而濡。证系心气实,蓄水痞满。治宜理气、渗湿、利水。方药:桑白皮9 g,生姜6 g,陈皮9 g,车前子(包)12 g,茯苓皮15 g,法半夏9 g,猪苓9 g,沉香3 g,瓜蒌皮12 g,大腹皮9 g,汉防己9 g,冬瓜皮9 g,竹叶6 g,木通6 g。水煎,送服消水丹20粒。服上药3剂,几天来每晨下水样便,自觉舒适。肝肋下无压痛,无移动性浊音,下肢无浮肿。原方继服3剂,自觉症状消失,已能平卧。恐其积液复增,用控涎丹治之。方药:制红芽大戟3 g,制甘遂3 g,白芥子9 g,共为细末,匀分为6包。另以生姜1.5 g,神曲9 g,水煎,每晨送服药末1包。上方连服6天,大便每晨2次,水样便,小便量多。查两肺呼吸音清晰,心音清,腹软,肝于肋下四横指,无压痛,下肢浮肿消退。再予理气渗湿之方药:陈皮9 g,桂枝5 g,车前子(包)12 g,清半夏9 g,白术9 g,泽泻9 g,木香3 g,赤茯苓12 g,姜朴6 g,苏子9 g,炒鸡内金9 g,生姜2片,大枣4枚,水煎服。效果:服中药近两个月,诸症消退,于12月10日治愈出院。(《中医医案八十例》1976,56)
    【按语】本案积液性心包炎,病机为心气实,蓄水痞满。心包炎可由多种致病因素所引起,常是全身疾病的一部分,或由邻近组织病变蔓延而来。心包炎有急性和慢性两种。而急性又分为积液性和纤维素性两型。心包积液患者,年龄一般较轻,有风湿热、结核病或其他有关病史。积液性心包炎概括于中医学的“心悸”、“心痹”疾病中。心痹是心气闭塞之病。“赤脉之至也,喘而坚,诊日,有积气在中,时害于食,名日心痹,得之外疾,思虑而心虚,故邪从之。”根据辨证论治,患者心部有积液郁痹,故症见心悸,呼吸困难,浮肿。诊为心气实,蓄水痞满,已抓住病机关键所在,予以理气、渗湿,利水之法,自然确切。方中陈皮行气,为疏通要药,瓜蒌皮降气宽胸,沉香平逆气,大腹皮下气行水,半夏除湿消痰下肺气,桑白皮、茯苓、猪苓、车前、木通、防己、冬瓜皮渗湿利水消肿。6剂后浮肿已减,气短及心悸消失。为了防止积液复增,又以控涎丹逐水,该药善驱皮里膜外之痰水,并有温肺利气之功,故服后浮肿尽消,再予理气渗湿之剂善后。惟控涎丹为峻下逐水之剂,必须正气未衰之时用之,且应于早晨空腹时服,从小量递加为宜。(消水丹方:甘遂24 g,牵牛子24 g,琥珀3 g,沉香3 g,4味共为细末,水泛为丸,绿豆大,每服20粒)。
心律不齐
    孔某,男,某单位职员,1975年2月6日初诊。两年来心悸时作时休,胸闷善太息,气短,大便干结,舌淡红苔薄,脉弦结代。心电图示频发早搏。证属气血亏耗,心失所养,以致心阳不振。治当补心气,养心血,通心阳,佐以理气活血。方药:党参12 g,炙甘草9 g,桂枝6 g,赤芍12 g,当归12 g,淮小麦30 g,佛手5 g,郁金12 g,香橼皮9 g,茶树根30 g,红枣5枚,7剂。药后心悸略减轻,胸闷已瘥。舌苔薄,脉小弦结代。再拟前法。原方去淮小麦,加磁石30 g,7剂。三诊:心悸续减,每于上午出现胸闷一次,时间较短。仍守原方7剂。四诊:心悸胸闷较前轻减,自觉神疲。舌质淡,苔薄白。脉小弦、结代已少见。最近回单位工作已20天。仍予前法,原方7剂。五诊:心悸续见减轻,偶有胸闷,精神渐振。苔薄腻,脉弦,偶见结代。再予益气养心,活血通阳。方药:党参9 g,炙甘草9 g,桂枝6 g,赤芍12 g,当归12 g,丹参12 g,郁金9 g,茶树根30 g,6剂。六诊:诸症基本消失,纳香。诊脉未见结代。再守前法,原方7剂以巩固疗效。(《黄文东医案》1977,74)
    【按语】本案心律不齐,病机为气血亏耗,心阳不振。心悸多属虚证。本例由于气血亏耗,心失所养,导致心阳不振,气机不调,故见心悸气短,胸闷太息,脉来结代等症。用炙甘草汤合甘麦大枣汤,除去生地,阿胶等滋腻药,并佐以理气行血之品。以党参、炙草补益心气,当归、赤芍、丹参调养心血,桂枝温通心阳为主;淮小麦、大枣养心润燥而安神,佛手、郁金、香橼理气开郁而宣痹;用茶树根以治脉结代。“气为血之帅”,依据阴血赖阳气以推动之原理,重点在于补心气和通心阳。心阳通,心气复,则脉结代可以消失;合补养心血药以充盈血脉,使阳气有所依附而不致浮越,则心悸亦自止。患者胸闷太息,乃心气不足之象,非属湿阻气滞一类,虚实悬殊,必须加以鉴别。
病毒性心肌炎(血虚血瘀,气化不利)
    边某,女,35岁,咸阳某旅社职工。1988年曾患“病毒性心肌炎”,在咸阳某医院住院43天,症状减轻出院后,此后常感心悸、胸闷,有时心前区疼痛。心脏多项功能检查,提示“心肌损害”、“心肌缺血”。1991年12月21日初诊症见:下肢浮肿,胸闷,胸胁部胀满,心慌,月经量少,身体发胖,疲乏无力,舌质暗红,苔白,脉沉细。证属:血虚血瘀,气化不利。治法:补血活血,益肾利水。方药:当归10 g,川芎10 g,赤芍10 g,桃仁10 g,红花10 g,丹参15 g,生山楂15 g,桂枝10 g,益母草30 g,泽泻10 g,川牛膝12 g,桑寄生15 g,鹿衔草15 g。12付,水煎,每日l剂,分2次内服。上方服18剂后,腿肿明显减轻,气短、疲乏无力等症状已除,胸胁胀满及腰痛诸症锐减,走路畅快不喘,心慌舌质暗红,边尖红,脉沉细。仍以桃红四物汤加益母草、桂枝、丹参、桑寄生、瓜蒌、金钱草、香附。至4月11日再诊时,前后共诊9次,服药近4个月,诸症痊愈。(《疑难病证治》1996,200)
    【按语】本案病毒性心肌炎,病机为血虚血瘀,气化不利。病毒性心肌炎,易复发,不易根治,常迁延不愈。此患者病已4年,时发时止,未能根除。久病心气、心血、心阴、心阳均暗耗,心失所养,,不能正常发挥其主血脉的功能,故症状错杂,甚难辨证。治疗时以当归、丹参补血养血;桂枝、鹿衔草振心肾之阳气;桃仁、红花、赤芍、川芎、山楂活血祛瘀;川牛膝、桑寄生补肝肾;益母草、泽泻利水消肿。方中鹿衔草具有强心作用,性温而不燥,与桂枝同用,能明显振奋心阳;益母草利水消肿而不伤阴,与泽泻同用消肿甚捷,故坚持服用而诸症全消。
病毒性心肌炎(气阴两伤,瘀热未清)
    李某,男,10岁,咸阳某小学学生,1992年5月30日初诊。主诉:胸闷、心慌、乏力、纳差1年余。患者因“心肌炎”在西安某医院住院40多天,多次做心电图示“心律不齐”、“心肌损害”、“心肌供血不良”,病情时好时坏。现除上述症状外,尚易出汗,大便干,数日1次,心率89次/min,律齐,心瓣膜未闻及病理性杂音,肺(一),舌尖红,苔薄白,脉沉细。证属:气阴两虚,心血瘀阻,心失所养。治法:补益气阴,化瘀养心。方药:玉竹10 g,麦冬10 g,兀参10 g,太子参10 g,丹参10 g,苦参10 g,炙甘草5 g,三七1 g(冲服),鹿衔草10 g,瓜蒌10 g,生山楂10 g,炒枣仁10 g,当归6 g。6付,水煎,每日1剂,分2次内服。此后每周诊治1次,基本以上方为基础,曾加炙黄芪、薤白、茯苓等数味,服至1992年6月19日胸闷已消失,精神好转,乏力减轻,有时心慌,纳差,口淡无味,汗较多,大便时干时溏,小便可,舌质红,少苔,脉较前有力。继用方:太子参10 g,麦冬10 g,五味子6 g,炙甘草5 g,炒枣仁10 g,白芍10 g,柏子仁10 g,苦参6 g,茯苓1Q g,瓜蒌10 g,鹿衔草10 g,焦三仙各10 g,稍事调理。(《疑难病证治》1996,197)
    【按语】本案病毒性心肌炎,病机为气阴两伤,瘀热未清。此证因热毒久留,灼伤气阴,加之瘀血所阻,心失所养,故心肌炎症状未除,迁延年余未愈。用太子参、玄参、丹参、苦参为基础(即“四参安心汤”中的“四参”,改西洋参为太子参),益气养阴化瘀清热,以针对“气阴两伤,瘀热未清”的病机,加玉竹、麦冬以养阴生津;炒枣仁、当归养心安神;瓜蒌、鹿衔草宽胸强心;生山楂、三七助丹参活血化瘀,改善血液供应。坚持用药不及一月而诸症自除。方中苦参一味,能清热、解毒、除湿,现代研究可纠正心律失常;鹿衔草有较好的强心抗风湿作用;生山楂可改善冠状动脉血液循环,故属经验用法。
(二)心藏神
    心藏神又称为心主神明或心主神志。这里的神,指心神,即是指人的精神意识思维活动。
    理论阐要  心藏神是说心具有产生和主宰人的精神意识思维活动的功能。心藏神的生理功能有二:其一是主宰人体的心理活动。首先,中医学认为心是进行精神意识思维活动的主要内脏。心接受和反映客观外界的信息,产生精神意识思维活动,并做出及时的判断与反应;其二是心主宰全身五脏六腑、形体官窍的生理活动。人体全身的各个组织器官,各有其不同的生理功能,但均需在心神的调节和主宰下,分工协作,才能完成整体的生命活动。故说:“心为一身之主,脏腑百骸皆听命于心,故为君主之官,心藏神,故日神明出焉”(《素问?灵兰秘典论?吴注篇》)。
    心藏神的生理功能正常,则表现为精神振奋、意识清楚、思维敏捷、反应灵敏。反之,若心不藏神,就会出现精神意识思维活动异常的表现,如失眠多梦、神志不宁、谵语、狂乱;或精神委顿、反应迟钝、昏迷不省人事等。还可以影响到其他脏腑组织的功能活动,甚而危及生命。
    临床应用  精神意识思维活动是人脑对外界客观事物的反映,属于脑的生理功能。这种认识在中医学中也有过明确的论述。但是,藏象学说从整体观念出发,认为人的一切精神、意识、思维活动都是五脏功能的反映。并将神分为五而从属于五脏:“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志”(《素问?宣明五气篇》)。虽五脏各有所属,但主要还是归属于“心藏神”。故临床上出现精神意识思维活动的异常,大多从心论治。中医对心的概念及其理论,长期以来一直指导着中医的临床实践,并被证明具有重要的科学价值。
失眠(虚火扰心)
    李某,女,58岁,干部。1977年4月4日初诊。睡眠不宁,梦多,口干,心烦,惊悸,汗出,头昏,眼花,精神较差,小便黄。舌质红,苔薄白,脉弦细。此乃因工作紧张,虚火扰动,神不安宁。宜用养心安神镇静法。方药:夜交藤18 g,合欢花12 g,炒枣仁18 g,朱茯神15 g,朱麦冬12 g,石斛9 g,琥珀l g,丹参24 g,柏子仁、竹叶各9 g,连翘15 g,苏梗、桔梗各6 g,牡蛎18 g,甘草6 g,珍珠母30 g(先煎)。3付,水煎服。头晕痛,睡眠梦多、惊悸减轻,欲呕。苔薄白,脉弦细。仍照上方加减:珍珠母30 g,夏枯草12 g,桑叶、菊花各9 g,杭白芍12 g,连翘9 g,茯神、石斛、麦冬、丹参各15 g,炒枣仁、夜交藤各18 g,广陈皮9 g,竹茹、甘草各6 g。3付。惊悸未作,头晕、睡眠好转,精神较佳。苔薄白,脉细。原方去桑叶、菊花、珍珠母、连翘,加紫石英、钩藤各9 g,琥珀、朱砂各1 g(冲服)。3付。(《临证医案医方》198l,33)
    【按语】本案失眠,病机为虚火扰心。惊为肝胆虚火妄动,悸则火扰心营。惊悸失眠为神经系统疾患。治疗应用养心安神镇静法。方中以夜交藤、合欢花、炒枣仁、茯神养心安神;石斛、麦冬、柏子仁、丹参以养心阴;珍珠母、紫石英、菊花、连翘平肝清火;朱砂、琥珀安神镇静;甘草润脏和中。
失眠(血不养心)
    丁某,女,成人,干部。1977年7川21日初诊。产后月余,头晕,心悸,汗出,失眠,梦多,易惊,背沉,大便干,小便黄。舌质红、苔薄黄,脉细微数。此乃产后失血,营血未充,劳神过度,神不内守。治宜养血安神法。方药:夜交藤15 g,合欢花9 g,炒枣仁18 g,茯神12 g,麦冬、沙参、石斛各9 g,杭白芍12 g,丹参15 g,当归身9 g,远志6 g,柏子仁、龙齿各9 g,牡蛎、瓜蒌各24 g。水煎服。上方共服6剂,头晕、心悸、汗出减轻。大便已不干,仍背沉,梦多,纳食不佳,苔薄白,脉细。原方去瓜蒌、牡蛎,加建曲9 g,谷芽、麦芽各12 g。服药3付,诸症均减,仍睡眠不宁,易惊。苔白腻,脉细。拟以和胃安神法,方用:夜交藤15 g,合欢花9 g,炒枣仁12 g,朱茯神、朱麦冬、石斛、远志各9 g,丹参12 g,当归身、龙齿、建曲各9 g,谷芽、麦芽各12 g,广陈皮9 g,焦山楂12 g,佩兰9 g。3付。(《临证医案医方》1981,32)
    【按语】本案失眠,病机为血不养心、产后失血,营血未充,本应安静调摄,今反劳神,营血益耗,虚火内生,上扰心舍,阴不足于下,神不安于上,故晕悸失眠。方中养血用丹参、白芍、当归身;养心阴用沙参、麦冬、石斛;安心神用夜交藤、合欢花、炒枣仁、茯神、远志、柏子仁;潜阳镇惊用龙齿、牡蛎;建曲、谷麦芽、陈皮、焦山楂、佩兰和胃;瓜蒌润便。
失眠(心阴不足)
    李某,女,32岁,教员。初诊日期:1975年6月18日。夜寐不安,不易入睡,时时惊醒,病已2年,疲乏无力,心悸健忘,胸闷气短,入夜咽干,纳谷不馨,月经不调,日渐消瘦,舌质红绛无苔,脉细弦稍数。经云:“阳足乔盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑也”。舌红绛,脉弦数,入夜咽干均系心阴不足之象;心阴不足,虚阳浮越,神不守舍而不寐,然胸闷气短,疲乏无力,心悸健忘,此证属气阴皆虚。当和血通阳,补益心气,育养心神,宁神定志。方药:当归身10 g,紫丹参12 g,白檀香5 g,细砂仁3 g,酸枣仁6 g,炙远志6 g,北五味5 g,玉桔梗6 g,煅牡蛎12 g。上方连服30余付,已能入睡,胸闷、气短也消失。(《言庚孚医疗经验集))1980,20)
    【按语】本案失眠,病机为心阴不足。本患者有明显心气不足,气血流行不畅之见症。心气与心血,心阴与心阳,当以心气、心阳为重点,和血通心阳,方选丹参饮,丹参和血而养血;檀香、砂仁芳香开窍通阳气;桔梗升提引药人心经;牡蛎重镇,使浮越之阳人于阴,使阴平阳秘而取效。
惊恐症
    楚某,女,35岁。1984年4月初诊。病起因在某医院做绝育手术时,在手术室突见一病人身上截下一条残肢致使心惊神摇,不能自主。渐至稍惊则悸,不敢独处房中,晨起到市场买菜,走在路上,或到静处,亦感背后如有人将捕状,心中常惕惕然,神魂不定,卧则噩梦纷纷,常惊叫而醒,至今已有10日矣。诊其脉细而数,舌质边尖红,苔薄,属心血不足,神不守舍。治宜重镇安神。方选磁朱丸加味:灵磁石30 g,朱砂1.5 g,珍珠母30 g,生龙骨20 g,生地20 g,枣仁15 g,石菖蒲10 g,远志9 g,甘草9 g,服6剂。复诊病人睡眠稍有改善,但心中仍感空虚害怕,疑神疑鬼,余思之,认为病家平素乃心虚胆怯之人,突见异物以致惊悸不安,应改用他法。治则:补虚养心安神。方用仁熟散加减:柏子仁10 g,熟地30 g,太子参30 g,茯苓24 g,五味子10 g,枳壳12 g,山萸肉15 g,肉桂3 g,枸杞子12 g,菊花15 g。连服6剂,服后患者已不再感害怕,精神转佳,再以养血安神丸以善其后。[《河南中医》1986;(3):28 f
    【按语】本案惊恐症,病机为心血不足,神不守舍。惊恐症是临床上常见的一种神经官能症——焦虑症的主要表现,可呈急性发作形式或慢性持续状态,并伴有明显的自主神经功能紊乱为临床特征。急性焦虑发作又称惊恐发作,病人往往在急性精神创伤后突然发病,感到莫名其妙的极度惊恐,上述病例即属于此,用仁熟散治疗效果尚属满意。仁熟散出自清?沈金鳌《杂病源流犀烛》,此方颇得清末医家唐容川赏识。其在《血证论》中说:“惊者,卒然恐惕之谓。肝与胆相连,司相火,君火虚则悸,相火虚则惊,盖人之胆壮则不惊,胆气不壮故发惊惕,畏恐不敢独卧者虚之甚也,仁熟散治之。”仁熟散治疗惊悸正是补心以实其子,子实则母不虚。方中柏子仁、五味子、太子参、茯神补心气安心神;熟地、山萸肉、枸杞子补肾水以制阳光;肉桂引火归元;菊花明目宁心;枳壳和胃安神。全方结构谨严,共奏益气养心安神补虚之功。
嗜睡
    时某,男,52岁。1973年2月28日就诊。患者于解放战争时期曾有脑震荡病史,从1960年起常有嗜睡及不眠之象,症情逐渐加重。近4~5年来,嗜睡及不眠交替而作,眠则30~40天不醒,饮食须由家属呼而喂之,边食边睡,有时小便自遗。醒则十数天日夜不寐,烦躁狂乱喜动,头晕目胀;平时腰膝怕冷,手足逆冷,面色晦暗。得病之后曾赴各地,迭治不效。刻下:神倦呆钝,边诊边睡,家属诉纳食尚可,口干,大便艰,解燥屎,苔白腻,舌质紫暗,脉沉细一濡。多年顽疾,寒热虚实,错综复杂,恐难骤效。书云:“怪病属痰”。痰浊蒙蔽心窍,神志被困之故。治则:清心涤痰,镇潜宁神。
    方药:炒黄连18 g,茯苓12 g,橘红4.5 g,制南星9 g,广郁金9g,石菖蒲9 g,灵磁石30 g,当归12 g,钩藤12 g(后下),浮小麦30 g,白金丸(吞服)5 g,礞石滚痰丸(吞服)9 g,7剂。神倦嗜睡之象略见好转,便艰亦顺,然手足依然逆冷,面色晦暗,脉舌如前。审证求因,究其根源,病由肾阳不振,阴喝弥漫,痰浊内阻。痰凝气结所致,法当标本兼顾,改投温肾阳,化痰湿,理气化瘀之剂。
    处方:熟附片(先煎)9 g,川桂枝9 g,炒白术12 g,茯苓12 g,制南星9 g,制半夏12 g,石菖蒲15 g,陈皮6 g,当归12 g,桃仁12 g,川芎6 g,全鹿丸(吞服)9 g,礞石滚痰丸(包煎)12 g。14剂后,已初见效,既往寐则数十天,推之难醒,今服药后2天即自行起床,醒后无烦躁狂乱诸症,且感神情爽朗,四肢转温,苔白腻减而转润,舌暗转淡红,边紫,脉沉弦小。神情已正常,肾阳不振有恢复之机,痰浊瘀血虽未化净。前方既效,毋庸更张,壮肾阳以治本,化痰瘀以治标。
    处方:熟附片(先煎)9 g,川桂枝9 g,茯苓12 g,陈皮4?5 g,半夏9 g,制南星9 g,石菖蒲9 g,当归12 g,红花9 g,全鹿丸(吞服)9 g,礞石滚痰丸(包煎)9 g。服药3剂诸症若失,体力日见好转,前方略有出入,继服30余剂,得以收功。[《新疆医学院杂志》1978;(9):20]
   【按语】本案嗜睡,病机为肾阳不振,痰浊内阻。患者罹病多年,迭经各地中西医诊治,诊断尚不明确,有谓“间脑病变”;有谓“特发性睡眠症”等等。治疗或用养心安神,镇潜清热之品,或予镇静药、兴奋药交替使用,皆不效,病情日益加剧。根据患者不寐与嗜睡交替而作,但不寐短于嗜睡的特点,笔者认为不寐乃病之假貌,故抓住嗜睡一症加以辨证治疗。仲景《伤寒论》中有“少阴之为病,脉微细,但欲寐”的记载,本病兼有腰痛、怕冷、手足逆冷,苔白腻,脉沉细等症,显属肾阳虚微,痰浊弥漫。而不寐烦躁之象,乃阳不入阴之故。面色晦滞,舌紫暗,知有滞瘀。肾阳不足为本,痰浊瘀滞内蒙心窍是为标。故方中以附、桂、全鹿丸等温补肾阳以图本,所谓“离照当空,阴喝自散”也。其中取桂枝而不用肉桂者,是因桂枝之温通较肉桂之温守对本病更为贴切。治其标则以导痰汤、礞石滚痰丸等以化痰热;当归、川芎、桃仁、红花等化其瘀血。肾阳得温补而渐振,痰浊得化而渐清,从而嗜睡之症得除,浮游之火亦得下敛。此为补泻之法,标本兼顾之方,症既错综复杂,治法亦当复方图之,多年痼疾方能得愈。
眩晕
    王某,男,成人,干部。1973年1月3日初诊。头晕,10余年之久,每逢工作紧张,或过度劳累,头晕加重,甚则突然昏倒,不省人事,经10—30 min,才能苏醒,醒后头晕,周身疲乏无力,数日不能工作,多方医治效不明显。近日头晕,心慌,失眠,健忘,梦多,汗出,口干,小便黄。舌质紫红、苔薄黄,脉弦细数。此乃心阴不足,阳失承制,热扰神明。治则:养心清脑,安神。方药:夜交藤15 g,合欢花、茯神、麦冬各9 g,炒枣仁、石斛各12 g,石决明(先煎)30 g,紫石英(先煎)9 g,紫贝齿(先煎)15 g,杭白芍12 g,白薇、山栀、远志各9 g,牡蛎12 g,郁金9 g,甘草3 g。3付,水煎服。服上药后,头晕略见轻,上方连服30余剂,头晕大减,睡眠好转,昏倒未作,诸症渐平,奈病深疾痼,难求速效,改膏剂调治。上方15剂为1料,共煎取浓汁去渣加炼蜜为膏。每日早晚各服15 g,白开水冲服。膏剂共服两料,诸症皆愈。(《临证医案医方》198l,31)
   【按语】本案眩晕,病机为心阴不足,阳失承制,热扰神明。工作紧张,思虑过度,肝阳上亢,心营耗伤,热扰神明,致诸症丛生,缠绵不愈。方中夜交藤、合欢花、茯神、麦冬、炒枣仁、石斛、远志养心,复液,安神;石决明、紫石英、紫贝齿、白芍、白薇平肝,养阴,清脑;山栀清心肝之热;郁金除肝郁;牡蛎育阴潜阳,安神。心阴复,肝阳平,心神安,十数年之病,基本痊愈。
精神分裂症
    严某,男,46岁。初诊(1958年7月23日):4年前因情绪怫郁起病,渐致心慌失眠,恐惧多疑,忧郁苦闷,幻觉妄想,神情呆滞,两目直视,胸闷气窒,频频叹气。舌质红,脉滑数。心气不足,痰浊蒙闭心窍,治拟养心安神、化痰开窍。方药:炙甘草9 g,淮小麦3 g,大枣5枚,丹参30 g,菖蒲9 g,蝎蜈片(吞服)1.2 g。服药5剂,情绪稍见好转,叹气、心慌略减,仍有幻觉、恐惧感,脉滑数,舌红。原方又服7剂,病情日见好转,诸症改善,口干,舌苔光剥,脉象滑数。原方加南沙参12 g,再服7剂。叹气消失,心慌已除,心惊恐惧均减,舌红脉数。以后均用原方加减,至10月恢复工作,至12月全部症状消失而停止服药。(《医案选编》1977,90)
    【按语】本案精神分裂症,病机为心气不足,痰浊蒙闭心窍。本病是“精神分裂症”,祖国医学属“癫证”范畴。患者由于情绪怫郁,耗伤心气,以致出现心慌、恐惧、幻觉、妄想等一系列精神症状。方用甘麦大枣汤(甘草、淮小麦、大枣)为主,补养心气。此方出自《金匮要略》,原文云“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”临床应用本方于见到悲伤哭泣、忧郁多疑等精神症状的患者,效果较好。本例患者胸闷气窒,但不见腻苔,甘草、大枣虽甘腻,仍然可用,不必有所顾忌。配人丹参生新血以助心气,菖蒲化痰开窍,蝎蜈片(自制成药,由全蝎、蜈蚣各等分组成)镇惊安神。因见口干、舌红苔剥等阴虚症候,故加入沙参以养阴生津。对于精神系统疾病,在治疗过程中,还必须针对患者做细致的思想工作,以鼓励其战胜疾病的信心。
(三)心在志为喜
    理论阐要  心在志为喜,是指心的生理机能和情志的喜有关。即心对喜的产生与变化,具有调节和控制的作用。心藏神的功能正常,能使人常保持良好的心境、快乐的情感。适度的情志活动,能缓和紧张的情绪,使人“气和志达,营卫通利”(《素问?举痛论篇》),使人正气旺盛,健康少病。反之若喜乐太过则可使人喜笑不休,耗损心气,渐至神气涣散,神不守舍,从而出现精神不能集中,甚至失神狂乱等症。心主神志的功能不及,则使人易悲。
临床应用  临床因过喜而致病或大笑不止的患者,可从心论治。
大笑不止
    李某,女,8岁,诊于1983年4月21日。其母代诉:大笑不止7天。患儿于7日前晨起突然大笑,约3 min,继则约隔1h发作1次,夜晚更甚,影响睡眠,第二日即去公社卫生院,经西医诊为神经官能症。投镇静、睡眠药物,药名不详,服后入睡约2 h,醒后笑更甚。又经其他医生投中西药物,效不显,即来我院就诊。能食口渴,喜凉饮,大便黏稠,臭秽难闻,小溲短赤。现症:患儿进人诊室,正值发作,嬉笑不休,不能自止,双目直视,面红目赤,口角流涎。有手指徐动、啮甲等动态异常,舌质红,苔薄黄。呼吸气粗,能正常答话,声音清亮,口鼻无异常气味。腹部微胀,有灼热感,脉数而有力,以左手寸、关为著。证情分析:能食口渴喜冷饮、口角流涎、腹部灼热,是胃有积热;大便臭秽是大肠热甚;小便短赤,乃心热移于小肠;嬉笑不休,目赤乃心包与三焦有热,故脉数有力,以左寸、关为著,舌红苔黄。治宜清泻胃肺积热,佐以清心安神。方药:生大黄10 g(后下),淡知母10 g,生石膏35 g(先煎),淡竹茹7.5 g,川黄连10 g,珍珠母25 g(先煎),寸冬10 g,川朴7.5 g,2剂。守方配合服安宫牛黄丸,嬉笑病基本痊愈。[《黑龙江中医》1984;(2):7]
   【按语】本案大笑不止,病机为肺胃积热扰心。嬉笑不休,实为胃肠积热,热扰心神所致,故治当清泻胃肠为主,佐以清心安神。
狂笑
    周某,女,76岁,1981年1月14日初诊。诉半年前偶然在小便时身体触及房门,遂即独自嬉笑,最后狂笑不能自已。日益加剧,尤以夜间为甚。每笑约2~3 min。发作时神志清楚,狂笑后即遗尿裤上,往往一日数次易裤,甚感愁苦。西医检查无“阳性体征。诊寸关脉俱洪数,两尺沉细,舌质红,苔薄,根薄黄略腻,辨证为心肾不交,痰热阻络。治拟交泰心肾、豁痰通络。方药:川连4.5 g,安桂心4.5 g(后下),制半夏9 g,茯苓15 g,炒远志9 g,石菖蒲9 g,紫石英30 g(先煎),连翘15 g,磁朱丸9 g(包煎),礞石滚痰丸12 g(包煎),5剂。另万氏牛黄清心丸2支,每服6分。二诊:药后白天狂笑止,夜间小便时偶然发笑,遗尿大有改善。药证合拍,遂本前意去半夏、连翘,加丹参、煅龙牡。5剂。三诊:狂笑止,遗尿亦寥。舌根黄苔好转,寸关脉和缓。症趋坦途,无需易辙,固本可矣。党参15 g,炒白术12 g,陈皮9 g,茯苓15 g,丹参12 g,地龙15 g,炒远志9 g,石菖蒲9 g,磁石30 g,牡蛎30 g,连翘12 g,川连4.5 g,安桂心4.5 g(后下),炙甘草6 g。5剂。前后服药15剂,痊愈。随访3个月,未复发。(《古今奇症妙治揭秘》1995,50)
    【按语】本案狂笑,病机为心肾不交,痰热阻络。本案狂笑伴遗尿,属痰热又兼心肾不交,故投以滚痰丸、交泰丸诸方而愈。
(四)在液为汗
    理论阐要 心在液为汗,亦称汗为心之液,即指心与汗有密切关系。人体出汗有两种:一是散热性出汗,二是精神性出汗。散热性出汗的目的是为了发散体内的热气,如气候炎热,衣被太厚,或动而生热所出之汗,这类汗与心的关系不大。精神性出汗是指人在精神紧张时,或受惊时出汗,如《素问?经脉别论篇》说:“惊而夺精,汗出于心”即指这种出汗。心主宰人体的精神情志活动,故因精神情志而引起的出汗皆与心直接相关,故称汗为心之液。
临床应用  临床上因精神情志所致之汗出,可从心人手进行论治。
汗症
    患儿丁某,2岁,入夏以来,汗出颇多,白天动则汗出.,夜晚寐则汗出,家长认为是虚汗,请熟识的中医开补药敛汗,服药多剂无效,反生痱子满身。来诊时,见小儿精神活泼,唇舌皆红,渴喜冷饮,小便短赤,大便尚调,夜寐不安,时发脾气,大哭大闹。吾认为汗乃心之液,夏气通于心,心经蕴火宜清心火为主,兼泻肝火。方药:黄连1.5 g,穿心莲1.5 g,栀子3 g,竹叶3 g,莲心3 g,生地黄10 g,麦冬10 g,白芍5 g,胡黄连1.5 g,木通3 g,虎杖3 g,粉甘草3 g。患儿服药3剂,汗减寐安,再服3剂而愈。又如4岁小儿周某,做阑尾手术后,情况良好,惟家长认为术后宜大补,自购红参、蜂乳等补品给小儿服用,不久便发现小儿头汗很多,稍动或吃一餐饭即额、鼻、颈俱湿,前来求治。诊见其目睛微赤,苔浊黄腻,舌质红,脉滑数,腹微膨,大便干燥,2~3天1次,小便时有米泔样沉淀。此乃肠胃湿热郁遏,循经蒸腾于上,迫液外泄,亦非虚汗。治以清化湿热,佐以消导,并嘱停服滋补之品。药后患儿大便通畅,头汗减少,原方加减数剂而愈。    (《长江医话》1989,636)
    【按语】本案汗症,病机为心肝火旺。《素问?宣明五气论篇》曰:“五脏化液,心为汗……”。故汗为心液,可泄于皮腠。《素问.阴阳别论篇》又曰:“阳加于阴谓之汗”。心属火,为阳中之阳。可见汗出过多,首先应考虑到是阴阳偏胜,特别是阳气偏旺。本案的直接原因是心火偏旺,心热蒸液外泄。
(五)在体合脉,其华在面
    理论阐要 心合脉,即是指全身的血脉都属于心。其华在面,是指心的生理功能是否正常,可以从面部的色泽变化显露出来。所以心气旺盛,血脉充盈,面部红润有泽;心气虚则面色咣白,心血虚则面色无华,心血瘀阻则面色青紫,故《素问?五脏生成篇》也说:“心之合脉也,其荣色也”。
临床运用  临床上心中气血阴阳不足、心血瘀阻等病症,皆司反映于面部,所以面部色泽的望诊,有效指导着临床。
冠心病
    崔某,男,68岁,退休工人。1981年11月因急性前壁心肌梗死住院治疗2个月,出院后坚持服用中西药治疗。于1992年2月2日因心悸气短加重来就诊。患者主诉:动则气不能续接,胸痛彻背,下肢浮肿。查语音低微,面色灰暗无华,口唇紫绀,舌质淡暗、体胖有齿印,脉细无力。心电图示陈旧性前壁心肌梗死,sT—T改变,窦性心动过速。超声心动图示左心室扩大。听诊心律齐,心率110次/min,左肺底有细小湿哕音。颈静脉怒张,下肢凹陷水肿(++)。西医诊断:冠心病、心力衰竭。中医辨证:心气虚,气虚血瘀,气虚湿阻。拟以益气活血利水,方用归脾汤加减:人参粉5 g(冲),焦白术10 g,炙甘草5 g,生黄芪30 g,当归。10 g,阿胶10 g(烊化),三七粉3 g(冲),郁金10 g,丹参20 g,茯苓20 g,泽兰12 g。服10剂后,心慌气短、动则气促、浮肿及心前区绞痛消除。惟仍有心率偏快,遂于前方加入珍珠粉0.3 g(冲),琥珀1 g(冲)。
又进10剂,余症全除。
   【按语】本案冠心病,病机为心气虚,气虚血瘀湿阻。本例为血瘀湿阻型,多表现为口唇青紫、胁下见积块,浮肿,颈部青筋充盈突起,舌质紫暗,脉沉涩等心力衰竭症候。本证有虚实之分,虚证多见于心阳虚弱,心气不足,心血不足,心阴亏损。实证多见于气滞血瘀或寒湿阻滞而致心血瘀阻、水饮内蓄。本例心力衰竭乃是由于心气不足,血行不畅,因虚致瘀,血瘀则气化不利,水液内停,是为本虚标实。故治疗用归脾汤补血养心、益气安神,加三七、丹参、郁金、泽兰以活血祛瘀,瘀去则水饮消而浮
(六)心在窍为舌
    理论阐要  心开窍于舌,是指舌为心之外候,又称舌为心之苗。舌的功能是主司味觉和表达语言,但它与心主血脉和心主神志的功能密切相关。心的功能正常,则舌体红润灵活,味觉灵敏,语言流利。若心有病变,可以从舌上反映出来。如心阳不足,则舌质淡白胖嫩;心阴不足,则舌质红绛瘦瘪;心火上炎则舌红或生疮;心血瘀阻,则舌质紫暗或有瘀斑;心神失常,则舌卷、舌强或失语等。
临床运用  临床上出现上述舌的病变,皆可从心论治。
舌尖奇痒症
    张某,女,50岁。三四月来,舌尖奇痒难忍,反复发作,有时以针挑破,痒处再敷以食盐,仅能稍减片刻,复如故。中西医多方治疗无效。现症:无寒热,二便调,形瘦,舌尖稍红,苔黄,脉缓弱。治则:滋阴清心泻火,祛风解毒。方药:麦冬15 g,生地15 g,泽泻9 g,丹皮9 g,白术9 g,盐炒黄柏9 g,防风9 g,槟榔9 g,甘草6 g。3剂后舌尖痒减轻,胃纳渐增,再6剂,症大减,胃纳可,心神安静。
    方药:知母9 g,盐炒黄柏9 g,麦冬15 g,地骨皮12g,丹皮9 g,泽泻12 g,荆芥9 g,防风12 g,百部12 g,乌梅9 g,甘草6 g。又服18
剂,舌痒病除,迄今1年未复发。[《甘肃中1~}1992;(2):20]
    【按语】本案舌尖奇痒案,病机为心肾阴衰,虚火上浮。患者年过半百,肾气当衰,脉细无力,心肾阴衰。舌为心之苗,舌尖应心肺,此症无肺之症状,当责之心,舌不红绛,溲不短赤,脉不弦数,非实火。?~Naq,.-V_,虚火上浮,风邪乘之,风火相搏,故痒极。经云:“诸痛痒疮,皆属于心。”故证属病在心。肾,邪为风火(虚火),此证处方,均重用麦冬,以其最清心火;冬、地以滋阴,知、柏等以降火;荆芥、防风、百部、甘草祛风解毒。
舌面瘙痒症
    蒋某,女,44岁。1980年1月16日就诊。自述患神经官能症已10年之久,经常头痛头昏,胸脘痞闷不舒。1979年8月起感到舌头瘙痒难忍,除睡眠外无好转之时,常以牙刷刷之亦无济于事。皮肤无瘙痒感,兼有咳嗽喉痒,咯痰不多,食欲减退,有时乏力。曾服用中西药,未见明显效果。察舌体有散在性瘀斑,苔薄白,无其他异常征象。脉象弦细。周身皮肤无过敏性皮疹。脉证合参,乃瘀之为患。治则:活血化瘀通络。方用:血府逐瘀汤加减。丹参12 g,当归10 g,枳壳9 g,桃仁10 g,川芎7 g,红花5 g,橘红7 g,桂枝7 g,赤白芍各9 g,杏仁10 g,桔梗9 g,茯苓10 g,柴胡5 g。服上方5剂后,舌瘙痒已明显好转,舌瘀斑亦渐消退,食欲略振,仍有咳嗽喉痒。予原方加旋复花10 g(包煎)。服10剂后,诸症均愈,乃停药。同年9月随访,未见复发。.、[《中医杂志}1982;(8):28]
   【按语】本案舌面瘙痒案,病机为瘀血阻络。舌为心之苗,心主血,血瘀气滞不通则舌窍不利而瘙痒不止。血府逐瘀汤善于活血祛瘀,更加柴胡、橘红、桔梗理气和解,使气血调达,舌窍畅则瘀自消。
舌冷症
    患者杨某,男,66岁。自感舌冷、尖冷尤甚3个月,兼见心悸,少寐,西医诊断不明,对症治疗无效。诊见:舌冷尖甚,口中如食冰块,夜不寐,舌质暗淡,苔白,脉沉细。证属心阳虚,心气不足,营卫失调。治则:温心阳、益心气、调营卫。方用:黄芪桂枝五物汤加味:黄芪30 g,桂枝12 g,太子参30 g,白芍15 g,生龙牡各30 g,丹参15 g,生姜9 g,大枣6 g,水煎服,日1剂。3剂后舌冷略减,6剂后舌冷消失。余症愈。继服4剂巩固疗效,随访3年正常。 [《甘肃中医》1992;(1):28]
   【按语】本案舌冷症,病机为心阳虚,心气不足,营卫失调。“舌为心之苗”,舌尖属心,中属脾胃,两边属肝胆,根属肾。故舌之病变多为五脏病变而引起。患者年高体弱,导致心阳不足,心失温养,故心悸;心阳虚衰,血液运行迟缓,不能上达于舌,舌失温煦,故冰冷。以温心阳,益心气,调营卫方获愈。
舌下肿块
    张某,男,55岁。舌下一肿物已3月有余,虽经县医院多方诊疗,不愈。症见:舌下有一花生米大肿块,色红,表面光滑,青筋暴露,舌质紫黯,伴有心烦失眠多梦,拟诊为血瘀舌下,滞而不散。治则:活血化瘀,清心泻热。方药:桃仁、红花、柴胡、桔梗、枳壳、甘草各6 g,生地、当归、玄参、赤白芍各12 g,栀子、丹皮各9 g,木通、竹叶各6 g,怀牛膝、丹参各20 g。6剂,水煎服。二诊,肿块缩大半,守方继服6剂,肿块消失,诸症皆愈。[《河南中医》1980;(6):33]
    【按语】本案舌下肿块,病机为心经郁热。心主血,别络上行于舌。若心经积热,循经上扰,热郁舌下,灼血为瘀,凝而不去,则发为肿块。故治法除活血化瘀外,另加栀子、丹皮、木通、竹叶清心泻热以断其病源;再加牛膝、丹参通达血脉以助破瘀散结之力。
舌衄
    高某,男,48岁,工人,1973年5月8日就诊。患者平素嗜酒,有高血压病史。近半年来精神不佳,头晕、心烦,每于夜间睡眠后即由舌中部出血,纳呆,口干微渴,大便正常,小便微黄,曾用多种止血药物无效。查:面色红,两颧赤,舌质绛,中有微细小孔,自内渗血,脉象数。此为心火上炎,血热妄行。治以清心降火,凉血止血。方药:生地30 g,玄参15 g,丹皮10 g,白芍15 g,板蓝根20 g,大青叶15 g,栀子10 g,水牛角30 g,牛膝15 g,黄连6 g,紫草9 g,水煎350 m1分2次服。连服上方2剂,头晕、心烦等症大减,舌中出血减少,食欲略增,精神可。舌质红,无苔,脉数。守前方继服3剂。舌中出血已止,头晕、烦躁等进一步减轻,精神转佳,食欲增进,二便调和。舌质红少苔,脉细数。守方继服6剂,以善其后,半年后随访未再发作。(《袁正瑶医术验案集~))1997,235)
   【按语】本案舌衄,病机为心火上炎,血热妄行。舌衄一症,缘于心经蕴热而成。盖因心主血,在窍为舌,若心藏蕴热,则血得热而妄行,或溢于心之窍,故有舌上出血之症,甚者出血如涌泉。均在治疗上常以泻君火、清血热之法为主。本例素患高血压病,则有肝阳偏亢、肾阴不足等兼症,故于方中加平肝潜阳、壮水制火、滋养肾阴之品而收效颇速。
(七)小肠的受盛化物和泌别清浊
    理论阐要 小肠的生理功能是主饮食物的消化和精微的吸收。古人将其功能分为两个方面:一是主受盛化物,二是主泌别清浊。受盛化物是指小肠接受由胃传下的食糜,必须有相当长时间的停留,以利于进一步彻底消化。泌清别浊是指小肠对食糜进一步消化的基础上,吸收其中的精微部分,并将残渣向下传送至大肠。
    小肠受盛化物与泌别清浊功能之间是密切联系的。受盛化物是为泌别清浊做准备,而泌别清浊不仅是在受盛化物的基础上进行的,而且也是受盛化物的目的所在。所以小肠的主要功能,就是消化与吸收。小肠的消化吸收功能,在藏象学说中,往往把它归属于脾主运化的范围之内。如小肠病消化吸收不良,症见腹胀、肠鸣、便溏等,就称为脾失健运,用健脾的方法进行治疗。
    此外,小肠的泌别清浊功能,还与尿量有一定关系,这是因为小肠吸收的物质中包括水液在内,《灵枢?经脉》认为小肠主液。若小肠吸收水液的功能不良,则可见腹泻便溏,因而小便量必然减少。因此,在I临床上就有“利小便即所以实大便”的治法。即是这一原理在临床治疗中的应用。
    临床应用  临床上对腹胀、腹痛、肠鸣、泄泻等症,可运用上述理论指导临床实践。小肠的上述功能,实际上是脾胃功能的具体体现,临床上多从脾胃失调进行论治。
泄泻
    谢某,男,52岁,农民。1972年7月26日初诊。约20日前,突然患泄泻,日10余次。前医曾用苦寒清热之法,后用肉豆蔻、五味子等涩肠止泻,泄泻次数稍减,每日3—4次,但一直不愈。近日,仍食欲不佳,胃脘胀闷不舒,肠鸣腹痛,大便泄泻日复3~4次,水样便。时有恶心,发热,口干,口苦,小便黄,舌苔龟,腻,舌尖红,脉沉滑。此乃湿盛伤脾,当淡渗利湿,健脾止泻。方药:茯苓12 g,泽泻10 g,猪苓6 g,白术10 g,车前子10 g(另包),黄连5 g,炒扁豆10 g,藿香6 g,竹茹6 g,厚朴10 g,甘草5 g,神曲2 g,焦山楂10 g,陈皮6 g,薏苡仁12 g,水煎服。服上方2剂后,饮食增加,脘腹胀闷已解,腹鸣减轻,泄泻亦止。便物仍溏薄不成形。身热退,仍轻度恶心口干,苔淡白,舌尖红,脉沉滑。上方去薏苡仁,加麦冬10 g,继服2剂,竟收全功。(《张子琳医疗经验选辑))1996,192)
    【按语】本案泄泻,病机为湿盛伤脾。《素问?阴阳应象大论篇》说:“湿胜则濡泄”。古人还说:“治湿不利不便,非其治也。”本病人食欲不佳,胃脘胀闷,便如水泄,此湿盛伤脾之证。水走肠间,漉漉有声,故肠鸣腹痛。湿性腻滞,单用苦寒,不仅于事无补,还能使湿邪内闭,泄泻不止。又急用固涩,则本病非虚,愈固愈甚。临证时不分寒热、虚实误人多矣。张老重用茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、车前子等淡渗利水之品,使湿从小便而去,泄泻必止,此即“利小便即所以实大便者也”。
(八)心与小肠
    理论阐要 心的经脉属心络小肠,小肠的经脉属小肠络心,二者通过经脉构成了表里关系。在生理上,心血滋养小肠,小肠吸收水谷精微可以化生心血,二者存在着相互依存的关系。在病理上,如心有火热,可向下移于小肠,引起尿少、尿热赤、尿痛等症;反之,如小肠有热,亦可循经上炎于心,可见心烦、舌赤、口舌生疮等症。
临床应用  临床上见上述小肠实热的症状,可从心与小肠入手治疗。
口腔溃疡
    李某,女,2岁。1985年7月12日初诊,其母代诉:口舌溃烂半个月,大便于,小便黄,纳差10天,曾服西药不效。查:口腔内两颊红色疱疹泛布,舌面及舌下溃烂点较多,舌尖红,苔黄,脉数。证属:心脾郁热。治法:①吴茱萸60 g,研末,醋调成膏,贴两足心,连用3天;②清心泻火汤5剂,水煎服,用量为成人1/3。18日诊:近两日未说口痛,查口腔内及两颊疱疹消失,舌面及舌下溃烂点平复,舌尖微红,脉微数。治则:清热解毒,滋阴固本,防发阴火。方用:麦冬6 g,黄连、黄芩、山栀、生地、知母、石斛、连翘各3 g,炙甘草1.5 g,3剂,水煎服。3日后其父来叙已愈。随访3个月未复发。
   【按语】本案口腔溃病,病机为心脾郁热。口舌溃烂病,其源在心脾‘肾。舌为心之苗,口为脾之窍,心火上炎则口糜烂,下移小肠则便结尿赤。肾水不足,不能上济于心,心火独亢,则发阴火上炎而口舌溃烂。故治则为清心泻火和滋阴清热解毒,伏水制火。清心泻火汤方中黄连人心经专清心火;黄芩人中焦协同石膏、知母清泻脾胃肠道之火热;木通、大黄从二便导热下行;山栀清三焦之热,连翘取其解毒之功;薄荷取其辟秽之能,生地培元壮水,配合丹皮使之阴得固,不发阴火。合之则奏清上、泻中、固下之功,清其上炎之火与下移之热,而达治愈口舌溃烂之疾。
附:心包络
    理论阐要  心包络,简称心包,亦名膻中,是包在心脏外面的包膜,具有保护心脏的作用。《内经》把心包比之为心之宫城。生理上代心行令,病理上代心受邪。故当外邪侵犯心脏时,首先使包络受病。所以,在温病学说中,将外感热病中出现的神昏、谵语等症,称之为“热人心包”或“蒙蔽心包”。
    临床应用  临床上,当温热病邪侵入心包时,出现神昏谵语、高热、烦躁不安、舌质绛、脉细数,可用清宫汤、安宫牛黄丸等,使心包热邪向外透达而解。
邪入心包
    刘某,男,42岁。患者初起之时恶寒头痛,四肢酸痛。服温补药,遂致身大热,狂躁谵妄,昏不知人,二便闭结。急来诊治,经检查诊断为流行性脑脊髓膜炎。舌质绛,苔焦,脉沉细数。此属邪热炽盛,深入营血,内陷心包。投以疫疠解毒清心汤,以清营透热,清心开窍。方药:生石膏200g,水牛角60g,黄连10g,黄芩15g,玄参50g,鲜生地50,知母15g,丹皮15g,焦栀子15g,生绿显100g,鲜石菖蒲15g,白茅根100g,2剂,水煎服,日1剂,分3次口服,并配合用安宫牛黄丸2粒,早晚分服,梨汁500ml频频饮用。药后微微汗出,身热渐退,二便已通,神识转清,脉转沉弦细数,舌质红,苔黄而干,仍有谵语,此乃余热未清,将上药量略减,用药2剂,加用安宫牛黄丸1粒。药尽,六脉平和,舌苔退而微干。仿增液汤意,嘱服2剂,其后服用牛黄清心丸,时过半月,病者已能起床活动。调养月余,其身健,症除,病获痊愈。
    【按语】本案为邪热炽盛,深入营血,内陷心包之证。热入心包是温热病的常见实证,临床上运用清营透热、清心开窍方法起死生,常获捷效。
第2章
    肺系理论与临床
    一、肺的主要生理功能
    肺位于胸腔之中,在人体脏腑中位置最高,覆盖着其他脏腑,故有“华盖”之称。因肺叶娇嫩,不耐寒热,易被邪侵,故又称“矫脏”。肺为魄之处,气之主,在五行属金。肺的主要生理功能是:主气,司呼吸;主宣发、肃降、通调水道,朝百脉;主治节,以辅佐心脏调节气血的运行。肺在体合皮,其华在毛,开窍于鼻,在志为悲、忧,在液为涕。手太阴肺经与手阳明大肠经相互络属于肺与大肠,故肺与大肠相表里。肺是人体中气和津液代谢中一个十分重要的内脏。
    二、肺的主要病理变化
    肺主气,所以肺之病理表现,主要是气机升降出入的失常。因肺为娇脏,不耐寒热,又为呼吸之孔道,所以感受外邪,以及痨虫侵袭,常易犯肺。又肺气贯百脉而通他脏,故他脏有病,也常累及于肺。肺之病症有虚实之分,虚证多见气虚和阴虚,阴虚多系津液消耗,肺失濡养所致;气虚多为久病亏耗,或被他脏之病所累。实证多见风寒燥热等邪气侵袭或痰湿阻肺所致。大肠病症有湿热内侵,津液不足以及阳气亏虚等。
三、理论阐要与临床应用
    (一)肺主气、司呼吸
    理论阐要  肺主气的功能包括主一身之气和呼吸之气。肺主一身之气,是指一身之气都归属于肺,由肺所主。它体现为2个方面,首先体现于气的生成方面,它是因为肺司呼吸,清气由肺吸入,是人体气的主要来源之一,当呼吸正常时,浊气得以排出,清气得以吸人,气的生成就充足,若呼吸功能减弱,吸入清气不足,势必影响气的生成而导致气虚;如果呼吸一旦停止,清气不能吸入,浊气不能排出,体内外之气不能进行交换,生命也随之而告终。所以《内经》说:“肺者,气之本”。其次,肺主气还体现于对全身气机的调节作用。肺的一呼一吸,对全身之气的升降出入运动起着重要的调节作用。
    肺主呼吸之气,是指肺是体内外气体交换的场所,通过肺的呼吸作用,不断地呼浊吸清,实现机体与外界环境之间的气体交换,以维持人体的生命活动。
    临床应用  肺主气的功能,取决于肺的呼吸功能。若肺的呼吸功能异常,就会导致宗气及全身之气的虚衰,或出现全身脏腑、经络气机失调的种种病理变化,临床可见体倦乏力,短气不足以息,语声低微,胸闷气逆等一系列症状,均可从肺论治。
胸膜炎
    陆某,女,58岁,家庭妇女。患者于一月前已有发热、胃寒,干咳少痰,纳食不振,口干喜冷饮,胸痛为甚。近一周来气急加重,低热起伏不定,逐渐消瘦。1962年7月7日入院检查:体温37.4℃,呼吸24 7欠/,:nin。右胸呼吸运动减弱,语颤明显降低,叩诊浊音,呼吸音近乎消失,心浊音界左移,左胸无病理性物理体征检得。心律规则,心尖区l~2级吹风样收缩期杂音。x射线胸片显示为右侧大量积液,液面在第二前肋水平,心脏纵隔左移。血红蛋白105/L,红细胞3.62×10坨/L,白细胞4.7×10。/L。诊断:胸膜炎。初诊(1962年7月7日):身热起伏,干咳少痰,胸膺作痛,口干喜冷饮,气急,纳食不振。舌苔白腻中剥,脉象滑数。痰热蕴结,胸阳不展,治拟清化痰热,行气通阳。方药:全瓜蒌12 g,薤白头9 g,姜半夏9 g,上川连3 g,炒枳壳5 g。上方连服5剂,心悸气急、胸痛胸闷明显好转。脉象小滑,苔薄黄。原方服10剂后,胸透复查,右侧胸腔积液液面在第三前肋水平。仍予原方6剂,体温恢复正常,气急、胸痛胸闷等症已基本消失,脉搏76 7欠/min、呼吸18次/min。再经胸透复查,胸水继续吸收好转,液面在第四前肋水平。16天后出院,以后门诊服原方加减一月余,胸水全部吸收,随访十年未复发。(《医案选编》1977,18)
    【按语】本案胸膜炎,病机为痰热蕴结,胸阳不展。《金匮要略》中“悬饮”、“胸痹”和《伤寒论》中“结胸”的症候,与胸膜炎的症候均有相似之处。悬饮用十枣汤治疗,也可用控涎丹治疗,对泻水饮有一定作用,适用于体质壮实者。胸痹用栝蒌薤白白酒汤治疗,小结胸用小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌实)治疗。本例采用瓜蒌薤白白酒汤合小陷胸汤治疗,其病因病理为痰热蕴结胸膈,以致气机不利,胸阳不展,因而出现身热、胸痛、咳嗽、气急等症。方用黄连、半夏、瓜蒌清化痰热,枳壳行气,瓜萎、薤白通阳,痰滞藉气化而易于消除,病遂得愈。
支气管哮喘
    吴某,女,48岁,家庭主妇。哮喘反复发作已19年,以往每年冬季发作。近一年多来,阵发性气喘不能平卧,发后咯痰甚多。一直服氨茶碱、麻黄素及注射肾上腺素,除今年8月间曾停药20余天外,无一天间断治疗。发作剧烈时,常有发热。1963年10月20日入院检查:半卧位,呼吸困难,两肺哮鸣音,呼吸音粗糙,触诊肝肋下一指半,质软无压痛。白细胞6.8×10’/L,中性粒细胞0.63。诊断:支气管哮喘。初诊(1963年10月20日):哮喘不能平卧,胸中窒闷,咯痰甚多,色白而稠,苔腻,脉象细滑。痰浊阻遏肺气,治拟化痰降气,导痰汤合三子养亲汤加减:陈皮5 g,竹沥9 g,半夏9 g,茯苓9 g,甘草6 g,枳实、壳各9 g,竹茹9 g,远志6 g,陈胆星6 g,苏子9 g,白芥子9 g,莱菔子9 g,2剂。10月22日:哮喘阵作,肺脾肾俱虚,运化失职,摄纳无权,以致痰浊阻肺,治拟健脾胃以温化寒痰,益肺肾而降气平喘。炙苏子9 g,全当归9 g,炙款冬花9 g,炙紫菀9 g,光杏仁9 g,川桂枝3 g,生白术9 g,炙甘草3 g,海蛤壳12 g,生牡蛎(先煎)30 g,参蛤散(分吞)3 g,4剂。上方服后哮喘减轻,发时能够平卧,以后按上方略有加减,至11月8日出院,出院前哮喘缓解。(《医案选编》1977,2)
    【按语】本案支气管哮喘,病机为痰浊阻肺。本例根据哮喘发作时咯痰甚多,痰白而腻,入冬发作,苔腻,脉滑等症候,辨证当属寒痰壅肺,阻塞气道所致。然而病已19年之久,久病正气必虚。脉细,虚象也。脾虚则痰湿内生,肺肾不足则气失降纳。第一次处方化痰降气,虽大体合度,但尚欠周到。第二次处方时作了进一步辨证,注意到了病情虚的一面,选用了生白术、参蛤散(人参、蛤蚧)健运脾胃,补益肺肾。而痰有寒痰、热痰之分,本例属寒痰,所以用桂枝以加重温化寒痰之力。虚实明,寒热分,处方用药,始能见效。
喘息性支气管炎
    许某,男,45岁,陕西兴平县某中学教师。1992年5月23日初诊:自幼经常反复咳嗽,呼吸急迫,遇寒加重,咯白色黏痰,背部经常发凉,盗汗,手足心发热,舌质紫暗,舌下络脉紫暗,脉浮无力。证属:肺虚气逆,痰郁生热。治法:降气化痰,化瘀清热。方药:苏子10 g,白芥子10 g,莱菔子10 g,沉香6 g,白果6 g,五味子10 g,茯苓15 g,细辛3 g,狗脊12 g,甘草6 g,丹参15 g,鱼腥草15 g。6付,水煎服,每日1剂。二诊:症状相同。仍以上方加干姜6 g、黄芩10 g、蛤蚧1对(研末冲服),6付,用法同前。服上方后背凉、手足心发热好转,盗汗减少。方药:苏子i0 g,白芥子i0 g,II!IIIY-10 g,沉香6 g,葶苈子10 g,大枣5枚,茯苓20 g,鱼腥草30 g,黄芩12 g,杏仁i0 g,瓜蒌15 g,远志6 g,五味子6 g,6付。服上方后喘促、胸闷减轻。仍以上方去莱菔子,加桔梗10 g,牛蒡子10 g,葶苈子12 g。此后患者又诊治3次,基本以上方加减,加减药物为麻黄、百部、紫菀、薤白、半夏曲、橘红等。至1992年7月4日时,胸闷喘促大减,背部已不发凉,已不吐痰,惟感气短,继以补肾纳气以固根本。(《疑难病证治))1996,207)
    【按语】本案喘息性支气管炎,病机为肺虚气逆,痰郁生热。自幼咳喘,肺肾两虚,宿疾日久,久治无功。察其证,虚实夹杂,以痰气壅肺、肺气失宣为主,次有肺虚、郁热等病机交织。辨证时抓住肺虚气逆、痰郁生热为本,痰多气阻兼有瘀阻为标,方用三子养亲汤加沉香降气化痰,久咳肺虚,故加白果、五味子收敛肺气,细辛温散肺寒,狗脊补肾强腰,丹参化瘀,茯苓除痰,鱼腥草清痰郁之热。二诊时加蛤蚧以补肺肾纳气定喘,干姜助细辛温肺化痰,黄芩助鱼腥草清热。后又加葶苈子泻肺气之壅实,杏仁、瓜蒌、远志肃肺化痰养心。自始至终标本兼顾,虚实并调,故数十年之沉疴,治疗2月即愈。慢性气管炎,往往虚实夹杂,治疗时必须注意标本兼顾,注意处理好扶正与祛邪的辨证关系。药不可过于偏寒偏热,免生弊端。
糖尿病
    高某,男,38岁,汽车队司机,于1974年11月18日就诊。患者两个月来多饮、多食、多尿,形体逐渐消瘦。近十余天更为严重,每日饮水达12 500 ml左右,尿频量多,白天20—30分钟一次,夜间十数次。平素嗜酒,恣食肥甘。曾患过肺结核,已钙化。无激素类或其他特殊药物应用史。尿液检查:尿糖定性(++++),尿比重1.033,尿酮体定性阳性。血糖测定6.79 mmob,L。诊断:糖尿病。
    初诊:大渴引饮,随饮随渴,小便频数,形瘦,面色不华,体倦自汗,口干舌燥,舌红少津。苔黄腻,脉滑数。肺胃热盛,化燥伤阴,证属消渴。治拟清胃、润肺、生津,白虎加人参汤加味。方药:生石膏(先煎)45 g,知母12 g,党参15 g,麦冬15 g,生地15 g,玉竹12 g,花粉9 g,粳米9 g,甘草6 g,水煎服。上方服5剂,口渴引饮有明显好转,小便次数亦减少。苔黄腻见退,脉趋缓和。原方继服10剂,饮水量已由12 500 m1降至2 500 ml左右,小便基本能够控制,病去其半。尿液检查:尿糖(+++)。原方再服。两天前因饮食不慎,出现吞酸,肠鸣腹泻,日行3次,多水样便,无腹痛。腻苔又起,脉濡而滑。暂予胃苓汤加减。腹泻已愈,化验尿糖极微量,血糖4.15 mm01/L。再从白虎加人参汤加减出入。至1月14日止,已服药51剂,饮食、二便均正常,精神较振,体力日增。化验NN(一),血糖3.83 mmol/L。基本痊愈,可以停药。同意患者要求恢复上班,嘱忌酒、慎食、寡欲。效果:1月24日即正式上班,以后经多次化验,NN-i~N性,血糖在3.37 mmol/L上下,病已痊愈。7月中旬随访,上班迄今,精神、体力均佳,体重增加,渴饮未尝复发。 (《中医医案]k~,J))1976,6)
    【按语】本案糖尿病,病机为肺胃热盛,化燥伤阴。糖尿病相当于中医学的“消渴”,以“三多”(多饮、多食、多尿)、消瘦为主症,《临证指南》指出:“三消一症,虽有上中下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已。'’本病治疗以滋阴清热为基本原则。肺燥伤津,治以清热保津;中消因脾胃蕴热,治以荡涤蕴热,佐以保津;下消因肾阴亏损,治以滋阴降火。若阴损及阳,又当补肾温阳。程钟龄《医学心悟》的经验是:“治上消者,宜润其肺,兼清其胃;治中消者,宜清其胃,兼滋其肾;~-VNN,宜滋其肾,兼补其肺。”可见应以“三消”的轻重而有所侧重。
(二)肺主宣发肃降
    理论阐要  所谓肺主宣发是指肺具有向上升宣和向外布散的作用。其生理作用主要体现在三个方面:一是通过肺的气化作用,将体内浊气呼出;二是通过肺气的推动作用,将脾转输的津液和水谷精微布散全身,外达皮毛;三是宣发卫气,将代谢后的津液化为汗液,排出体外。
    所谓肺主肃降是指肺具有向下向内清肃通降的作用。其生理作用主要体现于三个方面:一是由于肺的下降作用,充分吸人自然界之清气;二是通过肺的通降作用将肺吸入之清气和脾转输之津液和水谷精微向下布散于其他脏腑;三是肃清肺和呼吸道内的异物,保持呼吸道的洁净。
    临床应用  肺的宣发和肃降是相反相成,不可分割的两个方面,如果二者的功能失去协调,就会发生肺气失宣或肺失肃降的病变,而出现咳、喘、咯痰、胸闷气逆等病变,临床就可从肺论治。
慢性支气管炎
    霍某,女,68岁,家庭妇女,1980年1月14日初诊。原患慢性支气管炎4年之久。现咳嗽,喘促,咯痰稠黏,胸闷,1979年入冬以来,整夜不能平卧,深以为苦,舌质红,脉弦数有力。乃风寒引动宿痰,肺失宣降,发为咳喘。治以化痰降气,止咳平喘。方药:葶苈子9 g,大枣(去核)5枚,苏子、杏仁、牛蒡子各9 g,莱菔子12 g,化橘红、前胡、白前、川贝母各9 g,款冬花、海浮石各12 g,苇根15 g,枇杷叶12 g,甘草3 g。3付,水煎服。服上方3付,咳嗽、吐痰减轻,但仍不能平卧,继服上方加减。服上药6付后,喘愈,仍有咳嗽,继服上方。又服上药3剂,各症均好,已能平卧,惟有轻微咳嗽,继服葶苈五子汤以根治之。(《临证医案医方》1981,38)
    【按语】本案慢性支气管炎,病机为风寒引动宿痰,肺失宜降。慢性支气管炎,多由经常感受外邪侵袭,咳嗽反复发作;或年老体衰,脾肺气虚而致痰饮内聚,若感外邪,引动痰浊,痰浊犯肺,肺失宣降而发咳喘。发作期病多属实,症状表现多以痰为主。痰多者病较重;痰量减少病每减轻。所以发作期治疗重在祛邪(祛痰)。本例以化痰降气的葶苈五子汤为主,并加部分止咳药,通过利痰,改变病变内在环境,有利炎症消失,则咳喘自止。病情缓解期,应注意扶正固本,多治以益肺健脾。老年慢性支气管炎患者表现有肾虚者,应加固肾法,以图根治。
顽固性哮喘
    肖某,女,54岁,农民,1976年6月12 13初诊。患者气喘,咳嗽,呼吸困难,出冷汗,已10余年,往年冬季加重,春夏季缓解。1975年4月,患者气喘急,胸闷甚,呼吸极度困难,住院治疗1个月,症状好转。1976年6月,又因受凉哮喘再发,病情尤甚于去年。患者张口抬肩,呈端坐状态,昼夜不能平卧休息,并伴有发热,咳嗽,吐白色泡沫痰。急诊住院治疗。患者发育正常,营养一般,端坐体位,呼吸极度困难,口唇发绀,两肺满布哮鸣音及干性哕音。胸部叩诊呈过清音,心音低钝。血压127/90 mmHg(17/12 kPa)。血化验:白细胞8.6×10。/L,淋巴0.24,多核细胞0.70,单核细胞0.06。胸透:两肺野透过度增高,膈肌低下(第七前肋),膈肌活动减弱。诊断:支气管哮喘,肺气肿。住院后除用青霉素、链霉素控制感染外,曾服用非那根、麻黄素和喘息定交替使用效果不理想。中医会诊:症见喘息摇肩,端坐呼吸,不能平卧,咯白痰,苔薄黄,脉沉细。辨证:患者喘急,痰鸣甚,苔薄黄,脉沉细。乃属痰浊上壅于肺,肺气不得宣畅,因而喘急痰鸣,治宜定喘祛痰。
     方药:旋复花(布包)9 g,代赭石(布包)12 g,远志9 g,云茯苓12 g,牛蒡子、化橘红各9 g,海浮石12 g,僵蚕、地龙、沙参各9 g,款冬花12 g,杏仁、苏子各9 g,葶苈子12 g,甘草3 g。2付,水煎服。
     服上药2付后,气喘减,咳痰利,继服下方:旋复花(布包)9 g,代赭石(布包),云茯苓各12 g,薏苡仁18 g,化橘红12 g,海浮石15 g,僵蚕9 g,款冬花15 g,杏仁、建曲、沙参、苏子各9 g,葶苈子5 g,炙麻黄1?5 g,甘草3 g。4付。
     服药4付,患者气喘胸闷继续减轻,已能平卧休息,有时感觉胸中热,纳食欠佳,尿黄。将上方去炙麻黄、冬花、沙参、苏子、茯苓,加连翘、谷芽、麦芽各9 g,继服6付。6月2禾13复诊,患者饮食增加。喘息基本停止,惟咽部仍感有少量黏痰,腹稍胀,继服下方:葶苈子6 g,大枣5个,杏仁、牛蒡子、川贝、化橘红各9 g,海浮石12 g,苏子、茯神各9 g,远志6 g,莱菔子(炒)、建曲各9 g,桑枝30 g,甘草3 g,谷芽、麦芽各9 g。服上药3付后出院。(《临证医案医方》1981,39)
    【按语】本案顽固性哮喘,病机为痰浊上壅于肺。患哮喘已10余年,多方医治不效,病已属顽固,分析病情,喘为气上逆,痰鸣则因痰涎壅塞气道。治疗应降气,祛痰,哮喘方能制止。所以上方以祛邪为主,降气定喘用旋复花、代赭石、苏子、葶苈子、麻黄、牛蒡子等;解除支气管痉挛用僵蚕、地龙;祛痰用远志、茯苓、化橘红、海浮石、薏苡仁;患者久病体虚,用沙参补肺气。经服药15剂,取得临床近期疗效。
(二)肺主宣发肃降
    理论阐要  所谓肺主宣发是指肺具有向上升宣和向外布散的作用。其生理作用主要体现在三个方面:一是通过肺的气化作用,将体内浊气呼出;二是通过肺气的推动作用,将脾转输的津液和水谷精微布散全身,外达皮毛;三是宣发卫气,将代谢后的津液化为汗液,排出体外。
    所谓肺主肃降是指肺具有向下向内清肃通降的作用。其生理作用主要体现于三个方面:一是由于肺的下降作用,充分吸人自然界之清气;二是通过肺的通降作用将肺吸入之清气和脾转输之津液和水谷精微向下布散于其他脏腑;三是肃清肺和呼吸道内的异物,保持呼吸道的洁净。
    临床应用  肺的宣发和肃降是相反相成,不可分割的两个方面,如果二者的功能失去协调,就会发生肺气失宣或肺失肃降的病变,而出现咳、喘、咯痰、胸闷气逆等病变,临床就可从肺论治。
慢性支气管炎
    霍某,女,68岁,家庭妇女,1980年1月14日初诊。原患慢性支气管炎4年之久。现咳嗽,喘促,咯痰稠黏,胸闷,1979年入冬以来,整夜不能平卧,深以为苦,舌质红,脉弦数有力。乃风寒引动宿痰,肺失宣降,发为咳喘。治以化痰降气,止咳平喘。方药:葶苈子9 g,大枣(去核)5枚,苏子、杏仁、牛蒡子各9 g,莱菔子12 g,化橘红、前胡、白前、川贝母各9 g,款冬花、海浮石各12 g,苇根15 g,枇杷叶12 g,甘草3 g。3付,水煎服。服上方3付,咳嗽、吐痰减轻,但仍不能平卧,继服上方加减。服上药6付后,喘愈,仍有咳嗽,继服上方。又服上药3剂,各症均好,已能平卧,惟有轻微咳嗽,继服葶苈五子汤以根治之。(《临证医案医方》1981,38)
    【按语】本案慢性支气管炎,病机为风寒引动宿痰,肺失宜降。慢性支气管炎,多由经常感受外邪侵袭,咳嗽反复发作;或年老体衰,脾肺气虚而致痰饮内聚,若感外邪,引动痰浊,痰浊犯肺,肺失宣降而发咳喘。发作期病多属实,症状表现多以痰为主。痰多者病较重;痰量减少病每减轻。所以发作期治疗重在祛邪(祛痰)。本例以化痰降气的葶苈五子汤为主,并加部分止咳药,通过利痰,改变病变内在环境,有利炎症消失,则咳喘自止。病情缓解期,应注意扶正固本,多治以益肺健脾。老年慢性支气管炎患者表现有肾虚者,应加固肾法,以图根治。
顽固性哮喘
    肖某,女,54岁,农民,1976年6月12 13初诊。患者气喘,咳嗽,呼吸困难,出冷汗,已10余年,往年冬季加重,春夏季缓解。1975年4月,患者气喘急,胸闷甚,呼吸极度困难,住院治疗1个月,症状好转。1976年6月,又因受凉哮喘再发,病情尤甚于去年。患者张口抬肩,呈端坐状态,昼夜不能平卧休息,并伴有发热,咳嗽,吐白色泡沫痰。急诊住院治疗。患者发育正常,营养一般,端坐体位,呼吸极度困难,口唇发绀,两肺满布哮鸣音及干性哕音。胸部叩诊呈过清音,心音低钝。血压127/90 mmHg(17/12 kPa)。血化验:白细胞8.6×10。/L,淋巴0.24,多核细胞0.70,单核细胞0.06。胸透:两肺野透过度增高,膈肌低下(第七前肋),膈肌活动减弱。诊断:支气管哮喘,肺气肿。住院后除用青霉素、链霉素控制感染外,曾服用非那根、麻黄素和喘息定交替使用效果不理想。中医会诊:症见喘息摇肩,端坐呼吸,不能平卧,咯白痰,苔薄黄,脉沉细。辨证:患者喘急,痰鸣甚,苔薄黄,脉沉细。乃属痰浊上壅于肺,肺气不得宣畅,因而喘急痰鸣,治宜定喘祛痰。
     方药:旋复花(布包)9 g,代赭石(布包)12 g,远志9 g,云茯苓12 g,牛蒡子、化橘红各9 g,海浮石12 g,僵蚕、地龙、沙参各9 g,款冬花12 g,杏仁、苏子各9 g,葶苈子12 g,甘草3 g。2付,水煎服。
     服上药2付后,气喘减,咳痰利,继服下方:旋复花(布包)9 g,代赭石(布包),云茯苓各12 g,薏苡仁18 g,化橘红12 g,海浮石15 g,僵蚕9 g,款冬花15 g,杏仁、建曲、沙参、苏子各9 g,葶苈子5 g,炙麻黄1?5 g,甘草3 g。4付。
     服药4付,患者气喘胸闷继续减轻,已能平卧休息,有时感觉胸中热,纳食欠佳,尿黄。将上方去炙麻黄、冬花、沙参、苏子、茯苓,加连翘、谷芽、麦芽各9 g,继服6付。6月2禾13复诊,患者饮食增加。喘息基本停止,惟咽部仍感有少量黏痰,腹稍胀,继服下方:葶苈子6 g,大枣5个,杏仁、牛蒡子、川贝、化橘红各9 g,海浮石12 g,苏子、茯神各9 g,远志6 g,莱菔子(炒)、建曲各9 g,桑枝30 g,甘草3 g,谷芽、麦芽各9 g。服上药3付后出院。(《临证医案医方》1981,39)
    【按语】本案顽固性哮喘,病机为痰浊上壅于肺。患哮喘已10余年,多方医治不效,病已属顽固,分析病情,喘为气上逆,痰鸣则因痰涎壅塞气道。治疗应降气,祛痰,哮喘方能制止。所以上方以祛邪为主,降气定喘用旋复花、代赭石、苏子、葶苈子、麻黄、牛蒡子等;解除支气管痉挛用僵蚕、地龙;祛痰用远志、茯苓、化橘红、海浮石、薏苡仁;患者久病体虚,用沙参补肺气。经服药15剂,取得临床近期疗效。
咳喘
    彭某,男,29岁,1964年4月13日初诊。自幼咳嗽、痰多,甚则气促而喘,胸部紧闷,反复发作,受凉、劳累更易复发,此次亦因受凉而起,病至10余日,服药无效,卧床不起、发热、口渴、喜热饮、纳呆、大便于、小便黄。诊视:脉浮数,苔薄白兼黄,津少,张口抬肩、气促、懒言、面色暗晦、头汗出、时作剧咳、痰多色白而稠,喉中时有痰鸣声。患者素有咳喘,痰饮内盛,此次复感外邪,致使肺气壅塞,邪郁化热,法当清热宣肺,化痰平喘,拟麻杏石甘汤加味:炙麻黄6 g,苦杏仁10 g,生石膏20 g,粉甘草3 g,苦桔梗10 g,川贝母6 g,鲜竹叶5 g,嫩桑叶10 g,杭菊花6 g,金银花10 g,全栝楼15 g,炒枳壳6 g,牛蒡子10 g,鲜芦根20 g。服上方5付,发热已退,咳喘稍减轻,痰量反增多,每日约l 000 ml,杯内痰涎上白稠下黄浓,此为肺痈之先兆,改投清肺化痰,逐瘀排脓,选苇茎汤加味:鲜苇茎30 g,破桃仁10 g,生苡仁20 g,冬瓜仁12 g,鲜竹茹12 g,苦杏仁10 g,苦桔梗10 g,鱼腥草20 g,粉甘草6 g。连服13付,咳嗽、气促、胸闷如前,痰量未减,痰色未变,形寒肢冷,口淡_殊咸、腰酸痛。重考诸症,此为痰饮内停之候,应以温化水饮、化痰止咳平喘,方药:淡干姜6 g,北细辛2 g,北五味3 g,云茯苓12 g,姜半夏10 g,广陈皮6 g,粉甘草3 g。服上方4付,病情改善,咳嗽气促减轻,痰量大减,嘱继服上方。服上方又10余付,纳食,二便正常,生活能自理,嘱出院,带六君子汤6付,调理善后。(《言庚孚医疗经验集》1980,10)
    【按语】本案咳喘,病机为肺气壅塞,邪郁化热。本例素有咳喘宿疾,为痰饮内停之体,久咳不愈,正不胜邪,外邪束肺,壅遏肺气,表邪化热故热象俱现,投辛凉解表而热退;痰反多,误以为热邪灼肺为痈,殊不知热势退,寒饮反显。肺痈者痰腥臭,吐脓血如米粥,肺热当反盛,可见伤阴之象,本例无此变化。惟痰多,色黄白,是热未净而寒饮显,投清热排脓之品,当属误治,转温药和之,病即呈转机,姜、辛、味为仲景温化痰饮之主药,临床验之确实有效。临证时辨证论治之重要,可见一斑。
肺化脓症并发肺不张
    张某,女,34岁,贫农。初诊(1971年10月9日):患者于1971年8月因高热39.6℃,咳嗽频频,痰黄有腥味,伴剧烈胸痛而做x射线胸片检查:正位片显示左中下块状及条状阴影,左侧位片有明显肺不张存在。诊断为肺化脓症,肺不张。经用青霉素、链霉素等治疗,出现皮疹等反应而停药。目前体温略减,但胸痛咳嗽等症未除,肺部病灶亦未好转,痰不多,有腥味。体温37.5℃。脉象小滑带数,苔黄舌红。热毒壅肺,蕴成脓痰,症属肺痈,治拟清肺化痰、排脓解毒。方药:鱼腥草30 g,平地木15 g,鹿衔草15 g,黄芩9 g,败酱草30 g,桔梗5 g,甘草5 g,银花9 g,4剂。药后咳痰、胸痛等症未减,拟加强清热之力,原方加山海螺30 g,黄芩改为15 g。7剂。上方服完,咳嗽见减,但胸痛未除。胸透复查,肺部阴,,影有吸收好转,但肺不张未变。仍守前法出入,原方加黄芪9 g,川芎5 g,7剂。咳嗽等症消失,胸透肺部炎症又有吸收,但感神疲乏力。治拟清热祛痰,益气健脾,攻补兼施。方药:败酱草15 g,鹿衔草15 g,脱力草30 g,银花9 g,平地木30 g,党参9 g,白术9 g,桔梗5 g,甘草5 g。14剂。除疲乏耳鸣外无不适。胸透复查,肺部炎症已大部消散,肺不张亦逐渐恢复。仍用原方服14剂,并加杞菊地黄片200片,每次服5片,每日服3次。诸症悉除,x射线胸片显示肺部炎症完全吸收,肺不张亦全部恢复,以党参片善后。(《医案选编》1977,14)
    【按语】本案肺化脓症并发肺不张,病机为痰热壅肿。肺痈之为病,祖国医学认为是痰热恋肺,壅塞肺络,因此痰黄有腥味,并见胸痛甚剧。治疗原则,首先应清肺化痰、排脓解毒,故重用鱼腥草、平地木、黄芩、银花、败酱草等药;必要时辅以托补之法(如用黄芪),使邪能迅速外达。其次,在痰热渐退,咳嗽等症减轻的基础上,可加人益气健脾的药物,增强身体的抵抗力,照顾到整体,以提高疗效。在本病例就用了脱力草、党参、白术等。这个办法就是祖国医学中说的“攻补兼施”。在症除以后,邪去正衰阶段,为迅速恢复健康,培本善后之法,本例的五、六诊所以用了杞菊地黄片、党参片,也是整个疗程中不可少的措施。
肺结核球
    蔡某,男,40岁,纺织厂工人。初诊(1968年4月20日):患者于1967年经常咳嗽、咯血痰,胸片发现右上球形病灶,大小为4 em×4 cm。经过链霉素、异烟肼、对氨水杨酸等治疗,效果不显,并有药物反应。嘱做右上肺叶切除术,但患者有顾虑而来就中医治疗。现咳嗽胸痛,时或痰血。脉象小滑,舌苔白腻,舌质稍红。治以清肺化痰,活血祛瘀。方药:百部18 g,黄芩9 g,丹参l2g,夏枯草12 g,秦皮12 g,苡仁12 g,2剂。上药服后无不良反应,续服原方15剂。上方服后,胸痛见减,痰血亦少,再予原方10剂。胸痛已除,但时或咳嗽痰多,苔白腻。前方去苡仁,加冬瓜仁9 g,车前子9 g。以后每隔1月左右随访1次,以芩部丹(百部18 g,黄芩9 g,丹参9 g)方及夏枯草随症加减。连服1年后,咳嗽胸痛等症均除,但胸片复查无改变;再服1年,右上球形病灶显著缩小,直径为2.5 cm×2.5 cm。于1970年6月恢复工作,随访2年,情况良好。(《医案选编))1977,17)
    【按语】本案肺结核球,病机为痰热,瘀血阻肺。肺结核病应用清肺除蒸之法,可获一定效果。但也有不少病例(如肺结核球形病变),由于肺部病变呈大量纤维增殖和干酪坏死,病变局部淋巴血管破坏和瘀塞不通,仅用清肺除蒸之法,往往不能取得满意的效果。从祖国医学理论来分析,此例胸痛,时或痰血,属瘀血积块的征象,“不通则痛”。故用活血去瘀的药物,以改善病变部位的新陈代谢,有利于病变的修复,这就是依据了“祛瘀生新”及“通则不痛’’的施治方法。方中夏枯草原为软坚散结之药,中医常用以治瘰疬,现仿此意而治肺结核球,冀其加强活血去瘀的作用。实践证明结核球外围纤维病灶,给治疗带来一定的困难,本例病者服药1年,病灶变化不大,但坚持治疗2年还是收到了效果。
麻疹
     余某,男,2岁。初诊(1963年3月18日):近4天来发热(39.5℃)、无汗、咳呛不畅,声音嘶哑,烦躁不安,头面、躯干部出现散在麻疹,大便溏薄,夹有不消化之物,舌苔白糙,边尖红,脉浮滑数。邪在肺卫,内热炽盛。治拟清热宣肺以透疹。方药:炙麻黄6 g,杏仁9 g,生石膏(打、先煎)18 g,生甘草3 g,牛蒡子9 g,桔梗3 g,蝉衣3 g,磁石(先煎)30 g,朱连翘9 g,象贝母9 g,炒僵蚕9 g,l剂。发热略减(38.6cI=),麻疹已布四肢,烦躁较安;惟咳嗽不爽,声音不扬,大便溏泄,治予原法出入。方药:炙麻黄2 g,黄连1.5 g,炒黄芩5 g,桔梗5 g,象贝母9 g,朱茯苓9 g,磁石(先煎)30 g,通草5 g,蝉衣3 g,六一散(包煎)9 g。上方连服2剂,疹回,诸症渐瘥。(《医案选编》1977,100)
    【按语】本案麻疹,病机为邪在肺卫,内热炽盛。治疗麻疹,颇重视发表,因为发表能够驱逐病邪,使疹子顺利透达,但是欲达表邪,则必欲宣达肺气,本例辨证属于热毒内蕴,邪不外达。发热无汗、咳艰音哑,烦躁,便溏挟滞,脉象滑数,舌苔白糙、尖红,这些症候,说明了不是单纯的表邪,内蕴的热毒更重要,治疗方法宜于表里同治。方用麻黄、牛蒡、蝉衣、僵蚕宣散肺气,直走皮毛,使在表之邪从外而散,石膏、连翘清泄内热;杏仁、桔梗宣肺达邪。二诊时,热减疹透,惟咳不爽、便溏、肺胃热毒未清。再用麻黄、蝉衣、桔梗宣肺达邪;黄芩、黄连清解肺胃热毒,佐以六一散、通草清热利尿,使在里之热从小便而去。
风疹
    王某,女,4岁。初诊(1962年4月10日):微发热,目赤,红疹密布全身,咳嗽阵作。舌苔薄白,尖红,脉滑数。外感风热,郁于肌表。治以疏风散热宣肺化痰。方药:炒荆、防(各)5 g,前胡5 g,桔梗5 g,象贝母9 g,炙僵蚕9 g,蝉衣3 g,紫菀5 g,薄荷2.4 g,甘草1.8 g。服药2剂,风疹已减,痰多白色,咳声不畅,脉浮滑,舌苔白。风邪恋肺,再予宣化。方药:炙麻黄3 g,杏仁9 g,桔梗5 g,甘草3 g,法半夏9 g,陈皮5 g,紫菀5 g,蝉衣3 g,射干3 g,车前子9 g,2剂。上方服后,疹回咳平。(《医案选编》1977,101)
   【按语】本案风疹,病机为外感风热,郁于肌表。风疹又称风痧。微发热、咳嗽、痰多色白,为风热侵犯肺卫;红疹密布全身,是风热与气血相搏,郁于肌表之征。目赤、苔薄白尖红、脉数,均是风热之象。所以采用散风热、宣肺气的治疗法则。方中荆芥、防风疏表达邪,薄荷、蝉衣、僵蚕散风清热,佐以象贝、桔梗、前胡、紫菀、止咳化痰。
哮喘
     郭某,男,61岁,干部。初诊日期:1972年6月3日。河北省某县医院门诊病例。问诊:主诉患哮喘病已四五年,近来加重。自1968年患哮喘病以来,每年春冬两季均发作。近几天来哮喘又作,咳嗽,咯白痰,喉响气喘,遇寒则加重。特从唐山市来这里就诊。望诊:发育正常,呼吸气短而喘,舌苔白而腻。闻诊:言语清楚,喉中有哮鸣声。肺部听诊:双肺呼吸音粗糙,有哮鸣,无湿性哕音。切诊:脉象滑数。余未见异常。辨证:舌苔白厚而腻,脉象滑,咯白痰,是痰盛阻肺之象。遇寒冷则哮喘加重,知为寒喘。脉证合参,诊为寒痰阻肺之实喘。治法:温化痰浊,宣降肺气。方药:麻黄5 g,杏仁9 g,陈皮9 g,半夏9 g,茯苓9 g,苏子9 g,厚朴9 g,紫苑9 g,桑皮9 g,2剂。服上方后,哮喘明显好转。效不更方,上方又服4剂而愈。(《从病例谈辨证论治》1982,109)
    【按语】本案哮喘,病机为寒痰阻肺。哮喘治疗,重在宣降肺气,尤以降肺为主。本方以自拟麻杏二三汤加减而成。取麻黄温宣肺气以平喘,杏仁降气以助平喘为主药。半夏、陈皮、茯苓为二陈汤之主要成分,能温化痰湿,降气和中为辅药。苏子、厚朴降气宽胸,消胀平喘为佐药。桑皮泻肺中痰湿为使药。
急性支气管炎
     周某,男,22岁,工人。6天前起病,恶寒,发热,咳嗽,痰多色黄,两胸胁疼痛,曾注射链霉素和服用中药未见好转,急诊入院。1971年6月28日人院检查:体温38.3℃,两肺呼吸音粗糙。胸透两下肺纹影增深。白细胞13.7×10’/L,中性粒细胞0.74,淋巴细胞0.26。诊断:急性支气管炎。初诊(1971年6月28日):身热六天,咳嗽胸痛,痰多色黄,舌苔黄腻,脉数。热毒蕴结,痰浊阻肺,治拟清热解毒,肃肺化痰。方药:佛耳草30 g,鱼腥草30 g,地丁草30 g,红枣5枚,1剂。板蓝根注射液8 ml,加人5%葡萄糖溶液500 ml中,静脉滴注。二诊:诸症减轻,体温降至36.8℃,左侧胸痛。白细胞7.9×10’/L,中性粒细胞O.68,淋巴细胞0.31。治疗同前。三诊:胸痛咳嗽显减,体温正常。方药:佛耳草30 g,鱼腥草30 g,地丁草30 g,红枣5枚,3剂。(《医案选编》1977,5)
    【按语】本案急性支气管炎,病机为热毒蕴结,痰浊阻肺。发热、痰黄,舌苔黄腻、脉数,一派热象;痰浊凝阻,酿生毒热,肺失清肃,宜重剂以清热解毒,祛痰肃肺。鱼腥草、地丁草两种草药,清热解毒之力颇强,鱼腥草又能化痰浊,佛耳草人肺,尤善除痰以止嗽,辅佐以静脉滴注板蓝根注射液,加速了清解热毒的功效。
咳嗽
     张某,男,32岁,农民。初诊(1965年10月28日):咳嗽时发时愈,已10余年,每逢秋冬较甚。近因淋雨受寒,遂发多咳少痰,咳则气急,夜难平卧,周身酸痛,纳食减少,口干舌红,脉象小滑。素体肺热,痰恋肺络,复感寒邪,宣肃失常,治拟宣肺散寒,清肺化痰。方药:炙麻黄5 g,光杏仁9 g,生甘草5 g,前胡9 g,桑叶皮各9 g,炙紫菀15 g,蒸百部9 g,黄芩5 g,陈皮5 g,海蛤壳(打)15 g,3剂。服药后咳嗽较稀,痰少,周身酸痛。舌尖红,苔薄腻,脉小滑。肺气尚未清肃,卫气不和,再用前方加象贝母9 g,3剂。咳嗽较稀,痰少色白,周身酸痛已减,口不干。舌尖不红,苔薄白,脉小滑。再从前法出入。方药:前胡9 g,桑白皮9 g,炙紫菀12 g,炙白前9 g,蒸百部9 g,光杏仁9 g,炙甘草3 g,陈皮6 g,瓜蒌皮9 g,海浮石(打)15 g,鹅管石9 g,3剂。(《医案选编》1977,2)
    【按语】本案咳嗽,病机为外寒内热。咳嗽时发时愈已10余年,舌红,口干,因而辨证为肺热痰恋。淋雨受凉引起咳嗽发作,于是形成“外寒内热”之症。治疗方法,一方面要宣肺散寒,一方面又要清肺化痰。宣肺散寒用三拗汤、紫菀等;清肺化痰用桑白皮、黄芩、海蛤壳等,使外寒去而内恋的痰热易于肃化。
支气管炎
     李某,女,28岁,职工。初诊:1965年10月25日。咳嗽阵作,痰少,已经1月。曾服散寒止咳方药lO余剂,效果不显。形寒,饮食减少,口燥不欲饮。舌苔薄白,脉象小滑。时当秋令,由于肺燥感寒,气失清肃。治宜散寒清肺,顺气化痰之法。方药:炙麻黄2.5 g,杏仁9 g,生甘草5 g,苏子9 g,炙紫苑12 g,蒸百部9 g,炙白前6 g,炙款冬6 g,海蛤壳12 g,清炙枇杷叶(包)9 g,4剂。服上方咳嗽曾消失。近日因感冒,昨夜有阵咳,余时尚轻。前方加前胡9 g,去蛤壳,3剂。咳嗽甚少,夜间偶有阵咳。舌苔薄,脉濡细。再予顺气治咳。方药:苏子9 g,杏仁9 g,生甘草3 g,前胡9 g,炙紫苑9 g,炙白前6 g,南沙参6 g,3剂。咳嗽已愈,停药多日。近日复感风寒,咳嗽又作。肺气失于宣降,再予宣肺散寒,顺气止咳。方药:炙麻黄2.5 g,前胡9 g,炙苏子9 g,杏仁9 g,生甘草5 g,炙紫苑12 g,炙款冬15 g,炙白前9 g,当归9 g,海蛤壳15 g,3剂。11月30日随访,咳嗽已愈,药已停服。(《黄文东医案》1977,6)
    【按语】本案支气管炎,病机为寒痰阻肺,气机郁滞。咳嗽虽已1个月,形寒未除,可见仍属风寒未彻。故用三拗汤合止嗽散加减。本医师认为,止嗽散化痰止嗽作用很好,外邪未清者可与宣肺散寒或清肺润燥药同用。此方对慢性支气管炎尤为有效,其中紫苑、百部、白前三味为治咳良药。紫苑性温而润,用量可适当重一些,与百部配合,有肺热者亦无妨。
哮喘性支气管炎
     张某,女,52岁,贫下中农。初诊:1975年4月19日。自幼即患咳嗽、哮喘,以后逐步好转,时发时愈。近三年来发作渐趋频繁,多发作于夏季。最近公社卫生院普查,发现支气管扩张。平时经常痰中带血。目前咳嗽气急,不能平卧已多日,剧烈咳嗽时则额上出汗,咯痰不爽,鼻塞流涕,心悸,肢冷。舌质青紫,脉象小滑(心率84 7欠/min)。听诊:两肺可闻哮鸣音。近感风寒,素有痰浊恋肺,肺失宣降,心阳不能舒展,先拟宣肺平喘,化痰止咳。方药:炙麻黄6 g,杏仁9 g,生甘草6 g,炙紫苑15 g,炙百部15 g,炙苏子9 g,白前12 g,苍耳子9 g,炙地龙6 g,5剂。咳喘已减,咯痰渐爽,已能平卧,动则仍感气急,流涕转稠。脉小滑(心率76次/min),舌质青紫已退,苔白腻。再守原意,原方去百部,加射干9 g,6剂。(《黄文东医案》1977,10)
    【按语】本案哮喘支气管炎,病机为痰浊阻肺,心阳不振。本例哮喘病程已久。邪气壅实,痰浊恋肺,以致肺气失于宣降、故用三拗汤以宣肺平喘;选用止嗽散中之紫苑、百部泊前以肃肺化痰止咳;地龙配麻黄以加强平喘作用;苍耳子以宣通肺窍;苏子以降气定喘。服药后咳喘渐减,已能平卧,听诊未闻哮鸣音。初诊心悸、肢冷,舌质青紫,二诊时青紫已退,乃肺气得宣,心阳已能舒展之象,病势渐趋缓解。
咯血
     谭某,男,22岁,农民。初诊日期:1970年9月3日。素有痰饮宿疾,3年来,时发咳嗽咯血,色鲜红,量甚多。l周前咯血又作,咳嗽,气短,痰多,乏力,胸背胀痛,盗汗,心烦,口渴,便结,尿黄。诊其脉滑数,形体消瘦,面容憔悴,面色咣白,舌质红绛,苔黄腻,“痰热内壅”之象,热邪灼肺,阳络受伤,迫血妄行,热邪伤阴,盗汗心烦已显,治当拟清肺化痰,凉血止血为先。方药:桑白皮10 g,黄芩炭10 g,蜜麻黄6 g,藕节炭10 g,焦栀仁10 g,生甘草5 g,白茅根15 g,云茯苓12 g,太子参12 g,北沙参12 g,十灰散10 g(另冲服)。服上方6付,咯血已停止,咳嗽、气促、吐痰等症状好转,食纳增加,仍诉盗汗,心烦,口渴,脉舌如前,拟养肺阴,化热痰,和营血,生新血为法。方药:肥玉竹15 g,北沙参15 g,干百合25 g,大生地15 g,浙贝母10 g,全当归12 g,生白芍12 g,大川芎3g 大麦冬12 g,炙杷叶10 g,粉甘草3 g。后来院复查,诉上方共服30付,3年来未咯血。(《言庚孚医疗经验集》1980,8)
    【按语】本案咯血,病机为痰热壅肺。治疗抓住痰热为患,是按张景岳所示:血有动乱不宁者宜清之和之,血有大热者宜寒之泻之,拟清肺化痰止血之法。咯血症以清降为主,不主张宣散耗气动血之品,但本例仍选用麻黄似与立法不合,治咯血在咳嗽,气促、痰多或兼存风寒客肺化热的情况下,麻黄与肃肺清热之品合用,宣肃并用,寒温同施,相辅相成,加强止咳化痰,便可帮助宁血止血,且麻黄蜜炙后宣散之力大为减弱。咯血症状控制后,养肺阴与和营养血是常规治法。方中选用当归一味,含义颇深。张景岳认为补肺阴,养肾水之时,若干咳无痰者宜加滋润为佐,如天冬、麦冬、百合、柏子仁、茜草之属或当归亦可酌用,多痰者,宜加清降为佐,贝母、浮海石、阿胶、竹沥之属,而当归则非所宜也。故第一方痰热之症明显不选当归,而咯血止住,阴虚较显在养阴药中酌加当归,可避其香燥动血,当归可起和血止血、养血助阴之功。
肺结核咯血
     齐某,男,48岁,工人。1980年6月17日初诊。主诉:咯血1年3个月。现病史:原患肺结核已六年余,近一年来经常大口咯血、血色鲜红,有时伴有紫色血块,每日约吐3—4次,每次吐血量最多达250~300 ml,曾在某厂医院住院,经透视后,诊断为空洞型肺结核。用安络血、止血芳酸、维生素K等药物治疗,效不明显,经介绍来我院就诊。症见:精神委靡,形体消瘦,颧红,潮热,乏力。舌红、苔黄腻,脉数(96次/min)。初步诊断:肺结核咯血。辨证:热伤肺络、迫血妄行。治则:清热、凉血、止血。方药:鲜小蓟100 g,藕节15 g,仙鹤草、侧柏炭各10 g,花蕊石、牛膝炭各6 g,生地炭10 g,黑山栀6 g,茅根炭15 g,白芍10 g,阿胶珠12 g,白芨10 g,三七粉(冲)3 g,沙参10 g,甘草3 g。3付,水煎服。服上方3付后,咯血大减,每日吐血1次,每次约2~3口,患者原患糖尿病。化验:尿糖(++++),口干,小便量多,大便4日未行。服上方见效,效不更方,因腑气不通,故稍加润便通腑之品,天花粉15 g,石斛10 g,瓜蒌30 g,元明粉(冲)6 g。3付,水煎服。3日未咯血,今日早晨又咯血,约250 ml,色紫有块,大便每日3行。上方去瓜蒌、元明粉继服3付。咯血大减,吐白痰带血丝,有时吐微量紫色血块,汗出,大便已正常。同6月23日方,再服4付,后经随访,咯血已告痊愈。(《临证医案医方》1981,42)
    【按语】本案肺结核咯血,病机为热伤肺络,迫血妄行。咯血一证,乃属祖国医学“血证”的范畴,其病因多由火盛迫血妄行所致。该患者患结核病已6年,久病多虚,肺结核后期肺阴亏耗,虚火内炽,灼伤肺络,血随外溢。血热为本病的主要矛盾所在,故治疗始终以清热凉血止血为法。方中以鲜小蓟、藕节、茅根、凉血止血;仙鹤草、侧柏炭、生地炭凉血收涩止血;山栀清心肺之火,炒黑又能止血;因咯血日久,阴血被耗,故用白芍、阿胶珠养阴止血,且胶性药又有修补血管、减少血管的出血和渗血等作用;沙参养阴生津;离经之血多有留淤之弊,故用花蕊石、三七化瘀止血,牛膝引血下行。因始终抓住清热凉血止血这一“釜底抽薪”之法,故能收到较好疗效。
(三)通调水道
    理论阐要  肺通调水道的功能,是指肺气对人体水液的输布与排泄具有疏通和调节的作用。肺通调水道,主要是通过肺气的宣发肃降运动来实现的。通过宣发,不仅将津液和卫气敷布至全身,而且通过卫气司腠理开合,调节汗液的排泄;通过肃降,不仅将吸入之清气下纳于肾,而且将代谢后的浊液下输于肾,经肾的气化作用,化为尿液,排出体外,故有“肺主行水”、“肺为水之上源”之说。
临床应用  若肺通调水道的功能失常,水液的输布和排泄失常,就可发生水液停聚而见痰饮、尿少、水肿等病变,临床可从肺论治。
水肿
     陈某,男,30岁,农民。初诊日期:1972年8月20日。时值酷暑之际,腠理开泄,汗出如洗,复受风雨侵袭,肺卫首当其冲,宣肃之令失司,通调之权失灵,风水相搏,上壅于肺,流溢肌肤,面目肿甚,畏寒发热,咳嗽咽痛,胸闷腹胀,纳差便秘,小便短少。住院治疗5天,尚无转机,病势发展,周身浮肿,脉沉细而数,舌淡红苔黄腻。经旨“开鬼门,洁净府”。借用仲景麻黄连翘赤小豆汤加味宣肺利水。方药:净麻黄6 g,苦杏仁10 g,粉葛根12 g,净连翘10 g,桑白皮10 g,赤小豆15 g,福泽泻10 g,生白术10 g,车前子10 g,广地龙6 g,生甘草3 g,碧玉散10 g(包煎)。上方进服4付,周身汗出热退,小便清长,浮肿消退明显,脉转弦缓。肺气得宣,故改用化气利水之五苓散加味:云茯苓10 g,生白术10 g,福泽泻10 g,淡猪苓10 g,川桂皮6 g,赤小豆15 g,生甘草3 g,粉葛根12 g。上方进服4付,诸症痊愈,脉细,舌淡红,苔薄白,法当益气健脾,调理善后。方药:西党参12 g,炒白术10 g,云茯苓10 g,陈广皮6 g,赤小豆12 g,粉葛根10 g,厚杜仲10 g,粉甘草3 g。1977年随访,5年来,诸症无复发。(《言庚孚医疗经验集》1980,96)
    【按语】本案水肿,病机为肺失宜降,水道不利。麻黄连翘赤小豆汤是张仲景用治湿热黄疸的处方,现借用此方治风水。风水之因主要在风邪犯肺,肺气壅塞,肺失肃降,水道不利,泛溢而肿。麻黄连翘赤小豆汤具宣肺利水,清热解毒之功,选用于风水证较为妥当,可算异病同治之范例。本例病发于酷暑,言老医师注意时令用药,加用碧玉散,清暑利湿,用心良苦。粉葛根一味,何以用治水肿?《内经》有“肾者胃之关也。关门不利,故聚水而从其类也”之训,此即指水由中焦人胃之饮而生成。肾主开合,开合正常,不至聚水为肿。关门不利,开合失司,则聚水而为肿。粉葛根可通关开泄,利水道,故现已成为水肿病之常用药物。
柯兴综合征(皮质醇增多症)
     胡某,女,31岁。1982年1月19日初诊。半年来病人自觉内热烦躁,口干目糊,心悸少寐,善饥多食,体重由52 kg增至63 kg。神疲乏力,脂肪毛发增多,浓眉,上唇有小须,面颊胀满而赤,下肢紫纹显露,月经超前量少。舌质偏红,苔薄腻,脉沉细。实验室检查:24 h尿游离皮质醇为300ug,血糖正常,血压130/90 mml/g(17.3/12 kPa)。西医诊断:柯兴综合征。治则:宣肺解郁,清热除烦。方药:桑叶、皮各15 g,桔梗9 g,蝉衣6 g,朱连翘9 g,淡竹叶、茹各9 g,水炙远志3 g,夜交藤12 g,柏子仁9 g,青橘叶18 g,蜀羊泉18 g,蛇果草18 g,炒白芍9 g,朱灯芯15 g,生甘草3 g。以后按上方随证加减,共服药年余,病情明显好转。1983年3月复诊:体重恢复正常,内热烦躁已除,面色胀满红赤已退,月经每月来潮。1983年8月12日复诊:月经逾期2月未行,胸闷气塞,口苦,胃脘嘈杂作胀。尿妊娠试验阳性,治愈怀孕。于1984年2月15日分娩一女孩。《辽宁中医杂志》1984;(10):1
     【按语】本案柯兴综合征,病机为热邪郁肺。皮质醇增多症一般都具有向心性肥胖,如脸似满月,皮质红润多脂,常有痤疮,背部皮下脂肪增多似水牛背样丰满壮实,严重的可有面肢浮肿。皮肤见薄绷紧,有紫纹,分布于下腹部、大腿、肩、膝等处;毛发增多,表现在浓眉黑发,腋毛、阴毛增多变浓,女子可生胡须。汗少或无汗,大便秘结,妇女月经失调、闭经;男子可见阳痿,性欲减退。分析以上症候,可见病变部位以皮毛和大肠为主,祖国医学认为“肺主皮毛”、“肺与大肠相表里”。因此,丁济南老中医认为皮质醇增多症的实质是肺郁。肺郁则肺气不得流畅,毛孑L闭塞,故少汗,甚则无汗。张志聪谓:“肺主气,气主表,故合于皮,毛附于皮,气长则毛茂”。肺郁则实,功能亢进,故毛发增生,甚则女子亦生胡须。肺为水之上源,肺郁则膀胱气化不利,水湿得以潴留,脾土受困,湿浊逗留于肌肤而成肿胖等症。治疗原则以开腠理,宣肺气为主,佐以理气、清热、化湿及活血之法。
胸膜炎
      曹某,女,25岁,干部,1976年6月4日初诊。半月前经某医院诊断为渗出性胸膜炎,当时给以对症治疗,效果不明显。现仍胸痛,胸闷,背沉,不能转侧,呼吸浅表,咳嗽则疼痛加剧,体温在38℃左右,周身乏困,纳食不佳,头晕痛,口干思饮,大便干,小便黄。舌苔白,脉细数。新感引动伏邪,痰浊郁闭肺络,治宜清化宣降法。方药:苇根18 g,薏苡仁12 g,冬瓜子30 g,杏仁9 g,瓜蒌30 g,薤白9 g,枳壳、桔梗各6 g,云茯苓12 g,金银花、连翘各18 g,蒲公英15 g,牛蒡子、山栀各9 g,竹叶6 g。3付,水煎服。二诊:胸痛、背沉、咳嗽均减轻,上午体温正常,下午体温在37.5℃左右,小便黄。虚热留恋,清肃失司,治用清肺热、降肺气法。方药:桑白皮、地骨皮、丹皮、赤芍、白芍、银柴胡各9 g,苇根12 g,山栀、连翘、竹叶、菊花各9 g,丹参、瓜蒌各12 g,薤白6 g,旋复花(布包)9 g,代赭石(布包)12 g。3付。三诊:近日体温正常,昨日透视提示炎症大部分吸收,但呼吸时仍胸痛,宜用涤痰开痹法。方用:瓜蒌30 g,薤白、郁金、枳壳各9 g,丹参18 g,苇根24 g,桑白皮9 g,连翘15 g,茅根30 g,代赭石(布包)15 g,冬瓜子30 g,桔梗6 g。5付。(《临证医案医方》1981,41)
     【按语】本案胸膜炎,病机为痰浊,郁闭肺络。渗出性胸膜炎属于祖国医学“胸痹”、“痰饮”范畴。多由外感引发。初起表卫症状较突出,随即出现胸痛,呼吸、咳嗽时疼痛加剧,胸闷,呼吸急促,低热持续等症状。在治疗上初期应以解表为主;表解后,根据病情以胸痛为主者按胸痹论治,以胸闷气急为主者按痰饮论治。本例虽为渗出性胸膜炎,但胸水并不多,故治疗用清化痰热,宣肺止痛法。随着病情的发展又用清肺退虚热法。先后共服60余剂而收全功。
(四)宣散卫气
    理论阐要  肺宣散卫气,是指肺通过其宣发运动,将卫气宣散至全身的作用。如果肺气虚弱,无力宣发,可造成在表之卫气不足,临床上可出现怕冷、出汗.容易感冒等症状。
临床应用  临床上出现怕冷、多汗、易感冒等症状可从补肺益气人手治疗。
习惯性感冒
    刘某,男,28岁,1990年4月27日就诊。患者于去年3月患感冒,曾服用解热止痛药,始小效,但汗出不彻,仍头痛,身痛。继而加大剂量,一次服复方阿司匹林片2片,饮姜汤1大碗,覆被取汗。少顷周身涔涔汗出。又饮红糖水1碗,须臾,全身汗出如水洗湿衣被。第2天头痛、身痛已减,自觉病愈。以后稍有劳作,即见汗出,因余无不适,未予理会。一日,下地回家,自觉劳累,卧床稍息,不意入睡,一觉醒来,即感头痛不舒,周身酸懒,服安乃近等药。嗣后,身常自汗出,无汗时反觉全身不适,头痛,鼻塞,因此家中常备复方阿司匹林片、安乃近等药,如此缠绵至今,诊其脉缓而无力,右脉尤弱,舌质淡,苔薄白,此乃气虚自汗,体弱感冒也。治当补益肺脾,强卫固表,处方:黄芪40 g,白术20 g,防风20 g,百合40 g,桔梗30 g,将上药共研为细末,每次9 g,每日2~3次,开水冲服,7天为1个疗程,一般1—2个疗程即愈。或改为汤(上方诸药剂量均减半),水煎服,每日1剂,分2次服用,一般3—5剂即可。按上法服6天后,自汗已止,感冒已愈。为巩固疗效,又嘱其按照原剂量,每日2次,继服7天,迁延年余之痼疾遂获痊愈。(《临证心得选》1985,40)
    【按语】本案习惯性感冒,病机为肺脾气虚。本方是赵清理教授运用补益脾肺之法治疗体虚感冒之经验方,由玉屏风散加百合、桔梗组成,甘寒润肺之百合救玉屏风散燥烈过亢之弊,桔梗可载诸药上行人手太阴肺经而开达肺气,诸药补散相宜,阴阳和顺,病邪自去,凡属习惯性感冒,感冒多次发汗,发汗过多,损伤卫阳,致表虚不固,常自汗出,感冒时作,数月不愈者,皆可以本方治之。临床应用时,若素有慢性鼻炎而鼻塞不通者可加辛夷;兼有头痛、身痛者可加苏叶、羌活;见咳嗽吐白痰者可加橘
(五)肺朝百脉
    理论阐要  朝,朝向、汇聚之意;百脉,泛指全身的血脉。肺朝百脉是指全身的血液,都通过经脉而聚会于肺,通过肺的呼吸,进行气体的交换,然后再输布全身。这一理论强调,血液的循行,虽有心所主,但亦有赖于肺气的敷布和调节。肺朝百脉,有助于心行血之功。
    临床应用  肺助心行血,肺气充沛,宗气旺盛,气机调畅,则血行正常。若肺气虚弱,宗气不足,气机郁滞,则血行不畅,甚则心血瘀阻,出现胸闷憋气、心悸气短、唇舌青紫等症,此时可从治肺人手进行论治。
肺源性心脏病
     崔某,男,68岁,工人,1972年12月就诊。喘咳咯泡沫痰、气短已多年,活动后加剧。近3年来休息时亦觉气促,已不能劳动。经x射线检查及肺功能测定,诊断为肺源性心脏病。诊见:呼吸急促,口唇青紫,下肢浮肿,痰多清稀,气短乏力,舌胖质淡暗,苔白腻,证属肺肾气虚,痰浊内蕴。治以肃肺化痰,纳气平喘。方药:党参15 g,茯苓15 g,白术10 g,熟附子6 g,熟地15 g,胡桃肉3个,生山药30 g,五味子10 g,山萸肉12 g,磁石20 g(先煎),冬虫夏草9 g,苏子10 g,莱菔子10 g,葶苈子10 g,连用6剂,病情明显好转。其后每月嘱其间断服用8~10剂,1年后随访,体质已经恢复,并能参加轻微劳动。
    【按语】本案肺源性心脏病,病机为肺肾气虚,痰浊内蕴。肺朝百脉,肺气充沛,则血行正常,今肺气不足,不能推动血液循环,而致血脉瘀阻,故见舌质暗,口唇青紫,本病Ft久累及脾肾,脾不健运,痰浊内生,肾不纳气,则呼吸急促、气短,故上方肺脾肾三脏同治,故能收到较好疗效。
(六)肺在志为悲忧
     理论阐要  肺在志为悲忧,即指肺与悲忧的情志活动关系密切。悲和忧均属于非良性刺激的情志活动,它们在含义上虽略有不同。但对人体的不良影响却大致相同,都可以导致气的不断消耗。故过度悲忧易于伤肺,而致精神不振,情绪悲观,饮泣不止,胸闷气短等症,反之,肺的生理功能不足时,也易于产生悲忧的情志变化。
临床应用  临床上病人出现悲忧的情志变化,可从肺人手进行治疗。
肺结核伴忧虑症
     杨某,女,49岁,农民。3年前患肺结核,曾住院治疗2个月,后经济困难而提前出院,继在村卫生室进行治疗3-%q而停药,一年前患者又发热,咳嗽,经检查诊断为肺结核活动期。患者精神负担重,忧虑苦闷,心烦失眠,噩梦纷纭。现症:患者面容憔悴,精神疲惫,悲伤欲哭,咳嗽,低热(体温37.6℃),盗汗,舌红少苔,脉细数。以百合固金汤合甘麦大枣汤加减。处方:生熟地各15 g,玄参15 g,川贝10 g,桔梗10 g,当归10 g,白芍12 g,百合20 g,小麦30 g,甘草12 g,大枣5枚,麦冬12 g,迭进10剂,诸症悉减,宗上方先后加百部15 g,郁金12 g,五味子10 g等药,又服20多剂,患者精神振奋,悲伤欲哭已除。在当地卫生所用西药抗结核药继续治疗,直至痊愈。
    【按语】本案为肺结核伴忧虑症。患者因肺部病变久治不愈而情绪悲观,忧虑苦闷,悲伤欲哭,精神不振,通过调理肺脏,则悲忧情绪得以解除。
(七)肺在液为涕
     理论阐要  涕,这里指鼻涕。是由鼻黏膜分泌的液体,有润泽鼻窍、洁净鼻腔的作用。因肺开窍于鼻,故称涕为肺液。在生理情况下,肺气和利,则鼻涕的质和量正常,润泽鼻腔而不外流。在病理情况下,肺的病变常导致鼻涕质、量、味的变化。如肺感风寒,则鼻流清涕;肺感风热,则鼻流浊涕;津伤肺燥,则鼻干无涕或少涕;内热熏肺,则鼻涕黄浊,甚则涕下腥臭,日久不愈等。
临床应用  临床对鼻涕的病变,可从肺论治。
多涕症
     丁某,男,8岁。初诊:1985年2月5日。主诉:(其母代诉)患“鼻炎”已4年,鼻涕出奇多,初期清稀,迩来偶有稠浊,通气尚可,四时迭更而症状不减,且善泄汗,汗多时涕更多,尿床频繁。诊查:鼻前庭红赤粗糙、潮润,鼻腔有分泌物,舌薄苔,脉平。辨证:肺怯则肺液滂沱,4年来无法控制,肾虚则摄纳失权,遗尿已成习惯,好在金水同治,古有先例。方药:黄芪10 g,白术6 g,防风6 g,乌药5 g,山药10 g,百合18 g,诃子肉10 g,益智仁10 g,7剂。进药20剂,涕多清稀及尿床明显改善,鼻前庭充血已轻淡,粗糙区已完整,鼻腔内黏液性涕,缩泉丸之意,再参敛药。方药:黄芪10 g,防风6 g,白术6 g,乌药5 g,山药10 g,益智仁10 g,诃子肉10 g,五味子10 g,乌梅10 g,5剂。药累进40剂,涕量已减少到正常。小便次数减少3/4,基本无遗尿。鼻前庭及鼻腔未见异常。舌苔薄,脉细。肺窍多涕者已敛,肾窍多尿者已少。药求扫尾,量取维持。方药:黄芪10 g,白术9 g,防风6 g,山药10 g,桑螵蛸10 g,诃子肉10 g,益智仁10 g,五味子10 g,5剂,隔日1剂,即维持量服法。(《中国现代名中医医案精华》199 6.226)
    【按语】本案多涕症,病机为肺肾阳虚。“多涕症”一词,古今中西无此病名。以往对单纯鼻流清涕就诊者,多归为鼻渊、脑漏之类。通过多年的临床观察,认为老年人清涕滂沱、自淋而不能控制,-gJL~N.‘:鼻涕悬挂者,和鼻涕、脑漏毫无关系,而是由于“肺肾阳虚,七窍缺温煦之照,垂髫皓首,五液乏摄纳之权”所致。所以对这类病症创名“多涕症”,临床用缩泉丸、金匮肾气丸、玉屏风散之类治疗,效果显著。本例患者伴有尿床,乃肺肾同虚,选用缩泉丸加味,金水同治,更是一箭双雕。
慢性鼻炎
     例1邵某,男,退休职工。初诊:1977年5月。主诉:鼻塞不通已1年。近4个月鼻痒不堪,清涕流不止,进食时常滴人碗内。头痛、喷嚏频作,五官科检查提示为慢性鼻炎。纳食可,大便2日1次,难解。脉缓、舌苔薄。风寒上受,肺窍失宣,清窍不利则头痛、鼻痒嚏频。传导功能不良则大便干约难解。肺与大肠相表里,浊气不降清气不升。爰予宣肺润肠兼治。方药:麻黄5 g,杏仁9 g,甘草4 g,细辛2 g,白芷9 g,陈皮6 g,全瓜蒌18 g,火麻仁12 g。5剂后鼻流涕基本消失,鼻腔痒大减,头痛减轻,大便每日1行,不干约。晨起时尚有喷嚏数次,余无别症。原方麻黄改用6 g,细辛3 g,加辛荑9 g,去全瓜蒌。又5剂而愈。
     例2李某,男,中学生,1963年8月就诊。主诉:鼻塞不通,流涕逾3年,近半年流浊涕、气臭。头昏、两耳闭气,余无所苦。苔脉无异常。鼻为肺窍,风热上犯,肺气失宣。鼻窍上连于脑,旁及于耳,故影响脑、耳而为头昏、两耳闭气。治以宣肺清热法。方药:辛荑5 g,白芷6 g,苍耳子6 g,蔓荆子10 g,黄菊花6 g,薄荷3 g(后下),荆芥子5 g,甘草5 g,为10剂,日服1剂。另用细辛3 g,白芷3 g,白蔻仁3 g,冰片1 g,鱼脑石6 g,丁香3 g,明雄2 g,研极细粉,用消毒棉球蘸药粉少许塞鼻孔内,左右两鼻孔交替塞药,每日各3—4次。10天后,左鼻孔已通气、左耳闭气消失,鼻涕由稠厚变薄,苔脉如前。原法治之。内服药同前又10剂,外治药继续用。药毕诸症均消失。上方搐鼻药粉具有芳香通窍消肿作用,如加元寸0.15—0.3 g效尤佳。内服药从整体调治,外用药作用于局部,内外合治,相得益彰。(《六十年行医经验谈》1986,93)
    【按语】此二例皆为慢性鼻炎。经常鼻流清涕者称“鼻鼽”,多因风寒袭肺,肺体虚寒,有经年累月不愈者。经常鼻出稠浊涕为“鼻渊”(俗称“脑漏”,鼻塞呼吸不利,涕黏稠腥臭如脓,甚则有血混杂其中。有由鼻鼽而转为鼻渊者,有因湿热上蒸于肺而致。《内经》云“胆移热于脑则辛额鼻渊。”涕之清浊、黄白常是寒热辨证之依据。《济生方》说:“夫鼻者肺之候,……其为病……为清涕,为窒塞不通,为浊脓。或不闻香臭,此乃肺脏不调,邪气蕴积于鼻,清窍壅塞而然。治之之法,寒则温之,热则清之……。”鼻渊之异于鼻鼽者,前者为涕浊腥臭属热,后者涕清质稀属寒。
(八)肺在体合皮。其华在毛
    理论阐要  皮毛,指皮肤、汗腺、毫毛等组织,是一身之表,直接与外界接触,为邪客之门户。依赖卫气和津液润养,具有排汗、散气、感觉和抵御外邪的功用。肺主皮毛,是指肺的生理病理与皮肤、汗腺的功能,以及毫毛的润泽荣枯密切相关。肺的生理功能正常,则皮肤健康、毫毛光泽,抵御外邪的能力较强。若肺的功能失常,则皮肤枯槁憔悴,毫毛萎黄,抵御外邪的能力低下,易受外邪侵袭。
    此外,皮毛还有调节呼吸和体温的作用。汗孔又称气门,它不仅有排泄汗液的作用,还能随肺之宣发和肃降,进行微弱的气体交换以调节呼吸。
临床应用  临床上出现皮毛方面的病变,均可从肺着手进行论治。
荨麻疹
     张某,全身遍起斑块隐疹,高出皮肤,如云朵拱起,时隐时现,瘙痒异常,发作时伴有胸闷憋气,反复缠绵一月余。曾在某医院诊为“荨麻疹”,给予多种西药治疗,并服活血祛风之中药20余剂和多种外洗药洗熨,均未见效。斑块此起彼伏,至夜则愈加严重,反侧不寐,大便干结,舌赤、苔薄黄,脉浮数。既知活血祛风之法不效,则宜更法,乃以通肺气法试之,予葛根泻白散加减:葛根30 g,桑白皮12 g,杏仁10 g,地骨皮12 g,麻黄7 g,防风12 g,蝉蜕10 g,川军9 g,甘草7 g,水煎服。服上方6剂后,疹块消失,痒止,未再起新生斑块,且大便畅通,胸闷减轻,为巩固疗效,守原方继服3剂,1月后随访,已完全正常。(《黄河医话》1994,5)
    【按语】本案荨麻疹,病机为肺气郁闭。在诊治本病时掌握了两条原则:即一宣肺气,二通腑气。所以在葛根泻白散中加麻黄、杏仁以宣利肺气,防风、蝉蜕祛风散邪兼以止痒,再加川军者,是根据“肺与大肠相表里”的道理,以使腑气通降而使肺气畅达宣肃,升降并用,肺气得畅,使卫气通达皮毛而助卫外之功,故使贼风以散,诸恙安息。
(九)肺开窍于鼻
    理论阐要  鼻与肺关系密切。鼻孔是呼吸之气出入的通道,与肺直接相连,故称鼻为肺之窍。鼻的通气和嗅觉功能,都依赖于肺的调节。肺气宣畅,呼吸通利,则鼻窍畅通,嗅觉正常。若肺失宣肃,常影响鼻的功能。
    临床应用  临床上,鼻病多责之于肺,如鼻塞流清涕,嗅觉不灵;多为风寒伤肺,肺气失宣;鼻翼煽动,咳喘气急,多为邪热壅肺,肺气上逆;鼻腔干燥,甚则鼻衄,多为肺有燥热,阴液亏乏。临床上,不但把鼻的异常表现,作为推断肺脏疾病的依据之一,而且对某些鼻的疾患,如鼻疣、鼻鼽、鼻渊等,从肺治疗,可取得较好疗效。
鼻腔小动脉出血
     周某,女,41岁,1976年7月3日初诊。主诉:鼻衄血,量特别多,已3天。1954年曾因鼻衄血量过多而发生昏厥,后以血余炭塞鼻始止。1972年又因鼻腔大量出血,用各种疗法都止不住。当时诊断为鼻腔小动脉出血,随行右侧颈外动脉结扎术后出血始止。3天前鼻衄又作,量相当多,与1972年病情相同,并且感觉时时有热气往头面部上冲,头晕痛,两颧发红,口鼻干,手足心热,皮肤有冷感,心悸,胸中气闷,睡眠不宁,乱梦纷纭。3天来,用各种疗法治疗,效不明显。用压迫法止血,在鼻腔塞有纱布条,患者因呼吸受阻,更感痛苦异常,卧床不起,目不欲睁,精神很紧张,呻吟不止。苔白腻罩黄,脉沉细数。辨证:证属血热妄行。治则:清热,凉血,止血,并引热下行。方药:犀角地黄汤加味(即鼻衄血方加减)。犀牛角(先煎)9 g,生地24 g,丹皮、白芍、荷叶各9 g,藕节15 g,小蓟、茅根各30 g,金银花、连翘各24 g,蒲公英15 g,山栀9 g,仙鹤草15 g,侧柏叶、牛膝炭各9 g。2付,水煎服。上方服2付后,鼻衄血减少,各症均有减轻,效不更方,嘱照上方继服。上方共服至9剂,鼻衄血已止,皮肤冷感已愈,余症均减。仍按上方加减,以图根治。原方去犀角、山栀,加菊花、麦冬各9 g,滑石12 g,郁金9 g。3付。后经随访,病已痊愈。方解:犀角、生地、丹皮、茅根凉血;藕节、小蓟、仙鹤草、侧柏叶止血;金银花、连翘、蒲公英、菊花清热;白芍、麦冬养阴;荷叶轻清上浮,能引药达病所,并能止血;牛膝引热下行;山栀、滑石可引热自小便排出。(《临证医案医方》1981,122)
    【按语】本案鼻腔小动脉出血,病机为血热妄行。肺开窍于鼻,患者鼻衄血并有热气上冲,两颧发红,手足心热,口鼻干等症,乃肺胃素有郁热,热郁久则耗阴伤营,阴虚则生内热,内热益盛,致迫血妄行。鼻乃清窍,血络受损,故衄血不止。衄血是现象,衄血的原因实由于内热。所以局部止血,实际上是治标,清热凉血才是治本。血不热自然不妄行,不妄行鼻衄可以自止。用清热凉血的方法,达到止血之目的,实际上是治本。好比煮稀粥,火力旺盛,则粥外溢,如盖紧锅盖防粥外溢,将终不能止。如把火力减弱,则粥自不外溢矣。所以用清热凉血的方法来治血热出血,就是釜底抽薪的方法,也就是治本的方法。
鼻炎
     高某,男,12岁,学生,1980年2月22日初诊。患者1年前即头晕,时轻时重,鼻窍不通,嗅觉不灵,上午尤甚,烦躁、失眠、多梦、善惊,精神不振,食欲差,小便微黄,大便正常,服中西药物多剂无效。查:舌质红,苔薄白,脉弦细数。此为风热蕴结,肺气不宣。此以清热散结,宣肺开窍。方药:菊花15 g,钩藤15 g,苍耳子9 g,杭白芷9 g,细辛3 g,大青叶15 g,珍珠母30 g,夏枯草9 g,甘草6 g,水煎300 m1分2次服。上方服5剂,头晕、鼻窍不利等症已愈,嗅觉已正常,舌质红,苔薄白,脉和缓。以前方继服6剂,诸症皆愈。(《袁正瑶医术验案集锦》1997,252)
    【按语】本案鼻炎,病机为风热蕴结,肺气不宜。鼻炎属祖国医学所称之“鼻齄”之类症候,其发病乃由风寒入肺,致气不宣通,故鼻塞不闻香臭。在治疗上寒者宜表,热者宣清。本例既有风寒入侵,又有内热上扰,故出现烦躁、头晕、失眠等症。袁老治以表里双解,镇静安神之法而效速。
副鼻窦炎
     宋某,女,40岁,工人,1976年3月12日初诊。患者近两个月来反复感冒,经常头晕、头痛,鼻窍不利,并流黄色或脓性稠涕,嗅觉不灵,鼻中有臭气,有时腹痛,月经来潮时加重,口渴,纳呆,小便微黄,大便正常。查:面色微黄,舌质红,苔薄白,脉浮有力。此为风邪袭肺,上蒸清窍。治以祛风清热,宣肺利窍兼活血。方药:当归9 g,川芎6 g,菊花15 g,薄荷9 g(后下),防风9 g,僵蚕9 g,辛荑9 g,忍冬藤20 g,黄芩9 g,香附9 g,荔枝核9 g,桔梗9 g,甘草6 g,水煎400 m1分2次服。上方连服5剂,头晕、头痛已愈,鼻窍较前通利,浊涕减少,腹痛减轻,食欲可,二便调。舌质红,苔薄白,脉浮而有力。守方继服5剂,鼻窍通利,浊涕消失,精神及食欲复振,舌苔薄白,脉缓和,病愈。1年后随访未复发。(《袁正瑶医术验案集锦》1997,253)
    【按语】本案副鼻窦炎,病机为风邪袭肺,上蒸清窍。本病似属中医“鼻渊”、“脑漏”之症候。如《景岳全书》日:“时流浊涕后或多臭气者谓之鼻渊,又日脑漏”。其发病原因,古有肺主鼻,胆移热于脑则鼻多浊涕而渊,风寒客于脑则鼻塞之说。袁氏认为本案素有月经不调,复感风热之邪,蕴而化火,胆热上移于脑故头晕、头痛,鼻流浊涕,故治以清热利肺,去肝胆之火,如黄芩之类,因药证相投而效如桴鼓。
小叶性肺炎
    严某,女,3岁。昨起咳呛、咯痰不畅,伴有气急,鼻翼煽动;今来发热,汗出而热不解,咳嗽气急加剧,纳谷不佳,呕吐痰涎1次。1965年6月13日入院检查:T 38.1℃,P 158次/rain,R 60次/min;神志清,气促,鼻翼煽动,口唇青紫,鼻流清涕,咽部无充血,扁桃体肿大,胸骨前凸形成鸡胸状;两肺可闻及湿哕音,左肺呼吸音较低,心(一);腹软,肝肿大于肋下二指,质软,脾未触及。血液化验:血红蛋白100 g/L;红细胞3.67×10”/L;白细胞13.3×10’/L,中性粒细胞0.85,淋巴细胞0.15。诊断:小叶性肺炎。初诊(1965年6月13日):发热、咳呛、气急,胃纳差。舌苔薄白,脉浮滑数。风热犯肺,肺失清肃。治宜疏解肃肺、化痰定喘。方药:水炙麻黄6 g,杏仁9 g,生石膏(打、先煎)30 g,甘草5 g,炙苏子9 g,葶苈子9 g,姜半夏9 g,象贝母9 g,远志3 g。药后汗出颇多,发热已退,咳呛较稀,气急稍平,鼻煽不明显。舌苔薄白,脉滑数。两肺闻及散在性干湿哕音。再予上方继服l剂。咳呛稀少,气急已平,胃纳渐增,舌苔薄腻,脉濡滑。肺得清肃而痰浊未化。再予化痰宣肺治之。方药:炙麻黄5 g,杏仁9 g,甘草3 g,苏子9 g,葶苈子9 g,姜半夏9 g,陈皮3 g,紫菀5 g,象贝母9 g。上方连服3剂后,诸症消失,两肺听诊呼吸音粗,于6月17日出院。(《医案选编》1977,105)
    【按语】本案小叶性肺炎,病机为风热,犯肺,肺失清肃。上以咳嗽、气急、鼻煽为临床主症,属肺炎喘咳,系风热犯肺,故见发热、脉浮滑数,治以疏表泄热、化痰定喘,方用麻杏石甘汤加味,取得显效。
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