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廖家祯治疗冠心病心绞痛经验:益气活血 通补并用+专治心痛胸痹,岳美中救命良方+曹惕寅心绞痛治验 +国医大师李振华:治疗冠心病有诀窍!+治水三法难解心衰,是因为少了它+孔嗣伯治胸痹经验述要+国医大师李济仁自拟方治疗冠心病效果显著+治自发性心绞痛,陈可冀有妙招  

2017-03-24 01:12:18|  分类: |  标签: |举报 |字号 订阅

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廖家祯治疗冠心病心绞痛经验:益气活血 通补并用 (转载)

发表者:赵东奇 39人已访问

北京中医药大学廖家桢教授是著名的中西医结合心血管病专家,他率先应用中医气血理论指导治疗心血管疾病,并提出冠心病心绞痛的基本病机是气虚血瘀,治疗应以益气活血为基本治则。笔者在此简要介绍其应用气血理论辨治冠心病心绞痛的经验。
(冠心病)
气虚血瘀是基本病机
气血理论是中医理论的重要组成部分,气可以生血、行血、统血;血可以载气运行。《血证论》说:“气为血之帅,血随之而运行;血为气之守,气得之而静谧。”《张氏医通》说:“盖气与血,两相维附,气不得血,则散而无统,血不得气,则凝而不流。”可见,气起着主导作用,气的病理改变可导致血的运行异常。
《素问·痿论》说:“心主身之血脉”,即全身血脉统属于心。血液在脉中环流不息,濡养周身,有赖于心气的推动。若心气异常,则可导致血瘀。气滞与气虚皆可致瘀,然而气滞血瘀是实证,气虚血瘀是本虚标实。
心绞痛是气滞血瘀为主,还是气虚血瘀为主,应“审证求因”,具体分析。心绞痛的患者多有胸骨后或心前区部位的固定性压闷作痛,并兼有舌质紫黯,少数还有瘀斑,这是血瘀的见证。除此之外,还多有疲乏、气短、胸闷、自汗、心悸、脉弦细或结代,部分病例舌淡胖、有齿痕,这些四诊所见显然不属气滞而是气虚的证候。气虚引起血瘀,血瘀又影响气的流畅,而致心脉瘀滞,引起疼痛及舌质紫黯。
《金匮要略》指出:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”心居胸中,主阳气,主血脉,今阳气虚亏,而致血脉瘀阻作痛。已故名医蒲辅周也认为:“冠心病属虚者多,而实者少。”
因此,冠心病的基本病机是气虚血瘀,气虚为本,血瘀为标。据临床观察冠心病辨证为气虚血瘀证者达70%以上。然而,也有少数冠心病者,除有胸闷、心绞痛外,并无气虚征象,可归属于气滞血瘀证。
益气活血 通补兼用
(冠心病)
廖家桢认为,多数冠心病心绞痛病例可以把“益气活血”作为基本治则,以补为通,以通为补,通补并用。在组方时可选用二三味补气药如党参、黄芪、黄精,三四味活血药如丹参、赤芍、川芎、红花等组方,以此为基本方,再根据兼证不同加减选用其他药物。
痰浊:胸阳不振,津凝为痰。其特点为舌苔厚腻,口黏无味,胸腹胀满,纳食不香,脉兼滑象。治宜宣痹通阳,选用瓜蒌、薤白、半夏等。痰浊久郁又可化热,症见苔黄腻,口干口苦,心绞痛发时局部有灼热感。治宜清热豁痰,选用瓜萎、黄连(或黄芩)、半夏。
寒凝:胸中阳微,寒邪侵袭,脉泣不行。其特点为胸痛遇冷易发,痛时肢冷汗出,面色苍白,脉迟舌淡。治宜芳香温通,选用荜茇、细辛、桂枝、石菖蒲等。
气滞:气机不畅,血脉泣涩。其特点为胸痛因七情而发,两胁不适,胸闷不舒,脉弦。而这类患者气虚较不明显。治宜行气解郁,可选用柴胡、香附、郁金、川楝子等。
阴虚:阳损及阴,阴精不足。其特点为舌红苔少或无苔,或舌有裂纹,五心烦热,心烦少寐,口干喜冷,小便黄,脉细数。治宜滋补心肾,可选用麦冬、五味子、枸杞子、女贞子等。
阳虚:久病及肾,心肾阳虚。其特点为畏寒肢冷,腰酸腿软,或心悸气促,面浮肢肿,舌淡而胖,苔白而润,脉沉无力或迟,治宜温补心肾,可选用菟丝子、淫羊霍、补骨脂等。
在治疗过程中还当注意标本缓急。若是标证较重而突出,如舌苔厚腻、脘腹痞满等痰湿阻滞明显者,可先用宣痹通阳合活血化瘀;又如心绞痛发作较频,则可以重点活血,佐以芳香温痛或行气解郁,以缓其急,然后再兼顾正气,通补兼施。
同时,在具体用药时要注意补中兼通,通中有补,调和阴阳,脏腑相关等用药准则。补而不通则气壅,气壅则助其阻塞,因此在用补气药时除与活血药同用之外,可适当加一味行气药。用通法要祛邪而不伤正,如只攻不补,日久将使病人正虚益甚,因此在用通法时也当酌情加一味补药。
阴阳互根,阳生阴长,阴生阳藏,用补阳药时应适当加一味补阴药,在用补阴药时应加一味补阳药,使之补阳护阴,补阴顾阳。
廖家桢治疗冠心病心绞痛经验:益气活血 通补并用
(心绞痛)
脏腑之间密切相关,互相约制,所以在用药时还需注意脏腑关系。对心绞痛伴有明显脾胃症状,或在餐后痛易发作者,又当兼调脾胃,可选用半夏、陈皮、枳壳、苏梗、生姜、豆蔻等药,即所谓“心胃同治”。有些久病者可在补气的基础上加用补肾的药,常酌情选用桑寄生、女贞子、补骨脂、菟丝子等药以补肾,即所谓“欲养心阴,必滋肾阴,欲温心阳,必助肾阳”。
总之,本病的论治就是如何正确处理好扶正与祛邪、补与通的关系。用补法扶正以调节脏腑阴阳气血的平衡,用通法祛邪以缓标证之急,使心绞痛的症状能较速消除。
本文转载自http://blog.sina.com.cn/u/3110925447

专治心痛胸痹,岳美中救命良方 (转载)

发表者:赵东奇 24人已访问

导读:胸部闷痛、甚则胸痛彻背,喘息不得卧,或胸闷,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。凡此种种,都属于胸痹范畴。今天为大家带来岳美中治心痛胸痹的经验及常用方剂,供各位学习参考。

一、心痛病理

在我国古代丰富的医学遗产中,有着大量类似冠心病、心绞痛及急性心肌梗塞的描述,如《灵枢·厥病篇》;“真心痛,手足清至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”指出了循环衰竭及预后的严重性。

心痛的原因:《素问·调经论》说:“厥气上逆,寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝泣(同涩),凝则脉不通,其脉盛大以涩,故中寒。”又说:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之。”《素问·举痛论》说:“环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒(同猝)然而痛……寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩卷,缩卷则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛,得炅则痛立止,因重中于寒,则痛久矣。”

总括以上《内经》诸说,指出了心绞痛的内外致病因素。内因是机体阳气素虚,卫阳力量不够,时有厥气上逆,寒气聚于清阳之府的胸中,久留而不去,导致胸阳亦微,是为寒气侵袭的外因,也有的先有寒气侵袭胸阳,都可使脉管缩卷而绌急。绌;屈也。绌急即拘挛,故心绞痛猝作。若频感外寒,则久痛不止。有的还会形成一系列瘀血症象。因血属阴,气属阳,阳气既微,再加上外边寒气内侵,血液凝涩,如雪住冷水中。古人论述心绞痛的治疗方法时指出,心痛得炅(音桂,热气上冲貌),则痛止,并主张食辛热性的薤白(《灵枢·五味篇》)。凝血为阴性物质,因寒而形成,当得热即冰释。

二、胸痹病理

胸痹,谓胸膺痹塞而痛。《灵枢·本脏篇》;“肺大则多饮,(大,指胀大)善病胸痹、喉痹、逆气”。肺主通调水道,大则多饮,肺居胸中,开窍于鼻,以司呼吸,大则善病胸痹喉痹;肺主气,故病逆气。《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》篇中之胸痹,类似心绞痛之证居多,兼及胃病等。现就有关心绞痛部分加以论列。

胸为清阳之府,胸阳一有不振,则浊阴上干,作闷作痛而为病。巢元方《诸病原候论·胸痹候》:“寒气客于五脏六腑,因虚而发,上冲胸间,则胸痹”。是说明内因胸阳先自衰微,外因寒气乘之,才成胸痹证。《金匮》说胸痹的脉,“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚,知在上焦。所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”又说:“寸口脉沉而迟,关上小紧数”,阳微是寸口脉微,阳得阴脉,为阳不及,是上焦阳虚;阴弦是尺中脉弦,阴得阳脉,为阴太过,是下焦阴实。寸口脉沉迟者,是阳气衰微,关上小紧者,是阴寒结聚,都是标明胸痹的主脉,与主证是一致的。

胸痹证若有舌苔,则多为白苔坐底,上罩一层薄黄苔,且多滋润。因浊阴上干清阳之府而为病,苔应成白色,若成黄苔,一因邪居阳位,不免表面阳化,二因阴浊逼胸中阳气上腾,也可使表面阳化,所以上罩薄黄滋润之苔,是即欲阳化而又无力祛逐阴邪以廓清阳位,此其所以为胸痹之苔。倘一见浮面敷黄,即被其迷惑,忽视底座的白苔,从阳邪论治,则差之毫厘,谬之千里了。

心阳式微之诊察:

心阳式微在将萌未显的时候,于临床上体会到有两种比较简捷的诊法。

(一)在手背近腕处抚摸其皮肤,必较它处为凉,甚至在心阳衰微拭目以待前一、二日即现此朕兆,有小手掌大,渐次过腕则重而至于厥逆,过肘即为危候了。

(二)在鸡呜时,约早晨三点钟以后,自觉不能安睡,烦躁起坐,喘息,冷汗,或胸中作痛,等到六点钟时,则渐就安顿,否则将可能更加危险。体会这两种病理机制,一因手背属阳,距心脏很远,所谓“四肢为诸阳之本”,故心阳式微,其朕兆先见于手背阳位。一因夜半子时一阳生,到鸡呜丑时(《素问·金匮真言论篇》:“鸡呜至平旦,天之阴,阴中之阳也。”)阳气渐复,阴气渐退,但心阳衰微之人,当阳气欲伸之时,阴气格柜之,使心络痹阻,血脉梗塞,则烦躁不得卧,或喘而息高,或冷汗出。此时是阴阳剧斗,果能阳胜阴负,慢烦躁渐宁,喘、汗渐止。倘阳不能胜阴,则烦躁愈甚,喘息抬肩,冷汗不止,将会更加危险。

三、心痛的治法

1.回阳救逆:急性心肌梗塞猝心痛时,患者面色苍白,心悸气短,恶寒冷汗,四肢厥逆或疼痛,或下利清谷,甚则指端青紫,唇青面黑,舌质紫暗,大、小便不禁,脉微欲绝或见结代。用回阳救逆急救,张仲景四逆汤主之。

(1)四逆汤方:生附子12~24克,干姜4.5~9克,炙甘草6克,水十盅,先煮生附子三小时,至水三盅再入姜草,煎成一盅,热服。仲景治心阳衰微,附子与干姜相配伍,率用生附不用熟附。

(2)四逆加人参汤,即四逆汤加入人参。

治心阳衰微,恶寒脉不出等,可以益气复脉。

2.芳香开窍:

心肌梗塞猝心痛证,在病理上中医即认为是气滞血瘀,经脉不通,不通则痛,是急证,须采用芳香开窍以通之的治法,有一定的疗效。《太平惠民和剂局方》苏合香丸主之。

(1)苏合香丸:各中药店备有成品,药味不录。

此丸取多种香窜之药以开寒闭,疗效迅速,止痛作用强,大能宣利气机,有开窍醒神之功,在服下数分钟后,即能生效。唯不宜多服久服,恐其耗气、损血、灼津。

(2)宽胸丸方:荜拨900克,良姜、延胡索、檀香各450克,细辛150克,冰片30克。

制法;提取挥发油(荜拨、良姜、檀香、细辛)及浸膏装胶囊(挥发油与浸膏比例为1:1)十料可装1600个胶囊,每个0.3克,每日服三次,服用四周为一疗程。

本方由温中散寒,理气止痛,芳香开窍的药物所组成,对阳虚寒凝气滞,胸阳不振的疾患较适用。

3.活血化瘀:

冠心病临床所见的心绞痛、胸闷、心律失常、心肌梗塞、舌质紫暗,原于心阳式微,或心气不足,而导至心脉痹阻,气滞血瘀,所谓不通则痛,是冠心病的共性。祖国医学多用活血化瘀法治之。王肯堂《证治准绳·心痛胃脘痛门》有死血作梗的心痛,用化死血方。

(1)化“死血”方:

当归尾15克,川芎9克,丹皮9克,苏木9克,红花9克,延胡索9克,桂枝9克,桃仁9克,赤曲9克,降香3克,通草3克,大麦芽6克,穿山甲9克,水煎成入童便、洒、韭汁饮之。

本方化化瘀为主,辅以通阳行气,用治冠心病瘀血严重者。

(2)变通血府逐瘀汤:

当归尾9克,川芎9克,桂心9克,栝蒌18克,薤白12克,桔梗6克,枳壳6克,红花9克,桃仁9克,怀牛膝18克,柴胡9克。

气为血帅,气行则血行,方中既有化瘀的归、芎、桃、红,又有行气的枳、桔、柴胡,更益以宣痹的蒌、薤、桂心,使以引血下趋的牛膝,是行气活血治心肌梗塞比较全面的一个方剂。

按王清任《医林改错》血府逐瘀汤,治瘀血胸痛有效。方为当归、川芎、生地、赤芍、红花、桃仁、桔梗、枳壳、柴胡、牛膝、甘草。他强调“血化下行不作劳”,颇有见地。唯若系胸阳不振所导致寒凝气滞的血瘀,则应去赤芍、生地、甘草,加桂心、薤白头、栝蒌治之,本方即本此意而变通。

又我院所制的冠心二号方主之,它的主要作用为活血化瘀。

冠心二号方:丹参30克,服川芎15克,赤芍15克,红花15克,降香15克,为一日量,制成冲剂或流浸膏剂,分三次服。

四、胸痹的治法

胸痹亦属心绞痛范畴,在仲景《金匮》中有专篇,故从之而分谈治法。

宣痹通阳:胸痹证,胸闷兼有隐痛,是胸阳不振,因而导致痰浊雍塞胸部,仲景以宣痹通阳法治之。

(1)栝蒌薤白白酒汤:

栝蒌1枚(捣),薤白24克,白酒四盅,同煎取二盅,温服。

适应证:以喘息胸背痛为主。

(2)栝蒌薤白半夏汤:

栝蒌半枚,薤白9克,半夏9克,白酒四盅,同煎取一盅,温服。

适应证:以胸痛彻背不得卧为主。

(3)枳实薤白桂枝汤:

枳实9克,厚朴12克,薤白12克,桂枝3克,栝蒌15克,以水三盅,先煎枳实、厚朴,取二盅,去渣,入余药再煎成一盅,温服。

适应证:以“胁下逆抢心”为主。

(4)薏苡附子散:

薏苡仁、炮附子各等分,共为细末,每服6克,白开水送服。

适应证:以胸痹证或急或缓为主。

这里需要指出两点:即胸为清阳之府,心体阴而用阳,《素问·六节脏象论篇》谓为:“阳中之太阳”。一有浊阴,则发生胸痹之证,必须采用阳药及通药以廓清阴邪,不可参杂阴柔滋敛之品以助长阴邪,这是仲景的药法,观《伤寒论·太阳上篇》胸满者(乃阴邪上犯之证),桂枝去芍药汤,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,可证。尤怡谈:“其去芍者,盖欲甘辛急复心阳,而不须酸味更益其营气也。”得到了仲景用药的心法。在前面血府逐瘀汤拟议去芍药等阴柔药加温通药,就本着这个道理。这是第一点。仲景治胸中病不涉及心下者(胃的部位),不用甘草,观以上所举各方可知。在《金匮·妇人杂病篇》:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”虽不是心痛胸痹证,亦系胸膈郁气凝涎而结聚于上焦者,故不用甘草,可以互证。至于《胸痹篇》中之人参汤,是治心下病上犯胸中者,前人谓此汤主中气虚寒而逆抢心,心中痹胸满者;又茯苓杏仁甘草汤,是治呼吸系病者,两方虽都有甘草,不能援以为例。这是第二点。

五、脉结代心动悸的病理及治法

1.益阴复脉:冠心病阳虚证固然居多,但也有一些患者,频发心绞痛,心律失常,脉结代,膻中动悸,是因真气内虚,心血不足,气阴两伤之故。须用纯甘壮水之剂,填补真阴,仲景炙甘草汤主之。

炙甘草汤方:炙甘草12克,生地黄48克,麦门冬18克,人参6克,阿胶6克,桂枝9克,生姜9克,火麻仁6克,大枣10枚(擘)以水四盅,黄酒三盅,先煎八味,取二盅,去渣,纳阿胶化开,分两次温服。

本方之品味、用量、煎法均有它的特点。如用炙甘草能经脉,利血气(《名医别录》)为主,辅以大量生地黄,大枣(《神农本草经》补少气少津液),合胶、麦共生阴津,佐以参、桂、姜、酒以升提阳气,用麻仁为使以通之,俾阳得行于阴中,则脉自复。且取用阴药而大其量,用阳药不及阴药之半的措施,推测其理,认为是阴药非用重量,则仓促间无能生血补血,但血本主静,不能自动,须凭借主动之阳药以推之的挽之而激荡之,才能上入于心,催动血行,使结代之脉去,动悸之证止,假令阴阳之药等量使用,则濡润不足而燥烈有余。煮、服法中以水、酒久煎,亦浓煎补剂取汁多气少,是与药味配伍用量多少一致的。

2.补气生津:心脏病由于酷暑夺气伤津,或久病汗多,呈现气少神疲,脉微欲脱,甚至休克者。李东垣生脉散主之。

(1)生脉散方:

麦门冬9克,人参(用西洋参)6克(另炖兑服),五味子6克,水煎服。

方中麦冬能治热病伤津,据药理研究有强心作用;西洋参用以益气生津,比人参优胜;五味子敛汗之力较强,汗为心液,汗多则损心。三药合用,能益气敛汗养阴生津,使脉搏复振,所以叫“生脉散”。

天津南开医院,曾证实生脉液对失血性休克动物有升高血压和强心作用。

(2)生脉保元汤:

生脉散加黄芪30克,炙甘草6克,水煎服。

李东垣谓:生脉散“夏月加黄芪甘草服之,令人气力涌出”。若用以治疗心脏病阴阳俱虚者,与久服通气活血伤及阴液体力微弱者,均切合病机。

又冠心病有逢夏即重者,有如小儿疰夏症,多呈心部隐痛,渴而多汗,气短神疲,懒于动作,不思饮食,脉弦细芤迟。治宜益气养津,李东垣清暑益气汤主之。

(3)清暑益气汤: 

人参1.5克,黄芪3克,炙甘草0.6克,白术1.5克,升麻3克,陈皮1.5克,当归1克,苍术3克,泽泻1.5克,炒神曲1.5克,麦冬1克,青皮0.7克,酒黄柏0.3克,五味子9粒,葛根0.3克,水煎服。

方内取补中益气汤去柴胡加葛根合生脉散外加苍术、黄柏、泽泻、神曲而成。以治冠心病因盛暑炎蒸,汗出不绝,而成为气津两虚之证者,用补中益气以扶阳,合生脉散以滋液,更辅祛暑湿之品,恰是针对性很强的一个良方。我曾遇一妇女,素患心悸脉结代证,一到夏季则不耐暑热,心跳气短,胸部作痛,汗出体倦,不能工作。予以本方,数剂则诸证并减。次年在入夏之始,即服本方预防,她的冠心病发作程度,较历年为轻。

来源:岳美中医学文集,版权归原作者所有。

曹惕寅心绞痛治验 (转载)

发表者:赵东奇 205人已访问

曹老认为,心绞痛之发作,皆由厥气逆冲,猝然而发,发无定所。或属于肾,为阴火上冲;或属于脾,为中焦阻滞;或属于肝,为木火郁发;或属于肺,为上焦闭塞。他经之阴火、郁火、实火激发本经之火;他经之厥气冲动本经之气;气火交并,刚易冲逆壅塞,而致心绞痛。是以气火之窜扰,为心绞痛发病之机制。临床观察心绞痛患者肥瘦皆有,丰腴之躯,固属痰瘀湿重;瘦弱之体,亦因阴虚火升,常易灼液炼痰。痰热交结,气机壅滞,营血阻遏,扰及心主,而猝发绞痛。是以痰热之为患亦为心绞痛发病不可忽视之因素。至于火炽热甚,血液受炼,每致稠黏瘀滞;或因阳虚寒重,血液凝滞,瘀阻脉络,心失所养,发为绞痛,亦为心绞痛发病之重要因素。凡此种种,气火、痰热、血瘀,皆为心绞痛发病之机转。临诊之际,宜审视而辨别之。心绞痛以心痛为主症,其痛猝然而作,霎时而定。观其病状,起自虚里之穴,牵引左胸之膺,波及左肩臂,散延于左手小指之侧,循手少阴心经之经络,抽掣引痛。审其病机,每由气火逼迫,痰热胶结,瘀凝阻遏,扰乱心宫,猝发绞痛。曹氏认为治疗心绞痛,当以疏导心经厥逆之专为首要之务。治宜清热化痰,行气和络,活血化瘀,宣窍宁心。方用致中汤。

若偏气郁痰壅,治宜利胸膈,化痰浊,和气机。方用宣和汤。

若偏于火炽热甚,郁火挟痰气而上逆。治宜平肝清心,泻火化痰,宣肺理气。方用清宫汤。

曹老认为心绞痛之治疗,疏导心经厥逆之气固属重要,但解除他经诱发之因素亦不可缺。

若肝木阴亏水少,阴虚火旺,郁火上逆。症见头晕眼花,多梦,躁怒,胁痛气胀,腑滞溺赤。偏于虚,治用滋肝潜阳汤;偏于实,治用泄热调气饮。

若脾土湿重运迟,厥气横肆。症见嗳气,呃逆,腹胀,大便溏结不定,小便积滞则溺白,积热则溲赤。治宜化脾湿以助运,宣胸膈以利气。方用宣泄汤、开郁汤。

若肺金痰浊凝结,气机不利。症见咳逆频频,痰吐稠黏。治宜宣肺气,豁痰浊。方用宣气汤、清化汤。

若肾水不足,封藏不固。症见口干咽燥,头晕耳鸣腰痛脚肿,小便日少夜多。治宜壮水之主,方用潜阳汤。封固肾关,方用固肾煎。

上述诸法,根据病情,参合应用,务在求“通”。气血畅通,心得濡养,绞痛则无由得发。“万病惟求一通”是曹师平生治病宗旨。曹氏认为心居膈上,属上焦,论治重在心肺,用药贵乎轻灵。多用宣肺解郁理气之品,取其轻可去实之意。若重用滋腻之味,则虑其心气受阻;若偏于香开,则虑其化燥伤阴。不可有丝毫之疏忽。  

主症用方  

致中汤 丝瓜络10g(红花1g泡汤同炒),白灯心1.5g(西血珀末1.5g同拌),连翘心10g(延胡5g泡汤同炒),远志肉4.5g。

宣和汤 生紫菀4.5g,白杏仁12g,枳壳4.5g,郁金4.5g,干菖蒲4.5g。

清宫汤 上川连1.5g,竹沥夏10g,瓜蒌皮12g,枳壳4.5g,郁金4.5g,竹茹10g,石决明15g,杭甘菊6g,煨天麻2.5g,连翘心10g,竹叶卷心10g,黛灯心1.5g。  

辅佐用方  

肝证方

滋肝潜阳汤生地12g,制首乌15g,黑元参12g,煅牡蛎30g,炙鳖甲15g,石决明15g,左金丸3g(吞),丹皮4.5g,连翘10g,杭菊12g,白芍12g。

泄热调气饮 连翘心10g,黑山栀10g,青皮4.5g(醋炒),煅瓦楞粉30g,枸橘6g,川楝子10g,通草3g,白茅根30g,黛灯心1.5g。

脾证方

宣泄汤 炙紫菀4.5g,白杏仁12g,枳壳4.5g,半夏10g,陈皮6g,生苡仁12g,六曲12g,炙鸡金10g,春砂仁1.5g(后下)。

开郁汤 白蔻仁4.5g(后下),枳壳4.5g,青皮6g,木香6g,六曲12g,保和丸12g(包),泽泻10g,炒谷芽30g。

肺证方

宣气汤生紫菀4.5g,牛蒡10g,白杏仁12g,远志肉4.5g,枳壳4.5g,桔梗4.5g,通草3g,枇杷叶12g(包)。

清化汤瓜蒌皮12g,白杏仁12g,冬桑叶10g,黑元参12g,生蛤壳30g,冬瓜子15g,黄芩10g,竹茹10g,枇杷叶12g。

肾证方

潜益汤都气丸12g(包),龟板15g,黑元参12g,煅石决明15g,灵磁石15g,煅灶蛎30g,桑麻丸12g(包),杭菊6g,钩藤10g(后下),远志肉4.5g,川石斛12g,竹沥夏10g。

固肾煎杜仲10g,金毛脊12g,川断12g,桑寄生15g,补骨脂4.5g,菟丝子10g,沙苑子12g,车前子12g(包)。

●心绞痛闷极可服苏合香丸1/4丸或半丸。服后可以瞬时止痛,其效不逊于硝酸甘油,且无不良反应。

●心腹绞痛可服失笑散6~10g。

●心痹痛极可服拈痛散(延胡、五灵脂、草果、没药各等分),酒调6~10g。

●胸痛不止,可服姜附散(酒炒良姜、酒炒香附各等分),每服6~10g。

●胃脘当心而痛可服荔香散(荔枝核炒焦3g,木香2g,共研细末),白开水或黄酒调服。

●心气痛可服四香散(小茴香1.2g,木香1.5g,沉香1.5g,香附1.2g,共研细末),白开水调服。

●中脘痛,气闷者,可服通郁丸(酒炒香附90g,乌药60g,共研细末,煮煎饼糊为丸,如梧子大),每服3g。

●灼心痛可服煨枣核子2枚,纸包煨,细嚼,生姜汤送吞。

●心慌,手足无所措,可服猪心血炒紫参。

●心荡不宁,心悸不眠者,可服磁朱丸3g吞服。  

典型案例  

例1患者,女,49岁,1961年3月2日初诊。

左肩作痛,连及左臂外侧,背佝偻,腰俯屈,呼吸气短,言语低微,头晕汗出,胸闷咳嗽,痰吐浓稠,口干淡,大便二三日一行,小溲尚利,脉利滑。心肝之火交并,挟痰气冲逆为患。治宜清泄心肝之郁火,疏导壅滞之痰气。

处方:瓜蒌12g,白杏12g,枳实4.5g,连翘心10g,远志肉4.5g,竹沥夏10g,黑山栀10g,火麻仁泥2.1g,白蒺藜12g,煨天麻2.5g,丝瓜络10g(红花1g泡汤同炒),煅石决明30g,黛灯心1.5g,泽泻10g。

3月7日二诊:药后痰吐较利,大便畅行,良以得通而获效。惟左膺之绞痛,尚时见发作,胸闷,脉弦滑。当乘机投以致中汤,一鼓而定之。

处方:瓜蒌皮15g,白杏仁15g,枳壳4.5g,煅石决明30g, 竹沥夏10g,煨天麻2.5g,丝瓜络10g(红花1g泡汤同炒),连翘心10g(延胡5g泡汤同炒),白灯心1.5g(西血珀末1.2g同拌),黑山栀10g,远志肉4.5g,火麻仁泥2.1g。

3月17日三诊:药后心绞痛已释。惟胸次气分尚未平复,便通溲利,脉弦滑。再宗前旨出入治之。

处方:白蔻仁2.5g(后下),枳壳4.5g,瓜蒌皮12g,白杏仁12g,丝瓜络10g(酒炒),赤芍10g(酒炒),白蒺藜12g,桑枝30g,煅瓦楞30g,竹茹10g(延胡5g泡汤同炒)。

3月23日四诊:口干已,胸次适,心绞痛连日未作,便通溲利。心肝郁火渐得清泄,冲逆痰气日渐消平。当再相机巩固之。

处方:磁朱丸12g(包),远志肉4.5g,白杏仁12g,瓜蒌皮12g,枳壳4.5g,丝瓜络10g(延胡5g泡汤同炒),白蔻仁2.4g(后下),竹茹10g,白蒺藜12g,赤芍10g,桑枝30g。 

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国医大师李振华:治疗冠心病有诀窍! (转载)

发表者:赵东奇 33人已访问

导读:冠心病是生活中比较常见的一种心血管疾病,有人给其冠以“人类健康第一杀手”的名号,想必也并非是空穴来风。究其因,还是在于此病在治疗上有些棘手,今天就看看国医大师李振华治疗冠心病的经验吧!

李振华教授在六十余年的行医生涯中活人无数,尤其是对疑难杂症的诊治见解独到,疗效显著。现仅将李老对冠心病的认识及治疗经验做一简要介绍。

一、病因病机

李老认为冠心病是由于人体正气内虚,加之劳逸不当,或恣食膏粱厚味,或七情内伤,致气血运行失畅,痰浊瘀血痹阻心络而成。其病机为本虚标实,本虚为心阴心阳偏虚,标实为痰浊和瘀血阻滞。正如《圣济总录·胸痹门》所言:“胸痹短气者,由脏腑虚弱,阴阳不和,风冷邪气,攻注胸中。其脉太过与不及,阳微阴弦,即胸痹而痛。所以然者,极虚故也。”

二、辨证施治

1.阳脱证

多见于老年人突然心肌梗死,心功能衰竭或逐渐心衰之危症。症见心绞痛不止,胸闷气短,甚至倚息不得卧,大汗出,四肢厥冷,语言无力,甚至神智、视力不清,脉沉细欲绝。本证为心脏阳气衰竭,血行失畅,血瘀气闭,气血难以温煦四肢,乃阴阳离绝之证。急以峻补阳气,并加活血通脉,促使气通血活为先务,可急用王清任《医林改错》之“急救回阳汤”。药用人参、干姜、白术、桃仁、红花、甘草,重用制附子。附子要先煎2~3小时,后加入余药,水煎取汁频服。

2.气阴两虚证

本证临床多见。症见心胸隐痛,时作时休,心悸气短,动则益甚,伴倦怠无力,声息低微,面色白,易汗出,舌质绛红,舌体胖而边有齿痕,苔薄白,脉虚细缓或结代。证属心气不足,阴血亏耗,血行瘀滞,治以益气养阴,活血通脉。宜生脉饮合丹参饮为主方,加茯神、远志、酸枣仁、节菖蒲。气虚较甚,损及心阳者,可酌加黄芪、桂枝、薤白、延胡索、檀香以通阳宽胸,理气活血;阴虚偏重者,可选加龙齿、枸杞子、黄精、山茱萸、元参、女贞子、旱莲草等。

3.气虚血瘀证

胸痛多为持续隐痛,兼短暂刺痛,部位固定,每因劳累而诱发或加重,伴心悸、气短、胸中窒闷、善太息,以深吸气为快,头晕目眩,面色无华,舌质淡,舌体胖大或有瘀斑,脉涩或沉细或结代。治以益气活血,可用归脾汤酌加桂枝、薤白、丹参、红花、檀香等。自汗多者可加浮小麦、麻黄根、牡蛎以止汗。

4.气滞血瘀证

症见心痛如刺,痛有定处,舌暗红有瘀斑,苔薄,脉弦涩或结代。治宜活血化瘀,通脉止痛,可用逍遥散,酌加香附、枳壳、檀香、丹参、延胡索以行气活血,加节菖蒲、酸枣仁、远志、龙齿以强心安神。肝郁化热可改用丹栀逍遥散加味。

5.痰湿阻滞证

症见心痛胸闷,精神郁闷,失眠多梦,脘胁胀痛,口苦呕恶,纳少倦怠,舌苔白腻而干或黄腻,脉弦滑。治宜豁痰利湿,祛瘀通脉,方用加味温胆汤加桂枝、薤白、丹参、川芎、苍白术、川朴等。

三、典型验案

案1

张某,女,62岁,退休干部。2009年3月3日初诊。

心前区憋闷疼痛,胸闷气短,乏力,遇寒或劳累则症状加重,平时易感冒,口干咽燥,舌质暗有瘀斑,舌苔白,脉沉细。心电图提示心肌缺血。辨证:心气亏虚,脉络瘀阻。治则:益气养心,化瘀通脉。

处方:黄芪20g,白干参10g,寸冬15g,生地15g,五味子10g,丹参15g,桂枝4g,茯神10g,酸枣仁15g,远志10g,节菖蒲10g,龙齿15g,檀香10g,知母10g,炙甘草3g。每日1剂,水煎分两次服。

2009年3月28日二诊:服上药14剂,心痛、胸闷气短、乏力均较前明显改善,睡眠不佳,前方去白干参,加西洋参10g,合欢皮15g,延胡索10g,继服14剂。

2009年4月14日三诊:心前区疼痛未再发作,胸闷气短乏力亦不明显,守上方继服14剂以巩固疗效。

案2

刘某,男,60岁,郑州市人。2009年5月5日初诊。

自述心前区憋闷疼痛,胸闷气短,动则尤甚,倦怠乏力,行走不到50米就会发作心绞痛。冠脉造影提示:AM90%,OM199%,OM299%,建议放置冠脉支架。本人不愿接受,遂来李老处寻求中医治疗。观其舌质暗红,脉象沉细。辨证:气阴两虚,脉络瘀阻。治则:益气养阴,化瘀通脉。

处方:红参8g,寸冬15g,五味子10g,枸杞子15g,黄精15g,丹参18g,桂枝4g,茯神10g,酸枣仁15g,远志10g,节菖蒲10g,延胡索10g,檀香10g,薤白10g,炙甘草5g,山楂15g。每日1剂,水煎分两次服。另以红参、藏红花、三七磨细粉,装0号胶囊,每日3次,每次3粒,口服。

2009年5月26日二诊:服上药14剂,心前区疼痛消失,可行走500米左右,但活动后有胸闷。前方改红参为10g,另加龙齿15g,川芎8g。每日1剂,水煎分两次服。停服胶囊。

2009年7月25日三诊:上药间断服用40剂,心前区疼痛未发,活动量加大,可从事一般家务劳动。停用中药煎剂,改服首诊之胶囊善后。

案3

李某,男,86岁,2009年7月21日初诊。

慢性气管炎病史20余年,高血压冠心病病史9年,冠脉支架置入四枚。一年前开始出现心前区及后背部发冷,穿衣亦不能缓解,来诊时虽天气炎热仍身穿毛衣。自述心悸胸痛,呼吸困难,自汗,精神不振。舌质淡红,苔薄白,脉弦。辨证:胸阳痹阻,脉络不通。治则:温补心阳,宣痹通络。

处方:白干参10g,白术10g,茯苓15g,泽泻15g,桂枝6g,川朴10g,附子10g,酸枣仁15g,节菖蒲10g,远志10g,龙齿15g,麻黄根9g,檀香10g,薤白10g,丹参15g,甘草3g。每日1剂,水煎分两次服。另以红参、藏红花、三七磨细粉,装0号胶囊,每日3次,每次3粒,口服。

2009年8月1日二诊:服上药10剂,心前区及后背部发冷明显减轻,已经脱下毛衣,出汗较前减少,仍有心悸、胸闷、气短,舌脉同前。前方去泽泻,加黄芪20g,砂仁8g,每日1剂,水煎分两次服。所配胶囊继服。

2009年8月25日三诊:服上药14剂,心悸、胸闷、气短均明显改善,嘱其继服汤药以巩固疗效。处方:红参10g,五味子10g,寸冬15g,黄精15g,山茱萸18g,桂枝6g,附子12g,酸枣仁15g,节菖蒲10g,龙齿18g,麻黄根9g,檀香10g,薤白10g,丹参15g,黄芪25g,炙甘草6g。

四 

讨论

国医大师李振华:治疗冠心病有诀窍!

冠心病患者多年老体弱,气阴亏虚。阳气不足,则鼓动无力,使血行迟缓,心脉不畅,胸阳痹阻,故心痛胸闷时作;阴血不足,则血脉失充,气血不能荣运周身,则气短乏力。治当益气养阴,化瘀通脉。临证之时,当根据正气的强弱,阴阳气血的盛衰,气滞、血瘀、寒凝、痰浊的不同而辨证施治。

案1为气阴两虚,气虚偏重,故方中重用黄芪、白干参以益气养心。案2为气阴两虚,而血瘀偏重,故方中用红参、枸杞子、黄精益气养阴;重用丹参、延胡索、山楂活血化瘀,疏通心脉。案3为心阳虚甚,故重用附子、桂枝温通心阳,通脉散结。

冠心病患者多因心阳衰竭而致死亡,尤以冬季严寒、黎明阴盛之时居多,故李老治疗冠心病,既重视活血以通脉,更重视心阳的强弱。李老认为,如心阳强盛,虽心脏功能不全,或血管狭窄,亦可使心脏供血不致衰竭;如心阳衰弱,虽心脏血管狭窄不甚,亦可因心阳虚弱而致气虚血瘀而促使衰竭。因此在治疗冠心病时,李老主张在辨证的基础上使用助心阳之品,以使心脏鼓动有力,血行通畅。冠心病特别是心肌梗死,虽有气阴两虚、气虚血瘀、痰湿阻滞、气滞血瘀等不同辨证分型,但在随证治疗时,更需时刻注意心阳。李老在临证中善用桂枝、薤白、人参、黄芪等,同时注意用檀香、节菖蒲等宽胸利气,通阳宣痹,促进血液流畅,这在冠心病治疗中有助于改善胸闷、气短、心绞痛以至心衰,常收到非常显著的效果。李老还强调,在用助阳药的同时,应注意顾心阴,以达“阴中求阳”、阴阳平衡的目的。

来源:《国医大师李振华学术传承集》,版权归原作者所有。

治水三法难解心衰,是因为少了它 (转载)

发表者:赵东奇 22人已访问

导读:心力衰竭是心血管疾病导致死亡的主要原因,充血性心力衰竭是各种心脏病所引起的严重心功能代偿不全的共同表现。根据多年的经验,赵锡武逐渐摸索出治疗这种疾病的方法,即以真武汤为主方,适当配用“治水三法”。这是赵锡武治疗心脑血管疾病的一项创新。

为什么要以真武汤为主方配用“治水三法”治疗心力衰竭呢? 

“治水三法”在中医典籍中早有记载。《素问·汤液醪醴论》有“治水三法”,乃指开鬼门(宣肺发汗,以开上窍)、洁净府(泄膀胱排尿,以利下窍)、去宛陈莝(疏通血脉中之陈腐淤积,使血流畅通),对控制心衰有一定的意义。 

且《金匮要略·水气病脉证并治》有先病血后病水名曰“血分”、先病水后病血名曰“水分”之说。故水去其经自下,血去其水自清,可以证明水与血之关系。 

但以上述原则为指导,临床中常有“治水三法”齐下,水去肿消后却消而复肿,其故何在? 

赵锡武认为,此因水肿为病虽然在水,但根本矛盾是由于心功能不全所造成。“开鬼门”、“洁净府”、“去宛陈莝”只是治水之标,故水消而复肿,所以必须以强心温肾利水之真武汤为主,辅以上述“治水三法”,心肾同治,方能水消而不复肿,以符合治病必求其本之意。 

真武汤在《伤寒论》中提到两处。一条是在太阳病篇中:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发汗,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲辟地者,真武汤主之。”另一条是在少阴病篇中:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之。”

他提出:心藏神而舍脉,脉为血之府而诸血皆属于心,心欲动而神欲静,一动一静,则心脏一张一缩,不疾不迟,有一定之节律,一息四至谓之无过。血液之流行有恒一之方向,逆流则为病,故曰“神转不回,回而不转乃失其机”。其所以能如此者,由于心阳旺盛,心血充盈,否则血运失常回流障碍,血流瘀积,造成肿胀及腹水。 

且心力衰竭在临床上表现的脉和症,多见心肾两虚,宜选用强心扶阳、宣痹利水之真武汤为主方,主要取其壮火制水之意。根据临床实践,赵锡武认为,本方主要在于温阳强心之功效。此方虽属强心扶阳、利水导湿之剂,但单用本方治疗心衰,不如佐以“治水三法”更好。 

下面我们通过病例来看真武汤配合“治水三法”的具体用法。 

一、配合“开鬼门”法的运用 

鬼门,即汗孔,“开鬼门”即宣肺透表。此法可使肺气得宣,营卫因和,以求“上焦得通,濈然汗出”。其作用部位在肺,故以真武汤为主,配合越婢汤,肺热者配麻杏石甘汤等方。 

案例:邓某,女,48 岁,1963 年6 月15 日入院。 

患者入院时咳嗽吐白痰,心下痞满,气短心悸,颜面浮肿,尿少,唇轻度发绀,颈静脉怒张,心界向左稍扩大,心率每分钟100次,二尖瓣区可闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音。胸部叩诊高度回响,两肺满布细湿啰音。诊为慢性气管炎,阻塞性肺气肿,慢性肺源性心脏病,心衰Ⅲ度。 

中医辨证:心肾阳虚,痰湿阻滞,肺气壅塞。宜温阳宣肺,豁痰利湿,用真武汤加“开鬼门”法治之。 

处方:附子6克,杭芍9克,白术9克,茯苓12克,甘草9克,麻黄8克,生石膏12克,生姜9克,杏仁9克,白茅根30克,车前子15克(包),大枣5 枚(擘)。

 上方服3剂后,患者尿量显著增加,下肢浮肿明显减退。5剂后,肿退、咳嗽减轻,故上方加入宽胸理气之品,厚朴6克,陈皮6克。 

6剂后,心率减慢,考虑还有胸闷、咳嗽、气短等症,上方去白茅根、厚朴、车前子,加入止咳降气之苏子9克。 

再服5剂后咳嗽已止,仅微有气喘,心下稍有痞满,又予厚朴麻黄汤清肺泻热、豁痰平喘之剂。服药1周后,心率每分钟89次,诸症均除,出院返家。 

二、配合“洁净府”法的运用

净府,指膀胱。意在行水利尿,使水行肿消,作用在膀胱。若右心衰竭,腹水,严重小便不利,五苓散加车前子15克(包),沉香(后下)、肉桂(后下)各9克。此为真武汤加“洁净府”法。此法的变通方是消水圣愈汤(药味:桂枝汤去芍药加麻黄,附子细辛汤加知母,亦可酌情加用防己等)。 

案例:张某,男,54岁,1961年11月入院。

治水三法难解心衰,是因为少了它

患者咳喘5年,近因感冒咳喘气短不能平卧。入院时,患者息促不能平卧,痰多黏稠,肢肿尿少,心下痞满,腹胀不适,唇紫绀,两肺中下闻及湿性啰音,心率每分钟100次,律齐,心界略向左扩大。诊断为慢性气管炎,阻塞性肺气肿,慢性肺源性心脏病,心力衰竭Ⅲ度。 

中医辨证:心肾阳虚,痰湿阻滞。用温阳利水、蠲饮化湿之法,方以消水圣愈汤治之。

处方:桂枝9克,甘草9克,麻黄4.5克,黑附片9克,知母9克,防己12克,生姜9克,杏仁9克,大枣6枚(擘)。 

患者服后尿量增多,水肿渐消。住院第13 天,水肿明显消退,腹水征转阴性,仅小腿微肿,体重由入院时的71千克减至59千克。遂改用益气养心、清肺化痰之剂。 

处方:党参15克,麦冬12克,五味子6克,杏仁9克,甘草9克,生石膏9克,麻黄15克,小麦30克,远志6克,茯苓12克。

 3剂后,咳喘虽减,但尿量明显减少,浮肿又显。因此继用消水圣愈汤加入茯苓30克,车前子30克(包)。服后尿量明显增多而浮肿消退,咳喘亦减,精神食欲均好,心率每分钟84次,临床表现心衰已得以控制。此后病情稳定出院。 

三、配合“去宛陈莝”法的运用

《黄帝内经》提出的“去宛陈莝”法,其意大致是日久为陈,淤积为宛,腐浊为莝。“去宛陈莝”应为散瘕通络、活血化瘀之意。作用部位在脉。心力衰竭的发绀、肝肿大、静脉压增高等皆可提示有瘀血情形。心衰、瘀血多伴有水肿,正是“血不利则为水”的现象。 

尤其《金匮要略·水气病脉证治》中的血分、水分概念,对赵锡武颇有启发。《金匮要略》所述血分一证,可以有两种情况。其一为血气虚少,其二为阴浊壅塞。临床观察到充血性心力衰竭表现的症状,可用阴浊壅塞去理解,如胸闷气憋、喘咳有余之象,以及肝脾大、心下痞满。 

充血性心力衰竭的治疗需在真武汤强心扶阳的基础上佐以“去宛陈莝”,治以桃红四物汤去生地加藕节、苏木等药。水、气、血三者关系密切,血可病水,水可病血。气得温而化,血得温而活,水得温而利。故在主方中加肉桂、沉香一类温阳化水药。此法只有在强心扶阳佐“洁净府”法时加入温阳化水药,方能证、法、方药三者丝丝相扣,取得疗效。其中值得特别提出的是兼有心肺阴虚征象,即肺虚少气、咳嗽自汗、心血亏耗、虚烦而悸者,当于上法中考虑配用生脉散。

案例:游某,男,24岁,1964年4月29日入院。

患者长期心悸气短,久治不愈。入院时,该病人唇紫绀,巩膜黄染,咽红,颈静脉怒张,两肺底可闻及干湿性啰音。心界向左右明显扩大,心尖搏动弥散,可触及震颤,心尖区闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音及Ⅳ级隆隆样舒张期杂音,心律不齐,有早搏,心率每分钟69次。诊断:风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、心房颤动、心源性肝硬化、心力衰竭Ⅱ度。 

患者系心肾阳虚,而症见心悸,脉结代;因夹血瘀,可见舌唇紫暗;因胸阳不宣,肺失肃降,故胸闷气短胸痛。心脾阳虚,肾阳不足而现尿短,下肢浮肿,曾选用炙甘草汤、五苓散、真武汤、联珠饮、消水圣愈汤等配伍应用,病情未见好转。 

考虑到该病人心下痞硬,舌质暗红,面色黧黑少华,脉结代,小便少,认为本病实为心肾阳衰,兼有瘀血,故选用真武汤合“去宛陈莝”法施治。 

处方:附子9克,杭芍30克,茯苓18克,白术15克,生姜9克,肉桂6克(后下),沉香6克(后下),当归12克,红花12克,白茅根30克,藕节10 枚。 

服5 剂后,患者尿量增加,心衰明显好转。其后因附子暂时缺药,病情出现波动,经继用原方,病情又日趋好转。出院时一般情况尚佳,活动后未见明显心悸,无咳喘,浮肿消失,能平卧,心衰已得到控制。 

上述3例是赵锡武单纯用中药控制心衰的验案。3例均表现为心肾阳虚,故皆取真武汤为主方。例1肺气壅塞明显,故兼用“开鬼门”法,加用麻杏甘石汤。例2由于肢肿尿少较重,故直接用消水圣愈汤温阳利水,洁其净府。例3瘀血指征明显,故兼用“去宛陈莝”法,加用当归、红花、藕节等。 

心力衰竭病情复杂,其正气虚极难以维系生命,而水瘀互结又难以利之散之。赵锡武权衡虚实,大胆选用真武汤维护真阳,“治水三法”消水散结,故能挽救生命于危急之中。像心力衰竭这样危重的病症,赵锡武治疗起来,亦能得心应手,可见经义不可丢,经方不可弃,仍然是治疗大病危症的有力武器。

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孔嗣伯治胸痹经验述要 (转载)

发表者:赵东奇 18人已访问

导读:孔嗣伯老中医先后从师于萧龙友、杜文甫、汪逢春、陈慎吾等诸大家,学验俱丰,在治疗内科疑难杂症方面疗效确切,尤其对内科常见心脑血管疾病,中医辨证“胸痹”效果突出。

孔嗣伯老中医系北京近代“四大名医”孔伯华先生三子,1933年5月出生于北京,2011年卒于北京。孔嗣伯1948年随父学医,并先后从师于萧龙友、杜文甫、汪逢春、陈慎吾等诸大家,学验俱丰,在治疗内科疑难杂症方面疗效确切,尤其对内科常见心脑血管疾病,中医辨证“胸痹”效果突出,余有幸侍诊左右聆听教诲,总结孔老胸痹辨证治疗经验略有心得,阐述如下。

1.师法仲景通阳宣痹

《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治第九》指出:“阳微阴弦,即胸痹而痛”,孔老认为“痹者,闭也”,胸痹的基本病因,乃上焦阳虚,阴邪上乘,胸阳痹阻所致。正常情况下,人体阳气内通脏腑,外达肌腠毛窍,走而不守,运行贵乎通畅,“胸中阳气如离照当空,旷然天外”,要求温煦清明。脏腑气血任何功能失调产生阴霾,均可上升阻滞,致胸阳闭塞不通,出现胸闷憋气,因此通阳宣痹是治疗本病的关键。在具体治法上,根据胸阳痹阻的特点,孔老喜用辛散滑利之品宣通阳气,如半夏、栝楼、薤白等。对久病虚损,耗伤心阳,确有胸阳不振者,不吝温补,用温热助阳之品以温通阳气,常用桂枝振奋心阳,但治疗原则主在疏导,不倡壅补。

2.五脏同调宣散郁滞

《丹溪心法?六郁》曾云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”孔老对此也很认同,认为在胸痹辨证中,气血痰湿胶结郁滞较为突出,只有脏腑之间生克制化功能协调,痰浊、瘀血、水饮等阴邪才不会滋生、阻遏或蒙蔽阳气。在胸痹发病中,胸中阳气痹阻,又会加重痰浊、瘀血、水饮等的产生,形成恶性循环,致胸痹缠绵难愈。因此胸痹的病位虽在心胸,但辨证并不局限于心胸,需五脏同调,宣散郁滞。具体而言,在胸痹治疗中孔老常兼调肺气,因为心肺同居上焦,心主血脉,肺朝百脉,心肺功能协调,则气血顺畅,痰浊水饮无从滋生,反之则不然。肝藏血、主疏泄,肝血不足,则心血亏虚,心胸不适;肝气郁滞,会郁阻胸中大气,致胸闷痹阻;肝郁克犯脾胃,致痰湿内生,阻碍胸阳,故胸痹常兼肝郁之证。脾主运化水湿,若思虑过度影响脾之健运,则易致气血不足或化生痰湿,前者致胸阳化生无源,后者致胸阳痹阻不通。肾脏更与胸阳有直接关系,胸中阳气源于肾阳鼓舞,肾阳不振则胸阳衰微;若肾水不足,不能上济心阴则心阳独亢,心胸不舒。因此五脏均能致胸痹。此外,胸痹作为慢性危重疑难疾患之一,临床病症复杂,辨证时以上辨证治疗常间而有之,譬如急性发病的胸痹患者,辨证以胸阳不振为主,往往兼痰浊瘀血阻滞血脉,也可伴肺气失宣,或肝气郁滞,或肾浊泛滥,在辨证中既要注重胸中又要兼顾他脏,多脏同调。

3.久病入络通络除痹

清代著名温病学家叶天士提出络病理论,并创立治络之法。孔老对络病学说很肯定,认为叶天士不仅是温病大师,也擅长治疗杂病,其“久病入络”的思想精辟,治法通变,在胸痹辨证中实用性强。叶天士所言“邪及络脉”“痰火阻络”“内风袭络”“阴邪聚络”“寒邪入络”等很适用于胸痹辨治。胸痹缠绵难愈,往往病邪深及络脉,治疗上可吸取叶天士所倡用虫蚁类药物“搜剔络中混处之邪”,并采用“辛香缓通”之法,使气行血畅,络通病除。叶天士络病治法以缓立法,提出“缓图为宜”,孔老认为,杂症要考虑病深日久,病邪深伏诸络,非旦夕可除,在胸痹治疗中亦是如此,在急性期症状缓解后,要考虑缓图其功,可用丸剂或膏剂长期服用,取“丸者,缓也”之意。

4.结语

孔老认为,胸痹初载于《黄帝内经》,至东汉医圣张仲景详加论述,明确了基本病因病机和治疗大法,《金匮要略》中将胸痹、心痛、短气病合列为第九篇,并创九方(另附一方)以辨证论治,实为万世立法。历代医家在此基础上沿用并不断发展完善,特别是“金元四大家”朱丹溪的“气、火、痰、湿、食、瘀”六郁致病理论和温病学派叶天士的“久病入络”学说,在临床上有实用价值。笔者跟师学习中也感到孔老临床辨证思路多借鉴于此,在研习经典、融会贯通中医诸家学术思想基础上,注重脏腑经络气血之间整体协调关系,在具体病例中灵活运用,实为“治疗胸痹只知栝楼薤白类方或丹参类药者”所鉴。

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国医大师李济仁自拟方治疗冠心病效果显著 (转载)

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导读:冠心病属于祖国医学“胸痹”、“心痹”、“真心痛”等范畴。其病机多为本虚标实,虚实夹杂。其本为心脾肾亏虚,标为瘀血痰浊。

对各型冠心病,李氏均以自拟的“归芎参芪麦味汤”加减施治,获得较好疗效。此方组成为:当归15g、党参15g、紫丹参15g、川芎10g、五味子10g、黄芪20g、麦冬12g。方中当归专擅补血,又能行血,具养血和血之功,故推为主药;党参、黄芪益气补中,实为治本求源之施,辅主药以共同扶正;丹参长于治瘀治血;麦冬养阴益肾、润肺清心,对冠心病确有佳效;又取五味子以益气生津,以改善血液循环。现就该方的具体用法,结合辨证,分述如下。

1.心脾阳虚,气滞痰阻

(1)气虚、阳虚型:因心失肾阳温煦所致,为隐性冠心病,可发心绞痛。症见:心悸心慌,心中惕惕而动,阵发性气喘,乏力,畏寒胸闷,气短自汗,舌淡或有瘀点,苔白,脉细弱或虚大无力。治以益气温阳,开痹通络。基本方加大黄芪用量,党参改为红参;阳虚甚者加肉桂、附子。若阳虚甚重,或寒邪复袭,则致气机痹阻,引发心肌梗塞,并急性循环衰竭、急性左心功能不全。症见:心前区或胸骨后猝然疼痛而剧烈,伴冷汗烦躁,面色苍白,胸闷气短,四肢逆冷,甚则昏厥,脉细数或弦滑或结代,舌黯紫、苔微黄。当先急服苏合香丸以温通开窍,再以基本方加失笑散(五灵脂、蒲黄)、四逆汤(附子、干姜、甘草)化裁。厥证之治稍有延迟,则厥甚汗出而心阳暴脱,致心源性体克。症见:心前区持续剧烈疼痛,伴有喘闷气短,心悸冷汗,面色苍白,四肢厥冷,唇指青紫,恐俱不安,脉沉细或结代或脉微欲绝,舌质紫黯而干,苔少或无。治当速以固脱救逆,以四逆汤、独参汤应其急,病缓阳回则用基本方合四逆散调治固本。

(2)气滞型:胸阳不振或情志、寒邪所伤等均可引起气机郁滞。症见:胸痛走窜或刺痛,胸胁满闷,气短,每因情绪波动而增减,纳食少,喜太息,舌黯苔薄,脉多弦。当以开胸理气为治疗大法。基本方加金铃子散(金铃子、川楝子)、广郁金、枳实等调治。

(3)痰浊阻滞型:心脾亏虚、痰浊阻络则见胸中痞塞闷痛,心悸气短,虚里脉动应衣或动乱不定,喘咳频作,痰多呈粉红泡沫状,呼吸急促,不得平卧,舌淡苔厚腻,脉滑。治宜宣痹通阳,活血化痰。药用基本方合瓜蒌薤白汤加枳实调治。

2.心肾阴虚,血瘀阻络

(1)血虚、阴虚型:年高中气衰,或病程较长,气血双亏,心失肾阴润养则现阴虚之证,另外肝阴失养,肝阳上亢亦可致病。症见:眩晕,心悸而烦,惊惕不安,失眠怔忡,心中灼热似饥,肢麻,口干面赤,舌质绛,苔少或无,脉细数或结代。阴虚阳亢者,血压往往偏高。治以滋阴养肝,补肾安神。用基本方并早晚分服柏子养心丸。高血压者可酌情加何首乌、白芍、干地龙等调治。

(2)血瘀型:气滞日久不愈或阳虚血行不利,均致瘀血阻络为病。症见:胸痛如针刺,痛有定处或牵引肩背,拒按,夜痛甚,心悸气短呈阵发性,舌质紫黯,脉沉涩。常见心绞痛,甚则心肌梗塞。患者内结为瘀,可致血行失度而心脉瘀阻。当活血祛瘀,通络止痛,以基本方加失笑散(蒲黄、五灵脂)及红花、甘松。若见结代脉,则加苦参、甘松调治。

【病案举例】

例1:张某,男性,50岁,1990年6月2日就诊。冠心病病史5年,刻下症见:心痛彻背,胸闷气短,伴有心慌,汗出,背寒肢冷,面色不华,夜寐不安,舌质淡,苔薄白,脉沉细。诊断为胸痹(胸阳不宣)。治以补气益阳,温经通络。处方:当归15g、党参15g、紫丹参15g、川芎10g、五味子10g、附子10g、枳壳10g、枳实10g、黄芪30g、麦冬12g、肉桂6g。水煎服,日1剂。服药5剂后,心痛、胸闷略减,然活动后觉心慌纳少。知病人久病体亏,胃气亦见衰弱,守方将党参改为红参10g,又加炒白术10g,以健脾益胃。服药5剂后,心慌止,胃气苏,纳增,继续服用以巩固疗效。复查心电图正常。患者病情稳定,随访1年,未见复发。

例2:丁某,男性,53岁,1990年11月2日就诊。患者形体肥胖,素嗜膏粱厚味,患冠心病5年,每遇劳累及阴雨天发作或加重。刻下症见:胸闷痞满胀痛,气短喘促,纳差少寐,舌质淡红,苔白腻,脉弦滑。心电图提示:陈旧性前侧壁心肌梗塞,ST段压低,异常Q波。中医辨证属于痰浊壅盛,心脉失畅。治以蠲饮化痰,活血通络。处方:当归15g、党参15g、紫丹参15g、川芎10g、五味子10g、全瓜蒌10g、薤白9g、姜半夏9g、麦冬12g、黄芪20g、檀香6g。水煎服,日1剂。服药5剂后,心胸舒适,余症稍减,是为痰浊之邪未能全化,脾气亦未尽复,上方加葶苈子10g、白术10g,以增蠲饮健脾之力。方进7剂,患者述胸闷消失,无其他自觉症状。视之腻苔尚存,断为络中痰气未净,当再宣络利气,上方增加陈皮10g。调治1个月,复查心电图大致正常。

来源:现代名中医冠心病治疗绝技,版权归原作者所有。

治自发性心绞痛,陈可冀有妙招 (转载)

发表者:赵东奇 18人已访问

导读:自发性心绞痛为冠心病心绞痛的一种类型,属中医“胸痹”之范畴。陈可冀院士擅长治疗心血管系统疾病,对自发型心绞痛的治疗有独到经验。

自发型心绞痛(包括变异性心绞痛)是由于冠状动脉痉挛、局部血流供应减少所致的心绞痛。自发型心绞痛与中医的厥心痛、卒心痛等病较为相似,临床治疗通常采用温阳、活血、疏肝、通脉等方法,但疗效多不满意。陈可冀院士擅长治疗心血管系统疾病,其治疗自发型心绞痛的经验可归结如下。

1.温通心阳,重在培元

自发型心绞痛患者临床多表现为阳虚寒凝症状,如胸痛剧烈,常在夜间感受寒邪时发作,平素畏寒肢冷,体乏无力,胸闷气短,舌质紫黯,脉沉弦或弦紧等。陈教授认为此病虽多以心阳虚、血脉凝滞为主,但其本则多源于元阳亏虚。主张温阳益气散寒、活血通脉止痛法,尤其注重温补心肾之阳。临证处方,即使无肾阳虚症状,亦多加温补肾阳之品。善用甘温辛润药如淫羊藿、补骨脂、山茱萸、菟丝子、巴戟天等,配伍黄芪、桂枝、薤白等益气温阳。不主张用姜、附等辛热之品,以防辛燥耗散伤阴。常用保元汤加减,药用:人参6一12g(先煎兑入),生黄芪30g,桂枝8一12g,白芍30g,川芎10g,生甘草5g,淫羊藿15g,菟丝子15g。若属肾阳亏虚为主,可加熟地黄、附子以阴中求阳,附子用量为熟地黄的1/3一1/4。

2. 解郁升阳,善用风药

自发型心绞痛常和情志有关,心绞痛症状有时并不典型,但发作却较频繁,常伴见胸闷、善太息、两胁不舒等症,疼痛多在清晨5一7时或情志波动时发作。此时为肝所主,肝木当旺,阳气升发之时,若肝气郁结,疏泄、条达、宣散功能失常,阳气升发无力,不能温养筋脉,可致心脉挛急作痛。治当疏肝解郁、升阳解痉。常用疏肝解郁汤加减,药用:柴胡12g,郁金12g,香附10g,川楝子6g,陈皮12g,延胡索10g,荷叶10g,丹参12—15g,川芎10g,白芍15g。本方疏肝解郁以解心脉挛急,舒脉活血以行血中瘀滞,使气血调达,胸通自止。

3. 滋肾柔肝,解痉舒脉

自发型心绞痛反复发作,有阴虚见症者并不少见。其阴虚则致血脉失荣、筋脉拘挛,责之于脏腑多与肾、肝、心三脏。阴虚可致心脉失养、阴虚内热、筋脉拘挛,此皆可致痛。临床表现为心烦不眠、五心烦热、潮汗自汗或盗汗、舌红少苔或无苔,或舌有裂纹。心绞痛多在上午发作,或起床穿衣、洗漱时发作,常伴耳鸣、目涩、头晕健忘、腰酸腿软等症状。治疗当滋肾养肝、柔肝解痉、活血舒脉。常用一贯煎加减,药用:生地黄15g,沙参20g,女贞子12g,旱莲草12g,麦冬12g,当归15g,白芍30g,炒川楝子6g,丹参20g,桂枝6g,生甘草6g。若症见心悸、怔忡、心烦少寐属心阴虚为主者,改用天王补心丹加减。

4. 巧用活血,意在和脉

自发型心绞痛,多为冠状动脉严重狭窄的基础上冠状动脉痉挛所致,其机理与斑块破裂、血小板聚集和释放缩血管活性物质及不完全堵塞性血栓有关。中医属于“血瘀”证范畴。活血化瘀在自发型心绞痛的应用中应注意以下儿点:①活血化瘀药多辛香走窜,易耗阴伤血。因为虚、实均能致瘀,故临床应用活血药治疗心绞痛时,常佐生地黄、当归、白芍药,以防辛香走窜伤阴。②理气活血与益气活血有所不同。益气活血时,益气药量应大,活血药量应小,以取气行血行之效;理气活血时,活血药量常应大于理气药量,以调节气机于轻灵之中。③疼痛反复发作,瘀血征象明显,多有瘀血、顽血阻滞血脉,投以水蛭粉、桃仁、红花、鬼箭羽、土鳖虫等逐瘀散血药味,使血脉畅通。但多不用三棱、莪术等破血耗气之品。④久病不愈、冠状动脉痉挛为主者,伍用通络熄风药,如全蝎、地龙、白芍等以活血通络解痉,缓解动脉痉挛。

【病案举例】

乌某,男,58岁。1995年2月10日因心前区闷痛半年初诊,近半年来,患者每于凌晨或上午反复发作心前区闷痛,含硝酸甘油可缓解,疼痛向左肩放射,伴头晕耳鸣,口干目涩、大便干,舌质暗、苔白,脉弦细。高血压病史1年,心电图示:ST-T改变。西医诊断:冠心病,自发型心绞痛;高血压病II期。中医诊断:胸痹(肝肾阴虚、心脉瘀阻)。予中药滋肾柔肝、活血舒脉。处方:南沙参、北沙参各10g,生地黄10g,麦冬10g,川楝子10g,枸杞子10g,延胡索10g,旱莲草10g,女贞子10g,肉苁蓉20g。服药7剂后,胸闷痛、目涩明显好转,但仍感头晕耳鸣,上方加菊花10g,桑叶10g,继服10剂,症状明显好转。随访半年,病情平稳。

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