注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

得健养生堂

溶经方于刮痧拨罐以养生治病,合食疗培元觅健康

 
 
 

日志

 
 
关于我

声明,我搏客引用的文章只用作参考,并不代表我赞成文章观点,各位千万别乱用,有病去找医生才能保养好身体 我以刮痧拨罐等方法来调理身体,不见人是调不了的,不在广州或不肯来广州者,请免问病

网易考拉推荐

【转载】温胆汤的临证体悟+温经汤论  

2017-03-23 14:47:53|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |
本文转载自刘兴宽《温胆汤的临证体悟》

温胆汤的临证体悟

老师用药,重至简之道而轻繁琐;老师论方,穷至真之理而弃蒙昧。庄子曾说:“天地有大美而不言,四时有明法而不议……”万事万物之理在道的层面可“一以贯之”。老师常说。临证抄方时,温胆汤为老师常用方。初不明原因,后读及《有大美而不言的温胆汤》一文,方得窥见老师对此方“道可道,非常道”的感情。一张平淡的温胆汤,老师将其置于“道”的层面。验之于临床,温胆汤更是为老师所广用。内伤脾胃病、多梦、阳痿、耳鸣等病,皆随证治之,无不应手而效。回归到此方制方之初,莫不叹服古人智慧之高深。颇有“方本天成,妙手偶得”之慨。最妙的是在《小柴胡汤治疗三焦郁热》一文中,老师受叶天士启发,将小柴胡汤、温胆汤和三仁汤三方类比。认为“三方同治三焦,三方同治气。小柴胡汤治疗气滞兼热(可有兼虚),三仁汤治疗气滞兼湿,温胆汤治疗气滞兼痰。同为调畅三焦气机之方,只是有治热、治湿、治痰的不同”。将温胆汤的功用论广于三焦,遥合徐灵胎“此解郁化痰涎之剂”论,俱为有得之言。师者传道,学生受业。老师对此方的情感如同种子一样,同样埋在了弟子们的心中。笔者于临证中反复体味此方及其所承载的“方道”,并附所治耳鸣案一则,望同学能从中有所体悟。郝某,男,80岁。2013年3月14日初诊。主诉:脑鸣半年,左耳耳鸣一年。鸣时无有间歇,夜深人静时明显,影响睡眠。平素胃怕凉,偶有胃胀,打嗝,咽不利,伴清嗓。无“三高”,纳、便尚可。舌质淡暗,舌苔白而松腻,脉弦滑。证属痰气互结,三焦不畅。治以调和痰气,通畅三焦为法。方用小柴胡汤合温胆汤加减。处方:柴胡9g,黄芩9g,清半夏9g,陈皮12g,茯苓12g,枳实9g,竹茹9g,石菖蒲12g,蔓荆子12g,炙甘草3g,天花粉12g,苍术9g,生龙牡各30g。7剂,水煎服。2013年3月21日二诊:药后脑鸣、耳鸣不减,且近2日来耳闷、头闷明显。舌质淡暗,舌苔白微腻,脉滑。证属三焦痰气不调,肝经疏泄太过。治以调和痰气,内敛风木为法。方用温胆汤合乌梅加减。处方:陈皮12g,姜半夏9g,茯苓12g,枳实9g,竹茹12g,石菖蒲15g,蔓荆子15g,生龙、牡各30g,鸡内金12g,炙甘草3g,苍术3g,乌梅30g。7剂,水煎服。药后脑鸣几无,耳鸣亦减轻,耳闷症状基本消失。舌质暗红,舌苔白而微腻渐向中心退去,脉弦缓。证治同前,在上方基础上加减,继服14剂后,耳鸣减轻,基本不影响生活,停药。笔者临证,深受老师影响。治疗本案患者之耳鸣,辨为痰气郁阻三焦,仿老师手法处以温胆汤合小柴胡汤,似也在情理之中。然为何二诊时,患者耳鸣非但没有减轻,反而更增耳闷、头闷呢?带着这个问题,笔者将老师治疗耳鸣的医案及文字反复研读,思考影响本案首诊疗效可能与如下两点原因有关。第一点:治病不本自然之四时。老师教弟子治病救人之术,或语言、或文字、或临床以言传身教,将自己临床所思、所得传播开来。但有些知识却是只可意会不可言传,如治病当本四时之理。此理说着极易,然做到却不易。老师在《白虎汤漫谈》一文的结尾之处说:“使用白虎汤必须注重四时、节气,但又不能拘泥于四时、节气……我们在使用白虎汤时,必须注重脏腑的升浮降沉、方药的升浮降沉以及病气的升浮降沉。”白虎汤如此,他方亦如此。此理在老师自能明了,而在学生,非吃一堑,不能长此智。意识到这个问题,再看3月20日这天,适逢春分,农谚有“春分麦起身,一刻值千金”之说。草木在此时节,调达之力本就旺盛。测之于人,肝木调达,此时的“天时”就是一剂小柴胡汤。况老人年过八旬,上实下虚,焉能再经升散?于是二诊在温胆汤的基础上,去升散之柴胡,入敛厥阴之乌梅30g,以制风木,得效。第二点:治病不本人生之四时。人到八十,暮岁之年,已进人生四季之冬。势必“九窍不利,下虚上实”。老师在《下虚者升浮宜慎》一文中早已言明,恐升散之药拔下虚人之根本,用之当慎。本案二诊去柴胡剂即是因此而为之。温胆汤如此,他方亦如此,学者当一以贯之。

温经汤论

作者/何任


《内经》云:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能留,温则消而去之。”这一理论也就是温经汤命名的根据和由来。


《金匮》温经汤是医家常用的重要方子。其方:“吴茱萸三两,当归、芎藭、芍药各二两,人参、桂枝、阿胶、牡丹皮(去心)、生姜、甘草各二两,半夏半升,麦门冬(去心)一升。上十二味,以水一斗,煮取三升,分温三服。亦主妇人少腹寒,久不受胎。兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。”


《太平惠民和剂局方》载温经汤,将原方桂枝改为肉桂。《校注妇人良方》卷一,则将原方去掉阿胶、麦冬、半夏,改桂枝为桂心,增加莪术、牛膝。它的功能是温经散寒,活血化瘀。主治寒客于血室,血气凝滞,脐腹作痛,脉沉紧。


根据《金匮》温经汤原方所列主治是:“亦主妇人少腹寒,久不受胎。兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。”可见其功能是温经散寒,养血祛瘀。主治冲任虚寒,瘀血阻滞,症见月经不调,或前或后,或多或少,或逾期不止,或一月再行,暮即发热,手掌烦热,唇口干燥,或小腹冷痛,久不受孕。温经汤既成治上列诸症者,以其各证病机多属冲任虚寒瘀滞、月事失调所致,故其治总在温经散寒、养血行瘀为法。


血得温则行,血行则瘀自散。方中吴茱萸长于散寒定痛,桂枝专温通血脉,萸、桂合用,旨在温经散寒;当归、川芎活血养血,入肝而调经;阿胶、麦冬、芍药滋阴益营,补肝肾而固冲任;丹皮辛寒,既清阴分虚热,又益桂、芎化瘀;人参、甘草益气补中,使气旺脾健,生化有权,则阳生阴长,血源得充;更以半夏、生姜降逆温中,兼顺冲任之气。所以本方具有温中寓养、温中寓通、气血双补、肝脾兼调之特点,功在温通、温养,使血得温则行,血行则经自调,而符“温经”命名之实。故历来医家盛赞温经汤谓:“过期不来者能通之,月来过多者能止之。小腹寒而不受孕者,并能治之。”赞其功效为:“神妙不可言。”故尊之谓妇科调经之要方。


余近年临诊时,治疑难杂症和肿瘤病人占大半,而治妇科病亦多,用温经汤亦不少,主要以之治痛经和月经不调,辨证之属于肝肾不足、冲任虚寒并胞宫有瘀阻者,一般不作任何加减,只用原方,疗效显著。至于治不孕症,亦需辨证清楚。一般遇肝气郁结,经前胸乳胀者,不宜用本方。凡属冲任虚寒并血气瘀滞,并见症有少腹寒冷等现象者,则用温经汤多见效。


举一典型病例:某女32岁,结婚8年,未曾孕育。由于家住农村,其夫为农民,曾请当地医生服药若干,未能见效。并未经受妇科检查。平时感腰部以下,主要是少腹部寒冷,虽天气暖热,衣着内少不了一只“肚兜”。平时有带下,但清如水。经用温经汤服治,数月以后再来时,谓当地检查已孕育,特来保胎。足月后产一女婴。从此例可见温经汤治不孕确有疗效。


余观若干年来,医界对温经汤临床应用之报道,有治月经愆期者,有治崩漏者,有治痛经者,有治月经不调者,有治产后虚寒者,有治腹痛者,亦有治血虚发热者,治不孕者,亦有用治血吸虫性肝病者,有治功能性子宫出血者,亦有温经汤新用治心悸、眩晕、水肿、胁痛等症者,亦有某老中医治老年妇女月经再来者,亦有与《妇人良方》温经汤作比较而用者,可谓琳琅满目,但多数报道都是以温经汤原方加减增损,有的变动甚大甚而远离温经汤原方原药。余以为用温经汤者,应深谙张仲景立方原旨。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》谓:“问曰:妇人年五十所,病下利,数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之。”(下利,多数注家认为当是下血。)从原文看,温经汤是温养气血,兼以消瘀,标本兼顾,配伍精确的好方子。原方后亦没有什么加减增损的注说,可见用本方一定要重视原方。其组合是从无数次实践中探索出来的,故而,余以为用温经汤宜用原方全方。若必须加减,亦不可任意取舍,否则容易影响治疗效果。


或谓温经汤既能治月经或多或少、下血、崩漏、痛经、不孕等多种妇科病,试从现时中药药理角度看如何认识。经查有关专著,简单摘录如下:温经汤药理作用,有促进黄体素的分泌、降低催乳素量等作用。①促进黄体生成素的分泌。方中诸药以牡丹皮的作用最显著,可使黄体生成素浓度比投药前增加160%~180%。当归次之,其他成分则无此作用。②降低催乳素量。组方各药,除阿胶外,都可不同程度地降低催乳素水平。无雌激素样作用,对正常的激素环境亦无影响。③增加耐力。④改善血液流变性。⑤镇痛。⑥促进造血。从以上资料可以看出,温经汤之所以标本兼顾,治疗多种妇科病,从药理作用上说,也是确实可信的。


从温经汤可以看出,中医经典中的方子,其组合是严谨的,是依照中医理论从实践中长期探索而成的,确实应当重视。

I导读《金匮》温经汤为历代医家常用之重要经方,具温中寓养、温中寓通、气血双补、肝脾兼调之特点,功擅温经散寒,养血祛瘀,为妇科调经之要方。何老观点:“用温经汤宜用原方全方。若必须加减,亦不可任意取舍,否则容易影响治疗效果。”(编辑/张亚娟)

温经汤---妇科调经常用方剂 

    【组成】当归二两[30g]、川芎二两[30g]、芍药二两[30g]、牡丹皮二两,去心 [30g] 、麦冬 去心,阿胶 二两[30g] 、人参二两[30g]、桂枝二两[30g] 、吴茱萸 三两[45g]、半夏半升[100毫升] 、生姜 二两[30g] 、甘草 二两[30g] 、一升[200毫升]。

    【方解】《金匮·妇人杂病脉证并治第22》“问曰:妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之”。    《金匮要略释义》:温经汤中以吴茱萸、生姜、桂枝温经暖宫,阿胶、当归、川芎、芍药、丹皮和营祛瘀,麦冬、半夏润燥降逆,甘草、人参补益中气。此为养正祛邪方剂,适用于老年妇女因瘀下利,日久不愈;及妇人腹寒不孕月经不调等症。

温经汤在呼吸系统疾病中的应用□ 马家驹 首都医科大学附属北京中医医院

温经汤出自仲景《金匮要略》,是一首著名方剂,但因其“温经”的方名,多被人误以为只能用于妇科疾患,从而限制了本方的临床应用及发挥。实际上,在慢性呼吸系统疾患中,温经汤多有应用机会。

病案举隅

案一:孙某,31岁,近3年来冬季易咳。本次因干咳无痰1月余就诊,遇冷加重,咽痒,口中和,纳可,二便调,无四逆。但平素易疲乏,月经量偏少,小腹凉,无痛经。脉沉细弱,舌尖略红,有齿痕,苔薄。

本患者虽以咳嗽为主症,但临床诊治仍要四诊合参,结合月经量少、小腹凉、脉沉细弱、舌胖大,考虑存在血虚有寒。故而给予温经汤为底方,合入半夏厚朴汤加减。具体处方如下:吴茱萸9克,当归10克,白芍10克,川芎10克,党参10克,桂枝10克,阿胶珠10克,丹皮10克,生姜10克,炙甘草6克,麦冬10克,紫苏子10克,厚朴10克,茯苓20克,清半夏10克,7剂,水煎服。

二诊,患者诉服药5剂,咳嗽基本痊愈,后调理而安。

案二:李某,女,29岁,慢性咳嗽4年余,夜间咳嗽明显,平卧则咳嗽,咯少量黄痰,憋气,闻及油烟则不适。咽痒,咽痛,口干不苦,眠差,无反酸烧心,月经量少,四肢凉,近来腹凉。小便频,夜尿4~5行,大便偏溏,脉沉细弱,舌暗偏红苔薄腻。辅助检查:呼出气一氧化氮轻度增高,肺功能大致正常。

首诊给予当归芍药散合半夏厚朴汤加减,症状减轻。三诊时,咳嗽明显减轻,但四肢凉、月经量少、便溏、夜尿频仍存在,故改为半夏厚朴汤合入温经汤。

四诊时,咳已,月经量较前增多,便溏,夜尿频,以温经汤加减,处方如下:吴茱萸10克,当归15克,白芍15克,川芎6克,党参10克,桂枝10克,阿胶珠10克,丹皮10克,麦冬20克,鹿角粉2克,炙甘草6克,生牡蛎30克。

五诊,诸症改善。仅说话多时则会咽痛,脉仍偏弱,舌淡苔薄,齿痕已不明显。继以上方加入桔梗10克,继续温经养血治疗。

临证体悟

温经汤关键着眼点在“亦主妇人少腹寒”,为病机关键 温经汤出自《金匮要略·妇人杂病》:“问曰:妇人年五十,所病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去,何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之。”其方后注曰:“亦主妇人少腹寒,久不受胎,兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。”温经汤方:吴茱萸三两、当归二两、川芎二两、芍药二两、人参二两、桂枝二两、阿胶二两、生姜二两、牡丹皮二两(去心)、甘草二两、半夏半斤、麦门冬一升(去心)。

本方关键着眼点在“亦主妇人少腹寒”,为病机关键。女子以血为先天,女性的虚多表现在血虚。温经汤中以吴茱萸、人参、桂枝、阿胶、当归、川芎、芍药来温经养血益气,半夏、生姜、甘草和胃止呕,以麦门冬、丹皮滋阴养血、活血祛瘀兼清上热。

温经汤中蕴含当归四逆加吴茱萸生姜汤 当归四逆汤条文见于《伤寒论》351条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”《伤寒论》352条:“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。”当归四逆加吴茱萸生姜汤以桂枝汤为底方,主症为手足厥寒、脉细欲绝、内有久寒,方中细辛、通草祛饮,故方证属于血虚有寒而兼水饮内停较为明显。病在太阴,因桂枝汤治太阳表,故经方名家冯世纶教授认为本方证当属太阳太阴合病。温经汤包含有桂枝、白芍、当归、吴茱萸、生姜,故可以看作当归四逆加吴茱萸生姜汤去细辛、通草、大枣,加味而成温经汤。温经汤证以血虚有寒为主,而水饮不著,故去细辛、通草。因此温经汤的临床病机包含有当归四逆加吴茱萸生姜汤方证,即存在手足厥寒、脉细欲绝、内有久寒。

温经汤中蕴含吴茱萸汤 仲景论吴茱萸汤的条文共4处。《伤寒论》243条:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。”《伤寒论》309条:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”《伤寒论》378条:“干呕吐涎沫、头痛者,吴茱萸汤主之。”《金匮要略·呕吐哕下利病》:“呕而胸满者,吴茱萸汤主之。”吴茱萸汤方药为:吴茱萸(洗)一升、人参三两、生姜(切)六两、大枣(擘)十二枚。故可以看作吴茱萸汤去大枣,加味而成温经汤。吴茱萸汤证为太阴病,阴寒内盛、水饮上逆而致呕吐、吐利、头痛等主症,且4条条文均有呕、吐的症状,且温经汤在吴茱萸汤的基础上,加入半夏增强和胃止呕。因此可以推测温经汤亦多有呕、吐的消化道症状。

温经汤中蕴含麦门冬汤 麦门冬汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》:“火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。”方药组成为:麦门冬、半夏、人参、甘草。故可以看作麦门冬汤去粳米、大枣,加味而成温经汤。麦门冬甘寒滋阴润燥,当有火逆上气的症状,多表现为口干,故温经汤条文有“手掌烦热,唇口干燥”的症状。当理解为血虚血瘀日久则多伴有郁热,所以温阳养血的同时,合入麦门冬汤。麦门冬甘寒生津润燥,丹皮凉血活血,若血虚郁热明显,麦门冬量可适当增大。温经汤病属厥阴上热下寒,其中本方的清上热主要在麦冬、丹皮,麦冬甘寒滋润,量大可以清热,如后世增液汤。因热为虚热,并非实热,故仲景并不加入柴胡、黄芩、石膏、知母之类。

本方重在温经养血 女子以血为先天,女性的虚,多体现在血虚上,临床多表现为脉细弱,月经量少或月经不调,或痛经,或腹凉,多有手足凉,甚则手足厥寒等。因此本方重在温经养血。温经汤除蕴含有上述方剂外,亦可认为方中蕴含有炙甘草汤、当归芍药散方义。亦可看做炙甘草汤去干地黄、火麻仁,加味而成温经汤。因方中有当归、芍药、川芎,也可看作含有一半的当归芍药散。

温经汤方药药味较多,但从其方中包含有当归四逆加吴茱萸生姜汤、吴茱萸汤、麦门冬汤、炙甘草汤、当归芍药散等,可以看出其归属于半表半里阴证的厥阴病,病机为血虚内寒而伴有郁热,从而表现为上热下寒,下寒常见症状有四逆、舌淡脉沉细弱等为表现,在女性多见月经量少、小腹凉等,上热则多有口干或心烦。若口干等上热明显,可增大麦冬剂量。

总之,整体观念与辨证论治是中医学两大基本特点,在呼吸系统疾患的诊治中,虽以咳痰喘等为主诉,但临证时仍要四诊合参,整体辨治,强调整体治疗基础上注重呼吸系统症状的改善。慢性呼吸系统疾患如慢性咳嗽等,多存在内伤(里虚),需要重视内伤疾患的解决。而女性的里虚多表现在血虚有寒,所以女性的慢性咳嗽等疾患,多有温经汤的应用机会。方名为温经汤,但本方并不仅仅用于妇科疾患,男性患者若有适应证,同样可以应用。(马家驹)

  评论这张
 
阅读(82)| 评论(0)
推荐

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017