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附子是通阳药还是温阳药?--兼论附子的质量鉴定和用量+中医的王道之法--圆运动的古中医学+温习圆运动的些许思考+如何学习及应用中药  

2017-03-22 12:44:47|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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附子是通阳药还是温阳药?--兼论附子的质量鉴定和用量

中医人李建西
  附子一药近代来争议颇多,有人谈附色变、视其为蛇蝎,有人视为救命仙丹。这几年随着扶阳学说的兴起,更是倍受关注,受关注之程度在中药里恐是无药出其右了。经过对前人经验的借鉴、李可老师的指导和自己较大剂的使用(最近统计了一下医院的药房进药清单,最多一个月使用制附子的数量大约300公斤),加上对临床许多医案的用心揣摩分析,略有心得,大胆提出一些认识,供大家参考,若其中认识可使后来想使用附子一药的同仁,少走些弯路,则倍感欣慰。
  首先我结合圆运动的理论提出一点与前人对附子不太一样的的认识,即把附子定位为一味通阳药,似乎比温阳药更贴切一些,而且它的通阳作用无它药可匹敌。
  个人体会是,只要下焦先天元阳(先天命门真火)尚未全散,一息尚存,附子进入体内后,以迅雷之势可将十二经脉一俱打通,让残留在身体各处的残阳回纳下元,使身体阳气的圆运动复圆。注意:这种阳气的回纳复元功能,并非附子的功能,而是先天元阳自身的功能,附子只是将这些回纳复元的通道打通而已。
  附子既然走而不守,性烈霹雳,过用必能通极而耗散阳气,耗伤真水,引动下元真火。而且在经脉通达之后,不宜久用,一定要用敛藏之药驾御它,从圆运动的理论来看,它的作用主要在圆的左下部位,把附子当作一味补阳药来使用,我认为是不妥的。
  下面从几个方面来佐证一下上述的观点:
  ①破格救心汤在加入山萸肉、生龙牡后效力大增,破格救心汤是李可老先生创立的一首治疗心衰等急危重症的特效方,脱胎于四逆加人参合张锡纯的来复汤。大家知道山萸肉、生龙牡具有敛藏之功,在附子、麝香等药将阳气的通道打通后,用山萸肉、生龙牡驾御附子等药以防开破太过,若太过则仅存的一丝阳气易耗散殆尽。一通一敛,则圆运动圆矣!另外四逆汤中用了大量的炙甘草、干姜,应是补土伏火,以后天救先天之义。
  另外在《伤寒论》中真武汤中使用大剂量的白芍也应是这个用意。
  ②最早对附子的这种认识思考,来自于一位70岁男性高血压、糖尿病病人的治疗过程。在使用较大剂量附子(100-200g)治疗10个月后,出现服药后头面、四肢麻木、头晕、呕吐等类似眩暝的表现,但第二天把附子减至原量的四分之一,仍出现以上现象。
  后来悟到其实附子性烈霹雳,善走窜,老人本来下元虚,阳性本动而易升,长期使用附子在经络通达之后,若再用易使阳气上飘,一定要有敛降药驾御它。
  这里也引出一个话题,就是附子到底在体内什么地方起作用,我认为它有温煦肾水的作用个人认为先天的一点真阳即由肾水温养,先天真阳与生俱来,非后天草木等药物可补助的,只能清心寡欲,静其心以减少消耗,但它是否能更好发挥温煦功能,与肾水是否充足(即水量)、肾水是否温热(即水温)有密切关系。打个不恰当的比方,先天之真阳犹如一盏蜡烛,我们使用的各种方法只是使其燃烧的更旺(如挡住不让风吹);把肾水加温,使其燃的更好而已。巴戟天、肉苁蓉等补肾药亦是起类似作用。
  所以在老人使用附子时尤应注意这一点,因其肾水渐枯,元阴被耗,附子的走窜之性,易引起阳气上窜外越。
  ③儿童对附子的耐受能力特别大,在临床中发现儿童对附子的耐受力特别大,我曾遇二位8-10岁的患有先天疾病的儿童,一男一女,单剂附子用至300-450g,当时还是一种较麻的附子,(一般成人用至90-150g即有反应)无任何不适。我分析这是由于小儿下焦元阳元阴充足,未被房事等后天行为耗散的原因。而成人尤其老人正好相反。
  ④附子、川乌过量使用后出现大汗淋漓,心跳减慢,吐泻,手足颤动等症状,均可以用圆运动中的风木疏泄太过,阳气脱亡来理解。用甘草、蜂蜜、黑豆以纠其偏,黑豆养木柔肝以治其疏泄太过;甘草、蜂蜜补土养中气以防风木疏泄太过导致中气败亡。我认为,从圆运动的角度来看,加入红参、生龙牡、山萸肉和少量的附片,效果应该更好。据说原云南中医学院院长吴佩衡老前辈,曾用质量好的附子来救治所谓出现以上症状的病人。
  另外,我下面来谈一谈附子质量鉴别及用量这个话题。这一点也是许多想用附子的朋友很关注的话题。。
  目前市面上的附子质量,可以用8个字概括:极其混乱,良莠不齐。在临床使用中总结出一套简单、易掌握的鉴别方法,供大家参考。
  市面上常见3种附片:黑附片、黄附片和一种青灰色的附片(有的地方也把它归入黑附片中),好象具体的炮制方法都与药典记载不尽同。
  一是看外观。干燥的附片比湿的好,湿的说明胆巴未漂干净,易吸潮。越干的质量越好。
  二是嗅其气,拿附片近闻,有的质量太差,老远能闻到一股刺鼻的类似酸菜的气味,这种附子要特别小心,若不作处理,服后极易吐泻。
  三是口嚼少许,不咸最好,越咸越差。另外许多商家为了增强附片的外表色泽,使用了一些油脂,所以很多附片在嚼时也能发现有油味,油味越轻的越好,那种油味也很容易让人呕吐。
  至于附片的麻味,那是附子的本味,越麻的附子,效力越大。
  抓住以上几点,制附片的质量好坏基本可以控制住了,咸味重和气味刺鼻的附子大家一定不要用,实在没办法要用,一定要用温水漂洗至咸味和刺鼻的酸菜味消失再用,尤其是对肾病病人,切记!切记!!
  下面来谈谈附子用量的问题,这是一个有关附子争议最多的话题。在附子质量没有保证的情况下,谈它的用量就成了空谈。因为不同品质的附子,同一病人可以用300g毫无反应,而另一种附子用30g就上吐下泻。质量较好的制附子使用30-90g,只要煎煮得当,是非常安全的。
  我这里想给大家一个建议,大家都来煮些生附子尝尝,生附子在煎煮过程中散发出的气味甘香,很象煮地瓜或黄豆的气味,怪不得有的地方用附子炖狗肉作为冬令进补的菜肴。生附子煮成的汤苦中带麻味,估计这苦味主要是附子皮的味道。《伤寒论》中的附子均去皮。生附子就没有了制附子那些乱七八糟的问题。
  所以我觉得大家可以尝试着使用生附子,可以从5-10g开始用,但用时一定要把生附子打破,否则很难煮出。曾把带皮生附子浸一宿,再煎2小时,剖开,中间仍未煮透!所以《伤寒论》中就两种附子即生附子和炮附子入煎时均需去皮破开。
  大家都用统一的东西,才有可能来讨论很多(如剂量)的问题,否则你说我用多少多少的附子治疗什么病,你用的附子可能比对方用的效力强几倍或弱几倍,怎么去对比,而生附子就不存在这个问题,而且还大量节约药材和人力资源。
  另外我查了一些资料,始终弄不明白古法的炮附子到底怎么炮制,恳求有能力的同仁好好发掘一下炮附子的炮制方法,恳盼早日有质量稳定的炮附子上市,造福人类。
  本人生附子最大用过45g,没有经验的可以从5g的量渐加,一般以30g为度。临床上我常常也生、制附子并用。
  你若能把握好附子的质量关,又知道附子到底在圆运动的哪个部位起作用。再来讨论临床上附子的用量,心里就有底了。
  既不必视附子如毒蝎,应该大剂破阴回阳、挽命于顷刻时;畏缩不前、措施良机,也不要无附子不能成方。
  总之,附子这味药是一味药性极偏,善打攻坚战的将军之药,统帅它的最好办法就是圆运动学说,只要运动能圆,则不畏其烈矣!
  以上是本人临床使用附子的点滴心得,敬请各位前辈同仁斧正!

                                                              于2008年3月
     (本文为博主原创,医学乃公器,欢迎转载引用,敬请注明出处。)

中医的王道之法--圆运动的古中医学

何为王道?《书.洪范》曰:“无偏无党,王道荡荡”,是指以仁义治天下,以德服天下的方法。霸道则反之,是以威势,刑罚治理天下的方法。治国、治病有曲径相通之处,为什么说圆运动是中医的王道之法呢?
下面试着从中医两个较具代表性的学派:扶阳学派和温病学派简单的说一说。扶阳学说的兴起从时间上来看在温病学之后,扶阳学派的鼻祖郑钦安生于1824年,卒于1911年。而标志温病学派成熟的二位医家叶天士生于1667年卒于1746,其所著《温热论》一书奠定了温病学的理论体系。另一位医家吴又可所著的第一部温病学专著《温疫论》成书于1642年。
可见从明确提出扶阳理论(郑氏30岁以后)与温病学派的成熟相距200年左右。这200年基本是温病学派一统天下,这一余波至今未平。治病开手即“清热”,使人体阳气受伐,体质渐向虚寒体质转化,200余年的时间使这种体质代代相传,愈演愈烈,这一现象客观上为扶阳学派的产生提供了土壤和条件。
另外,个人认为广义的阳气,即是天地间的浩然之气,随着人的道德水准日益下滑,阳虚体质的大量出现抑或是一种必然。故力倡扶阳之法本是纠正时弊之法,当属霸道而非王道。而彭子所著《圆运动的古中医》乃是中医王道之法。下面就从圆运动的角度来谈谈这两个貌似矛盾的学派。
大家都知道一个完整的圆运动有轴有轮, 缺一不可。正如彭子所说:“人身中气如轴,四维如轮,轴运轮行,轮运轴灵,中医之法,运轴以行轮之法,运轮以复轴之法,轴轮并运之法而已”。不同的治疗方法他们或在圆运动的轴(中气)上用力,或在四维的轮上用力,或轴轮同时用力,虽着力点不同,但目标是一致的,就是使不圆的运动复圆,否则就是误治啦!扶阳着重于圆运动的左升和中气的运转,这种治疗方法可以把它看成是加强生命的原动力,通过运转中气(包括生下焦水中之火以生中气之法)和注重圆运动的左升(注意是侧重于“升”并非完全用“升”而不用降),来达到养生和治疗的目的,治疗的重点放在中下焦。温病学派的治疗着重点在圆运动的右降部分,治疗重心放在上焦。
从这样一个角度,就很容易理解这两个学派的用药特点和治疗疾病的范畴。扶阳由于加强生命的原动力,故能起急危重症,用药量大力宏,常挽命于倾刻。温病学派主要通过圆运动的右降使生命的圆运动复圆,故用药只宜轻灵活泼,否则极易损伤及人体中下焦阳气,中下焦阳气一伤,生命根基就会动摇。
所以我们可以把圆运动学说当做中医学的一个坐标尺,所有中医学流派或上、或下、或左、或右、或中的都可以在此"圆"中找到位置。不论是扶阳,还是清热,都是为了使生命的圆运动复圆。或是运四维之轮以复圆,或转中气之轴以复圆,或两者并用。但医者唯胸中有“圆”的整体,把圆运动贯穿于疾病诊断、治法、用药的整个过程中才是最高境界。
具体到临床每一个疾病,我们常会发现中医治疗过程中一种比较特殊的情况,就是同一疾病,使用不同的治疗方法,有时甚至是貌似“相反”的治疗思路都能使疾病在一定程度上好转或治愈。这是一个长期困扰许多临床医生的问题,也是中医治疗被人误解或攻击的一个软肋。暂且不讨论这些不同治法的远期疗效如何。但它们都能使生命的圆运动在某个层面,一定程度上,一定的时间内复圆。这一点是可以肯定的。所以都会使临床症状得以改善或消失。但如何使不圆的运动较快的复圆,并且长期稳定的运转下来,这正是我们要思考和要做的,而不是短暂的复圆之后旋即又不圆了。
下面从几个病案,来看一看圆运动在临床的具体运用,由于鄙人所学甚浅,有误之处敬请大家指正:
1〉郭某某,男,42岁,初诊时间2007年11月12日
诉心下灼热不适半年,饥时闷痛,常呃酸,自觉病起于去年夏天嗜饮冰饮之后,二便调,舌淡红苔薄白,两脉滑,左关偏滑大,右关弱,左尺不足。(2007-7-9胃镜检查示:胃体多发溃疡;慢性浅表性-萎缩性胃炎。)
辨为:中阳弱,肾水偏枯不能柔木。
方用:党参23g、生白术23g、干姜23g、炙甘草30g、桂枝23g、白芍23g、生姜25g(切)、红枣10枚、巴戟天23g
连服9剂,后5剂加入砂仁10克,各症不减,且服药后每每出现凌晨4时许腰痠不堪,难以安卧,白天乏力。后更方如下:
桂枝23g、白芍30g、饴糖50g(烊化)、党参15g、生白术15g、干姜15g、炙草23g、生姜25g(切)、红枣10枚、巴戟天23g 、予3剂。
再诊,患者诉仅服1剂,腰痠及胃脘不适等各症若失,诊脉左关滑大之象亦减,再予5剂善后。2008年2月13日追访,上药服尽后未再见胃脘不适,但未再行胃镜检查。
分析:个人认为,此腰痠应与理中各药过于辛燥耗伤肾水有关(即土能克水),肾水被伤,则厥阴风木失养,疏泄失常,能更进一步耗伤肾水,圆运动不圆,故见腰痠。后将理中各药量减,加重饴糖、白芍之量,使上焦甲木相火下降,肾水之源在上,津润而通,上水下布,肾水得济,则风木自平,圆运动复圆,腰痠痛等症当除矣。疲倦乏力亦甲木相火不降所致。此腰痠的出现和消失,用一般内科之理难以解释,但用圆运动之理则很好理解。
2〉苏某某,男,2周2个月,早产儿,体弱易感冒,初诊时间:2007年11月27日
主诉:口唇舌体溃烂肿痛3天,口气臭秽,大便不通,哭闹不宁,饮食难进,山根部位青筋明显。因是电话求诊故舌脉未诊。
辨为:中气虚弱,心火、相火上炎,不能下降。
方用:黄豆、黑豆、绿豆各30克,浓煎取50ml,入冰糖少许,连服2剂,不效。后将黄连0.5g  黄芩1g  生大黄1.5g  三药布包,将三豆饮煎成后趁热冲泡上布包三黄一分钟后,即去渣取汁入冰糖少许服用。上药服1剂,口舌溃烂肿痛大减,饮食能进,上药服后约半小时许解下臭秽大便一次,之后出现水样腹泻3次。
再予下方:生扁豆10g、黄豆10g、炙草6g、生白术6g、茯苓6g、党参8g、阿胶4g(烊化)。
加水150ml,文火煎取25-50ml,1剂泄止,各症均除。
分析:此小儿中气虚弱,旋运无力,也难以濡养肝木,致使心相二火不降,火气偏见,运动不圆。本想使用三豆饮,黄豆养中气,黑豆濡养风木,绿豆清降心相二火。不效后,加用三黄小量快速冲泡去渣,以取其泻心火,而不伤中气之意。不想小儿体弱,如此小量寒凉药,仍使其中气受伤,风木疏泄太过,出现泄泻。后亡羊补牢,用四君子一剂收功。值得一提的是,倘若不读彭子书,是不可能在止泻的方中加入阿胶的。个人认为,能1剂泻止,与方中加入阿胶有很大关系,这里阿胶起到养木息风的作用,风木得养,疏泄正常,不克脾土,圆运动复圆,腹泻则止。曾在多例辩证土虚木旺的儿科病案中使用阿胶息风柔肝,均获佳效。彭子认为“阿胶润木气,助收敛,止疏泄,功效无匹”,此言不虚。
3〉苏某某,女,41岁,初诊时间:2007年12月16日
诉月经紊乱1年,淋漓不尽两月余,血黯夹块,量时多时少,面色萎黄,手足逆冷,疲乏少气,小腹痠胀,腰痛膝痠,脉滑,寸大尺小,两尺遥遥,舌淡薄白苔
已服用益气、补肾、养血、凉血中药近1个月,不效。
辨为:水寒木虚,风木疏泄太过。
方用:由于晚上8时就诊,取药不便,正巧家中有人服用当归生姜羊肉汤,嘱其取羊肉汤一碗兑入15克红参另炖取的参汁,当晚一次服下。
所用当归生姜羊肉汤方如下:
羊肉250g、当归15g、生姜25g(切)、红枣15个、葡萄干18g、巴戟天23g、红参15g(另炖取汁兑入)。
当晚9时许服药1碗,第2日血即止。
再予下药2剂收功:
巴戟天23g、川断12g、狗脊23g、红参10g、生白术30g、炮姜15g、三仙炭(各)6g、炙甘草45g、三七(冲)4g、干姜炭8g、血余炭10g、附子23g、阿胶15g(烊化)、艾叶炭(包)20g。
追访至2008年2月13日,诉近两月来经水正常,无诉不适。
分析:此漏下证当属厥阴风木虚寒,肝经因寒不升导致圆运动不圆。方用当归、生姜、羊肉温补肝血肝阳,滋补木中生气,以助升达。葡萄干、巴戟天温补肾水,水足自能生木。红参补中气。当归、生姜、羊肉、葡萄干、巴戟天温补水木二气,志在调理圆运动四维之升降,以复中气。红参守中以运轴,轴轮并运,圆运动自复圆矣!
4〉曾某,女,29岁,初诊:2007年12月19日
诉带下腥臭如豆渣1年,寐浅,神疲,畏寒明显,脉滑,舌淡薄白苔,二便正常。形体偏白胖。
已间断服中药半年有余,效果不佳。
辨为:肺金收敛无力,土湿下注。
方用:生山药30g、带壳白果23g(杵)、侧柏叶10g、生白术30g、苍术15g、茯苓23g、炮姜18g、车前子15g(包)、生芪45g、红参(另炖)10g、柴胡4g、升麻4g、红枣10枚、生姜15g(切);予5剂。
1剂带下大减,5剂后痊愈,再予5剂巩固。追访至2008年2月13日,诉体力精神较服药前大为好转,寐安,纳香,畏寒消失,仅于情绪波动很大时白带出现异常变化。
分析:方中生山药、白果色白入肺,侧柏叶一药得金气最全,三药相合助肺金收敛,二术、红参、茯苓、车前子等药益土利湿,生芪、升麻、柴胡助肝气上升,运轮复轴以生中气。生山药、白果、侧柏叶着力于从圆运动右降,生芪、升麻、柴胡着力于圆运动的左升,二术、红参、茯苓、车前子等药着力于旋运中气。诸药合力,轮轴并运,圆运动复圆,诸症皆愈。值得一提的是,患者由于畏寒明显,曾服他医十几剂较大剂量的温阳药,畏寒无明显改善,在服上药5剂后畏寒大减。提示说明只要机体的圆运动复圆,就能自生阳气,比单纯补阳更有效,这对许多疾病的治疗提供一个新的思路。
不论任何一个中医流派学说,在治疗中过份强调某一种治疗方法和手段。即是彭子所谓“五行偏见”,如过用温动之药,易使木火二气偏见。开手即清热则易使金水二气偏见。五行一偏见则圆运动不圆!人即病矣!许多中医学家只是擅于用自身的优势弥补自己的不足,而彭子是真正能祛病于无形的中医内家高手。
圆运动的古中医理论将纷杂的中医各流派学说统于一圆之中,由繁返约。从此各门各派各自为阵,彼此相轻的局面可以结束啦!
各学说流派都可以在此圆运动中找到自己辨证用药的位置,治疗效果的衡量也有了一个较具体、较统一的标准。
圆运动的古中医学对初学中医者,更是开了一个最方便的法门。结束了初学者感觉中医各派公说公有理,婆说婆有理,使初学者无所适从的尴尬境地。极大的增强了中医学习者的自信心,初学者由此可快速步入中医殿堂的大门。且具慧眼一双,不被各种表面现象迷惑。
可以说圆运动的古中医学的整理出版,为中医复兴大业吹响了号角。
做为一名中医人和传统文化的爱好者,请允许我向前辈彭子、我的老师李可老中医及所有参与整理圆运动古中医的同仁致以最崇高的敬意!
总结:个人认为圆运动理论的提出是目前已知最系统、最完整、最有高度,也是最通俗易普及的对中医学理论体系的整体阐述,他暗合道家的太极和佛家的圆融之理。是中医理论和疗效都能立于不败之地的根本保证。广大中医工作和爱好者对他的深入理解和认识,是中医复兴的一个重要标志。
所以说“圆运动的古中医是真正的中医王道之法”。
以上是本人学习圆运动的一些零碎而志在抛砖引玉的思路想法。平时忙于临床,即使有一些灵感,也常未能及时记下,所以看起来可能有些不连惯。恳盼更多有志之士加入学习和完善中医的圆运动学之中,让中医学这个古老而又常青中华瑰宝越转越圆,越转越大,生生不息!

                                                     2008年5月于福建厦门

(本文为博主原创,医学乃公器,欢迎转载引用,敬请注明出处。)

温习圆运动的些许思考



(1)关于阴阳:

  审病用药不可执偏,心中不能有先入为主之定见,若犯此弊,审病用药必不能精准。

  彭子(P136)言:“学医最易产生先入为主之弊,一蹈此弊,即易偏执。”要求大家将各方面合成一个整体(圆运动的整体)去研究明了,自无先入为主之患。

  一旦偏执,医者就会有意识或无意识的从错综复杂的症状中找有利于证明自己正确的一些临床症状。

  该阳就阳,该阴就阴,一味的阴,一味的阳都是走了割裂阴阳,脱离圆运动的路。那是一种局限的,偏颇的走向极端的路子,非大家之路。

  阴阳是抱一的,对应的。说阴必谈阳,谈阳必说阴,万物皆是如此,医理自不能除外。

  看看彭子有关阴阳的一些论述:“八卦图为阳运阴中,阴包阳外的圆运动。河图为阴阳平均的圆运动,然河图白点的阳数二十五,黑点的阴数三十。是河图仍阴多于阳。故人身的阳气,为圆运动之始。人身的阴气,又为包藏阳气使阳气运动能圆之资也。如人身阳气损伤,则阴寒凝冱,不能运动而人死。人身阴气损伤,则阳气无所包藏,阳热飞越,运动解体而人死。”P279

  说到这里,试探讨一下何为“扶阳”?我们认真想过到底什么是扶阳?是不是一味的用温热药就是扶阳呢?

  阳与阴是同时对等存在的,如人之生与死,生是阳,死是阴;动与静中动是阳,静是阴;寒与热,热是阳,寒是阴。试看下图:

  右(寒、阴)<-------+---+-----*-----+---+--------->左(热、阳)

  -----A-----B-----阴平阳秘的状态-----C-----D-----

  上图大家一看就懂,中点代表阴平阳秘的状态,就是理想的无病状态,向左、向右都代表向阳、向阴的一种偏颇倾向:

  A、B相对于C、D分别属于阴,但B相对于A则是阳;

  C、D相对于A、B分别属于阳,但C相对于D则是阴;

  若把扶阳理解为是扶助、维持生命的正常活动倒也合理的(从生与死的角度看阴阳)。

  扶阳、助阳,阳从何来?除先天之真阳以外,平常所谈之阳气皆由先天之真阳与阴气作用化合而成并由阴液滋养。另外常说潜阳,又把阳潜至何处?应是潜入阴中吧,达到以阴抱阳,阴平阳秘的状态。

  还有一说“补土伏火”。其实土气中杂有四气,且土能化万物。补土非能伏火,木、金、水皆能为土所伏。从圆运动的角度看,理中汤通过调理中气(补土),可以达到轴运轮行,运轴以行轮的效果。所谓行轮即是木升、火降、金敛、水藏,成一完整的圆运动,则木、火、金、水四气交融而不得见(得见即是患病),从这个角度理解那么四气是不是皆为土所伏呢?

  

(2)从彭子所论温病的原理、治则找出内伤病的理路

  彭子的最大贡献之一就是彻底破解了一个中医的千古之谜,那就是温病的原理和治则,我们这里接着上面的话题着重探讨一下补(扶)阳的方法。

  读彭子书知“温病系阴虚亦系阳虚”。(P49)

  有人问:温病即是阳虚,何不用热药以补阳?彭子答曰:温病之阳虚,乃水中相火浮于水外也,相火浮于水外,乃木气疏泄太过,肺金不降。养木气,平疏泄以收肺金,只要肺金敛收,浮出水外之相火,自然归回于水内,此温病补阳之法也!伤寒发热,由于胆经不降。温病发热,不止由于胆经不降,且由于肾水不藏。温病若用热药补阳,必定增加灼肺之热,并且煎枯肾气之水。肺肾之阴再伤,岂不阴绝而死。肺肾之阴再伤,不能收藏相火,相火全出,外热更加,岂不阳亡而死。收降相火归与肾水,这种补阳之法,内伤病中用处甚多!

  彭子这段话在治疗内伤病中极具指导价值,尤在当下“扶阳”受大家重视之际,有相当参考价值。

  看下例:

  案一:林某,男,37岁,厦门人

  2008-8-3初诊:两脉滑而稍数,两关不足,左关尤甚,右关近寸部细弦,两尺滑而不足。舌淡红中后薄黄苔。诉长期寐不安,早泄,便溏,夜尿频,每至凌晨5-6时则解大便。面色皖白。

  辨:木气太弱,疏泄失常

  方:黑豆23、桂枝18、白芍23、炙草23、饴糖25(烊化)、生姜15、红枣12枚、生龙牡(各)30、芡实15、阿胶(烊化)15、生术15、茯苓15、扁豆15;予7剂

  患者见方之后,问:我是阳虚体质,为什么不用附子?我从圆运动的角度给他解释了一下。交谈之后知道,原来患者看过很多中医书,之前曾服另一中医大剂附、姜、桂月余,初服精神有增,再服早泄加重,夜寐更不安,且增凌晨5—6时解大便一症。

  看完病带了本<<圆运动>>回去研究。

  再诊时,睡眠好转,夜尿减,大便转成形。大法不更,上方略加减,共6诊。除早泄好转未痊愈外,余症全部消失。脉静,两尺急象消失。

  类似这样的病例临床不少,大家留意用圆运动之法体会一下。这一例本来就是木气疏泄太过,相火不降的案例,再用大剂附、姜、桂之剂,使相火上炎不降更甚,非但问题没解决,而增卯时解大便一症,卯时属木应肝,,故卯时解大便之症,是肝木被燥伤之明征也。

  这一病例失败之处在于医者未把患者做一个整体看,心中无圆运动的整体观,不明木气疏泄,“肝经秉春木之气,喜温恶寒,但尤恶燥”(P145)相火需下降敛藏于肾水中为顺之理!

  

(3)关于药量

  许多人读彭子之书,言其用量太小,怀疑书中各方的效果,有句成语叫四两拨千斤。

  从第一届学术会议至今有年余了,平时瞎忙,也少读医书,为了应付这次会议,读了一遍圆运动,感触很多,原来许多模糊的轮廓变得清晰。有空定要好好通读,不要见其方平淡无奇,而弃之不用,这方面我有些体会。

  案二:吴某,女,1岁11个月,广州

  2008-5-1初诊:小儿自幼时常舌苔剥落,甚时舌痛不能饮食,外形较壮实。平时汗多,夜寐烦躁,夜尿多,尤是舌剥一症反复缠绵不愈,令家长十分苦恼,因一旦发作,小儿异常烦躁,且饮食受碍,之前我曾用过多种治法,效不佳。

  初诊时还有流涕,咳嗽,咽喉红肿

  予下方:黄豆10、黑豆10、乌梅8、豆豉10

  一剂后,外感各症即愈,三剂后舌剥竟痊愈,夜间烦躁、汗多大减。

  之后每有外感症状时,其母即用上方,感寒时加葱白少许,每用必效,舌剥发作很少,患儿父母喜出望外,小方解决他们一块心病。

  因方平淡而效奇,母亲竟令呀呀学语的小儿,将上方背熟,再诊时一边玩耍,一边念叨“黄豆十克,黑豆十克……”煞是可爱。

  不读彭子书,不知大家会用什么方来治疗这个病例。

  大道至简至易,平淡无奇或许是一个很高的境界。不反对有特色,但刻意追求新奇易失于偏颇,我们毕竟是医者,不是艺术家,面对的是无价的生命。

  重新回到彭子治温病的话题,“《内经》曰:温病虚甚者死,因不能用补药之故也。虽不能用补药,然相火下降,热回下焦,藏住相火,津液生而相火藏,中气自能回复,即是天然补药。所以大散大寒固是错误,大补亦非所宜,补则气机益滞,中气益难回复也。”(P50)

  治温病,医家不知圆运动之理而易犯见热清热的错误,其中杰出医家如叶天士者且知“清凉只可用到十分之六七,以顾阳气,顾津液。”又谓:“救阴犹易,通阳最难。”我们一见寒证,就一温到底,是否也犯有类似的错误呢?

  案三:谢某,女,37岁

  2008-9-20初诊:两脉沉滑,左关甚弱,右关小滑。舌淡红薄白苔,口不苦,不渴,寐甚差多年,汗多。冬日畏寒。疲乏腰酸。时右肋下闷痛,肝功异常时反复,面色偏黯萎黄。

  曾服下方:生芪250、鸡矢藤60、附片45、生术45、干姜45、三石(各)30、吴茱萸30、生萸肉60、茯苓45、高丽参15(另炖)、麻黄5、炙草60、五灵脂30、肾四味(各)30、生姜45、大枣25枚、核桃6枚(杵)

  服后头昏沉,嗜睡但睡不着,半个月后觉胃部胸口饱胀,大便很急,经常拉稀,腹胀,恶心,胃口全无。一个月后患者自行停药。仍以木气疏泄太过为辨。

  予下方:半夏(杵)23、秫米(包)23、生龙牡(各)23、桂枝18、白芍23、生姜15、红枣12枚、饴糖25(烊化)、茯苓15、生术15、五味子(杵)6 ;予14剂

  二诊时,左关起,右关滑象减,寐甚好,仍腰酸,

  上方再入川断12,狗脊15;再予12剂

  2008-10-19三诊时,各症均失,面色明亮

  案四:陈某,男,12岁

  2000年夏天发病,初表现为频繁眨眼,后发展为嘴角抽动耸肩,喉咙发出怪声,走路协调性差。经福建省附属第一医院某主任治疗,从2000年至今年7月一直服用肌苷片、氟派啶醇、泰必利、安坦,症状缓解很多,但感冒、疲劳或睡眠不足时仍会出现上面的一些症状,过后渐渐消失。2008年8月开始服用中药(处方:炙甘草60、干姜23、生白术23、生晒参15、三石(杵)15、制附子23、油桂(后下)10、生山萸60、鸡屎藤60、生姜10片、红枣12个;予30剂)

  调整一月,同时停服以上所有的西药,抽动症状没有加剧,但轻微动作仍同以前。

  1999年春天得乙肝急性肝炎,经福州市传染病院医生治疗后(吃降酶灵,丹参滴丸,齐墩果酸等)转氨酶已正常,此后多次复查正常。只是疲劳或睡眠不足时肝区会痛,关节也偶见疼痛。

  从小体质很差,经常感冒、发烧、腹泻,肠胃不好,得急性肠胃炎多次。

  初诊2008-9-20-12:10AM右脉弦硬,右关顶指,左脉略滑,左关也有弦象,面色青黄,舌淡红薄白黄腻苔。

  胃纳可,时口臭,大便不成形,寐时梦多,冬日畏寒,夏日多汗,外感时喉中有痰声。

  辩:木枯,木结,疏泄失常,风木克土,土不降,右侧降机甚弱

  炙甘草30、制半夏23(杵)、桂枝15、生白芍18、生白术18、生龙牡(杵,包,各)25、生姜15、大枣10个、鸡屎藤15、油桂(后下)5、僵蚕10、全蝎(冲)1.5、干姜12、五味子(杵)8、党参18、茯苓15、龟板(杵)6、砂仁(后下)7;予15剂,

  之后再诊,上方变化不大。二诊30剂药后患儿明显安静,三诊45剂后可以注意力集中安静做作业2个小时。之前一刻不得安静、怪动作基本消失。

  以上两例案例,其中成败得失,诸君各自揣摩。

  所以在临床诊病时当轻则轻,当重则重,当降则降,当升则升,毫不胶着,左右逢源,方是大家之路,彭子给我们树立了很好的榜样。

  若想用一个或几个方解决所有的疾病,是不现实的。但对某一个或几个方的熟练运用,可以很好的解决某一类或几类病。不过这显的有些板滞,不灵动圆通了,就好比用牛刀杀鸡,未尚不可,难免给人感觉笨拙了些。

  

(4)关于营卫,兼试探中医之生理模型

  先看一下彭子对荣卫的论述:

  荣卫的定义:疏泄谓之荣,收敛谓之卫;疏泄者,木火之气;收敛者,金水之气。木火之气,由内向外

  有荣发之意,故曰荣;金水之气,又外向内,有护卫之意,故曰卫。

  荣卫者,脏腑以外,整个躯体圆运动之气之称。

  学中医之难点在于认识中医的生理,生理能够认识清楚,则病理、用药亦可迎刃而解。

  这里把荣卫模型做一个尝试的试点,希望有更多同道加入,把每脏的生理模型,气血的生理模型等建立起来,组合一下便是一个中医对人体认识的生理模型。

  西医的生理建立在解剖等学科之上。中医的脏腑存在于另外空间,现代科学尚难以探知。

  但圆运动为我们提供了一把认识的钥匙。因为圆运动理出河图、洛书,在很高一个层次上抓住或演示了宇宙万物的运行规律,这当然也包括了人体、脏腑、荣卫等等的运行规律,而这种圆运动是小到细胞,大到人体、宇宙都存在的。现以荣卫为例,我冒昧试做了一个荣卫生理模型。如下图:

 

温习圆运动的些许思考

荣卫生理模型

  可把荣卫想象为一个融抱在一起的太极球,它们是一对阴阳体,荣气提供了向外荣发的撑力,卫气提供了向内收敛的压力,这种力量平时是平衡的,相互依存的,相互为用,在人体是无处不在的。

  荣卫除了同时存在这种互力作用之外,它们还在做着荣左升,卫右降的运动,就好比这个太极球的自转。

  当荣气提供的外撑力和左旋力(以下简称荣力)与卫气提供的向内压力和右旋力(以下简称卫力)平衡时则荣卫不病。

  注意这里要从阴阳互根互用的角度看的话,卫力相当于荣立的一个拉力,荣力相当于是卫力的一个推力,这是荣卫的生理。

  当桂枝汤证中,荣卫外感于风,即卫气受风所伤,则卫力减弱,荣力相对增大,所以表现出汗出等疏泄之象,即书中所言的“荣气郁”。

  卫力下降后对荣力的拉力减小,而荣力之推力不减,荣卫不平衡,则荣气郁(推力郁而有余),这是桂枝汤证的病理。

  弄清楚了桂枝汤证的生理、病理,治疗用药就容易了。

  分析一下桂枝汤的用药理路:我个人认为桂枝汤中的白芍色白味酸,应是入肺金助金收敛(酸入肺在陶弘景《辅行诀》中有论述),即加强卫力。

  彭子书中言白芍收敛荣气之疏泄(P26),我觉得这于理不通,既然其病理是卫力减弱,那用白芍加强卫力是正治。

  白芍加强卫力(向内、右旋之力)以助卫气收敛

  桂枝向上以助荣力(向外、左旋之力),以助荣气疏泄

  生姜、红枣、甘草补助中气

  一阴一阳,一敛一散,

  左推,右拉,再加中气运轴,圆运动复圆。

  同样麻黄汤证也是荣气受寒所伤,荣力减,而卫力相对变大,即成“卫气郁”之象,表现为卫气收敛之力偏胜。

  麻黄、桂枝两药以加强机体向外疏泄功能,

  杏仁通过降肺金以助卫气之向内收敛,

  炙草补中

  同样是一开一合,一推一拉,再加运轴,圆运动复圆。

  倘若每症的生理、病理、用药能分析透彻如此,治病有何难也。

  《圆运动》一书中许多图形(包括古籍中的一些图形),大家不要把它们当做一个平面图来看,用平面图来看容易理解容易看懂。但宇宙,人体运动是复杂有序的系统,把些图形看成立体的、多方位的、多层次的才能看活。

  这里仅举了荣卫的粗浅生理模型,我在试想着建立五行生克、五脏等生理模型。,有了些模糊轮廓,因为是立体、全方面的、多层次的、无限分割的,所以用语言、图形来表达是很困难的。

  桂枝汤图如下:

  温习圆运动的些许思考

  麻黄汤图如下:

 

温习圆运动的些许思考

(5)关于理中汤和排病反映;

  理中汤是我们非常熟悉的也喜欢用的一首方剂,彭子也将其列为古方内伤第一方,我们今天换一个角度来看一看理中汤。

  先回顾彭子的一些论述(P136):“本书首列理中丸系认识中气如轴,四维如轮之法,非教人以热药入手立法。”(P135)

  “中虚之病甚多,然用干姜之中虚则甚少,非真系中寒,不可用干姜”。(这点在近代人恣食生冷,瓜果之后有所变化)。

  又云:“寒湿偏多之中虚易治,燥热偏多之中虚难治”。(所言极是!)

  更从河图来阐述:河图中气,阴包阳外,阳藏阴中,倘误用干姜将阴液伤损,包藏不住阳气,中气中的阳气飞泄出来,遂不思食而中气消散也,中气乃阴阳和合而成的圆运动,故阴阳不可偏伤。

  但中焦确有寒湿,非干姜不能温化,看下例:

  案五:张某,男,49岁

  2008-10-22初诊,两脉弦滑而偏数(脉率90次/分),左关弦实直长,右关不任取,右寸滑大,两尺硬滑。舌淡胖而有紫气,边多齿痕。面红如醉,外形壮实,不畏寒,足不冷,夏日怕热。

  主诉寐极浅三年,尿酸580单位,3年来几乎不间断服药,效不佳。

  以潜阳丹,炙甘草汤,丹参饮合方加减20剂,病无进退。

  于第四诊时其诉天气寒冷时腹胀,食羊肉可减。这是中气有寒之明症,加大原方中的干姜量,再入高良姜15g,服后寐好转,可深睡2-3小时,这是几年来所未有,腹胀也已消失。

  之后病又不再进步,于第六诊时,考虑其木气太盛(左关直长),有耗伤水气之嫌,加入至静、甘香微苦之女贞子30g,减干姜用量。方如下:

  炒山楂25、决明子15、干姜10、高良姜12、炙草25、女贞子30、茯苓15、丹参45、党参30、土茯苓23、砂仁12、三石30、檀降香(后下)5、龟板10、炮附子8、五味子12;予7剂

  服一剂寐安,7剂后面红退,精神好,舌体明显变小,左关弦直之象大减。

  该病有两次转机,一次加大干姜用量(20g),再入高良姜(15g)后,脾土寒湿得化,中轴运,而阳气得以下行,故能得睡2-3小时。

  但木气耗水的问题没有解决,阳气下行后无处藏身,故不能久睡,入女贞子30以养足肾水,则阳藏阴中,不寐问题彻底解决,使圆运动较好复圆,其它一系列问题也顺带解决了。

  说到失眠,再来看一例睡眠不好的病案,是个小孩

  案六:张某,女,1周9

  2008-11-3初诊:小儿长期以来烦躁,哭闹不宁,夜间2—5时翻滚辗转,口气臭,大便干。夜间作咳半个月,伴少许流涕。现将两诊处方对比如下:

  初诊:制半夏(杵)8、川朴4、干姜1.5、桂枝4、白芍4、炙草6、陈皮5、茯苓6、生术6、五味子(杵)1.5、红枣4枚、生姜6;予5剂

  二诊:制半夏(杵)8、川朴4、炮姜1.5、首乌8、白芍4、火麻仁8、杏仁8(杵)、百合8、豆豉8、黑豆(杵)12、紫苏3、砂仁4、葱白2支;予6剂

  初诊方服后无进退,反增一身痒疹。

  二诊方一剂寐安,三剂后口气臭失,便干、夜咳、流涕、红疹全部解决,这里我想用彭子两段话为这个病历作个注解,当然不一定贴切。

  P145“肝经秉春木之气,喜温恶寒,但尤恶燥。”

  “只要善降肺胆之经,肺经降生肾水,胆经降生肾火,水中火足,肝木之阳遂足,不惟肝木不寒,而且肝木不燥,补肝阳之妙法也,善治肝燥者,必先润肺金也”。

  小儿服初诊之药后,一身起红疹,这里引出一个比较受关注的话题,就是排病反应这个现象。

  通常说的排病反应是指服药后,患者身体出现出疹、腹泻、烦躁、鼻衄等一系列症状。

  伤寒论中体内有湿,用温药作泻,应先利其湿的条文。

  我们先来看一下,彭子对出疹的一些论述:

  P51“木火内郁而出疹”

  P71 “红与痒皆阳气外越,宜补中气以回阳气”

  P77“疹子原因与温病同,皆木气疏泄冲开肺金,相火逆腾,中下火虚之病。

  这些排病反映较多见于使用温燥药之后,其中出疹是最常见的一种。

  辨证的来看,所谓排病反映有几种可能:一种是因用药有误引起的,一种是人体功能恢复后将一些体内积蓄的病理产物通过不同方式排出,就好比荣卫调和后汗出一样,不足为奇。

  个人认为把所有服药后的不适都归为排病反映,显然是错误的。

  彭子圆运动学说对中医的一个突出贡献是“本气致病”说,若这一学说是正确的,“伏邪”和“托邪外出”一说值得商榷。

  但我认为还有一种可能存在,温药多能加强机体的木火之气,这种力量是由内向外的,所以在使用这种方法时,可能会搜剔到体内一些尚未表现出来的病灶,或是在一些极端情况下作为一种极端的手段使用。使这些尚未表现的病灶表现出来,或者把身体状况推到一个极端,让木火之气极盛化,使身体圆运动达到一个极偏的状态,调动身体的一部分潜能,再从极端再走向平衡,使圆运动复圆。

  但这两种情况非经验老道、能准确把握病情发展变化的医者不可采用,因为它毕竟是非王道之法。把握不好,容易出现阴不抱阳,甚至阳气飞越消亡之象。

  善用此道者如郑钦安前辈,每在用阳药使身体出现所谓透邪症状后,都需用一剂阴药,以阴配阳收全功(详见郑钦安医学三书之用药须知)。

  所以所谓排病反映是不能刻意追求的,也不是新手初学者能很好把握的,建议新手勿用。

  以上是复习圆运动的一些感悟,仓促写成,显得凌乱,基本是想到哪写到哪,请诸位同道多包涵。

  彭子著圆运动,其功伟哉!

  恩师李可老中医整理、发掘、力荐该书,其功大矣!

  写于2009年4月

  修改于2010年9月23日

 

  (这是一篇老文章,个人觉得对刚接触圆运动的初学者可能会有些帮助,修改后再拿出来,供大家批评指正!本文为博主原创,医学乃公器,欢迎转载引用,敬请注明出处。)

如何学习及应用中药

(一):浅谈认识药的重要性

    浅谈认识药的重要性
  上一次我们一起分享了如何入门中医的一些个人感悟,今天晚上我跟大家一起分享一下如何认识及应用中药。本来在传统的中医学里面医药是没有分家的,但是在近代可能是受西医的影响以后,分家分的很厉害,在传统的好医生里面,没有一个不是自己采药的,所以他们对药物的把握,远远比我们今天的医生强非常多。尤其我们科班出身的医生,受这种科班教育以后很多看不起学药的人,对药也不够重视,导致在临床医、药严重脱节。我自己个人感受是现在中医临床脱节最大的问题就是药物和临床对接上的脱节,这个在后面,我们会谈到。
  在开始讲课之前我们先纠正一下上一次讲课的错误,上次我说的上焦如羽,这不是内经说的,是吴鞠通的《温病条辨》写的,内经里面是写上焦如雾。大家好好想一想如羽和如雾有什么区别,一个有水,一个没水,羽只说出了上焦的轻。吴鞠通认为上焦要轻,“上焦如羽,非轻不举”。但是雾,我个人认为他是说上焦一种功能气化的状态,他这个对上焦的描述,远远要比羽准确到位。雾里面是包括了轻,雾是不是很轻,大家都摸不到。上焦整个功能的状态就是雾的状态。那么产生雾需要什么条件,一个是水,一个是要热,一个要冷。我们哈一口气,如果温度跟我们一样的话是不会产生雾的,一定要底下有热的东西起来,上面有冷的东西罩住,才可以产生雾。我们一打开锅盖产生雾,锅里面的温度,远远比外面的高,所以产生了雾。大家在学医的时候要学会思考,我后面会讲到,人生处处不学问,你在跟别人交谈或看到自然很多现象,等一下我们会谈到伏羲为什么能画出八卦,他就是非常擅于观察、归纳、分析,根据天地万物的一些东西,然后归纳出了八卦。这个上焦如雾我们今天引出一下,怎么认识这个药的问题。大家觉得如果要在上焦制造一个雾的状态,哪两味药最贴切?我想举“石膏和麻黄”来阐述一下。看下图:

  麻黄是一味常规解表药,它有宣肺的作用能打开全身玄府毛窍。玄府这个东西不但在体表有,内脏也有,全身都有。所以在神农本草经里面,认为麻黄能治疗症瘕积聚,能治疗肿块,这是有道理的。如果你们吃过石膏,就知道石膏一煮出来就能闻到一股金属味,铁的味道,非常的明显,他这个东西,就好比一个大的金属盖罩住你,底下的用麻黄一蒸起来,一碰到盖子就产生了雾。你雾要产生多大,产生多小,你是要把雾完全凝固成水,就是调整两个药物的比例。不是非用这两个药,这两个药是比较典型的。用桂枝行不行?第一桂枝的发汗能力要比麻黄弱很多;第二桂枝吃到嘴巴温热力太强,他散透到体表的力量要远远比麻黄弱。所以在这个桂枝汤里面,有汗是用桂枝,无汗表寒是用麻黄。
    这不过是提供一个思路,这个思路在治疗发烧等临床感冒非常常用,发烧高热不退大家都知道一定要让他出汗,其实这个出汗如果只是表寒,或许用麻黄、桂枝、九味羌活、防风、白芷可以让他透汗,但是这个有一个不太安全的地方,一旦这个热势太高的话,很可能引发抽搐,那有石膏在上面罩住他就很安全。石膏在本经里面它是微寒的,不像我们想的这么冷,再一个伤寒论里面使用它是无大热,我们看每样东西的使用心法是什么,你才能把他活用。有人把麻杏石甘汤立为温病第一方,认为它能解决所有的温病初期,那你不用麻黄,你担心此人体质弱或年龄小的话,你用荆芥、防风也可以。但是桂枝这个药,如果你辨证不准确还是要小心点,如果不完全是虚寒的话就危险,所以有碰到实热病桂枝汤下咽立毙的说法。
  科班毕业的都知道,我们老说的理、法、方、药,我觉得叫理、法、药、方比较合适。应该是先对中药药性有充分的认识以后,才在中医理论的指导下才组成中医方剂。先有药,再成方。不是先有方,才有药。那我自己在整个学医的过程中也是先从药入手,不是先从方入手。
  《神农本草经》大概记载365种药。《伤寒》《金匮》相合约206种药,其中《伤寒》仅90多种,《金匮》 195种,重复药76种,其中本经有记载的149种。到明朝之后李时珍在《本草纲目》1892种药物,李氏新增374种。50年代到60年代,南京中医药大学编《中药大辞典收录》近六千种,我个人认为这一套中药大辞典非常适用,大家每个备一本,这是我目前看到的一部对药整理和收录最完整的一本书,而且它很客观,不去乱改一些东西,比如它会列出这味药出现在历史上什么书,每一本书对它的论述,全部罗列出来。中医方剂的数目远远超出这个数字。《普济方》中收录六万余首方剂。如果你对药物有足够的把握和认识,其实方剂的随机加减变化,所以成方的数目可以无穷大。很简单的说桂枝跟甘草两味药,你把它们变化一下,就可以变化很多东西出来,等量是一种关系,桂枝大的时候通阳力强,桂枝是一味跑窜的药,一动一静,桂枝是一味动的药,甘草是一味静的药,动静通过药量来调整。
  其实古代很多医生的很多方非常简单,就两三味药,甚至只有一味药。我们现在学方越来越复杂,你背了很多方之后,没办法对这个方里面,每一味药进行准确的定位和认识的话,你是用不了这个方的,你只是死背别人的方,每次就会套用,有的病人套好,有的病人套不好。你一定要把每一味药都分解掉,分解到圆运动的系统里面,看它在哪里落点。桂枝汤中桂枝是在圆运动的左上方,升左的药,那甘草在中间守中,需要动静相合就等量,但是你发现这个病人已经很散了,汗很多,人很弱,这时候你的甘草量可能就要比桂枝大,用甘草的守中加一点桂枝让它走动一下。你们如果能对每一味药有准确的认识的话,你就能做到以简驭繁,不然你看到方书,一个普济方6万多首,你怎么学。以药统方,以药解方,就可以重复先辈走过的路。因为这些方都是他们自己组出来的,每个基本在历史上留下名字的医家,都有他们自己组成的方,后面我们会解释一些方。
  清代名医徐灵胎:“用药如用兵。”你如果对每一味了解的越深入越透彻,就能把这味药用到极致。就每一味药来说,它都是天地的造化。并不是我们用理化分析出来的结果。很多人一辈子他只开二三十种药,他也能治很多病,他就是把每一味摸透,用的非常极致。但是这不是一种最好的格局,因为病实在太多了,你擅用温热类药或者清热类药,有的人重脾胃就对脾胃药很熟悉,但总是会碰到一下你不熟悉的病,你就会感到很吃力,当然掌握的药越多越细致越好。等一下我们会谈到如何把这么多药统归在几个大的系统里面,你就不会看到黄连觉得很好用,看到甘草也很好用,你看的时候本草对它解释很多,好像它能治疗很多疾病,这是很多初学者会碰到的很多问题。这个主要是自己没有吃过药,我们等一下会专门讲到如何吃药。我们之前讲了石膏,石膏基本是不溶于水,按这个理论你用多少量的石膏没什么区别,理化分析是没有区别的,但是临床应用是非常有区别的,所以它不是目前我们这个理论框架可以解释的,还是要回归到中医传统思维的理解中,理化这个东西对我们理解只能起到少许作用,但是不能起到主导,你可以把它归到中医的系统里面,我一直坚持的观点是西医能说通的东西,中医一定能说通,只是看你能不能理解。


(二):认识中药的三条思路

附子是通阳药还是温阳药?--兼论附子的质量鉴定和用量+中医的王道之法--圆运动的古中医学+温习圆运动的些许思考+如何学习及应用中药 -  - 舍得 我讲得东西很少引用到经典的东西,经典东西书上都有大家可以自己去看,我就讲一些我自己学习过程中如何去摸索。我分成三条思路来讲,其实三条思路是有重叠和穿插的地方。
  第一条思路:向神农学习
  神农他有透明的肚子,他把药吃进去能看到药的走向。对药性他还有一条鞭子,用鞭子去打,打完之后这个鞭子能辨别出药的特性。不管大家信不信,我是相信,因为你如果不这样子的话,实在无法解释怎么能把这些药性搞出来。不相信大家有空上上山,假如你都不认识这些药的话,没人和你讲过,你没看过书,漫山遍野如何去找桂枝之类的。你怎么敢随便把那些药拿来乱吃一通,不吃死你一百次才怪。那现在我们没有透明的肚子,没有神鞭,怎么办?做不了神农,我们做老农。
  在讲个之前,我们讲一下伏羲如何画八卦。伏羲是中华文明的人文始祖。孔子于《系辞下传》:“古者伏羲氏之王天下也,仰则观象于天,俯则观法于地,观鸟兽之文与地之宜,近取诸身,远取诸物,于是始作八卦,以通神明之德,以类万物之情。”那这段话的解释是这样子的古代伏羲氏治理天下的时候,他抬头观察天上日月星辰的现象。俯身观察地上山川河流等变化规律,观察鸟兽皮毛文采与地上适宜生长的植物,近则取法于人身,远则取法于各物象,于是开始创作八卦,用来与神明的德性相贯通,用来表征万事万物的情状。以上是八卦的起源,也可看作中华文字的起源。可以引申为中医认识药性的起源。
  其实字也是上天造的,武则天是个不简单的女人,她花了十几年的时间要造汉字,只造了十几汉字出来,最后只留下了一个字,就是曌字,她自己的名字,其他都随着她的逝去消亡。她造不出来,她好不容易造出一个国字,我们现在的国里面是一个或,她的国里面是一个武字,她的姓嘛,就在他得意洋洋的时候,一个大臣和他说,你有没有想过把你的武关在一个门里面很不好,她想是啊,然后又把这个字给费了,所以造字以人的智慧是非常困难的,你要分解它非常困难,你去掉一个东西也非常困难。我们现在说的字是正体字,也就是繁体字,是不能随便加减的。
  伏羲把一些我们觉得很烦乱的东西的本质高度的归纳成八个符号,周易的预测学是现在的科学远远无法望其项背的,它能准确的预测千年以后的事情,这个在中国历史上留下了非常多的东西,包括现在都有人在用。
  那我们把它缩小用来看药,我稍微总结了一下如何吃药。要想学好中医每个人一定要认真吃药,如果你对你用的药都不知道什么味道,根本把握不好,开不好这个药,我经常和病人说,我开的药我自己知道是什么味道的,医生就像一个调味师一样,你炒出来的菜知道他是辣的还是咸的,我的药我是知道它的味道的,你们也必须要知道,才能很好控制疾病。比如一个病人胃已经烧心的要死,你开出来的药还酸的要死,他怎么吃,这时候你的药应该是辛辣的味道,带一点甜味,他吃了最舒服。每味药就好比一个独立的生命,你要对它的脾气摸的很透,这个药是跑得快还是慢,这个药是擅于钻很细的孔,擅于开关斩将。你把它们弄的很清楚,以后在排兵布阵的时候你才知道什么药是打前锋,什么药给补给的,什么药能穿透别的药穿不过去的地方,什么药能深入到身体里面,什么药能走到体表,什么药能到头顶,什么药能到脚底,才能把握的很清楚。
  大概尝药怎么尝。观其形,嚼其味,嗅其气,饮其汁。在你们晚上比较安静的时候,就可以拿一些药来试一试。其实要完全认识中药,我觉得还要从其生长环境、花果情况、采摘时宜、四时变化等等因素,把药物放在天地间的大环境中来考量,模仿伏羲画八卦的方法来认识每一味药。有一味药叫定风草,古人观察发现它有风不摇,无风自摇,所以古人觉得这种药应该能定风。有一味药积雪再厚,它上面就是不沾雪,非常奇怪。这种方法现在人觉得有人可笑,其实是我们现在的实证科学框住大家更可笑。
    昨天晚上10点有个自闭症的小孩家长打电话给我,我们后面专门聊到自闭症的治疗。我们怎么向病人学习,病人为了把自己的孩子看好,真的是可怜天下父母心,他们对医学的专注程度我觉得很多医生都没办法和他们相比。他跟我讲一个自闭症的小孩,牙关非常紧,嘴巴都张不开,找我的师弟张涵治疗,其他情况都有好转,但是牙关紧闭一直没有好转,这时候孩子的母亲看了李老的书有一个破伤风的案例里面,有一个牙关紧闭用天麻,那母亲就提出使用天麻。天麻这味药吃起来其实是花生的味道,甘淡的性质,非常平和,是几近食物的味道。天麻号称定风草就是古人观察到它的苗有风不摇无风自摇。这种吃起来性质很平和接近食物的药,我把它称为很良训的药,这种药对我们人体是很接近的,越接近人体越能让人接受,有些东西一闻你就想吐,这种东西是很凶悍的东西,但是它也有用,有些凶悍的病就需要凶悍的药物对付,中医里面叫同气相求。当这个家属提出用天麻的时候,张涵开始没有接受,觉得天麻这味药太平和,后来顶不住母亲的坚持用了天麻,结果一使用天麻,孩子嘴巴就能张开,但是一停下又张不开。总之,对每一味药的信息资料掌握得越全面,对这味药的认识就越深刻。
  第二条思路就是历代本草对药物的论述
  大家都有书,大家都可以查很简单。但是这里面有个问题,众说纷纭,有的自相矛盾。还有一个因素我们必须考虑药物种类越来越多。还有一个时空的变化,药物发生改变。两千年前的升麻和现在的升麻是否一样,这不太好讲,一个是记载的升麻和现在的升麻到底是不是同一味药都不好说。查一查中医药大辞典里面一个柴胡,中国这么大的地方柴胡就有十几种,用的柴胡也有十几种。就是因为到后期以后越说越杂,所以我们必须有一套自己能认识它们的方法,最后才能比较准确的把握,留下的很多东西也不一定都是精华。在中国文化传承里面也有一些糟粕,尤其到明清以后的一些人,他们组织了一伙人来些写书,写完挂他们的名字。因为他们不做临床,可以把书的理用想象的方式写的很圆,如果你们要是不做临床的话,看的非常爽,其实书里面很多都是错的。
  第三条思路,从已有定论、疗效确切的方剂中确定药性的性质
  如下图:

  桂枝汤号称万方之祖,桂枝汤这个方,本身内外兼治,能治太阳表证,也能治疗里证。桂枝左升,白芍右降,姜、枣、草守中焦,不让他四维的转动太大以后引起中气散掉,中气的充足又能让四维的运动更好。这是一个很有代表性的方剂,它很工整。伤寒的方像彭子益说的很大气、很工整,以前的中国文化也很大气、很工整。白芍在这里是敛降的作用,因为桂枝汤在这里是有汗的受风证。桂枝大家把它煮成汤含在嘴巴里第一个感觉是温热的感觉,而且桂枝的香味非常重,拿一点煮整个房间都是这个味道,芳香辛透往外走的药,但是它的味很温厚,所以它也有温里的作用。白芍是把东西往回拉,一个防桂枝走窜太过,一个因为病人有汗,把一部分收回身体里面。我曾经治疗患者出现便秘,她是一个顽固的口腔溃疡患者,两年没有好,她的口腔溃疡非常奇怪整个舌头基本都烂掉,不是一个点,而是全面开花,包括口腔咽喉,起病的原因,她自己说是在西安吃了一个星期的火锅。这个病人体型非常的瘦,我用了引火汤,生地90,麦天冬各30便秘无效,最后加入45克白芍后便秘明显改善。白芍或许通过敛肺的功能,把身体外部的水液收敛入身体的内部,进入胃肠而取效。你如果说用生地、麦天冬这么大量的增液的药,她为什么便秘一点都没改善,甚至越吃越便秘。所以对一味药的认识和把握不能停留在表面上,不能只知道方里有什么药就可以,他远远超过我们的想象。
  基于生命的无限复杂性,其实每一个药物也有无限的复杂性,它们在身体起作用很可能不在同一个点。比如象白芍,课本上是柔肝缓中,白芍色白从五行应该是入肺,但它又有些酸苦,很有可能它又能入肝,所以它起作用很可能在两个地方同时起作用,到底是通过敛肺属金来治木,还是两个点同时起作用,在右上方和左方同时起作用,这是我们要认真揣摩的东西。白芍是收敛这个功能是没有争议的,有一次张涵吃了90克的白芍还是120克,吃进去之后肚子非常不舒服,他想了很多办法,吃干姜之类的都搞不定,最后问李老。所以你看书看的再多,临床少就不行,很多人的直觉来自临床。岳飞打仗可以说是绝对完胜,但是他读得兵书其实很少,有一个将军给岳飞说你打仗很厉害,但是读兵书太少,送了很多兵书给他看,让他多读一些兵书,可能打仗打的更好。岳飞把书拿来看了看就还给他了,并说“兵无常势,水无常情,兵法的应用存乎一心”。这其实也是用药的方法,张涵当时问李老,李老想都没想就回答他说,你吃吴茱萸。结果一味吴茱萸下去,肚子不舒服的感觉就马上消失了。
    为什么李老有这种感觉,不是去书里面去找能找到的,这就是老人在长期的临床中形成的一套很清晰的对药和病的感知,当这个白芍收敛的厉害时,吴茱萸是一种开破非常厉害的药,你们吴茱萸有没有闻过,如果拿到这边煮的话,很多胃弱的人闻了就要吐,不要说让他吃。所以你给病人开吴茱萸,如果病人本身右关非常弱,不要多开,10克就吐了。张涵吴茱萸一吃下去就好了,吴茱萸开冰破解。这需要很高深的理论么,说起来可能要一本书,其实上它就一个念头,这种东西要靠每个人自己去认真的体悟,才能到达。
    比如说升麻,本经记载:味甘辛,主解百毒,杀百老物殃鬼,辟瘟疾、瘴、邪毒蛊。总之它是类似一个解毒药。最常见是用补中益气汤、升麻葛根汤。升麻这个药到底是升是降,我还在想,我对这个药不是很熟悉,对它的性格我把握的不是太准,虽然我经常用。我现在摸索,因为升麻在近代用的量非常的小,但是在唐朝以前的方里量用的非常大。有人用它来替代犀角,用它来解毒,你看它这些功效,本经记载它味甘辛,但是升麻煮出来的味道第一个是非常苦,我吃过,我前两天又再吃了一次,还是苦,所以这个跟本经的记载不一样。这有两种可能。一种可能我们现在的升麻和过去的升麻不一样,另一种可能古人的甘辛不是嘴巴的味道,会不会是其他一种记载的方法,这我们可以存疑,像我们对升麻的了解不够透。升麻的质地非常的疏松,很多孔,黑色的药,所以从质地来看它应该是一种能升清的药,我看了好多书在头面部的疾病升麻非常常用,那到底是升麻能把药物升到头面部呢,还是升麻能如何。升麻煮起来没有气味,气非常弱,尝第一个是苦味。所以先明药性药理,才能明方义方理,对每个药没把清楚,你没办法看清楚这个方,你也没办法灵活去应用这个方,因为组方的人没办法把所有的加减变化写在书里面。他也没办法解释每味药作用之类,这太难了。举个例子吃了白芍肚子难受,你用吴茱萸破开,你要写如何写,其实你要表述这些东西,你没用尝过,没有用过,你是很难把它表述清楚的,或许表述的东西,你一看走偏了,人家讲的根本不是那个意思。
  比如说我们经常用的解表药,最显著的特点是芳香,煮感冒药的时候整个房间都是这个味道,气多味少,气是阳味是阴,气走的很快,往体表走快速的透散,如果这个病在表就要用这种药,具体的比如薄荷、麻黄、银花、连翘这个药。你们要认真去尝才能知道这个药什么脾气,在临床的时候你就会具体筛选使用。到底哪一味药最贴切,这里你除了对平时书上如何写,还有很重要的你对这个药直观的认识,它到底怎么用,走哪里,走的浅,走的深。
  还有一个是新鲜的药和晒干的药,煮过的药和不煮的药,差别都在哪里?还是有相当多的差距,这就是古人治疗有用汤剂、有用丸剂。鱼腥草是一个非常典型的药,它在新鲜的时候,是黏糊糊的、甘淡的药,一旦晒干后就有很重的鱼腥臭味。新鲜的鱼腥草可以当菜吃,煮完之后整盆黏糊糊的,但是它没有那种晒干后的鱼腥臭味。所以药在干的和湿的,煮汤服和打末服是有很大的区别的。有些药差距相当大,尤其是气味浓厚的药,在煮之后会跑掉很多,所以古代的丸剂跟散剂在临床上应用远远比汤剂多,还有古代环境好,很多药可以采到新鲜的。比如说生地汁,古代用量非常大,一个病人可以用到1500毫升来治疗一些包括产后之类的疾病。很多以前的医生相当厉害,郭博信老师说梁秀清是一个神农级的人物,他的脉法一绝,他可以准确的告诉别人这药什么时辰开花,他还跟我讲北方的葬地跟我们南方不一样,北方就直接在地上挖一个坑把人埋进去,上面垒一个坟,他说每一个肝癌的病人坟上都会长一些草,那些草能治疗另外一个人的肝癌。这个可信度很高,但老人家没有留下太多的东西,可能一些东西想留也不一定能留下,脉法之类的东西基本没有留下来。当时郭老还年轻,也没有想学,等想学的时候老人已经走了。

(三):学习认识中药的方法的意义

第一,不断增加的药物及病种让我们必须有认识新药物的能力。
  举个例子比如沉香、马钱子都是外来药,不是我们中原本土的。沉香用的时间可能长一点在我们唐宋就有了,而马钱子进入中国只有400多年,最早记载在本草纲目里面。沉香我认真去查过,发现很多写书人根本就没见过沉香,都是在瞎写。沉香是类似油脂类的东西,它丢在水里就沉下去了,就算沉香木的话它也要求你放到水里面要沉下去,那我们现在的药店跟医家用的沉香基本都是假的,都是渣渣。沉香是一棵很大很大的沉香木,在很特殊的背景下一直烂,整棵树的油脂全部归向一边,别的全部烂掉,另外一边就非常的重,那就是沉香,至少叫沉香木。那我们现在用的很多就是烂掉的那一块,非常的朽非常的空,那一块根本就没用。沉香它能把气坠到肾里面,黑锡丹里面最重要的除了黑锡,另外就是沉香。为了这个药我们专门跑了一趟莆田,跑了之后我查了一下历史上写的沉香,我发现很多写书人其实没见过真正的沉香,写什么都有。其实沉香这个药非常辣,比一般的辣椒都还辣,因为它是油脂类药非常沉,好的沉香木你放到水里,一按就起不来沉到水里去。但是它的香味很奇特,不像其他诸如檀香之类往上漂,闻起来非常清醒,而沉香闻起来往下坠,它的香味非常的沉闷,稍微离得远点你就闻不到,你要靠的很近才能闻到,所以沉香放在保险柜里面,几百年它这东西都跑不掉,虽然它那么香。认真闻它的香气非常的浓郁、沉闷,咬一咬非常的辣。当时一起去的汉医晕车,一直想呕吐,拿一片来咬一咬,很快打嗝一下气就下去了,所以古人说它会坠气沉气这是对的。你没有这第一手的东西,你跟别人瞎用沉香,你用的是烂木渣,然后说这不好用。我们用的好的沉香在有些病人里面确实好用。但是有得人一辈子不用沉香也能看很多病,但是很多病你是看不好的,你就有问题。
  马钱子更短,大概只有400年,它是一种非常凶悍的药。为什么叫马钱子,马前吃马后死。生药的致死量大概就0.3克左右,但是这药非常好用,我把这种药列为我们中药的特种兵。在某些病里面,你必须用这种非常凶悍的药才行。马钱子在科班的人基本是不会用,炮制也不太懂。但是它在民间道家中的丹医这一派使用的非常广泛,以前很多道士走荡江湖就背着一个小小的葫芦,他除了随手可以采集的药,带的药非常少。但是你发现他基本什么病都能治,它里面有一个很重要的东西就是马钱子,还有他们用水银等去炼的丹药。那这些东西目前我们很多中医生已经不会用了,可是这些东西很好用,用他们的话来说,他们用丹药治病经常是枪响鸟落的效果。这个在目前所谓的正规的中医,或者是学院派的中医里面基本上是失传了,不懂用、也不敢用。那马钱子在我自己用了以后对一些顽固的风湿病,一些关节变形的很有效,没有第二味药能和它相比。像川乌之类药量很大,长期用病人的胃受不了。但是马钱子用量非常小,效果非常好。本草里面,有人记载它大热,有人记载大凉,马钱子非常苦。我试过用牙签沾了一点点尝,三秒之后全身冒汗,都是细细的汗,说明这个药无所不到,穿筋透骨。这也是练武术的人续筋接骨的方药里面主要是马钱子,受伤的地方自己就会跳,跳舞丹里面主要成分也是马钱子,它号称伤家圣药。这个药其实非常好用,那现在用于治疗重症肌无力的一些病效果也非常不错,但是大家还是很怕使用它,大部分的医生还是不愿意担风险使用,所以这时候是你的风险比较重要还是病人的命比较重要。
  包括我们说的砒霜,现在好的砒霜也非常难找,我花了很大力气买砒霜,目前还没有买到,只买到很好的砒石。现在香港的一些搞西医的人,他们治疗白血病,目前被列入治疗白血病(具体哪一型不清楚)最先进的技术,他们的生化提取物其实就是砒石提取成注射液来注射。它其实本来就是我们大陆提出来,后来被他们拿去用了,我们没搞出来。最早是50-60年代山西省中医学院采风的时候发现甘肃有一个老医生治疗癌症非常厉害,他方里面有三味药朱砂、砒霜,还有一味忘记了,经过反复的筛选,他们发现最重要的还是砒霜。我们知道武大郎被人毒死以后骨头变成黑色,说明这个药能深入到骨头里面去,所以用他来治疗血液病是有道理的,说明它非常的凶悍,无所不到,包括水银。水银这个药我本来想试试,但是没有用起来,因为一旦要内服的话非常的麻烦,我看过一个医案,妊娠呕吐病人已经枯瘦如柴,实在弄不了,最后他们用的就是水银研硫磺。它们相遇的时候就变成了黑色,非常不好研,水银非常重会跑,要一直研到硫磺完全变黑,用姜汤送服,一送下去几秒之内病人头上出汗,出汗的要求是从头到出到脚趾,一身臭汗出出来这病就好了,非常神奇。
  中医的没落有一个很重要的原因就是我们对这种药物不太了解,不太敢用,变成中医最后只会看感冒拉肚子,甚至这都看不好。对于很凶悍的病我们要用很凶悍的药,我们平时调理像治理天下一样要用正道,“治国以正,用兵以奇”,但是对于很急危的病你必须用很霸道方法。还有一个是现在社会里面结石病非常多,公认的治疗结石最常见、最有效的是金钱草、海金砂,这两味药在比较早的本草里面都没有记载,金钱草我们查到最早的是在宋朝的本草,海金砂更晚是在清朝才出现。海金砂也是一味很好吃的药,非常细,我经常会用它来治疗一些有形的疾病,比如痛风、结石,它可能很细很滑,它能走到很细的地方把很轻微的东西给清出来。
  第二我现在觉得中医疗效上不去的一个重要问题就是药和临床的对接。
  比如说你看清楚这个病人是什么状态,我们现在需要解决他什么问题,但是在药物的筛选上实在是个大问题。
  举一个比较简单的例子和大家说一说,比如说温脾药,你到底是用干姜、炮姜、高良姜、油桂、川椒、桂枝。有的病人你可以五种药随便抓一种都可以好,有些病人就必须准确的选到一种才能好,那这时候就必须对每一味药有很准确的把握。干姜和炮姜吃起来,炮姜的苦味重,因为他炒过焦掉后有苦味,但是辣味减少,所以它辛散的力量减弱,如果对着脾气很燥,肝很旺的人,往往吃了干姜表现为非常上火,甚至胃会更不舒服,这时候你要减轻他的辣味,你可以使用炮姜,还有一种说法炮姜黑能入血,经常用于复合疾病。再来说一下高良姜和干姜的区别,谁知道呢,高良姜的气明显要比干姜的气重,你们经常称药有没发现他们的区别呢?叫你们学医的人称药不是叫你们白称,更不是折磨你们,我儿子现在也在称药在炒药。你们不要觉得炒药很委屈,你天天跟那一味药接触,你对那一味药的脾气到底认识到什么程度,整天做事只做不用心,就进步不了,想靠一个很捷径的手段,跟了谁学习就能成为一个好医生,这是不可能的我告诉你。你们等一下去药房拿一把高良姜闻一下,高良姜的气味远远要比干姜重的多,它有很特异的香气,所以高良姜行气的作用,要比干姜强,高良姜有一个非常出名的方叫良附方,这两味药气都非常重,香附气很重味很辣,所以他们行气止痛的效果非常好,当病人是一个虚寒的病人,疼痛又很明显的时候,选高良姜其实是比干姜合适。油桂谁吃过?油桂是甜味和辛味,因为它有甜味,所以它有很好的温脾作用,它又很辛窜,你认真去区别,它的辛窜和高良姜、干姜的气是不一样的,那油桂被认为是中下焦尤其是下焦的温动药,它温动肝肾。川椒还不是花椒,它没有花椒那么辣,它很香比较软,味道比较柔顺。川椒能比较好的温脾,比如人肚子不舒服,很多人吃点辣的东西胃就舒服。高良姜主要是行气,油桂的作用是往上,温动底下的,干姜、炮姜严格讲是温降的药,但是川椒你认真去吃,去对比,发现他温降的作用,远远比前面四个温脾药重。所以我治疗一个病人吃桂附理中出现腹胀,胀的非常厉害,这个病人西医认为他早就要搭支架的病人。他的经历也比较奇特,20几岁心脏就不行了,血管也堵得很厉害。这个病人在使用附子理中温脾的时候腹胀,他下午非常胀,这个也闹得我非常头痛,最后还是选了川椒后下,它有下气作用,往下走后腹胀就得到了较好的解决。
  第三,掌握认识中药的方法后,就能突破原来中药分类的格局。能更宏观、更细致地把握每一种药。
  因为我们每个人学习的过程中,他们把中药分成很多类,解表药、温里药、清热之类,而古代的分法是石头、动物、植物根、花、果,所以在每个人的脑袋里面形成很多框框,比如说感冒的时候你就会想到解表药。其实我们刚才讲的药物不像我们想的这个药就走这里,那个药就走那里,它可能远远比我们想象的复杂多。你这样子想的话你就能突破原来中药分类的格局,能更宏观、更细致地把握每一种药。
  比如痛泻要方中的防风,这味药大部分是用来治疗感冒的药。而痛泻药方里用防风治疗腹泻,痛泻药方最早能查到的是朱丹溪的方,以后被张景岳引用,他的用量炒白术90,炒白芍60,炒陈皮45,防风60,药量用这么大。大家说一下这个方里面为什么用防风,书本里怎么说的,书本里防风散肝舒脾。痛泻药方本来是用来治疗脾弱肝强的,它能同时调补肝脾,这个方其实你们把它搞懂,可以治疗很多病,它很常用很有效。大家不一定要学太多,一点深入之后就自然能化出很多东西。你看这个方里面,三味药全部用炒,因为它是治疗泄泻的方,炒完以后更能守中,熟的东西跟人更亲近。炒完之后药性变得柔和,它更能守住中焦。白术健脾这毫无疑问,白术和陈皮其实是搭配的,白术比较呆滞,尤其炒过之后,生的它更香,炒完之后水分跑掉之后它变得更呆一点,所以用炒陈皮来走来行。白芍这里是用来收肝柔肝的一味药,白芍和防风其实是很好的搭配,白芍的收,防风的走。
    为什么不用荆芥呢?防风:质地很疏松,你去闻可以闻到油味,所以它是一种油脂比较高的药,煎时少气,基本闻不到味道,汤成色淡黄,嗅亦少气,口尝味苦甘,苦味重甘较轻。你把这个和药方想一想,看看能不能对的上。荆芥:煎时芳香辛窜之气味如薄荷大出,但煎沸10余分钟后香气大减,所以荆芥后下,解表药不宜久煎也是有道理的,尤其是这类药,口尝甘淡而辛香,嗅亦甘香辛窜,嚼亦甘淡辛香有薄荷味。所以这两味药是完全不一样的药,它们的性格和脾气完全不同。从这里对比我们就可以发现,荆芥走的远远要比防风更表,它走不深,因为它太轻、太香了。再一个你对荆芥有这种认识之后,荆芥很可能要后下,你拿回去叫病人煮一个小时,这个药已净根本不能用了,而且它可能做成散剂和丸剂的效果远远要比汤剂要好。我研过一次荆芥穗,和雄黄一起研,结果我靠太近了,把研钵放桌上才用力研两下,冲上来的气味一下我眼泪鼻涕就下来了,雄黄本身味道也很重,你有过这种经历之后你对这种药的把握远远比没有这种经历的人准确很多。
    所以很多人开药,他开这个方也不好,我拿来随便改一改,几乎看不到什么差别,但是病人就好了,其实这就是功力的差异,就是差那么一点点,你觉得差一点,那是很大的一点,你可能要三年五年才能到达。所以你吃过这个药以后很多就理解更深。其实这个方里面我觉得用桂枝也可能可以,把量减少,对肝阳虚寒的人用桂枝可能比防风更好,白芍和防风相合非常符合厥阴肝木的这种性质,大家都知道肝主疏泄,其实肝还有一个功能就是藏血的功能,肝的体它一定要能收藏。任何一个脏器它都是有阴阳的,比如肺主宣发,我们都知道肺能收敛,一宣一敛一阴一阳。肝的藏血和疏泄,也是一对阴阳,它一定要会藏才能疏。肝很奇怪,往往是疏的多而藏不够,就怕它藏不够,很少说藏的太过。肝郁是堵住了,它并不是藏的太过。白芍能很好的加强肝的藏血功能,那防风的走动或者桂枝的走动,增强它疏泄的功能,所以从它这点来看,所有的解表药都有疏肝作用,你们看一下是不是,你们闻了解表药以后第一感觉脑袋好清晰,第二很舒服,其实就是这个药在你身体里宣了你的肺,疏了你的肝,你感觉很舒畅。古人对天地宇宙、人体的认识远远超过现在的人。

(四):分享两点学习的感悟

 一、自信与包容
  每个人学习的根基和机缘不一样,所以你们跟了不同的老师,学习了不同的东西。你如果不相信你的老师,那你就学不容易学好,这点是可以肯定的。以前在古代的学习,传统的东西有个要求是一门深入,一门深入以后才能旁通他门。我们现在觉得要博学,觉得要博采众家,这是要有前提。我觉得要先一门深入,你如果没有一门深入采到后面你都搞不清楚你是谁了。你没有在自己的头脑里面建立一套比较完整的这种对医学、人体、宇宙的认识体系,你乱看,看到最后你就是四不像,你对所有的东西可能都懂一些,但是你都不会用,可能会出现这种格局。
  我们要有一颗包容的心看待这些东西,很多比你水平差的人,你认真看还是有很多可取的地方。或许他犯的错误跟你一个题型,你就不要犯类似的错误。所以古人有句话叫,“无则加勉,有则改之”。
  我觉得在学习里非常重要的是要有自信,你不自信你用不好这些东西。中医里面流派很多,这样的流派,那样的流派。如果你们对圆运动这东西有经过更系统的学习,你能把这些流派全部放到一个比较清晰的框架里面来剖析。在你们没有很清晰的时候,你就先把这一门学到透,学到透再来旁通其他。你如果一门不透的话,你没有清晰的框架,你放不住那些东西,所以一定要有一个自信的心态和包容的心态来学习东西和周围的事情,你才能进步的更快。
  二、与病人为师,人生处处是学问
  前一段时间我去一趟广东,因为我最近接触了一个比较大的自闭症孩子群,有相当一部分自闭症病人,这些孩子的父母亲相当辛苦。孩子无法与正常人交流,父母亲都花了非常大的精力和经济来琢磨这个病,他们也看了无数的医生。他们现在很多家长的医学涵养,我觉得远远要超过一般专业医生的医学涵养。这个群非常大,国内国外都有,他们看过认为他们能找到最好的中医,看过最顶级的西医,看过中国的医生,也看过外国的医生,用过中国的中医、祝由科、甚至茅山道术这些东西,到西方的巫术。这个群他们经常交流,碰到哪一个医生用了什么方法,他们父母亲都会在这个群里面交流,所以掌握的自闭症信息的第一手的资料绝对超过一般的儿科专科医生。今天我又收到一个邮件,他们的一个母亲把他们整理的一些东西,包括目前全世界上对自闭症公认的西医的一些治法,排毒疗法、生物疗法等的治疗情况反馈给我。很值得尊敬和学习。
  那一次我在广州的一个自闭症孩子的父亲,他们本来在北京,找了很多所谓的专家看,越看越差。后来在两年前遇到李老,孩子的病才开始转机。他在送我回厦门的机场上跟我讲这样一件事情,有一个加拿大的自闭症小孩怎么治疗都治疗不好,以后父母亲自己琢磨。因为自闭症的发病机理说不清楚,或许这个父亲对孩子的爱感动了天地,他偶然看到自闭症有个病毒学说,确实有很多自闭症的小孩是在打了百白破疫苗之后才出现的,他就在想抗病毒用什么药,结果他们加拿大有非常多的蒲公英,而且蒲公英在加拿大没人采摘,都是十几年的老蒲公英,封在大雪底下,他去把蒲公英挖出来给孩子煮水吃,结果吃了一段以后,孩子出现了前所未有的好转,据说这个小孩目前是他们这个群里面最好的孩子。因为他个案不敢拿出来给大家分享,只给这个人讲,这个人给我讲了之后我回来好好想了一想,确实有道理。因为蒲公英在临床上最常用于乳痈,就是西医说的乳腺炎。那为什么产生乳痈,我认真分析一下,其实它的机理是肝胃瘀热。蒲公英目前最常使用于痈疽类,还有一个是妇科的乳房疾病。因为自闭症的小孩子无法跟别人正常交流,所以他的内心世界跟我们正常人是不一样的,尤其在吃了温燥药以后。因为自闭症小孩都有先天不足的情况,所以我们都用一些补肾的药,用完之后孩子就非常的狂躁,打自己头,甚至头撞墙,手很多动作,这些确实是一种肝胃瘀热的表现。但是我们当时就没有想到,我们想到了白芍、黄芩,就是没想到蒲公英,所以从这一点看,我们要非常感谢病人。
  你们不要小看病人,很多病人在看病过程中想到的东西是我们想不到的,他有一些很特殊的经历。以后我就给这个病人打了一个电话,我说这很有道理。我今天中午吃了蒲公英的根,它的甜味远远超过蒲公英的茎和叶,它很好吃,基本可以当茶吃,那个加拿大的小孩子用了蒲公英出现的问题是遗尿,小便控制不好,他这就是单单吃蒲公英,如果当时他有把这个告诉医生,有好的医生指导的话,是不会出现这种情况的,因为蒲公英毕竟是一个比较平淡的药,其实它是可以做菜的,用它的茎跟叶去煮的时候基本是没有苦味,所以它是一个很平和的药。那这个病人打电话问他的孩子能不能用,他的孩子其实是一个体质比较冷的孩子,我想想告诉他如果要用的话,用蒲公英10克,桂枝3克,加白糖煮水给孩子喝。喝了以后孩子烦躁迹象确实明显好转。为什么要加桂枝,就是怕它伤肝,用桂枝温动肝阳,用白糖固中气,顾护中焦,确实明显好转。那现在我们打算用蒲公英大量的用于自闭症的小孩。那这个是病人提供给我们的,或许我们去摸索还要摸索很长时间。他们这个群里面有很多高级知识分子,很多的父母亲也专门为了孩子去进修中医方向工作,很令人感动的。前天又有一个母亲提供了一个消息,他们把这个蒲公英发到群里面山东的一个老中医提出一个观点说,连翘比蒲公英更合适。谁有吃过连翘,连翘长得像心,所以连翘在很多有清心火的作用,尤其它的子。连翘在以前有两种用法,一种是翘壳,一种是翘心。但是你去煮连翘会发现它煮出来和蒲公英完全不一样,第一苦味大于蒲公英,所以那个老人家的说法是用连翘更不伤肝肾,可是我觉得它更伤肝肾,因为它更苦,它苦降能力更强,再有一个连翘更多是散表的作用,它能够清火可能不是清,火有两种祛除方法,一种是清,一种是散,郁火发之,它可能把上焦的火散掉,它能透往外散。所以我给他们回复对这类的孩子应该蒲公英比连翘更适用。
  很多时候跟病人甚至一些老人聊天,他们讲出的一些事情,如果你们有心收集这些东西的话,其实对你们看病是很有作用的,这种平时的不经意的积累,很可能在你看某一个大病的时候就能派上用场。所以你好好去观察很多东西,包括人家说的很多东西,你去观察为什么别人能做成那样,这个东西为什么会这样,其实它都是有道理的。这种道理就像伏羲画八卦一样,你认真去分析它跟医理也是相同的。不要觉得他们是病人,我们是医生如何,不一定的,我很多的病人的医学涵养都超过很多医生,第一他们有兴趣,第二或许家人生病以后他们心急。
  我有一个病人母亲中风昏迷,为了这个病人我去了一趟上海。这个人非常孝顺,他母亲在杭州昏迷以后,住进了省立医院,他母亲进了ICU之后她的心率非常低,大汗不止。他临时学习李老的书,发现山萸肉非常有用,自己买了60克煮给母亲吃,一天汗就收住了。他非常高兴,非常有信心,就自己学,拼命学,以后这个病人回到了上海的华山以后,我去了一趟。他看了好多东西,包括他几个兄弟姐妹日夜陪伴在母亲身边,所以他对病人病情的收集,病情的变化很可能了解的比我们医生更全面、更准确,他反馈的东西你一定要认真听,他用了什么东西,吃了什么东西。哪一个医生有办法一天到晚蹲在病人面前一直看,你不要跟我说看一个月,你就看三天就好,那是没办法的。他们收集的东西,包括大便情况非常详细,他们几个子女都非常孝顺,让我非常感动。他现在慢慢把母亲移到一个养老院里面,包了一个房间,所以西药全部停掉,包括高血压、糖尿病、抗凝药等,就只吃培元固本散。他现在胆子非常大,他母亲本来是气管切开,现在打算把气管切开的管也合掉。这个患者情况还挺好的,我冬至前怕她有变化,还专门打了一个电话。那这种病人他提供的很多东西,你是要认真和他学的,因为我们没有这个条件,这个机会,这样长期呆在病人身边长期观察。你认真收集观察一个这样的病人,可能对你以后的碰到的病人都非常有用。
  三、如何看待西医
  包括刚刚讲的中医和西医,现在很多人说西医如何,西医这个学科本身有它的缺陷,基于它对自然的认识过分的机械和局部,但是它有很多它强的地方。西方这种实证科学,它把形而下的这部分做到了极致。那中医是强在形而上这部分东西。你说这个地方不会通,西医马上搭个支架确实能通,可是对如何改变让它不再堵,西医确实比中医弱,但你不能否定他们不行。西医的很多毛病不是西医本身学科的毛病,而是医生的毛病。昨天晚上我3点睡觉,3点15就被一个电话吵醒,朋友的小孩昨天晚上突然抽搐,一个小时内抽了很多次,朋友吓得半死。我接了几个电话之后,开始怀疑是不是脑炎的问题,后来再想很可能是急性扁桃体炎,可能父母亲包的太密,小孩子发烧抽起来。CT、脑电图做了都没发现问题,但是就是没有医生看他的喉咙,我就让朋友赶快拿个东西压他喉咙看一下,朋友说里面有黄色的脓,我就让他马上灌一包药,这药不好吃,吐了也要灌,喝了今天晚上就好过了,明天就可能可以出来了,而且明天西医让他做腰穿。其似乎这种病人你认真想可以更好的处理的,西医也能排除,不需要做腰穿,那现在医生怕担责任就是要你做腰穿,到现在都没有一个人去看孩子的喉咙是不是有问题,让他先输液,明天检查了再处理,我觉得这不是西医学科的问题,而是操作人的问题。
  如果我开的药来看,那百分之九十是超量的,那怎么办。没有这个超量用的话,没有李老这种敢为病人担当,就没有破格救心汤。当时为什么叫破格就是因为量超了好几倍出来。
  西医如果能压低身段,好好的学习一下中医的理论框架,他们的疗效会提高很大。在我们看他们就是犯了很多很常识性的错误。比如生孩子,他们就要空调开得非常低,以前生孩子,门窗都关的密密的。他只要稍微和中医交流一下,很多病的疗效会提高很多,我一直给他们说输液能不能把温度搞得和体温一样高,你这么冷的天气,如果病人肚子饿的话,你再输两瓶冷水进去,没有胃痛的都挂出胃痛了。
  但是西医对很多病的认识也比我们系统,其实中医辨证论治在以前也是没有的,我认真考究过辨证论治也是在49年以后中医学教材里面才提出来的。在伤寒论里面是说,“观其脉症,知犯何逆,随证治之”。伤寒论里面太阳病、太阴病,其实也要辨病。西医他对有些病的认识比我们准确,这能给我们提供很多很多的借鉴,尤其在我们中医的诊疗方法大量失传以后。比如把脉,几个人现在能把出胃溃疡,在哪里溃疡你把的出来吗,你就把不出来,这虽然不妨碍我们的治疗。很多早期肿瘤几个医生能发现,他如果能早期发现的话,确实能给我们提供很好的机会。我们治疗一个膀胱癌的病人,他就是体检发现的,这个效果非常好,10天之内就化成一段一段东西拉出来。我们在努力提高中医诊疗手段的同时也要借鉴西医的东西,要有这种胸怀和心态来包容这些东西。比如西医说的免疫系统疾病,它表现的非常复杂,可以发生在身体的任何部位、任何器官。它有没有共性,西医对他们的研究和定位,让我们对它的认识和定位也有很大的帮助。不然这些病是散在中医的各个病里面。比如风湿病、干燥综合征、肾病综合征、红斑狼疮,它们一旦侵犯是多个系统、多个器官同时犯病,他们虽然搞不清楚发病原因是什么,但是我们从他们的分析、包括病理检查里面,都能给我们提供很多的借鉴。但是你一定要进得去、走的出来,你如果被它框住,你就完蛋了。他认为这个东西是个肿块,就是要切掉,怎么化都化不掉,但是应该讲我们化了无数的肿块,那西医他搞不清楚,他们觉得不可能,没有一个东西伸进去它怎么化掉。
  提问:中药这一块有没有比较好的书推荐?
  中药要快速入手的话,要长期吃药摸药,不然很难,你学的半天还是很浅,你背的滚瓜烂熟还是很麻烦,反正我学习的经历是这样。很多人用了一辈子的药,其实他对这些药还是不熟悉,不老练。你认真看这些东西,其实你还是一定要有一手才行。彭子益已经把药画的很简单了。他也推荐了一本明朝的本草备要。但是本草有一个问题是,看谁说的都有道理,说的一套一套的,用起来就是晕,把握不准。比如黄芩、黄连、黄柏这三味药都非常苦,你们认真吃过、对比过,你真的很难用它们,黄连肯定首屈一指的苦,黄芩最不苦,黄柏第二苦。你认真吃它们的苦是有差别的,它们作用在不同的地方是对的。黄芩很多孔,有叫枯芩,为什么这样叫,因为它很多孔,越多孔的枯芩,越吃起来不苦,它中空所以能清上焦的热,能清肺热。黄连的苦是非常的重浊,你一吃就知道很重很浊,能清中焦和脾胃的湿热,有它的道理。黄柏也苦,但是回甘回的很厉害。所以你一定要吃,你看书上写了很多,你还是学的很浅。我刚刚讲的这种感觉是很难表述的。我经常给别人举例子,你没有这种感觉,我给你讲了、看了以后你都会误解我的感觉。所以有句话说,尽信书不如无书。很多做学问的最后陷入很迂腐的状态,老是以书解书,以经注经,最后搞得非常乱,根本让后学的人没办法入手。
  某医院儿科谢主任:我是个西医,我刚才听了你们李老师讲课,给我的感触很大。其实我一直希望我们中西能结合。你看尝百草,你们药房也应该去做。你看你们李老师,黄连也吃,黄柏也吃,我觉得这些非常有必要这样。从西医的角度看,我是一个胃十二指肠溃疡的病人,幽门螺杆菌阳性,那西医的治疗肯定是抗生素,我只吃一天我就拒绝了,因为我吃下去很难受,然后之前我也看过很多其他的中医,他们开三贴药,我只吃一贴,我就知道后面的药有没有效,不行我就扔掉,我就有这个感觉,吃了李医生的药,我感觉最舒服,所以我一直坚持下来,幽门螺杆菌治疗后也转阴。我觉得我能够接纳这个药,吃下去很舒服。所以我觉得你们的确很有必要这个药尝一尝,闻一闻。刚刚李老师提了那么多问题,你们药房没有一个能回答,说明你们就是没有认真吃药,把那个称药当做称药,好像很委屈你们一样。你们就是带着一个壳子在做事情,没有用心的时候,他的进步就很慢。我就觉得很有必要这样吃,因为我的舌头很刁,一吃这个药,哎,感觉保证可以,所以我就跟诊。其他的药我也吃过,但是我就发现不行。其实我觉得我们能有一些这样良好的互动,能够造福更多的人。

  2013年12月27日于厦门


(本文为博主一次针对青年中医生的公开讲座的录音整理内容,博文欢迎转载引用,敬请注明出处。)
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