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血府逐瘀汤  

2017-03-18 01:57:58|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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医论杂谈——血府逐瘀汤是治怪病之灵方

近日读书看到吴文鹏老中医的几则医案,颇有同感。吴老在谈到运用血府逐瘀汤时说:“通过有关病历的观察,凡内科杂病治之不愈者,皆可考虑有关瘀血之凝滞,根据笔者数十年临床经验,确药简效宏,很值得探讨。”

这是一个行医五十年多年的老中医之真言。我治医近四十年,对运用血府逐瘀汤亦有同感。在治疗各种杂病中,遇到一些疑难怪病时,在百法不灵,百方不效时,起用此汤后,常常是柳暗花明,出奇致胜。

我的心得体会是,对有些疾病,患者症状诸多,查无实据者(即各种理化检查,均正常,西医认为无病),中医又分类不明时,就用血府逐瘀汤,往往能取得很好的效果。在运用此汤时不一定非要有瘀血指征,可以考虑从怪瘀多瘀的理论治之。实际上此类病多是西医上说的神经官能症,对这个病的治疗,血府逐瘀汤是很有效的,也就是说其有调整神经官能症的作用。再强调一下,使用此方的关键是:1.症状诸多,查无实据:2.多方不效,方证不明。下面举例示之:

案1:周某,女,36岁,石家庄桥西区市场街某厂化验员。

【主诉】低热延绵数月,经医院多方检查,已排除肺结核、风温、尿道感染及肝疾病患者引起的低热。同时,在治疗上也用了各种方法,俱不见效,后来我所就诊。

【查体】唇痿,舌青苔薄白,面容消瘦,无力,时有口干感,饮而不解,腹痛,外表正常。

仲景云:“腹不满,其人言我满,为有瘀血” 瘀热内阻,气血乖逆,故低热,腹满,口唇舌为血华之处,唇痿、舌青是血脉瘀之证候。

【治疗】血府逐瘀汤加马鞭草,服至5剂后加生石膏,又服10剂,热退,腹满亦消,他证悉除而告愈。

病案2:赵某,女,34岁,桥东副食厂工人。

【主诉】经来淋漓10余天才净,二三年经量渐多且伴有全身不适,如乳房发胀,腹痛,经来有块,色黑紫,平日潮热。烦躁,曾用归脾汤、柴胡疏肝饮、逍遥散等交替治疗,均无效。因血海本有蓄热,归脾太早,则滞而不化。

【查体】患者脉紧而弦,舌红紫,苔薄。

【治疗】非王氏妙法不可奏效,故选用血府逐瘀汤,加生地黄、柴胡连服十余剂而愈。

案3:章某,女,34岁,石家庄某医院护士。患者因面部色素沉着,经内科检查无明显阳性病症发现,而转入我所治疗。

【查体】患者脸容黧黑,如蒙灰尘,暗晦不泽,乃瘀阻窍络所致,故证兼痛经,手心热,口干,多梦。

【治疗】。用血府逐瘀汤加水蛭粉(吞服),颇见效,脸部黑色渐退化,连续服药20余剂痊愈。

病案4:刘某,男,35岁,省某建二处干部。

【主诉】顽固性失眠数年,每于夏季尤剧,有时彻夜不眠,初服安眠药尚见效,日长则无效,近头部觉有异物笼罩,思想不易集中,压力甚大,影响工作和学习。根据以上情况,“阳气不能下达阴血之分,故目不瞑”。

【查体】脉弦涩,舌紫。

【治疗】瘀滞窍络,夜不能睡,用安神养心药治疗不效,方用血府汤,原方血府逐瘀汤加远志6克,炒枣仁25克,瓜蒌9克,茯神9克,水煎服,10剂向愈。(《五十年行医心得》——吴文鹏编著)

古道瘦马写于2013.4.21

从血府逐瘀汤谈起

《医林改错》这本书很多人都读过,其中的《血府逐瘀汤》是最著名的,也是大家用的最多的,都知道它是活血通瘀的好方子,在这一点上好像大家都是共识,没有异议。多年来我也是这样认识和运用的。然而通过一篇文章的学习改变了我的认识,拓宽了我运用该方的范围。这就是贾海忠博士的《中医体悟.父子亲传实录》一书中的《神经官能症:十年一剑终开悟》一文。他突破了活血化瘀的框框,认为此方也是治疗神经官能症的好方,并在实践中运用验证了它的推断的正确性。我在临床上也运用这一法取得了成功,因病例较多就不一一举例了。

古人说:熟读王叔和不如临证多。此说不尽然,有其正确的一面,也有其不足的一面。正确的应是:熟读王叔和还要临证多。临床上解决不了的问题,要求助于书本,书本中解决不了的,要求助于实践。两者结合就会不断地提高自己的技艺,促进自己的不断前进。下面就把这篇文章转录一下,以便大家学习,引起共鸣。


神经官能症:十年一剑终开悟

神经官能症虽然对患者的生命没有什么威胁,但患者自己感觉却是非常痛苦,严重影响患者的生存质量。这类疾病具有明显的戏医特点,那么从中医角度如何认识?用什么方药?。。。。。。

我常用的有四张方子,一个就是血府逐瘀汤,一个是桂枝加龙骨牡蛎汤,再一个就是甘麦大枣汤,还有一个生脉散。这四张方子往往是合起来化裁使用的,使用频率最高的就是血府逐瘀汤,这个是治疗神经官能症、抑郁症这些神经症的最基本、最有效的一个方子。为什么最终集中到这个方子上?

在研究《医林改错》的时候我就发现这张方子是调节植物神经功能紊乱的一个方子,为什么这么讲呢?血府逐瘀汤在《医林改错》里面列了以下这么多的病症,我们来一个一个回顾。

一个是头痛,各种各样的头痛,如果这个头痛没有表证,没有里证,没有气虚,没有痰饮,忽犯忽好,百方不效(这就说明这种头痛具有明显的戏医特点),用此方一剂而愈。这证明它是一个神经功能紊乱引起的,而且疗效神奇。

再一个就是胸痛,胸痛也有好多方子,王清任说有忽然胸痛,其他方子皆不应,用此方一付即止。这个胸痛还不好说是什么胸痛,结合其他适应证,神经性胸痛可能性最大。你看适应症还有胸不任物,什么意思呢?就是.胸部不能盖东西,压一点东西就睡不着,他举了一个例子,说江西巡抚,是一个74岁的人,夜间睡觉的时候露着胸能睡,盖上一层布都不能睡,说病了7年了,然后用此方五副痊愈,这是个什么病?是个神经功能紊乱,对不对?不可能是其他什么病。连一层布都不能盖你说是什么病?适应症还有就是胸任重物,说一个女的22岁,夜间睡觉的时候必须让她的侍女坐在她、胸部才能睡,2年了,也是用这个方子三副药就好了。那么这个胸不任物。胸任重物都能治,显然是神经功能紊乱,它可以表现成任何一种形式的,用血府逐瘀汤能治好,而且效果还很好,这些都是顽固性疾病。

还有就是天亮出汗,说醒后出汗名曰自汗,因出汗而醒名曰盗汗,治疗用补气、固表、滋阴、降火服之不效而反加重,却不知血瘀亦令人自汗、盗汙。用血府逐瘀汤一两副汗已。他意思是出汗实际上就是一个植物神经功能紊乱,无论你是自汗还是盗汗,尤其是盗汗更是这样,均属于神经功能紊乱。

还有一个就是食自胸右下,就是吃东两时食物一进咽部就觉得从胸的右边往下咽,而不是从正中这样往下下,那么这种情况也是一种神经功能紊乱的表现,说此方可效,痊愈难,这还是属一个神经精神的问题。

还有一个叫心里热,也叫灯笼病,身外凉,心里热,内有血瘀,如果按虚热治,就愈补愈瘀,如果认为是实火,就愈凉愈凝,使血瘀更加严重,所以用这个汤三两副就可以了。那外边凉里面热,心里觉得热,身上觉得凉,也是一个植物神经功能紊乱。

还有一个是瞀闷,小事不能展开,就是心眼小,什么事想都想不开,想不开更是神经功能紊乱了,用血府逐瘀汤三副就好了。  

还有急躁,这更是神经的问题,还有夜睡梦多,依然是神经功能紊乱。

还有呃逆,他说你用了那么多治呃逆的药,什么都无效的话,速用此方,不论轻重,一副即效。这个呃逆还是一个神经性功能紊乱。

再一个就是饮水即呛,会咽有血滞,用此方即效。饮水即呛,脑梗的时候可以呛,神经功能紊乱的时候还是可以呛,所以还是一个神经系统的问题。

再有一个就是不眠,睡不着觉,夜不能睡,用养血安神药治之不效,此方若神。

还有小儿夜啼,小孩一到夜间就哭,用此方一两副痊愈。小孩哭也没有别的病,还是个神经的问题。

还有就是心跳心慌,用归脾汤等方不效,用此方百发百中。实际上这些人没有什么疾病,就是老觉得心慌睡不着觉。

还有就是夜不安,就是夜里烦躁,重者满床乱滚,一夜没有安静的时候,坐下起来,起来坐下,实际上也是神经功能紊乱。

还有一个适应症俗言肝气病,就是没有什么原因就是爱生气,也是神经功能紊乱,用此方应手而效;

还有就是干呕、恶心,用此方呕立止,这是神经性恶心。

还有晚发一阵热,就是每天傍晚的时候觉得皮肤热一阵,这还是一个植物神经功能紊乱啊,重者两副即愈。

以上所有的适应症,全与大脑、神经密切相关,这张方子根据它的适用症,我觉得是一个很好的调节神经功能的一张方子,所以我使用这张方子的频率很高,因为神经功能紊乱在人的疾病中占的比例太高了,这张方子的临床效果你已经亲眼看到了。我常把它作为一个基本方。 

管竞环:运用血府逐瘀汤要辨定位、辨归经、辨四性!

导读:管竞环教授是我国著名的中医肾病专家,对“血府逐瘀汤”的运用在结合中药微量元素的基础上强调应以辨证论治为准绳,注重辨定位、辨归经、辨四性等3方面,还原方剂本质,提高临床疗效。

管竞环教授是我国著名的中医肾病专家,第二、三、四批全国名老中医学术继承指导老师,除在中医肾病方面有很深的造诣外,在中医药基础理论本质的研究中具独特的思想,著《中医药理论量化与微量元素》一书,从微量元素方面研究中药的理论的本质如四气、五味、归经等,取得相当的成果。

管老认为中药有四性、五味、归经,方剂也有四性、五味、归经,因为方剂是中药的放大,中药是方剂的缩小。在方剂的学习时既要遵中医药基础理论,明确方剂的作用机制、组方特点、适用病症及范围,又要从现代医学观念,研究其本质。以下是管老学习“血府逐瘀汤”的一点体会和思考。

清代名医王清任敢于疑古,勇于创新,重视实践,前后历12年写出了标新立异的《医林改错》,其立法重气血,辨证重瘀血,治疗擅活血,在气血学说的病理机制、治疗原则和组方用药方面,突破了传统理论,丰富了血瘀证的治疗方法,形成了活血化瘀法临床应用的完整体系。他创立著名的五逐瘀汤,即通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少府逐瘀汤、身痛逐瘀汤。其中血府逐瘀汤被广泛应用于临床且作为五逐瘀汤的代表方收录于各个版本的《方剂学》、《中医内科学》等教材里。

管老认为在运用血府逐瘀汤时有一些值得探讨之处。血府逐瘀汤由当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等11味中药组成,功用活血祛瘀,行气止痛。主治胸中血瘀证。

《医林改错》列出所治条目“头痛(查患头痛者,无表证,无里证,无气虚痰饮等证,忽犯忽好);胸痛(胸痛在前面,用木金散可愈;后通背亦痛,用瓜蒌薤白白酒汤可愈。在伤寒,用瓜蒌、陷胸、柴胡等,皆可愈。有忽然胸痛,前方皆不应,用此方一付,疼立止);胸不任物;胸任重物;天亮出汗;食自胸右下;心里热(身外凉,心里热,故名灯笼病,内有血瘀);瞀闷;急躁(平素和平,有病急躁,是血瘀);夜睡梦多;呃逆;饮水即呛;不眠(夜不能睡,用安神养血药治之不效者);小儿夜啼;心跳心忙;夜不安;肝气病(无故爱生气,是血府血瘀,不可以气治);干呕;晚发一阵热(每晚内热,兼皮肤热一时)”。或唇暗或两目暗黑,舌质暗红,或舌有瘀斑、瘀点,脉涩或弦紧。

该方主治诸症皆为瘀血内阻胸部,气机郁滞所致。气为血之帅,血为气之母,气行则血行,气滞则血瘀。王氏立方用药重视气血:“治病之要诀,在明白气血”。治瘀的目的是“使周身之气通而不滞,血活而不瘀”。全方以桃仁破血行滞而润燥,红花活血祛瘀以止痛,共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛瘀;牛膝活血通经,祛瘀止痛,引血下行,共为臣药。生地黄、当归清热活血、养血益阴;桔梗、枳壳,一升一降,宽胸行气;柴胡舒肝解郁,升达清阳,与桔梗、枳壳同用,尤善理气行滞,使气行则血行,以上均为佐药。桔梗并能载药上行,甘草调和诸药,共为使药。其配伍特点:①活血与行气相伍,既行血分瘀滞,又解气分郁结;②祛瘀与养血同施,则活血而无耗血之虑,行气又无伤阴之弊;③升降兼顾,既能升达清阳,又可降泄下行,使气血和调。

管老认为应用血府逐瘀汤应注意以下三方面。

1、辨部位

王清任《医林改错?方序》“余不论三焦者,无其事也。在外分头面四肢,周身血管;在内分膈膜上、下两段,膈膜以上,心肺咽喉、左右气门,其余之物,皆在膈膜以下。立通窍活血汤,治头面四肢周身血管血瘀之症;立血府逐瘀汤,治胸中血府血瘀之症;立膈下逐瘀汤,治肚腹血瘀之症”。临床应用血府逐瘀汤时应辨别膈膜以上,胸中血府血瘀之症。目前血府逐瘀汤在临床上广泛应用,从知网中文数据库中检索自1995~2009 年有关血府逐瘀汤论文967篇,其应用范围涉及心血管、呼吸、消化、神经、精神、泌尿系统、骨伤科、皮肤科及五官科疾病等,大有泛滥之势,但凡见有血瘀气滞之证即用血府逐瘀汤治疗,却忽略辨血瘀证部位,故效果难尽人意。管老多年临床经验表明,将辨血瘀气滞之证与辨部位相结合,疗效显著。

2、辨归经

众所周知,四性、五味、归经是中药的理论基础,血府逐瘀汤所治之症病机为瘀血内停与肝气郁结之气滞有关,其所选药物多归心、肝经,11味中药中归心经药物的药物有桃仁、红花、生地黄、川芎、甘草、当归等6味,归肝经的药有桃仁、红花、生地黄、牛膝、川芎、赤芍、当归、柴胡等8味,引经药桔梗引药上行,归肺经。因此王清任根据疾病的发病机制,遵中药归经理论选药,通过引经药引药直达病所,从而创立著名的血府逐瘀汤。但令人不解的是,在各种版本的《方剂学》教材里对血府逐瘀汤的方解中均未谈及其药物归经。《方剂学》方解中只分析药物的四性、五味,很少谈到归经。以人民卫生出版社(2002)的《方剂学》为例,统计方剂224首,其方解中未谈到药物归经的有176首,占78.6%。? 识别上方二维码,去看血府逐瘀汤的具体用法用量

药物归经组方在组方中的意义是否不重要?事实上,管老曾将《中医内科学》各论中每个病证所用的主方中的药物归经进行统计分析,证实各病证的主方用药与疾病的归经密切相关,因为疾病与相应的经络相关联,不同的疾病有不同的归经,所以不同疾病用药的归经也就各不相同,正是这种规律为临床选药界定了范围,管老将中药中归肾经的药物进行总结,临床上在中医辨证论治的基础上,将辨疾病归经与药物相结合用于治疗肾脏疾病,临床疗效确实明显提高。因此,在血府逐瘀汤的临床实践中应重视药物的归经。

3、辨四性

中药有四性,方剂由相应的药物组成,方剂同样应有四性。在血府逐瘀汤主治之证中有心里热一证。“身外凉,心里热,故名灯笼病,内有血瘀。认为虚热,愈补愈瘀;认为实火,愈凉愈凝。三两付,血活热退”。其组方中选4味寒凉药(赤芍、枳壳、生地黄、柴胡),4味平性药、3味温热药(川芎、当归、红花),使其方剂四性偏凉性。在管老所著《中医药理论量化与微量元素》中,实验检测110首方剂的四性。通过测定方剂中微量元素,揭示方剂元素分布与其寒凉、温热性质的相关性。通过方剂组方药物定性、方剂功用可粗略反映方剂的四性,在五逐瘀汤中惟有血府逐瘀汤的方剂四性为凉性,其它四逐瘀汤为温性。

这也反映了王清任治疗瘀血证重在温通、行气、补气、活血的思想,而血府逐瘀汤所清之热为血瘀瘀久化热,治疗的是不典型症状。故《方剂学》选凉性的血府逐瘀汤作为五逐瘀汤的代表欠妥。

综上所述,管老强调运用血府逐瘀汤应以辨证论治为准绳,注重辨定位、辨归经、辨四性,提高其临床治疗效果;在学习方剂时希望能将中医药基础理论与现代科学理论相结合,明确方剂的本质,将祖国医学发扬光大。

来源:《安徽中医学院学报》,2009年04期,版权归原作者所有。

 血府逐瘀汤是治怪病之灵方 齐建民

近日读书看到吴文鹏老中医的几则医案,颇有同感。吴老在谈到运用血府逐瘀汤时说:“通过有关病历的观察,凡内科杂病治之不愈者,皆可考虑有关瘀血之凝滞,根据笔者数十年临床经验,确药简效宏,很值得探讨。”


这是一个行医五十年多年的老中医之真言。我对运用血府逐瘀汤亦有同感。在治疗各种杂病中,遇到一些疑难怪病时,在百法不灵,百方不效时,起用此汤后,常常是柳岸花明,出奇致胜。


我的心得体会是,对有些疾病,患者症状诸多,查无实据者(即各种理化检查,均正常,西医认为无病),中医又分类不明时,就用血府逐瘀汤,往往能取得很好的效果。在运用此汤时不一定非要有瘀血指征,可以考虑从怪瘀多瘀的理论治之。实际上此类病多是西医上说的神经官能症,对这个病的治疗,血府逐瘀汤是很有效的,也就是说其有调整神经官能症的作用。再强调一下,使用此方的关键是:1.症状诸多,查无实据:2.多方不效,方证不明。下面举例示之:


案1:周某,女,36岁,石家庄桥西区市场街某厂化验员。
主诉:低热延绵数月,经医院多方检查,已排除肺结核、风温、尿道感染及肝疾病患者引起的低热。同时,在治疗上也用了各种方法,俱不见效,后来我所就诊。


查体:唇痿,舌青苔薄白,面容消瘦,无力,时有口干感,饮而不解,腹痛,外表正常。
仲景云:“腹不满,其人言我满,为有瘀血” 瘀热内阻,气血乖逆,故低热,腹满,口唇舌为血华之处,唇痿、舌青是血脉瘀之证候。


治疗:血府逐瘀汤加马鞭草,服至5剂后加生石膏,又服10剂,热退,腹满亦消,他证悉除而告愈。


病案2:赵某,女,34岁,桥东副食厂工人。
主诉:经来淋漓10余天才净,二三年经量渐多且伴有全身不适,如乳房发胀,腹痛,经来有块,色黑紫,平日潮热。烦躁,曾用归脾汤、柴胡疏肝饮、逍遥散等交替治疗,均无效。因血海本有蓄热,归脾太早,则滞而不化。


查体:患者脉紧而弦,舌红紫,苔薄。


治疗:非王氏妙法不可奏效,故选用血府逐瘀汤,加生地黄、柴胡连服十余剂而愈。


案3:章某,女,34岁,石家庄某医院护士。患者因面部色素沉着,经内科检查无明显阳性病症发现,而转入我所治疗。
查体:患者脸容黧黑,如蒙灰尘,暗晦不泽,乃瘀阻窍络所致,故证兼痛经,手心热,口干,多梦。
治疗:用血府逐瘀汤加水蛭粉(吞服),颇见效,脸部黑色渐退化,连续服药20余剂痊愈。


病案4:刘某,男,35岁,省某建二处干部。
主诉:顽固性失眠数年,每于夏季尤剧,有时彻夜不眠,初服安眠药尚见效,日长则无效,近头部觉有异物笼罩,思想不易集中,压力甚大,影响工作和学习。根据以上情况,“阳气不能下达阴血之分,故目不瞑”。


查体:脉弦涩,舌紫。


治疗:瘀滞窍络,夜不能睡,用安神养心药治疗不效,方用血府汤,原方血府逐瘀汤加远志6克,炒枣仁25克,瓜蒌9克,茯神9克,水煎服,10剂向愈。(《五十年行医心得》——吴文鹏编著)

黄煌 血府逐瘀汤可以治这些病

柴胡一钱(10g),芍药二钱(10g),枳壳二钱(10g),甘草一钱(5g),桃仁四钱(15g),红花三钱(5g),当归三钱(10g),川芎一钱半(10g),生地三钱(10g),桔梗一钱半(5g),牛膝三钱(10g)。水煎服。

血府逐瘀汤是四逆散与桃红四物汤的加味方。桃红四物汤是活血化瘀的代表方。瘀血,是中医学所认识的病理产物与致病因子。感染、发热、出血、寒冷、长期的精神刺激特别是精神抑郁、外伤、久病等均能导致气血不调,形成瘀血。瘀血证的临床表现特点有:

1.疼痛部位多固定;

2.出血易凝固,色紫黑;

3.精神不安,烦躁,甚至发狂;

4.舌质紫暗,面色晦暗。

“柴胡体质”出现瘀血的频度是较高的,特别是那些顽固性的失眠、头痛、腹痛、发热等病症,常见血府逐瘀汤证。因此,在“柴胡体质”患者的慢性病调理中,要注意瘀血证的存在。一旦出现以上所说的瘀血证的话,可以选用血府逐瘀汤。四逆散证伴见瘀血证的话,也可以使用血府逐瘀汤。

以下一些疾患常见血府逐瘀汤证:

——头痛类疾患。王清任说过:“查患头痛者,无表证,无里证,无气虚痰饮等症,忽犯忽好,百方不效,用此方一剂而愈。”如神经性头痛、高血压、脑动脉硬化性头痛、三叉神经痛、外伤性头痛、脑震荡后遗症头痛、偏头痛、癫痫、颅脑创伤等。头痛多呈慢性化、顽固化。王氏报告以本方治疗儿童慢性头痛100例,发病1月以上(除外颅脑及五官器质性疾病),其中神经性头痛83例,脑血管痉挛14例,神经衰弱2例,癫痫1例。服药4?28天后,76例治愈,20例好转,4例无效。田氏报告用本方加味治疗24例危重颅脑创伤,17例治愈,平均住20天。

——胸胁痛类疾患,如冠心病心绞痛、肺心病、胸膜炎、肋软骨炎、胸部外伤、肋间神经痛、矽肺等。胸胁苦满本是柴胡证,若疼痛不止而见舌质暗者,必用本方。有报告以本方合瓜蒌薤白半夏汤疗冠心病稳定型心绞痛53例,用药后3天即能见效。张氏报告用本方治疗非化脓性肋软骨炎14例,结果全部治愈。

——痉挛性疾患,如呃逆、神经性呕吐等。笔者曾用本方治多例顽固性呃逆,病程短者5天,长者1月,均经过常规处理无效,患者大多舌暗、脉弦,服药3?5剂即愈。

——消化系统疾患,如粘连性肠梗阻、慢性肝炎、肝硬化、脾肿大等。有报告以加减血府逐瘀丸(柴胡、枳壳、川芎、红参各40g,桃仁、红花、赤芍药、生地各60g,牛膝80g,甘草30g,当归、丹参各150g,研末蜜丸,每丸重8g。日服3次,每次3丸)治疗肝硬化腹水18例,病程2-15年。化验白蛋白球蛋白比例倒置,总蛋白6g以下者14例,TTT、ZnTT异常者15例。结果治愈7例(症状消失,肝脾不同程度软缩,肝功能正常,停药3月未复发)。

——妇产科疾患,如月经不调、痛经、盆腔炎、输卵管不通、不孕症、子宫外孕、闭经、更年期综合征、流产后腰痛出血、乳腺增生症等有瘀血指征者。辨证时除注意全身症状以外,月经方面的症状也不可忽视。如经期提前或推后、月经前乳房胀痛结块疼痛、腰酸重坠、月经色暗或血块等,可以帮助本方证的诊断。

——心脑血管及周围血管疾患,如高血压、冠心病、心律不齐、心脏瓣膜病、动脉炎、静脉炎等。临床见面色暗、唇暗红、舌暗紫、脉弦涩、皮肤干燥等。

——神经精神疾患,如顽固性失眠、神经症、夜游症、癫痫、自主神经功能失调症。主诉症状大多重而复杂,病程亦较长,但患者的精神状态并不见得很差。如近代宁波名医范文虎曾以本方治愈顽固性失眠1例。患者为宁波某商人,正值壮年,因经营操劳忧思,心神交瘁,久之酿成失眠,历经医治无效。来诊时已三夜未睡,头脑昏昏,衣不知热,食不知味。范视患者面虽白,而神采飞扬,谈笑自若,双目隐隐现红丝。脉之,两关均弦长,舌边有青纹。断为瘀血内结,投血府逐瘀汤去桔梗,加参三七。1剂后即夜安然入睡。(摘自《中医杂志》1963;7:15)笔者尚以本方治愈1例顽固性睡眠磨牙症。病者余无所苦,据其皮肤干燥,肌肉坚紧,舌质暗红,服用本方7剂便得到控制。推测血府逐瘀汤有较好的镇静、解痉等作用。

——顽固性皮肤病,如慢性荨麻疹、湿疹、皮炎等见有紫斑、瘀斑、色素沉着、色素减退、疼痛、肥厚者。

——眼科疾患,如眼底出血、视网膜静脉周围炎、视网膜静脉血栓形成等。


血府逐瘀汤应用范围广泛,临床对出现以下情况的要注意本方证的存在:

①病程比较长,常规治疗方法效果不明显者。中医有“久病入血”的说法,久治不愈而不见衰弱者,常考虑有瘀血。

②症状怪异、主诉复杂,这大多为神经症或精神病。

③患者精神状态尚佳,不现憔悴萎靡之态,特别是久病、久痛的患者。

④患者肌肉坚紧。

⑤有瘀血证。若方证相应的话,本方常可以收到比较快的效果,并无副作用。但是,非瘀血证的患者长时间使用本方,有的会出现全身虚弱感、肌肉软而无力等症状。

血府逐瘀汤治疗久治无效的顽固性便秘

血俯逐瘀汤(邹桃生):治疗久治无效的顽固性便秘,2~7剂即通,15~40剂可获痊愈。当归30g,生地黄30g,赤芍(血虚用白芍)18g,广地龙15g,桃仁12g,枳实10g,牛膝10g,杏仁10g,红花9g,酒大黄后下8g,甘草6g,川芎6g。血虚加阿胶红枣;气虚加生白术,党参,黄芪;津伤选加玄参,白木耳,麦冬,玉竹;气滞加麦芽,佛手;消化不良加鸡内金,山楂,神曲;阳虚加肉苁蓉,附片;湿盛去生地黄,加陈皮,法半夏。

鹤在沼:血府逐瘀汤临床治验汇集

1、老年性下肢无力。张某,男,76岁,离休干部,2005年3月21日初诊。患双下肢沉重无力半年余,活动后加重伴下腹部胀痛。做头颅CT、腹部彩超、肠镜等检查未见异常,曾用治疗动脉硬化药物及健脾助消化等中药均无效,服补药则加重。近半月加重,走约200米就要休息后方能行走,心烦易怒,腹胀痛得矢气则稍缓,大便不爽,双下肢无浮肿,舌质略暗,苔薄,脉沉涩。为血瘀气滞,经络受阻。方用血府逐瘀汤加减:当归12克、赤芍9克、生地12克、川芎12克、桃仁12克、红花9克、枳壳6克、柴胡6克、桔梗6克、牛膝9克、甘草3克、栀子9克、木香6克、香附6克、郁金6克、乌药9克。五剂后上症减半,效不更方,继服上药五剂,双下肢有力,活动正常,走较长路也不乏力,腹已不痛,上症全消,病告痊愈,半年后随访未复发。按:本病是由血瘀气滞日久,血流不畅,而致经络瘀阻引起。若单见无力,活动后加重,而误认为是气虚,用补益之剂则气滞加重,血脉更加不通,势必加重病情,用血府逐瘀汤加减,使瘀血祛,气机畅则病愈。

2、神经性皮炎。邓某,74岁,男,离休干部。2005年4月16日初诊。患面部神经性皮炎4年余,以眼睑、面部、耳前,皮肤瘙痒肥厚,呈席纹状暗褐色,搔之微有脱屑,以春天及心情不愉快时加重。曾外敷、内服中西药,时轻时重,伴胸闷、心烦易怒,睡眠差,多梦,舌暗边有瘀点,苔薄,脉弦涩。为血瘀气滞,肌肤失养。方用血府逐瘀汤加减:当归9克、赤芍6克、生地9克、川芎9克、桃仁12克、红花12克、枳壳6克、柴胡6克、桔梗6克、牛膝9克、甘草3克、栀子9克、香附9克、郁金9克、蝉衣9克、全蝎9克、蜈蚣3条、五味子9克,日一剂水煎服。七剂后,皮肤瘙痒略减轻,胸闷,心烦,多梦减轻,继用上方十剂后,皮肤瘙痒减半,暗褐色亦减轻,睡眠正常,已不胸闷,心烦,上方去香附,郁金继服半月后,皮肤色泽接近正常,有轻度色素癍,已不瘙痒,上方减栀子、蝉衣、全蝎、蜈蚣、五味子,继服一周以巩固疗效,嘱患者保持心情愉快。三月后随访未见复发。按:本例为风热外邪阻滞肌肤日久,肌肤失养,加之心情不愉快时,气滞血瘀,经络更加不通。《灵枢·经脉篇》曰:“血不流则髦毛不泽,故其面黑如漆柴者。”气为血帅,气行则血行。治风先治血,血行风自灭。故用活血行气,疏通经络之血府逐瘀汤加减,使气行血活,脉络通畅,肌肤得养,病自而愈。

3、慢性顽固性泌尿系感染。郭某,女,65岁,退休工人,2004年4月26日初诊。患间断性尿频、尿急、尿痛、小腹胀痛不适1年多。1年前患者无明显诱因的出现上述症状,在市医院查尿常规示:白细胞(++++),红细胞(++++),诊断为:急性泌尿系感染。经用抗感染等治疗,尿常规正常,上述症状减轻,但未完全治愈,又经中药等治疗,时轻时重,后又反复发作7、8次,曾做彩超、膀胱镜等检查均未见异常。本次又发作,经用消炎药,尿检已正常,但症状未缓解。查:患者睡眠差,多梦,心烦,有时头痛,大便不利,舌暗有瘀点,尖略红,苔薄腻略黄,脉沉涩。治以活血理气,清热利湿。方用血府逐瘀汤加减:当归12克、生地12克、川芎12克、赤芍12克、甘草9克、桔梗6克、柴胡6克、乌药9克、栀子9克、滑石12克、瞿麦12克、怀牛膝9克、桃仁12克、红花9克。服上药五剂后,上症减轻,睡眠尚可,已不头痛,大便已通畅,舌尖已不红,继用上方五剂,上症已愈,唯舌质仍有少量瘀点,上方减乌药、栀子、滑石、瞿麦,继服五剂以巩固疗效。半年后随访未复发,舌尖瘀点已消。按:患者为久病必瘀,血脉流畅失和,致气机疏泄失常,又与湿热相结,影响三焦水液的运行及气化功能,致水道的通调受阻,使下窍不利。用血府逐瘀汤加辛开升散,疏通气机之乌药,破血利窍之瞿麦,配清热利湿之滑石,共解气血水道之瘀,使水道自调而愈。

4、咳嗽。崔某,男,3岁。咳嗽月余近一周并加重,伴有微喘,入夜尤甚,经西药点滴半月余热退身冷,而咳加重,现咳喘不宁,睡时易醒,易张口呼吸,面色红润,午后时有低热,唇红微暗而干,大便隔日一行,行时哭啼不安,便后渐止,小便黄而量多,舌红苔白滑,体胖大有齿痕,舌下脉络粗短而青紫明显,脉涩。查:血常规:WBC6.0×10/L,S0.63,L0.37。胸透:心肺未见异常。中医诊断:咳嗽,痰瘀闭肺。治疗:活血顺气,清热化痰。方药:柴胡5,当归5,生地黄5,赤芍3,桃仁5,红花2.5,枳壳2.5,牛膝5,川芎3.5,桔梗5,黄芩5,川贝母3.5,知母5,前胡3.5,茯苓5,清半夏2.5,陈皮5,生甘草2.5。2付每日1剂分5~8次温服。二诊:上症减,夜卧安,每于白天大量活动出现咳嗽,痰多,纳差,便易出而日行二次,舌红苔润滑,脉滑,指纹淡且微紫。方以获荟5,陈皮2.5,前胡5,法半夏3.5,大力子5,黄苓7.5,知母5,甘草2.5,二剂每日1剂分3~5次温服。三诊:上症减,偶尔清晨微咳,纳可,二便正常,口干喜饮,舌红苔淡白,脉细缓,指纹淡红。方以沙参5,玉竹5,石斛5,炙杷叶3.5,桑叶5,玄参5,生地黄5,麦冬7.5,扁豆3.5,黄芩5,川贝母5,生甘草2.5。二剂每日1剂分3~5次温服。四诊:服药后,无咳嗽,精神状态良好,食欲可,病告愈。讨论体会:王清先生提供“气通血活”对维持人体健康的重要作用,并开拓了辨“无形血瘀”从瘀血论治的新方法,他认为,久病为血瘀,它药无效为血瘀、怪病为血瘀,在这个理论的指导下,结合痰瘀同源理论,应用本方治疗小儿咳喘之日久,获效非浅。《丹溪心法,咳嗽》谓:“肺胀而嗽或左或右,不得眠,此痰挟瘀血碍气而病。《血证论,咳嗽》亦说:“痰饮为瘀血所阻,则益冲犯肺经,......是以倚息不得卧也。“究其理而言,气属阳,血与水属阴,气血水火阴阳相互依存,相互兹生,在正常生理情况下处理平衡状态,血液、水液的正常运行都有赖于气的作用,正是“气为血之帅”“气行则血行”,“气行水亦行”的关系。如果气的功能失常。推动乏力,既可形成血行瘀滞,也可导致液停而痰聚,这就造成了痰湿与瘀血并存的病证。

5、利水消肿。某男,62岁,左侧半身不遂1年。该患者已经在我门诊治疗1个月,来时需2人掺扶,现已经能自行行走,27日患者诉说自己最近几天双腿无力、沉重,水肿比以前加重(其双侧下肢水肿已经10余年),查其双下肢水肿,皮色光亮,按之凹陷,良久方起,左侧较右侧为重,有静脉曲张,有冠心病病史。采用血府逐瘀汤6版方剂教材原方原量,效果奇佳。1剂后,肿势立消,3剂基本复原(指复原到患者中风前的状态)。用该方治疗水肿,源之于家父服用该方的启发。家父前段时间胸闷、心痛,服用血府逐瘀汤十数天,意外发现自己10多年的下肢水肿消失了,以往都用真武汤、五苓散等温肾助养、利水消肿的方剂治疗,效果尚可,但消肿均未起到这次的效果。我试着用此方治疗该患者水肿,结果效果仍然很好。

6、哮喘。张某,男,71岁,1998年3月20日就诊。患者素有喘疾20年,每逢冬春或天气变化而时有发作,自服氨茶咸、喘定等可暂缓。于就诊前1周因感冒再次发作。诊见:呼吸急促,张口抬肩,不能平卧,口唇色紫,咳吐白粘痰,不易咯出,舌暗苔白微腻,脉沉细涩。曾服化痰平喘药,无明显效果。证属痰瘀阻络,气机不利,治以活血化瘀,袪痰平喘。方用血府逐瘀汤去生地黄、牛膝,加青皮10g,川贝母12g,鱼腥草15g,清半夏10g。服药3剂后咳喘减轻,呼吸平稳,痰量减少。原方继服7剂,咳喘消失,随访1年未复发。

按:此息者素有喘疾20年,当属沉痼顽疾。久病多瘀,瘀阻脉络,而致气机升降失常,单以化痰止咳平喘为治,则痰化瘀留,虽症状暂得缓解;但因脉络不通,气机不畅则每遇诱因复发。治疗用血府逐瘀汤活血化瘀为主,方中桔梗有开肺气,载药上行之效,合积壳升降上焦之气而宽胸。去生地黄、牛膝,因有凉血、引血下行之弊。临证时加用化痰止喘之品,则瘀去痰化,气过通畅,咳喘自愈。

7、斑秃。刘某,男,23岁,1999年11月2日就诊。患者于半年前因工作原因致情志抑郁,沉默少言,后突然发现头部毛发呈圆形脱落,大如铜钱,共6处,1个月后整个头部毛发全部脱光,经多方治疗未愈。刻诊:头部除四周生有稀少细短的黄色绒毛外,其它部位均无毛发,头皮光亮,无痒感,精神倦怠,心烦易怒,失眠多梦,头痛头晕,胸胁痛,舌质暗,苔薄黄,脉弦。曾口服谷维素、维生素B1、中药及养血生发胶囊无效。证肛:肝气郁结,气滞血瘀,神失所养。方用血府逐瘀汤去牛膝、桔梗,加远志15g,知母12g,服药3剂后诸症减轻。上方加何首乌30g,继服14剂后,开始长出细小绒发。效不更方,原方继服30余剂,诸症消失,斑秃愈。按,古人云:皮内肉外血瘀,阻塞血络,新血不能养发,故发脱落。”此症前医养血生发不效,观其有头痛,胸胁痛,舌质暗当属血瘀之象,故无效。因瘀血不去,新血不生,故治疗当以行气活血化瘀为主,佐以养血,发得血养,故病愈。

8、眩晕。孙某:女,38岁,1999年4月19日就诊。半年前因精神刺激,郁郁寡欢,后觉如坐车船,站立不稳,继而视物旋转,头目眩晕,反复发作,甚则恶心欲吐,心悸健忘,月经尚调,量一般,有瘀块。曾在某院做头部CT及心电图,未发现异常,拟诊为“神经官能症”。查:舌质红边有瘀斑,苔薄白,脉弦细涩。证由情志失调,气滞血瘀,清灵被阻,神失所用。予血府逐瘀汤去赤芍、枳壳,加石决明20g,磁石24g(先煎)。3剂后复诊,诉眩晕较前好转,上方继服20剂,诸症消失。按:古人云:“瘀滞不行,皆能眩晕”,“瘀血停蓄,上冲作逆,亦作眩晕,患者月事有瘀块,舌有瘀斑,脉弦细涩,均为瘀血之象,治则:疏肝解郁,活血化瘀,镇静安神。以血府逐瘀汤活血化瘀,理气解郁,加磁石、石决明以镇静安神,眩晕自愈。

9、失眠。赵某,男,52岁,1999年10月21日就诊。患者有失眠病史10余年,甚时彻夜难眠,入睡则乱梦迭作。刻诊:性情忧郁,头晕且痛,右侧偏头痛为甚,面色黧黑,伴心悸,口干不欲饮,舌质暗,苔薄黄微腻,脉弦细。10年来间断服用舒乐安定及中药镇静安神之剂,效果不佳。证属气滞血瘀,神失所养。治以活血化瘀,疏肝解郁,兼以安神。方用血府逐瘀汤去生地黄,加炒枣仁25g,琥珀粉3g(冲)。服3剂后自觉精神舒畅,亦能入睡4~5h,头痛减轻。原方继服14剂,诸症基本消除,乱梦亦平,又服2周,失眠告愈。按:古人云:“夜不能睡,用安神养血药治之不效者,此方若神。“肝藏魂,主疏泄,心藏神,主血脉。若所思不遂,精神抑郁,以致肝气不达;血气不畅,瘀阻血脉,心神失养,而失眠。方取四逆散理气疏肝,桃红四物汤活血化瘀,以桔梗引气上升,牛膝导血下降,一升一降,以通阴阳,加琥珀、枣仁安心神,定魂魄,故病愈。

10、顽固性失眠。石某,女,39岁。因失眠7–年,加重1月余就诊。诉失眠多梦,头昏神疲,其症状时轻时重,有时通宵不寐。偶见胸闷,烦躁,少腹隐痛,记忆力差。饮食尚可,二便正常。月经量少,色暗夹块。舌暗少苔,脉弦而细。长期服用镇静、安神类中、西药物,近来效果较差,每晚仅能安睡2一3小时。见于患者失眠日久,单纯性安神效差,且有胸闷烦躁、月经量少,色暗夹块,舌暗少苔,脉弦而细等血瘀诸症,故主以活血化瘀,理气宽胸,辅以养心安神为治,方选血府逐瘀汤加味:当归、赤芍、生地、丹参、牛膝、首乌藤各20克,川芎、桃仁、柴胡、枳壳、酸枣仁、龙骨、牡蛎、炙甘草各15克,红花、桔梗、木香各10克。水煎服,一日1剂。患者连服5剂后,烦闷减轻,胸中畅然,每夜可安睡4一5小时。继用5剂(隔日1剂),诸症悉除。

11、脑挫裂伤后遗症。吴某,男,15岁。2月前因车祸撞伤头枕部,当时昏迷3﹢小时,头晕头痛,频繁恶心、呕吐,视物模糊,不能站立及行走,经住院治疗好转出院。但2个多月来,一直头晕头痛,恶心无呕吐,视物不清,不能久立,举步则双腿颤抖。CT提示:脑挫裂伤,颅内血肿。舌紫暗,苔簿白,脉细涩。证属颅内损伤,瘀阻经络。治宜活血祛瘀、通经活络,以促进颅内积血吸收,恢复脑功能,消除后遗症。方选血府逐瘀汤加味:当归、川芎、赤芍、丹参、生地各15克,地龙、桃仁、牛膝、钩藤、柴胡各12克,地鳖虫、全竭、泽兰、半夏各10克,红花、细辛各5克,甘草3克。水煎服,一日1剂。患者连服5剂后,诸症逐渐减轻,原方减地鳖虫、全竭、半夏、细辛,二日1剂,10剂后恢复如常。CT复查,颅内血肿消失。

12、不孕证。袁某,女,25岁。结婚5年未孕。自14岁初潮起,经期少腹及腰部疼痛,拒按,尤以经后期为甚,月经量少,时淋漓不尽,色紫黑夹块。常伴胸闷不舒,胁肋及乳房胀痛。舌紫暗,有瘀斑,脉沉涩。思患者色、脉、证皆为血瘀之象,其不孕当为原发性痛经所致,宜从经论治,以行气化瘀,调经助孕。方选血府逐瘀汤加减:当归、川芎、赤芍、生地各20克,桃仁、牛膝、柴胡、桔梗、玄胡索各15克,乳香、没药、木香、枳壳、香附各12克,红花10克,甘草5克。水煎,经前2周开始服用,一日1剂。用后当月,疼痛明显减轻,胸闷及乳胁胀痛消失,经量增多,颜色转红,瘀块减少。效不更方,继用原方。二诊之后,诸症消失,月经正常。次年育1女。

13、血栓性静脉管炎。易某,男,38岁。诉双下肢麻木、冷痛5年余,遇寒则甚,逐年加重。诊其皮色片状紫暗,脉络弯曲青紫。舌质暗,舌下有紫纹,苔薄白,脉沉涩。本证表现于肢体,乃因寒邪反复入侵,气血运行不畅,脉络阻滞,肢体失于濡养而致。宜温经散寒,活血通络,以溶解血栓,扩张脉管,疏通经络。方选血府逐瘀汤加减:黄芪30克,当归、川芎、牛膝、鸡血藤各20克,赤芍、桃仁、地龙、桂枝、柴胡、木瓜各15克,乳香、没药、枳壳各12克,红花、地鳖虫、细辛各10克,甘草5克。水煎服,二日1剂,1个月为一疗程。二诊时诉麻木、冷痛明显减轻,皮温增加。继用原方,自第二疗程起,皮肤、脉络紫暗颜色渐减轻,共治三个疗程,诸症基本消除。

14、顽固性偏头痛。某女,55岁,于2004年9月1日初诊。患者自述左则头痛时常发作近5年,每次发作时先感左则头部麻木、随后出现疼痛,其间有时有瞬间的如针刺样的疼痛,发作时只能服用止痛类药暂止一时,因此病患者在多家医院做过检查、诊治,都很难取得较明显的效果。来诊之前患者疼痛发作逐渐频繁,服用止痛类药已难止痛,诊见患者面色晦暗,痛苦表情,述左则头部痛麻并存,时而痛如针刺,并时时作呕,心烦,晚上有口苦,上脘部有发热感;舌质淡红,脉弦涩。辨证为瘀血阻络。用血府逐瘀汤加味:柴胡6克,赤芍9克,枳壳9克,甘草3克,生地15克,当归9克,红花6克,桃仁9克,川芎15克,丹参30克,川牛膝10克,桔梗6克,地龙10克,鸡血藤15克,蒲公英30克。5剂。患者于2005年8月23日因头痛再作复诊。诉:去年服上诊药五剂后,疼痛全好,因见病已好就未再来诊,此次因伤心事再度作痛,故再来求诊治。其证与前症基本相似,再以一诊方五剂。尽剂后头痛消失,再给5剂巩固。并抄方予患者,嘱如有再发,可用原方服用。近年来患者常带其亲戚或邻居来诊,诉及病有时因伤心或劳累偶尔发作,服上药几剂就能立效,患者因此将此方当为秘方保管。按:临床中能用血府逐瘀汤治之病众多,关键是看医者如何辨证使用。此病例因乃头痛故重用川芎,加丹参增强活血化瘀之力。而用该方于头痛,临床多年来多遵循以下症状:1)头部有外伤史者;2)头痛经多种方法治疗无效;3)头痛部位固定;4)头痛剧烈,状如刀割、针刺,伴有恶心、呕吐;5)凡头痛无明显表证,里热证,气虚痰饮等病因可查者;6)头痛时间很长,或持续性,或头痛时作时止。

15、头痛。①陈XX,女,68岁,遂溪县杨柑镇人。长期头痛,已历三年。村妇家贫,无力远游,就近觅医,中西医药服食无数,终无显效。其证日间不显,至夜即痛甚,间中或有数日了无所苦。几年之间,折磨颇烈,面容惨淡,瘦骨伶丁。诊得脉沉缓,舌淡无苔,饮食可,二便调。出前医方,大体川芎白芷勾藤全蝎天麻之类,西药则随取随用,所服不详。思其证经治既久,正所谓久病必瘀,久病入络,何况入夜为甚,虽唇舌未见瘀象,瘀血必为其本。瘀血头痛,不妨径用血府逐瘀汤:赤芍20 桃仁10当归15生地25甘草10红花8枳壳12柴胡12川芎15桔梗10牛膝15  连进六剂,头痛不再作。因其身体羼弱,嘱其在经济条件许可时,间中服用归脾丸。后经随访,体已康复。此患虽痛越三年,然脉舌却无明显瘀象,所以径投血府逐瘀汤者,一是因为头痛乃本方所列主治证,其二是因其痛甚于夜;其三是病越三载,已属久病。

②林X,男43岁,湛江市赤坎区人。此患体形健硕,筋骨隆盛,他无所苦,难言之隐即在性事。同房亦无障碍,然而每当接近高潮,将欲射精之时,即刻头痛如劈,必须立即终止性事,屡试屡发,狼狈不堪。悄以为告,即为之诊,切脉沉坚,舌紫暗几似中毒,察舌底静脉青紫而怒张。笔者因告之,患起之因,在于平时过多食用野生动物,野味于体虚之人食即有补,于体盛之人或餐餐肥甘醇酒之身则有毒。长年累月,积毒则化火,灼伤络脉,经遂失畅。平常自无不适。行房之际,血脉奔涌,相火窜动,火催血乱,有如闹市火灾,众人夺路,相拥挤叠,必至壅塞,骤塞不通,必成暴痛。为今之计,首当活血,然后戒口。即处血府逐瘀汤加味:赤芍20桃仁10当归16生地20甘草10红花10枳壳12柴胡12川芎15桔梗6牛膝15葛根30 服三剂而性事和畅无碍。

16、灯笼热,其病颇奇。如韦氏老太,80岁,湛江市霞山文明东路住户。每天自言发热发烧,儿孙为其测体温却常测到低于正常值的体温。到医院检查亦找不到病因,认为植物神经功能纹乱。每给服谷维素,多种维生素,维脑路通等,服食无效,乃天天责骂儿孙不为其治好。延为诊治,见其证与血府逐瘀汤条下所列的“心里热”相类,即疏血府逐瘀汤原方,三服而安。

17、胸任重物。张XX,女,16岁。遂溪县杨柑中学学生。介日频频抚按胸口,稍停片刻即觉不适。经年累月,以至每件衣服胸口部位均为手污。心中羞愧,但无法自制。此病虽无明显疼痛,但患者自觉难受不适。《金匮》有肝着之证与之相类。“五脏风寒积聚脉证并治”篇云“肝着,其人常欲蹈其胸上,”《医林改错》于“血府逐瘀汤”条下有“胸任重物”一证。“肝着”之“自蹈其胸上”与“胸任重物”,粗看并无联系,其实胸间不适,欲得按压却是一致的。《金匮》以旋覆花汤主治,临床验证不尽人意。笔者从血瘀论,乃用旋覆花汤合血府逐瘀汤复方为治,半月而安。

18、胃痛。梁XX,男60岁,湛江市太平镇人。胃痛已历三年。初时自购胃药服用可止。渐服渐重,每于后半夜四时发病,痛则难眠,乃广访名医为治。无奈仍是越治越痛,后经人介绍来诊。胃镜显示并非重证,不过浅表性胃炎,胃窦炎。出前医方,数十方大同小异,不外香砂陈夏,柴枳蔻厚之属。切其脉沉细,视其颜面灰暗,唇口紫黑,舌现紫气,瘀血之候昭然若揭,即予血府逐瘀汤,稍增桃仁分量,并加鹿角霜,蒲公英。首剂即能彻夜酣睡,五剂而疼痛全消。数年之疾,自难数剂而疗,奈何此君坚言病已得除,拒不再服,后亦不再复诊。按:血府逐瘀汤,用时若辨准瘀血,找出其原文所述证状,对证投方,多能响应。然临床瘀血辨别不易。凭脉推寻,虽说涩滞为瘀,毕竟指下难明。望诊之中,察舌准确度高,但有相当多患者发病之初并无瘀暗色象。所以临证之际,问诊应尽可能做到详尽细致。病人自身的感受,往往只能是其自身才能说清楚。但有时病家并不很注意一些细节,须经医生提示,而一旦提示,病家往往就会明确道出一系列典型征象来。比如日夜间病情的微妙差异,一般医者若不提示,病人多不会谈到,而临床中偏是这个夜间证状或感觉,对瘀血的诊断意义重大。

19、头痛。王某,女,38岁,头痛时发时止1年余,发则头痛欲裂,兼有胸闷易怒、失眠多梦,月经来潮时症状加剧,伴少腹胀痛,有血块,颜面晦滞,舌紫,脉细弦。瘀血搏结脑络,清阳难以上升,方用血府逐瘀汤煎服,另加全蝎粉1克吞服,3剂后头痛明显减轻,再服6剂即愈。

20、失眠。陈某,男,42岁,失眠2年余,彻夜不寐,或入睡乱梦纷纭,伴有头晕且痛,思想不集中。面色黧黑少华,神萎,肌肤甲错,胸背部汗斑累累,舌紫苔黄腻,脉细弦。证属瘀滞络脉,血不养神,用血府逐瘀汤加磁石30克,1剂后反而兴奋难以入睡,第2剂后始见效果,14剂后已能安眠6小时,肌肤甲错、汗斑亦消退。

21、慢性咽喉炎。丁某,咽喉灼痛,已经半年,遍用养阴润燥,清热降火,化瘀消炎诸法疗效不佳,查其脉弦细,苔薄腻,证属风燥痰热失宣,营血受灼,久之化瘀潜络,血府逐瘀汤内含甘桔汤,用之最佳,服药4剂,痛去大半,继服5剂,随访已愈,未再复发。

22、顽固性失眠。石某,女,39岁。因失眠7–年,加重1月余就诊。诉失眠多梦,头昏神疲,其症状时轻时重,有时通宵不寐。偶见胸闷,烦躁,少腹隐痛,记忆力差。饮食尚可,二便正常。月经量少,色暗夹块。舌暗少苔,脉弦而细。长期服用镇静、安神类中、西药物,近来效果较差,每晚仅能安睡2一3小时。见于患者失眠日久,单纯性安神效差,且有胸闷烦躁、月经量少,色暗夹块,舌暗少苔,脉弦而细等血瘀诸症,故主以活血化瘀,理气宽胸,辅以养心安神为治,方选血府逐瘀汤加味:当归、赤芍、生地、丹参、牛膝、首乌藤各20克,川芎、桃仁、柴胡、枳壳、酸枣仁、龙骨、牡蛎、炙甘草各15克,红花、桔梗、木香各10克。水煎服,一日1剂。患者连服5剂后,烦闷减轻,胸中畅然,每夜可安睡4一5小时。继用5剂(隔日1剂),诸症悉除。

23、脑挫裂伤后遗症。吴某某,男,15岁。2月前因车祸撞伤头枕部,当时昏迷3﹢小时,头晕头痛,频繁恶心、呕吐,视物模糊,不能站立及行走,经住院治疗好转出院。但2个多月来,一直头晕头痛,恶心无呕吐,视物不清,不能久立,举步则双腿颤抖。CT提示:脑挫裂伤,颅内血肿。舌紫暗,苔簿白,脉细涩。证属颅内损伤,瘀阻经络。治宜活血祛瘀、通经活络,以促进颅内积血吸收,恢复脑功能,消除后遗症。方选血府逐瘀汤加味:当归、川芎、赤芍、丹参、生地各15克,地龙、桃仁、牛膝、钩藤、柴胡各12克,地鳖虫、全竭、泽兰、半夏各10克,红花、细辛各5克,甘草3克。水煎服,一日1剂。患者连服5剂后,诸症逐渐减轻,原方减地鳖虫、全竭、半夏、细辛,二日1剂,10剂后恢复如常。CT复查,颅内血肿消失。

24、不孕证。袁某,女,25岁。结婚5年未孕。自14岁初潮起,经期少腹及腰部疼痛,拒按,尤以经后期为甚,月经量少,时淋漓不尽,色紫黑夹块。常伴胸闷不舒,胁肋及乳房胀痛。舌紫暗,有瘀斑,脉沉涩。思患者色、脉、证皆为血瘀之象,其不孕当为原发性痛经所致,宜从经论治,以行气化瘀,调经助孕。方选血府逐瘀汤加减:当归、川芎、赤芍、生地各20克,桃仁、牛膝、柴胡、桔梗、玄胡索各15克,乳香、没药、木香、枳壳、香附各12克,红花10克,甘草5克。水煎,经前2周开始服用,一日1剂。用后当月,疼痛明显减轻,胸闷及乳胁胀痛消失,经量增多,颜色转红,瘀块减少。效不更方,继用原方。二诊之后,诸症消失,月经正常。次年育1女。

25、血栓性静脉管炎。易某某,男,38岁。诉双下肢麻木、冷痛5年余,遇寒则甚,逐年加重。诊其皮色片状紫暗,脉络弯曲青紫。舌质暗,舌下有紫纹,苔薄白,脉沉涩。本证表现于肢体,乃因寒邪反复入侵,气血运行不畅,脉络阻滞,肢体失于濡养而致。宜温经散寒,活血通络,以溶解血栓,扩张脉管,疏通经络。方选血府逐瘀汤加减:黄芪30克,当归、川芎、牛膝、鸡血藤各20克,赤芍、桃仁、地龙、桂枝、柴胡、木瓜各15克,乳香、没药、枳壳各12克,红花、地鳖虫、细辛各10克,甘草5克。水煎服,二日1剂,1个月为一疗程。二诊时诉麻木、冷痛明显减轻,皮温增加。继用原方,自第二疗程起,皮肤、脉络紫暗颜色渐减轻,共治三个疗程,诸症基本消除。

26、冠心病心绞痛。蒋某,男,47岁,工人,1999年3月15日就诊。患者主诉心前区反复发作针刺样疼痛,每次持续时间3~5min,每日3~4次。向左肩放射,常因劳累或情绪不畅而加重。曾口服消心痛、速效救心丸等药物治等药物治疗,效果欠佳。近日来因所欲不遂,情志刺激,胸闷心前区刺痛又发,伴有心悸、两胁胀痛,舌紫暗,舌下静脉怒张,脉弦。经查心电图II、III、avF导联ST段下称0.1mv,T波倒置。中医辨证为心脉瘀阻。治宜活血化瘀通络,疏肝理气止痛。方选血府逐瘀汤加味:当归10g生地12g川芎10g赤芍12g桃仁12g红花9g柴胡9g桔梗10g牛膝10g枳壳6g丹参12g甘草6g。3剂,日1剂,水煎服。服后,疼痛大减,效不更方,上方继服10剂,症状基本消失,心痛未大发作。按:本案因精神受刺激而诱发,气滞血行不畅而瘀滞,瘀血阻心,心脉不通则痛。故治宜理气行滞,活血化瘀,使经络得通,气血畅行,其痛自除。

27、顽固性头痛。罗某,男,33岁,干部,2000年11月7日就诊。自诉10年前因打架斗殴头部受伤,愈后遗留头痛,时轻时重,时发时止。甚时头痛如刺,难以忍受,不能工作,急躁易怒兼有失眠多梦,常因情绪波动而引发。脑血流图及脑电图检查正常,西医诊断为血管神经性头痛,曾服谷维素、维生素B1片、颅痛定等疗效不明显。查患者面色晦滞,舌质偏暗,脉沉弦。诊其证属于久病血瘀所致。治宜活血祛瘀,通络止痛。方用血府逐瘀汤加味:桃仁15g红花12g 当归12g生地12g川芎9g赤芍9g柴胡10g桔梗6g牛膝12g 酸枣仁9g甘草6g,每日1剂,水煎服。3剂后症状明显减轻,再服5剂而愈,为巩固疗效后又服3剂,随访至今未复发。按:本例患者有外伤史,属瘀血阻络,络脉不通则痛,痛如针刺即为瘀血疼痛之特征,故治用血府逐瘀汤活血祛瘀,通经活络,药证合拍,故能速愈。

28、更年期综合症。王某,女,51岁,2002年5月21日就诊。患者自诉1年前绝经后,心烦易怒,失眠多梦,每日仅睡3小时,头晕头痛,心悸胸闷,曾在市级医院检查无明显器质性病变,一直服用谷维素、安定等药,效果不明显。近半月来因生气而起病,症见:郁郁寡欢,烦躁易怒,失眠多梦,胸闷,委屈哭泣,舌质暗淡,边有瘀斑,苔薄白,脉弦细。综观脉症辨为气滞血瘀,治宜疏肝活血,除烦安神,予以桃仁10g红花10g赤芍15g当归10g生地12g川芎10g柴胡10g枳壳12g郁金15g桔梗9g牛膝15g茯神12g甘草6g,药进12剂后,情绪明显好转,睡眠改善,烦躁易怒等症减轻,效不更方,又服9剂,诸症悉除。按:朱丹溪曰:"血气冲和,万病不生;一有怫郁,诸病生焉。"此例为情志不舒,肝失疏泄,气滞血瘀。治以解郁理气为主,兼活血化瘀。方中柴胡、郁金、枳壳、桔梗疏肝理气解郁;桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、牛膝活血养血通脉,茯神养心安神为佐药。全方配伍合理,共奏疏肝理气解郁、活血化瘀安神之功。

29、血府逐瘀汤加减治疗多动症。据杨善栋报道,用血府逐瘀汤加减治疗多动症,取得良好的效果。患儿除具有多动症的所有特征外,有出生产伤史,且轻度窒息,舌质较暗,舌下静脉瘀阻,脉弦涩。中医辨证为瘀血内阻,精血不足,神智失养。治拟活血通络,填精益血,安神宁志。方用血府逐瘀汤加减:桃仁、红花、川芎、菖蒲、甘草、柴胡、生地、赤芍、枳实、当归、益智仁、黄精、龙骨、牡蛎,上药水煎服,日1剂。服药1个月后,病情渐趋好转,偶有注意力不集中,继用上方治疗3个月(隔日1剂) ,形体由消瘦变丰润,面色萎黄转红润,毛发由干枯转润泽,注意力较集中,学习成绩有所提高。全方中以血府逐瘀汤活血化瘀,加菖蒲开窍宁神,黄精、益智仁填精益智,龙牡益智安神。瘀血去,新血生,脑海得养,故神智则聪。

30、血府逐瘀汤在眼科应用。

例1:眼睑外伤及各种眼睑部手术后瘀斑、瘀肿、青紫水肿。男,51岁,1994年4月23日,患者因慢性泪管炎施行右眼泪管毕腔吻合术,术后第一天右眼睑高度瘀肿,致眼睑不能睁开,疼痛,予该方二剂,水煎服,术后第三天瘀肿基本消退,仅见少量瘀斑,嘱热敷处理,五天后痊愈拆线出院。

例2:外伤性前房出血:前房出血发病2-3天,见前房血液呈暗红色或见有血凝块,即可使用本方。男,20岁,1995年6月4日,左眼被拳击致暴盲,发病第三天就诊收住入院,查:左眼视力仅眼前手动,眼睑青紫,前房积血>前房的2/3,血液颜色呈暗红色,用该方加田三七粉10克,分二次冲服,连服4剂,四天后前房出血全部吸收,视力1.0,痊愈出院。

例3。眼底出血:眼底出血多见于视网膜静脉周围炎,视网膜静脉阻塞,黄斑出血等多种眼底病,属中医气郁闭的暴盲证型,病因虽多,但根据"异病同治"的法则,各种眼底出血积久不化者,各种慢性眼底病,西医治疗已久,但收效甚微者,有舌质黯红,舌边有瘀斑或舌面有瘀点,唇暗,脉涩、细弦等血瘀征指征者均可用该方,结合其他临床症状,灵活加减,可以收到较好疗效。

男,30岁,1991年5月3日初诊,主诉:右眼突然视物不清已五天,无头痛、眼痛等不适,伴夜寐不宁,急躁善怒。查:视力0.06,外眼无异常,角膜清亮,瞳孔圆,对光反射存在,前房(一),眼底见:视网膜静脉周围炎,中医诊断:暴盲(血瘀型),用该方加白茅根30克,茜草10克,水煎服,每日一剂,连服5剂,次诊:视力未见提高,但眼底未见火焰状出血扩大,说明出血已控制。上方去茅根,茜草,加田三七粉5克冲服,再10剂,三诊:视力提高至0.3,出血斑颜色变清,部分已吸收,上方再进10剂,四诊:视力达0.1,出血灶已吸收,改用石斛夜光丸调理,半个月后复查视力达1.0。

31、血府逐瘀汤治过敏性紫癜。笔者临床上采用血府逐瘀汤加减对过敏性紫癜进行治疗,有一定疗效。药用:生地9克,桃仁12克,红花9克,当归9克,赤芍6克,川芎6克,柴胡3克,枳壳6克,甘草6克,防风12克,僵蚕12克。若腹痛者加五灵脂9克,蒲黄9克,延胡索9克;关节疼者加秦艽9克,木瓜9克,桑枝9克;便血者加槐花9克,地榆12克;血尿者加白茅根12克,小蓟12克;鼻齿衄者加山栀9克,藕节炭6克;尿蛋白者加土茯苓12克,益母草12克;皮肤瘙痒者加蝉脱6克,白藓皮9克;有虚火症状者加丹皮12克,旱莲草12克,女贞子12克,知母9克;气虚者加黄芪20克,龙眼肉9克。上药水煎服,1日1剂,连服15天。嘱患者治疗期间饮食应富于营养而易于消化,避免香燥、辛辣之物以及鱼、虾、蟹等腥味之品。

32、孙氏血管神经性头痛。以当归、生地、牛膝、红花、枳壳各9g,桃仁12g,赤芍6g,川芎、桔梗各5g,柴胡、甘草各3g为主方,左侧痛甚者加栀子、黄芩、羚羊角粉;右侧痛甚者加独活、细辛;痛连巅顶者加藁本、细辛;挟痰热者加胆南星、法半夏、天竺黄;肝阳上亢者重用牛膝,加钩藤、石决明;久病气虚加太子参、黄芪;久病入络者加全蝎、蜈蚣、细辛。治疗103例,显效49例,有效44例,无效10例,总有效率达91%。

33、冠心病。耿氏等。给治疗组(30例)服用血府逐瘀汤:桃仁12g,红花、生地黄、当归、牛膝、赤芍、川芎、枳壳各9g,桔梗、柴胡、炙甘草各6g,4周为1个疗程。较对照组(20例)常规服心痛定、消心痛,严重发作含服硝酸甘油为优,P<0.05。

34、冀氏脑萎缩。给治疗组(58例)每次空腹口服血府逐瘀胶囊2.4g,每日2次,1个月为1个疗程;对照组(60例)每次口服喜得镇2mg,每日3次。结果,治疗组总有效率为73%,对照组为43.2%。

35、徐氏高脂血症。给治疗组(32例)每次服用血府逐瘀胶囊6粒,每天2次,对照组(30例)每次服用藻酸双酯钠,每次50mg,每天3次。2个月为1个疗程,经统计学处理,治疗组疗效明显优于对照组,差异具有显著性。

36、张氏报道用血府逐瘀汤加减治头汗、顽固性低热、遗精获良效。

37、简氏报道用血府逐瘀汤加减治胸痹、胁痛、胃痛、腹胀疗效好。

38、岳氏颈椎骨质增生。予桃仁、红花、川芎、柴胡、枳壳各9g,熟地黄24g,当归、赤芍、白芍、桔梗、牛膝各12g,葛根30g,威灵仙18g,甘草3g,治疗1例,效果满意。

39、宋氏脑外伤后遗症。以当归、生地、赤芍、川芎、红花、桃仁、牛膝、桔梗、柴胡为基本方,血瘀阻络者加白芷、三七、土鳖虫、苏木、泽兰、远志、菖蒲、炒酸枣仁、乳香、没药;血瘀兼气血两虚者加丹参、首乌、黄芪、白术、枸杞、竹茹、砂仁;血瘀兼肝郁火旺者加胆草、栀子、黄芩、杭菊、生龙骨、生牡蛎、代赭石、天麻、钩藤、葛根;血瘀兼肾气虚损者加黄芪、党参、升麻、枳壳,同时配服附桂地黄丸,4周为1个疗程,治疗72例,治愈52例,显效14例,有效4例,无效2例;总有效率为97.8%。

40、姜氏慢性前列腺炎。用桃仁2g,红花、当归、生地黄、皂角刺各9g,川芎、赤芍各10g,牛膝、柴胡、枳壳各6g,甘草3g,加减:少腹会阴部或睾丸胀痛加橘核9g;尿道涩痛或有尿不尽感加木通9g,泽兰10g;尿三杯试验示有红细胞加白茅根30g;尿末时有白浊滴出加贯众10g。治疗86例,痊愈26例,显效34例,有效16例,无效10例;总有效率88.4%。

41、孔氏腰椎间盘切吸加胶原酶溶核术后腰痛。以当归、生地、桃仁、赤芍各15g,川芎、枳壳、牛膝各12g,红花、柴胡、炙甘草各8g,桔梗10g为基本方,疼痛剧烈者加延胡索12g,田七12g;瘀血明显者加丹参15g,穿山甲15g,蜈蚣2条(去头足);下肢麻木者加独活15g,木瓜10g;气虚者加黄芪30g,党参20g,减柴胡、枳壳。7天为1个疗程,治疗50例,显效41例,有效5例,无效4例;总有效率92%。

42、上官氏报道用血府逐瘀汤加减治疗坐骨神经痛、黄褐斑效果颇佳。

43、师氏等报道用血府逐瘀胶囊治乳腺增生、面部黄褐斑、慢性泌尿系感染获显效。

44、吴氏报道用血府逐瘀汤加减治乳腺增生,外伤性精神病,输尿管结石,顽固性荨麻疹效果显著。

45、林氏子宫内膜异位症。以血府逐瘀汤为基本方药并随证加减:月经先期加黄芩;月经后期生地黄改熟地黄,加白术;月经期酌加肉桂、炮姜、小茴香、香附;月经有血块、盆腔有包块加三棱、莪术、丹参;腹痛甚加五灵脂、炒蒲黄、延胡索;乳房胀痛重用柴胡,加川楝子;心烦加栀子、莲子心,20天为1个疗程,治疗28例,痊愈16例,显效6例,有效4例,无效2例;有效率达92.8%。

46、郑氏等产后缺乳。用桃仁、红花、赤芍、当归各10g,川芎、桔梗、柴胡、枳壳、香附、炮山甲、王不留行各8g,甘草3g,治疗1例,疗效极佳。

47、鲍氏等视网膜静脉阻塞。用血府逐瘀汤为主方(桃仁、川芎、牛膝、枳壳、柴胡、桔梗各10g,红花12g,当归尾、生地黄、赤芍各15g,甘草6g,另三七粉5g冲服)加减:年老体虚伴头痛头晕、腰膝酸软、耳鸣、五心烦热者去枳壳、柴胡、桔梗,加熟地黄、山药、山茱萸、知母等滋阴补肾;伴心烦易怒,口红舌干者去枳壳、桔梗,加石决明,夏枯草、草决明等清肝泻火;伴眼胀、心烦闷、胁胀痛者去桔梗,加郁金、泽兰、白芍等疏肝平肝;有视网膜水肿者加泽泻、车前子等利水消肿。治疗32例,显效17例,有效11例,无效4例;有效率为87.5%。

48、李氏等慢性喉喑。予柴胡、红花、牛膝各12g,枳壳、生地、赤芍、木蝴蝶、桃仁各15g,浙贝、海浮石、南沙参各20g,桔梗10g,甘草6g,一般20剂后,诸症消失。李氏等还用血府逐瘀汤加减治耳胀耳闭,鼻窒,疗效亦颇佳。

49、徐氏治疗肺癌切除术后合并心房颤动1例。用药:血府逐瘀汤注射液100ml静脉点滴,每日2次,用药2天后,诸症悉减,复以参麦注射液益气养阴,扶正固本调治而收功。徐氏还用血府逐瘀汤加减治疗顽固性眩晕,白血病合并左臀血肿收佳效。

50、哮喘。张某,男,71岁,1998年3月20日就诊。患者素有喘疾20年,每逢冬春或天气变化而时有发作,自服氨茶碱、喘定等可暂缓。于就诊前1周因感冒再次发作。诊见:呼吸急促,张口抬肩,不能平卧,口唇色紫,咳吐白粘痰,不易咯出,舌暗苔白微腻,脉沉细涩。曾服化痰平喘药,无明显效果。证属痰瘀阻络,气机不利,治以活血化瘀,祛痰平喘。方用血府逐瘀汤去生地黄、牛膝,加青皮10g,川贝母12g,鱼腥草15g,清半夏10g。服药3剂后咳喘减轻,呼吸平稳,痰量减少。原方继服7剂,咳喘消失,随访1年未复发。按:此患者素有喘疾20年,当属沉痼顽疾。久病多瘀,瘀阻脉络,而致气机升降失常,单以化痰止咳平喘为治,则痰化瘀留,虽症状暂得缓解,但因脉络不通,气机不畅则每遇诱因复发。治疗用血府逐瘀汤活血化瘀为主,方中桔梗有开肺气,载药上行之效,合枳壳升降上焦之气而宽胸。去生地黄、牛膝,因有凉血、引血下行之弊。临证时加用化痰止喘之品,则瘀去痰化,气道通畅,咳喘自愈。

51、斑秃。刘某,男,23岁,1999年11月2日就诊。患者于半年前因工作原因致情志抑郁,沉默少言,后突然发现头部毛发呈圆形脱落,大如铜钱,共6处,1个月后整个头部毛发全部脱光,经多方治疗未愈。刻诊:头部除四周生有稀少细短的黄色绒毛外,其它部位均无毛发,头皮光亮,无痒感,精神倦怠,心烦易怒,失眠多梦,头痛头晕,胸胁痛,舌质暗,苔薄黄,脉弦。曾口服谷维素、维生素B1、中药及养血生发胶囊无效。证属:肝气郁结,气滞血瘀,神失所养。方用血府逐瘀汤去牛膝、桔梗,加远志15g,知母12g,服药3剂后诸症减轻。上方加何首乌30g,继服14剂后,开始长出细小绒发。效不更方,原方继服30余剂,诸症消失,斑秃愈。

按:古人云:“皮内肉外血瘀,阻塞血络,新血不能养发,故发脱落。”此症前医养血生发不效,观其有头痛,胸胁痛,舌质暗当属血瘀之象,故无效。因瘀血不去,新血不生,故治疗当以行气活血化瘀为主,佐以养血,发得血养,故病愈。

52、眩晕。孙某,女,38岁,1999年4月19日就诊。半年前因精神刺激,郁郁寡欢,后觉如坐车船,站立不稳,继而视物旋转,头目眩晕,反复发作,甚则恶心欲吐,心悸健忘,月经尚调,量一般,有瘀块。曾在某院做头部CT及心电图,未发现异常,拟诊为“神经官能症”。查:舌质红边有瘀斑,苔薄白,脉弦细涩。证由情志失调,气滞血瘀,清灵被阻,神失所用。予血府逐瘀汤去赤芍、枳壳,加石决明20g,磁石24g(先煎)。3剂后复诊,诉眩晕较前好转,上方继服20剂,诸症消失。

按:古人云:“瘀滞不行,皆能眩晕”,“瘀血停蓄,上冲作逆,亦作眩晕”。患者月事有瘀块,舌有瘀斑,脉弦细涩,均为瘀血之象,治则:疏肝解郁,活血化瘀,镇静安神。以血府逐瘀汤活血化瘀,理气解郁,加磁石、石决明以镇静安神,眩晕自愈。

53、失眠。赵某,男,52岁,1999年10月21日就诊。患者有失眠病史10余年,甚时彻夜难眠,入睡则乱梦迭作。刻诊:性情忧郁,头晕且痛,右侧偏头痛为甚,面色黧黑,伴心悸,口干不欲饮,舌质暗,苔薄黄微腻,脉弦细。10年来间断服用舒乐安定及中药镇静安神之剂,效果不佳。证属气滞血瘀,神失所养。治以活血化瘀,疏肝解郁,兼以安神。方用血府逐瘀汤去生地黄,加炒枣仁25g,琥珀粉3g(冲)。服3剂后自觉精神舒畅,亦能入睡4~5h,头痛减轻。原方继服14剂,诸症基本消除,乱梦亦平,又服2周,失眠告愈。

按:古人云:“夜不能睡,用安神养血药治之不效者,此方若神。”肝藏魂,主疏泄,心藏神,主血脉。若所思不遂,精神抑郁,以致肝气不达;血气不畅,瘀阻血脉,心神失养,而失眠。方取四逆散理气疏肝,桃红四物汤活血化瘀,以桔梗引气上升,牛膝导血下降,一升一降,以通阴阳,加琥珀、枣仁安心神,定魂魄,故病愈。

54、冠心病。冠心病心绞痛属中医学的胸痹、真心痛范畴,其病机多为本虚标实,本虚以气虚为主,标实则以心脉瘀阻多见。中医认为气虚血瘀阻络是冠心病心绞痛的基本病机,故治以益气活血、祛瘀通络。血府逐瘀汤为主要方剂,具有活血化瘀而不伤血、疏肝解郁而不耗气的特点。主方:当归、川芎、生地、桃仁、赤芍、红花、枳壳、柴胡、桔梗各10 g,牛膝、生甘草、三七粉(冲服)66 g,黄芪30 g。加减:伴心悸甚者加西洋参;便秘者加瓜蒌;双下肢浮肿加车前子;心前区发作性疼痛呈针刺样加元胡索;伴有高血压者加决明子、夏枯草;伴室性早搏者,加苦参;伴高脂血症者,加焦山楂。每日1剂,水煎服,15天为1疗程。

55、便秘。患者,女,67岁。半年前因车祸伤及脑部,于杭州市第二人民医院就诊,诊断为轻度脑震荡及腓骨骨折,治愈后出院,并无任何不适。三月前开始出现便秘,平均4-5天方一行,有便意但大便干结难出,用开塞露可暂时消除便秘之苦,一停用则大便依旧艰涩,经常头晕目眩,自觉发热,时感疲乏无力,稍劳累则排便更难,舌紫暗,脉微涩。处方:川苓9g 桃仁9g 红花9g 当归12g 生地12g 赤芍9g 田七6g 黄芪12g 牛膝12g 柴胡12g 瓜蒌实30g 大红藤12g 仙灵脾15g。虽然患者临床表现为便秘,但因半年前车祸导致骨折及脑震荡,故考虑还有瘀血未消,再参舌脉,可见瘀血之象明显,因瘀久化热故患者有热感,血瘀气阻,清阳郁遏故头晕目眩,年老气虚而感疲乏无力。离经之血未能及时排出或消散,阻碍了新血生成及输布全身,“津血同源”,血液生成不足必然导致津液缺乏,故不得滋润肠胃,肠壁干燥,粪便自然难以排出,又因为患者为年老体虚之人,气血本就两亏,气亏则大肠传送无力,血虚则津枯肠道失润,故一定程度上加重了便秘。本方用血府逐瘀汤活血化瘀,加黄芪补气,大红藤、田七以加强祛瘀、活血之效,且田七还有补气凉血功能,加瓜蒌实润肠通便,仙灵脾以补肾纳气。经过半月两个疗程后,患者自诉大便已然能两日一行。

56、治疗产后气虚。一产妇,27岁。4天前在人民医院妇产科剖腹产得一女婴,产后一直全身无力,四肢不温,经常感到肢体麻木,给予益气生血之剂效果不显,故转中医科调治,就诊时半卧于床上,声低气微,面色泛青,少腹部有局部青紫,全身血管脉络青紫可见,舌暗红,脉涩。自诉自少女时便开始痛经,经色黑暗有血块。处方:桃仁12g 红花12g 当归15g 生地12g 丹参12g 牛膝12g 郁金12g 甘草6g 川芎9g 香附9g 赤芍9g 干姜9g 益母草12g 大枣5枚。从症状上看患者一派气虚血虚之象,妇产科已经注意到“产后多虚”的特点,却没有注意到“产后多瘀” 的特点。从舌脉上看此产妇有瘀无疑,而从其剖腹产后少腹局部青紫,全身血管脉络也青紫可见,说明“瘀”的程度还不轻。中医有“血为气之母”的说法,此病案中的患者自少女时起就痛经并经出瘀血,说明其本身有瘀,“产后多瘀”又加重了瘀血的程度,瘀血阻滞脉络、脏腑、肢节等部位,就容易缺乏血的供养从而出现气虚血少。这就是失去了所谓的“血能养气”的功能,剖腹产必然会导致大量出血,一者离经之血未能及时消除,再者“气随血脱”往往导致气机涣散不收之象。“瘀”为此病之本,病根不除,气虚血虚之象很难缓解。所以用血府逐瘀汤祛瘀血,加香附、益母草以活血调经,丹参、郁金以活血化瘀,消瘀化滞,干姜温阳,大枣补益气血。若“瘀”得去,再加以后期补养,则气血虚衰之象必当得愈。

57、治疗风中经络证。患者,男,74岁。昨日于自家沙发上睡着未关窗户而出现口眼喎斜,手足麻木瘛疭。平时性情较为急躁,自65岁丧偶后逐渐出现言语多而无序,偶有妄思妄见,经常性头疼,舌质、面色皆偏暗,少苔,脉弦细。处方:桃仁12g 当归12g 柴胡12g 牛膝12g 熟地12g 枳壳12g 陈皮12g 川芎9g 红花9g 白芍9g 桔梗9g 秦艽9g 羌活9g 地龙9g 独活9g 半夏9g 胆星9g 鲜姜3片 大枣3枚 炙甘草6g。本病案中患者主要由于感受风邪,风中经络而口眼喎斜,手足麻木瘛疭,本应用大秦艽汤或牵正散,但由于患者丧偶后气郁日久,气血凝滞而出现狂证,症状还算不很严重,从舌脉上看瘀血之象并不太明显。蔡老师用了血府逐瘀汤加通络、化痰、理气之品以化痰祛瘀。老年患者常伴气虚血瘀,秦艽、羌活等祛风通络之品配合活血养血祛瘀之方可做到标本兼顾,而大量活血之药让瘀血去,新血生,其用意在于“治风先治血,血行风自灭”,使血足而筋自荣,络通则风自散。由于此例患者后未前来复诊,故不知此方药效如何。但依本人理解,此方活血之品过多而祛风之品偏少,其辨证论治对标本缓急考虑不甚周全。虽不知临床效果怎样,但总觉得此方欠妥,难解风邪袭络之苦。

58、血府逐瘀汤治高血压。病例:患者周某,男,76岁,退休医生。患心脏病、高血压20多年。时常有胸闷,不时心痛,气不足用,坐时还好,躺下益甚,有时下肢水肿。查舌暗,有瘀斑,舌下青筋暴突,脉博弦涩,血压190/115mmHg。

分析:证属气血痰浊阻滞血管,血脉不展,胸阳痹阻,胸气不得舒展,故胸闷;血脉瘀塞,故时有心痛;气不足用,是胸阳不能舒展,清气不能奉养心脉;坐位轻,躺下重,说明病情已发展到严重的阶段。舌暗脉博弦涩,均为血脉不通,胸阳被遏之象。治以活血化瘀,荡涤痰浊,通阳宣痹。

方用:血府逐瘀汤加减。方药:桃仁9克,红花9克,熟地15克,当归10克,川芎8克,赤芍10克,枳壳10克,柴胡9克,甘草6克,桔梗9克,牛膝15克,茯苓15克,厚朴9克。水煎服,三剂,每日一剂。疗效:患者服后,自觉胸闷,气少,下肢水肿的症状减轻,血压降至基本正常150/95mmHg。

59、血府逐瘀汤为主治疗脑血栓形成临床观察

用血府逐瘀汤为主,随证加用补气、养肝肾、清肝泻火药治疗脑血栓形成82例,并与剌五加注射液治疗的81例作对照,现报道如下。主方:红花、牛膝、当归各9g,生地黄20g,川芎、赤芍、桔梗、柴胡、甘草各6g,枳壳、桃仁各12g.加味:气虚,肢体软瘫乏力,舌淡者加黄芪30g;肝肾阴虚,舌嫩红、苔少,腰膝痠软者加熟地黄20g;心肝火盛,心烦口苦等加黄芩12g、菊花15g.每日1剂,水煎2次共600ml分2次服。治疗40天后作疗效统计。总有效率95.12%。

 

60、崩漏症案。刘某,43岁,1996年5月10日来诊。自1996年3月20日月经来潮,初时经色、质、量正常。持续1周不净。第8d突然血量增多,并夹有血块。在当地医院被诊断为“月经不调”,投以人参归脾丸、安络血片等口服十余日不见效。又服乌鸡白凤丸等数十日,仍淋漓不断。并伴有小腹刺痛、乏力、心烦口渴、手足心热。来诊时已经流血1个多月。患者一般状态较差,面色、唇色白光白无华,形体消瘦,语音低微,舌质紫暗有瘀点,脉细涩无力。追问发病史,患者于月经来潮前1周曾与家人争执,心中郁闷不舒。证属肝气郁结,气滞而至血瘀,瘀阻胞络血不得归经,选用行气化瘀调经法,投血府逐瘀汤加减。处方:当归15g,生地20g,桃仁5g,红花7.5 g,枳壳15 g,赤芍10 g,柴胡15 g,川芎5 g,牛膝10 g,牡丹皮10 g,蒲黄炭15 g,知母15 g。4剂。服第1剂时血量增多,并流下黑色血块。家人惶恐来院询问。嘱其继续服药。第4剂服完后经血已停。5月6日二诊:停血3d,精神状态较前明显好转,面现红润,语音洪亮。舌仍有瘀点,脉涩。依前方去蒲黄炭加白术15g,焦三仙各15g以调理脾胃,扶正驱邪。再服5剂。半年后随访患者月经已恢复正常。

按:本案系情志不畅,肝气郁结为病。因“气行则血行,气滞则血凝”,气滞则血运不畅,瘀血停滞,新血不得归经而导致崩中漏下。因失血日久伤阴,而出现口渴心烦、手足心热。用血府逐瘀汤理气化瘀调经,此乃“通因通用”之法,故取药到病除之效。

61、瘀滞痛经案。林某,35岁,1998年1月4日初诊。缘于1997年11月初,正值经期第3d,因惊吓后经血骤停。之后总觉小腹不适,未予治疗。至1997年12月初月经来潮前5d开始小腹痛胀,自服“止痛药”减轻,至月经来潮时腹痛难忍,血量少,色紫黑有块。伴有恶心、腰酸腿痛。去附近诊所注射“止痛针”,又服八珍益母丸好转。1998年元旦期间,因腹痛较前次加重来我院诊治。患者痛苦病容,舌隐青、脉沉迟,下腹拒按。此为气乱而致血海气机不利经血运行不畅,冲任瘀阻之痛经症,治以行滞化瘀、安神止痛法,选血府逐瘀汤加味:当归20g,生地20g,桃仁5g,红花10g,枳壳15g,赤芍15g,柴胡15g,川芎5g,牛膝15g,甘草10g,益母草20g,远志5g,茯苓20g,3剂。服第2剂时来潮,且血量较多,流下黑血块,腹痛明显减轻,3剂服完后血量、血色正常,腹痛消失。经血持续6d停止。1998年1月10日二诊:精神振作,舌隐青,脉沉。效不更方又服5剂。于2月3日月经来潮,期、量、色、质均正常,仅有轻微腰酸,舌淡红,脉滑数。病痊愈。

按:此痛经案为经期惊恐所致,惊则气乱,气不能为血帅,冲任气血运行受阻,不通则痛。用血府逐瘀汤活血化瘀、通经止痛,引瘀血不行,则经通而痛自止。

62、血府逐瘀汤证证治 “灯笼病”。

①患者,女,64岁,于2008年1月1日来诊。患者在二十多年前因受凉患支气管炎后,因治疗不彻底,后转变为慢性支气管炎,肺心病。每次发作时都要西医输液治疗十多日方能好转,反反复复,时好时坏,近日因用西医治疗一周无明显好转,来我处求治于中医。患者诉近年来每日均咳嗽,伴少量粘痰,遇寒冷或季节交替时加重,走路、上楼均觉乏力,短气头晕,时有心悸,饮食尚可,二便正常,察之面色晦暗,舌质淡,舌边有瘀点,脉细涩。辨为气虚瘀阻。拟用血府逐瘀汤加减:生地15克、桃仁6克、红花6克、当归8克、川芎6克、、赤芍10克、柴胡3克、枳壳10克、甘草3克、桔梗10夫、牛膝10克、黄芪30克。5剂。1月7日二诊,患者咳嗽明显减少,乏力、短气、头晕也明显好转,并述之前诊治从未有此次用药后的轻松,精力倍增。效不更方,继以原方五剂治疗观效。

②患者,男,61岁,于2008年1月7日就诊。患者素有咳嗽咳痰史5年,曾诊断为慢支,肺气肿。近二月来,患者逐渐出现胸中烦热不安,特别是晚上睡卧后更明显,入睡困难,睡后梦多;述头痛,咳喘、有少量脓痰,饮食、大小便均正常。在这两月内已多次以西医抗生素治疗,治疗当日有效,到第二日又是一样,来诊时特要求中医诊治。察舌质暗,苔黄稍腻,脉右涩左弦。辨为血瘀胸府,痰湿阻肺。治以血府逐瘀汤合小陷胸汤加减:当归12克、川芎6克、生地10克、赤芍10克、柴胡10克、枳壳10克、甘草5克、桔梗10夫、桃仁10克、红花6克、半夏12克,瓜蒌壳15克、黄连6克。4剂。8月12日二诊,患者诉服第一剂药当晚,胸中烦热大减,咳嗽气喘也明显好转,四剂药还剩一剂未服完,因觉疗效甚好,再拿三剂续服。

③患者,女,70岁,于2008年1月12日就诊。患者因失眠、多梦,胸中燥热不安来诊。患者近十年来时头痛,且如刺,经常失眠,而且每次都来我处诊治,但都是用一些成药或西药治疗,用后患者也只起效一时。这次来诊,患者一副痛苦面容,胸中似有火烧,手足心也似火烧且置于冷处稍安,实在难受,并有头痛、头晕,连续几晚未眠,觉全身乏力,动后短气。舌质暗淡,舌下瘀点满布,脉小弦,细涩无力。以血府逐瘀汤加减:当归12克、川芎5克、生地10克、赤芍10克、柴胡5克、枳壳10克、甘草3克、桔梗6克、桃仁10克、红花6克、淮牛膝10克、酸枣仁12克,茯神15克,黄芪10克。三剂。2008年1月15日来诊,前症均有减轻,情绪也大有好转,只诉起效太慢。我细心跟患者说明病来已久,非一时就能治愈,必慢慢调治,方可治愈。患者其实也明其理,只是治病心切;患者例要求再予5剂,并说这此要多服几贴,以期治愈。

    自我体会:

    以上三个病例都是本人1月份接诊,均用血府逐瘀汤加味治疗起效。前两个病例之前诊断为慢支、肺气肿所致,第三个病例我也一时难以找出个病由,虽然病不太相同,但均有血瘀之证,且病日较久,二、三例患者还显示出了一个典型的“灯笼病”症状。之所以都能较好的取效,我觉得辨证为血瘀是证治之关键,其中三例患者舌下都有明显的瘀点,这也是我选择该方的重要原因之一,故我临证时必看舌下,以察是否为血瘀所致以免四诊不全而诊治不到。况且,血府逐瘀汤本属祛瘀散血之良方,妙在本方气血并治,升降同调,全身各部凡由瘀血所致的疾病均可应用,临床应用范围也相当广泛,我只要辨证为有瘀血所致的疾病,都喜用该方加减运用,效果也相当明显。

   另外,三例患者都是在本地天气最冷时病情加重,而且后两例出现了典型的“灯笼病”(里热外凉)症状,至于出现“灯笼病”的原因,希望各位进行交流、讨论。

63、血府逐瘀汤加减治疗血栓闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎是临床常见的外周血管疾病,主要发于四肢,尤其以下肢中小动静脉为主。临床表现有下肢缺血性疼痛,间歇性跛行,皮肤色泽改变,受累动脉搏动减弱或消失,最终肢端坏死,严重影响病人的身体健康和劳动能力。本病属于祖国医学之“脱骨疽”范畴,运用血府逐瘀汤加减治疗此疾,取效满意。内服药用血府逐瘀汤加减治疗:当归12g,川芎9g,赤芍9g,生地15g,黄芪20g,桃仁12g,红花10g,牛膝10g,柴胡6g,枳壳10g,丹参30g,地龙15g,地鳖虫15g。10剂水煎服。按:本例患者素体肥胖,恣食肥腻,脾虚湿盛,阳气不足,故畏寒怕冷;阳气不足,寒凝气血,气血瘀阻,故而患肢疼痛、皮温降低。治宜活血化瘀,补气温阳,通络止痛。方中当归、川芎、红花、丹参、川芎、赤芍、桃仁、生地等养血滋阴,通经活血;牛膝引血下行,黄芪补气温阳,柴胡、枳壳疏肝行气,气行则血行;地龙、地鳖虫助诸药起搜刮剔除经脉中瘀血之用。诸药合用,共奏活血化瘀、温阳通脉之功。据有关研究发现,血府逐瘀汤有舒张血管、降低血管阻力、改善毛细血管通透性作用,故可以用本方加减治疗血栓闭塞性脉管炎。若为寒凝血瘀、经络痹阻的血栓性脉管炎,可加用制附子10g、鹿角胶10g,以加重温里祛寒之功,同时又能暖肝补血,起到舒筋、活血、通络之效。本方在临床应用中还要根据患者年龄大小、体质强弱、邪正盛衰等情况,灵活加减施治。

64、血府逐瘀汤治疗瘀血头痛。组成的用法:桃仁10克、红花10、当归15克、生地15克、川芎10、赤芍12、柴胡10克、枳壳10克、桔梗10克、川牛膝15克、甘草6克。冷水浸泡后煎服。功效:活血理气,散瘀止痛。主治和应用:瘀血内停,阻塞脑络之顽固性头痛,经久不愈,痛有定处,痛如锥刺,舌质紫,或有瘀点,脉细涩。可用于治疗血管神经性头痛、头脑外伤后遗症头痛、脑血管痉挛、脑血栓、脑栓塞、脑震荡后遗症、神经官能症以及冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸挫伤、肋软骨炎等。要根据病情加减应用。

65、血府逐瘀汤加减治疗前列腺增生症。用血府逐瘀汤加减,方药:熟地黄20g,柴胡15g,枳壳15g,桃仁12g,红花10g,当归12g,赤芍15g,川芎15g,川牛膝12g,穿山甲10g,三棱10g,莪术10g。加减:伴尿频、尿急、尿痛等下焦湿热者加扁蓄、栀子各15g,黄柏20g;伴血尿者加白茅根15g;排尿不畅者加地龙10g;夜尿频加覆盆子15g。每日1剂,水煎取汁300mL,上下午各服150mL,30天为1疗程。总有效率94.65%。枳壳、柴胡行气导滞,气行则血行;当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、三棱、莪术活血祛瘀;熟地黄、川牛膝补肾益精;甲珠作为引经之药,能活血消肿,性善走窜,通经络直达病所。中药药理研究表明,当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、三棱、莪术活血通络,可以改善血循环及血液流变学的性质,从而改变病灶的血液供应;川牛膝抗炎消肿及扩张血管、改善微循环,促进炎性病变的吸收;熟地黄、穿山甲升高外周白细胞,增强免疫功能。诸药合用,相辅相成,直达病所,所以对前列腺增生症能收较好疗效。

66、血府逐瘀汤治疗失眠案。沈某某,女,56岁。初诊:2005年6月1日。主诉:失眠1月余。病史:今年4月以来因家事烦恼,夜来难以入睡或早醒,病前能睡8~9小时,目前只能睡5小时。形体消瘦,面色不华,头颈板滞,后头痛,右胁胀痛,连及后背,纳佳,二便调。舌质胖,苔薄腻,脉沉弦。处方:柴胡9,赤白芍(各)9,枳壳9,甘草3,当归9,川芎9,红花9,桃仁9,生地黄9,淮牛膝9,桔梗9,郁金9,香附9,葛根60,琥珀粉(吞)6,15剂。并嘱检查胆囊B超。二诊:6月16日。服药1剂,自觉通气,2剂则睡眠正常,头颈板滞、头痛全除。目前唯右胁胀痛,连及后背。B超显示:胆囊内结石。舌苔薄黄腻,脉沉弦。处方:柴胡15,郁金20,制香附9,木香9,青皮9,苍白术(各)15,茯苓30,制半夏30,当归15,金钱草30,海金砂(包煎)27,鸡内金30,14剂。三诊:6月30日。药后右胁肋胀痛消除,舌淡红苔薄,脉沉。守方,14剂。2005年9月沈某某友人来诊时告知沈某某服药后其病再未发作。

67、血府逐瘀汤合栝蒌薤白半夏汤加减治疗冠心病心绞痛46例。笔者从1999年10月—2003年12月采用血府逐瘀汤合栝蒌薤白半夏汤加减治疗冠心病心绞痛46例,方药组成:当归9g,川芎4.5g,赤芍6g,生地9g,桃仁12g,红花9g,牛膝9g,柴胡3g,枳壳6g,桔梗4.5g,炙甘草3g,栝蒌12g,薤白9g,半夏12g,黄酒适量。每日1剂水煎服。加减:胸痛甚者加降香15g,郁金15g,延胡索12g;颜面口唇色紫暗重者加三七粉3g,每天3次,温开水冲服;胸闷减轻后薤白改为6g;大便干燥当归用至20g;食欲不振减生地加鸡内金10g,神曲30g;眩晕加天麻10g。在治疗期间,病人有心绞痛急性发作时含服硝酸甘油片以防万一。总有效率为76.1%。冠心病心绞痛属中医“胸痹”、“真心痛”范畴。主要症状是胸部闷痛,轻者仅感胸闷如窒、呼吸欠畅,重者则有心痛彻背、背痛彻心。此病的临床表现最早见于《内经》。《灵枢·五邪》篇曾指出:“邪在心,则病心痛”。《素问·藏气法时论》亦说:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛”。《灵枢·厥论》篇还说:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”。这种真心痛讲的就是胸痹的重证。《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇说:“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”。笔者认为本病的主要病机是寒凝、气滞、血瘀、痰阻,痹阻胸阳,阻滞心脉。本文着重讨论血瘀、痰阻。治法为活血化瘀、通络止痛、通阳泄浊、豁痰开结[2]。应用血府逐瘀汤[3]合栝蒌薤白半夏汤加减治疗此病可谓切中肯綮。方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀,牛膝通血脉,祛瘀血,并能引瘀血下行。血的运行有赖于肺气的敷布、肝气的调达,即所谓“气行则血行”,“气有一息之不行,则血有一息之不通”,故配柴胡疏肝解郁,升达清阳;配桔梗、枳壳宽胸行气,使气行则血行。生地凉血清热,配当归又能养血润燥,祛瘀血而不伤新血。甘草缓急,通百脉以调和诸药[4]。栝蒌开胸中痰结。半夏化痰降逆。薤白辛温通阳、豁痰下气。西医认为本病是由于血液粘稠度增加,冠状动脉粥样硬化,血流减慢,导致心肌严重缺血、缺氧而出现的一系列临床症状和心电图改变。血府逐瘀汤合栝蒌薤白半夏汤加减有效地扩张动脉,降低血液粘度,改善心肌缺血、缺氧状态,并对损害的心脏有保护和治疗作用,从而缓解和治愈冠心病心绞痛病人的胸闷、胀痛、憋气、心慌等临床症状。本文46例病人应用此方案10天后,病人的心绞痛次数较用药前明显减少,继续服药其他临床症状也随之减轻或消失。这表明血府逐瘀汤合栝蒌薤白半夏汤加减不仅能减少病人心绞痛的次数,而且能减少心肌缺血的范围和程度,所有病人在治疗期间均无不良反应。值得临床进一步推广应用。

68、活血祛瘀消症瘕。李某, 女, 31 岁, 教师。12 岁信水初潮, 每月应期而至, 25 岁结婚, 两年后生一女婴。嗣后月经紊乱, 或错前五、七日, 或愆期十余天, 进而经水量大, 甚则淋漓不断, 其色深黑,伴见血块, 不时少腹隐痛。曾屡服安络血、维生素K3 等, 唯可取效于一时, 继而依然。1990 年6 月18 日就诊: 面色萎黄不华, 气短乏力, 舌质暗, 苔薄而少, 脉沉细而涩。少腹部可触及一核桃大之硬块, 压痛明显, 系症瘕无疑。复以B 超印证: 子宫内有一3. 8×2. 6cm 之肌瘤。病理活检为良性肿物。冰冻三尺, 非一日之寒。急攻之则劳而伤财, 缓图之则事半而功倍, 故以活血祛瘀, 消症散结为法。方拟: 黄芪30g, 当归、赤芍、川芎、五灵脂、蒲黄、玄参、川牛膝各15g, 生地12g, 柴胡、桃仁、红花各10g, 桂枝6g, 甘草5g。长流水煎服, 每次250m l,日3 服, 连投60 剂。同年10 月21 日再诊: 面色红润, 气平音和, 舌质略红、苔薄白, 脉缓有力。触按少腹未见肿块。B 超复查: 宫内未见异常。患者自述, 九月迄今, 经行二次, 应期而至, 食欲有增, 体态丰盈, 诸症悉除。按: 桃红四物汤活血瘀而独领风骚; 肝藏血而主疏泄, 柴胡乃治肝之要药, 既可疏肝理气以畅气机, 又可开郁通道而为血之运行推波助澜; 五灵脂、蒲黄活血以止痛, 散结以消症, 因其功效卓奇而有“失笑散”之美名; 津血同源, 血病日久必累及阴津, 故以善治恶疮之元参滋液而化坚; 桂枝温经通阳而入血分, 为大军之轻骑, 虽不事声张而有斩关夺隘之能; 川牛膝不仅壮腰健肾而补先天, 且引药下行直达血海, 使诸药并力攻邪以捣敌穴; 甘草, 味甘可助黄芪以补元气, 性平, 可调和诸药, 使峻历者无伤正之弊, 平和者无缓滞之忧; 阴血既亏, 正气亦虚, 于大队活血祛瘀之品中加黄芪以扶正, 犹如重兵压境, 两军对垒, 粮草充足者自无后顾之忧而能一鼓作气, 决战决胜也; 取长流水者,在于借其历经坎坷, 劈山造路, 来势峻猛而锐不可挡之意也。

69、软坚散结化乳癖。王某, 女, 41 岁, 干部。3 年前沐浴时不经意间发现两侧乳房之右下方均有一肿物, 似有触痛。曾就医于市内某医院妇科,以乳腺小叶增生名之, 中西药物交替使用而无显效, 渐次于劳累、情志不舒或经前即感胀痛, 触之尤甚。1998 年5 月7 日延余诊视: 舌质暗, 边尖有瘀点, 苔薄稍黄, 脉沉弦。左右乳房分别有一1. 9×1. 7cm , 2. 3×2. 1cm 之硬结物推之可移, 皮色无异常。脉症合参, 显系乳癖。治宜疏肝解郁, 化痰散结之剂。柴胡13g, 当归、川芎、三棱、莪术、醋香附、皂刺各15g, 醋白芍30g, 大贝母、生地各12g,昆布、海藻各25g, 桃仁、红花、桔梗、青皮各10g,煅牡蛎20g。嘱其每日1 剂, 水煎, 日3 服。药后,以白酒10m l, 呷之。连尽45 剂。按: 肝之经脉布胸胁, 抵少腹, 绕阴器, 故以柴胡疏肝解郁为君; 桃红四物汤活血通经, 祛瘀柔肝为臣; 昆布、海藻消痰软坚, 散结行水; 三棱、莪术破瘀通经, 行气消积; 煅牡蛎收涩软坚而消硬肿,协昆布、海藻以扬军威, 助三棱、文术以壮行色; 大贝母清热化痰而软坚, 滋阴行水而散结; 皂刺辛温, 活血消肿, 青皮辛温, 破气散结, 二味相伍均具辛者可散, 温者可行之功, 如此则一活一破, 即可无坚不摧, 无关不克; 醋香附乃气病之总司, 妇科之主帅, 郁证之良友, 调经之妙剂, 在此可周旋于诸药之间, 使气通血活, 经畅脉顺也; 桔梗为药中之舟楫, 载诸药以上行; 白酒者温经活血, 其所用之法非饮非服, 而言呷者, 乃小口慢下, 以求药力之持续不断而见“滴水穿石”之功也。同年8 月21 日再触其乳房, 左右之肿块均未查及,B 超所示亦无异常可见。

70、行气解郁治经闭、吴某, 女, 21 岁, 农民。1992 年1 月就诊。14 岁初见经水, 一年后经行无定期, 且血量极少, 一日即止。1989 年2 月迄今,月经停潮, 形体日胖, 郁郁寡欢, 烦躁易怒。3 年内体重由50kg 增至75kg, 且腹部隆起, 两乳高突,昔日所穿之衣物尽显瘦小而不能着身。曾以黄体酮治之, 不为所动, 复求治于省会某大医院, 诊为多囊卵巢综合征, 遂告其母: 待字闺中, 适时行手术治疗。家人甚为忧虑, 其女亦“自惭形秽”而羞于见人。详察其候: 舌质紫暗、苔薄白, 脉弦涩, 乳晕色素颇深。《内经》云:“心主血脉”,“肝藏血”,“脾统血”。可见血证总以心、肝、脾三脏为主, 而于血证之属实者则明言“血实宜决之”。故以行气解郁,活血通经为治也。柴胡、当归、生地、川芎、丹皮、醋香附、瞿麦、川牛膝各15g, 醋白芍、水蛭各18g, 桃仁、红花、桔梗各10g, 茯苓20g, 土白术、穿山甲、郁金各12g。水煎, 日3 夜1 服。10 剂后, 腹部平平, 乳房不隆, 体重降至60kg, 连投12 剂, 乳晕色素正常, 侃侃而谈, 喜形于色。遵上方, 加黄芪30g, 以3 剂量, 末之, 日3 服, 每次4~ 5g, 开水送下。一月后, 经水至, 色如墨汁, 杂见血块, 历四日而止。半年后随访, 体重52kg, 经行正常。按:肝为刚脏, 性喜条达而恶抑郁。柴胡、香附疏肝理气而畅气机; 郁金行气活血而利通道; 四物汤养血滋阴而固冲任; 桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀而为诸药之前锋; 水蛭乃血肉之躯, 且嗜血成性, 为血药中之剽悍勇猛之将, 四力并行, 则攻城掠地而战无不胜也; 脾为后天之本, 生血之源, 土白术、茯苓甘缓以补中, 淡渗以除湿, 意在顾护中州之土也; 血不利则为水, 瞿麦入心肾, 破血而通经, 且有清热利尿作用, 血瘀而久必有郁热, 热邪从膀胱而出, 亦《内经》“洁净府”之义也; 桂枝辛温, 化阳而通经脉, 丹皮苦寒, 破血而消症结, 一辛一苦, 一温一寒, 相辅而力增, 相成而功卓; 川牛膝一则壮腰健肾而培先天, 一则引药下行而达卵巢,一身而二任焉。《孙子兵法》曰:“胜者之战民也, 若决积水于千仞之溪者, 形也。”诚哉斯言。医者自当于孙子之言悟出辨证论治之真谛也。

71、通经益血疗骨折。刘某某, 男, 41 岁, 工程师。2000 年4 月19 日就诊。7d 前上班途中被人撞倒于地, 而致左胁疼痛, 辗转困难, 深呼吸时其痛加重。X 光拍片示: 左四、五肋骨骨折。详察形候, 舌质淡、苔少, 脉细数, 左胁下红肿灼热。遂以宽纱布带环胸围裹以固定之, 复以通经益血, 疗筋续骨之法而治之。生地、赤芍、川芎、土元各15g、当归18g、柴胡、乳香、没药、三七、桃仁、红花各10g、自然铜5g (另冲)、补骨脂、骨碎剂各20g、麻黄3g、川续断30g。以新汲井水煎之, 日3 服。滤过之药渣以细布包之, 每晚热敷患部30m in。10 剂尽, 红退肿消, 疼痛渐止。宗法守方, 以原量之四倍, 共为细末, 日3 服, 每次4g, 温开水调下。一月后可缓步行走。3 个月后灵活自如。X 光拍片复查: 骨折愈合良好。按: 四物汤凉血活血以为方中之主帅; 桃仁、红花、土元活血祛瘀以散结聚; 三七、自然铜散瘀止痛而接筋续骨; 肾主骨而藏精, 补骨脂、骨碎补、川续断壮腰健肾而生精血, 乃安内攘外之良相也;气为血之帅, 血为气之海, 乳香、没药活血祛瘀, 止痛生肌, 乳香以其芳香辛散而为血中之气药, 于活血之中而行气, 使血行而气通, 气通而血行, 相得益彰, 并行而不悖也; 麻黄辛温, 有宣肺达表之功,肺主皮毛, 邪热从汗孔而出, 则红肿自去, 疼痛立减, 荡积滞而止痛, 行瘀血而消肿, 为四物汤挥师攻坚之内应; 肝主筋脉, 以柴胡疏肝气, 条肝郁, 而实则伸筋脉, 通血液之法, 犹如大禹治水, 以疏导为上也; 井水清洌, 除热邪而安神明, 散瘀血而止疼痛。

72、血府逐瘀汤加减治疗病毒性心肌炎。病毒性心肌炎为常见心血管病之一,其临床表现复杂多样,病程长短不一,迁延难愈,反复发作,常遗留不同程度的后遗症,且易转化为心肌病。近年来,其发病率有逐渐增多趋势,严重威胁青少年健康。西医目前对此病无特效疗法,主要是对症治疗,中医中药在防治本病方面有一定优势。目前中医对本病的发病及其病机转化过程取得了比较一致的认识,即本病为本虚标实之证,气阴亏虚,邪毒犯心,心神失养是其重要病理机转。急性期多因感受外邪引起,治疗当以祛邪为主;恢复期邪气始退,正气已伤,治疗以扶正为主,兼祛余邪;慢性期邪毒伤正,临床常见气阴两虚,并有络脉运行受阻,治疗以益气养阴,佐以活血通络为治疗大法。其中气阴两虚证不仅是病毒性心肌炎发病的内因,还是病变的必然结果,存在于疾病发展过程中的各个环节。因此,生脉饮、炙甘草汤为临床上的常用方剂。但是,笔者在多年长期临床实践中发现,有一些病人表现出血瘀胸中为主的证候,对此类患者笔者主以活血化瘀为主,用血府逐瘀汤为主治疗取得了满意的疗效。

案1:患者丁××,女,38岁,工人,2000年11月4日初诊,阵发性胸闷、心悸8个月。8个月前感冒后出现胸闷、心悸,当时作心电图示:Ⅰ、aVL、V3、V4、V5导联ST段压低,T波低平,心肌酶谱升高,诊为病毒性心肌炎,即住院治疗,经用极化液、辅酶Q10治疗一个月后,心电图已基本恢复正常,但仍感胸闷、心悸,后又住院治疗3个月,症状不见好转而来诊。刻诊:阵发性胸闷、心悸,伴有头晕,全身乏力,胸闷在阴雨天加重,善太息以吸入为快,月经后期,量少,色淡,失眠多梦,饮食可,口唇淡暗,舌质淡红,舌尖有红点,脉沉细。证属气阴不足,兼有热毒瘀阻,拟方生脉饮加清热解毒活血之品。处方:西洋参、麦冬、五味子、生百合、生地、生黄芪、丹参、炒枣仁、柏子仁、连翘、虎杖、炙甘草。服药5剂,觉心悸稍有好转,但连续服用24剂,症状不见减轻,遂改用血府逐瘀汤加减:当归、川牛膝15 g,生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、瓜蒌皮12 g,桔梗、薤白10 g,桂枝6g,每日一剂,水煎服,服上方7剂,觉胸闷、心悸、头晕基本消失,又加减化裁服药30余剂,诸证消失,随访半年未复发。

案2:患者陈××,女,28岁,营业员,于2001年4月12日初诊,心悸、胸闷、胸痛、气短已3个月,作心电图示:窦性心动过缓兼窦性心律不齐,在某医院诊为病毒性心肌炎,曾住院治疗20余日,用生脉饮、黄芪注射液及辅酶Q10等治疗未见明显好转而来院求诊,体检:心率:50次/分,心律不齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,阵发性胸闷,心悸,胸痛,恶心,倦怠乏力,全身困重,嗜睡,舌质暗红,苔薄白,脉迟涩,诊为胸痹,证属血瘀胸中,兼有痰湿阻滞,拟血府逐瘀汤合二陈汤化裁,当归、川牛膝、茯苓15 g,桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、竹茹、陈皮、半夏、白蔻仁12 g,生薏仁30 g,生地10 g,甘草6 g。每日1剂,水煎服,服上方7剂,恶心、全身乏力、嗜睡已明显减轻,但胸闷如前,上方加瓜蒌皮15g继服,全方共加减服药80余剂,诸证消失,复查心电图已在正常范围,后服健脾养心之剂以善后。

体会:《难经·三十七难》说:“邪在五脏则阳脉不和,阴脉不和则留之。”心主血脉,循环不息,一旦外邪入侵,脉络失畅,或气阴、气阳不足,推动无力,营阴滞涩,均可致瘀血内停。病毒性心肌炎的发生多由感受温热或湿热毒邪或风寒侵袭人体,酿成热毒,深入心包脉络,耗损心之气阴而发。热毒之邪,既伤心体又伤心用,使心气不足,鼓动血行无力,血流不畅而形成瘀血。瘀血即成,阻滞脉络,进一步使气血涩滞不畅,加重病情,即所谓虚可致瘀,瘀亦可致虚。所以瘀血不仅是病毒性心肌炎病程中的病理产物,同时亦是致病、加重病情的重要因素,故活血化瘀是治疗中不可缺少的一环。瘀血存在于本病发展过程中的各个时期,中后期由于正气亏虚明显,瘀血征象也就相应突出,但早期瘀血现象不典型者,也有瘀血的存在。《医林改错》血府逐瘀汤所治证下,有“胸痛,在伤寒用瓜蒌陷胸、柴胡等皆可愈,有忽然胸痛,前方皆不应,用此方一服,痛立止;心跳心忙用归脾、安神等方不效,用此方百打百中。”如发现患者舌质淡红或淡白,用益气、养血、温阳等法不效,常用血府逐瘀汤加减治疗而收效,说明中医症状、脉象等虽未显示出血瘀之象,并非活血为其禁用之法,考虑为有微观之血瘀之存在。案1病人,初见心悸,全身乏力,善太息以吸入为快,月经量少,色淡,舌尖有红点,明显属于气阴两虚,但主以生脉饮为主不效,改用血府逐瘀汤而显功,说明血瘀在此病证中占主要矛盾,药属中的故效捷;案2属于血瘀兼有痰湿,阻滞心脉,心脉不畅故见脉率不整,脉搏迟缓,治以活血通脉,兼祛痰湿,后以补健之剂治本收功。从以上两案可以看出,在病毒性心肌炎治疗中,并不能墨守益气养阴之成法,应权衡标本轻重缓急,有时径从活血入手而收佳效,这也印证了金元四大家之一的张从正的“邪去病自安”的理论。

73、血府逐瘀汤加减方治颈椎病痉证。

①软柴胡9g 全当归9g 单桃仁9g 藏红花9g 川牛膝9g 玉桔梗9克 炒枳壳9g 炒黄芩9g 潞党参12g 紫丹参12g 大生地12g 京三棱15g 蓬莪术15g 赤芍、白芍(各)12g 猪苓、茯苓(各)9g 生川大黄6g 炙甘草5g。功效:活血祛瘀,解痉通督。主治:颈椎病痉证。症见项背强痛,肢僵难舒,躯体裹束感,腹胀便秘,尿闭肢肿,咽喉红肿,肌张力增高,腱反射亢进,病理;反射阳性,阵挛出现,舌质暗紫,脉弦滑等。方解:本方以桃红四物汤活血祛瘀,养血生新;并用丹参、三棱、莪术加强活血通督之功;并以白芍解痉;柴胡、枳壳宽胸利气,佐以桔梗辛开苦降,以解躯体裹束感;用黄芩、桔梗清热利咽;加猪苓茯苓利尿渗湿;生大黄、枳壳通腑行气;川牛膝引下通达;生地、当归增液润肠,使腑实从肠而出,瘀血内化而活,痉症解也。

②血府逐瘀汤加味方。荮物组成桃仁10g红花10g川芎10g当归12g生地12g赤、白芍各10g柴胡10g枳壳10g桔梗10g牛膝10g甘草10g。制剂用法每日1剂,水煎服。加减变化:有外伤史加三七、乳香、没药;因情绪变化疼痛加重者加郁金、元胡、香附;疼痛因天气变化加重或得热痛减者加细辛、川乌;气虚者加党参、黄芪。

74、血府逐瘀汤加减方治适应病证肋软骨炎。病案举隅肖某,男,37岁,汽车驾驶员。右胸痛3个月,稍累疼痛加重,曾多方治疗,效果不满意。检查:右前第2胸肋关节处局部凸起,肿胀坚实,直径2cmX2.5cm,按之疼痛,皮肤不红不热,舌暗淡有瘀斑,苔白,脉弦紧涩。胸片及胸部CT均未见异常。诊断为肋软骨炎,辨证属气滞血瘀、脉络闭阻。予本方加减:桃仁、红花各10g,川芎10g,当归12g,赤白芍各10g,柴胡10g,枳壳10g,降香10g,郁金10g,元胡10g,太子参15g,细辛3g,乳香10g,没药10g,甘草10g。服2剂即感痛减,继服药。1周后复诊:局部肿胀渐消,继循前方加三棱10g、莪术10g,治疗3周,肿痛全消病愈。

75、胸痹心痛案(不稳定性心绞痛)。刘某,女,55岁,因反复发作性胸闷,心前区疼痛3天收院,患者胸闷、胸痛每日发作1~2次,每次持续3~5分钟,自服丹参片等不能缓解。心电图:胸前导联V4~V5ST段压低,T波双向,低平,倒置。血流变学检查:全血粘度增高。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定性心绞痛,入院后给予吸氧,卧床休息,静脉点滴硝酸甘油,丹参注射液,极化液,口服阿司林等治疗3天,症状未能缓解,查其形体偏胖,口唇紫暗,舌苔白,舌质暗红,脉弦而涩,此气滞血瘀之候,随用血府逐瘀汤加减治疗,当归20g、川芎20、生地30g、赤白芍各15g、柴胡12g、枳壳15g、牛膝15g、桃仁10g、红花10g、水蛭6g、葛根30g,水煎服日1剂,患者服3剂后胸闷、胸痛症状缓解,前后共用15剂,复查心电图,ST段及T波缺血性改变基本恢复正常。

76、脉痹肢肿案(血栓性静脉炎)。于某,男,48岁,因左下肢反复肿胀半年加重3天就诊。半年前因劳累、受凉等因素引起左下肢肿胀,到医院就诊,经彩超诊断,提示为血栓性静脉炎,给予低分子右旋糖酐、脉络宁、低分予肝素、抗生素等治疗1月,症状缓解。近3天,肿胀又作,其舌苔薄黄,舌质瘀暗,脉沉涩,属中医脉痹,气滞血瘀,给予活血化瘀,理气化湿冶疗,用血府逐瘀汤加减:当归30g、川芎30g、赤芍30g、红花10g、生地15g、牛膝15g、柴胡12g、枳壳10g、桃仁10g、泽兰15g、水蛭6g、黄芪30g,上方连服30剂,症状消失,彩超复查:静脉部分再通,侧支循环良好。

按:血栓性静脉炎,属中医的脉痹,是导致单侧下肢水肿的常见原因,急性期常用抗菌、抗炎、抗凝等治疗,但常反复发作,难于根治,笔者根据中医“瘀血化水”的理论,运用血府逐瘀汤治疗该病多例,均取得了良效。

77、李静治面部黄褐斑。面部黄褐斑,女性多见。常用血府逐瘀汤加桑叶,天冬,肝虚加山萸肉、枸杞。风重加蝉退、僵蚕,重者再加全蝎、蜈蚣,假以时日,当可治愈。惟愈后当视其体质所偏,仍需纠正之,方可不至复发也。方用血府逐瘀汤疏通气血为主方,此病多因肝血不足,肝气郁结,久而化火,故需加桑叶,天冬以滋阴润燥,加虫类药以活血消风,化瘀散结。气通血顺,则斑自消也。多年来治此病甚多,多以此方加减出入,一般月余效显,续服则愈矣。惟临证需辨证,其舌苔薄光者,多为阴血内燥生风则面部色斑出,故需加滋阴养血之品。如舌淡暗紫者,则为气血瘀滞血燥生风面部色斑出也,当用血府逐瘀汤重用生地加虫类药以化瘀散结方可。虚者可加山萸肉。贵在辨证施治。方用衡通润燥熄风汤:当归10克,川芎10克,枳壳10克,川牛膝10克,桃仁10克,红花10克,赤芍10克,柴胡10克,甘草10克,桔梗10克,山甲10克,生地30克,山萸肉30克,桑叶30克,枸杞30克,天冬20克,炒僵蚕10克,三七末6克药汁送服,水煎服,三十剂为一疗程,每日一剂。

78、血府逐瘀汤治疗慢性子宫出血。方药:血府逐瘀汤加减:柴胡10g,桔梗10g,桃仁10g,红花10g,赤芍10g,枳壳10g,香附15g,牛膝15g,益母草15g,陈皮10g,党参30g,黄芪30g,当归15g,大枣15枚(捣烂)。每日1剂水煎服。患者每晚用暖水袋热敷小腹部,促进化瘀之效。服用3剂,诸症减轻,继服3剂后,间断出血,全身有力,可服人参归脾丸补养气血以固疗效。《素问?阴阳应象大论》曰“善诊者,察色按脉,先别阴阳,审清浊而知部分,视喘息,听声音而知所苦,观权衡规矩而知病所主,按尺寸,观浮沉滑涩而知病所生,以治无过,以诊则不失矣”,《景岳全书?妇人规》曰“崩淋之病,未有不由忧思郁怒,先损脾胃,次及冲任而然者”,祖国医学称此病为“崩漏”。忽然暴下谓之崩中;非时而下,淋漓不断,谓之漏下,两者可以互相转化,故崩漏并称。治疗原则,本着急则治其标,缓则治其本,采用塞流、澄源、复旧固本三法,根据情况,分别施治。其出血量不多,则重在澄源,瘀者行之,通因通用法治之,达到治愈疾病的目的。中医治病,重在辨证,分清阴阳、表里、寒热、虚实。

79、李文亮治神经性耳聋(外伤性)。组成;生地9克,当归9克,枳壳9克,赤芍9克,川芎9克,桔梗6克,柴胡6克,甘草6克,桃仁6克,红花6克,怀牛膝20克,丝瓜络20克,路路通10克,石菖蒲15克。水煎服。每日1剂,日服2次。耳司听觉,位于头面两侧,是清阳之气上通之处,属清窍之一。其功能须依赖气血阴阳调和而发生作用。《医林绳墨》耳部中有“然阳主乎声,阴主乎听,如寂然而听,声必应之,此阴阳相合,气之和也”。《灵枢·口问篇》有“耳者,宗脉之所聚也”。由于全身各大脉络会聚于耳,使耳于脏腑相连接,脏腑的生理功能和病理变化,常循经反映于耳。此因外伤导致气血凝滞,壅结耳窍,阴阳气血失调,呈现耳聋等症。故选用清代《医林改错》血府逐瘀汤加味治之。方用血府逐瘀汤活血化瘀,理气止痛;加之丝瓜络,路路通、石菖蒲以助通络开窍。多年应用,效果甚佳。一般服药20剂左右可愈。

80、震同性呃逆。姜某.男,7岁.1993年11月4日诊.患顽固性呃逆20余年.于20年前与人口角,心中郁闷而起,每因情绪波动或饮食不慎而弓发.每次发作需经反复服药,打针输液等方可缓解.经多方检查.除有"浅表性胃炎"外,余无异常.此次病发于感冒后,呃声连续,气壮有力,胸脘痞闷,大便干结舌质黯红,边有瘀斑,苔厚微黄乏津,脉弦涩。此乃癀血阻滞,胃气失降,上逆动膈而致。血府逐瘀汤加味:柴胡6,梗壳9,当归20,生地15,桃仁18,红花9,川芎9.桔梗6,牛膝15,赤芍,炒枣仁30,大黄15(后人),炒莱菔子,生姜3片3剂

服首剂药后,便下黯黑色牯液量多,中有硬块,臭秽难闻,小有腹痛,顿感脘胸舒畅,呃少食增此后一连3天均解同样大便,每日1—3次,量渐减少,呃逆渐平。上方减去柴胡,改大黄,炒莱菔子各6,当归15,加杏仁9,广术香.5剂后呃止便畅,余无所苦,随访2年,未曾再发。按:呃逆乃胃气上逆所致,轻者不治自愈.然本倒反复发作20余年.颇为顽缠.笔者据其病史,脉症,舌等表现.辨为癜血阻滞,胃气失降,上逆动膈而致.以血府逐瘀汤加炒枣仁以镇静安神:大黄,莱菔子降气通便,使腑气下行,不得上逆动膈,同寸大黄又有破血逐瘀之功,协助主方发挥活血行瘀作用;广木香理气和胃止痛.因药证台拍,故应手而效

81、痹证。孙某,女,42岁。1992年4月10日初诊。患类风湿性关节炎2年,四肢肘膝以下关节肿痛反复发作,尤以双手腕,指关节为着,每逢刮风下雨及天气寒冷而加剧,甚则夜间痛如虎咬",有时自觉关节发热,但扪之不热,亦不红.怯砖倍于常人,平隶乏力嗜睡。观以往所治,追尝乌附麻桂姜辛等辛温药物及虫类搜剧络道之品,或效或不效,但终不能持久;常借强的松,消炎痛或感冒通以暂时缓解剧痛。刻诊:关节肿痛.面色晦黯,形瘦盗汗,四肢酸困无力。舌紫黯,边有瘀点,苔厚腻,脉细涩。先以化痰祛湿为治,其中半夏南星各用至6,薏苡仁12,投之数十剂,毫无寸效,苔腻如故。因思久病入络。此乃痰瘀胶着于关节筋络,宜痰瘀并治.遂改拟血府逐瘀汤加减.处方:当归,红花20,桃仁12,柴胡%,枳壳9,赤芍9,川芎6,刘寄奴30,苏术,白芥子,制山甲,炙僵蚕,甘草6,乳香15。另以草乌30煎汤代水。服上药5剂后疼痛明显减轻,肿势见缓,余症亦略有好转,惟苔腻如故。上方击柴胡,乳香,加姜半夏制南星各60,防风,仍以草乌30煎汤代水。续服10剂后,肿消痛止,苔转薄白。已不盗汗,但仍感怯拎及四肢酸困。用二诊方去赤芍、半夏,南星、红花、桃仁分别改为5,合桂枝附子沥,清水煎服10剂,病告痊愈。嘱服益肾蠲痹丸继续巩固2月,后随访1年,肿痛未作。

从血府逐瘀汤的运用谈中医的辨证思路

这是一篇令人恍然大悟、拍案叫绝的长文。对于血府逐瘀汤,小编也曾困惑了多年,一张活血化瘀的方子怎么就能治疗那么多种疾病呢?难道这些疾病真的都是我们今天所说的“血瘀证”吗?直到读了邢斌老师这篇文章,方才如梦初醒!原来今天的“血瘀证”与王清任时代的“血瘀证”已完全不同。事实上,很多妙如血府逐瘀汤的名方,也都存在这样的问题。变化了的不是疾病,而是我们头脑中的认知体系。或许邢斌老师的思路可以给我们学习古方一点新的启示吧。
我用血府逐瘀汤

血府逐瘀汤是清代医家王清任的名方,临床喜用此方者不在少数,很多医家都有运用此方的心得,也时常能见到有关此方的医案医话和临床报道。我临床也喜用血府逐瘀汤,这与受颜德馨先生的影响有关。但我的用法与颜老又不尽相同,或许与一般医家也有所不同。这跟我受刘渡舟先生的影响有关。

我学医之初,即读颜老的《活血化瘀疗法临床实践》,读后还觉不过瘾,希望能看到颜老更多的临床经验。所以,当在书店看到《颜德馨诊治疑难病秘笈》时,我心情是很激动的。我还清楚地记得我是在淮海中路的新华书店(后归属于上海书城)买的这本书。

颜老书中有很多运用王清任化瘀诸方(特别是血府逐瘀汤)的医案医话,效果都非常好。这就引起我阅读《医林改错》的兴趣。

《医林改错》中有关血府逐瘀汤的记载,主要集中于“血府逐瘀汤所治之症目”。王清任没有解释血府逐瘀汤的组方思路,统论此方时,曾提到此方“治胸中血府血瘀之症”。在谈到具体病症时曾说此方针对的是血瘀,有时只说血瘀,有时则说是血府血瘀,或是会厌有血滞,但多数病症未尝提及病因病机。

“血府逐瘀汤所治之症目”共有19条,即头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热(名曰灯笼病)、暓闷、急躁、夜睡梦多、呃逆(俗名打咯忒)、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。

何以这13个病症都是血瘀,甚至是“胸中血府血瘀?”科班出身者,受教科书影响,再看王清任原文,可能多不理解。我觉得人们在对血府逐瘀汤主治的认识上存在两个问题。

首先,是对“胸中”和“血府”四字怎么看?

按照《方剂学》教材的说法,血府逐瘀汤的功用是活血化瘀,行气止痛,主治胸中血瘀证。“胸中”二字放在“血瘀证”前。显系承袭《医林改错》原文而来,但教材的作者真正要说的还是“血瘀证”。这其实也代表了人们的一般认识。

如《中医药学高级丛书·方剂学》认为此方证的“病机关键在于血瘀,兼见气滞,故治疗当以活血化瘀为主,辅以疏肝理气”。又说王清任对“血府”部位的认识是错误的,但是血瘀是客观存在的,“所以血府逐瘀汤能广泛治疗人体瘀血所致的许多疾病”。

换句话说,就是对“血府”不必当真,关键是血瘀(或气滞血瘀);既然对“血府”不必当真,那么对修饰“血府”的“胸中”二字更不必当真了。

但另一方面,“血瘀证”之前放“胸中”二字也有好处,就是可以方便地与王清任其余几首逐瘀汤作鉴别了。这样,人们就在血府逐瘀汤能广泛治疗血瘀所致的疾病(或理解为气滞血瘀证)与血府逐瘀汤主要是治疗胸中血瘀证之间摇摆不定了。

这当然得由王清任担责任。谁让他多以部位来命名逐瘀汤呢?而且他的确说过血府逐瘀汤治疗“胸中血府血瘀”。但另一方面,血府逐瘀汤所治症目又太多,有此很难以“胸中血府血瘀”来解释。不过教材真是难得,竟然能用“胸中血府血瘀”来解释很多症状,当然牵强是在所难免的。而且,血府逐瘀汤的确是一首不同凡响的方剂,后人多有应用,似乎的确很难用“胸中”来限制它。这是在对血府逐瘀汤主治认识上的第一个问题。

抛开了“胸中”二字、抛开了“血府”的概念,还剩下“血瘀”。这好像是扔不掉的,不管是王清任,还是后世医家,都不否认血府逐瘀汤主治血瘀所致病症。但问题在于,我们现在所认识的血瘀证的临床表现,与王清任“血府逐瘀汤所治症目”实在相差太远。这是在对血府逐瘀汤主治认识上的第二个问题。

《中医诊断学》教材指出:“血瘀证主要有疼痛、肿块、出血、色脉改变等表现。其疼痛状如针刺刀割,痛处不移而固定,常在夜间加重。肿块在体表者,常呈青紫色包块;在腹内者,可触及较坚硬而推之不移的肿块(称为癥积)。出血色紫暗或夹有血块,或大便色黑如柏油状。可见面色黧黑,或唇甲青紫,或皮下紫斑,或肌肤甲错,或腹部青筋显露,或皮肤出现丝状红缕(皮肤显露红色脉络)。妇女可见经闭,成为血崩、漏下。舌质紫暗或见紫斑、紫点,或舌下脉络曲张,或舌边有青紫色条状线。脉象多细涩,或结、代,或无脉。”

第2届全国活血化瘀研究学术会议(1986年广州)修订的“血瘀证诊断标准”,其中主要依据有8项:①舌质紫暗或舌体瘀斑、瘀点,舌下静脉曲张瘀血;②固定性疼痛或绞痛,或腹痛拒按;③病理性肿块,包括内脏肿大、新生物、炎性或非炎性包块、组织增生;④血管异常,人体各部位的静脉曲张,毛细血管扩张,血管痉挛,唇及肢端紫绀,血栓形成,血管阻塞;⑤血不循经而停滞及出血后引起的瘀血、黑粪、皮下瘀斑等,或血性腹水;⑥月经紊乱、经期腹痛、色黑有血块、少腹急结等;⑦面部、唇、齿龈及眼周紫黑者;⑧脉涩,或结代,或无脉。其他依据有4项:①肌肤甲错(皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多);②肢体麻木或偏瘫;③精神狂躁;④腭黏膜征阳性(血管曲张、色调紫暗)。此外,还有实验室依据,此处不论。凡具有主要依据2项;或具有主要依据1项、加实验室依据2项或其他依据2项;或具有其他依据2项以上,加实验室依据1项,可诊断为血瘀证。

不难发现,《中医诊断学》教材与“血瘀证诊断标准”两者的内容还是相当接近的,后者不过是增加了一些现代研究的内容。而无论是教材的作者,还是诊断标准的制定者,按理说都应该是中医界(包括中西医结合)的权威学者。而教材与诊断标准,无疑是给最广大的中医医学生和中医师使用的。所以可以这么说,上述对于血瘀证临床表现的认识,反映了近几十年来中医界的一般认识。而这与王清任的“血府逐瘀汤所治症目”相去甚远。

那么,我们是该按现代对于血瘀证的认识去用血府逐瘀汤,还是按王清任“血府逐瘀汤所治症目”去用血府逐瘀汤呢?

王清任曾经说过:“古人立方之本,效与不效,原有两途。其方效者,必是亲治其症,屡验之方;其不效者,多半病由议论。方从揣度。”王清任的实证精神令人赞叹!但细细一想,其实王氏的说法也不无可议之处。“其方效者,必是亲治其症,屡验之方”,这自然不错,但这句话等于是同义重复,人们还是不明白此方由何而创;“其不效者,多半病由议论,方从揣度,”那有效之方就不经议论,不经揣度了吗?

我以为有效之方的由来,一是无意中发现的,二是有意识地去创制。后者在创制过程中,往往不是一帆风顺的,可能会经历不断创制、不断失败的过程,经过反复实践,最后可能创制出一首有效之方,但也有可能以失败告终。无意中发现,得靠运气;有意识地创制,才是常态。议论与揣度,多半不可少,但实践才是关键。显然王清任是为强调“实践是检验真理的唯一标准”,故而才有这番议论的。

血府逐瘀汤是如何创制出来的已无法考证。但我以为此方不可能是无意中发现的。因为,血府逐瘀汤由四逆散与桃红四物汤合方加减而来,其创方的意图是很明显的。虽然具体的想法我们无法确切知道,但从方来推测病机,自不难推导出此方是为血瘀证(或气滞血瘀证)而创。

现代方剂学教材也是这么说的,应该说不无道理。所以,血府逐瘀汤的创制是离不开议论与揣度的,这是可以肯定的。同时我们知道,王清任自己有血府逐瘀汤治“胸中血府血瘀”的说法,而现在已知人体本无血府这么个解剖部位,此全因王氏用错误的观察方法而得来。从这个角度来看,更未尝不能说血府逐瘀汤初由议论与揣度而来。

虽然如此,但王清任“亲治其症”,血府逐瘀汤遂成为“屡验之方”,所治症目诊条皆由实践得来。毫无疑问,比起议论与揣度,王清任更重视的是实证。所以不必提血府逐瘀汤之所由来,但叙述屡验之事即可。

王清任还曾说过:“若血瘀,有血瘀之症可查,后有五十种血瘀症相互参考”。这“血瘀之症”或“血瘀症”五十种,显然不是我们今天所认识的血瘀证,而是包括血府逐瘀汤在内的诸逐瘀汤所治之病症。再结合王清任曾提及的“参芪之症”、“参附之症”,可知王清任有药证、方证的概念。所以,“血瘀之症”、“血瘀症”,其实就是血府逐瘀汤证,以及其他逐瘀汤证。

总之,王清任讲的血府逐痛汤所主治的“胸中血府血瘀之症”(或血瘀,或血府血瘀,或会厌有血滞),其实用方证的概念讲,就是血府逐瘀汤证,也可以等同为“血府逐瘀汤所治症目”。

如果我们先接受了现代人的血瘀证概念,再来看《医林改错》,若不加分析,很可能会先入为主地把王清任的血瘀证等同于现代人的血瘀证,而不甚重视19条“所治症目”,那么血府逐瘀汤必将沦为一首普通的活血化瘀之方,“屡验之方”这个“验”字将得不到体现。

文章一开头,我曾说自己受刘渡舟先生的影响。写到这里,可以谈一谈了。

我学医之初喜读《名老中医之路》。各位名老中医的成长经历可谓丰富多彩,而我对其中钻研《伤寒论》、擅用经方的老中医尤具好感。当时对我影响最大的是刘渡舟先生,当然这跟刘老著述多而易得、临床经验丰富且无保留地公之于众、经方医案尤多等都有关系。特别是当时在《北京中医学院学报》上发表的《方证相对论》,引发我的很多思考,对形成我自己的临证思路,以及后来撰写《方剂学新思维》都有很大启迪。

中医院校的教育体系里面是没有“方剂辨证”这一说的。当年大概还没有中医网站吧,“方证相对论”和“方剂辨证”知者甚少。当时黄煌先生虽有精彩的著作,但医案尚未公布。胡希恕先生、陈慎吾先生是因为读刘老的书而知其名,仅仅读过他们少量的短文或医案,他们的著作畅销于世,还是好几年之后的事。所以,刘老对我的影响是很大的,我非常感激他。

什么是方证?方证,就是用方的指征和证据,是以方命名的一种特殊的证候。什么是方剂辨证?就是通过辨析方剂主治之方证而进行的辨证方法,辨证之后,直接运用该方(根据实际情况或用原方,或适当加减)。这种辨证方法的优点是:若方证相应,则效如桴鼓。显然这与常规的辨证方法不同。后者需辨析病因病机,然后确立治法,再选择处方和药物。环节众多,一有不当,疗效便会受到影响。

按现代血瘀证的概念,把患者辨为血瘀证(或气滞血瘀证),确立活血(或理气活血)的治法,然后选用相应的方剂,可以选血府逐瘀汤,其实也可以选其他方剂,甚至自拟一方治疗,这是常规的辨证论治方法。而先熟悉王清任的“血府逐瘀汤所治症目”,然后在临床上判别患者是否符合血府逐瘀汤证,若符合则运用血府逐瘀汤治疗,这属于方剂辨证。

《医林改错》虽没有明确提出方剂辨证的概念,但实际上,我认为完全可以认为王清任有方剂辨证的思想。经上面这番辨析,我相信读者不难得出这样的结论。

那么,我在临床上是如何运用血府逐瘀汤的呢?毫无疑问,我首先按方剂辨证的思路来运用血府逐瘀汤。但同时,不废一般辨证论治的方法。也就是说,逆向思维与正向思维相结合。

如前所述,按方剂辨证的思路来运用血府逐瘀汤,首先当然是要归纳出血府逐瘀汤证来。而要归纳出血府逐瘀汤证,当然离不开对王清任“血府逐瘀汤所治症目”的琢磨。此外,还要借鉴后世医家的运用经验,包括自己在临床上的实践经验。

我个人认为,血府逐瘀汤证最主要的表现是心理问题(暓闷、急躁、俗言肝气病)和睡眠障碍(夜睡梦多、不眠、夜不安、小儿夜啼),其次是头痛、胸部不适(胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心忙)。

此外,当参考王清任的治验,如天亮出汗、食自胸右下、心里热、呃逆、饮水即呛、干呕、晚发一阵热等。脉并不重要,未必有典型的涩脉,更不用说是结、代脉或无脉了,常见的倒是弦脉、沉脉。舌也不甚重要,见舌紫、有瘀点瘀斑,当然把握更大,但舌色淡红,也并不降低用血府逐瘀汤的把握。

与舌脉相比,如果是女性患者,我认为面色是更为重要的体征。患者多面色不华,且多有黄褐斑,这一点跟颜老的实践经验有关。而我在生活与临床中多有观察,并把它上升为运用血府逐瘀汤的一个重要指征。

另外,女性与月经有关的一此症状,如月经后期甚至闭经、月经色暗、有血块、痛经、经前乳房胀痛等,虽并非必须具备,但若有的话,运用血府逐瘀汤的把握更大。

下面举一些案例加以说明。

案例一:

黄某,女,35岁。1999年12月16日初诊。

主诉:人流后未转经41天。

病史:11月5日行人流术,恶露一周净,经阻41天。目前入睡困难,夜寐梦多,头胀痛,面部发痤疮,口干,胸闷,纳差,少腹隐痛,大便秘结三日一行,四肢欠温,平素心情抑郁。无腰酸乳胀。月经史:14岁初潮,月经周期短则35天,长则50天,常用黄体酮才能转经,经期2天。量少色暗。舌质暗有瘀斑,脉细。

处方:柴胡9g,赤白芍各15g,当归30g,枳壳实各9g,桃红各10g,牛膝12g,桔梗6g,川芎20g,生地15g,炙甘草6g,玫瑰花6g,生麦芽30g,鸡金30g,生山楂30g,生黄芪30g,苁蓉20g,郁李仁15g,6剂。

另予琥珀片1瓶,每晚口服5粒。

患者服本方1剂即能酣睡。第三天起停用琥珀片,单用汤方。12月23日转经,量少,色暗,2天净。少腹与头已不痛,情绪好转。此后守血府逐瘀汤加减,服至2000年1月24日止。经2月1日电话随访:1月24日转经,量少,2天净。3月4日电话随访:2月25日转经,量少。诸症俱安。

按:这大概是我用血府逐瘀汤的第一例了,时间是在1999年,当时我大学6年级,在某医院的妇科实习。因为带教老师的信任,给我很多机会用中药来治疗妇科患者。当时我还为这则医案写了按语,现在一字不易地录于下:

“患者12月9口曾请某老中医诊治,辨为冲任失调、寒瘀胞宫、气滞血瘀、络脉不和,治拟行气活血通络。方用桃红四物汤合二仙汤加减,七剂无效,故来我处求治。余断为血府逐瘀汤证,即用此方加味。前医之辨证和用药与余有相似之处,疗效却大相径庭,值得我们深思。

余临证除循四诊一辨证一立法一施方一选药这一常规的辨证论治诊疗模式外,每喜“倒行逆施”审方论治。众所周知,运用经方讲究方证相合,如刘渡舟教授提倡方证相对论,经方方证的研究也颇有成绩。一些学者倡导汤方辨证,认为它是辨证论治体系的重要组成部分。可惜,他们没有明确提出审方论治这一新概念,并将它提高到与辨证论治同等地位的诊疗模式这样的高度。

此外,方证相对、汤方辨证之“方”也往往局限于经方。而余之审方论治囊括时方,尤其是一些制方巧妙、疗效可靠的时方。血府逐瘀汤就是这样一张典型的方剂。此方制作之精妙,方剂学书籍旱已阐明。余不再赘述。至于其主治病症,已由王清任发明在先,《医林改错·血府逐病汤所治之症目》载本方治头痛、暓闷、急躁、俗言肝气病、夜睡梦多、不眠等;而颜德馨教授昌明其学尤多发挥,《颜德馨诊治疑难病秘笈》用本方加减治疗多种顽症痼疾,其中包括头痛、失眠和情志病。先贤与时贤的经验均为余审方论治之金鉴。

当时四诊完毕,余见其停经、失眠、头与少腹作痛、性情素郁、舌暗有瘀斑,心中暗道:此血府逐瘀汤证也,遂方与证同时而出。(这就是审方论治的诊疗模式:四诊一方证一根据具体病情对处方稍作修改)可见本案收效颇佳全在于审方论治、方证吻合,而前医之所以无效在于识证而不识方,心目中无“审方论治”这一模式,故差之毫厘,失之千里。

至于本案用生麦芽、鸡内金、生山楂各30g,除能开胃消食以治其纳差外,尤具深意。张锡纯谓生麦芽“善疏肝气”,鸡内金“通经闭”,生山楂“消瘀血”,施诸本案可谓切中病机。”

这几段按语,现在回头去看,还真有点不知天高地厚的味道;自称不用“我”,而用“余”也多少有点为赋新词强说愁的感觉。现在看,确实有点不好意思。但是,不必悔少作。这则医案的确效果不错,而且反映了我的临床思维,也道出了我用血府逐瘀汤的渊源。

此案当然有不足之处,比如药物多了些,不够简练。特别是初用血府逐瘀汤,心里底气不足。如王清任说此方治夜睡梦多、不眠、夜不安,但方中没有一味安神药,真有这样的效果吗?颜老用此方治失眠,常加磁朱丸等药物,所以还是有点怀疑,给患者加了琥珀。没想到患者反映此方对睡眠效果极佳,当晚即酣睡,所以琥珀也没有吃多少。在后来的实践中,用血府逐瘀汤治疗失眠屡屡获效,也就有信心敢于精简药物,不加任何安神药,只用血府逐瘀汤原方。这样的例子很多。姑举数例。

案例二:

董某,女,50岁。2007年5月10日初诊。

主诉:失眠加重两月余。

病史:过去一直睡眠质量不佳,最近两月更差。入睡尚可,晚上九十点入睡,12点即醒,需很长时间方能再入睡,总共约睡4~5小时。有时心情郁闷,纳可,大便偏干,口干喜温饮,口略苦,乏力,早上腰酸。有时头晕突然发作,持续几分钟,后背出汗而缓解。月经周期、经期尚正常,但血块多。眼周色素沉着,舌胖有齿印,脉细弦。

处方:柴胡9g,赤芍9g,枳壳9g,甘草6g,桃仁9g,红花9g,当归15g,生地12g,牛膝9g,桔梗6g,川芎9g,7剂。

2007年5月18日二诊:服第一剂药,当晚睡眠即改善,能睡到3~4点,而且睡眠质量较深,大便通畅,口干苦已减,左腰酸。舌胖有齿印,脉细弦。

处方:守方,改桔梗9g,加僵蚕9g,7剂。

2007年5月25日三诊:睡眠已安,晚上九十点入睡,早上四五点醒,睡眠较深,乏力减,早上口干苦,有烘热汗出,但较少,大便一天1次,不成形,面色转华。舌胖苔薄白腻,有齿印,脉沉。

处方:守上方,加桑叶15g, 14剂。

2007年6月7日诊:睡眠已安,眼周色素沉着已明显减退,但烘热汗出。舌淡红,脉沉。(患者因为听旁人在说煎煮中药的事,无意中说出自己之前的中药都只煎了一次)

处方:守上方,加仙灵脾15g,仙茅9g,知柏各9g,巴戟天9g;改当归24g,14剂。

2007年6月22日五诊:睡眠安,眼周色素沉着较前两周又减轻。6月17日转经,量中,较畅,无血决,3天净。大便日解,正常。心情较好,烘热汗出已除,但仍有自汗。舌淡红苔薄,脉沉。

处方:守上方(当归缺货),改生地15g,桔梗6g,14剂。

按:按现代人的理解,本案患者并无明显的血瘀表现,最多就是月经血块较多而已,而且舌胖有齿印,不紫,无瘀点瘀斑,脉也不涩。但抓住失眠、郁闷、眼周色素沉着三点,用血府逐瘀汤原方,当晚睡眠即改善。而且事后得知。患者煎煮中药只煎了头煎,等于是半剂中药即见显效。略事加减,继续服药,诸症都消失或明显减轻。

案例三:

刘某,女,36岁。2007年6月15日初诊。

主诉:失眠5~6年。

病史:近5~6年失眠,入睡难,大约要1个半小时才能入睡,睡3~4小时即醒,醒后要1~2小时才能再入睡,甚或睡不着。心烦,易怒,头项强痛,纳可,大便干结,一二天一行。月经周期33~34天,经期3天,量可,色暗,有血块,无痛经,经前无乳胀。白带多,色黄。曾患过甲肝,面部有黄褐斑,舌淡红,苔薄,脉细。

处方:柴胡9g,赤芍9g,枳壳9g,甘草6g,当归24g,牛膝9g,桔梗6g,生地15g,川芎9g。桃仁9g,红花9g,7剂。

2007年6月22日二诊:上方当归缺货。服药一二剂后,睡眠明显改善。能马上入睡,睡眠较深,睡眠时间延长。现12点睡,早上6~7点才醒。大便仍较干。舌淡红,苔薄,脉细。

处方:守方(当归缺货),改生地30g,桃仁15g, 7剂。

按:本案患者的瘀血表现也不显著,唯月经方面略见瘀象。与前一案一样,抓住失眠、心烦易怒、黄褐斑,用血府逐瘀汤原方,不过一二剂药,睡眠即明显改善。当时药房当归缺货,却仍取得了很好的效果。说明治疗失眠,血府逐瘀汤可以不用当归。

案例四:

张某,女,51岁。2009年1月7日初诊。

主诉:失眠十年。

病史:入睡困难,早醒,多梦。睡一二小时即醒,然后看电视看书,要很长时间,感到累后再睡。脾气急躁,纳可,食后胃胀,二便尚调,有时怕冷,无口干苦。一年前患重感冒,此后侧睡时有鼻塞,但无流涕。有颈椎病多年,左手麻木,并有甲状腺多发性结节史。面部色素沉着,舌质淡红,边有齿印,中有裂纹,苔薄白,脉沉弱。

处方:柴胡9g,赤芍9g,枳壳9g,甘草3g,当归9g,牛膝9g,桔梗6g,生地l2g,川芎9g,桃仁9g,红花9g。7剂。

2009年12月14日二诊:服药当晚9点多即感到睡意,就上床睡觉,能很快入睡,睡2小时醒来,能马上再次入睡。因为睡眠时间延长,睡眠质量较好,早上6点半起床时觉得精神很好。过去早上醒了,还很疲倦,赖在床上,还要睡,到7点半起床。面色转华,鼻塞感已不明显。上方因为浸药时加水太多,1剂药分2天服,总共只服了约4剂。舌质淡红,边有齿印,中有裂纹,苔薄白,脉沉弱。

处方:守方,加鸡血藤30g, 7剂。

按:此案也是半剂血府逐瘀汤即获明显疗效者。患者的舌与脉,均与一般人心目中的血瘀概念迥然不同。

这样的案例还有很多。印象中2007年还曾治一位男子,服2~3粒安眠药,而且睡前要喝酒后才能入睡。用血府逐瘀汤原方,停安眠药、不喝酒,当晚睡眠就明显改善。可见血府逐瘀汤的效力。抄方的学生当时应该记录下来了,但由于没有及时整理归档,现在已找不到了。失眠的医案就讲到这里,下面再举治疗黄褐斑、胸痹、手心热、嗳气、头痛等几则医案。

案例五

杨某,女,51岁。2006年8月9日初诊。

主诉:面部满布褐色色素斑一年余。

病史:近四五年来心情不舒,三年前检查出子宫肌瘤,近一年多来面部褐色色素斑满布。乏力,心悸,戴胸罩会觉得胸口很闷,喝水容易泛酸,口干,目糊,大便软但不畅。无腰酸,纳可,睡眠一般。舌偏紫,脉沉。

处方:柴胡9g,赤芍9g,枳壳9g,甘草3g,当归30g,生地12g,川芎9g,桃仁9g,红花9g,怀牛膝9g,桔梗6g,桑叶30g,茯苓30g。7剂。

2006年8月16日二诊:药后面部色素斑已大大减轻,大便畅通,心悸、口干大减,精神振作,戴胸罩时胸口不适感大减,唯仍有泛酸,目糊(但眼屎已无),舌偏红,脉沉。

处方:守方,加白术9g,7剂。

2006年8月23日三诊:面部色素斑进一步减退,近2天大便不畅,余症均除。

处方:守二诊方,改桃仁12g,生地20g;加僵蚕9g,7剂。

2006年8月30日四诊:面部色素斑进一步减退,大便不成形,仍欠畅,排便费力,余症均除。舌紫苔薄白,脉沉。

处方:守初诊方,加生白术30g,僵蚕9g, 7剂。

2006年9月6日五诊:大便已成形,仍不畅,昨晨起口黏有痰,余症均除。舌紫苔薄,脉沉。

处方:守初诊方,加制半复9g,川朴9g,苏梗9g,7剂。

2006年9月14日六诊:诸症均安。舌淡红,苔薄,脉沉细。

处方:守上方,加桑白皮15g,改川芎6g, 7剂。

按:患者自述戴胸罩时会觉得胸口很闷,可以理解为王清任血府逐瘀汤所治症目中的“胸不任物”,再结合心情不舒、面部黄褐斑满布、心悸、舌偏紫等脉证,可以确定为血府逐瘀汤证。按此方剂辨证的思路辨治,确实效果显著。至于患者的大便症状,软而不畅,实与其气血不畅,痰湿内生有关。初行气化瘀,自然有益于大便之排泄,但后虽增加桃仁、生地等通便药剂量,却无助于大便之畅通,可见尚未完全切中病机。白术健脾而治本,用于本案患者自无不妥。但短期内难见显效,最后取半夏厚朴汤意,取半夏、川朴、苏梗行气化痰,药中病机,故使排便畅通。

案例六:

顾某,女,31岁。2009年6月18日初诊。

主诉:左胸闷痛两周。

病史:劳累引起左胸闷,甚则胸口痛,有时有针刺感。工作压力大,乏力,近两年来容易掉头发,自觉舌体大。纳可,眠安,便调。月经周期37天,经期3天,量少,色偏暗,有时血块较多。体检发现甲状腺肿大。舌偏紫,脉沉细。

处方:柴胡9g,枳壳9g,赤芍9g,当归9g,生地12g,川芎9g,桃仁9g,红花9g,牛膝9g,桔梗6g,甘草3g。7剂。

因工作忙,请不出假。2009年8月27日方才复诊,告知药后左胸闷痛即除。再未发生。要求治其脱发。

按:患者以胸闷痛为主诉,结合月经后期、量少、色偏暗、有时血块多,舌偏紫,断为血府逐瘀汤证。药后胸闷痛即除。

案例七:

陈某,女,48岁。2008年10月6日初诊。

主诉:手心发热五年。

病史:近五年来手心发热,今年尤甚,不管冬夏,手心要放在玻璃上才舒服,发脾气时尤甚。平素易怒,经常腰酸,口干喜饮,近来头晕,劳累后胸口隐痛,便秘,每天服决明子后大便一天1次,但不能食辣,否则便秘严重,睡眠可。月经周期22天,经期3~4天,量中,色暗,有血块。有小叶增生史。面部色素沉着,舌淡红,有裂纹,脉弦。

处方:柴胡9g,赤芍9g,枳壳9g,甘草3g,当归9g,生地12g,川芎9g,桃仁9g,红花9g,牛膝9g,桔梗9g。7剂。

2008年11月20日二诊:手心发热大减,过去手心不出汗,现在会出汗,近来便秘。舌脉如前。

处方:守方,改当归30g,生地15g,桃仁15g,14剂。

2008年12月4日三诊:服药后手心发热已除,大便通畅。11月20日晚上月经来潮,3天而净,经来较畅,血块减少。舌淡红,有裂纹,脉弦。

处方:守二诊方,7剂。

按:王清任用血府逐瘀汤治疗心里热、晚发一阵热,患者手心热,有近似之处,而且发脾气时尤甚,再结合易怒、胸痛、面部色素沉着,以及月经情况,故断为血府逐瘀汤证,用原方治疗效果甚好。

案例八:

孙某,女,51岁。2009年6月29日初诊。

主诉:嗳气一月余。

病史:患者2004年因丈夫去世而心情不佳,2005年2月患肠梗阻,同年因子宫肌瘤行子宫切除术,有糖尿病史。脾气急,易发怒,经常中腹、小腹不适,胀满,便结,纳呆,口淡无味,烘热汗出,盗汗,乏力,近一月余频频嗳气,眠安。面色晦滞,黑眼圈,唇舌皆紫,苔薄白腻,脉沉细。

处方:柴胡9g,枳壳9g,赤芍9g,当归9g,生地12g,川芎9g,桃仁9g,红花9g,牛膝9g,桔梗6g,甘草3g,苏子30g,枇杷叶(包煎)30g,降香3g,大黄(后下)6g,白芍15g。7剂。

2009年7月6日二诊:服药4剂,中腹、小腹不适及胀痛大减,嗳气除,纳开,精神振,盗汗减,大便通畅。舌紫苔薄白腻,脉弦。

处方:守方,加玫瑰花6g,7剂。

2009年7月13日三诊:诸症均大减,舌紫苔薄白,脉弦。

处方:守初诊方,去大黄,加虎杖30g,14剂。

2009年7月27日四诊:最近小腹胀,嗳气则舒,余均安。面部色素沉着减轻。舌紫,脉弦。

处方:守初诊方,去大黄、降香;加陈皮15g,乌药9g,7剂。

2009年8月3日五诊:小腹胀大减,脾气好转,面部色素沉着进一步减退。舌紫减,脉弦。

处方仍以血府逐瘀汤加减调理。

按:患者以嗳气为主诉,而王清任用血府逐瘀汤治疗呃逆、饮水即呛、干呕等病症,从病机上讲都属气机上逆。而且患者的心理问题、面色晦滞、黑眼圈也很明显:从这二点讲,可以判断为血府逐瘀汤证。但用血府逐瘀汤原方是否有效?说实话,心里没底。而从一般的辨证方法来思考,患者因丈夫去世而心情不佳,脾气急,易发怒,曾患肠梗阻。中腹、小腹不适、及胀满,便结,纳呆,频频嗳气,均属气滞;因子宫肌瘤动过手术,面色晦滞,黑眼圈,唇舌皆紫,皆为血瘀。气滞血瘀不难判断。用何方呢?血府逐瘀汤理气活血自属首先,但恐怕力量还不够,故合用通腑法和缪希雍的降气法,效果颇佳。此案属逆向思维与正向思维相结合者。

案例九:

钟某,女,40岁。2010年5月13日初诊。

主诉:失眠三四年。(按:患者初诊时提出要解决4个问题,就是失眠、头痛、头晕、干呕。但按病史书写的规范,主诉只能写一个。这与实际情况不符,特别是与中医的诊疗实际不符,值得同仁议一议。)

病史:患者失眠,难入睡,早醒,大概一晚只能睡1~3小时,已三四年。并经常头病,痛处主要在前额,要敲打才舒服些,且头晕,甚则视物旋转,如此已有三十几年。近几年还常呕吐,与头晕无关,平躺时明显,闻到汽油味或刷牙时会干呕。平素性急易怒,目胀,易腹泻,易过敏,身体怕冷。月经紊乱,或提前或延后,经期4~5天,色暗,量少,有时有血块,经前乳胀,月经来潮时腰酸、背痛、小腹痛。舌淡红,脉细弦。2000年患卵巢良性肿瘤,已手术,哥哥有精神分裂症。

处方:柴胡9g,赤芍9g,枳壳9g,甘草3g,桃仁9g,红花9g,怀牛膝9g,桔梗9g,当归9g,川芍9g,生地12g,全蝎15g,白芷30g,葛根30g,干姜3g,制半夏9g。7剂。

2010年5月20日二诊:服上方二三剂后,睡眠即明显好转,能睡5~6小时,余如前。舌淡红,脉沉细弦。

处方:守方,加蜈蚣3条,天麻30g,白蒺藜30g,7剂。

另外,生姜3片,每天含服。

2010年5月27日三诊:睡眠安,头痛已减三四成。5月14日月经来潮,5天净,量多,色较前鲜红。舌脉如前。

处方:守5月20日方,改制半夏30g,白蒺藜50g,14剂。

另外,含服生姜如前。

2010年6月10日四诊:患者将回湖南老家,特来告别。总结服药情况:睡眠恢复正常,头痛头晕十去其七,呕吐已减四成。昨天月经来潮,量可,色暗。舌淡红齿印,脉细弦。

处方:守5月27日方,加党参15g, l4剂。

按:本案按方剂辨证的思路,断为血府逐瘀汤证,相信读者已无疑问。从一般辨证的方法看,辨为气滞血瘀证也不难。但按我经验,如用血府逐瘀汤原方,治失眠会有效,对头痛头晕则效未必佳(对王清任的原主治,固然要绝对重视,但仍需在临床上加以检验),故加全蝎、蜈蚣、葛根、白芷、天麻、白蒺藜祛风止痛、搜剔脉络、平肝潜阳之品。多年顽疾,一个月内已去大半。

最后还要提及的是,血府逐瘀汤在儿科也有运用的机会。王清任用本方治疗小儿夜啼。我用血府逐瘀汤于小儿,与患儿的情绪有关。

一三岁男孩,平时非常调皮捣蛋。但怕上幼儿园,到了幼儿园也不跟同龄小孩一起玩耍,常躲在一边哭泣。用血府逐瘀汤口服液,每天一支,几天后上幼儿园就不再成为问题。

又一三岁男孩,参加葬礼之后,情绪发生改变,变得脾气很大,晚上难以入睡,夜间还会惊叫。服血府逐瘀汤4剂后,心情大好,夜间惊叫消失。而且她妈妈补充说,过去有恐高现象,服药后这一情况也消除。

这两个小男孩,都很难说存在我们现在常说的血瘀证吧。我用的还是方剂辨证的思路。

总之,血府逐瘀汤是一首疗效卓著的好方子,但前提是要按照方剂辨证的思路来用它。这时候,可能不需要加味,甚至还可以减味。而对一般的辨证论治方法,也不必排斥,不少时候自有其应用的价值。因为这提供了更多的拓展血府逐瘀汤运用范围和灵活加减变化的机会。而这些经验若能得到反复验证,也会有可能被充实到方剂辨证中去。转自:http://www.chysg.com/thread-162814-1-1.html
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