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【转载】胸阳不通、心阳瘀阻的辨证论治+一个小方活心肌+不是所有的胸痛都是心梗+心肾阳虚型胸痹+当代名老中医治疗心衰的临床经验总结  

2017-03-25 15:30:17|  分类: |  标签: |举报 |字号 订阅

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胸阳不通、心阳瘀阻的辨证论治
  四、胸阳不通、心阳瘀阻 心绞痛、心肌梗塞等多属此证。
主证:心前区或胸骨后刺痛或闷痛,心悸不宁;重者并有面青、唇甲青紫、舌质暗红,脉细或微细欲绝。
病机:胸阳不通,血行障碍,心脉痹阻,故有心痛、面青、唇甲青紫、舌质暗红,都是瘀血之象;四肢凉,脉微细,为心血瘀阻,阳气不达四肢之征。
治法:宣痹通阳,活血化瘀
药物:
1.宣痹通阳:全瓜蒌、薤白、桂枝。
2.活血化瘀:桃仁、红花、归尾、赤芍、丹参、郁金、蒲黄、五灵脂。
3.随证加药:心悸不宁加远志、磁石,四肢发凉加制附子。
方例:一般选用《金匮要略》之瓜蒌 薤白桂枝汤(枳实、厚朴、薤白、桂枝、全瓜蒌),酌加郁金、玄胡索、制香附、红花、桃仁。
来自:古道岐黄  > 中医入门

一个小方活心肌
中国中医科学院西苑医院治未病中心副主任医师 孙其伟  生命时报

  中医认为,冠心病的发生多与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体虚有关,主要病机为胸阳痹阻、本虚标实、虚实夹杂。本虚是指气血阴阳亏虚,标实是指气滞、寒凝、痰浊、血瘀。因此,治疗上注重气血阴阳的调补,还要顾及瘀血、痰湿等实邪的祛除。在老年冠心病患者中,比较常见的一种证型是气阴两虚证,主要临床表现为心胸憋闷、心悸盗汗、虚烦不寐、乏力口干、头晕耳鸣、舌红少津、苔薄等。

  这里给大家推荐一个能活心肌的方子:太子参20克、麦冬12克、五味子9克、黄精15克,水煎服。该方是由古代名方——生脉散衍生出来,此方有改善心功能、增加冠脉流量、抗心肌缺血、调整心肌代谢、降低耗氧量的效果。其中,太子参能补气益脾、养阴生津;麦冬养阴生津、润肺清心;五味子补肾养心、收敛固涩。三药合用,一补一清一敛,共奏益气复脉、养阴生津之功。黄精可以滋肾润脾、补脾益气,且不腻不燥,有润肺宁心的作用。若伴有早搏等心律失常,可加炙甘草20克、桂枝6克、阿胶15克(烊化冲服),配伍炙甘草益心气、补脾气,以促进气血生化;阿胶滋心阴、养心血、充血脉;桂枝温心阳、通血脉,诸药合用,滋而不腻、温而不燥,使气血充足而阴阳调和。 

  需要注意的是,冠心病患者若经常出现胸闷或不稳定心绞痛,应及时就医。▲

不是所有的胸痛都是心梗

心梗会胸痛,但是不是所有的胸痛都是心梗,甚至还有两种胸痛比心梗还要迅速致命,一些中青年人之前一直身强体健却突然猝死,就是死于这两种胸痛,一个是主动脉夹层瘤,一个是肺栓塞。

  

    心绞痛和心梗都是冠心病,前者较轻,通俗讲,心绞痛就是一次未遂的心梗。心绞痛的胸痛多在运动或者生气时发作,运动停止,情绪平息,休息后缓解,或者含服硝酸甘油后缓解,这种一般不超过十分钟,如果超过,要么就根本不是心绞痛,要么就演变了致命的心梗。

    主动脉夹层瘤是主动脉壁因为有个夹层所以很薄弱,血压高到一定程度就可能破裂,它是这三种致命的胸痛中,疼痛程度最严重的一个,而且多伴有血压的升高,虽然这种病发生率比较低,但一旦赶上,灾难是百分之百的,也是三种胸痛中,毙命最快的一个。

  肺栓塞是中青年猝死的一个新病因,多发生在长时间卧床或者长时间静坐不动之后,比如长途飞行,坐在经济舱,下飞机之后感到胸痛,憋气,因为静止时间长了血栓更便于形成。和前面两种不同的是,因为牵扯到肺,所以明显的呼吸困难,嘴唇,面色都出了紫绀,这个时候要考虑到肺栓塞的问题,如果之前这个人还吸烟,血脂高,有糖尿病的问题,危险就更加一等了。

这些致命的胸痛有个特点,一旦发作,虽然疼痛,发作者少有因为疼痛而大喊大叫的,大多是疼得满头大汗但同时一动不动,这也是一种身体的自我保护,通过不动,静止,最大限度的减少心脏的做功,相比来说,那种疼得大呼小叫甚至满地打滚的,往往是不是心脏问题,多是胃肠痉挛所致


心肾阳虚型胸痹
治疗方法:参附汤合右归饮加减。
证候表现:心悸而痛,胸闷气短,动则更甚,自汗,面色白,神倦怯寒,四肢欠温或肿胀,舌质淡胖,边有齿痕,苔白或腻,脉沉细迟。
病因病机:阳气虚衰,胸阳不振,气机痹阻,血行瘀滞。
治则治法:温补阳气,振奋心阳。
方用:参附汤合右归饮加减。
原文:心肾阳虚证心悸而痛,胸闷气短,动则更甚,自汗,面色白,神倦怯寒,四肢欠温或肿胀,舌质淡胖,边有齿痕,苔白或腻,脉沉细迟。
证机概要:阳气虚衰,胸阳不振,气机痹阻,血行瘀滞。
治法:温补阳气,振奋心阳。代表方;参附汤合右归饮加减。两方均能补益阳气,前方大补元气,温补心阳,后方温肾助阳,补益精气。常用药:人参大补元气,附子温补真阳,肉桂振奋心阳,炙甘草益气复脉,熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂温养肾气。伴有寒凝血瘀标实症状者适当兼顾。
若肾阳虚衰,不能制水,水饮上凌心肺,症见水肿、喘促、心悸,用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮。
若阳虚欲脱厥逆者,用四逆加人参汤,温阳益气,回阳救逆;或参附注射液40~60毫升加入5%葡萄糖注射液250~500毫升中静脉点滴,可增强疗效。

当代名老中医治疗心衰的临床经验总结

潘光明 邹旭 盛小刚

中图分类号:R249文献标志码:A文章编号:1004—745X(2010)06—0978—0

【摘要】笔者收集并简要概括施今墨、邓铁涛等13位名老中医治疗慢性心力衰竭的一些临床经验,认为名老中医大都认同心衰属本虚标实,本虚以气虚、阳虚为主,标实以瘀血、水饮、痰浊居多。气虚及阴,可表现为气阴两虚。治疗上均认为益气温阳、活血利水是心衰的重要治则,同时需要兼顾养阴。

【关键词】慢性心力衰竭名老中医经验

慢性心力衰竭属中医“心衰”范畴,中医药治疗心衰取得较好的效果。为建立慢性心力衰竭的中医最佳诊疗方案,我们通过查阅文献对名老中医治疗心衰的经验进行了总结,这些经验对于临床治疗急心衰有很好的学习和借鉴作用,对制订心衰的中医诊疗方案有重要的参考价值。现报告如下。

施今墨认为本病以心气心阳不足为多,或有心气心阴(血)虚亏者。其临床发作症状,则呈气逆(滞)血瘀(郁)、水气泛滥为要。若以心脾两虚之证为主,而呈心悸气短、纳差肢肿、失眠神疲者,则用归脾汤、柏子养心丸以益气养血、补心健脾。若以水肿为主,当判断证候虚实。虚证为心气(阳)不足,肾阳虚衰。轻则益气强心、通阳利水,药如黄芪、党参、桂枝、茯苓,只从心阳治疗即可收效;重则宜温肾壮阳、利水消肿,以附子、白术、桂枝、黄芪、防己为主,并用金匮肾气丸、滋肾通关丸,必须心肾同治,方有作用。水肿重症,拟活血、行气、利水之法,以气滞血瘀、水气泛滥为标实图治;若水道通利,腹水见消,即改用桂附八味丸缓补脾肾而效。

赵锡武认为本病证属心肾阳衰,水气上逆,凌心犯肺。肺满、喘促、心悸诸症较为常见。其心悸之治非补益气血、养心复脉之所能,当取强心扶阳、宣痹利水之真武汤为主,辅佐“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈荃”、“治水三法”,方能奏效。

李介鸣认为心衰若以心悸气短为主症,多以气阴两虚为主,当以益气养阴,方以生脉散为主方。以呼吸困难为主症,多以温补肺肾为主,方以右归饮加减。心衰若以水肿为主症,治疗宜用抑阴扶阳、温阳化气利水法,方以苓桂术甘汤加味。其对临床常见症状的处理也具有经验。(1)尿量减少:利尿为治疗心衰之关键。最常用的利尿中药有:获苓、猪苓、车前子、冬瓜仁、冬瓜皮、泽泻等。对水肿较重的患者,尤其是腹水者多用牵牛子末;腹水肝大者可加三棱、莪术。胸水与心包积液者可在辨证基础上加己椒苈黄汤治疗。(2)心律失常:心衰患者往往心率偏快,多伴有房性早搏、心房纤颤或室性早搏等等,可加琥珀末、紫石英、珍珠母以加强镇心安神作用。心率偏慢或有传导阻滞或窦房结功能低下,可加独参汤或保元汤合麻黄附子细辛汤加用补肾阳药,如仙茅根、淫羊藿、鹿角胶、补骨脂等以温肾阳促心阳。对缓慢性心律失常的治疗强调用温药。(3)感冒与感染:本着先表后里的原则,先纠正感冒再治心衰。(4)咳血问题:心衰患者因肺动脉高压或肺瘀血易出现咳血或痰中带血丝的症状,在辨证基础上加入代赭石、旋复花、紫苏子霜等降气止血药,同时还可加大小蓟、侧柏叶、血余炭、藕节炭等。(5)胃肠症状:心衰患者多有胃肠道瘀血,又多长期服用强心、利尿以及抗心律失常类药物,易出现胃肠功紊乱,如恶心纳呆、胃脘胀满等症状,又常可加重心衰,可加砂仁、陈皮、佩兰等健脾行气的药物,调和胃肠功能,以助后天之本。(6)口干渴:心衰患者长期服用利尿剂而损伤阴液,常表现为口干渴,可用生地黄、石斛、元参、沙参等养阴生津的药物。

邓铁涛认为心衰为本虚标实之证,以心阳亏虚为本,瘀血水停为标。五脏相关,以心为本,他脏为标。治疗上阴阳分治,以温补阳气为上。心衰主要可分为两大类型,即心阳虚型与心阴虚型,故立温心阳和养心阴为治疗心衰的基本原则,代表方为暖心方(红参、熟附子、薏苡仁、橘红等)与养心方(生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、田三七等)。在此基础上,血瘀者加用桃红饮(桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙)或失笑散,或选用丹参、三七、鸡血藤等;水肿甚者加用五苓散、五皮饮;兼外感咳嗽者加稀莶草、北杏仁、紫菀、百部;喘咳痰多者加紫苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石;湿重苔厚者加薏苡仁。喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服,配合静脉注射丽参针、参附针、或参麦针,以补气固脱。在心衰用药方面,邓老补气除用参、芪、术、草之外,喜用五爪龙,且用量多在30g以上。对于心衰的辨治,强调病证结合,灵活变通。根据心衰的不同病因,适当调整治疗方案。病因为冠心病者,多见气虚夹痰、痰瘀互结,可用温胆汤加人参、白术、稀莶草、田三七等,以益气祛痰、温阳通脉。若属阴虚,则多用温胆汤合生脉散加减。病因为风湿性心脏病者,每有风寒湿邪伏留,易反复发作,治疗则在原基础上加用威灵仙、桑寄生、稀莶草、防己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除湿。病因为肺源性心脏病者,可配合三子养亲汤、猴枣散,鹅管石、海浮石等温肾纳气,降气平喘。病因为高血压性心脏病者,大多数肝阳偏亢,则需配合平肝潜阳法,常用药物有草决明、石决明、代赭石、龟板、牡蛎、钩藤等。原有糖尿病或甲亢的患者,证候多属气阴两虚,治疗一般以生脉散加味。糖尿病患者可加山茱萸肉、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、淮山药等,淮山药用量宜大,一般 60~90g;甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈姑、玄参等,以化痰软坚、散结。

顾景琰认为心衰乃五脏同病。治疗原则当以扶正补虚为本,祛除实邪为辅。补虚主在培补心肺肾脾,调和气血阴阳;祛邪主在和血通络,温化水湿。治疗常以参附汤与生脉散为基本方药。

颜德馨认为心衰是本虚标实之证,病机关键点是心气阳虚,心血瘀阻,提出“有一分阳气,便有~分生机”、“瘀血乃一身之大敌”的观点。在临床上将心衰分为心气阳虚、心血瘀阻即可基本把握心衰的辨治规律。心气阳虚为主者,以温运阳气为重要法则。心血瘀阻为主者,行气活血是关键。据此制定温运阳气方、行气活血方 [温运阳气方药物组成为:熟附子6g,炙麻黄 9g,细辛4.5g,生蒲黄 9g(包煎),丹参 15g,葛根 15g。行气活血方药物组成为:桃仁 9g,红花 9g,赤芍 9g,当归 9g,川芎 9g,生地黄 12g,柴胡4.5g,枳壳6g,牛膝9g,桔梗 6g,降香2,4g,黄芪 15g]。每于辨证论治基础上加以下药对(1)附子配半夏:两药合用,同气相求,具温阳化饮,降逆散结之效。(2)黄芪配葶苈子:攻补相兼,一升一降,升则补宗气以扶正,降则泻肺气以消水,用治心水证有固本清源之效。(3)泽兰配益母草:两药相配,相须而施,活血利水,瘀水同治,用治“血不利则为水”之证,有“菀陈则除之”之功效。

张琪认为心衰病机以心肾阳虚为本,血瘀水停为标。心阳鼓动无力,心气不能正常推动血液运行为病之本;瘀血、水饮等病理产物阻滞为病之标。心阳虚衰、血络瘀阻证治以益气温阳、活血通络,方予调心饮子加减,药用人参 15g,黄芪 25g,甘草 20g,小麦 50g,红枣 5枚,附子 (先煎)、桂枝、麦冬、五味子、红花各 15g,丹参 20g,鸡血藤 30g,赤芍 15g。心肾阳衰、水气凌心、血络瘀阻证治以益气温阳利水,方予温阳益心饮加减,药用人参、附子各15g,茯苓20g,白术15g,白芍20g,桂枝、生姜各15g,泽泻、丹参各20g,红花 15g,葶苈子 20g,甘草 15g。

柯雪帆以气喘、水肿与怔忡为心衰的辨证主要依据,并重视舌象和脉象的辨证。治疗重点为温阳益气、利水化饮,在此基础上灵活应用活血化瘀,宣通气机,化痰,疏肝、健脾和胃,纳气,宁心安神,宣肃肺气等法。认为心衰温阳要达到温振元阳目的,必用附子,代表方为四逆汤。心衰大补元气,用药首推人参。红参、白参随宜使用。剂量平时调理,每日3~5g,病情较重者 8~10g,严重时 15—20g,危急抢救时30g。气脱是心衰致死主要原因,可用参附龙牡汤,益气温阳固脱同用;亦可用生脉散,取五味子纳气固脱。利水分通阳利水与泻水逐饮两类,其中通阳利水药物首推桂枝,方剂选五苓散与真武汤。泻水逐饮用于水肿严重或痰涎壅盛时,主方为己椒苈黄丸,主药当推葶苈子。活血化瘀只是辅助治法。活血药中偏温的有川芎、红花、当归;偏凉的有丹皮、丹参、赤芍、桃仁,其中以川芎、桃仁效果较佳。

周仲瑛认为心衰属于本虚标实,气(阳)虚而瘀,水饮上犯心肺。由于气(阳)虚血滞,脏腑气化功能障碍,水液输布失常,使体内水湿痰饮潴留,以致本虚与标实互为因果。且尤以血瘀为其主要病理因素。确立以“益阴助阳、活血通脉”为治法,温养心肾以治本,注意阴中求阳;活血通脉以治标,血行则痰化、饮祛、水行。

查玉明认为慢性心衰的发展系正虚邪实、心肺两损,最终精气被夺,出现心阳衰竭之重证。心衰病机,其标在心,其本在肾。温肾阳、益心气是治疗慢性心衰的最佳法则,以真武汤为基础加减化裁。

林沛湘认为心衰本虚为气虚、阳虚、气阴两虚,标实为瘀血、痰饮。气虚与阳虚,主要是心肺肾气虚与心肾阳虚。气虚者宜养心补肺益肾,常用养心汤合补肺汤化裁。阳虚内寒,水湿泛滥者,常用金匮肾气丸合真武汤加减。若为格阳戴阳者,则须回阳救逆,可用四逆汤合独参汤加味治之。气阴两虚又可表现为心肺气阴两虚、心脾气阴两虚及心肾气阴两虚。以心肺气阴两虚为主者,用生脉散合补肺汤化裁。以心脾气阴两虚为主者,方用归脾汤合补中益气汤或参苓白术散化裁。心肾气阴两虚者,方用参芪地黄丸加味。瘀血阻滞宜活血化瘀,用血府逐瘀汤化裁。痰湿者治宜燥湿化痰,可用二陈汤、平胃散为主治疗。若痰饮甚者,治宜化痰逐饮,方用五皮饮或葶苈大枣泻肺汤化裁。

李可擅于运用破格救心汤救治心衰垂危重症,该方以附子 30~200300g,干姜60g,炙甘草60g,高丽参10—30g,山茱萸净肉60120g,生龙骨粉、生牡蛎粉、活磁石粉各30g,麝香0.5g组成。本方以四逆汤合参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤重用附子、山茱萸肉加麝香而成。方中使用大剂量附子,以大剂量甘草监制附子的毒性。重用山茱萸肉、生龙骨、生牡蛎,认为山茱萸肉一味,“大能收敛元气,固涩滑脱。收涩之中,兼条畅之性,故又通利九窍,流通血脉,敛正气而不敛邪气”。

郭维琴认为气虚血瘀、阳虚水泛是心衰的主要病机。心气虚、心阳虚是其病理基础,血脉瘀滞为其中心环节,瘀血、痰浊、水饮乃其标实之候。益气活血、温阳利水是心衰的重要治法。强调扶正固本,绝不可本末倒置,一味攻逐,以伤正气。常用基本方为黄芪 15~30g,党参 15—3g,益母草 10—15g,泽兰 10g,桂枝 6~10g,制半夏 lOg,北五加皮 4~10g。咳嗽喘息不得卧者加紫苏子、葶苈子、桑皮、白果等;水肿明显伴咳吐稀白沫痰者加白术、茯苓、猪苓、车前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品;若阳虚明显、畏寒肢冷者加附子、菟丝子、仙茅、补骨脂等温补肾阳;久服桂枝者加麦冬以免温燥;有阴虚表现者去桂枝加麦冬、五味子;顽固性心衰而心脏扩大者,北五加皮用量减少;有呕畦者加用竹茹、生姜;若见阳脱用生脉、四逆合方以益气固阳救逆,并配合相应的西药急救,以图转危为安。

总之,名老中医均认为心衰多属本虚标实,本虚以气虚、阳虚为主;标实以瘀血、水饮、痰浊居多。本虚(心阳气亏虚)是心衰发病的关键,是心衰发作的始动因素,并贯穿整个病理过程始终。气虚及阴,可表现为气阴两虚。但气虚、阳虚、血瘀是心衰中医辨证的纲领。标实乃因本虚所致,是在本虚的基础上形成的,标实为心衰发展过程中某一阶段的兼证;主要表现为血瘀、水停及水邪上泛、痰浊。急性发作期是在气虚、阳虚基础上偏于标实 (水饮、瘀血、痰浊),缓解期偏于本虚(气虚、阳虚、阴虚)。治疗上均认为益气温阳、活血利水是心衰的重要治则,同时需要兼顾养阴。以补虚扶正为本,祛除实邪为辅,补虚重在益气温阳,驱邪重在活血化瘀,化痰利水。

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【14]谭璐芸,安莉萍.谈郭维琴教授辨治心衰经验[J].新疆中医药,2000,18(4):51~52.


   【摘自《中国中医急症》2010年6月第19卷第6期】 
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