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【转载】病机十九条解读  

2017-03-17 16:31:26|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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病机十九条解读: 一、诸风掉眩,皆属于肝。
一、诸风掉眩,皆属于肝。  

本条涉及的症状为“掉眩”,病因为“风”,病位所在的脏腑是“肝”。肝属木,木生风,肝为风脏,风气通

于肝,肝病可以生风,发生以动为特征的证候。本条所论属于内伤,所指乃肝病生风引发的掉眩症状,属于内

风范畴,如:肝热生风,肝阳化风,郁勃生风,此为肝脏本身的病证,又肾者水脏,主水藏精,真阴所寄,阴

即水也,木赖水涵,精化为血,血能养肝,若肾阴内虚,水不涵木则木燥而生风,精虚血少,血不养肝则血虚

而生风,此乃病在肾而证在肝,乙癸同源,肾病及肝。常用的如辛凉化风、清热熄风、疏肝平肝、养血柔肝、

滋阴平肝,或参介类以潜,石类以镇,或佐通络治掉等治法,俱按上述不同的证候与病机辨证以进,肝病如

此,他脏之病亦如此,推此及彼,举一反三,细细推敲,必有所获。掉眩也有病不在肝者,如《内经·素问》有

上气不足,头为之苦晕,目为之眩的记载,在《金匮要略》中亦有郁冒证的论述。治疗方面,上气不足所致眩

晕,常用黄风汤、补中益气汤为主方,至于郁冒证,《金匮要略》已有泽泻汤成法。


补中益气汤:

芪15g、人参(党参)15g、白术10g、炙甘草15g、当归10g、陈皮6g、升麻6g、柴胡12g、生姜9片、大枣6

枚。

上药哎咀,都作一服。用水300毫升,煎至150毫升,去滓,空腹时稍热服。


主治


①脾虚气陷证。饮食减少,体倦肢软,少气懒言,面色萎黄,大便稀溏,舌淡,脉虚;以及脱肛、子宫脱垂、久泻久痢,崩漏等。
②气虚发热证。身热自汗,渴喜热饮,气短乏力,舌淡,脉虚大无力。

方义


本证多由饮食劳倦,损伤脾胃气虚,清阳下陷所致。脾胃为营卫气血生化之源,脾胃气虚,纳运乏力,故见饮食减少,少气懒言,大便稀溏;脾主升清,脾虚则清阳不升,中气下陷,故见脱肛,子宫脱垂等;清阳陷于下焦,郁遏不达则发热;气虚腠理不固,阴液外泄则自汗。方中黄芪味甘微温,入脾肺经,补中益气,升阳固表,故为君药。配伍人参、炙甘草、白术,补气健脾为臣药。当归养血和营,协人参、黄芪补气养血;陈皮理气和胃,使诸药补而不滞,共为佐药。少量升麻、柴胡升阳举陷,协助君药以升提下陷之中气,共为佐使。炙甘草调和诸药为使药。

加减化裁


若兼腹中痛者,加白芍以柔肝止痛;头痛者,加蔓荆子、川芎、藁本、细辛以疏风止痛;咳嗽者,加五味子、麦冬以敛肺止咳;兼气滞者,加木香、枳壳以理气解郁。

禁忌


阴虚发热及内热炽盛者忌用。

歌诀


补中益气芪术陈,升柴参草当归身,虚劳内伤功独擅,亦治阳虚外感因。
二、诸寒收引,皆属于肾。

  本节致病之因为“寒”,出现的症状是“收引”,病在五脏之“肾”。肾主北,在天为寒,在地为水,属

阴中之阴而内藏元阳。《灵枢·本脏篇》曰:“经脉者,所以行气血而营阴阳,濡筋骨而利关节”。《灵枢·调

经论》云:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣而不流,温则消而去之”。经脉喜温而恶寒,血气在经脉中,寒者

泣涩,温者通利。若肾中元阳不足,内生阴寒,不能正常地温煦经脉,则经脉不利,气血行泣而失其畅行。同

时“正气存内,邪不可干”,阳气既虚,血行不畅,局部经脉缺少血气的正常涵养,则寒邪乘隙袭入,寒主收

引,寒邪痹阻经脉,初则关节疼痛,活动不利,久而出现经脉挛急,关节拘挛难以曲伸。按以上病机分析,本

节所病之寒邪,既有阳虚之内寒,又有外寒之袭入,正虚邪客,内外合邪,虚实夹杂。如若病程冗长,除了阳

气之虚,还有气血之损,以及久病所生之瘀,寒郁所酿之痰,陈寒不除,痰瘀难消,寒、痰、瘀三邪互结而成

痼疾,已不能单纯应用温肾祛寒为治,宜以化瘀祛痰为主,佐入温经补虚,也许尚能减轻症状。以上所说的证

候以经脉挛急,关节曲伸不利为主症,临床中也有因经脉挛急而出现局部肌肉、经脉疼痛者,如常见的腓肠肌

痉挛,中医称之为转筋证,同样可以应用本节原文的理论指导治疗。所以读《内经》不能死啃,必须活解,要

结合临床去思考、去理解、去引伸,否则,真所谓:尽信书,则不如无书。 
三、诸气月贲郁,皆属于肺。  张景岳解释:“月贲,喘急也。郁,痞闷也。”肺主气,司呼吸,主肃降,因多种不同的原因造成肃降无权,肺气上逆,气结胸中,则出现胸部塞闷、呼吸急促的病症,故曰其病在肺。本节描述的症状类似以胸闷气急为主症的喘证,若兼有咳嗽痰多则为肺胀,伴以胸痛则与胸痹相近,兼有汗出肢冷脉微即为虚喘重证。临床所见如肺气大虚,气无所主,或如痰浊壅肺,气降受阻,均可出现呼吸失常,胸闷喘息的临床症状,皆属病在于肺之例。又肾为气之根,肾主纳气,大凡肾气大虚者肺气亦虚下则摄纳无权,气不归根,上则肺气耗散,主气无力,以致气浮于上,胸闷喘息,肢冷汗泄,其病在肾,由肾及肺,此为虚喘之重者。尚有病起大怒,怒者气上,肝气迫肺而致胸闷喘息者,其病在肝,由肝及肺,这是实喘之一。所以出现月贲郁症状,除了肺脏本身以外,涉及肝肾二脏,病在的脏腑不同,病因病机亦不同,还有疾病性质的属虚属实、属寒属热的区别,治法迥异,必须详为辨析。 
四、诸湿肿满,皆属于脾。 
 本节病证的症状是“肿满”,“肿”在全身皮肤,“满”为腹内胀满,肿者现于外而医者可见,满者病于内唯患者自知。引发的病因为“湿”,病在的脏腑是“脾”。脾属太阴,为卑滥之湿土,属阴中之至阴,性喜温燥而恶寒湿,号称阴土,脾居人体之中,转运上下,又称枢轴。但坤轴之旋运,赖阳气之温煦。如若脾阳内虚,一则土德不振,旋运失职,水谷精气不能依赖脾气散精而上归于肺,二则土不生金,肺虚则无力行其通调水道,下输膀胱之职能,于是水津不能四布,五经焉得并行,揆度失其常态,导致清者难升,浊者失降,水谷之湿郁而不化,积于腹中则气行受阻而发为胀满,外溢皮肤则积于肌腠而成浮肿,这是肿满之证生于脾病之正局。也有脾虚土不生金,肺虚卫失固密,外邪乘隙袭入,邪郁肌腠,肺失宣达,三焦失利,水道不通,以致水湿泛滥,发为浮肿,湿乘于脾,而致胀满,此属《金匮要略》之风水证,其病在肺,但细究病机,脾病亦包括在内,故立方用越婢加术汤、黄芪防已汤。再者肾为水脏而内寄元阳,元阳即真阳,亦称少火,少火生气,脾土有赖肾阳之温煦,肾阳不足,脾阳亦虚,旋运随之失职,脾不制水,肾难主水,气不化水,水湿停滞,溢于外则浮肿,郁于内则中满,治用《金匮要略》八味肾气丸合春泽汤之类,如若气为水阻,气水互结而水肿胀满严重者,治用实脾饮,此方以附子温肾,干姜温脾,白术健脾,茯苓渗湿,草果燥湿,木瓜化湿,大腹皮、木香、厚朴行气散满,再加一味甘草调和诸药,以上二种,乃肿满之证生于脾病的变局。按本条所云,水湿内停而生肿满,虽首责脾土,实非局限在脾。
五、诸痛痒疮,皆属于心。  本节原文应改为“诸疮痛痒,皆属于心。”这样与前面四句的文法相符。以上证候在初起时患处皮肤微红而痒,疼痛尚轻,此后迅速加重,则局部皮肤掀红灼热,疼痛日益加重,李中梓云:“热轻则痒,热重则痛”。疮疡初起病轻,病轻则热轻,热轻则痒,延久病重,病重则热炽,热炽则痛,进而热极化火,血受火灼,腐而成脓,此类病证属于阳毒热证,阴疽不在其例。我治疗疮疖痈毒初起,常用《本草从新》所载之忍冬藤酒一方,该方由忍冬藤、生草与黄酒三味药物组成,药味少而药量大,符合《内经》“大方”的组方要求,方中忍冬藤用量特大为每剂五两(旧制),加入黄酒一碗同煎,忍冬藤与黄酒二味有清热解毒、活血通络的功用。治疗疔痈疮疖时一般不用凉血清心之品,这也印证了本节心字的涵义所在,虽然个别疔疮、发背重证,热毒炽盛时也可出现邪陷血分、高热不退、神识不清的症状,属于邪入营血、热伤心神,这属于疾病反常发展的个例。因此本节“皆属于心”的“心”字不能死扣,必须活解。

忍冬藤:

性味甘,寒。

归经归肺、胃经。

功能主治清热解毒,疏风通络。用于温病发热,热毒血痢,痈肿疮疡,风湿热痹,关节红肿热痛。

用法用量9~30g。

摘录《中国药典》

六、诸痿喘呕,皆属于上。  
病机十九条中“上”、“下”二条的内容与其它各条不同,只有症状,没有病因,只有上下的部位,未点明确切的脏腑,因此学习时的思维空间与思考的广度更大。本节症状为痿、喘、呕吐,病变所在为上。上指上焦,即胸中,内藏心肺,其中的心与痿、吐二症无直接的关联,惟有肺与痿、喘、呕三症的关系密切,如《素问·痿论》曰:“五藏因肺热叶焦,发为痿躄。”又痰壅于肺则病喘、饮邪迫肺亦病喘、肺气大虚亦能病喘。再则肺主气之降,肝气主气之升,一升一降,合为和平,若其人肺虚,金不平木,以致肺降不及而肝升太过,肝逆犯胃,胃气上逆而病呕吐与喘息,此类证候,治不在胃而在乎肺,或肺胃同治,叶香岩应用麦冬、沙参、枇杷叶、石斛、竹茹等治疗恶心呕吐的佐金平木法,临床中应用旋覆代赭汤治疗呕吐、气喘,俱属此类。以上痿、喘、呕三证发生皆系乎肺,故曰“皆属于肺”。但临床所见亦非尽然,举痿证而言,按《内经·素问》太阴阳明论“四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。”与《素问·生气通天论》中“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿”的理论,笔者治疗痿证围绕清湿热、理中焦、补中虚、复中运的原则展开,重点在中焦脾胃,而非本条所讲的上焦肺。临床中下肢痿软无力的患者,表现为肺阴不足或肺肾阴虚、肝肾阴虚者也非罕见,但采用相应的清养肺阴、滋养肺肾、滋补肝肾的治法,疗效明显的不如清湿热、理中焦、补中虚、复中运的治法。 
七、诸厥固泄,皆属于下。  本节涉及的症状有“厥”、“固”、“泄”,病变为“下”。“下”即“下焦”,五脏中位于下焦的有肝、肾二脏。厥,轻者四肢厥冷,重者人事不省,《素问·厥论》分厥证为寒厥与热厥,曰:“阳气衰于下则为寒厥,阴气衰于下则为热厥。”《内经》还有“肾气虚则厥”之说,都属于因虚至厥。阳气指元阳,阴气指元阴,肾气即元气,肾阴即元阴,皆藏于肾,为生命之根,由此可见厥证与肾密切相关,故曰“皆属于下”,“下”即“肾”也。再如血气奔逆之大厥,大怒血菀于上之薄厥,烦劳阳气内张之煎厥,以上三种厥证,大怒与烦劳皆属诱因,血气奔逆乃引发厥证的病机,肾阴不足乃本证的主要病因。良以肾阴大虚,水不制火,肝阳暴张,风火相煽,以致血气奔逆,升而不降,而成厥证,其病在肝,亦在乎肾,乙癸同源,肝肾同处下焦,亦符合“皆属于下”。总之,厥证从性质讲有虚寒、实热之异,从标本论,有在肾、在肝之别,从致病的原因来说,主要在于下焦之肾。固是前后不通,泄为二阴不固。肾主二阴,前后二阴之不约或不利,与肾的关系密切,亦系“皆属于下”之例。如常用之四神丸治五更泄泻,半硫丸治老年虚闭,右归丸、缩泉丸治遗尿或尿后余沥不尽,以及济生肾气丸、滋肾通关丸治小便癃闭证等,都按照其病在肾,治亦在肾的机理处理。
八、诸热瞀瘛,皆属于火。 
 本节症状“热”、“瞀”、“瘛”,病因为“火”。热为发热;瞀,河间谓昏也,如酒醉而心火热甚,神浊昧而瞀昏;瘛,动也,惕跳动瘛。发热昏昧与抽搐症状同时存在,属于火邪所致。热者火之渐,火者热之极,热之与火,质本一体,程度不同而已。外感温热之邪,表邪内传,陷入厥少,每每出现发热、神昏、抽搐等危症。心藏神,主神明,中医把属于意识、思维、记忆等部分大脑活动功能归属于心,当热病(不论伤寒、温病)极期,发热不退,营阴内耗,正虚邪陷,热入营血,邪犯厥少,除高热不退,口乾舌焦,尿少色赤以外,热伤心神,神无所主,神志昏瞀,热盛生风,风淫四末,四肢抽搐,甚者肢体僵直,角弓反张,归入痉厥范畴。瞀瘛症状多见于外感热病的极期。一般来说,温病初期,叶氏曰:“温邪上受,首先犯肺,”邪在上焦肺卫,不致于出现发热与瞀瘛并见的危重症状。亦有例外者,如高年营阴久虚,婴幼稚阴未充,或因所感邪热特甚,以致发病未几,随即内传,陷入心包,热扰心神,风因热起,此为逆传心包之证,属于热病之反常传变,证见高热、神昏,幼儿与年老体弱者也可出现四肢抽搐。邪陷营血与逆传心胞均属重证,症状有所类同,其病程的长短与营阴耗伤的程度具有明显的区别,治疗时,在祛邪与扶正的药物的应用上,孰主孰次,孰轻孰重,迥然不同。热病发展至热入心包或邪陷厥少的时候,热势已炽,热之极便是火,因此曰:“皆属于火”,这也符合五气俱从火化的道理。 
九、诸禁鼓慄,如丧神守,皆属于火。  本节症状有“禁”、“鼓”、“慄”、“如丧神守”,病因是“火”。禁与噤通,失语,不出声也;鼓者鼓颔,战齿也;慄为身体抖动,即寒战;如丧神守,即神不守舍,轻度的精神失常。一般的风热外感与伤寒、温病初起,其邪在卫表,不致出现上述严重见症,当外感热病发病多日,高热不退,邪热炽盛,一则里热难以外达,阳郁不伸,出现真热假寒,寒战、战齿之假象,若兼见四肢厥冷,即为热深厥深,二则热伤心神,表现为失语及神不守舍。这样的证候在伤寒阳明证与温病气分证中亦可出现,属于表邪传里,里热炽盛的外感热病的剧期。不尔,势将入营劫液,直至耗血动血,昏昧狂乱,种种危象相继迭现。本条的症状除了寒战、战齿、失语、神不守舍以外,应当与上条一样具有发热症状,在原文中没有提及,属于省略。诸热瞀瘛与诸禁鼓慄,如丧神守二条的共同症状都是发热、神昏(失语),前者伴有抽搐,后者兼见寒战、战齿,病因都是火邪,症状的差异,尤其后者出现了寒战、战齿的假象,只有通过病机分析,才能不为假象所惑,避免诊断与治疗失误,这正是“病机十九条”所体现的强调辨证的核心思想,显示了中医学的客观与科学。 

十、诸痉项强,皆属于湿。  本节症状“痉”、“项强”,病因为“湿”。痉为肢体强直,项强是颈项强直不能转侧,二者性质相同,惟有程度上的区别,以上症状由湿邪所引发。对于本节原文,先贤颇有争议。姑且存而不论。


十一、诸逆冲上,皆属于火。  本条涉及症状为“逆”、“冲上”,病因是“火”。逆为上逆,应降而反升为之逆,冲上即逆上,要注意这个冲字,它含有突然与相对严重的意思,与中风证的中字相近,冲上者,突然而较剧的逆上也。临床中突然出现而相对较重的逆上症状如外风引动内风,风气上逆,升而不降的中风;外感风热,挟痰迫肺,肺气上逆的咳喘,暑热犯胃,胃气逆上之呕吐等。火性炎上,暴病多实,李士材曰:“阳邪急速,其病必暴。”以上病证发病骤急,证情相对较重,属热属实者居多,热之极谓之火,故曰“皆属于火”。治疗方法,亦以清热、泻实、降逆为法。  

十二、诸腹胀大,皆属于热。  本条症状“腹胀腹大”,病因为“热”。腹胀又兼腹大者,其证为臌,即现代医学的腹水征。按河间解释,“阳热气盛,则肿胀也。”李中梓曰:“大抵阳证必热,热者多实。”可见本条中“皆属于热”的热字不能单从字面去解释,它含有阳证、实证与热证的意思,但毕竟热证与实证、阳证不同,因此把它作阳证与热证解释也许更为恰当。不论气臌、水臌、血臌、虫蛊,多属于有余之阳证与实证,有表现为热证的,也有表现为寒证的。临床中治臌胀,如柴胡疏肝加吞苏合香丸治气臌,实脾饮、附子理中合五苓、已椒苈黄合四苓等治水臌,调营饮加减治血臌,以及十枣汤、舟车丸之攻逐等,用药有温有凉、有峻有缓,以消实积除胀满为其共同功用。  
十三、诸躁狂越,皆属于火。  本节症状是“躁”、“狂越”,病因为“火”。躁与狂越均由心神失治所至。躁者自觉烦躁不安,神志不昧,其证尚浅;狂越者,昏狂无制,或登高而歌,或弃衣而走,病已危笃。躁与狂越皆系热扰心神,神明失治所致。临床中常见外感热病出现躁狂越症状者,躁证多见于气分无形热盛与阳明实热证中,为热扰心神之轻者,表现为神情烦躁,躁动不安,有时谵语而问之能答,应用辛凉重剂以清热,或投通腑泻实以泄热,热清则神安,自然告愈。狂者多见于邪陷厥少之候,热伤营阴,邪热炽盛,内陷心包,神明被扰,神识昏昧,胡言谵语,甚者登高而歌,弃衣而走,或伴肢痉项强,治用清营汤加吞安宫牛黄丸之类,以挽危急。此为热扰心神之极者,故曰“皆属于火”。 

 

清营汤

药方名称清营汤

处方犀角9克 生地15克 玄参9克 竹叶心3克 麦冬9克 银花9克 连翘(连心用)6克 黄连4.5克 丹参6克

功能主治清营透热,养阴活血。治温病邪热传营,身热夜甚,口渴或不渴,时有谵语,心烦不眠,或斑疹隐隐,舌绛而干,脉细数。

用法用量用水1.6升,煮取600毫升,每服200毫升,一日三次。

注意舌苔白滑者,不可与之。

备注方中犀角、生地清营凉血;银花、连翘、黄连、竹叶心清热解毒,并透热于外,使入营之邪透出气分而解;热壅血瘀,故少配丹参活血消瘀以散热;邪热伤阴,故用麦冬、玄参养阴生津。

摘录《温病条辨》卷一

十四、诸暴强直,皆属于风。  本节症状“暴”、“强直”,病因为“风”。暴,形容发病之突然与病势之危重;强直,即颈项强直,四肢僵硬,角弓反张。对于四肢强直,角弓反张症状,在《金匮》称为痉证,分刚痉与柔痉,刚痉由外风所致,柔痉系内风引发,刚痉属外感,柔痉为内伤,外感之痉,起病急骤,内伤之痉,发展稍缓,但证情同样严重,而且具备风的特征。本条证候起病骤急,当属外感所致,由外邪袭伤而骤发强直症状者如小儿脐风(破伤风),亦包括热病邪犯营血,病入厥少之热极生风而致的痉搐者。“风性动”、“风者善行而速变”,正由于本证发病骤急、病情进展迅速、症状变化多端,具有动的特征,因此曰“皆属于风。”但脐风伤于外风袭入,热病中出现之强直症状为热极生风所引发,属于内风范畴,二者治法迥异,不可同日而语。  

十六、诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火。  本文提到的症状有“胕肿”、“疼酸”、“惊骇”,病因为“火”。张景岳《类经》把胕肿解释为浮肿,似乎不妥。《医经精义》把胕肿改为跗肿,跗者足跗,即足背浮肿,比较合适。临床中出现足部浮肿,伴有酸痛,同时因此而出现惊骇不安之状者,如丹毒(急性淋巴管炎),热痹(急性痛风性关节炎、急性风湿性关节炎)等,这些证候除了足部局部肿痛以外,往往兼有患处皮肤焮红,抚之灼热,由于疼痛烈剧,怕按怕碰,往往会出现惊骇不安之状。上述证候,属于阳证、实证,且为热之甚者,热之极便是火,故曰“皆属于火。”本节原文也不能死读,不能被胕(跗)字印定眼目,要举一反三,不论肢体任何部位出现上述症状者,同样符合“皆属于火”的病机特点,治则亦基本类同。

十七、诸转反戾,水液浑浊,皆属于热。  本节症状有“转”、“反戾”与“水液浑浊”,病因为“热”。转为扭转,反为角弓反张,戾为曲,即曲身,水液指小便。凡出现肢体扭曲,角弓反张而尿黄混浊者,由热邪所引发。在病机十九条中论述肢体扭曲、四肢强直、角弓反张症状者,有“诸痉项强,皆属于湿”,“诸暴强直,皆属于风”,与本条“诸转反戾,水液浑浊,皆属于热”,涉及的病因有湿、风、热三种。湿为阴邪,热为阳邪,风为百病之长,三者的属性不同而引发的症状相同,因此本节原文中水液浑浊的现象,是反映热邪致病的症状特点之一,也是与由风湿二邪致病相区别的辨证要点之一。由此可见病机十九条十分强调辨证的重要,必须根据细微的症状变化,通过辨证,才能进行正确的病机分析,进而确立恰当的治则方药,获取疗效。有人把水液浑浊作为一个并列的症状进行诠释,似乎欠妥。 


 十八、诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。  本节无具体症状,只指出“水液澄澈清冷”,病因为“寒”。水液,泛指人体所有的排泄物,澄澈清冷即透明稀薄,与上条水液浑浊之稠厚浓浊相对照,作为鉴别证候之寒热虚实的辨证方法。例如:痰热咳嗽者痰稠厚,风寒咳嗽者痰稀白;痈毒的脓液稠黄,阴疽的脓液清稀;经血色淡而稀多虚寒,稠厚色深为实热;腹泻之大便清稀多水为虚寒,稠厚恶臭属实热;外感鼻塞涕出稠厚者属风热,涕出清稀者多风寒;小便量多清澈为寒,量少混黄属热;带下清稀如水为虚寒,浓稠色黄为实热;呕吐物完谷不化为寒,腐浊酸臭属热等,都是临证时常用的辨证依据。寒热虚实之阴阳有别,治则方药亦迥然不同,本条所指并非一个特定的证候,而是一种辨证的方法,病机十九条体现了辨证在中医治疗中的重要地位。  


十九、诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。  本条症状有“呕”、“吐酸”、“暴注下迫”,病因为“热”。呕是呕吐;吐酸即呕酸,或曰泛酸;暴者形容起病急重;注,“一泻如注,”形容泻势之甚;暴注即严重的急性腹泻;下迫,肛门的窘迫症状,如里急后重。急性腹泻,一泻如注,伴有里急后重,以及呕吐,泛酸者,属于实热证,如急性胃炎、急性肠炎之类。胃统六腑,六腑以通为用,胃气以降为顺,今热邪与宿食互结,壅积在胃,胃气不降而反上逆,遂致呕吐,吐酸。热壅肠道,小肠不能受承,大肠无以化物,传导失其常度而腹泻,暴注下迫。凡此皆为实热之证,故曰皆属于热。如三黄泻心汤,既治胃家实热之呕吐、泛酸,亦可通因通用治疗实热腹泻。

最后需要说明的是:《内经》里充满阴阳术数的内容,五运六气讲了病机十九条,五运六气与天文学联系紧密,十九是天文学中的一个很重要的数字。而刘河间先生却为《内经》的病机十九条增加了一条,见下。

(历代先贤对此十分重视,详加注释并代有发挥,金元刘河间应用运气理论对本文进行深入研究,按照内伤与外感的属性归属为五运主病与六气主病,发现在六气主病的内容中,独缺燥气,于是补充了“诸涩枯涸,干劲皱揭,皆属于燥”一节,通过对病机发展的分析,在其所著《素问玄机原病式》一书中,对病机十九条所涉及的证候与症状加以补充,还通过“五气俱从火化”的病机演变,产生了“主火论”,发前人之未发,补仲景之未备,自成一家,成为寒凉派的鼻祖。在河间主火理论的指导下,一改以辛温发散治疗外感热病的一统天下,倡用辛凉苦寒,对于外感热病初起阶段,不再应用辛温发汗,改而采用辛苦凉透的治法。)

《内经》分析病机的方法
    作者 翟双庆

    作者单位 北京中医药大学

  《内经》的各个篇章中都蕴含了丰富的病机理论,《内经》以邪正盛衰、阴阳失调、升降失调阐释病变的基本机理,提出了著名的“邪气盛则实,精气夺则虚”以及“百病皆生于气”的学术论断。《素问·至真要大论》是《内经》中唯一明确提出“病机”的篇章,该篇中对临床常见症状的病机进行了归纳和总结,其中“审察病机,无失气宜……谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”,则明确指出了《内经》分析病机的方法。

  谨守病机  各司其属

  分析病机,首先要做到“谨守病机,各司其属”,找寻主病之因。而主病之因找寻的主要方法是:以疾病表现之象为对象,根据藏象理论中有关五脏、六气的特性,运用类比的方法,进行分类归属、辨别判断。探求其发生的六气之因、五脏之位等,即找出病象与病因、病位的所属关系。

  在病因方面,《内经》用六气加以概括,正如《素问·至真要大论》所云:“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。”而六气各自的特性特点又不同,所致疾病的表现也各异,因此,根据六气的特性对疾病所表现出来的症状进行分析,就可以探求病变发生的原因,从而指导治疗。如火性炎上,有上冲之势,故病象若见有逆而冲上之象的则认为大多是火盛之因,如呕吐、呃逆、哕、咳喘、气上冲胸等,病机十九条以“诸逆冲上,皆属于火”概之。当然,这里的六气既指外邪,也包括内在机体失调所导致的病理变化,病变是外邪所致,还是内生六气所为,还需细辨。

  在病位方面,《内经》认为五脏是人体脏腑组织器官的总概括,而五脏又分属五行,各有其特殊的功能特点,故虽然病变之象千差万别,但总能根据五脏之性来分别归属判断,确定五脏之病位,进而治疗。如肾位居北方,五行属水,其性为寒,而寒又主收引、凝敛,故病变之象见有躯体蜷缩、肢体不伸、关节拘挛者,大多归属于肾,正所谓病机十九条中的“诸寒收引,皆属于肾”。当然,这里的五脏指的是五脏系统,包括各自所主的腑、体、窍、华、经脉等,各自的功能所主也不单一,判断某脏的哪个系统层次、哪方面功能异常,还需根据具体的病变表现加以分析。

  《内经》这一分析病因、病位的方法,实为后世病因辨证、五脏辨证的雏形,也为中医学辨证论治的形成奠定了基础。

  有者求之  无者求之

  “有者”、“无者”历代注家大致有四种解释:一是症状的有无;二是气候有无寒热温凉燥的变化;三是“有者”为实,“无者”为虚;四是“有”指经文中已经有明确论述的,“无”指经文中未述及的。综合原文语境及临床实践考察,第一种解释较为合理。

  “有者求之,无者求之”意为有此症状或无此症状的,均要求探求其所以然,并对临床出现的症状,同中求异、异中求同,明确真相,明确病机。其中,这里的第一个要求是对某种病象是否出现必须准确判断,即到底是“有”还是“无”,不能模棱两可,因为病象是否有无是进行病因、病位分析的前提。若舌、脉判断不准,四诊又失全面,则真相不明,难以辨证。其次,要对出现的病象探求其出现的原因,其所用的方法是辨别异同。同一病证,可具有不同的病机,即所谓“证同机异”。如病机十九条中的“掉眩”、“收引”、“暴强直”、“痉项强”、“转反戾”、“瞀瘛”均指筋脉拘挛、抽搐之证,但病位却有属肝、属肾之别,病因则有属风、属湿、属热、属火之异。而“诸湿肿满”、“诸胀腹大”、“诸病有声,鼓之如鼓”皆有脘腹胀满之证,但病机却有属脾、属热之异。同样,不同的病证,其病机却基本相同,即所谓“证异机同”。如病机十九条中的“瞀瘛”、“禁鼓慄”、“躁狂越”、“胕肿,疼酸惊骇”、“逆冲上”等证均由火邪所致,而“呕吐酸,暴注下迫”、“转反戾,水液浑浊”、“病有声,鼓之如鼓”等皆由热所为。因此,根据症状的有无是判断病机的关键,是辨证论治的前提。

  盛者责之  虚者责之

  “盛者责之,虚者责之”,意在强调虚实辨证,是分析病机的重要环节,也是临床诊治的重要前提。《素问·通评虚实论》云:“邪气盛则实,精气夺则虚”,这里的“邪气”可以理解为一切致病因素,包括六淫以及滞气、瘀血、痰饮、积食、诸虫等。“精气”即正气,包括营卫、宗气、脏腑之气、经络之气以及精血、津液等在内,其中任何一种损耗,都可形成正气的虚弱。

  大家知道,疾病的发生,就是正气与邪气相互作用的结果,凡邪气强盛的属于实证,正气虚弱的属于虚证。但不能把“邪气盛”和“精气夺”割裂开来理解,因为临床上虚实常常同时存在。从发病学角度而言,《素问·评热病论》云“邪之所凑,其气必虚”,邪之所以能入侵人体,则是因为有正虚之隙可乘。而在疾病的恢复阶段,可能邪气表现得已不明显,滞气、瘀血、痰饮、积食等病理性产物亦不可忽视。因此,《内经》所言虚实,是建立在对正邪力量对比上的综合判断之上的,是对病象的主要方面的概括总结,临床病证并无单纯的实证与单纯的虚证,而且虚与实也是相对的、动态变化的,并不是固定不变的。

  另外,《素问·调经论》还有“血气离居,一实一虚”之说,其主要着眼点在于经脉中气血的输布失调,气血所并之处为实,气血所离之处为虚,以气血有无为评判标准,这又是运用经络理论治病的各种疗法,如针刺、艾灸、按摩等的理论基础。疾病的主要矛盾方面,我们一旦判定并给予解决,则疾病问题亦可迎刃而解,因此,判断虚实是分析病机的重要方法,后世八纲辨证中专有“虚实辨证”,也是以说明它的重要性。

  审察病机  无失气宜

  气宜,指六气的循序主时;无失气宜,即要求我们审察、分析病机要从六气主时出发,而治疗时亦不要违背六气主时的规律,是中医诊治因时观点的反映,也是重视“人与天地相参”的整体观念的体现。这里的六气主时,从某种角度而言也可理解为季节变化,而《内经》认为季节气候变化对人体疾病的影响甚大。

  首先,季节气候变化是自然界阴阳消长的结果,而阴阳消长直接影响着疾病的发生发展,正如《素问·阴阳应象大论》所云:阳盛病“能冬不能夏”,阴盛病“能夏不能冬”。

  其次,各季节、各主气之时有自己的主气,若淫盛太过,则可见季节多发病,或伏而至下一季节发病;若主气不及,则可见他气或乘或侮而发病。

  再次,五脏与各季节存在着通应关系,故季节的变化,也对各脏腑病变产生着重大影响,如《灵枢·顺气一日分为四时》说:“以脏气之所不胜时者甚,以其所胜时者起也”。《素问·脏气法时论》云:“夫邪气之客于身也,以胜相加,至其所生而愈,至其所不胜而甚,至于所生而持,自得其位而起”。

  现代研究也表明,各种气象因素,包括气温、气压、湿度、风速等对人体的病理过程均会产生一定的影响。如“冷锋”、“低气压”等气候状况可以促使心绞痛病证的恶化,“高湿度”气候可引起心肌梗死的发作,“气压降低伴高湿”天气可导致多发性关节炎的复发,“不稳定冷空气及逆温层”气候可加重支气管哮喘的发作,“湿热”气候可加重胃溃疡的发病等。

  正是由于季节气候变化对疾病有重要影响,所以作为分析病机的方法,《内经》提出“无失气宜”,则应引起我们的高度重视。
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