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【转载】朱良春治疗干燥综合征特色选析+欧亚龙教授治疗干燥综合征经验  

2017-03-16 04:29:10|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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摘要;朱良春老师治疗口眼干燥关节炎综合征有独到经验,乃治燥每用甘寒养阴。甘;甘凉培土.甘淡健脾配合盐水梨食疗,并主补虚治痹,推崇冉氏“燥甚化毒”之说,指出临床多见肺热阴伤,治节无权,不能使水津四布,脏腑失荣,故至口眼、皮肤粘膜干燥。因“燥甚化毒燥毒伤津伤血,乃致关节经络肌肤不充,不荣,不润,不温,并发关节和肌肉疼痛。肺燥阴伤,脾不散精,胃津枯涸,故朱师重视甘凉培土以生金,并推崇缪希雍甘平之剂,能补肝肾之说。用药甘平,甘凉,甘寒为主。燥证之因虽有气不化津,血虚且燥,燥毒阻络,阴虚津亏等,但朱师治疗不独执一法一方,乃融养阴润燥,通络润燥,蠲痹润燥,养肝润燥,化瘀解毒润燥等法于一炉,别开生面.疗效卓著,值得深究。
    口眼干燥关节炎综合征,祖国医学属燥痹范畴,其特点是“燥”,故本病征又称“干燥综合征” 中医床诊断以眼干涩,口干,关节痛三联症中有两项较显,即可诊为本病证。口眼干燥关节炎综合征发病隐匿.常在外分泌显著萎缩后才发现.故西医归属于外分泌腺病变为主的全身慢性炎症性结缔组织自身免疫病,但至今尚无有效的治疗方药。吾师朱良春教授,治疗口眼干燥关节炎综合征有独到之处。今浅析朱师治疗之特色以飨同道。

1 燥甚化毒甘寒平辛凉甘润燥毒清
“燥甚化毒”乃近代大医家冉雪峰所言。冉氏治“燥毒”拟有“太素清燥救肺汤”,药用:鲜竹叶、鲜银花、梨汁、柿霜、川贝、甜杏、鲜石斛、芦根等,其方编入(全国名医汇案)中,并谓稍加重浊,即为“太素”增一污点云云,朱师深究“南冉北张”之术,师其法而变其方,治疗燥毒为害之“口眼干燥关节炎综合征”疗效满意。如肺热阴伤之患者:多见其舌红少津,苔黄干燥,脉细数或弦细。析病位原本在肺,累及肝肾经络。肺热伤阴,治节无权,不能水滓四布,脏腑经络、关节失荣,则口眼干燥关节炎诸症变生。证见口干,唾液少,饮水频频而不解,眼干涩,泪少或无泪,关节或肌肉疼痛,或有咽喉干燥,鼻腔粘膜反复溃疡.或眼角膜炎,结膜炎等等。朱师曾治白某,女,62岁,初诊诉全身关节疼痛,痛剧时难忍,号天哭地,病起数月.手脚,腕,踝肿胀如馒,不红不热,活动不利.行走困难,手不能握.口搬干,每日不停饮水亦不解渴,面浮,唇绀,便秘.双目干涩,齿龈肿.牙根龋蚀,舌中干红,四畔白燥.脉弦涩。朱师诊为“燥痹”.此即燥甚化毒.毒伤肺阴,治以清燥救肺,补虚治痛,仿“一贯煎”并冉氏“太索清燥救肺汤”之意化裁,药用:穿山龙、生地各50g,北沙参、川石斛、枸杞子、菊花、麦冬、金银花、川贝、生白芍各l0g,土茯苓、寒水石各3Og,甘草6g,以此方出入连服30剂,关节肿痛大减,行走如常人,惟口干尚有,肿胀未全消.上方去穿山龙、寒水石.续服50剂,且每日加服“扶正蠲痹腔囊”,每服5粒,日3次,饭后服。并嘱购鸭梨盐水浸泡作为零食,药后,诸证基本消失.嘱以”扶正蠲痹腔囊”并食盐水梨,巩固疗效以善后。
    按  朱师所用上方辛凉甘润,清轻而不重浊.柔润而不滋腻,治疗“燥甚化毒”以伤肺肾颇为合拍。肺为清金,如感受外来燥邪,当生燥毒,加之内生之“燥毒”(即脏腑功能失调,津生不足或津血大量亡失,或痰瘀湿浊等属中医“邪毒概念”内的致病物质不能及时排出体井)进而对机体产生急剧严重的损害,燥象蜂起,此即燥毒概念,冉氏所谓之“燥甚化毒”即寓二意。盖内外燥毒合邪,两燥相搏,肺肾俱伤,反复加重。故朱师宗温病家治火可用苦寒,治燥必用甘寒之说,方中不用辛烈恐张其邪焰,不入苦寒恐益其燥毒,更损其生机。惟甘凉润沃以泽枯涸。方中北沙参、川石斛、麦冬、川贝、生白芍甘寒养阴,润肺降火,润燥增液,荣枯起朽,滋培肺脏阴精生化之源,凉而不滞,清而能透,且有甘凉培土生金之意。清·俞嘉言称《金匿》之麦门冬汤,具有甘凉濡润生津养胃之功,悟出仲景以麦门冬汤治肺病,在于甘凉培土生金。方中土获苓、金银花、甘草乃甘寒濡润以解燥毒;寒水石甘大寒微咸,除五脏伏火,燥毒,尤除阳明之邪热,故能治口干,口渴;枸杞子、菊花养目润燥解毒,益金水二脏,能制风木之横;生白芍泄肝以伐木横,合甘草亦瑗急止痛,酸干化阴以制燥毒。更值一提的是朱师用大剂量穿山龙和生地配伍是治疗“虚性疼捕”属不充,不荣,不润,不温等因的速效药。补虚治痹源于仲景“黄芪健中汤”、“理中汤”、“桂枝新加汤”。魏氏“一贯煎”亦是甘凉培土,甘寒补虚治痛方。张景岳云:凡属诸捕之虚者。不可以不补也”。燥痹症乃因虚而致的全身关节疼痛当属津血不充,不荣,不润之因。大剂量穿山龙、生地一通一荣,荣中寓通,二药相伍可寒可热,可气可血,且穿山龙性平,通中有补,相得益彰。笔者历年治痹常以大剂量生地反佐生川乌或制精片,每收佳效。但生地均须大剂,此乃生地治痹之“决窍”。据历年报道,本病邪势猖獗,可引起肝损害者约25%,肾损害者约50%,肺功能异常者约60%~70%。因此清燥救肺,甘寒增液,甘凉培土当是治本之法。本方融补气润爆,通络润燥,蠲痹润燥,养目润燥,化痰软坚润燥,养阴润燥诸法于一炉.此乃朱师用药与众不同之独到之处。

2 胃漳枯涸脾阴虚养胃生津甘淡主
    朱师遵〈素问·刺****篇〉“欲令脾实,宜甘宜淡”之训,推崇张锡纯“淡养脾阴的观点,治疗“燥痹”不离“甘寒益胃阴,甘淡实脾阴”之法,组方遣药以存津液为要旨。朱师指出“口眼干燥关节炎综合征”不同于一般内燥证和顽痹证,亦非实火亢炽,治疗中所见之阴虚诸象,乃与一般阴虚证不同,如以滋阴补液之常法治疗,颇难见效。盖燥之所成乃津血之枯涸,而津血之枯,又关于脾阴。脾胃乃后天气血津液生化之源,故甘淡实脾阴,甘寒养胃阴为治燥痹另辟一径耳!临床中见胃津严重枯涸,脾阴受损者,口干舌燥,口糜口臭,食物难咽,关节疼痛,目睛干涩,声音嘶哑,时有低热,四肢乏力,呼吸困难,烦躁失眠,舌质干红碎裂无苔,舌面干燥.脉象细数无力等症。朱师曾治范某,女.41岁。就诊前病史:无明显诱因而出现四肢乏力,口眼干燥.伴两膝关节疼痛,继而出现呼吸围难,经住院治疗无效,转上海某医院治疗,确诊为干燥综合征(唇腺活检病理符合),西医用复方环磷酰胺,保肾康,氯化钾等治疗1年有余无效,遂转南通求诊朱师,展示免疫指标检查均不正常,证见口眼干燥,口干欲饮水.膝关节酸痛,四肢乏力,口糜口臭,食物难咽,舌红燥裂无苔缺津,形瘦肤干肌削,并诉阴道干涩不适,脉象细数无力。朱师治以养胃津、益脾阴,药用:制黄精、蒲公英、生山药、南沙参各20g.鲜石斛、淮小麦各30g,玉蝴蝶、生白芍、甘草、生咎芽、生麦芽、枸杞子各log,佛手花、绿萼梅各5g。服药30剂后,诸证好转,口干,口燥,口臭,目涩.饮水均大减。救不更方.以t方出入再服30剂.诸症状基本消除+复查免疫指标及备项检查指标均正常.乃处“扶正蠲痹胶囊” 善后。随访2年一切正常。

   按   本病例经西医多种药物治疗疗效不显。朱师用中医辨证的手段,宏观的思维,系统的方法.与众不同的用药法则,不但在较短的时间里治愈了“口眼干燥关节炎综台征”所表现的诸症状,而且免疫指标从长期异常复转王常.故称疗效满意。本案用生津健脾的甘凉平之剂,收到了似此疗效,且对免疫指标的改善效出意外,说明中医甘凉培土,甘淡健脾,甘寒养阴之类药及甘淡平之类的解毒药,对提高免疫功能,和抑制免疫的作用,疗效确切,是一种高级的免疫机制调节剂。笔者近年仿朱师之法先后治疗5例口眼干燥关节炎综合征患者.亦均收到满意疗效,乃和历年报道健牌益肾剂有提高机体免疫功能的作用相吻合,不过这里乃指甘平之健脾生津益肾之剂。仲景培土生金法有甘温甘凉之异(黄芪建中汤为甘温,麦门冬汤为甘凉)。朱师于本例药选甘淡平之剂,养胃津益脾阴,当是培土养胃以复气血生化之源的妙法。方中制黄精、生山药、南沙参既补牌气,又补脾阴.且有养阴润肺生津止渴之功。《纲目》载:黄精补五劳七伤,益脾胃,润心肺,是滋补五脏之妙品;大剂量鲜石斛既能清热生津,滋养胃阴,更有补虚除痹之殊功,颇合津血枯涸.其状如赢,关节疼捕,甚至痿痹者的治疗。石斛养阴生精.强阴补虚治痹,剂量是决窍,煎法是关键,要知石斛其味难出,必须劈开先前或另炖。〈本草思辨录>载:石斛“运清虚之气,而使肾阴上济,肺阴下输也”。<本草经解>:谓石斛除痹,“痹者,闭也。血枯而涩,则麻木而痹,甘平益血,故又除疼”。〈神农本草经续〉:“痹者脾病也,风寒湿三气.雨脾先受之,石斛甘能补脾.故能除痹。”朱师熟谙药性,拟大剂量鲜石斛治燥痹,确是取效之关。方中蒲公英甘平解毒和上案之土茯苓同为甘淡平之解毒或清热首选药。二药均不损土,久服无碍,且有健脾养阴之效。方选准小麦、生谷麦芽养脾气;玉蝴蝶、佛手花、绿萼梅以调理脾胃气化之枢机。燥痹本属虚损,药选甘淡轻清.则气化易复.枢机运转,气复津还,燥痹自除。祖国医学具有辨证论治和辨病论治相结合的历史,朱师一贯提倡辨证论治和辨病论治相结合,冉雪峰治疗燥毒为害创“太素清燥救肺汤”,其用药特点是甘淡健脾,甘凉培土,甘寒养阴。朱师不离三法而变其方,使治疗燥痹之用药更加慰贴,这种变化从心,不拘一格,遵法度又不囿于法度的高超医术在本病治疗中,应归结到治燥痹勿忘甘淡,甘寒,甘凉。医贵通变,良医必精于用药。

欧亚龙教授治疗干燥综合征经验
欧亚龙是四川省中医药研究院中医医院内科主任医师,硕士研究生导师,从事医疗、科研工作 20 余年,医术精湛,治学严谨,学验俱丰,欧教授在治疗干燥综合征方面有独特见解与思路,我有幸随师学习,现将欧亚龙教授治疗干燥综合征的经验总结如下。
    干燥综合征(sjogren syndrome, Ss)是一种慢性、炎症性、自身免疫性疾病,以侵犯泪腺、唾液腺为主,其病理机制主要是由于自身免疫的异常反应,通过各种细胞因子和炎症介质造成外分泌腺体大量淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润,使腺体细胞破坏、功能丧失,临床以口、眼干燥为主要临床表现,还可伴有腺体外症状,如关节炎、肌痛、皮疹、以及内脏损伤症状。根据是否伴有其它风湿性疾病而分为原发和继发,前者指有干燥性角结膜炎和口腔干燥而不伴有其他结缔组织病,而后者则指伴发其他结缔组织病,如类风湿性关节炎。现西医治疗手段以饮水、人工泪液等局部替代治疗与对症处理为主,其副作用多且疗效不肯定。当有明显内脏损害时,以糖皮质激素和免疫抑制治疗为主,长期使用上述药物副作用大。西医尚无特效药物治疗。干燥综合征病属中医“燥痹”范畴,当属内燥。阴虚致燥为其根本病因。中医认为,五脏皆藏精血津液。《素问·宣明五气论篇》云:“心为汗,肺为涕,肝为泪,脾为涎,肾为唾,是谓五液,为脏所化。”欧亚龙教授在长期临床工作中,应用中医药治疗该病积累了一定的经验。在缓解症状、延缓病程方面取得了显著效果,现将其经验介绍如下。
    1    重视辨证    调理脾肾
    《素问·病机气宜保命集·病机论》云: “诸涩枯涸,干劲皲揭,皆属于燥。涩枯者,气衰血少,不荣于皮肉,气不通利,故皮肤筠揭而涩也,及甚则麻痹不仁。” 欧亚龙教授指出,肾为先天之本,脾为后天之本,均为气血津液生化之源。脾开窍于口,脾失健运,津液生成不足,则有唾液减少表现。脾气虚不能推动津液输布,干燥更加明显。病久入肾或肾本亏虚,真水渐竭,致阴虚难复,且肾主骨,肾精不足故关节疼痛,齿为骨之余,可见牙齿松动,齿根发黑。然脾为土脏,气血生化之源,肾为水脏,精之所在。脾主运化水谷精微,需肾中阳气的温煦,肾主水藏精,有赖于水谷精微的补充和化生。脾与肾,相互滋生,相互影响。脾失健运或肾精亏损均可导致气血亏虚,易致阴阳失衡,气血失调,正不胜邪,使病邪久留而不去,病程延长,不易治愈。故在临床应用时补肾健脾每多兼顾。药用黄芪、葛根、沙参、麦冬、石斛、枸杞等分别具有健脾、益胃、滋肾作用的药物。
    2    注重益气养阴    生津润燥
    《素问·经脉别论》说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行” 。人体津液的输布、运行有赖于肺的通调水道功能。通过肺的宣发,水液向上、向外布散全身;通过肺的肃降,水液向下、向内输送,经肾气化排泄,故“肺主行水”、“肺为水之上源”。又因肺主皮毛,为五脏之华盖。“肺为娇脏”,燥热之邪最易犯肺,燥热内灼,肺胃阴伤,致通调失司,津液不能上承,可见干咳无痰、皮肤干燥、咽干、鼻干、心烦口渴、舌干少苔等症。《素问·逆调论》说:“肾者水脏,主津液。”肾的蒸腾、气化作用维持着一身津液代谢的平衡,肾阴亏虚,可以影响肾的气化功能,使津液不能输布全身,见燥象。此外,肾阴乃一身之元阴,为五脏之阴根本。肾阴不足,不能濡养五脏,亦可累及肺、脾、胃、心等脏腑之阴液亏虚,出现肺阴虚、脾胃阴虚、心阴亏耗的表现。所以,本病临床中常可见干咳少痰、纳少、嘈杂、乏力、心悸失眠、五心烦热、盗汗等表现。本病后期,肝肾亏虚日久,筋骨失养,故还可见筋脉拘挛、关节变形、活动不利等表现。欧亚龙教授认为,治疗本病应遵循《素问·至真要大论》“燥者濡之”的治疗总则。《丹溪心法》云:“燥结血少,不能润泽理宜养阴。注重补益肺肾之气阴,使气旺津生,养阴生津。气运则津行,阴充则燥解。药用山药、沙参、生甘草、当归、枸杞子、麦冬、石斛、玉竹、葛根、乌梅等分别具有益肺、滋肾、生津作用的药物。
    3    注重解毒    扶正祛邪
    《金匮要略心典·百合狐惑阴阳毒病证治第三》亦云:“毒者,邪气蕴蓄不解之谓。”外感内化皆可生毒,生理或病理产物堆积体内过多,败坏形体而成毒。肝郁脾虚致湿浊内生、气滞血瘀、日久化热化燥、湿毒燥热损伤津液、津滞血瘀,肌肤孔窍失于濡养,引发口眼干燥,肌肤干燥,瘙痒等症,湿毒瘀血阻滞脉络,故疏肝健脾,解毒化瘀,使肝气得疏,脾气健运,湿毒瘀血消除,则诸症自消。药用柴胡、荔枝核、生薏苡仁、茯苓、白术、土茯苓、黄柏、赤芍、川芎等分别具有疏肝、健脾、解毒化瘀作用的药物。临证加以健脾的药物,旨在通过“健脾益气”使阴阳平衡,气血充盈,正气充足,“正气存内,邪不可干”,达到扶正祛邪的目的。
    4    典型病例
    王某,女,70 岁。患者 6 年前无明显诱因出现口眼干燥,近半年来口干、眼干症状加重,于华西医院查:ESR 74 mm/h,RF(+),ANA(+),SSA(+),SSB(+)。眼科行 Schirmer 试验:左 3 mm,右 2 mm。泪膜破碎时间(BUT):左 4 s,右 3 s。口腔科下唇腺活检病理示:淋巴细胞灶 2 个。唾液流率 0.1 mL/min。诊为原发性干燥综合征。2007 年 12 月 28 日来门诊就诊。症见:形体消瘦,口舌干燥,每日需使用人工泪液数次,心烦易怒,两胁胀痛,不欲饮食,四肢无力,眠差,大便 2~3 日一行,舌红绛少苔,脉细弱。诊为原发性干燥综合征。中医辨证属气阴两虚、肝气不舒。治以益气养阴,疏肝解郁。处方:明沙参 30 g,葛根 30 g,玉竹 30 g,黄芪 30 g,麦冬 20 g,山药 15 g,白术 15 g,桑椹 15 g,柴胡 10 g,枸杞 10 g,乌梅 10 g,鸡内金 10 g,石斛 10 g,荔枝核 10 g,生甘草 3 g。14 剂,水煎服,每日 1 剂,早晚分服。并嘱患者保持心情舒畅,少用眼,多饮水,多吃瓜果。二诊:口干眼干症状较前明显减轻,心烦易怒、胁痛等症均减轻有所减轻,仍诉大便干燥,3 日一行,舌黯红,少苔,脉细。前方石斛用量加至 20 g,以增强清热生津之力;并加赤芍 10 g、当归 15 g,活血润燥。7 剂,水煎服,每日 1 剂,早晚分服。三诊:前症明显减轻,无需使用人工泪液,大便通畅,寐好转, 舌淡红,较前津液增多,少苔,脉沉细。前方去健脾之茯苓、黄芪减为 15 g,加以黄精 12 g,丝瓜络 15 g,以滋肾通络。7 剂,水煎服,每日 1 剂,早晚分服。继以上方加减续服月余,诸病若失,病情稳定,续方随访。
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