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溶经方于刮痧拨罐以养生治病,合食疗培元觅健康

 
 
 

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【转载】李东垣名方升阳散火汤缘何屡被忽视+李东垣升清阳理论与风药的运用  

2017-03-16 03:41:05|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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李东垣名方升阳散火汤缘何屡被忽视

导读:升阳散火汤是治疗内伤发热的名方,为李东垣“深达‘火郁之发’之义”的杰作,也是中医治法中“升阳散火”一法的代表方剂。

古今历代医家善用升阳散火汤者极少,方书中多见有关本方方论而少见绝佳医案者即为明证。翻阅《实用中医内科学》和《现代中医内科学》两书,竟然没有升阳散火汤的身影。

升阳散火汤出自李东垣的《内外伤辨惑论》,原文:“升阳散火汤,治男子妇人四肢发困热,肌热,筋骨间热,表热如火,燎于肌肤,扪之烙手。夫四肢属脾,脾者土也,热伏地中,此病多因血虚而得之。又有胃虚过食冷物,郁遏阳气于脾土之中,并宜服之。

方药组成:“升麻、葛根、独活、羌活、白芍药、人参(以上各五钱),甘草(炙)、柴胡(以上各三钱),防风(二钱五分),甘草(生,二钱)。上件?咀如麻豆大,每服称五钱,水二盏,兼至一盏,去渣,无时,忌寒凉之物。”

此方也载于《脾胃论》中。在《兰室秘藏》和《东垣试效方》梁述中更名为柴胡升麻汤。四书中对主治病症的文字表述稍有出入,药物次序有所不同。值得注意的是,《脾胃论》所载方中柴胡用量为八钱,而其他书中柴胡用量为三钱。

本方主治“郁火”,在这一点上历医家的认识似无歧义。但火如何郁?郁火由何而得?则众说不一。

张景岳在《景岳全书·古方八阵》中指出:“东垣升阳散火汤,治胃虚血虚,因寒邪郁遏阳气,以至肌表俱热如火,扪之烙手。此火郁发之之剂也。”认为郁火因于“寒邪郁遏阳气”。

张秉成在《成方便读》中指出:“此方治外来之火,郁于表分。”

费伯雄在《医方论》中直言“郁结之火”,而不言何由而郁。

李畴人在《医方概要》中指出:“火郁多在肝胆之经,以木盛能生火,而二经夹相火......”又将郁火于肝胆之经。

从李东垣原文分析,本证之成因于“血虚”、“热伏地中”、“郁遏阳气于脾土之中”,因于内伤而非外感,因于内虚而非邪实。况从方名分析,“升阳”在前,“散火”在后,所治为“火证”,治法为“散”,“散火”的手段是“升阳”,也就是说,通过升阳以达散火之效。

《内外伤辨惑论·卷中》共由四部分内容组成,分别是“饮食劳倦论”、“暑伤胃气论”、“肺之脾胃虚方”和“肾之脾胃虚方”,是李东垣根据《内经》“藏气法时论”按春升、夏浮、秋降、冬沉依次写作而成。升阳散火汤见于“暑伤胃气论”这部分内容中。也就是说,也许李东垣制方本意为通过升阳散火以纠正体内气机该浮不浮的状态。

那么,体内为什么会出现气机该浮不浮呢?根据原文,我们可以找出成因有二:一是因“血虚”致“热伏地中”;二是因“胃虚过食冷物”致“郁遏阳气于脾土之中”。成因之二较易理解,在脾胃气虚的基础上过食冷物,影响气机升浮,致阳气郁滞而化为阴火。而成因之一较难理解,“血虚”何以会引起“热伏地中”呢?难道血虚引起虚火内生转而被郁?从所用方药组成来看,这种理解显然是不正确的。

考李东垣在书中多处提到“血虚”,李东垣笔下的“血虚”是在内伤的基础上胃气(脾胃之气)虚所导致的,是“中焦受气取汁”不足的结果。也就是说,所谓的“血虚”是以气虚为前提和以气虚为主要表现的,如此理解即符合李东垣的用药“血虚以人参补之”。这样,我们就能理解“血虚”致“热伏地中”仍然是由于气虚无力升浮而致阳气郁滞化为阴火。

通过上述分析,我们可以这样认为:升阳散火汤所治之火是由于脾胃气虚,无力升浮(或者在此基础上过食冷物,进一步损伤和抑遏阳气),致阳气郁滞于脾胃所化之阴火。

方中选用升麻、葛根、柴胡、羌活、独活、防风,此六味俱属“味之薄者,阴中之阳”之“风升生”类药物,以助阳气之升浮,以解阳气之郁滞。正如《医方集解》中所写,“此皆味薄气轻,上行之药,所以升举其阳,使三焦畅遂,而火邪皆散矣。”同时,佐用人参、炙甘草,甘温补脾胃元气,针对气虚无力升浮而设。佐用生甘草泻己成之阴火。至于白芍药,《汤液本草》中说:“气微寒,味酸而苦。气薄味厚,阴也,降也。”“能停诸湿而益津液”,“补中焦之药”,对诸风药之升浮有佐制之功,对人参补血虚有佐助之功。

李东垣治疗脾胃内伤诸病总的治法为“补其中,升其阳,甘寒以泻其阴火”( 《内外伤辨惑论》)。从组方所体现的治法来看,本方与补中益气汤主要区别在于本方是以升阳为主,补中、泻阴火为佐。补中益气汤是以补中为主,升阳、泻阴火为佐。从病机分析,本方证主要矛盾在于阳气郁滞而不得升浮外达,补中益气汤方证主要矛盾在于脾胃气虚下流而不得升浮。从病症表现看,本方证症状主要表现在四肢和肌表,而补中益气汤方证症状表现与周身表里。

读《谢映庐医案》,见一案将本方用于治疗外感表症:“张怀久乃郎,年方及冠,遍身忽发疮疹,形如麻粒。询诸疡科,内以凉血托里之剂,外以汤药沐浴,其疮尽伏,以致湿热内攻,恶寒发热头痛身疼(此表邪确据)。延医又误为疟证,投以清脾饮服之(此误认为半表半里),以致寒不成寒,热不成热,人事昏惑,绝粒不进,乃叩于余。脉颇浮数,问之不应,扪之身热,视之唇舌俱淡。此风热内蕴,抑遏于中,若不外达,势必内攻脏腑,机窍尽闭而毙。当与升阳之药,提出肌表。与升阳散火汤二剂,遍身发热,躁扰不安。其家惊惶,促余再视。其身虽热,而问之能答,则神识将清,且粥饮亦进,则胃气有权,余曰:吉也。夫躁扰不安者,正邪气外达之征,明日毒气外出,则内可安。更与辛凉解表之法,以人参败毒散二剂,果然疮疹进皆发出,形如绿豆粒。再与前法,疮皆灌脓结痂而安,仍与清散药而健。”外感与内伤有别,但用“升阳之药,提出肌表”之理一致。医者贵在明理而非守方。

来源:读方思考与用方体会,版权归原作者所有。

李东垣升清阳理论与风药的运用
泥虎林 杨金萍 山东中医药大学 

  李东垣擅长从脾胃着手治疗内伤杂病,更擅用风药升举脾胃阳气,治疗各种脾胃内伤所致的气虚、气陷、气郁等证。本文就其升清阳理论及风药的运用试作浅析。

  升清阳理论提出的时代背景及理论依据

  东垣升清阳理论的提出,是在重脾胃的基础上形成的。东垣生活的年代,战乱频仍,百姓流离失所,饥饱无时,故饮食不节、劳役所伤导致的内伤脾胃病者较多,《内外伤辨惑论》“大抵人在围城之中,饮食不节及劳役所伤……胃气亏之久矣。”此时应当顾护脾胃,但医不辨察,妄用克伐之药,致脾伤阳陷,正气愈虚,病者百无一生,为了针砭时弊,李东垣提出了“内伤脾胃,百病由生”的内伤致病说,重视顾护脾胃正气,强调升举脾胃清阳。

  东垣升清阳理论的提出,除了特殊的社会历史背景外,亦有其重要的学术渊源及理论依据。东垣升清阳思想同时受其师张元素的影响,张氏在《医学启源》中关于药物升降浮沉、归经理论的精要论述,对其学术思想产生了重要影响,“升清阳”思想就直接受张氏所创“枳术丸”的启发。《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜所禁篇》曰:“(枳术丸)荷叶一物,中央空虚,象震卦之体。震者,动也,人感之生足少阳甲胆也。甲胆者,风也,生万物之根蒂也。”荷叶色青,形中空,青象风木,食药入体,感此气之化则春夏令行。东垣认为,脾气的上升与肝胆春生之令的升发有着密切关系,“春气升则万化安”,肝胆行春生之令则脾能升清,故在风药的运用中,多用升发肝胆春生之药以升提脾阳。

  升举阳气与运用风药之关系

  东垣在重脾胃的基础上,发挥升举阳气的理论,在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中,阐发《黄帝内经·六节藏象论》“凡十一脏取决于胆”理论,曰:“胆者,少阳春生之气。春气升则万化安,故胆气春生,则余脏从之”。脾阳之升有赖于少阳春生之气的带动,若少阳春生之气不行,则清阳不升,而致“飧泻、肠澼不一而起矣”。因此针对脾胃虚弱、清阳不升的病变,在补中的基础上,当注重升发少阳春生之令。

  东垣以风药生发人体阳气,宗法于张元素《医学启源》。张元素对风药的阐释集中于“风升生”类中,“‘风升生’意谓风药气温,其性上行,有如春气上升,有利于生长发育。这些药物为味之薄者,为阴中之阳”。“味薄则通”,东垣在其所创制的升阳诸方中普遍运用了防风、升麻、柴胡、羌独活等风药,以生发肝胆春升之令,进而提举清阳。

  风药的具体运用

  东垣重视脾胃清阳,其治疗内伤杂病,常在健脾补中的基础上,广泛运用风药以发挥其生发、升阳、散火、燥湿等独特功效。

  升阳以散火  东垣认为脾胃虚弱则清阳不升,郁留于下,久而生热化火。指出“火与元气不两立”,此火不除,久则耗伤人体正气,所谓“一胜则一负”是也。他宗法《黄帝内经》“劳者温之”、“损者益之”及“火郁发之”之旨,提出了“唯当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泄其火”的治则,即后世所谓的“甘温除热”、“益气升阳”法。代表方剂有补中益气汤、升阳散火汤等。如东垣以补中益气汤治气虚发热,方以术参芪等益气之品,补其“脾胃气虚”,可谓治本。以当归和血养阴,以补阴火所耗之血,更用升麻、柴胡两风药升举阳气,调达气机。东垣云:“升麻引胃气上腾而复其本位,柴胡引清气行少阳之气上升”,两药合用,可助脾升举阳气,截断“阴火”产生的途径,且具“火郁发之”之意。

  火郁发热或阳郁发热,东垣治之以升阳散火汤。东垣以人参、甘草甘温益气补中焦,白芍苦寒泄热益阴血,三药合用,益气补中,酸甘化阴,且无燥热之弊。方中又以防风、升麻、葛根、羌独活、柴胡等大量风药,将中焦郁火一并发之。且升麻入胃经,防风入脾经,羌独活入太阳经,柴胡入少阳经,具分经而治之妙。

  升阳以除湿  湿邪困体,多因脾虚不运,水津不布,停蓄而成。风能除湿,风药气性多燥,故东垣在健脾的基础上多以风药升阳除湿。《脾胃论·肠澼下血论》中,东垣以升阳除湿防风汤治“大便闭塞,或里急后重,属至囿而能便,或少有白脓或少有血”的湿停肠腑之证。东垣认为“举其阳则浊阴自降”,治疗的关键在于升举清阳。故在术芍益气和血的基础上,以防风之升药升下陷之阳,除滞下之湿。佐以茯苓渗湿于下。

  升阳以解郁   脾胃主升清降浊,是人体气机升降之枢纽。肝主疏泄,调畅人体气机。《金匮要略》云“见肝之病,知肝传脾”,肝失疏泄,则中土壅滞,气机不通。

  《脾胃论·脾胃损在调饮食适寒温》中,东垣以散滞气汤治“因郁气结中脘,腹皮底微痛,心下痞满,不思饮食”的肝郁、气滞中焦之证。方以半夏、生姜等药辛开苦降,以除中脘之痞,更以柴胡、陈皮行气导滞。柴胡兼具疏肝升清之功。如此则肝气疏、气滞行,胃脘痞胀可除。

  升清以助阳  脾胃虚弱,阳气陷而不升,春夏之令不行,日久正气更伤,《脾胃论·三焦元气衰旺》云:“三焦元真衰惫,皆由脾胃先虚,而气不上行之所致也”。若专于补阳益气,必壅而不行,郁而成热,东垣云“只升阳之剂以助阳,犹胜加人参”。故治疗阳气亏虚之证,东垣多与风药辅佐益气助阳之品,以达补而不滞、事半功倍之效。

  其实,东垣升清阳理论及风药的运用远不只这些,尚有升阳举陷、引药上行、疏散外邪等方面,其法灵活机变,对后世升阳理论及风药运用产生了深远影响,至今仍有重要的理论及临床意义
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