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2017-03-16 03:02:25|  分类: |  标签: |举报 |字号 订阅

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杨殿兴治疗老年性痰饮咳喘的体会

一、用方心法

喘证,中医辨证多以虚实为纲,《景岳全书》将其归纳为“实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也。”实喘责之于肺,虚喘责之于肾。发作时重在治标,静止期重在治本。

1. 治标重在肺,“青龙”合“葶苈”

老年性咳喘证,临证以寒证、阳虚者多见,多为老年慢性支气管炎引起。一是病程较长,一般多在10年以上,病久及肾,常导致肾阳不振,水泛为痰为饮;二是患者年龄偏大,肾气匮乏,阳气不能温煦,痰饮肆虐,因而多为阳虚痰饮之证。症见喘咳气急,胸部胀闷,痰多稀薄起沫,唇口发绀,舌胖淡苔白滑,脉浮紧或脉滑尺弱。仲景小青龙汤为首选方。经曰: “伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之”(《伤寒论》40条)。“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之”(《伤寒论》41条)。小青龙汤证的基本病机是“伤寒表不解,心下有水气”,即风寒客表,水饮内停,通常称为“表寒里饮”。这两者既可独自为患,又可同时为患,互为因果,但疾病重点是内有水饮,而有无表证小青龙汤均可应用。

应用小青龙汤除了要谨守病机之外,在药物及剂量上也是很有讲究的,病情初起,表实证明显,用生麻黄,次之用麻黄绒;表证解而咳喘为主,用炙麻黄,传统用药经验炙麻黄长于平喘,生麻黄长于发汗,已被现代药理所证实,麻黄所含挥发油为发汗、解热的主要成分,蜜炙后,挥发油减少 52%,而平喘止咳成分L-a-萜品烯醇、四甲基吡嗪、石竹烯、柠檬烯、芳樟醇等含量相对增加。后期喘而汗出量多者,可选用麻黄根,剂量可加至 30g。病程短,初期桂枝、白芍宜等量,重在调和营卫,病久渐虚白芍倍桂枝,仿小建中汤之意,意在收敛补虚。干姜、细辛、五味子是仲景常用于治疗寒饮咳喘的经典配伍,如苓甘五味姜辛汤、厚朴麻黄汤、真武汤证的方后加减等,成无己在《注解伤寒论》中云:“逆咳而喘,则肺气逆……五味子之酸,以收逆气而安肺。”“水寒相搏,肺寒气逆;故干呕发热而咳……细辛、干姜、半夏之辛,以行水气而润肾。”后世对这一经验较重视,如《仁斋直指方》认为,真武汤加干姜、细辛、五味子,专主“少阴水饮与里寒合而作嗽……凡年高气弱久嗽通用”。《鸡峰普济方》之五味细辛汤(干姜、细辛、五味予、茯苓、甘草)“治肺经感寒,咳嗽不已”。干姜、细辛、五味子的配伍,体现了散收并蓄,一般可等量应用,调节升降开合,若患者表实明显,五味子宜减量,生姜易干姜并加大用量,增加辛温发散之力;咳喘突出,辛温发散的姜、辛适当减量应用,增加五味子的用量,意在收敛补虚。特别要注意细辛的用法用量,细辛有毒,李时珍在《本草纲目》中引宋代医家陈承(著有《本草别说》,已佚)言“承曰:细辛……若单用末,不可过一钱,多则气闷塞不通者死。”现代药理证实,细辛所含的挥发油,主要成分是甲基丁香油酚等,其挥发油大剂量应用于动物,初呈兴奋现象,随即陷入麻痹状态,终至呼吸麻痹而死亡。因此细辛用散剂与煎剂结果不一样,煎剂可使挥发油大量散失,因此剂量可稍大,散剂用量应小。散剂用量应在1~3g,汤剂常规用量,可在5~8g。

一般病例可在5剂之间显效,但在临证中常常发现单纯使用小青龙汤治疗老年性痰饮咳喘之证还有相当部分患者疗效并不令人满意,究其原因发现患者虽然有咳吐清稀痰涎,证情属阳虚、寒证,但是由于病程长,全身机能较差,多伴有肺气肿甚或肺心病,排痰不利,痰饮久郁胸中,郁久则化热,虽然痰涎稀薄,但有很大部分病人痰涎黏滞,或难于咯出,正如李用粹《证治汇补》中谓:“哮即痰喘之久而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,抟击有声发为哮病。”因此,笔者在运用小青龙汤的同时常合用葶苈大枣泻肺汤,效果良好。

“青龙”、“葶苈”合方,取小青龙汤温阳化饮,宣肺平喘之功,加用葶苈大枣泻肺汤蠲除痰饮,泻肺消胀。葶苈子,辛、苦,大寒,主治肺壅喘急,痰饮咳嗽,水肿胀满,《开国本草》谓其能“疗肺壅上气咳嗽,定喘促,除胸中痰饮。”《本草正义》谓:“葶苈子苦降辛散,而性寒凉,故能破滞开结,定逆止喘,利水消肿。”因此,临证上凡遇老年性痰饮咳喘症见痰涎黏滞,或难于咯出者,“青龙”、“葶苈”合方治疗是较理想的选择,葶苈子可用至15~20g,每有佳效。

2.治本重在肾,“肾气”合“蛤蚧”

朱丹溪云:“凡喘未发,以扶正为主,已发以散邪为主。”咳喘发作时,先用小青龙合葶苈大枣泻肺汤治疗,病情得以控制后(静止期),则重在治本,其本在肾。余每以《金匮》肾气丸合用人参蛤蚧散治疗。

《金匮》肾气丸是仲景创立之名方,方由于地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、附子、桂枝组成。基本成分为滋补肾阴之六味,加上温补肾阳之桂附。虽然医家公认《金匮》,肾气丸用于肾阳虚,但余体会《金匮》肾气丸乃阴阳双补之剂,不但温补肾阳,又滋养肾阴,且滋而不腻,温而不燥;又有山药、茯苓兼顾脾胃,一方之中,阴阳双补,又顾及先、后天两本,是老年性咳喘证患者固本良方。

加用《卫生宝鉴》之人参蛤蚧散,取其人参大补元气而益肺脾,蛤蚧纳肾气而定喘,贝母润肺而开郁化痰,此三味必用,其余杏仁、桑皮、知母、甘草等,根据病人情况,可酌情选用。

根据祖国医学“冬病夏治”的观点,对老年性痰饮咳喘患者,在夏季疾病未发作时,服用《金匮》肾气丸合人参蛤蚧散,阴阳双补,不腻不燥,肺脾肾兼顾,先后天并重,扶正培本,尤为适宜。久喘病人在夏季服用“肾气”、“蛤蚧”合方,日服一剂,连续服用1~2个月,冬季可减少发作或不发作,颇为可取。
 二、验案举例

张某,男,67岁。1995年11月2日诊。

慢性支气管炎反复发作20多年,每于入冬则病情反复,偶得风寒即会加重。现病已半月余,咳喘,咳吐清稀白痰,但黏滞难于咯出,胸闷,气促,面色无华,神疲乏力,舌胖淡,白腻苔,脉滑小数。观前医以痰饮为患,处以苓甘五味姜辛汤、小青龙汤等,效不佳,痰涎黏滞不爽,胸胀闷,喘息。前医以痰饮为患诊治,应属对路,但患者体弱,气虚乏力,痰滞胸中,郁久化热,痰饮成涎,黏滞不爽。

辨证:阳气不足,痰饮犯肺,兼有郁热。

治以温阳益气,蠲化痰饮,兼以清热。

处方:小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤加减

炙麻黄10g 桂枝15g 干姜12g 北细辛5g 姜半夏15g 白芍10g 五味子6g 葶苈子20g 大枣10g 党参30g 茯苓15g 白术15g 炙甘草3g

连服5剂,咳喘明显减轻,稀白痰,胸闷稍减。以上方为主,适当加减再用5剂。患者咳喘渐平,偶有稀白痰,容易咳出,但仍感神疲乏力,以六君子丸调理善后。另嘱其在病情控制后服用《金匮》肾气丸合人参蚧散加减方,补肾纳气,调补阴阳,健脾益肺,扶正培本。于半年后患者偶患风寒再寻余问诊,谓按余嘱方法病证已基本得到控制。

按:本证辨证的着眼点在于清稀白痰但黏滞不爽,清稀白痰是寒饮为患无疑,但如果不注意痰涎黏滞不爽难于咯出,一味地温化寒饮,不但痰饮不能除,反而加重郁热,痰涎胶滞黏稠,使病情加重。老年性痰饮咳喘病人,多伴有此证,究其原因,一是老慢支患者,年老体弱,多伴有肺气肿或肺心病,病程长,阳气不足,无力推动,长年痰滞胸中;二是咳痰不利,痰涎郁久化热,黏滞不爽。因此治疗除了温化寒饮外,还必须加用清肺泻热之品,双管齐下。本证患者年事已高,病程长,气虚明显,在“青龙”与“葶苈”合方的基础上,加用了四君子汤健脾益气。若痰色变黄,热象明显,可以加用石膏、黄芩、桑白皮、鱼腥草等。培本扶正可以考虑“冬病夏治”,对于阳虚患者,可以借助“天阳”之助,常可收到佳效。

朱星江老中医治疗哮喘病的经验
朱建秀
  已故老中医朱星江擅长小儿内科和内科杂病,对哮喘尤多心得,我跟随朱老多年,现将哮喘治疗经验简介如下:
    学术经验
    在长期的临床实践中,朱老对哮喘治疗有十分丰富的经验。他认为哮喘病患者多虚实夹杂,而以“本虚标实”更为常见,单纯属虚属实的较少。他提出了哮喘治疗的法则为三句话,九个字。即:泻肺气(平气化痰);保元气(健脾利湿);纳肾气(温补肾阳)。哮喘主要病机在于体内伏痰,遇诱因而触发,使气机升降出纳失常所致。实喘则为邪气壅肺,气失宣降;泻肺气就是泻肺行水,痰水去则喘平。肺为储痰之器,脾为生痰之源。脾主运化,输布水液,脾虚则水湿停滞,停于肺部可凝聚为痰,故健脾以运化水湿,杜绝生痰之源。脾为后天之本,脾健则元气足,而病体自复。肺为气之主,肾为气之根。哮喘日久,病深及肾,肾为气之根,下元不固,失于摄纳,故呼多吸少,气不得续;温肾使肾气得以封藏,以助阳纳气。朱老治哮喘的基本方为:葶苈子30~60g,大枣30~60g,炙马兜铃9g~肾气丸12g(包),生白术30~60g,生甘草9g。
    方中葶苈子、大枣为葶苈大枣泻肺汤为方中主药,有泻痰行水、下气平喘作用。葶苈子,辛,苦,大寒,泻肺平喘,用于肺经邪实之喘咳痰多,且有利水消肿作用。据现代药理实验证明,葶苈子具有强心甙作用特点,能使衰弱心脏收缩力加强,输出量增多,静脉压降低。因此对于因哮喘年久而影响心脏功能者,更为适用。大枣缓中补脾,以防泻痰伤正。葶苈子常用量为3g~9g,而朱老实践证明,只要配合得当,辨证正确,用量可以适当加大,一般不会出现副作用,尤其是对于个别顽固性哮喘可用到60g。此时有些病人可能出现腹泻,极个别病人出现呕吐。如有呕吐,剂量应适当减少;如腹泻,一般剂量不减,再加煨诃子9g。一般病人用量在30g左右时,就可达到明显的泻肺平喘作用。生白术健脾补中,善能燥湿。脾主运化,其性善燥恶湿。生白术功偏除湿,白术配红,加强其健脾补中之力,有培土生金之意,用量同葶苈子。根据药理研究,白术有强而持久的利尿作用。马兜铃具有清肺降气、化痰止咳作用。现代药理实验,马兜铃有明显的扩张支气管作用,并能解除硝酸毛果芸香碱、氯化乙酰胆三、磷酸组织胺所致的支气管痉挛,因而马兜铃成为本方治疗哮喘中一味重要配伍药物。肾气丸温补肾阳,以纳肾气。甘草调和诸药又有祛痰、镇咳作用,以及有类似肾上肾皮质激素功能。本方药虽仅六味,但配伍得当,重点突出,照顾到肺、脾、肾三脏,扶正祛邪,用在哮喘发期,攻补兼施。
    按照辨证论治原则,病虽同属哮喘,也有寒与热之分,和其他各种不同的兼症。在实践中朱老总结了几点加减原则:如咯痰不爽,加礞石滚疾丸包煎9g(或3g吞服);如出现腹泻者同用煨河子4.5g~9g;如属寒,加麻黄9g,白果10~30枚;如属热喘,加麻黄9g,石膏30g;如舌质红,阴虚,加南沙参15g,阿胶4.5g~9g;如咳嗽重者,加炙百部 9g,炙款冬9g,炙紫苑9g;其他随症加减(如有肺心病者忌麻黄)。对于哮喘缓解期,朱老认为,仍要按上述基本方加减,加重温补肾阳药,每星期服2~3 帖,以巩固疗效,或药量相应减轻,葶苈子、大枣、生白术均减为15g~18g。
    病案举例
    例一、姚××,女,33岁。专卡门诊号:047522。1976年12月2日初诊:十一岁起患哮喘,时常作。1970年参军去沈阳后,每年冬季发作加重。今气急,咳嗽,痰多白稠,咯痰不爽,面部稍有浮肿,苔薄腻,舌质淡红,脉细带滑。目前在服氨茶碱、激素。治以泻肺健脾,化痰益肾法。方用:葶苈子30g,大枣30g,生白术30g,炙兜铃9g,肾气丸(包煎)9g,诃子3g,补骨脂9g,炙百部9g,炙麻黄4.5g,生甘草9g,礞石滚痰丸3g,分二次吞服。前后服药23贴,症状明显好转。1977年1月28日六诊:药后喘平,痰量减少,且易咯出,精神佳,夜寝已安。西药氨茶碱、肾上腺素已停服,脉细濡,苔薄。上方加海藻带各15g,炙远志3g,去百部3g。患者1979年2月回沈阳,按上述基本方药在沈阳连服二个月,在气温零下20度(摄氏)左右,哮喘未发。1977年5月6日返回上海途中疲劳过度后出现气急乏力,苔薄脉细,用调补脾肾药如补中益气汤、附桂八味丸等。中药用:党参9g,砂仁粉4.5g (吞),阿胶6g(烊冲服),葶苈子30g,大枣30g,附桂八味丸9g。共服20剂而愈。
    例二、白××,女44岁。专卡门诊号: 038552。1978年5月22日初诊:自1968年发哮喘以后,每年发作,气急不能平卧,咳嗽痰多白稠,小溲不能控制,苔薄质淡红,脉细。治以泻肺气,保元气,纳肾气法。方用:炒葶苈子(包)30g,炒白术30g,大枣36g,炙兜铃9g,肾气丸(包)9g,生甘草6g,炙百部9g,诃子6g,白果 7枚(打),炙枇杷叶(包)12g。1978年6月19日五诊:服药24剂后,病状明显好转,能平卧,苔薄,质淡红,脉细滑。续用:炒葶苈子(包) 36g,大枣36g,生白术30g,炙兜铃9g,肾气丸(包)12g,生甘草15g,炙百部9g,炙枇杷叶(包)12g,白果7枚(打),炙麻黄 4.5g,江剪刀草30g,山海螺15g,桔梗4.5g,南沙参15g,诃子6g。1978年7月3日七诊:服药后症减,咯痰畅,能平卧,大便正常,已经上班工作,苔薄质淡红。原方加礞石滚痰丸3g分二次吞服。1978年7月10日八诊:西药全部停服,症状好转稳定,苔薄,脉细。原方续服至今,哮喘未发。
    按:从以上朱老用药经验来看,朱老用药:一、选药针对性强。如葶苈子,泻痰行气平喘。他选择药味少,分量重,尽可能发挥葶苈子作用。一般情况下,以基本方为主,朱老一般不加药味,只有程度严重时,才考虑辨证加药。二、朱老认为哮喘病是慢性病,要断根,服药时间较长,因此临证遣药的原则,既要药性平和,又要顾及脾肾,性味平和,则久服无弊,顾及脾肾则化源不绝。他用大枣、白术以防葶苈子泻痰伤正,又有培土生金之意,以肾气温补肾阳,扶正祛邪,只要配伍恰当,多取良效。
裘沛然治疗慢性支气管炎、肺源性心脏病经验
(一)外邪引动伏饮,小青龙汤变法

    裘氏认为,慢性支气管炎的基本病机是“外邪引动伏邪”。饮为阴邪,性质属寒;外邪入里易化热,故本病表现为外邪与伏邪胶结,寒饮与痰热混杂。病变迁延,久咳肺气渐虚,故又有虚实相夹的情况。至于病变部位,裘氏欣赏陈修园“咳嗽不止于肺,而亦不离于肺”的观点。脾虚生痰、肾虚泛饮、木火刑金,均可波及肺,但当慢性支气管炎发展到肺源性心脏病时,病变就由肺波及心、脾、肾、肝等脏。

    慢性支气管炎的主症是:咳、痰、喘三症,如演变至“肺心病”时,则伴见浮肿、心悸等。病机的中心环节是“痰”和“气”。痰滞气道则咳、则喘,痰饮泛滥则肿、则悸;肺主气,肺气壅满、上逆,也可致咳、致喘,肺气虚弱亦能出现虚喘,气虚津化为痰,则痰益甚,两者可互为因果。

    鉴此,治疗之法,主要是化痰饮、调肺气。治痰饮之法,仲景早有“当以温药和之”的明训;治气之法,《顾氏医镜》有“一曰补气,二曰降气,三曰破气”的记载。裘氏根据上述认识,主张辛温蠲饮,苦寒泄肺为大法。“肺欲辛”,辛能散邪结,温可化痰饮;苦能降上逆之肺气,亦可清内蕴之痰热。裘氏常用小青龙汤变法,药用麻黄、桂枝、细辛、干姜、龙胆草、黄芩、甘草、五味子(或诃子)、桃仁、杏仁、制半夏、紫菀、前胡、枳壳(或枳实)等。方中麻桂疏解表邪;细辛,既可表散风寒,又能内化寒饮,并有止嗽之功,一药三用,其功颇宏,《长沙药解》云其能“敛降冲逆而止咳,驱寒湿而荡浊,最清气道,兼通水源,温燥开通,利肺胃之壅阻……专止咳嗽”,其与五味子配伍,一散一收,既收敛耗散之肺气,又不致碍邪;干姜,为温化寒饮之良药,“同五味则通肺气而治寒嗽”(《本草求真》);龙胆草、黄芩苦寒,降肺气,清痰热,其与细辛、干姜相伍,寒温并用,相激相成,为裘氏惯用的配伍方法,对“慢支”寒热兼夹之证颇为的对;尤其甘草一味,书皆云其有调和诸药之功,裘氏认为甘草是一味极良好的止咳药,即使胸满痰涌之证,但用无妨,《汤液本草》说得好:“中不满而用甘为之补,中满者用甘为之泄,此升降浮沉也”;枳壳(枳实)利气宽胸,古贤所谓“治痰先理气”是也;余药为化痰止咳之品。全方清肺与温化合用,辛散与酸收并投,化痰与顺气兼顾,对慢性支气管炎的病机颇为切合,故有较好疗效。应用时,如气喘较剧,加葶苈子、马兜铃、苏子;痰多加竹沥、南星;肢体浮肿加猪苓、茯苓、车前子;气虚加参、芪,肾虚加补骨脂、巴戟天,等等。

    (二)阴虚湿痰内盛,迳用金水六君

    慢性支气管炎患者中,老年人为数不少,俗称“老慢支”。对这类病者,在采用常规方药不效的情况下,裘氏每采用景岳金水六君煎化裁,作为“法外之法”,常能收到意外疗效。此方原治“肺肾虚寒,水泛为痰,或年迈阴虚血气不足,外受风寒咳嗽呕恶多痰喘急等证”,云其有“神效”。但陈修园在《景岳新方砭》中,曾对此方中甘柔滋腻的归、地与燥湿化普的二陈汤配伍作过激烈抨击。裘氏同意修园之说,以后在长期临床躬身实践中体会到,此方对久咳久喘或老年肺肾虚弱,痰湿内盛者,颇为适宜。辨证中痰湿为标,肺肾阴血不足为本,临床注意患者除咳嗽、喘逆、痰多症外,还有面容憔悴、精神疲乏、舌苔花剥或伴有腻苔等症状。具体应用时还应随机加减,如痰湿盛而气机停滞见胸胁不快者,加白芥子、枳壳;大便不实者,加山药、白术;咳嗽不愈,加细辛、前胡;兼表邪寒热者,加柴胡;肺热者,加黄芩、鱼腥草等。

    裘氏认为,陈修园所说的“燥湿二气,若冰炭之反”,不能成为我们组方遣药的桎梏。在历代名方中类似的配合不胜枚举。如仲景方竹叶石膏汤及麦门冬汤中,均用麦冬和半夏相伍,一以润燥,一以降逆,各尽所用;《普济方》中以苍术配合熟地为丸,“补虚明目,健骨和血”;《济生拔萃方》载黑地黄丸,以苍术、熟地,加炮姜,治男女面无血色,食少嗜卧等。以上均用一润一燥,相反相成。金水六君煎中用熟地、滋养阴血治其本,二陈汤化饮除痰治其标,标本兼治,寓意深刻。裘氏说,立方遣药不要囿于名义上的燥湿不同性,问题的实质是,在临床上确实存在某些“老慢支”,既有阴血亏虚的一面,又有痰湿内盛的一面,“有是症,用是药”,运用此方确有疗效。至于配伍上的理论问题,还是少一点条条框框为好,一切应以实践为依据。

    (三)阳虚水泛,取意真武

    慢性支气管炎久经迁延,经过肺气肿而变生肺源性心脏病,可见气急喘促、心悸、唇甲紫绀、颈静脉怒张、足跗肿胀等临床表现。此时病机具有以下特点:

    (1)病变由实变虚,或以虚为主,虚实相夹,其中以阳虚水泛为主要特征。此由“慢支”缠绵,外邪、伏饮久恋不去,肺脾肾功能渐趋虚衰。肺虚则津液失布,脾虚则水谷无以化生精微,肾虚水液不得蒸化,反而滋生痰浊饮邪。又因肺气虚弱,气虚不能抵御外邪,外邪恋肺,喘咳反复发作,复可加重肺脾肾精气虚怯。

    (2)病变由气分波及血分,出现唇甲紫绀的瘀血症状。此由肺气虚而气不帅血,心阳虚不能温运血脉,寒邪凝滞,阻遏营血,则血脉郁滞所致。

    (3)病位由肺累及脾、肾、肝、心、三焦等。脾肾不足,谷不化精,精反化水,水饮泛滥,凌心射肺;肾虚不能纳气,加剧喘促;心阳不振,神气弛缓,精神消索,心脉痹阻则心悸不宁,紫绀时现;“久咳不已,三焦受之”,三焦总司一身之气化,为津液运行的道路,三焦气化失司,则饮邪泛滥成肿胀、腹满;肝为藏血之体,“肺心病”后期由肝血不能濡养筋脉而出现抽搐,等等。

    要之,由“慢支”发展至“肺心病”,其基本病机是:肺心脾肾阳气虚乏,伴见饮停、血瘀、部分患者可出现风动之证。也有一些患者因寒痰留滞,郁而化热,或风热引动痰饮,痰热相搏,伤及阴分者。

    基于以上认识,裘氏常用真武汤法变通,药用:熟附子、干姜、猪苓、白术、白芍、葶苈子、细辛、麻黄、五味子、黄芪、桃仁、杏仁、大枣等。上方由真武汤、葶苈大枣泻肺汤、麻黄附子细辛汤等三方相合而成。真武汤主治“有水气,中外皆虚寒之病”(《医宗金鉴》),为“镇水”良方。方中生姜易干姜,意在配合附子振奋脾肾心阳,并促进气化水饮;且干姜与细辛、五味子相配寓有深意,《金匮·痰饮咳嗽病脉证治》有治疗痰饮的苓甘五味姜辛汤等四方,其组方核心就是干姜、细辛、五味子三味。陈修园也认为此三味是小青龙汤方的重要组合,《医学三字经·咳嗽》说:“《金匮》治痰饮咳嗽不外小青龙汤加减,方中诸味皆可去取,唯细辛、干姜、五味不肯轻去……学者不可不深思其故也”。裘氏认为三味相伍,有蠲饮、敛肺、止咳之功。葶苈大枣,泻肺气壅闭,以消痰饮。麻黄附子细辛汤,外散表寒,内温少阴虚寒;且此三味均属辛药,“辛走气”,有“开腠理,致津液,通气”之功,有助于水液气化;其中麻黄合葶苈子,平喘之功益彰。黄芪用量宜大,可在30-60g之间,大补肺气,令“大气一转,其气乃散”。《本经疏证》亦载其能“浚三焦之根,利营卫之气,故凡营卫间阻滞,无不尽通,所谓源清流自洁也”。桃仁既可活血行瘀,又合杏仁共化痰浊。全方补气温阳,化饮利水,降逆平喘,对肺源性心脏病出现慢性心衰者,有一定疗效。若气虚甚加人参;瘀阻明显加丹参、红花;寒痰留滞,郁而化热,加黄芩、生石膏、桑白皮;肾虚纳气不足,加补骨脂、沉香;心阳不振,加桂枝,等等

裴永清 肺热咳喘方学用体会

裴永清,北京中医药大学教授、研究生导师、主任医师、京城名医。余有幸跟师学习,侍诊左右,师常言中医必“勤求古训、博采众方,师其法不泥方”,且以其数十年临证经验肺热咳喘方示教,使吾深受启发。今以医案阐述之,虽不能尽言师之全意,愿能助同道晓其理。

典型案例

高某,女,59岁。2016年10月25日初诊。

主诉 反复咳喘2年加重1月。该患者2年来反复咳喘,每于气候变化则病情复发加重,近1月因进食海鲜,复感寒后病情复发加重,咳喘,时喉中有喘鸣声,咽痒,咳吐黄白相间痰,夜喘甚,动则气喘加重。曾于中国医科大学诊断为支气管哮喘,现口服甲氧那明胶囊,吸沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭)50微克/250微克,日1次,但仍频发不解,今求中医治疗。家族母亲有咳喘病史。

刻诊 咳喘、咳吐黄白痰,咽痒、呼吸气粗、喘促不宁、喉中喘鸣、夜喘鸣甚,时不能平卧,伴胸闷气短,动则更甚,睡眠欠安,纳谷欠馨,大便略干结,小便黄。形体肥胖,舌质红,苔中根黄微腻。脉沉弦而滑。

辨证 素体肥胖、痰湿偏盛,饮食不节、损伤脾胃,复感外邪,从其类化、入里化热,致痰热壅肺,肺失宣降而咳喘。

治则 清热化痰、肃肺平喘。

方药 肺热咳喘方。鱼腥草30克,芦根30克,桃仁10克,生薏苡仁30克,冬瓜仁30克,桑白皮10克,黄芩10克,瓜蒌皮20克,桑叶10克,杏仁10克,桔梗10克,僵蚕10克,地龙15克,蝉蜕15克,当归20克,熟地20克。7剂,水煎服,日3次,口服;忌辛辣醇酒、肥甘厚味,调情志、避风寒。

2016年11月1日二诊服药后效极佳,当日即停吸舒利迭,以及口服西药,咳喘明显减轻,自诉活动略气短,原方改黄芩12克,杏仁15克,再进10剂。

2016年11月10日三诊 告之已无咳喘发作,原方继服5剂。后电话回访至今未复发。愈。

 肺热咳喘方是裴永清教授从医40余载的经验方。方药组成为:鱼腥草、冬瓜仁、生薏苡仁、芦根、桃仁、杏仁、桔梗、桑叶、瓜蒌、桑白皮。源于医圣张仲景的苇茎汤(附方《千金》苇茎汤)合《温病条辨》桑菊饮加减而成。同时吸取了北京中医药大学印会河教授《印会河新编中医内科新论》中对鱼腥草治疗肺热咳喘的经验。此方的临证病机为痰热壅阻肺气,肺失清肃致咳喘。取名肺热咳喘方,肺为定位,热为定性,咳喘是病证,故名肺热咳喘方,使见其方则明其用。临床用于现代医学的急性支气管炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张、哮喘等属于肺热或痰热者,老少皆效。而且裴永清常言:“此方好,无毒,口感好,易口服,价格低,能充分体现中医简、便、廉、验。”但本方在应用时应随症化载,体现师其法而不泥其方,今介绍如下:①伴发热、咳黄痰者,加生石膏,既退热又治黄痰。②外感风寒未全入肺,尚有表证,如喷嚏等加炒苍耳子、辛夷。③痰多者加川贝、浙贝。④顽痰老痰,咯痰难出且黏稠者,加海蛤壳、海浮石。⑤伴咳血,量少者,合黛蛤散;量多者加藕节、白茅根、白及。⑥大便干结加生大黄。⑦咳绿痰(绿脓杆菌、厌氧菌)加金荞麦。⑧在临床应用时如伴喘促不宁,喉中哮鸣有声者,加僵蚕、地龙或蝉蜕,以从风论治。⑨如夜咳喘甚者,常加当归、熟地以金水相生,常收显效。(代晓红)

傅再希:治哮以开窍排痰为主

  哮症感冷而发者谓之冷哮,感热而发者谓之热哮。临床验之,冷哮居多。无论冷哮、热哮,究其内因,皆宿痰久伏所致,所以丹溪有“专主于痰”之说。由于肺窍中积有顽痰,平时潜伏不动,则举止动作亦无异于常人。若感触风寒暑湿,过食油腻生冷,或酸咸失调,触动宿痰,则突然发作,痰鸣气涌,喉中呀呷作声,欲咳不能,头汗如雨,胸中满塞,不能仰卧。这时治疗以开窍剔痰为主。成方如:皂荚丸,千缗汤、小青龙汤、射干麻黄汤等。用药如麻黄、细辛、小牙皂、白芥子等。盖哮症发作,皆由顽痰闭塞所致,可用麻黄、细辛等开通肺窍。又痰涎胶固,不易咳出,可用小牙皂、白芥子等,服后患者咯出一些坚韧黄绿色的浓痰,哮即立止。若只用一般化痰平喘之药,如:苏子紫菀、款冬、半夏等,犹如隔靴搔痒,无济于事。余临证遇此:常在以上诸方基础上化裁,自拟一方,每获良效,药用:麻黄、小牙皂(炙、击皮弦)、川朴、陈皮各6克。白芥子(炒、研)、姜半夏、茯苓各9克,细辛、甘草各3克,生姜3片,红枣3枚。如系热邪诱发,兼见口渴,面赤者,麻黄、细辛、牙皂、白芥子亦可应用(分量不变),只须方中配以石膏24克,黄芩9克,切不可全用寒凉药。中医治哮,虽亦难断根,但若治疗得法,认真忌口,则近期疗效,尚可保证。

    凡哮症发作时,皆不宜用参芪之类补益升提其气,亦不宜用阴药凝固其痰,常见有些不明医理者,见其喘促,惟恐气脱,辄妄用人参、黄芪、枸杞、熟地等,以至偾事者甚多,不可不引以为戒。又一般哮症与肾气失纳之气喘亦不同,亦不可用黑锡丹等一味镇坠。

李建民教授辨治咳嗽变异性哮喘经验简述
刺激性干咳也称为过敏性支气管炎或咳嗽变异性哮喘,过敏性支气管炎咳嗽的临床特征是:

超过两个月的无原因的慢性咳嗽,咳嗽呈阵发性刺激性干咳,或有少量白色泡沫样痰;在吸入

烟雾或油漆、装修等化学气味可加重;应用多种抗生素无效,拍片或CT检查无明显异常。

血常规正常,40%的患者可合并打喷嚏、流鼻涕等过敏性鼻炎症状,称其为过敏性鼻-支气管炎。

临证特点刺激性干咳少痰,咳嗽剧烈,咳嗽呈阵发性干咳,或有少量白色泡沫样痰,或见口干咽干、口唇干燥。本病时间长,临床难以诊断,中医辨识缓解咳嗽效果可靠,我临证辨识常常分为以下3型加减。中医辨证刻下症:

咳嗽呈阵发性刺激性干咳,少量白色泡沫样痰,或伴见喷嚏、流鼻涕,舌质淡有齿痕、苔薄白,属于风寒袭肺,内蕴痰湿之侯,小青龙汤加减(炙麻黄6克、干姜2克、桂枝6克、细辛3克、紫苏9克、白芍9克、姜半夏9克、石菖蒲12克、杏仁9克),或伴见喷嚏、流鼻涕加辛夷花9克;

中医辨证刻下症:咳嗽呈阵发性刺激性干咳无痰,或伴见少量白粘痰,舌尖红、苔薄黄,属于风热袭肺,内蕴痰湿、痰湿郁而化热之侯,用小柴胡加减(柴胡12克、黄芩6克、姜半夏9克、炙甘草6克、苏子12克、桑白皮12克、芦根20克、白茅根30克、乌梅12克),临证服药后咳嗽可以明显减轻,而出现胃痛轻微或腹胀者,每日一次服用,临证腹痛明显不适者上方加干姜2克、砂仁6克,或改用柴胡桂枝干姜效果也佳。

3. 中医辨证刻下症:咳嗽呈阵发性刺激性干咳无痰,口干咽干、口唇干燥,舌尖红少苔、或苔薄黄,属于风热袭肺,内蕴痰湿、痰湿郁而化热、伤阴耗气之侯,宜麦门冬汤合过敏煎加减(麦门冬40克、太子参12克、姜半夏12克、炙甘草6克、乌梅15克、银柴胡15克、蝉蜕12克、地龙15克、防风9克、干姜2克),常三-五副解决咳嗽问题。

大柴胡合半夏厚朴汤治疗咳嗽变异性哮喘一则


咳嗽变异性哮喘(大柴胡合半夏厚朴汤)证治按评滨州市中心医院中医科赵秀玲

作者/薛蓓云等

黄煌内科经方医案:

朱女,30岁。

2011年9月5日诊。体格壮实,浓眉大眼,眼圈略黑。受凉感冒后咳嗽伴气喘、痰鸣,迁延不愈达半年。咽部微痒,咳剧时气喘、胸闷,受凉则加重,无感冒时亦喘,晨起咳甚,爬楼梯喘甚。夜间入睡时喉中痰鸣,时有白色泡沫痰,痰色稍黄。纳可、食后无腹胀、食多有泛酸,大便干结。病程中无发热,口服西药及输液治疗效差。月经周期规整,经前乳胀感明显。曾患淋巴结核5年,无鼻炎病史。咽部略充血、淋巴滤泡增生改变。上腹按压不适有胀感。诊为咳嗽变异性哮喘,属大柴胡汤体质,拟大柴胡合半夏厚朴汤治疗。

处方:柴胡20g,姜半夏、枳壳、白芍、茯苓、苏梗、厚朴各15g,黄芩、干姜各10g,制大黄5g,红枣10枚,15剂。水煎,每日1剂,煎两遍混合分两次服。嘱注意保暖防寒避风、不食生冷。

疗效回访:2剂起效,2周咳喘愈。电话嘱再减量服用本方5剂,分10天服用,以巩固疗效。

原按:咳嗽变异性哮喘又称为过敏性哮喘、过敏性支气管炎、过敏性咳嗽、隐匿性哮喘、咳嗽性哮喘。是哮喘的一种类型,其病理生理改变与哮喘一样。表现为持续的气道炎症、变态反应与气道高反应,且难以治愈。该病患病率随着环境污染的加重与气候异常变化而渐趋增加,加之西药疗效欠佳,故目前中医门诊常见。

该病的常见方证有:大小柴胡汤证、解郁汤证、小青龙(加石膏)汤证、厚朴麻黄汤证、射干麻黄汤证、半夏厚朴汤证、栀子厚朴汤证、除烦汤证、小陷胸汤证、苓甘五味姜辛汤证、越婢加半夏汤证等。

半夏厚朴汤能显著降低呼吸道和消化道的敏感性,有除胸满腹胀、化痰降气的作用,在呼吸系统疾病中主要治疗上呼吸道感染、咽源性咳嗽、喉源性咳嗽、急慢性支气管炎、支气管哮喘

本文摘自《名家教你读医案》。

杨仁旭治疗哮病经验

一、用方心法

哮病多因感受外邪、尘埃、毒气,或饮食、情志等失调,诱动内伏于肺的痰饮,痰气阻塞,使肺气不得宣降,气道挛急。以突然出现呼吸喘促,喉间哮鸣有声为主要表现的肺系发作性疾病。《金匮要略》则称为“上气”。根据哮病的临床表现及其发作特点,西医学的支气管哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)急性发作期,可参考辨证论治。呼吸系疾病特点是,肺为娇脏、不耐寒热、多以气机升降失常的证候为主,宣肺、肃肺、清肺、泻肺是治疗肺系疾病初发或慢性急发的治疗原则,哮病发作的治疗原则,重在宣肺平喘、化痰行瘀、解毒祛邪。哮必兼喘,久喘正虚,尤其是老年人,病情反复迁延,可致肺、脾、肾三脏功能失调,表现在肺,病位则在肺、脾、肾;病理产物是痰瘀互结,壅塞肺气。由于痰浊、气阻贯穿始终,临床应遵循“攻邪气者,或于温补中宜量加消散”,故缓解期的治疗原则重在补肺健脾、益气温肾以固本,始终治痰,佐以活血化瘀、调畅气机。

二、验案举例

验案1

干某,女,61岁,务农。

首诊(2004年3月5日):反复哮喘3年余,常静脉滴注地塞米松,或服用含有激素的药丸。哮喘今冬复发迄今已2个月,呼吸急促,喉中哮鸣有声,胸闷如塞,咳不甚,痰少咯痰不爽,口渴不思饮,形寒,唇紫绀,一身悉肿,舌质淡,苔白润,脉弦紧。冬令风寒之邪引动宿疾,郁阻于肺,肺失宣肃之常,亟宜温肺散寒,化痰平喘。

处方:射干麻黄汤合葶苈大枣泻肺汤加味

射干10g 麻黄10g 半夏15g 细辛10g 款冬花15g 紫菀15g 生姜10g 五味子3g 甘草6g 大枣3g 葶苈子30g

4剂。

本方用射干、麻黄宣肺平喘,豁痰利咽;半夏、细辛、生姜温肺蠲饮降逆;款冬花、紫菀、甘草化痰止咳;五味子收敛肺气;大枣和中且助葶苈子泻肺行水,下气平喘。

二诊(2004年3月9日):药后哮喘平息,胸闷亦舒。动则喉中哮鸣有声,咳不甚,纳呆,唇紫绀,一身肿渐减,舌质淡,苔白润,脉细滑。痰饮郁结,肺气不宣,仍宜温肺散寒,化痰平喘,佐以活血行水。

处方:射干麻黄汤加减

射干10g 麻黄10g 半夏15g 细辛10g 款冬花15g 紫菀15g 生姜10g 甘草6g 赤茯苓30g 苏子15g 川芎15g 桑白皮15g 葶苈子30g

6剂。

本方用赤茯苓益脾助阳,入肺淡渗利窍,而下通膀胱;桑白皮去肺中水气、平喘;苏子下气定喘、止嗽消痰、温中开郁;川芎活血行气开郁;葶苈子泻肺行水,下气平喘。

三诊(2004年3月16日):哮喘未发,水肿消退,食欲渐进,唇紫减轻。仍感胸满、心悸、活动后气紧,喉中哮鸣有声,乏力,腰膝酸软,舌质淡,苔白润,脉沉细。久哮、久喘肺失宜降,波及脾肾,脾虚湿聚为饮,《金匮要略》“病痰饮者,当以温药和之”,宜温阳化饮,健脾祛痰,降气平喘。

处方:苓桂术甘汤加苏子降气汤化裁

桂枝12g 茯苓20g 苍术15g 苏子15g 半夏15g 当归10g 前胡15g 厚朴15g 陈皮12g 甘草6g

6剂。

饮为阴邪,非温不化,本方桂枝温阳以化饮,茯苓健脾渗湿以化饮,两药相伍一利一温,具有温化渗利之效;《医学入门·咳嗽》“久咳有痰者,燥脾化痰。”故用苍术易白术,健脾燥湿,消痰水;半夏、苏子、厚朴、陈皮、前胡皆能降上逆之气,兼能除痰,气行则痰行,痰气交阻所致内壅则疏解;当归润以和血,甘草甘以缓中。

四诊(2004年3月23日):胸满、心悸消失,已能从事一般农活。时感喉中哮鸣有声,乏力,腰膝酸软,舌质淡,苔薄白,脉沉细。久哮、久喘肺失宣降,波及脾肾,肾阳虚不能化气行水,治宜温阳补肾,宣肺祛痰,佐以活血化瘀。

处方:肾气丸加味

熟地黄12g 山药15g 山茱萸15g 泽泻15g 茯苓15g 牡丹皮12g 肉桂10g 附子10g 麻黄10g 杏仁15g 苏子12g 川芎15g 葶苈子15g

8剂。

哮必兼喘,久喘正虚,目前是邪少虚多。《难经·八难》“此五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原”。用肾气丸意在“益火之源,以消阴翳”,补肾助阳,肾气日盛,正气渐充,即可摄纳。由于喘有“夙根”,宿痰伏肺,痰阻于肺,气机郁滞,目前状态虽是本虚为主,但仍是虚实夹杂,治疗应两者兼顾,加用麻黄、杏仁、苏子、川芎、葶苈子以宣肺、泻肺、活血化瘀,达到补虚而不碍痰、阻气,祛邪而不耗伤正气。

按:该患者共服24剂药后,哮喘平息,一身悉肿尽消,运动耐力增加,已能从事农活。

哮病发作的基本病理变化是“夙根伏痰”,遇寒、遇劳引触,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,痰阻气闭,痰瘀壅盛,随肺气上逆,阻塞气道,致喘息不止。盖肺主气,司呼吸,主宣发肃降,外合皮毛,为气机升降出入的通道。该患者因肺脏长期受多种外邪侵袭,宣肃功能失常,日久肺气受损,难行“肺朝百脉”之功。肺主呼气,肾主纳气,病势深入,由肺及肾,肾气亦损。肺脾两虚,宗气生化不足,无力推动血行,血行不畅,瘀血内生,阻于血脉,即“久病必瘀”。肺脾肾虚,则“蒸腾气化”、“通调水道”、“运化水湿”之功失职,水饮内停不化,壅滞三焦,甚至溢于肌肤,发为水肿。“虚喘在肾,实喘在肺”。哮病发作是邪实为主。邪者指人身之“本无”,如风、寒、暑、湿、燥、火、饮食,以及尘埃、毒气等。无邪为虚,所谓虚者,指正气虚损以及疲劳过度,病后体衰等。“治内伤复其固有,治外感去其所本无。”肺喜温而恶寒,喜润而恶燥。治疗总则是皆须宣肺,新感则宜清散,久病者宜温化。故用射干麻黄汤、苓桂术甘汤,温肺蠲饮、宣肺平喘、健脾化痰。麻黄为治喘之要药,喘者服麻黄,若汗出,则邪由汗解,若不汗出则小便增多而由下泄。哮必兼喘,久喘正虚,喘止应补正以治本。肾为天之本,五脏之根,精气充则根本得固。但久哮、久喘必本虚标实,由于痰阻于肺,气机郁滞,血行不利,而致痰瘀互阻,“气顺痰自消”、“气行血亦活”,痰浊、气阻贯穿始终,故在肾气丸中,参入麻黄、葶苈子、川芎、苏子等药,舒畅气机十分重要。《景岳全书·喘促》:“喘有夙根,遇寒即发,或遇劳即发者,亦名哮喘。未发时以扶正气为主,既发时以攻邪气为主,扶正气者,须辨阴阳,阴虚者补其阴,阳虚者补其阳。攻邪气者……或于温补中宜量加消散。此等证候,当倦倦以元气为念,必使元气渐充,庶可望其渐愈,若攻之太过,未有不致日甚而危者。”

验案2

李某,男,66岁,干部。

素有咳喘10余年,此次从阿坝来蓉旅游。哮喘发作,持续2天入院,经静脉滴注特布他林、氨茶碱、左氧氟沙星;雾化吸入普米克令舒、万托林等治疗,症状无缓解。视患者喘息胸满,但坐不得卧,喉如曳锯,咳不甚,痰黏浊难咳,面赤唇紫,烦渴思饮,双下肢水肿,小便短赤,大便3日未行,脉滑数,舌质红,苔黄厚。痰热壅盛,肺气闭塞。亟宜清热涤壅,宣肺平喘。

处方:麻黄杏仁甘草石膏汤加葶苈大枣泻肺汤化裁

麻黄12g 杏仁15g 甘草3g 石膏30g 大黄10g 葶苈子30g 桑白皮15g 莱服子30g 川芎15g

3剂。

本方用麻黄为君药,取其宣肺而泄邪热,是“火郁发之”之义。其性温,配辛甘大寒石膏为臣药,使宣肺而不助热,清肺而不留邪,石膏亦生津止渴。杏仁降肺气,助麻黄、石膏清肺平喘。葶苈子、桑白皮泻肺行水,通调水道。肺气壅塞,痰瘀互结,腑气不通,川芎活血行气,莱菔子下气定喘,治痰消食,且能助大黄荡涤积热,以泻壅实。

服药后哮喘平息,小便清畅,大便已解,水肿渐退,但仍咽干口渴,咳嗽痰多难咯。舌质红,苔薄黄,脉大数。肺胃燥热,宜清燥润肺。

处方:沙参麦冬汤

北沙参30g, 玉竹12g 麦冬15g 桑叶15g 生扁豆15g 天花粉15g 贝母15g 瓜蒌20g 甘草3g

3剂。

按:本方是沙参麦冬汤加清润化痰的贝母、瓜蒌以加强清燥润肺之功效。患者共用6剂药后哮喘完全缓解出院。本病案是患者环境改变,劳累引触伏痰,痰从热化,痰、气、瘀互搏,肺气壅塞,则脏气不通,实屑痰热为患,则表现为热哮。热哮当清热宣肺,化痰平喘。《伤寒论》曰:“汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。”治宗其意,参入清热平喘化痰的葶苈子、桑白皮;参入川芎“气顺痰自消”、“气行血亦活”,《医学统旨》“大抵哮喘……大便秘结,服定喘药不效,而用利导立药而安者”;参入莱菔子、大黄荡涤通便。全方共奏清热涤壅,宣肺平喘之功效。3剂而霍然,随后以清燥润肺而收功。


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