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溶经方于刮痧拨罐以养生治病,合食疗培元觅健康

 
 
 

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《肺有六怕》+何绍奇;中医诊疗肺炎的心得体会(笔记版) +慢性咳嗽经方治疗体会+六淫七情伤害后咳嗽+慢性咳嗽不用怕,用药一览表一看就明!  

2017-02-06 13:31:34|  分类: |  标签: |举报 |字号 订阅

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《肺有六怕》

《黄帝内经》说:“肺者,气之本。”人的生存需要肺时刻不停地呼吸,以维持生命活动。可是日常生活中,肺也有自己最怕的敌人,知己知彼,才能高效护肺。

一怕燥。肺在五行中属金,与秋气相通。秋天气候干燥,易耗伤津液,故秋季常见口鼻干燥、干咳无痰、皮肤干裂等症。秋季养生应固护肺阴,少吃辛辣之品,以免加重秋燥对人体的危害。同时,应多食蜂蜜、银耳、甘蔗、梨、百合、芝麻、藕、杏仁、豆浆等以润肺养阴。          二怕寒。肺位于胸腔,经络与喉、鼻相连。寒邪最易经口鼻犯肺,使肺气不得发散,津液凝结,从而诱发感冒等呼吸道疾病。反复之下可致人体免疫力下降,或引发慢性鼻炎。

三怕热。中医讲“肺为娇脏”,它既怕寒又怕热。肺受热后容易出现咳、喘(气管炎、肺炎)等症状,如果肺胃热盛还可能导致面部起痘、酒渣鼻等。

四怕过度悲、忧。悲伤和忧愁虽不同,但皆为负面情绪。《黄帝内经》说:“悲则气消”,“忧愁者,气闭塞而不行”。说明过度悲哀或忧愁,最易损伤肺气,或导致肺气运行失常。《红楼梦》中的林黛玉就是由于长期忧愁悲伤郁积,以致患肺疾而终。因此,保持积极乐观的心态,对保护肺脏是极为重要的。

五怕雾霾、烟气刺激。中医学认为,胸中为“上气海”,丹田为“下气海”,气之所以能够运行于全身,依赖肺气的推动作用。肺气还能贯注于心血管,帮助心脏推动血液运行。肺为“清虚之脏”,但雾霾、长期吸烟、二手烟不时伤害着它,导致肺泡内痰饮积滞,阻塞气道,清气不能吸入,浊气不能排出,上下气海不流通,血液不能正常循环。

六怕大便不通。中医认为,肺和大肠经络相通,关系密切。具体来说,大便通畅有利于肺气下行。比如小儿患肺炎时,如果大便不通,则热毒不能下泻排出,肺部的感染和咳喘会明显加重。所以治疗时都会兼顾通导大便,以使病情减轻,病程缩短。平时宜多进食些芝麻、杏仁等食品,不仅能润肠通便,还具有养肺利肺之功。

何绍奇;中医诊疗肺炎的心得体会(笔记版)

 实践派  

▲何绍奇(1944-2005),四川梓潼县人,著名中医学者和中医临床家。


摘要  
何绍奇医生分九个方面来谈对于肺炎的临床认识,从新感肺炎到预后转归都提供了自己的心得体会和方药经验的运用,可以说把肺炎讲的非常透彻。



一、肺炎不尽属温病

一般认为,肺炎属于温病学“风温”的范围。如叶天士说:“春季温暖,风温极多”;陈平伯说:“风温为病,春月与冬季居多,或恶风,或不恶风,必身热、咳嗽、烦渴”。发生在冬季的,属冬温;春季温病除风温外,还有春温。我理解冬温;风温、春温,主要是指肺炎及上呼吸道感染
 
但肺炎不尽属温病。特别是肺炎初起,有表现为虽然发热,甚至是高热,但同时伴见:恶寒、无汗,咳嗽、胸憋,脉浮紧数,舌淡,舌苔白等风寒表实证者,可用麻黄汤或葱豉桔梗汤,或大青龙汤;
 
有的老人肺炎,不发热,见:恶风寒,自汗出 + 胸闷而喘 + 精神萎糜,当用桂枝加厚朴杏子汤加附子
 
二、肺炎多属伏邪
 
前人在实践中观察到,同属温病却有轻 重的不同,有的由卫而气而营而血,节奏感明显;有的一开始就高热神昏,伤阴动血,于是就有了“新感”、“伏邪”的说法。以感而即发,由表及里,层层深入,病情渐次按“卫-气-营-血”规律发展演变的,归“新感”,属于“暴感”一门;以起病就见里热内炽,或气-营同病的归于“伏邪”。
 
伏邪者,邪伏于内之谓。古人限于时代条件,对所伏之邪,多指为寒,即所谓“冬寒内伏,藏于少阴,入春发于少阳”,这就是“伏寒成温说”,至于邪伏何处?有说少阴的,有说肌肤的,有说骨髓的,有说少阳的,有说募原的。实际上,温病不一定全是因寒邪内伏,变化成温;对邪伏部位的推测,也无非是发病之后的表现,如少阴属肾,肾主藏精、主水,故起病即阴伤、舌绛、神昏、动风、痉厥者,则推测其邪是伏藏于少阴;若起病见口苦、咽干、寒热往来的,即谓邪伏于少阳
 
关于伏邪的成因及邪伏的部位,正确与否,还可以讨论,但是伏邪温病是客观存在的,其热多因新感而诱发、引动,这就不能和新感温病“在卫汗之可也”、“到气才可清气”、“入营才可透热轻气”、“入血直须凉血 散血”同一个治法,叶天士已经明确指出伏邪温病“不与新感同法”。今日所见之肺炎,以伏邪温病为多,如果看不清这一点,还是辛凉轻剂、辛凉平剂、时时轻扬法那一套,显然就是病重药轻,势必因延误失治而使病邪鸱张,酿成燎原之势(所以,肺炎病人,即使有典型的伤寒表实证表现,也多夹杂阳明里热的问题,治疗首用大青龙汤,太阳+阳明同时治疗,注意!)。
 
同理,伤寒也存在伏邪的问题,如太少合病,三阳合病,就是新感+伏邪并存的例子,如无伏邪,哪有一受风寒,表未解而里热就盛的道理呢?

如前所述,古人多认为温病(春温)是冬令受寒,感而不即发,伏藏于体内,至春乃发。我们今天不要受这些说法的拘束。证之实际,所伏之邪包括了:温毒、肠胃积滞之热、痰热、痰浊、湿热、水饮等等,皆属于广义“伏邪”的概念。伏邪的本质是内环境里的各种病理产物(思考!)。
 
三、新感 伏邪有虚 实之异
 
新感为暴受外邪,一般多属实证;而伏邪因病邪久踞体内,已经耗伤人体正气,特别是津液之伤,无论伤寒或温病都是值得注意的,前人说热病“留得一分津液,便有一分生机”,高鼓峰、陈修园也提出过“存津液为伤寒论第一奥旨”的观点,提示我们在肺炎的治疗中,要注意顾护正气,攻邪时要掌握好分寸,务使药-证相当,不要一味寒凉,诛伐无过。在临床上,“阳明热中未已,太阴寒中又起”的例子是不少的。
 
四、肺炎初起治法
 
肺炎初起的病理特点,一是表闭,二是热变最速。表闭又有热闭、寒闭的不同

1、热闭:既有恶风、无汗或微汗不畅等太阳表卫郁闭的表现,又有发热、口渴、咽痛、咳嗽、吐白黏痰、舌红、脉数等阳明里热表现。治宜在清泄肺热的同时,宣表开闭,常用麻杏石甘汤加味

薄荷10蝉衣10牛子10麻黄5炒杏仁10甘草3(轻开太阳) + 生石膏30(轻清阳明)(风热感冒方!)。
 
此方用麻黄,目的不在发汗而在宣肺。我用麻黄与石膏的比例,约为1:10;张锡纯以薄荷、蝉衣易麻黄,以牛子易杏仁的方法,也可以考虑,总以透达宣散为原则,但我的经验,仍不如用麻杏石甘汤为佳。

阳明里热重者,加:金银花、连翘、鸭跖草;
咳嗽有痰,加:前胡;牛子、鱼腥草、瓜蒌皮;
咽痛,加:七叶一枝花、僵蚕。
 
一枝黄花既能透表,又能清热,用于肺炎初起,最为合拍,常用量10~15g。也可用鲜芦根、鲜竹叶、鲜茅根煎汤代茶,清热生津而不碍解表。
 
2、寒闭:乃典型的 单纯的太阳伤寒证,里无阳明蕴热。多见于冬季或初春乍暖还寒之时,症见:恶寒、发热,无汗,头痛、身痛、困倦乏力、脉浮紧而数;咳嗽、气喘、胸痛,咯痰;口不渴,舌不红。常用三拗汤:麻黄6炒杏仁10甘草3。
 
无汗身痛加:荆芥、防风、苏叶、葱白;
胸闷、喘憋加:桔梗;炒杏仁;瓜蒌皮、薤白、炒枳壳。
痰多加:前胡、法半夏、苏子 葶苈子。
 
往往1剂即可收汗出热退之效因无里热,故一切苦寒、甘寒、清热解毒药俱不可用。特别是素体太阴阳虚,内蕴痰湿水饮者,这些药俱当视为禁列。不要一说是肺炎就这病毒、那细菌的,不问表里寒热,便投以大剂清热解毒药。我有个学生,治一病人,见:恶寒、发热、无汗,咳嗽,咯风泡稀痰,喉间痰鸣,即开小青龙汤3付。病人一透视,说是肺炎,学生吓得不行,要追回处方,又找不着病人了。结果几天后复诊,不仅症状大减,再透视也没问题了。所以我认为西医的东西该学还得学,但别把中医丢了。
 
3、表寒既盛,里热又炽:寒战、无汗(抓独!)、高热、头痛,身痛,脉浮弦紧 + 烦躁,胸痛,痰中带血,口渴,舌红,脉滑数。用大青龙汤:麻黄10g,桂枝12g,炒杏仁10g,甘草5g + 生石膏45g + 生姜15g、大枣4枚,解表+清里之力大增,然此方只可适用于体壮病实之人,即用也不可过剂,一、二服后,汗出,不再寒战,高热顿挫,便当易方,毋使过汗伤正。一般情况下,不用于老人、虚弱人、妇女和儿童。即用,药物用量必须减少。
 
无论寒闭、热闭,都要考虑到肺炎热变最速的问题。表闭一经解除,即须密切注视病情变化,若热退 身凉,咳减 喘平,这时只要用二陈汤或六君子汤调理数日即可告愈,如果病邪由表入里,或表邪去而伏邪炽,那就应该急急清里了。

五、肺炎中期治法(太阳证罢,病情留恋在阳明阶段)
 
太阳表闭已解,热虽减而不退,或退而复炽,见咳嗽,气喘,咯痰,口渴,舌红,舌苔黄腻,脉滑数,此为痰热结于胸肺之中,治宜清热 涤痰,常用小陷胸汤合千金苇茎汤(炒桃仁10g,薏苡仁30g,冬瓜仁30g,芦根60g)为基本方。高热不退,加生石膏、知母、鸭跖草、鱼腥草、白花蛇舌草、蒲公英、败酱草、虎杖之类。
 
患者胸痛 + 胃脘部疼痛拒按 + 舌红、舌苔黄厚,脉滑数有力,用小陷胸汤非常有效。瓜蒌兼有润肠通便之功,肺与大肠为表里,腑气一通,肺热常常随之而减。里实便秘、液干热结者,可合用调胃承气汤,但要中病即止,毋使过剂伤正。此外,还要考虑顾护津液的问题,邪盛之时,泻邪就是最有效的扶正,但一定要掌握好用药的分寸,不要“攻其一点,不计其余”。
 
六、肺炎的变证
 
 叶天士《外感温热篇》说:“伤寒多有变证”(即六经传变,如太阳病,或传阳明,或传少阳,或传三阴),“温热虽久,在一经不移”,我以为叶氏在这里说的“温热”,并非指所有的温病,而是专指肺炎。
 
1. 肺炎和其它温病不同之处在于其病位始终在肺,所以说“温热虽久,在一经不移”。但是,以下几点需要注意:(1) 由于心-肺同居上焦,肺热炽盛,或误治(如病属温热而用大剂辛温解表),助热劫津,极易酿成邪陷心窍,见:高热,神昏谵语,烦躁,甚则身热如烙,肢冷如冰(热厥),同时并见肺热之痰咳喘憋,脉细滑数,治宜:“清肺泻热+清营透表”,“肺气+心营”两相兼顾,常用药:
 
生石膏、知母、黄芩、黄连、栝楼、鱼腥草、金银花、蚤休(入气分:清肺热)
大青叶、玄参、水牛角、丹皮、赤芍、生地、丹参、竹叶(入营分:清心热)
地龙(防惊厥)。
 
此方合玉女煎、清营汤并结合现代用药经验而成。痰多加竹沥、石菖蒲;肝风内动、手足搐搦者,加羚羊粉、僵蚕等。病情重笃者,配合吞服安宫牛黄丸,或清开灵注射液静脉点滴。
 
最严重的是肺炎过程中合并心衰,正虚邪陷,内闭+外脱。内闭是指病邪深锢,外脱是指正气不支。温热学家主张用人参汤送服安宫牛黄丸,确属宝贵经验。我最近治一位90岁高龄老人,脑梗塞合并肺部感染而致心衰,前后用安宫牛黄丸二十余丸 + 野人参数两,始挽回颓势。心阴虚衰用生脉饮,心阳虚衰用参附龙牡汤,心阴-心阳两衰者,章次公先生主张用全真益气汤:人参、麦冬、五味子、熟地、附子、白术、怀牛膝,盖正气溃而欲脱,不得不有此“留人治病”之策,然到此地步时医者已是焦头烂额之客了。
 
2. 肺居上焦,胃居中焦,无论外邪入里,还是伏热由内发外,肺-胃热炽都很常见。证见咳喘胸憋 + 大热,汗出,口渴饮冷,脉洪大,舌红;宜两清肺-胃,常用大剂量芦根、白花蛇舌草、鸭跖草、鱼腥草、生石膏、知母、金银花、栝楼、连翘、金荞麦、千金苇茎汤等。
 
3. 肺与大肠为表里,肺炎初起,既可见肺热灼津而致大便干结,也可因肺热逼迫肠液下泄而见腹泻。前者宜在宣透 清热药基础上加:瓜蒌、紫菀;高热持续不退、腹胀、不大便者用调胃承气汤通腑泻热;后者宜用葛根黄芩黄连汤,肺与大肠两清之。以上都可以见到咳嗽,气急,但不可用通套的止咳方药,应清泻肺热,舒畅气机,肺复宣-肃之常则咳喘自止。
 
4. 若痰热羁留不解,证见发热持续,时高时低,畏热,胸闷,心烦,脘痞,食少,小便黄,舌红,舌苔黄白相间而腻(抓独舌!),此多为素体中虚有痰,湿热之邪与之相合,以至邪留三焦,或过服苦寒泄热之剂凉遏而致。治宜分消上下,舒展气化,常用三仁汤、温胆汤、栀子豉汤加减,药如:淡豆豉、栀子、芦根 + 炒杏仁;法半夏、白豆蔻、瓜蒌皮、郁金、桔梗、炒枳壳;薏苡仁、竹叶、茯苓、滑石、通草。
 
七、肺炎后期治法
 
肺炎后期,是指高热已退,咳喘减轻,但余邪留恋,咳嗽未已气阴两伤。症见:
 
1低热,汗出,心烦,面赤----竹叶10生石膏25
2咳逆上气------枇杷叶12炒杏仁10法半夏10
3咯痰不爽------瓜蒌12
4形体干瘦,口渴,舌红苔少,脉细数------麦冬40
5神疲乏力-------西洋参12粳米20甘草3.(抓独!)
 
热去羸瘦、食少、咽干,仿叶氏养胃汤法,药如:玉竹、沙参、麦冬、莲子、桑叶、甘草、谷芽、糯稻根须、石斛以清养肺-胃之阴。
也有热退 喘平,仅余:
 1咳嗽,咯痰-----枇杷叶12
2呕逆不食,舌苔微腻----法半夏10陈皮10茯苓10甘草3薏苡仁12;炒谷芽12炒建曲12生山楂12
3口不渴,舌不红,食欲不振,神疲乏力,脉濡弱------太子参12生白术12茯苓12山药12。   
 
八、关于肺炎新方药
 
近30年来,各地涌现出一些治疗肺炎的新方药,如重庆方(虎杖、威灵仙、败酱草、鱼腥草),上海一方(鱼腥草、虎杖、半枝莲、金荞麦根、白花蛇舌草),上海二方(半枝莲、鸭跖草、金荞麦根、虎杖、百部),上海三方(白毛夏枯草、鱼腥草、半枝莲、虎杖、金荞麦根),北京一方(败酱草、蒲公英、虎杖、半枝莲),北京二方(即肺炎泄热汤:大黄、玄明粉、甘草、玄参),北京三方(即清肺液:大黄、黄芩、赤芍)等。
 
这些处方,多是中西医结合学者们研制的,没有君臣佐使,也不用辨证,大多有与抗菌素治疗的对照,证明其疗效不在抗菌素之下,这可以称做“专病专方”“对病用方”,也可以视之为“植物抗生素”。做学问允许有不同的思路和方法,只要确实有效就行,有了疗效再来总结经验,上升到理论的高度来认识也不迟。我治疗肺炎,也参考这些处方的用药,但我的认识和实践是把这些方药纳入中医辨证论治体系来,不拒绝,但也不照搬,而是使这些方药的使用合于中医之理。对哪味药能抑菌、抗病毒,哪味药能提高免疫力,我不感兴趣,我感兴趣的是药物在什么情况下使用有效而无弊(药-证)。例如肺炎初起表闭者,特别是外寒很明显者,我一般都不用这些药,因为病情不同,也就是矛盾的性质不同,不同的病情要有不同的处理方法。再如病虽入里,但表现为湿热、痰热胶结,三焦气化枢机不利,治宜疏利、展放气机,此时不宜苦寒泻热,其实这种情况下就是泻热也退不了热,反而会产生变故。但是,病在肺-胃之里,单纯的邪热内炽,这些方药就大有用武之地了。何况这些药也有一些特殊之处,例如白花蛇舌草,我用于治疗阑尾炎,单用一味60~90g水煎服,就很有效果;用30g泡水代茶,治疗粉刺痤疮,疗效也不错,此药虽属苦寒之品,但饮之却不怎么苦。又如虎杖,可清热、通便、活血、化痰、止咳、平喘,是治疗肺炎中期较理想的一味药。
 
九、肺炎的预防方
 
基于肺炎多为阳明热邪温毒内伏的认识,我推荐青果白萝卜汤(古称“青龙白虎汤”):藏青果10克(打碎),白萝卜一根(约半斤),煮30分钟,去渣,得两杯,早晚各服一杯(约150ml),连用7~14天。藏青果苦寒微甘,白萝卜甘寒,二味合用,可清热解毒,通利肠 胃,老幼均宜。此方我在农村、工地都做过大锅药,对预防呼吸道传染病有一定帮助,无毒副作用,花钱也不多

资料:
藏青果,别名西青果。产于云南西南部,广东南部有栽培;印度、缅甸和马来西亚。
【来源】为使君子科植物诃子的幼果。9~10月采收,经蒸煮后晒干。
【性味】
①《饮片新参》:酸苦涩,微寒。
②《高原中草药治疗手册》:苦涩,寒。
治虚证白喉,喉炎,扁桃体炎,菌痢。
①《饮片新参》:治阴虚白喉,杀虫生津。
②《高原中草药治疗手册》:清热生津,解毒涩肠。治肺炎,痢疾,阴
虚白喉。解乌头毒。
【用法用量】内服:煎汤,2.5~7.5克。
【注意】《饮片新参》:风火喉痛及中寒者忌用。

慢性咳嗽经方治疗体会

慢性咳嗽,临床所见恒多,而其治疗效果则难尽如人意。咎其缘由,皆因其症多源于变异性哮喘、鼻后滴流综合征、返流性食道炎等慢性疾病。病根既属难除,其咳何以易止?

从中医学角度理解,慢性咳嗽,当属“久嗽”范畴。一般而言,新咳多实,每关乎外感;久嗽多虚,常源于内伤。故久嗽往往与正气不足相关。然外感与内伤,常狼狈为奸;邪实与正虚,多相兼而见。故而久嗽又不可只着眼于内伤与正虚之机,理故然也。

 一、甘草泻心汤治疗慢性咽炎久咳

慢性咽炎,常因咽部异物感和咽后壁粘膜分泌物附着而出现干咳或刺激性咳嗽症状,可伴有咽部痒感、干涩感、烧灼感或痛感。

刘某,女,38岁。素体脾胃不足,每食生冷粘腻即肠鸣腹泻,时时咳逆。4月前感冒发热咳嗽,治疗后热退,惟遗咽喉不适,时咳,辗转求治而少效。诊时诉咽部如物附着,时致咳呛,偶有少量黄绿色粘痰咳出。无寒热鼻塞流涕等症,惟觉神疲乏力,夜寐不安,口淡无味,食欲不佳,时有腹胀肠鸣,大便溏结交替。查面色萎黄,咽部色泽偏淡,后壁有三五个小溃疡,上附黄白色黏液,舌淡苔白腻,中部微黄,脉缓。

患者素体脾虚,湿浊内郁,致升降失常,寒热错杂。饮溢于咽,故咽噎咳逆。治宜辛开苦降,调理中焦。

处方:炙甘草15  党参30  炮姜10  黄连5  黄芩10  法夏15  大枣15  细辛6  五味子10  合欢皮30  马勃10  七剂,水煎服,分温两服。

一周后复诊,诉咳嗽大为减轻,晨间偶发,咽喉不适感几不可觉。同时睡眠改善,腹胀肠鸣减轻,纳食增加。视其咽,溃疡已愈。察其舌,腻苔渐化。诊其脉,缓中带滑。

继以原方增减,前后调理三周,神清气爽,纳眠俱佳,而咽噎咳逆,未再发矣。

本案方选甘草泻心汤加味治疗,取得良好效果。考其出处,《伤寒论》第158条曰:“伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”其所治之证,以中焦脾胃失调为特点,呕利肠鸣心下痞,故以本方升清降浊,消痞止利。《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》:“方以甘草命名者,取和缓之意也。用甘草、大枣之甘,补中之虚,缓中之急;半夏之辛,降逆止呕;芩、连之寒,泻阳陷之痞热;干姜之热,散阴凝之痞寒。缓中降逆,泻痞除烦,寒热并用也。”

而《金匮要略·百合狐蜮阴阳毒病脉证治第三》曰:“狐蜮之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为蜮,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝,甘草泻心汤主之。”其所主之证,纷繁复杂,上下俱病。其一,上焦表现:面部色泽异常,咽蚀声喝,抑郁难寐。其二,中焦表现:不欲饮食,恶闻食臭。其三,下焦表现:阴部溃疡。如此繁杂之证,咎其机理,仍以中焦升降失常、湿浊郁伏、逆上犯下所致,故仍以本方为治。《临证指南·虚劳》曰“上下交损,当治其中”,可为此方此治之妙注。

反观本案,平素脾胃不足,中焦升降失常。既有纳食不香、腹胀肠鸣、大便溏结交替之表现,也有夜寐难安之症状,更有咽部不适、溃疡多发之特点。虽不声嘶,然有咳逆,显然肺系受累。其脉缓,其苔腻,脉症皆合,故与本方加味,获效自在情理之中。

二、苓甘五味姜辛夏杏汤治疗变异性哮喘

变异性哮喘,其表现特点为长期顽固性干咳,常于吸入刺激性气味、冷空气、接触变应原、运动或上呼吸道感染后诱发,也可无任何诱因。多于夜间、凌晨或运动后加剧。部分患者发作有一定的季节性,以春秋为多。采用抗生素治疗无效,而应用激素、抗过敏药物、支气管扩张剂可缓解。

张某,女,53岁,超市保洁员。自诉咳嗽已逾半年,经中西医各种治疗,效果不佳。后经某医院系统检查,确诊为“变异性哮喘”,用抗过敏及茶碱类药物,可明显缓解,但易复发。为求巩固,乃来院求治于中医。诉咳嗽无痰,每于遇冷风、或活动时则发,咽痒而呛,咳声连连,咳甚气逆则胸闷不适。夜卧则身燥而咳,难以安眠,深以为苦。询其未病之初,每于劳作之后,饮冷而嗜甘,渐至纳减食少而形瘦。诊时面白虚浮,脉来沉弦而细,舌淡暗苔薄白水滑。

《金匮》痰饮病篇曰:“咳家其脉弦,为有水。”今其脉沉弦,其面虚浮晄白,其舌淡暗水滑,此皆阳气不足、饮邪内停之征。咎其因由,长期饮冷嗜甘,以致水停心下,年盛不觉,而于阳衰之后,每于风冷、或夜间阴盛、或劳动耗气之际,寒饮冲逆而为咳。故断之以内饮夹风,治之以化饮疏风,方选苓甘五味姜辛汤。

处方:茯苓15  炙甘草10  五味子10  干姜10  细辛6  半夏10  杏仁15  荆芥10  当归10  七剂,水煎服,分温两服。

一周后复诊,诉咳嗽减轻。察其舌,淡暗薄白;诊其脉,弦而兼细。继以原方增减,前后调理两月,诸恙悉除。

本案选方理论依据源自《金匮》痰饮病篇。论曰:“凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。”于此可解本案发病之因。苓甘五味姜辛夏杏汤,作为治疗痰饮咳逆的一个变方,其主旨不外化饮降逆,而重在中焦脾胃。观仲景饮咳之治,无不以姜、辛、夏、味、苓为其基本组合。小青龙汤麻桂与姜辛夏味相配治外寒里饮,小柴胡汤证咳者去参枣、生姜,加干姜、五味子,真武汤证咳者加细辛干姜五味子等,皆属其例。

昔曹颖甫治叶君,咳延四月,时吐浊沫,脉右三部弦,当降其冲气。茯苓9g,生甘草3g,五味子3g,干姜4.5g,细辛3g,制半夏12g,杏仁12g。两进苓甘五味姜辛半夏杏仁汤,咳已略平,惟涎沫尚多,咳时痰不易出,宜与原方加桔梗。服后,竟告霍然。此久嗽从饮论治之典型,足以为后世效法。

惟本案之咳,咳而无痰,似与痰饮为患相悖。然细读仲景之论,其所论饮咳,并未明确以咳吐痰涎为辨,既曰“满喘咳吐”,也云“咳逆倚息”。是咳痰之有无,不足为饮咳之据。

三、旋复代赭石汤治疗返流性食道炎久咳

咳嗽是胃食管反流最常见的食管外症状之一,多为刺激性干咳,亦可表现为有痰的咳嗽。绝大多数为白天咳嗽,常伴胃灼热、反酸及胸痛、恶心等消化系统症状。使用制酸剂、促胃肠动力药、质子泵抑制剂等可迅速减轻,但明显改善需时较长。中医辨证治疗对缓解病情效果较为明显。

王某,男,56岁。形体瘦弱,性情抑郁,素嗜烟酒,喜茶。纳食量少,食多则痞,胃中嘈杂,呃逆频作,甚则泛酸欲呕,诊断“慢性胃炎”。半年前无明显诱因,开始出现咳呛无痰,咳甚则胸中灼痛,平卧尤重。以消炎止咳化痰诸药,基本无效。因胃胀求医,以“胃药”痞消而咳止。惟服药无规律,胃胀时作时止,而咳呛频仍,深以为苦,求治于中医。诊时咳呛无痰,胸中灼痛,胃痞纳呆,泛酸欲呕,脉弦滑,舌质偏红,苔白腻。

患者素嗜茶酒,暗伤脾胃,湿浊内伏。且性情抑郁,肝木失于条达。此肝郁而脾虚,痰气上冲咽隘,因而咳呛频作。咳时胸中灼痛,伴泛酸呕逆,此皆肝郁有化热之象。脉弦滑,苔白腻,更是湿痰内伏之征。治宜化痰和胃,平肝降逆而止咳,方选旋复代赭石汤化裁。

处方:旋复花10  代赭石30  半夏10  党参15  炙甘草6  大枣15  生姜3片  乌贼骨30  茜草10  射干10  栀子10  七付,水煎服,分温二服。

一周后复诊,咳呛大减,呃逆泛酸减轻,食后仍胃痞,纳食略增,舌脉同前。继以上方增减为治一月,咳嗽基本痊愈,而胃痞之证也明显缓解。后以柴芍六君子汤加减,调理善后。

本案之方出自《伤寒论》161条:“伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。”其降逆之效,世所公认。《伤寒论三注》即曰:每借之以治反胃噎食、气逆不降者,靡不神效。柯韵伯以旋覆花与半夏煎汤调服代赭石末,治顽痰结于胸膈或涎沫上涌者;挟虚者加人参。值得注意的是,赭石重镇之品,方中用量殊轻,张锡纯认为本品乃方中主药,最少亦当用至人参剂量的三倍。据古今临床实践,重用代赭石,有时可取得意外之效。重用与否,应视气逆与胃虚之主次轻重而定。

经云五脏六腑皆令人咳,非独肺也。是故慢性咳嗽之治,首在审证求因,治病求本,而非独任宣肃肺气,此其一也。

其二,然咳嗽不论咎之何脏何腑,终由肺气失于宣肃所致,此其基本环节,又不可不知。故而或宣肺闭,或降肺逆,始终是治咳之基本手法。

其三,脾之与肺,关联甚密。脾胃之升降,与肺肠之宣肃,相互影响。且经云“聚其胃,关于肺”,似可理解为痰饮之“源”与“器”关系。如此则脾胃功能失常,最易导致肺气宣肃障碍,故而调理脾胃,是治疗慢性咳嗽之重要环节。

其四,经云:“其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳。”除阐明内外相因致咳之外,亦寓示了咳嗽之治多温法之理。仲景亦曰“病痰饮者,当以温药和之”,可谓一脉相承。

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六淫七情伤害后咳嗽 

伤风咳者\增寒壮热,自汗恶风,口干烦躁,宜麻黄汤。遗屎,赤石脂。

伤寒咳者\发热无汗恶寒,无渴。

伤暑咳者\烦热引饮,或吐沫、声嘶、咯血。

伤湿咳者\骨节烦疼,四肢重着,洒洒淅淅。

喜伤心咳者\喉仲介介如肿状,甚则咽肿喉痹,又自汗咽干,咯血,此劳伤心,小肠受之咳与气俱失,宜芍药甘草汤。又心咳桂枝汤。

怒伤肝咳\而两胁下痛,不可转侧或则两 下满,左胁偏痛,引少腹,此怒伤肝。宜小柴胡汤;胆受之,呕苦汁,宜黄芩半夏汤,加甘草治之。

思伤脾咳\而两胁下痛,引肩背,又腹胀,心痛不饮食,此饥饱之伤,宜升麻汤。胃受之,呕长虫,乌梅汤,又云人参主之。

忧伤肺咳\而喘息有声,甚则吐血,或吐白沫,口燥声嘶,此叫呼伤肺;大肠受之,遗屎,治同气下条,又云枳壳治之。

恐伤肾咳\而腰背相引痛,甚则咳涎,或寒热喘满引腰背,此房劳伤肾,宜麻黄细辛附子汤;膀胱受之,遗溺,宜茯苓甘草汤治之。

慢性咳嗽不用怕,用药一览表一看就明!

 刘良徛

咳嗽有外邪为患,也有内伤之异,或兼而有之。治随证出,法从候来,除止咳之外,尚有散寒、清热、润燥、疏风、缓急、宣肺、化痰、利咽、降逆、泻肝、养阴等法。根据病情轻重、辨证类型,辨证使用中成药。


1.寒邪恋肺证

咳嗽,痰白清稀,或泡沫痰,背部恶寒或恶风,口不渴或渴喜热饮,舌淡。苔薄白,脉浮或脉弦紧。

【辨证要点】痰白清稀,背部恶寒或恶风,口不渴或渴喜热饮。

【治法】温肺散寒,止咳化痰。

【中成药】冬菀止咳颗粒、麻黄止嗽胶囊(表1)。

表1 慢性咳嗽寒邪恋肺证可选用的中成药

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2.热邪郁肺证

咳嗽频剧,气粗或咳声音哑,喉燥咽痛,咳痰不爽,痰黏或稠黄,鼻流黄涕,口干或口苦。舌质偏红,舌苔薄黄,脉数或滑。

【辨证要点】咳嗽频剧,咳痰不爽,痰黏或稠黄。舌质偏红,舌苔薄黄,脉数或滑。

【治法】清热宣肺,化痰止咳。

【中成药】蓝芩口服液、清肺消炎丸、蛇胆川贝散(液、胶囊)、蒲地蓝消炎口服液等(表2)。

表2 慢性咳嗽热邪郁肺证可选用的中成药
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3.燥邪伤肺证

干咳少痰或无痰,咽干鼻燥,咳甚胸痛,痰黏不易咳出,口干。舌红少津,苔薄少,脉细。

【辨证要点】干咳少痰或无痰,咽干鼻燥,口干。舌红少津,苔薄少,脉细。

【治法】清肺润燥止咳。

【中成药】养阴清肺丸(口服液、颗粒、糖浆、膏)(表3)。

表3 慢性咳嗽燥邪伤肺证可选用的中成药
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4.风盛挛急证

咳嗽呈阵发性发作,咽痒,气急,挛急性咳嗽,因异味、烟味、冷空气刺激诱发,咳痰,频繁清嗓,咽有黏痰附着感。舌质淡,苔薄白,脉浮或浮紧。

【辨证要点】挛急性咳嗽,因异味、烟味、冷空气刺激诱发,咳痰,频繁清嗓,咽有黏痰附着感。舌质淡,苔薄白,脉浮或浮紧。

【治法】祛风解痉,宣肺止咳。

【中成药】苏黄止咳胶囊(表4)。

表4 慢性咳嗽风盛挛急证可选用的中成药
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5.痰湿蕴肺证

咳嗽,咳声重浊或干咳,痰多,痰出咳平,痰黏稠,咳吐不爽,呕恶,大便时溏。舌淡胖,边有齿痕,舌苔腻,脉滑。

【辨证要点】咳声重浊,痰多,呕恶,大便时溏。舌淡胖,边有齿痕,舌苔腻,脉滑。

【治法】健脾化痰,宣肺止咳。

【中成药】通宣理肺丸、满山白颗粒(表5)。

表5 慢性咳嗽痰湿蕴肺证可选用的中成药
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6.湿热郁肺证

咳嗽,闻及刺激性异味则易发作,痰少质黏,口干黏腻,咽痒。舌质红或暗,舌苔黄白腻,脉濡。

【辨证要点】闻及刺激性异味则易发作,痰少质黏,口黏腻,咽痒。舌质红或暗,舌苔黄白腻,脉濡。

【治法】宣肺泄热,化湿止咳。

【中成药】十味龙胆花颗粒(表6)。

表6 慢性咳嗽湿热郁肺证可选用的中成药
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7.胃气上逆证

阵发性呛咳,气急,咳甚时呕吐酸苦水,气逆作咳,胁痛,伴嗳腐吞酸,胸前灼热,进食或餐后症状加重。舌质淡红,苔薄白,脉弦。

【辨证要点】咳甚时呕吐酸苦水,气逆作咳,胁痛,伴嗳腐吞酸。舌质淡红,苔薄白,脉弦。

【治法】舒肝和胃,降逆止咳。

【中成药】胃苏颗粒、舒肝健胃丸(表7)。

表7 慢性咳嗽胃气上逆证可选用的中成药
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8.肺气虚弱证

咳嗽无力,咳痰,病程较长,或常易感冒,易因外感而诱发,声低气短。舌质淡,舌苔薄白,脉细弱。

【辨证要点】病程较长,或常易感冒,声低气短。舌质淡,舌苔薄白,脉细弱。

【治法】健脾益肺。

【中成药】玉屏风颗粒、六君子丸(表8)。

表8 慢性咳嗽肺气虚弱证可选用的中成药
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