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补阳还五汤  

2017-02-04 00:49:18|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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导读:补阳还五汤是治疗中风的名方,初见于王清任的《医林改错》,影响深广,方用“黄芪、归尾、赤芍、地龙(去土)、川芎、桃仁、红花”,主治“半身不遂,口眼歪斜,语言謇涩,口角流涎,大便干燥,小便频数,遗尿不禁”等。

王氏治中风半身不遂,积数十年诊疗经验,“细心研究,审气血之荣枯,辨经络之通滞,四十年来,颇有所得。”

现在我想谈一谈对“所得”二字的理解。

其一,“补阳”反映了他治半身不遂等症在立法方面重视补阳补气。

如果说人身有十分元气,因气虚,伤及几分元气则病,此方力求恢复受损之元气。中风是危难重病,死亡率相当高,完全康复的可能较小。补阳还五汤施治,与历史上多种名方相比,具有若干优势,能使杂病中风的临床疗效明显提高。

其二,补阳还五汤是在王氏深刻理解半身不遂病因、病机的基础上所拟订的一个效方。

我们在临证中遇到不同症情的中风病证,基本上可用此方加减论治(急性发病时例外),使医生易于掌握。

其三,让后世医者认识到,中风立法的历史变异性。

自汉以降,据不完全统计,治疗杂病中风诸证的传世治疗方剂约有六、七百首之多。

我们翻阅历代名医名著,其中治疗中风各类病证的名方亦数不胜数。

如张仲景《金匮要略》附方中之续命汤,孙思邈之大续命汤、小续命汤、小风引散、秦艽散、续命煮散、小黄芪酒、排风汤、大八风汤等,《千金翼方》之续命汤、大三五七散、大排风汤等。

《太平圣惠方》之续命散、天麻散、竹沥饮子、乌蛇丸、乌蛇散、生地黄饮子等,《圣济总录》之神照散、羌活汤、排风散、天麻丸、竹沥汤等,《扁鹊心书》之三五七散、八风汤,《和剂局方》之牛黄清心丸、苏合香丸、青州白丸子,《三因方》之活络通经丸,《杨氏家藏方》之牵正散等。

王清任认为这些古代名家所论该病之病因、病机“皆是因风、因火、因气、因痰之论;所立之方,俱系散风、清火、顺气、化痰之方。有云气血虚弱而中风邪者,于散风清火方中,加以补气养血之药;有云阴虚亏损而中风邪者,于滋阴补肾药内佐以顺气化痰之品。”

王氏对这些名著所论中风是因为中了风邪有不同的看法。张仲景《金匮要略》说:“夫风之为病,当半身不遂。”

王氏深持异议,并对汉以后历代医家所论中风诸证因火、因气、因痰之论,认为亦非其主因。“初得半身不遂,依本方加防风一钱,服四五剂后去之。”由此可见,补阳还五汤的立法、处方与前贤名家处方迥异,他重在补气,兼以活血通络。

其四,补阳还五汤选药和主药用量有特色。

此方首味药是黄芪,治重补阳益气,其余诸味,主要是活血通络。根据今人运用此方的经验,此方尤适宜于脑梗塞后遗之半身不遂等证,可以说基本上具有通治效方的特色。

从补阳还五汤重用黄芪补气而言,是历代治疗杂病中风方所未曾见。

我们复习古代医药文献,在治疗中风的某些古方中,也有方内用黄芪者,如《千金要方》之秦艽散、大八风汤、小黄芪酒等方,但方内黄芪只是一般用量,并不加大剂量、改变治则,而且在治方中亦少见用活血通络药作为方药协同配伍者。

王清任之所以重用黄芪,他认为半身不遂等证“亏损元气,是其本源。”此方又有多种活血通络药,亦有利于脑梗塞之通栓作用。故补阳还五汤,从立法、遣方、用药等方面,均有其学验、临床特色。

当然,补阳还五汤的立法处方,也是在继承基础上的创新。在过去历代中风名方中,当然也有一些是兼用益气活络方药的,但方中的补气既不突出,也受其他复杂治则和方药配伍的影响。

《医林改错·叙》中说:“先生(指王清任)之书,大抵补前人之未及……”,此处所言之“未及”,其创新涵意十分昭著。须予指出的是,王清任的创新方治,也可能是受到前贤阐论的影响。

如清·沈金鳌(1717~1776年)《杂病源流犀烛·中风源流》说:“中风,风乘虚而为病也。向来惟东垣主虚,而河间则主火,丹溪则主痰,似乎各异,不知惟虚也,故逆上之痰生焉。

特东垣举其本,河间、丹溪各举其标耳。未有痰与火之发,不由于虚者也。”这一段阐论,与王清任的补阳、补气说互为印证,获得一定程度上的学术共鸣。

补阳还五汤在临床中应用广泛,1982年,我和谢海洲教授曾担任某偏瘫医院的中医顾问并会诊多名脑梗塞和脑出血患者。

我拟订了加味补阳还五汤:生黄芪30克~60克、当归尾6克、赤白芍10克、僵蚕6克、地龙10克、川芎6克~10克、桃杏仁6克、鸡血藤10克、夏枯草10克、车前草10克、生熟地各12克、陈皮5克。根据临床不同的症候表现,加减应用,效果颇佳。

在此方运用中,颇有心得,我认为,患者如确诊为脑梗塞,黄芪加重用量可基本上按王氏原方(或可药量稍减,先予试用),活血通络药可适当加量。

如果是脑出血,黄芪用量不宜超过30克,活血通络药亦宜适当控制,应该在处方中加入化瘀之品,如土鳖虫、苏木等药。这就提示我们治疗脑梗塞与脑溢血,虽同属杂病中风,而在治疗方面应同中有异。

来源:中国中医药报
补阳还五汤是治疗中风的名方,初见于王清任的《医林改错》,影响深广,方用“黄芪四两(生)、归尾二钱、赤芍钱半、地龙一钱(去土)、川芎一钱、桃仁一钱、红花一钱”,主治“半身不遂,口眼歪斜,语言謇涩,口角流涎,大便干燥,小便频数,遗尿不禁”等。王氏治中风半身不遂,积数十年诊疗经验,“细心研究,审气血之荣枯,辨经络之通滞,四十年来,颇有所得。”
  现在我想谈一谈对“所得”二字的理解。
  其一,“补阳”反映了他治半身不遂等症在立法方面重视补阳补气。如果说人身有十分元气,因气虚,伤及几分元气则病,此方力求恢复受损之元气。中风是危难重病,死亡率相当高,完全康复的可能较小。补阳还五汤施治,与历史上多种名方相比,具有若干优势,能使杂病中风的临床疗效明显提高。
  其二,补阳还五汤是在王氏深刻理解半身不遂病因、病机的基础上所拟订的一个效方。我们在临证中遇到不同症情的中风病证,基本上可用此方加减论治(急性发病时例外),使医生易于掌握。
  其三,让后世医者认识到,中风立法的历史变异性。自汉以降,据不完全统计,治疗杂病中风诸证的传世治疗方剂约有六、七百首之多。我们翻阅历代名医名著,其中治疗中风各类病证的名方亦数不胜数。如张仲景《金匮要略》附方中之续命汤,孙思邈之大续命汤、小续命汤、小风引散、秦艽散、续命煮散、小黄芪酒、排风汤、大八风汤等,《千金翼方》之续命汤、大三五七散、大排风汤等,《太平圣惠方》之续命散、天麻散、竹沥饮子、乌蛇丸、乌蛇散、生地黄饮子等,《圣济总录》之神照散、羌活汤、排风散、天麻丸、竹沥汤等,《扁鹊心书》之三五七散、八风汤,《和剂局方》之牛黄清心丸、苏合香丸、青州白丸子,《三因方》之活络通经丸,《杨氏家藏方》之牵正散等。王清任认为这些古代名家所论该病之病因、病机“皆是因风、因火、因气、因痰之论;所立之方,俱系散风、清火、顺气、化痰之方。有云气血虚弱而中风邪者,于散风清火方中,加以补气养血之药;有云阴虚亏损而中风邪者,于滋阴补肾药内佐以顺气化痰之品。”王氏对这些名著所论中风是因为中了风邪有不同的看法。张仲景《金匮要略》说:“夫风之为病,当半身不遂。”王氏深持异议,并对汉以后历代医家所论中风诸证因火、因气、因痰之论,认为亦非其主因。“初得半身不遂,依本方加防风一钱,服四五剂后去之。”由此可见,补阳还五汤的立法、处方与前贤名家处方迥异,他重在补气,兼以活血通络。
  其四,补阳还五汤选药和主药用量有特色。此方首味药是黄芪,治重补阳益气,其余诸味,主要是活血通络。根据今人运用此方的经验,此方尤适宜于脑梗塞后遗之半身不遂等证,可以说基本上具有通治效方的特色。
  从补阳还五汤重用黄芪补气而言,是历代治疗杂病中风方所未曾见。我们复习古代医药文献,在治疗中风的某些古方中,也有方内用黄芪者,如《千金要方》之秦艽散、大八风汤、小黄芪酒等方,但方内黄芪只是一般用量,并不加大剂量、改变治则,而且在治方中亦少见用活血通络药作为方药协同配伍者。王清任之所以重用黄芪,他认为半身不遂等证“亏损元气,是其本源。”此方又有多种活血通络药,亦有利于脑梗塞之通栓作用。故补阳还五汤,从立法、遣方、用药等方面,均有其学验、临床特色。
  当然,补阳还五汤的立法处方,也是在继承基础上的创新。在过去历代中风名方中,当然也有一些是兼用益气活络方药的,但方中的补气既不突出,也受其他复杂治则和方药配伍的影响。《医林改错·叙》中说:“先生(指王清任)之书,大抵补前人之未及……”,此处所言之“未及”,其创新涵意十分昭著。须予指出的是,王清任的创新方治,也可能是受到前贤阐论的影响。如清·沈金鳌(1717~1776年)《杂病源流犀烛·中风源流》说:“中风,风乘虚而为病也。向来惟东垣主虚,而河间则主火,丹溪则主痰,似乎各异,不知惟虚也,故逆上之痰生焉。特东垣举其本,河间、丹溪各举其标耳。未有痰与火之发,不由于虚者也。”这一段阐论,与王清任的补阳、补气说互为印证,获得一定程度上的学术共鸣。
  补阳还五汤在临床中应用广泛, 1982年,我和谢海洲教授曾担任某偏瘫医院的中医顾问并会诊多名脑梗塞和脑出血患者,我拟订了加味补阳还五汤:生黄芪30克~60克、当归尾6克、赤白芍10克、僵蚕6克、地龙10克、川芎6克~10克、桃杏仁6克、鸡血藤10克、夏枯草10克、车前草10克、生熟地各12克、陈皮5克。根据临床不同的症候表现,加减应用,效果颇佳。在此方运用中,颇有心得,我认为,患者如确诊为脑梗塞,黄芪加重用量可基本上按王氏原方(或可药量稍减,先予试用),活血通络药可适当加量;如果是脑出血,黄芪用量不宜超过30克,活血通络药亦宜适当控制,应该在处方中加入化瘀之品,如土鳖虫、苏木等药。这就提示我们治疗脑梗塞与脑溢血,虽同属杂病中风,而在治疗方面应同中有异。

补阳还五汤偏瘫治验一则
偏瘫古称偏枯,是中风经过救治,神志清醒后留下的以一侧肢体活动不利为主要临床表现的后遗症。《诸病源候论·风偏枯候》曰“偏枯者,由气血偏虚,则腠理开,受于风湿,风湿客于身半,在分腠之间,使血气凝涩,不能润养,久不瘥,真气去,邪气独留,则成偏枯。”精辟地指出该病发生的病因,若抓紧时机,积极治疗,尚有恢复之机。笔者临床曾遇1例,用补阳还五汤化裁治疗后,获效显著,兹介绍如下:

魏某,男,73 岁。2007 年3 月21 日初诊。患者于2006 年10月卒发中风,经市级医院住院救治后神志转清,但左侧半身不遂,左手握物无力,左下肢软无力,不能行走,兼见言蹇语涩,口眼 斜。曾用华佗再造丸、中风回春丸等口服,效果不著。刻下:患者神志清楚,左侧半身不遂,肢软无力,伴言蹇语涩,口眼斜,面色萎黄无华,舌淡紫,苔薄白,脉细涩。辨证属气虚血滞,脉络瘀阻,治以补气活血,通经活络。

处方:生炙、黄芪各20g ,当归尾10g ,干地龙10g ,赤芍10g ,桃仁10g ,红花5g ,炙全蝎15g ,蜈蚣2条,生甘草15g ,桑枝9g ,白附子10g ,僵蚕10g ,白芷10g。5 剂水煎服,日1 剂,早晚饭后1h分服,并嘱患者避风寒,外出戴口罩、围巾,注意保暖。

3 月26 日二诊: 言语渐清,左侧肢体活动仍欠利,但已无乏力感,口眼 斜较前好转,上方加桂枝9g ,桑寄生10g ,继服7 剂。4月2日三诊:言语清楚,口角无歪斜,左侧肢体活动仍欠
利,伴左下肢麻木感,大便秘结,三日未行,上方去白附子、僵蚕、蜈蚣、炙全蝎等以防破血行瘀。通络剂用久损伤脾胃,加肉苁蓉6g,郁李仁6g 以润肠通便,继服7 剂。5月中旬来院复诊,左侧肢体活动渐复,左下肢已能行走,语言清晰,纳可寐安,舌淡,苔薄,脉细数,嘱其坚持功能锻炼,随访1年无复发。

按:本病属祖国医学中风后遗症“偏枯”之范畴,《丹溪心法》云“中风??,半身不遂,大率多痰,在左属死血瘀血,在右属痰有热,并气虚”患者以左侧肢体活动欠利,言蹇语涩,伴口眼 斜为主要临床表现,在证属气虚血瘀,治疗上应以补气活血,化瘀通络为主,故重用黄芪补气、当归尾、干地龙、桃仁、红花、赤芍化瘀血,通经络,养血活血,加全蝎、蜈蚣、桑枝等以增强通经活络之力,佐牵正散以祛风化痰,通络解痉,外加甘草,既可解虫类之毒,又可调和诸药,一举多得。二诊虽诸症较前好转,但左侧肢体仍偏废,故加桂枝、桑寄生通络补肾壮筋,且桑、桂枝同用,拟“枝类走肢”之意,又兼大便秘结,故加肉苁蓉、郁李仁以润肠通便。

本病多见于年迈之人,年逾四旬以后,阴气自半,气血渐衰,偶因将息失宜,或情志所伤等诱因,一旦发病,往往不能短期恢复和完全恢复,且有复中的可能,如复中病情重者,其预后更差,故必须加强防治,嘱患者慎起居,节饮食,远房帏,调情志,同时辅以药物防治,平时进行适当的体育锻炼,如打太极拳,练气功等以增强体质,提高防治效果。


过敏性紫癜是一种血管变态反应性疾病,因机体对某些致敏物发生变态反应,导致毛细血管脆性及通透性增加,血液外渗,出现皮肤紫癜,黏膜及某些器官出血,此病多见于青少年。笔者从医十余年,采用补阳还五汤观察治疗

  补阳还五汤:黄芪50g,当归15g,赤芍30g,桃仁15g,红花10g,川芎15g,地龙15g。单纯型:可加牛蒡子、防风、蝉衣。腹型:可加焦白术、焦山楂、玄胡,便血者加槐花、地榆。关节型:可加野木瓜,桑枝。肾型伴尿血者:可加白茅根、小蓟。血热者可加生地、丹皮、水牛角。
    

     患者,男,16岁,学生,2001年3月22日初诊,主诉:紫癜反复发作1年余,症见:四肢皮肤紫癜,以双下肢明显,呈斑丘疹样,大小不等,色紫黑,分布对称,压之不褪色,此愈彼发,伴瘙痒抓痕,伴双膝关节疼痛,精神倦怠,四肢乏力,时有血尿,舌紫暗,尖有瘀点,脉弦涩。多次查血小板及凝血功能均正常。诊断为:过敏性紫癜,治以益气活血,化瘀止痛,拟补阳还五汤加味:黄芪50g,当归15g,川芎15g,赤芍30g,桃仁15g,红花10g,地龙15g,蝉衣15g,野木瓜60g,桑枝15g,炒白术30g,白茅根30g,小蓟15g。上方进服7剂,紫癜全部消退,伴随症状全部消失,以后用四君子汤为主随症加减,调理善后。随访3年,未见复发。

  过敏性紫癜属于祖国“肌衄”、“发斑”范畴,《外科正宗·葡萄疫》记载,如“葡萄疫,其患多小儿,感受四时不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点,色若葡萄,发于遍体头面,乃为腑证,邪毒传胃,牙根出血,久则虚人”。《医宗金鉴》也记载:“感受疠疫之气,郁于皮肤,凝结而成,大小青紫斑点,色状如葡萄,发于遍身,惟腿胫居多”。或病久而虚,脾不统血,导致血不循经,而离经之血溢于脉外,瘀积肌肤,或脏腑而致,治则以益气活血祛瘀为主要治法,且现代研究资料亦证明,益气药和活血化瘀药对免疫性疾病有免疫抑制作用,且能改善微循环及降低毛细血管通透性等作用。故选用补阳还五汤为主方。方中以黄芪为主药健脾益气,且祛瘀而不伤正,当归、川芎、赤芍活血和营,桃仁、红花、地龙化瘀通络,诸药合用以共奏益气活血祛瘀之功,使出血停止,紫癜消退,诸症自愈。 

补阳还五汤新用
  补阳还五汤出自王清任的《医林改错》,由黄芪、赤芍、川芎、当归尾、地龙、桃仁、红花组成。该方现主要用于脑血管后遗症的治疗。余曾将此方加减治愈下肢寒热交替症、下肢深静脉栓塞症各1例,现介绍如下。

  1 下肢寒热交替症
    
  患者,女,60岁。因晨起下肢发凉,至中午下肢灼热5年,于1999年12月8日初诊。患者舌质淡,苔薄白,脉沉细。深感痛苦,多方求治无效而来诊。方用:补阳还五汤加减,药物组成:黄芪60g,防风3g,当归尾15g,丹参15g,赤芍3g,生乳没各15g,怀牛膝15g,水煎服,1日1剂,煎2次,早晚分服,2剂。复诊:上症已减轻。原方继进3剂。三诊:上症大减。原方增黄芪为100g,加强补气之功,3剂。四诊:寒热交替感已除。以前方3剂共研细末,每次9g,早晚温开水送服。巩固疗效。后随访半年,未复发。
   
  按:此病乃罕见之症。唐容川在《血证论》中提到:“一切不治之症,总有不善去瘀之故。”该患者有寒热交替,病程日久,必有瘀,故以补气活血法以瘀血治疗。以黄芪为主药大补其气;配当归尾以活血补血;赤芍、乳没、丹参助归尾活血祛瘀;牛膝引血下行,使药力直达病所;妙在少佐防风使其补中寓散,诸药合用,使气旺血行,瘀祛络通,故有此功效。
    
  2 下肢深静脉栓塞
    
  患者,女,50岁,因腿疼3年余。于2000年3月20日初诊。经省级医院确诊,经溶栓术治疗,未成功。后多方求治无效,来我处诊治,症见面色黧黑,下肢肿胀且有瘀斑,舌质紫暗,有瘀点,苔薄白,脉细涩无力。方用:补阳还五汤加味,药物组成:黄芪90g,赤芍12g,川芎6g,当归尾12g,地龙12g,桃仁12g,红花12g,丹参30g,川牛膝15g,三七粉2g(早晚冲服),水蛭粉2g(冲服),水煎服,1日1剂,煎2次,早晚分服,5剂。痊愈,随访1年,未复发。
   
  按:该患者属瘀血症。用补阳还五汤加味,重用黄芪为主药,大补其气。“气为血之帅,气行则血行”;川牛膝引诸药下行直达病所,用水蛭、三七加强了活血通络,祛瘀生新之功。诸药合用,使血活瘀祛络通,取效甚速。
    
本文转载自http://user.qzone.qq.com/1716202114/blog/1388134148

首先看一个案例:

颜面神径麻痹

三十五岁男性,平时很健壮,五天前突然面部左半边歪斜,言语蹇涩,担心是不是中风,前来就诊。

脉浮大,食欲一般,大小便正常,余无其他不适。

我诊断为颜面神经麻痹,投予了续命汤五日药量。药物服完后又来诊,明显好转,变化很大,与治疗前比,判若两人。继续给予七日 药量,后未再来诊。在该患者的店铺里工作的另外一人来看病,遂问病情,此人回答说,用药后很快好转,以后就痊愈了,与平时没有两样。

续命汤是在《金匮要略》中风历节病篇附方中出现的处方,我常 用于脑软化症,在该病例则应用于颜面神经麻痹。

附录:续命汤

《金匮要略.中风历节病脉证并治》

方药:[古今录验续命汤]麻黄,桂枝,当归,人参,石膏,干姜,甘草各三两,川芎一两,杏仁四十枚(约16克)。

上九味,以水一斗,煮取四升,温服一升,当小汗,薄覆脊,凭几坐,汗出则愈。不汗,更服,无所禁,勿当风。并治但伏不得卧,咳逆上气,面目浮肿。

原文:治中风痱,身体不能自收,口不能言,冒味不知痛处,或拘急不得转侧。(姚云:与大续命同,兼治妇人产后去血者及老人小儿。)

读方笔记之一:此方际上就是麻黄汤、桂枝汤、四物汤的加减。但这个方子是出自《古今录验续命汤》,时间比张促景写《伤寒杂病论》早,更比晚唐蔺道人著的《仙授理伤续断秘方》中的四物汤早,是仲景所收集的验方。因此,我们说续命汤是麻黄汤、桂枝汤、四物汤的加减,正确来说,应该是这个方包含着麻黄汤、桂枝汤、四物汤的原理。

读方笔记之二:胡希恕与李可有不同观点。胡老认为,这个药方难以治疗我们平时所说的中风病,在临床上治中风病要慎用这个方子。胡老说,古人将脑血管意外认为风邪中人,有待思考。胡老更说,这是古人的错误认识,临床脑血管意外或脑血栓形成,若真以被祛风药治之,万无一愈。但实战大家李可却认为这个方子治中风很好,并曾用此方加减治愈其本人所患的中风病。疗效是硬道理,实践是检验真理的唯一标准。李可用此方治愈过中风病,就说明这个方子能治中风病。

读方笔记之三:确有效果。我的一个朋友,也曾用此方治疗他年近八十的姑姑和年近六十的表哥,也取得较好效果。也证明了这个方子的疗效。

读方笔记之四:病位在表,关键在通。近日读毛进军所著《经方心得》,有进一步感悟。毛进军认为,中风病的病位在表,病机就是8个字:营卫郁闭,络虚邪滞。病机的关键就是“不通” ,因此,不论是外邪犯表,还是内伤出表,治疗上都要以表证为重点,就要用《古今录验》续命汤来治风为主,开泄表闭,透达营卫,祛风能络。

读方笔记之五:随证治之。以解表为重点治疗中风病,与六经辨证并不矛盾。表则解之,中半表里则和之,里则或温之或下之或清之,虚则补之,实则泻之,观其脉证,知犯何逆,随证治之。重点在表证,自然要用解表之法。

读方笔记之六:胡希恕与李可的治法,是在“通”的前提下的不同阶段治法。清代名医魏之琇在《续名医类案.卷二.中风》中说:“华岫云曰:凡肢体拘挛,半身不遂,口眼歪斜,舌强语謇,此本体先虚,风阳夹痰火雍塞,以致营卫脉络失各和。

治法,急则先开关,继则益气**,盈脉络通利,则病可痊愈。(徐灵胎曰:此数语是总诀)”,读了这段话,有恍然大悟之感觉。在治法在,首先要解表,要先“开关”,先解紧急的病症,然后再“益气**,盈脉络通利”。胡老之治法,在于第二阶段:补气血,盈脉络通利。李可之治法,续命汤之治法,则在第一阶段,先解表,先“开关”。所谓“治法,急则先开关,继则益气**,盈脉络通利,则病可痊愈。”第一步,先“开关”,先解其表;第二步益气**去瘀,再解其内。

读方笔记之七:以“通”为核心,表则解之。逊思邈在《千金要方.诸风》中说“依古法用大小续命二汤,通治五脏偏枯贼风……效如神”。陈修园在《医学三字经.中风第二》中说:“人百病,首中风,骤然得,八方通,闭与脱,大不同,开邪闭,续命雄”。逊思邈说的是大小续命汤能通治中风,有很好的效果。陈修园说的是治中风要以“通”为主,其中的闭证,首先续命汤。

读方笔记之八:黄芪桂枝五物汤、桂枝芍药知母汤、葛根汤等,都有过案例证明能治中风偏枯。其实质就是以“通”为主,其中又以解表为主。补阳还五汤是治疗中风的名方,也是以“通”为主,但却不是以“解表”为主,而是以“去瘀为主,在治法上应属第二阶段。

读方笔记之九:《古今录验》续命汤的主证是太阳伤寒,合证是太阴,兼内热。血虚,经络不通。续命汤 (麻黄,桂枝,当归,人参,石膏,干姜,甘草,川芎,杏仁),以麻黄汤为主,发汗解表为主;合麻杏石甘汤、干姜甘草汤、四物汤加减。总体是发汗解表、清里热、护胃气、活血通络。麻黄汤合麻否石甘汤解表清热,干姜甘草汤加人参护胃气,四物汤加减补血通经。以六经辨证析之,则是以太阳伤寒为主证,以有内热而胃气偏虚,血虚,经络不通为合证。从这个方子看出古人对客观用药的严谨态度,一切以机体反应存在的客观实际出发来选方用药,有是证,用是方,有是病,用是药,做到对证用药,对病用药。本方中,以太阳伤寒为主证,就用麻黄汤;有内热,就合麻杏石甘汤;胃气偏弱,就用干姜甘草汤加人参;血虚则以当归补之,经络有碍则以川芎通之。

读方笔记之十:《备急千金要方.卷八治诸风》小续命汤方一,太阳伤寒、太阳中风、太阴合病。小续命汤方一(麻黄,防已,人参,黄芩,桂心,白芍,甘草,川芎,杏仁,防风,附子,生姜),以麻黄汤合桂枝汤解表,以四逆人参汤温里,川芎通经络,防风去风,防已去湿,黄芩去热。原文说“诸风服之皆验,不令人虚”,有四逆人参汤作基础,当然不会虚。至于所说的“治猝中风欲死,身体缓急,口目不正,舌强不能语,奄奄忽忽,神情闷乱”,都是中风所出现的一些通症,不必太追究。主要懂得其为太阳伤寒、太阳中风、太阴合病。

读方笔记之十一::《备急千金要方.卷八治诸风》小续命汤方二。方药:麻黄,桂枝,甘草各二两,生姜五两,人参,川芎,白术,附子,防已,芍药,黄芩各一两,防风一两半。用法:上十二味嗲咀,以水一斗二升,煮取三升,分三服。主治:治中风冒昧,不知痛处,拘急不得转侧,四肢缓急,遗失便,利此,此与大续命汤同,偏宜产后失血,并老人小儿。心得:此以麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤解其表开其关,又以四逆人参汤、桂附理中汤扶其阳救其里。由此看出,少阴太阴合病是也。当有少阴病之“脉细微,但欲寐”之特点,又有桂枝加附子汤之有汗之特点。更有阴证虚寒证的特点。


作者/何莉娜


  • 关于《古今录验》续命汤的认识


续命汤为《金匮要略·中风历节病脉证并治》的附方,是林亿等重新整理《金匮玉函要略方》时,采集散在于《古今录验》中的方剂。原文:“治中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒眛不知痛处或拘急不得转侧”。组方:麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两,川芎一两,杏仁四十枚。古方书中,以“续命”为名的方剂(大、小、西州)共20多首,后世把纯用温药者,称为热续命;加入寒凉药者,称为凉续命。《千金》、《外台》中治风的方剂,即使不名“续命”,但方中药物,多是类同“续命”。


自仲景到隋唐,《古今录验》续命汤广泛使用。金元以后,因医家反对以“外风”论治中风,该方亦少有人问津,但这种认识值得重新商榷。


《古今录验》续命汤原为治风痱而设。风痱是中风的一种,先贤将中风分为四类:偏枯为半身不遂;风痱为四肢不收;风痹为身体不仁;风懿为吞咽及构音障碍。续命汤本拟治风痱,但上述四类其病因病机相仿,治疗风痱之方,故同样可以治疗中风。黄师认为该方不但能治中风,还能治多种神经系统疾病。


原文可这样理解,“身体不能自收持”,指四肢肌力下降,肌张力降低;“冒眛不知痛处”,指感觉障碍;“口不能言”,指言语欠清,吞咽功能障碍;“拘急不得转侧”,指肌张力增高及伴发神经性疼痛的症状。结合方后所述“并治但伏不得卧,咳逆上气,面目浮肿”,指的是重症影响呼吸或伴发肺部感染。通观以上症状和神经系统疾病中累及运动系统,造成肌力、肌张力障碍;累及感觉系统,影响深、浅感觉及复合感觉;累及后组颅神经,出现呼吸困难,言语、吞咽障碍的临床表现相符。该方以麻、桂、姜破癥坚积聚,温通经隧,更配以大量益气活血之品,使血脉畅通,经气流转,清窍通利,治疗多种神经系统疾病,改善神经功能缺损症状,当取奇效。故我们不应因反对“内虚邪中”而反对续命汤。


  • 关于临床运用《古今录验》续命汤的体会


要从仲最的原意去解释续命汤


仲景论广《汤液经》,是经方中的一家,经方派与以《内经》为代表的医经派,实属两家。续命汤的组成,世人看之,奇特难明。后世誉之者每引经据典、多方诠解,为了证明此方之妙,从《内经》、《难经》寻找依据,对于有利于己意者铺陈发挥,于经理不合者弃而不论。以发散风寒、调和营卫释之,当然难以理解。还有认为“本方重在石膏、干姜并用,而调理脾胃之阴阳”。盖因风痱以四肢突然瘫痪为特征,主四肢者脾胃也。《素问·太阴阴明论》云:“‘脾病四肢不用’,脾胃升降失调也。故以干姜辛温刚燥,守而能散,大具温补宣通之力;石膏辛微寒而柔润,质重,具沉降之能。所以本方用此二味,调脾胃阴阳,使脾升胃降,还其气化之常,四肢得禀水谷,此治痱之本也…”。如此这般,似乎把此方解释得既合经典,又与众不同,无懈可击。然则唐以前,多首续命汤无用干姜、石膏者又作何解释?故不应以源于《内经》、《难经》的辨证理论体系来解释仲景的方证。


续命汤当以麻黄为君


麻黄首载于《神农本草经》:“主中风,伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚”。续命汤应以麻黄为君,第一:麻黄是诸方共有之药。第二:该药有温散宣通、破癥坚积聚之效。


现代医学认为,麻黄具有中枢神经兴奋作用,较大治疗量即能够引起大脑皮层和皮层下中枢特别是脊髓的兴奋。麻黄主要含麻黄碱、伪麻黄碱、去甲基麻黄碱及挥发油等。伪麻黄喊较麻黄碱有显著的利尿作用,挥发油具有很强的发汗作用。麻黄碱具有发汗、兴奋中枢神经、兴奋心血管系统及平喘的作用,它是兴奋大脑皮层和皮层下中枢特别是脊髓的主要成分。


麻黄的煎煮、炮制法中,“去节”及“先煎去上沫”,针对的就是麻黄碱。我们使用麻黄时,最怕的就是它引起心律失常的副作用,而引起中枢兴奋的药理成分和造成严重副作用的成分都是麻黄碱,这是我们使用麻黄时最感困惑的地方。根据观察,一般来说,在先煎的前提下,对于心功能尚可、无心律失常病史的患者,使用大剂量麻黄(15~30克),甚少发生心率增快及节律改变的情况。我们考虑,对于有中枢神经系统损害的患者,神经元中相关神经递质的受体比心血管系统对麻黄碱作用的反应阈值要低得多。一般能使患者中枢神经系统兴奋,改善症状的药量,往往未致心律失常。按黄师经验,麻黄2~3天加量1次(急病者,周时观之),每次递增3克,最大可用35至45克,因该药兴奋性较强,以下午3点前服药为宜。


关于续命汤中麻、桂相配


仲师用麻黄每配桂枝,几成定例,后世多以为麻得桂助,发汗之功更著,黄师认为此乃只知其一,实仲师另有深意,桂不但独能温通,更能定悸,可减麻黄致悸之弊也。《伤寒论》第64条中有:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之”。原文中,所指令患者“发汗过多”者,当为麻黄剂,“其人叉手自冒心,心下悸欲得按者”,指的就是麻黄剂的副作用。如是,可见桂枝与麻黄同用,可减少麻黄所致心律失常的副作用。方有执曾于《伤寒论条辨》中有类似论述:“麻黄汤中用桂枝,何也?曰:麻黄者,突阵擒敌之大将也;桂枝者,运筹帷幄之参军也。故委之以麻黄,必胜之算也,监之以桂枝,节制之妙也”。现代药理研究证实桂枝可加快伪麻黄碱的吸收,促进人体对伪麻黄碱和麻黄碱的吸收利用程度,降低伪麻黄碱清除率,以保证体内有足够药量发挥药效,使伪麻黄碱主要分布于体液,有利于减少体内蓄积,防止、降低毒效,提示桂枝与麻黄碱毒增效的配伍关系。


关于续命汤中的补虚


黄师认为《古今录验》续命汤不单以大剂量辛温之品宣散血脉之凝滞,还配合当归、人参、川芎等药益气养血以散血脉的虚滞。对于虚证较为明显的患者,在原方基础上还可加用地、芍、鹿胶等。例如后世的阳和汤,以补益气血,使血脉畅通,经气流转,清窍通利。黄师曰:“阳和汤有续命之意”,此之谓也。


关于续命汤的清热


石膏当是《古今录验》续命汤中最受争议的一味药,为何在大队辛温之品中配以甘寒的石膏呢?黄师认为方中大量辛散温通之药,非专为振奋沉阳、也非发散风邪而设,使用续命汤者不必都有阳虚或表证。麻、桂、姜功在温通,目的在于温散血脉凝滞;佐以石膏等寒凉之品,并非为了后世所说的清肝经上亢之火,或清肺经阴伤之热。仲景使用石膏主要是为了防止药物过于温热。故有热象也是可以使用续命汤的,只要患者无大热,又能耐药就可以了。


  • 关于《古今录验》续命汤与补阳还五汤


王清任在经过自己大量实践之后,认为人体气血运行当左右平衡,现出现半身不遂,则是不遂的半身气血亏虚,“亏损元气,是其本源”,故立补阳还五汤。以大剂量北芪为君,以补气为主,气旺则血行,辅以活血化瘀药。自王清任后,益气活血成为治疗中风的大法。


补阳还五汤和仲景的续命汤在立方上有近似的意思。瘀血是中风的发病基础,这是近年来已被广泛接受的,而此两方都是针对瘀血而设。首先两方皆有川芎、当归等活血之品。而补阳还五汤加大量北芪为君,使气行而血行,续命汤则以麻黄、桂枝、干姜为主,温散经脉凝滞之瘀,无论是益气之药还是辛温之品,皆为化瘀而设,并非专为益气、温阳。黄师在运用续命汤的时候,病情重者,往往亦加北芪、高丽参等,以助药力。


小续命汤、振废汤、补阳还五汤、傅青主治半身不遂方

    小续命汤(《伤寒杂病论》):麻黄,桂枝,杏仁,甘草,当归,人参,石膏,干姜,川芎

  振废汤(《医学衷中参西录》):黄芪,知母,白术,人参,当归,乳香,没药,威灵仙,山萸肉,干姜,牛七,桂枝,菟丝子,续断

  补阳还五汤(《医林改错》):黄芪,当归,川芎,芍药,桃仁,红花,地龙

  傅青主治半身不遂方:黄芪,人参,当归,桂枝,甘草,生姜,大枣,葛根,半夏,红花,白术

  读方笔记之一:小续命汤治中风,推崇者为老中医李可、毛进林等。据李可老中医说,他的中风证就是用这个方子治好的。我的一个朋友,曾用此方治疗他的两个亲戚,均取得一定的疗效,但并没有太大的进展。我也把此方介绍给我的一个朋友,用来治疗他的父亲,半个月就能取得很好的效果,可惜也没有进一步治愈。

  读方笔记之二:振废汤是用来治疗肢体偏枯的,我曾以此方赠与友人,取得很好的效果,但是否能治疗半身不遂,尚不可得知。

  读方笔记之三:补阳还五汤是治疗中风中最有名的一个药方,我也曾以此赠予友人,治疗取得一定的效果,但没有小续命汤那样的效果,况且也难有进一步的发展。

  读方笔记之四:傅青主治半身不遂方,据傅青主所言,效果相当好,但我没试过,不知其可也。

  读方笔记之五:分析这些方子,可以看出它们的特点。小续命汤是针对风邪入侵所引起的中风,故用麻黄汤解表去风邪。以归、参、芎行气活血。即以解风邪为主,以行气活血为辅。

   振废汤以补足中气为主,故以黄芪为君药;兼以补气血,故用人参、当归;辅以通经络,故用乳滑、威灵仙、桂枝;又兼以引血下行,故用牛七;又照顾先天,故用山萸肉、菟丝子、续断。此方也,以补为主,可谓先天后天并补,气血双补,又以通络为辅,以引血下行为辅。

   补阳还五汤则以补气血为主,去瘀为辅,重在补气血去瘀。

   傅青主治半身不遂方,以桂枝汤调和阴阳营卫,以桂枝加葛根汤去风解肌,以黄芪、人参补气,以白术补脾胃,以半夏、桂枝降逆化痰,以红花去瘀。调和阴阳营卫、解表解肌、补中益气、化痰通瘀,可胃功效甚大。

  读方笔记之六:对比分析,则可知其各有不同之侧重。小续命汤重于解表去风邪,兼以补血通瘀,然其补中去前瘀之效差;振废汤以补中气为主,兼以补气血,先天后天并补,兼以通络去瘀,然其解表去风邪、去瘀之力较差;补阳还五汤重在补气补血去瘀,然其先天后天、解表去风之力较差;傅青主治半身不遂方补气补血、解肌去风之力较强,然其先天后天、活血化瘀之办较弱。

  读方笔记之七:综合上述诸方,我们可以取长补短,自创一方,即四方相合成一方,以傅青主治半身不遂方为主,其它方为辅。且命之为半身不遂方:

  桂枝,芍药,甘草,生姜,大枣,葛根,麻黄,杏仁,石膏,当归,川芎,桃仁,红花,地龙,半夏,黄芪,白术,防风,枳实,干姜,丹参,乳香,没药,知母,威灵仙,牛七,肾四味,续断,山萸肉,人参,茯苓

  其方之组成:葛根汤、麻黄汤、桃红四物汤、四奇汤、通络效灵汤、肾五味、四君子汤

   可以简称为:葛根加杏仁汤、桃红十全汤、四奇五味汤、通络效灵汤

   诗云:葛根加杏仁,桃红十全汤。四奇合五味,通络效灵丹。紧紧抓两端,一阴和一阳。先天与后天,气血为大方。通络和去瘀,身体保健康。黄芪和知母,附子与大黄。白术与茯苓,人参与生姜。不论贵与平,对症为最上。虚要补其虚,实则泻其恙。表里并热寒,万病皆八纲。

李可回答有关大小续命汤的问题

李可:
       关于大小续命汤在历史上流传的时间在2000年以上,是古代治疗中风的一个经方。现代药理认为:其中附子麻黄桂枝有升高血压的弊病,基本就被禁用。我曾经和力红谈过,我要给大小续命汤平反,恢复它的本来面目。大小续命汤中间差不多,大续命汤多了一个生石膏。
       我这次6月份在深圳中风以后,当时右侧麻木,舌头发硬,讲话困难,回去就开始吃这个药,半个月就基本恢复,恢复到目前程度,最近有点累,昨天又冬至,冬至阳生,古人讲交节病作,伏邪外出,有点不舒服。休息了一晚,就度过去了,吃了点儿苏合香丸。
介绍这两个方子:续命煮散《千金卷八诸风门》,这个方子是在孙思邈老人家近100岁时写的,他自己中风了,整天被病人包围,劳累了。然后就病倒了,这个病有些什么表现呢?
       吾尝中风,言语强涩,四肢朵颐,出此方,(他自己开的,让她弟子给他煎好)日服四服,十日十夜服之不绝,得愈。古代写书的,还没有谁自己得了病以后写出来,所以这个病,孙思邈最有发言权。
      主治诸风无分轻重,节至则发,比大小续命汤更广泛,可以治急中风,慢中风,中风后遗症
方剂:麻黄-川芎-独活-防己-甘草-杏仁各三两,肉桂(紫油桂较好)-附子(生附子比较好,我这次就用的生附子)-茯苓-升麻-辽细辛(原来只有细辛,我感觉辽细辛还是比普通的细辛效果好)-人参-防风各二两,透明生石膏五两,白术四两(一两等于十五克),打成粉,一天14g,绢包,煮出来的汤如白开水,药出不来,我就改成两层纱布,我考虑绢包,是但取其气,不让药末漏到汤里,但是我感觉漏出一点来问题不大。加生姜45g,1000ml水煮到500左右,一天分四次服。3小时一次,如果病很重,就可以加倍。24小时不断药。
       对于出现中风的预兆,或手指麻木,或肌肉跳动抽搐,比较重的麻木,就可以用它预防。急性期用此方也有效,需要加减,先用三生饮生南星生半夏生川乌,用150g蜂蜜,适量水煮好后加九节菖蒲30g,麝香0.5g把病人救醒以后再用这个方子来纠正四肢偏瘫。
还有一个大续命散主八风十二痹。(包括类风关,甘肃流拐子病,最后人完全不能动。)偏枯不仁,手足拘挛,疼痛不得伸屈,头眩不能自举,或卧,苦惊如堕地状。盗汗,临事不起(阳痿),妇人带下无子,风入五脏,甚则恐怖,见鬼来收录,或与鬼神交通等等的这些毛病。
       麻黄乌头防风油桂甘草川椒杏仁石膏人参芍药当归川芎黄芩茯苓干姜等分,研末,酒服方寸匕,(2.7g)3g,bid,不知稍加,加到以知为度。出现一些轻微反应为度,口舌麻木,不至于引起其他问题。

       可治:中风后遗症,类风关,癔病,各种精神神经症状(与鬼神交通,鬼来收录),男子阳痿,女子宫寒无子,各种抑郁症(可以使肝阳升发,少阴的阳气得到升发)。我治100多例抑郁症,基本就是四逆汤,逐日加附子量,到一定程度,出一身臭汗,就有说有笑了,这个很奇怪,而且得病的大部分是大学生,家庭比较困难,环境压力比较大。我还计划用这个方子,试用于运动神经元疾病(这是个顽症,这个东西不但外国人治不了,我们也治不了),这个方子加等量制马钱子粉,看看会不会对这个病起到一定的效果。
       在南通会议时我写过一篇文章,《从麻黄汤治愈蛛网膜下腔出血并发暴盲引发的思考》我扼要的讲一讲,关键点:麻黄桂枝附子在高血压中能用不能用?用了后有什么后果?破疑解惑,如果这个解决不好,谁也不敢用。
       2000秋,我一年轻弟子,治了一个农村农妇20多年高血压,其夫为煤矿老板,有钱在外边胡作非为,女的就生气,突然蛛网膜下腔大量出血,出血后不久,双眼什么也看不到了。这种暴盲,按照六经辨证,属寒邪直中少阴,当时用的麻黄附子细辛汤,出了大汗,血压就好了,第二天,可以看到人影。人也醒过来了。为什么会有这样的结果?麻辛附按照现在医学观点,是升高血压的,为什么能治出血,而且对20年的高血压有这么好的疗效。当时我有这么一段话:麻桂升压已成定论,近百年来列为脑血管病的禁药。而麻黄汤却能治愈高血压岂不成了千古奇谈?用了药出大汗后,第二天所有的症状都解除。当时弟子中医根底不深,学眼科的。解释不了。那个书印刷时印错了,印成我的病案了。
        古代治疗中风,大小续命汤,收录在《古今录验》。是个古代验方。孙思邈在唐代就注明,流传时间很长,《金匮要略》也收录,可见效应毫无疑问,就是机理,为什么大汗出后,血压下降,脑水肿减轻,小便也多了,病好了后,8年时间,血压稳定,一劳永逸。当时考虑的是暴盲,少阴直中,他没有想到这么好的效果。

刘力红:大家欢迎(掌声)刚才做了一个介绍,因为时间的关系,更详细的应用我们期待下次再展开。
           我的感受,李老要为大小续命汤平反,是他切身的感受,因为他自己中风,腔隙性脑梗塞。就是用这样的方法治疗的。现在我们有这样一个误区,麻桂升散,血压高脸红好像也有升散,因为有这样的关系,血压高就只懂得平肝潜阳,镇肝熄风!不知道辛温的东西可以起效,麻桂还有这么好的效果,我在思考中医里也谈到这个问题,血压为什么高?实际上就是机体有阻滞,机体是非常奥妙的,因为有阻滞,需要高的压力,才能够供养末端,这是个物理的道理。一般的药达不到末端,用西医的方法终身的服药,你高了我不给你高,使机体末端始终处于缺血的状态。末端这个指令,我这边不够吃了,赶快给我送吃的,这样一个指令始终存在,所以药要不停地用。现在出了一身臭汗,这个就好了,这些阳药,卢老师也讲了:扶阳就是两个,宣通和温补,这其实就是宣通,把阻滞拿掉,不需要那么高的压力就可以灌溉了,所以我们要去读懂机体这个系统。对高血压,我们向李老给我们的启示,再次表示感谢。(掌声)

补五还阳汤
  〖方源〗 《医林改错·卷下·瘫痿论》此方治半身不遂,口眼歪斜,语言蹇涩,口角流涎,大便干燥,小便频数,遗尿不禁。
  〖组成〗 黄芪 生,四两[120g] 当归尾 二钱[3g] 赤芍 一钱半[5g] 地龙 一钱[3g] 川芎 一钱[3g] 红花 一钱[3g] 桃仁 一钱[3g]
  〖用法〗 水煎服。
  〖方歌〗 补阳还五赤芍芎,归尾通经佐地龙, 
  四两黄芪为主药,血中瘀滞用桃红。
  〖主治〗 中风。半身不遂,口眼斜,语言蹇涩,口角流涎,小便频数或遗尿不禁,舌黯淡,苔白,脉缓。〖功用〗 补气活血通络。
  君 ── 生黄芪(重用) ── 大补元气,令气旺血行,瘀去络通。
  臣 ── 当归尾 ── 长于活血,且化瘀而不伤血。 
  佐 ── 川芎 赤芍 桃仁 红花 ── 助当归尾活血祛瘀 
  地龙 ── 通经活络 
  运用:
  1.本方是体现王清任所创气虚血瘀理论的代表方剂。常用于中风后的治疗。以半身不遂,口眼歪斜,苔白脉缓或脉细无力为证治要点。
  2.常用于脑血管意外后遗症,以及其他原因引起的偏瘫、截瘫,或上肢或下肢痿软属气虚血瘀者。
  注意事项
  1.使用本方需久服缓治,疗效方显。愈后还应继续服用一段时间,以巩固疗效,防止复发。
  2.本方证以正气亏虚为主,故生黄芪用量宜重(可以30~60g开始,效果不显再逐渐增加),祛瘀药宜轻。
  文摘:
  《世补斋医书》:“观其方用黄芪四两、归尾二钱、赤芍钱半、川芎、桃仁、红花各一钱,加地龙亦一钱,主治半身不遂。方以黄芪为君,当归为臣,若例以古法当归补血汤,黄芪五倍于当归,则二钱之归宜君以一两之芪,若四两之芪即当臣以八钱之归。今则芪且二十倍于归矣。大约欲以还五成之亏,有必需乎四两之多者。”
  用本方治疗236例缺血性中风患者,发现治疗后六项指标(红细胞压积、全血比粘度、血浆比粘度、纤维蛋白原、红细胞电泳时间、全血还原比粘度)均有改善,其中以全血比粘度、全血还原比粘度下降显著。故认为本方有降低血粘度和升高细胞表面电荷的作用,从而改善血液流动性,实现本方的治疗作用(中国神经精神疾病学杂志,1985;1∶9)。
 
       从中风的原因来看,有寒邪在血分,身体排出时在脑部爆裂的爆血管型,还有就是血栓性中风二种,而血栓性中风最重要的原因是病人太虚了,导致血管末梢淤塞,血流不通造成的。所以大小续命汤应该适合北方冬天中风的那种,而补五还阳汤适合血栓性的中风。第一种中风医院开刀还有可能有救,第二种好像医院开刀也无法治疗,只能听天由命,这种情况,补五还阳汤也没有办法,喝药的前提是病人总得有意识把药喝下去。
      第一种病人,发现中风马上用十宣放血法,就是把十个手指头都拿针戳,挤点血出来,会有效的防止病情继续恶化,第二种用十宣放血法则基本没有效果。对于第二种病人,提前预防最关键,有了手脚麻木现象,赶快补,不要让身体状态继续恶化是首选。
    大小续命汤是不是对血栓性中风没有效果,我还不敢这么说,因为还没有看到类似的医案。 

补阳还五汤学验心得

余瀛鳌&林峰:补阳还五汤学验心得


杏林中人 皆说《医林改错》越改越错,其实林峰不以为然,不要人与亦云,《医林改错》里面有很多活血化瘀的方剂如:通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤,都是备受后来大家所推崇的,如张锡纯,岳中美,李可等都很推崇,临床亦各有所发挥。


下面那林峰我就先简单的介绍一下《医林改错》:

人们一般认为,王清任所创立的方剂都是为活血化瘀而设的。实际上,王氏的方剂是以“瘀”立论,从气血功能入手针对多种病症而设的。其方剂按功效大体上可分作六类:

一为逐瘀活血类,如通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤5方,在全书中最能代表王氏“活血理气”以使“气通血活”的总体立方原则。


二为补气活血类,如补阳还五汤、助阳止痒汤、黄芪赤风汤3方,其中补阳还五汤开中风证以补气活血法治疗的先河,对近代中风证治疗的影响也最为巨大。


三为解毒活血类,如解毒活血汤、会厌逐瘀汤、通经逐瘀汤3方,方中含有作者对“瘟毒”等疫疠之气所致流行性疾病的独到见解,解毒活血的原则是他对传统治则的创新。


四为活血祛痰类,如癫狂梦醒汤,概括了王氏从痰、瘀治疗癫狂的学术思想,丰富了中医学治疗精神系统疾病的内容。


五为温补扶正类,如急救回阳汤、可保立苏汤、止泻调中汤、足卫和荣汤4方,体现了作者扶正而不专事补益、培元不忘活血理气的学术思想。


六为单验方类,如保元化滞汤、抽葫芦酒、蜜葱猪胆汤、刺猬皮散、小茴香酒、龙马自来丹、黄芪防风汤、黄芪甘草汤、硇砂丸、木耳散共9方,这些方剂,配伍简单,使用便捷,不少是吸收历代流传于民间的土单验方中的精华。后世对王清任学说的运用,主要反映在他创制的系列方剂,特别是活血化瘀方剂的应用上。现以最常用的补阳还五汤为例来说明。


补阳还五汤是治疗中风的名方,初见于王清任的《医林改错》,影响深广,方用“黄芪四两(生)、归尾二钱、赤芍钱半、地龙一钱(去土)、川芎一钱、桃仁一钱、红花一钱”,主治“半身不遂,口眼歪斜,语言謇涩,口角流涎,大便干燥,小便频数,遗尿不禁”等。王氏治中风半身不遂,积数十年诊疗经验,“细心研究,审气血之荣枯,辨经络之通滞,四十年来,颇有所得。”

  现在是余瀛鳌老师谈对“所得”二字的理解。


备注以下皆是余瀛鳌老师的所得:

  其一,“补阳”反映了他治半身不遂等症在立法方面重视补阳补气。如果说人身有十分元气,因气虚,伤及几分元气则病,此方力求恢复受损之元气。中风是危难重病,死亡率相当高,完全康复的可能较小。补阳还五汤施治,与历史上多种名方相比,具有若干优势,能使杂病中风的临床疗效明显提高。

  其二,补阳还五汤是在王氏深刻理解半身不遂病因、病机的基础上所拟订的一个效方。我们在临证中遇到不同症情的中风病证,基本上可用此方加减论治(急性发病时例外),使医生易于掌握。

  其三,让后世医者认识到,中风立法的历史变异性。自汉以降,据不完全统计,治疗杂病中风诸证的传世治疗方剂约有六、七百首之多。我们翻阅历代名医名著,其中治疗中风各类病证的名方亦数不胜数。如张仲景《金匮要略》附方中之续命汤,孙思邈之大续命汤、小续命汤、小风引散、秦艽散、续命煮散、小黄芪酒、排风汤、大八风汤等,《千金翼方》之续命汤、大三五七散、大排风汤等,《太平圣惠方》之续命散、天麻散、竹沥饮子、乌蛇丸、乌蛇散、生地黄饮子等,《圣济总录》之神照散、羌活汤、排风散、天麻丸、竹沥汤等,《扁鹊心书》之三五七散、八风汤,《和剂局方》之牛黄清心丸、苏合香丸、青州白丸子,《三因方》之活络通经丸,《杨氏家藏方》之牵正散等。王清任认为这些古代名家所论该病之病因、病机“皆是因风、因火、因气、因痰之论;所立之方,俱系散风、清火、顺气、化痰之方。有云气血虚弱而中风邪者,于散风清火方中,加以补气养血之药;有云阴虚亏损而中风邪者,于滋阴补肾药内佐以顺气化痰之品。”王氏对这些名著所论中风是因为中了风邪有不同的看法。张仲景《金匮要略》说:“夫风之为病,当半身不遂。”王氏深持异议,并对汉以后历代医家所论中风诸证因火、因气、因痰之论,认为亦非其主因。“初得半身不遂,依本方加防风一钱,服四五剂后去之。”由此可见,补阳还五汤的立法、处方与前贤名家处方迥异,他重在补气,兼以活血通络。

  其四,补阳还五汤选药和主药用量有特色。此方首味药是黄芪,治重补阳益气,其余诸味,主要是活血通络。根据今人运用此方的经验,此方尤适宜于脑梗塞后遗之半身不遂等证,可以说基本上具有通治效方的特色。

  

从补阳还五汤重用黄芪补气而言,是历代治疗杂病中风方所未曾见。我们复习古代医药文献,在治疗中风的某些古方中,也有方内用黄芪者,如《千金要方》之秦艽散、大八风汤、小黄芪酒等方,但方内黄芪只是一般用量,并不加大剂量、改变治则,而且在治方中亦少见用活血通络药作为方药协同配伍者。王清任之所以重用黄芪,他认为半身不遂等证“亏损元气,是其本源。”此方又有多种活血通络药,亦有利于脑梗塞之通栓作用。故补阳还五汤,从立法、遣方、用药等方面,均有其学验、临床特色。

  

当然,补阳还五汤的立法处方,也是在继承基础上的创新。在过去历代中风名方中,当然也有一些是兼用益气活络方药的,但方中的补气既不突出,也受其他复杂治则和方药配伍的影响。《医林改错·叙》中说:“先生(指王清任)之书,大抵补前人之未及……”,此处所言之“未及”,其创新涵意十分昭著。须予指出的是,王清任的创新方治,也可能是受到前贤阐论的影响。如清·沈金鳌(1717~1776年)《杂病源流犀烛·中风源流》说:“中风,风乘虚而为病也。向来惟东垣主虚,而河间则主火,丹溪则主痰,似乎各异,不知惟虚也,故逆上之痰生焉。特东垣举其本,河间、丹溪各举其标耳。未有痰与火之发,不由于虚者也。”这一段阐论,与王清任的补阳、补气说互为印证,获得一定程度上的学术共鸣。


  补阳还五汤在临床中应用广泛, 1982年,我和谢海洲教授曾担任某偏瘫医院的中医顾问并会诊多名脑梗塞和脑出血患者,我拟订了加味补阳还五汤:生黄芪30克~60克、当归尾6克、赤白芍10克、僵蚕6克、地龙10克、川芎6克~10克、桃杏仁6克、鸡血藤10克、夏枯草10克、车前草10克、生熟地各12克、陈皮5克。根据临床不同的症候表现,加减应用,效果颇佳。在此方运用中,颇有心得,我认为,患者如确诊为脑梗塞,黄芪加重用量可基本上按王氏原方(或可药量稍减,先予试用),活血通络药可适当加量;如果是脑出血,黄芪用量不宜超过30克,活血通络药亦宜适当控制,应该在处方中加入化瘀之品,如土鳖虫、苏木等药。这就提示我们治疗脑梗塞与脑溢血,虽同属杂病中风,而在治疗方面应同中有异。


补阳还五汤偏瘫治验一则

偏瘫古称偏枯,是中风经过救治,神志清醒后留下的以一侧肢体活动不利为主要临床表现的后遗症。《诸病源候论·风偏枯候》曰“偏枯者,由气血偏虚,则腠理开,受于风湿,风湿客于身半,在分腠之间,使血气凝涩,不能润养,久不瘥,真气去,邪气独留,则成偏枯。”精辟地指出该病发生的病因,若抓紧时机,积极治疗,尚有恢复之机。笔者临床曾遇1 例,用补阳还五汤化裁治疗后,获效显著,兹介绍如下:


魏某,男,73 岁。2007 年3 月21 日初诊。患者于2006 年10 月卒发中风,经市级医院住院救治后神志转清,但左侧半身不遂,左手握物无力,左下肢软无力,不能行走,兼见言蹇语涩,口眼 斜。曾用华佗再造丸、中风回春丸等口服,效果不著。刻下:患者神志清楚,左侧半身不遂,肢软无力,伴言蹇语涩,口眼斜,面色萎黄无华,舌淡紫,苔薄白,脉细涩。辨证属气虚血滞,脉络瘀阻,治以补气活血,通经活络。


处方:生炙、黄芪各20g ,当归尾10g ,干地龙10g ,赤芍10g ,桃仁10g ,红花5g ,炙全蝎15g ,蜈蚣2 条,生甘草15g ,桑枝9g ,白附子10g ,僵蚕10g ,白芷10g。5 剂水煎服,日1 剂,早晚饭后1h 分服,并嘱患者避风寒,外出戴口罩、围巾,注意保暖。


3 月26 日二诊: 言语渐清,左侧肢体活动仍欠利,但已无乏力感,口眼 斜较前好转,上方加桂枝9g ,桑寄生10g ,继服7 剂。4 月2日三诊:言语清楚,口角无歪斜,左侧肢体活动仍欠

利,伴左下肢麻木感,大便秘结,三日未行,上方去白附子、僵蚕、蜈蚣、炙全蝎等以防破血行瘀。通络剂用久损伤脾胃,加肉苁蓉6g ,郁李仁6g 以润肠通便,继服7 剂。5 月中旬来院复诊,左侧肢体活动渐复,左下肢已能行走,语言清晰,纳可寐安,舌淡,苔薄,脉细数,嘱其坚持功能锻炼,随访1 年无复发。


按:本病属祖国医学中风后遗症“偏枯”之范畴,《丹溪心法》云“中风??,半身不遂,大率多痰,在左属死血瘀血,在右属痰有热,并气虚”患者以左侧肢体活动欠利,言蹇语涩,伴口眼 斜为主要临床表现,在证属气虚血瘀,治疗上应以补气活血,化瘀通络为主,故重用黄芪补气、当归尾、干地龙、桃仁、红花、赤芍化瘀血,通经络,养血活血,加全蝎、蜈蚣、桑枝等以增强通经活络之力,佐牵正散以祛风化痰,通络解痉,外加甘草,既可解虫类之毒,又可调和诸药,一举多得。二诊虽诸症较前好转,但左侧肢体仍偏废,故加桂枝、桑寄生通络补肾壮筋,且桑、桂枝同用,拟“枝类走肢”之意,又兼大便秘结,故加肉苁蓉、郁李仁以润肠通便。


本病多见于年迈之人,年逾四旬以后,阴气自半,气血渐衰,偶因将息失宜,或情志所伤等诱因,一旦发病,往往不能短期恢复和完全恢复,且有复中的可能,如复中病情重者,其预后更差,故必须加强防治,嘱患者慎起居,节饮食,远房帏,调情志,同时辅以药物防治,平时进行适当的体育锻炼,如打太极拳,练气功等以增强体质,提高防治效果。



过敏性紫癜是一种血管变态反应性疾病,因机体对某些致敏物发生变态反应,导致毛细血管脆性及通透性增加,血液外渗,出现皮肤紫癜,黏膜及某些器官出血,此病多见于青少年。笔者从医十余年,采用补阳还五汤观察治疗


  补阳还五汤:黄芪50g,当归15g,赤芍30g,桃仁15g,红花10g,川芎15g,地龙15g。单纯型:可加牛蒡子、防风、蝉衣。腹型:可加焦白术、焦山楂、玄胡,便血者加槐花、地榆。关节型:可加野木瓜,桑枝。肾型伴尿血者:可加白茅根、小蓟。血热者可加生地、丹皮、水牛角。



 患者,男,16岁,学生,2001年3月22日初诊,主诉:紫癜反复发作1年余,症见:四肢皮肤紫癜,以双下肢明显,呈斑丘疹样,大小不等,色紫黑,分布对称,压之不褪色,此愈彼发,伴瘙痒抓痕,伴双膝关节疼痛,精神倦怠,四肢乏力,时有血尿,舌紫暗,尖有瘀点,脉弦涩。多次查血小板及凝血功能均正常。诊断为:过敏性紫癜,治以益气活血,化瘀止痛,拟补阳还五汤加味:黄芪50g,当归15g,川芎15g,赤芍30g,桃仁15g,红花10g,地龙15g,蝉衣15g,野木瓜60g,桑枝15g,炒白术30g,白茅根30g,小蓟15g。上方进服7剂,紫癜全部消退,伴随症状全部消失,以后用四君子汤为主随症加减,调理善后。随访3年,未见复发。


  过敏性紫癜属于祖国“肌衄”、“发斑”范畴,《外科正宗·葡萄疫》记载,如“葡萄疫,其患多小儿,感受四时不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点,色若葡萄,发于遍体头面,乃为腑证,邪毒传胃,牙根出血,久则虚人”。《医宗金鉴》也记载:“感受疠疫之气,郁于皮肤,凝结而成,大小青紫斑点,色状如葡萄,发于遍身,惟腿胫居多”。或病久而虚,脾不统血,导致血不循经,而离经之血溢于脉外,瘀积肌肤,或脏腑而致,治则以益气活血祛瘀为主要治法,且现代研究资料亦证明,益气药和活血化瘀药对免疫性疾病有免疫抑制作用,且能改善微循环及降低毛细血管通透性等作用。故选用补阳还五汤为主方。方中以黄芪为主药健脾益气,且祛瘀而不伤正,当归、川芎、赤芍活血和营,桃仁、红花、地龙化瘀通络,诸药合用以共奏益气活血祛瘀之功,使出血停止,紫癜消退,诸症自愈。


补阳还五汤新用

  补阳还五汤出自王清任的《医林改错》,由黄芪、赤芍、川芎、当归尾、地龙、桃仁、红花组成。该方现主要用于脑血管后遗症的治疗。余曾将此方加减治愈下肢寒热交替症、下肢深静脉栓塞症各1例,现介绍如下。


  1 下肢寒热交替症


  患者,女,60岁。因晨起下肢发凉,至中午下肢灼热5年,于1999年12月8日初诊。患者舌质淡,苔薄白,脉沉细。深感痛苦,多方求治无效而来诊。方用:补阳还五汤加减,药物组成:黄芪60g,防风3g,当归尾15g,丹参15g,赤芍3g,生乳没各15g,怀牛膝15g,水煎服,1日1剂,煎2次,早晚分服,2剂。复诊:上症已减轻。原方继进3剂。三诊:上症大减。原方增黄芪为100g,加强补气之功,3剂。四诊:寒热交替感已除。以前方3剂共研细末,每次9g,早晚温开水送服。巩固疗效。后随访半年,未复发。


  按:此病乃罕见之症。唐容川在《血证论》中提到:“一切不治之症,总有不善去瘀之故。”该患者有寒热交替,病程日久,必有瘀,故以补气活血法以瘀血治疗。以黄芪为主药大补其气;配当归尾以活血补血;赤芍、乳没、丹参助归尾活血祛瘀;牛膝引血下行,使药力直达病所;妙在少佐防风使其补中寓散,诸药合用,使气旺血行,瘀祛络通,故有此功效。


  2 下肢深静脉栓塞


  患者,女,50岁,因腿疼3年余。于2000年3月20日初诊。经省级医院确诊,经溶栓术治疗,未成功。后多方求治无效,来我处诊治,症见面色黧黑,下肢肿胀且有瘀斑,舌质紫暗,有瘀点,苔薄白,脉细涩无力。方用:补阳还五汤加味,药物组成:黄芪90g,赤芍12g,川芎6g,当归尾12g,地龙12g,桃仁12g,红花12g,丹参30g,川牛膝15g,三七粉2g(早晚冲服),水蛭粉2g(冲服),水煎服,1日1剂,煎2次,早晚分服,5剂。痊愈,随访1年,未复发。


  按:该患者属瘀血症。用补阳还五汤加味,重用黄芪为主药,大补其气。“气为血之帅,气行则血行”;川牛膝引诸药下行直达病所,用水蛭、三七加强了活血通络,祛瘀生新之功。诸药合用,使血活瘀祛络通,取效甚速。

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