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新感外感病,留邪外感病,伏邪外感病,内伤杂病的病病机问题,多维联系的升降出入,临床预防的生克制化,内伤杂病的病病机与治疗目标,病病机与治则的对应性,证候病机 , 疾病现象与症状 ,症状的四个属性  

2017-02-28 20:22:52|  分类: 高人理论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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新感外感病

因为正邪斗争的不同,外感疾病具有不同特点。一般新感的外感疾病,正邪斗争较为激烈,临床症状突出,有从表入里、由轻到重的传变过程,有的传变快,如逆传心包、从太阳病直接传变少阴病等。留邪的外感疾病,是祛邪失当,病邪留着的结果,正邪斗争为拉锯状态,时轻时重,反反复复,病情相对稳定,但很难根除。伏邪的外感疾病,在病邪伏而未发的时候,正邪斗争不明显,一旦发作,正邪斗争就十分激烈,症状表现甚于新感,甚至很快危重,但其轻重缓急与邪伏部位、病邪性质等有关。下面,先讨论新感的外感疾病。

新感的外感疾病,也有人称之为“暴感“,有从肌表而入者病在肌表营卫,有从口鼻而入者病在肺之息道或胃肠之谷道,有从前阴上犯者病在膀胱、肾之水道等。无论病位如何,一般初起病情轻浅,正气不虚,经络通畅,及时祛邪外出,就能康复。

新感外邪,由于入中途径和邪客病位的区别,可以分为表邪和直中两种基本类型。

表邪是外感病邪侵袭肌表或肺卫而发生的疾病,病位在表,以营卫失调、肺气失宣为基本病机特征的一类外感疾病。若表邪失治,可能向里传变,病情加重加深,若再失治、误治,或者危及生命,成为难治、不治之疾,或者留伏气血,藏于五藏,遗患终生。基本治则,是循表里之先后,在表者汗之祛邪于表,袭肺者宣肺疏风祛邪于外,在气清气,入营则可透热转气,入里才可攻里。

外感病邪入里传变,取决于正邪盛衰状况,邪气盛实或正气虚衰才会发生传变。新感外邪的传变,由表入里、由浅而深,辨证论治在扭转截断传变之势,防止病邪留着的前提下,祛邪外出,恢复体内的清净平和状态。新感初起是既病防变的最佳时期,根据病邪传变的缓急和邪正虚实的实际情况,确定表里先后的具体治法,邪实者攻之、清之,逆转病邪内传之势;正虚者先安未受邪之地,阻断病邪传变。现在新感以伤风感冒为多。一般伤风感冒,病邪轻浅,少有传变,若不阻碍正气外发,不用药也能短期获愈;若不闭邪、不敛邪,注意饮食等生活调护,则多无留邪之患。

由浅入深、由表入里是新感之病的一般传变规律,但有直中、逆传的特殊性,论治不可拘泥于卫气营血、先表后里。临床许多急性传染病,起病急,病情重,传变快,属于直中外感,当先救里,以阻断病邪传变为要务,用药要力专效宏。如寒邪直中太阴、少阴,发作就下利清谷、腹痛腹胀,可用四逆汤、通脉四逆汤等,温阳破阴以祛盛实之寒邪;若温毒、疫毒、湿毒等,来势急迫,逆传心包,瞬间入营入血,夺人性命,非大苦大寒、开窍解毒之重剂频服,恐难扭转病势。

临床最常见的外邪直中,主要是指病邪通过体表孔窍,直接侵袭内在藏腑,治疗随其所在藏腑之虚实寒热,或清泄之,或发越之,或温散之、或清开之,总以祛邪外出为要。如同新感病邪在表,直中外邪初起大多有发热恶寒、头身疼痛等表症,但此表症和外邪在表的表证不同,绝不能将“有一分恶寒,便有一分表证”绝对化,把表症等同于外邪在表的表证,而妄用发汗解表,干扰“邪之所在,正气必趋”的外发抗邪之势。这个问题,以后详细讨论。

无论新感外邪侵袭肌表还是直中藏腑,“邪之所在,正气必趋”是生命之气最基本的因应调节,都会出现发热恶寒等表症。直中者是外邪直接侵犯内在藏腑,虽然初起多有表症,但很快出现里症。里症是和表症相对的疾病现象,表现形式多种多样,治疗直中之新感,不能墨守先表后里的成法,而应该视病邪所中藏腑的病机性质,当清则清,当温则温,当下则下。

活生生的人与自然之气的因应联系通道是多样的,有些外邪直中藏腑,多从孔窍而入,如口鼻、前后二阴、阴道等。如湿热从水道犯膀胱,形成湿热之淋症,小便热涩疼痛,亦见发热恶寒等表症,但不能发汗解表,当用八正散等清利膀胱湿热,使病邪从水道而出;风寒从鼻窍直中肺气,肺气郁闭失宣,而发喘嗽憋闷,可与小青龙汤,开发肺气祛除风寒;倘若外感风寒,肺藏内闭郁热化毒,当用麻杏石甘汤配开闭、解毒之品,外散风寒,内解郁热;暑热天寒邪直中中焦,泄泻清水、腹满腹痛,则宜附子理中汤,温中焦而除寒邪;湿热经口下犯大肠,形成痢疾滞下,或者腹泻不爽,经久不愈,当用熟大黄、槟榔、木香之类,清泄湿热。治疗外邪直中藏腑之证,千万不要受困于发热恶寒等表症,因为发热恶寒,就将直中藏腑误作邪在肌表肺卫,妄用发汗解表。只要病邪中里,无论有恶寒还是没有恶寒,邪气盛实者,当攻就攻,正气亏虚者,当补就补。

新感的外感疾病,有时夹杂内邪,如积滞之饮食,胃肠之积热,心下之留饮,肝经之气郁等等,则当根据病邪内外之轻重缓急,表急者先治其表,里急者先攻其里,或者发表攻里,内外分消,小青龙汤之外散风寒内化痰饮,防风通圣散外散风寒内泻积热,就是如此。

——黄开泰

留邪外感病

祛邪于外是所有外感疾病的治则,只有病邪祛除,才能彻底康复。初起失治、误治,闭门留寇,或生活调护失当,邪未能外祛,或祛邪未净,就会成为留邪外感。

新感外邪,正气有外发抗邪之势,病邪有内犯传变之途,要防止留邪为患,一要顺应正气外发,二要扭转病邪内传,一般邪在表者辛散之,邪在里者引导之,在下者利之、泄之,在上者升发之、浮越之,令病邪有外出之路,而酸收、止涩、呆补、滋腻、寒凉等,失当则有阻碍正气外发,留恋病邪之弊,当审、当慎,以免闭塞病邪出路。

病理和药理相对应,不讲四气之升降浮沉,不论五味之寒热温凉,发烧就是紫雪散或者石膏、黄芩,咳嗽就是甘草片或者罂粟壳、川贝母,咽痛就是清开灵或罗汉果、胖大海,有炎症就用清热解毒,有过敏就用乌梅、五味等,落入了对症治疗的俗套,背离在表者汗之、在里者下之、寒者热之、热者寒之等祛邪外出的临床原则,留邪为患成为了当今临床十分普遍的外感疾病。

感冒咳嗽不疏风宣肺就用止咳之药,雾霾沉重不增强肺气宣发之因应调节反用酸敛之品,轻浅之邪,逐日深重,盘踞体内,正虚邪实,变生百病,成难治、不治之疾。伤风感冒等实为大病,治疗不当留邪为患,会成为许多疾病的祸根。病人不知“正气存内,邪不可干”,没有生命理性,服药只求症状缓解,有是症就买是药,抗病毒、抗过敏不分表里邪正;医生不明“邪之所在,正气必趋”之理,不辨病邪入侵途径,不知正气抗邪之趋势,不论风寒风热,不辨暑湿燥热,是炎症统统苦寒沉降。对症用药,按“病”(西医的病)施治,正气不能趋邪,病邪内伏不出,留邪外感由是而生。如今病人治病迷信形态医学,以为输液消炎能够速愈,医生治病就看指标、影像,动辄抗生素、激素,见咳止咳,见烧退烧,只知道对症,不知道病机,把疾病现象当成治疗对象,因此留邪于内,传变五藏,损及气血,外邪未已,内邪又生,最终内外合邪,聚而有形,由急性轻浅之疾,变为慢性渐重之病。

当前雾霾,为害缓慢,留着伤肺,尤当注意。最佳的防治方法,是维护/增强肺气宣发的因应调节,使从息道而入者,仍然从息道而出。雾霾等是毒浊进入息道,堆积成痰,伤害肺气的宣发肃降,日久入于肺络,侵袭血脉,不是形成瘀血阻滞,就是导致痰瘀互结,由无形之“证”传变为有形之疾。从本而论,平时维护正气,雾霾避其邪毒,为治未病之法。起居失度,饮食失节,正气先伤,因应调节不能应需而调,没有抗御雾霾之力,留着体内,形成留邪为患。若肺气因应雾霾而增强宣发之调节,留着郁积其中的雾霾之邪,就能通过咳、咯从息道排之外出,就不会留邪为患。雾霾之毒外排,多似团状痰浊,如果冻,如豆粒,其色或黑、或灰、或白,入水即沉,与吸入的雾霾之邪的多少、久暂有关。雾霾积痰外出,多在夜间,由下而上,渐积喉间,咳咯则使之外出,为肺气抗邪、霾毒外出之兆,是肺气宣发调节正常的表现。

留邪外感多因正气抗邪失宜,病邪出路闭阻所致,原因很多,多为失治、误治和生活调护不当。因邪之所入的途径和传变的趋向不同,外邪留着病位不同,有留于所入之处者,如肺之息道、膀胱之水道、胃肠之谷道;有传变其它藏腑而留于其它藏腑者,或留于肝,或留于脾,或留于肾,或在胆,或在肠等。留邪所入之处者,病位较浅,出路易开,容易趋之外出;传变其它藏腑而留于其它藏腑者,病位较深,开邪出路较难,尤其久病入络,形成窠臼,药力难以发挥作用,病邪出路很难疏通。留邪外感的治疗,一般开初很容易见效,继续治疗就会发生反复,除根尤难,病人无信心,医生无定力,没有康复之望。治疗留邪外感需要有战略眼光,切不要贪图一时之效,丧失根治之机,病人更要有耐心、有信心,好好配合,切不要因一时之反复,而放弃根治希望。

不辨营卫、不论寒热,伤风感冒不疏风宣肺解表,常导致病邪内伏,迁延不愈。为医者,需有仁心,不能为搏取病人之赞,求一时之功,而不开邪出路,更不能图一时之利,弃“方证对应”原则。因为购药、吃药都很方便,除非发烧不退、顽咳不止,感冒之后少有病人主动看中医,要么西医抗生素、点滴,要么自行买药,吃错药的情况十分普遍,最常见的就是滥用清热解毒,甚至是清营凉血,阻碍正气外发,引邪深入,留着不去,埋下病根,不是感冒反复,就是咳嗽经久不愈,慢性支气管炎、慢性咽炎、慢性鼻炎等缠身。

新感之疾,正气应邪而发,祛邪抗邪,多有发热恶寒、头身疼痛、鼻塞流涕等症状,如能及时祛邪外出,多能痊愈,否则病邪留着,转为慢性难治之疾。留邪为患,病机复杂,病位不同,虚实相兼、寒热错杂,论治分寸详细斟酌,也难保证丝丝入扣,故很多时候需要“药诊”探寻。留邪之病多继发于新感之后,类似于内伤杂病,以局部症状为多见,一般是邪留何处,何处则发生异常,大多病势缓而顽固。

邪留于咽则多成慢性咽炎,邪留于肺则多变异性哮喘,留于鼻窍可成鼻炎,留于膀胱则尿路感染反复发作等等。留邪的临床症状相对简单,或反复咳嗽,或咽干、咽中痰粘,或鼻痒鼻塞,喷嚏连连,清涕长淌,或颈项强痛、腰背酸楚紧痛,或关节疼痛,或疲乏、精神差,或腹泻,或皮疹,或头痛,但有一个共同特点,就是经年累月不愈,时轻时重,时愈时作,有时服药很有效,有时服药没有效,有时不吃药自行缓解,有时就是吃药也可能加重。

留邪多虚,所谓“至虚之地,便是受邪之处”,除根的根本在恢复正气抗邪力,祛除病邪,根据邪正盛衰,注意攻补兼施,寒热并用,掌握适当分寸,才能开邪出路,拔出病根。开邪出路是论治留邪外感的重要法则。开邪出路之法,有就近祛邪,有顺势祛邪,有据来路祛邪等等。除了下焦湿热之淋症等,开邪出路多以疏风导邪,药物的作用趋向,注意升浮、外发,慎用沉降内收。

外感多风,风邪留伏,宜疏之发之,如葛根解肌表、阳明之风,麻黄解肺经、皮毛之风,桂枝祛经络、手臂之风,羌活解头部、项背之风,独活解腰脊、膝部之风,防风可用于一身之风,川芎则宜于血中之风。留邪之风,与新感之风有不同,虚实相兼、寒热夹杂,导邪疏风要注意:一,注意调气,气虚者黄芪可祛风,气郁者制香附可祛风;二,注意和营,配白芍、当归,营卫和则风易祛;三,注意寒热多少,解郁热、导风邪并行不悖;四,久风易成痨,当用滋补就用滋补,如熟地、麦冬之类。

多说几句。风有内外、久暂之别,应该区分。外感之风,风从外来,内伤之风,风从内生。内风属内伤杂病,祛邪治法和外风迥然不同。外风宜辛散而疏风,内风宜平肝养肝而熄风。内风有缓急,急风之来,当熄风镇肝;风来缓者,柔肝平肝;风邪闭窍,急宜开之、通之。眼胞跳动,肌肉瞤动,面部嘴角抽动,为风之缓者,或痰瘀阻络,或血不养筋,或脾虚肝旺,根据病机或通之化之,或养之润之,或补之平之。

留邪外感一般病情稳定性较大,类似于内伤杂病,多缠绵难愈,但不是毫无变化,天长日久之后,可能发生致实或致虚之变:

致实,由于病邪留着日久,影响经络气血津液的流畅,化生瘀血、痰浊,然后内外合邪,或阻于关节,或结于藏腑,病邪则可能由无形演变为有形。临床很多有形的病邪之变,都与内外合邪、相互胶结密切相关。如果新感之时,能够祛邪外出,而且祛邪务尽,就可以避免有形之变。

致虚,“伤风不醒变成痨”,或脾虚而运化滞迟,或肺虚而潮热咳嗽,或心血不足而心悸失眠,或肝气怯弱而胆小多虑,或肾虚而二便不调,临床当辨其虚在何处、留邪多少,既要补其虚,又要开邪出路,把握住补而无滞、补不碍邪的分寸。有的则需要静候其时,正气来复,留邪才能外出。

留邪为患,或以实为主而兼虚,或以虚为主而兼实。虚甚者扶正为主,正气来复则能够祛邪外出;实甚者开通为要,出路通畅则病邪有外出之道。实者为邪,虚者为正,开邪出路常攻补兼施,如麻黄配人参以开肺之留邪出路,桂枝配白芍以开营卫之留邪出路,干姜配酒军以开脾胃之留邪出路,柴胡配当归以开肝胆之留邪出路,党参配桂枝以开心之留邪出路,白术配泽泻以开肾之留邪出路。

留邪为患,还有邪留于此而虚于彼的情况,邪实的病位和正虚的病位不同,补虚泻实需要考虑药物的作用趋向,补其当补而泄其当泄。以脾虚为例,脾虚胃实者,白术配枳实;脾虚肠实者,白术配槟榔;脾虚肝实者,白术配姜黄;脾虚肺实者,白术配葶苈子;脾虚心实者,白术配川芎;脾虚肾实者,白术配猪苓。

留邪为患,最为难治。不仅形成窠臼,病邪盘踞日深,拔出病根,非一朝一夕之功,而且很容易因为自然因素、情感因素、劳逸因素、饮食因素而变化,或病邪更盛,或正气更虚,轻轻重重,反反复复。需要注意的是,留邪外感好转,正邪斗争会日趋激烈,病邪从里达表、从内出外,临床症状有加重的可能,或出现类似感冒的症状,或发斑疹,或腹泻、咯痰、呕吐,女性瘀血外出,阴道可能有黑色分泌物、或经血涌出大量血块。因此,当临床症状发生变化,需要分析病势趋向,切勿将病邪外出、病情向愈当成传变加重,盲目止咳、止泻、止吐、止血,把本来外出的病邪重新闭在体内,丧失根治的机会。

病邪由里达表、由内外出,症状发生变化,东汉张仲景就早有认识。《伤寒论》278条“暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。”到明清时期认识更加清楚,如明·胡慎柔《慎柔五书》:“凡久病服寒凉克伐过多,以致三阳气衰,致痰凝气滞,以调元之剂治之。阳气一动,则少阳先升,少阳欲先出,前有太阳,后有阳明,遏截不能伸,少阳之气至太阳,太阳与之并则寒,与阳明并则热,遂成寒热疟状,非真疟也。其太阳气达,遂有伤风之状,鼻塞、恶风寒之症见矣。阳明气达,则有作泻之症。此时正当调脾补元,分头施治,则旧病脱也。”清·周学海《读医随笔》:“外邪内陷,治之能使渐透于表,表证日增,而内证日减,此即正气之充而渐复也。先见恶寒、发热,治之但使寒热稍轻,而增见胸满、呕吐、不食,是风寒内陷矣;先见胸腹膨胀,治之但使膨胀不见,而转见大便滑泄不禁,是正气下脱。故有外证见增,而实为医之功;外证见减,而实为医之过者。医家、病家于此,皆须有定识定力,不为摇惑,方能临变不改,亦能临变知改矣。”留邪外感,病邪外出,疾病向愈,一般具有内症减轻而外症加重的情况,医生须有定见,在病情变化之中,把握真实的病势趋向,因势利导以除留邪;病人须有定见,不因为病情变化动摇治疗信心,耐得性子,静候正气来复,只要病邪出路开通,留邪祛尽,症状自然缓解

一见病情反复,不辨病势趋向,就改弦更张,朝三暮四,留邪日渐加深,甚至演变为不治之症。最可惋惜的是,不少病人不懂得生命之和,痴迷于形态直观对应的治疗方法,满足于一时的缓解,留邪日深,失去了彻底康复的希望。

——黄开泰

伏邪外感病

留邪与伏邪都是病邪内留,伏着体内,故有的医家皆称之为伏邪。不同的是,留邪外感大多是因为新感后邪气留着,病起于新感,多有新感病史可查;伏邪发病是外邪内伏,不即发病,伺机发作,起病较重。

《素问·阴阳应象大论》:“冬伤于寒,春必温病;春伤于风,夏生飧泄;夏伤于暑,秋必痎疟;秋伤于湿,冬生咳嗽。”冬天感寒不即发病,到春发病为“温病”;春天伤风不即发病,到夏天发病为“飧泄”;夏天受暑不即发病,到秋天发病为“痎疟”;秋天伤湿不即发病,到冬天发病为“咳嗽”,皆属于伏邪外感疾病。新感与伏邪,病位浅深有不同、病势传变有缓急。新感外邪,病多在肌表肺卫,下不厌迟;伏邪瘟疫,病多在膜原胃肠,下不厌早。

伏邪外感,是先有外邪内伏,然后才因感触其它因素而发,或遇外感触发,或因饮食失节,或因情志过激。前人有伏气、伏阴或晚发之论,多指感受寒邪之后,当时未发,过时发生的外感疾病。寒邪内伏少阴者,称之为伏气或伏阴。《医学汇海》:“伏气者,因受非时暴寒,伏于少阴,始犹不觉,旬日乃发,先觉咽痛,次必下利,脉来微细,古人谓之肾伤寒。”《医寄伏阴论》:“伏阴为病,不仅夺阳,并乱营血。……不可过投辛烈,……禁与清凉苦寒,与之必死。”“当以阳和为愈。小便通利,是阳和之征也。”冬时受寒,来年发病者,称之为晚发,如《时病论》:“晚发者,亦由冬令受寒,当时未发,发于来年清明节之后,夏至以前,较之温病晚发一节,故名晚发也。”

伏邪为患,温病较多,如瘟疫邪伏、暑热内伏等。《王旭高临证医案》:“暑天受暑湿之邪,不即发,秋后复感凉风,闭其汗孔,欲发不能速发,外则形寒,内则发热,寒热起伏无已,有类乎疟,为伏暑。”伏暑与瘟疫内伏不同,论治各异。瘟疫内伏,邪在膜原,透发攻逐,开邪外出之路;暑邪内伏,发病宜苦辛芳淡,分消清解,热邪外达,可防入营之势。

伏暑发病的病情轻重,多与与内伏时间的久暂有关,内伏时间短,发病时间较早者病情较轻;内伏时间长,发病时间晚者病情较重。如《温病条辨》:“长夏受暑,过夏而发者,名曰伏暑。霜未降而发者少轻,霜既降而发者则重,冬日发者尤重,子、午、丑、未之年为多也。”

伏邪外感疾病,多种多样,浅深轻重各不同。《士谔医话》:“风寒暑湿之邪,或由肌肤感冒,或由口鼻吃入,一触就病的,名叫暴感。一样的邪,入于人身,不即发作,由经入络,潜伏在里头,待时而动,……。伏邪种种,有伏风症,有伏寒症,有伏痰症。伏有浅深,或在营分,或在气分,或在血分,或在阴经。总之一句话,伏邪症不论它所伏深浅,不有外感暴触,是不会发动的。总是先有暴感,然后引动伏邪,内外应合,成为大病。有轻微的病,愈治愈重,就是延来名手,也不够一扫而空,都是关涉着伏邪。伏邪病治法,既不能发表,又不能攻里,须要安心定志,慢慢把病邪引出,见景生情,因症立方。否则有力没处使,英雄无用武之地。倘用霸药,立见变端。……伏气之为病,有犀角地黄汤证,有导赤散证,有黄芩汤证,有葱豉汤证,有白虎汤证,有小柴胡汤证。所伏有浅深之分,所发有气血之异,苟能见证治证,病无遁形矣。”

《读医随笔·伏邪皆在膜原》认为,“伏邪皆在膜原”,而膜原遍布于人身之表里内外,是各有形结构之间的“夹缝之处”,“原者,平野广大之谓也”,有征兆可见,常自我感觉痛苦、不舒服,没有及时治疗,发为伏邪疾病。“邪入膜原,身中即隐隐常不自在,或头常晕眩,或身常汗出,或常畏寒畏热,或骤苦气短,不能任劳,或四肢少力,或手心常热,或小便赤涩,或大便常泄,或大便常秘,或饮食不消,或饮食倍增,或口常渴,或口淡少味,或舌苔倍厚,或夜不成寐,或多梦纷纭,及其发也,随邪毒之微甚,正力之强弱而变化焉。寒化为温者,其阳盛也;风化为泄者,其阴盛也;暑化为疟者,发为表也;湿化为咳者,发于里也。更有发为痹痛,身中累累如桃李核,久不愈者;有发为隐疹,发于一肢一脔,逐年应期而发,不得断根者。尝治此症,疏表清里,辗转搜剔,久而乃效。……。当其既愈,中气必虚。《千金方》论治肿胀,必攻之使其人虚弱,病乃可愈,即此义也。始表散之,继清泄之,乘其外发而散之,因其内留而泄之,散而泄之,泄而散之,而邪可净矣。而其人有不虚弱者乎?是又在调理之得法也。常有调理之后,余焰复炽,诸证微发,仍复间用攻泄,始得净尽者。甚矣!膜原之邪之不易治也。

临床的急性传染病,有不少都属于伏邪发病,而以温病、瘟疫为多。除了极少数权威专家而外,其他中医基本没有参与治疗急性传染病的资格,更不用说中医自主医治了。今天的中医对这一类的外感疾病,都很陌生,没有辨证论治体验,临床水平严重倒退。就外感热病而言,今天的我们莫说和古代的名医名家比较,恐怕连四、五十年前的一般医生都不如。中医经典和历史文献有十分丰富的急性热病的理论和临床记录,虽然可以根据相关资料,分析病机性质,为临床提出治疗的建议,但毕竟没有辨证论治体验,这样的建议纸上谈兵而已。2003非典爆发之际,我根据卫生部发的小册子,提出了关于中医防治的几点建议,很快刊登在2003612日的中国中医药报六版头条位置,但也只是谈谈而已。

——黄开泰

内伤杂病的病病机问题
《儒门事亲》:“天邪发病,多在乎上;地邪发病,多在乎下;人邪发病,多在乎中。”中者,五藏六腑之所在也,“人邪”者,因人为之事而病也。内伤杂病绝大多数因“人邪”而发,浅深轻重的变化也与“人邪”息息相关,如劳逸失当,饥饱失节,情感过激,过度医疗等。“人邪”直接影响“神机”,危害五藏六腑、气血津液等气化活动,病机的基本规律,在五藏的生克制化之失调,气血的升降出入之失和。若日久失治,或郁结而形成瘀血、痰浊,或痰瘀互结发生积聚等有形之变,或耗伤元阴(精)、元阳(气)、元神而虚竭难起,诸多变化因人而异。“人邪”为患病势相对缓慢、病情较为稳定,受工作环境、生活环境和情感因素影响,短期内难以彻底康复,可因饮食、劳逸、起居、情志等影响而反复。

内伤杂病发于“人邪”,与个人修养密切相关。同样生活环境、工作环境,病机差异很大,有在气、在血、在神的不同,有在藏、在腑的差异,随所在藏腑而异,因在气在血而别,证候各有其特殊性,但都与升降出入、生克制化的协调性紊乱有关。久病会化生痰浊水饮,络脉瘀滞,或形成癥瘕、积聚、结石。

大多数内伤杂病其来也缓,其成也渐,多在中老年发病,和早年生活状况相关。如多生气郁闷者,老年多胀病而易气厥;生活困苦者,老年多虚弱而精神不济等;意外伤害而失于调治,老年多瘀滞或精血不足。中老年疾病多是因应协调性没有修复其损伤,经过日积月累逐渐形成,治疗需要精雕细琢,行王道,以五藏“神机”的因应协调性为本,才能获得长远的健康,或者实现带病延年的目的。

长期没有生活规律,以酒为浆、以妄为常,违背日月升降之机,又无恬憺虚无之德,仗着年轻身体健壮,放纵感官享受,熬夜过度透支生命的人,五藏“神机”很容易突然崩溃,爆发急症,危及生命,如肝阳暴张、元气暴亡、心阳窒息等等。

过度医疗很普遍,对“神机”危害极大,不仅外感留邪为患日见增多,内伤杂病也变得十分复杂,外感内伤“合病”“并病”,证候病机一团乱麻。面对这样的疾病,有的医家多采取守中土、养脾胃的方法,葆养后天之本,维护升降之机,或者和肝养肝,解无形之郁滞,培少阳之生机,看似无为之治,坚持日久,往往收愈病之效。

——黄开泰

多维联系的升降出入

缺乏自然完整性的生命观,没有多维联系的疾病观,养生保健和求医治病就会缺乏生命理性,不知顺应自然的升降出入调节机制,迷信从实验解剖或小白鼠身上形成的理论,把肉体形态当成治疗目标,乐于对抗式、补充式、替代式的医疗方法。今天的人们,拥有科技文化形成的生命观,形态理论的疾病观,药理实验的治疗观,不知生命的多维联系,实验文化的理论至上,用严谨性肢解活生生的人,排除临床病人的多样性;书面标准为先,用理论去统一规范活生生的人,规范临床具体的病。疾病是活生生的人的疾病,因应自然规律,存在个体差异,若要康复,阴平阳秘”的因应协调性才是根本。当升升不了,当降降不了,当出出不了,当入入不了,即便当时症状缓解,也不会有远期疗效。

活生生的人,立于天地之间,行走社会之中,气化活动受天文、地理、人事影响,五藏阴阳有盛衰,表里营卫有多少,非均衡性的动态变化,通过升降出入的因应变化,维持平正和顺的健康状态。升降出入既有自然完整性的全身协调,也有五藏六腑各自的动态变化,主次多少皆顺应自然之阴阳,适应社会之变化。活生生的人和自然的多维联系,五藏为中心,彼此升降相因,出入相应,多维联系,以阴阳为纲纪,顺之则生、则强,逆之则死、则病。在活生生的人,五藏“神机”因应而动,气血因应而行,升降出入和于生命之应,春夏秋冬有不同;生命之应应于阴阳之律,昼夜寐寤有差异;适于生命之形,生长壮老有区别。

气血周流不息,气为血帅血则行,血为气母气不乱,升降出入有序有节。五藏气血的因应协调性,最紧要的有气道、谷道、水道,一旦阻碍,表里内外莫不相关。气道肺主应之,有升降出入;谷道脾主应之,有升降出入;水道肾主应之,有升降出入。上、中、下升降出入相应相应,流畅而无阻碍,则气化以成,形体以养。气道、谷道、水道以气为运行,以血为濡养。内伤杂病的病机之辨要在气血之虚实,虚则动力不足,升不能升,降不能降,出不能出,入不能入;实则壅塞不通,气机郁滞,血脉凝滞,升降息,出入废。如果有良好的生活习惯、平和的心态,顺天地日月之运行,饮食有节、起居有常、勿妄作劳,气血因应天地阴阳而协调,气道、谷道、水道升降出入就能应时而调、应需而动,当出者能够出,当入者能够入,春生夏长秋收冬藏与天地同步。

“百病皆生于气”!气也者,升降出入、动态平衡、多维联系之生命根基也。气血周流、五藏协调皆赖气之升降出入,谷道之运化精微、水道之通达津液离不开气之升降出入,外感和内伤都会影响气的升降出入。不同的是,外感以出入为要,既病防变的关键在于助正气之外发、畅病邪之出路;内伤重在升降,既病防变的重点在于气机之升清降浊,藏纳精气养其形,排泄糟粕宁其神。

清·周学海认为,“升降出入者,天地之体用,万物之橐籥,百病之纲领,生死之枢机也。”杨西山也说,“医不识升降之理,鲜有不误人者矣。寒热为万病之根,升降为治病之祖。人能识药性之升降,而又能善用升降,则万病指掌矣。”五藏六腑、表里内外、气血津液皆有升降出入,五藏之因应调节,气血之因应变化,升降有序,出入有节,则水谷化生精微,该藏则藏;糟粕排除体外,该出则出。升太过为逆,升不及为陷;降太过泄泻尿崩,降不及痞满肿胀;出太过则亏虚,出不及则内郁;入太过则壅滞,入不及则虚馁。

升降出入因天地气交而变化,因个人劳逸而调节,和自然协调同步则健康,中焦脾胃-土最为关键。土是天地之气升降出入的中枢系统,脾胃是生命之气升降的交通枢纽。《四圣心源》:“水、火、金、木,是名四象。四象即陰陽之升降,陰陽即中氣之浮沉。分而名之,則曰四象,合而言之,不過陰陽,分而言之,則曰陰陽,合而言之,不過中氣所變化耳。……土为四象之母,实生四象,曰火生土者,以其寄宫在六月火令之后,六月湿盛,湿为土气也。”

《弄丸心法》把升降当成病机之要,认为“升降者,病机之要括也。升为春气,为风化为水象,故升有散之之意。降为秋气,为燥化为金象,故降有敛之之意。”并根据李东垣补中益气汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤等处方立意,说明升降的重要性,“如饮食劳倦,则阳气下陷,宜升阳益气;泻利不止,宜升阳益胃;郁火内伏,宜升阳散火;因湿洞泄,宜升阳除湿。”

升降出入相互影响,升降可累及出入,出入可累及升降。升清不及则可能壅滞于下,当出而不得出,如化生瘀热之毒,则为肛周脓肿、痔疮;如累及大肠传导、膀胱气化,则为大小便难。和降不及则可阻塞于上,若堵于中焦则饮食难入而恶心呕吐,逆阻肺气则短气不足以息而咳嗽喘促。升清之法可以治二便肛门之疾,通降之法可治气逆上窜之症。湿热下注可能与脾之升清不及有关,故当归拈痛汤治脚气肿痛用升麻、葛根、羌活、防风以升清;胸痹心痛可能因为浊阴上逆心阳痹阻,故枳实薤白桂枝汤治胸阳不振用枳实、厚朴、栝楼以降浊;大便干涩不出可能因为肾精亏虚,但需升清,故济川煎之用升麻;喘喝短气可能因为寒饮上逆,但需纳气,故小青龙汤之用五味。

升降出入落实到五藏阴阳,则阳升而阴降,肝有生发之机,肺有宣降之节,脾胃居中为升降之枢机。胃肠失于和降则碍肺,大黄通府气而有肃降肺气之效;肺气失于和降则便难,杏仁降肺气而有通便之功。肝气上逆,除重镇平肝之外,可以降泄胃气;清阳不升,除补脾升清之外,可生发肝气。升降出入五藏相因,阴阳相应,辨症求机”需要多维联系之思,求升降出入之本。《吴医汇讲》:“水不升为病者,调肾之阳,阳气足,水气随之而升;火不降为病者,滋心之阴,阴气足,火气随之而降。则知水本阴、火本阳,坎中阳能升,离中阴能降故也。”

内伤杂病虚实夹杂,皆涉及气机之升降。当今之世,人皆虑其虚,动辄海参、人参、枸杞,蛋白粉、固元膏等,各种补品保健每日不绝,毫不顾及气机之升降,经脉之流畅。殊不知“升降息则气立孤危,出入废则神机化灭”,健康长寿之道,以升降出入为保障。虚者当补,但补而不当,虽人参、虫草、固元膏亦招杀身之祸,然今世之人,皆迷于保健之补而不省悟,诚可叹也。《景景医话》:“古人不曰内虚而曰内伤,顾名思义,则纯虚之证殊少也。徐洄溪亦云:大凡人非老死即病死,其无病而虚死者,千不得一。况病去则虚者亦生,病留则实者亦死。孟英又云:虽在虚极之人,既病即为虚中有实,然则近今医家,一遇内伤,而专事蛮补者,其未明伤字之真谛乎!”

——黄开泰

临床预防的生克制化

中医把活生生的人看成是天人相应的整体,五藏为中心,五行为联系,相互资生以维持气化的生命活力,相互制约以避免气化的过亢为害。生克制化反映了自然完整性的生命整体观和多维联系的生命气化观,反映了中医以五行为动态联系、相互平衡、彼此协调的五藏生命之应的规律,体现了自然完整性的活生生的人的多维联系的生命本质。

《素问·阴阳应象大论》:“天有四时五行,以生长收藏,以生寒暑燥湿风。人有五藏,化五气,以生喜怒悲忧恐。”生克制化的病机规律,要求“辨症求机”从自然完整性的多维联系出发,触类旁通,举一反三,联系自然节气,观察情绪喜怒,知相生母子之虚实,辨相克制约之微盛,不仅要知肝传脾,而且要知肝传肺、传心、传肾。《黄帝内经素问集注》:“五行之中,有生有化,有制有克,如无承制而亢极,则为害;有制克则生化矣。”《医学读书记》:“木火有通用之妙,金水有相涵之益,故不特木能生火,而火亦生木;不特金能水,而水亦生金。”

掌握五行五藏理论,才能有生克制化的临床之辨,才可能见微知著,把握病势,知道当前藏腑的病变可能影响到那些藏腑,为先期预防提供依据,即便不能愈病于当时,也不至于加重病情,发生治肝而伤脾,治心而损肝,一种病治成多种病的弊端。学以致用的临床目的,见肝之病,不仅要联系相克之脾,还要联系被克之肺;既要联系所生之心,又要联系被生之肾,才能分析五藏虚实之标本,生克传变之缓急。

五藏生克关系的异常临床普遍,重要的就在于知五藏病机之标本,明五藏传变之趋势,若能“见肝之病,知肝传脾”,把握证候病机的传变趋势,则能为既病防变之上工。没有生克制化的五藏整体观,没有多维联系的因应动态观,就不知道当下已病之藏的标本因果,不知道见肝之病,不知传脾,更不知道肝之病可以传肺、传心、传肾,临床就处于被动,尾随疾病,穷于应付,不能“治未病”。

内伤杂病虽然起病有不同,但彼此影响,或肝病传脾,或木火刑金,或肾水凌心,或土不生金,视其相生之虚实,相克之微盛,或培土生金-如参苓白术散治肺痨咯血,或交通心肾-交泰丸治心肾不交之失眠心烦,或扶肝疏土-如逍遥散治肝郁土虚之郁闷纳呆,或泄水降逆-如苏葶丸治肾水逆肺之喘满水肿等等。不管承认与否,是中医,临床都不可避免地要用到五藏生克制化理论

运用生克制化理论,分析临床病机,是辨证论治的基本功。五藏的生克制化,相互制约、相互资生,既是被动的,又是主动的,受多方因素的影响。被动,是说相生相克的调节变化,不是无缘无故发生的,外应天地自然、文化环境,内应生长化收藏、气血运行等,因应而相生,因应而相克,与春夏秋冬的阴阳升降相联系,受社会情感的喜怒哀乐的影响。能动,是说相生相克的调节,发自五藏的“神机”感应,有了一定感应,就做出相生调节或相克调节,调节的时间、分寸等,是五藏自身掌控的,与天地气交、自然气化相适应,以个体的生命之和为标准。

李男,年四十,因为科研压力,几乎天天熬夜,开初就是失眠,继而不欲饮食,再就对什么都没有兴趣,被诊断为抑郁症,百忧解等治疗半年无明显效果。2009年冬,在其母亲和妹妹陪同下就诊,就诊时沉默寡言,神情麻木,反应迟钝,脉来沉弱,舌淡红苔薄白。“肝为罢极之本”,过劳而肝血暗耗,肾精亏损,不仅肝之神-魂、肾之神-志失常,而且木不疏土,血不养心。病已深入肝血肾精,影响五藏生克制化,精血为本而制化为标,精血不能充实五藏协调不能康复,故治疗以养肝血、育肾精为主,佐以条达肝木,方用:当归15克,白芍15克,熟地15克,枸杞30克,山茱萸15克,党参30克,茯苓15克,郁金15克,柴胡10克,夜交藤30克,炙甘草10克,五剂。嘱不要熬夜,增加运动锻炼,多在郊外农村走走,以助肝木之条达。复诊症状稍有缓解,但不明显,守方继续服用,待肝血、肾精恢复,才有治愈的可能。半年之后病情明显缓解,精神一如常人,改用散剂养肝善后:当归15克,白芍15克,熟地15克,枸杞30克,党参30克,郁金15克,柴胡10克,十剂为散,每次6克,一日二次,温开水送服。

病伤肝血,但肝不是孤立的,与心、肾是母子的相生关系。肾水生肝木,肝血亏虚,肾精资生之,日久则肾精不足;肝木生心火,肝血亏虚不能资生于心,心神自然不宁。肝与脾是相克关系,脾是土藏,土宜疏不宜实,肝气疏泄之,防止土实不运,肝虚而郁则不能疏土,土失健运不欲饮食。心、肾、脾等藏的异常,皆因于肝的因应调节失常,其病机关键在肝,反应了在肝血亏虚基础上的生克制化失常,因此,以养肝、和肝、补血为基本法则,肝之因应调节发挥作用,生克制化的动态平衡就能恢复正常。

五藏六腑各有所主,各有所应,各有所伤,随气化活动而不同。生克制化因人而异、因时而异、因地而异,其病机性质-生克的顺逆,无法事先在理论加以规定,只有以临床症状群为客观,具体情况具体分析才能明确。就起居、饮食和情志的影响来看,五藏之伤各有不同,既可能是大饱则伤胃,形寒饮冷则伤肺,忧愁思虑则伤心,强力入房久坐湿地则伤肾,风雨寒暑则伤形,大恐惧不节则伤志,也可能是过饥伤脾之元气,过劳伤肝藏之血,过思伤肾藏之精,过喜伤心之气。有五劳所伤:“久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋,是谓五劳所伤。”有五味所禁:“辛走气,气病无多食辛;咸走血,血病无多食咸;苦走骨,骨病无多食苦;甘走肉,肉病无多食甘;酸走筋,筋病无多食酸;是谓五禁,无令多食。”(《素问·宣明五气篇》)

生克制化不是虚玄的理论,而是有实实在在的五藏气血内容。辨症求机”分析五行生克,要落实到五藏,落实到具体的生命之应,根据五藏生命之应的特点,辨活生生的人的五行生克制化,从已病之肝,去认识未病之脾、未病之肾、未病之心,未病之肺。五藏生命之应,是现实存在的,各有所畏,各有所伤。如脾畏过饥过饱,饮食不时;肝畏过躁过怒,情绪失控;肺畏形寒饮冷,贪凉无度;心畏忧思过劳,贪欲追求;肾畏强力卧湿,放纵不羁等。七情所伤不同,如怒而不发则生气,肝郁也;爱有所失则悲伤,肺虚也;欲有所困则忧愁,气郁也;心有所畏则恐惧,气下也;突然紧张则惊吓,精亏也;念有所存则思虑,气结也等。五邪有所犯,热伤肝,清苦以泄之;寒伤心,温通以达之;湿伤脾,苦温以化之;风伤肺,辛散以宣之;燥伤肾,甘咸以润之等。

寒热虚实五藏气血皆可能发生,一般寒多在脾,热多伤肝,肾多虚而胃多实,肺易寒易热,心有实有虚,气易虚易郁而恶宁,血寒凝热枯而恶静。五藏变化,各有其性如金木水火土,各有其应如生长化收藏,外则与时空方位、季节气候相应,内则彼此联系因应协调。五藏在活人之体内,彼此因应联系,一藏有伤,它藏应之,故内伤杂病不仅要辨藏腑气血之病位,还要辨藏腑气血之联系,如能把握病势,防患于未然,不只是可以实现治未病”,而且能够保证中药不发生毒副作用。

五藏五行之生克制化,是活泼泼的理论,内涵了预防治疗学的精神,体现了中医文化的先进性,不可轻视,更不可歪曲、否定。

内伤杂病的病病机与治疗目标

 病病机是中医对病种的规范,相比较而言,外感疾病规范比较清楚,如伤寒、温病、太阳病、风温、湿温等,内伤杂病五藏相关、气血相连,升降出入、生克制化相互交错,大多没有外感疾病那样清晰的病种规范,从古至今,“辨症求机”大多没有病种之辨,落实在病性之辨、病位之辨、病邪之辨、病形之辨、病势之辨。有人看不到辨症求机”的临床事实,抓住没有病种之辨这一点,就否定中医辨病,否定证候病机的治疗之本,把中医的临床医疗,歪曲为症状医疗,也就是把头疼、发热等症状,作为中医治疗目标,认为在西医形态之病”成为临床治疗目标的今天,以症状为治疗目标的中医,面临极大的挑战。言外之意,就是中医学不适用了。尹常健山东中医药大学附属医院.中医学面临的挑战.中国中医药报,2009928日第三版.)。

张仲景“辨病脉证并治”(其证的语义为症状,为尊重原著仍然用证字)很明显地把症状、病和脉象等作为辨的对象和内容,而不是治疗对象,辨之后,“知犯何逆”,才可能“随证治之”。(黄开泰.《伤寒论》病、证再识及其证本质和辨病与辨症.山东中医药大学学报[J].2006,30(6):432~435.)辨是“知犯何逆”的方法,以病机为逻辑规范,以临床病脉症”为客观对象,辨之后的病机结论,就是知犯何逆”的临床结果。知犯何逆”的临床结果是主体思维形成的,不是就诊病人反应的;病脉症”是就诊病人客观的,不是主观规定的,从“病脉症”的客观,到“知犯何逆”的主观,获得治疗目标,要经过观其脉证,知犯何逆”的主体思维活动。把中医治疗目标歪曲为症状,否定了中医理论,否定了“辨症求机”思维,中医就成了“头痛医头脚痛医脚”、没有理论指导、不知疾病本质的原始医疗。症状为治疗目标的论调需要中医学术界谨慎对待,如果任其泛滥,中医就会发生历史的文化大倒退,倒退到《黄帝内经》之前,没有理论指导的、盲目的原始医疗活动中去,中医就会被认为是动物式的医疗,为消灭中医提供根据。

症状是感官感知的客观,“随症治之”是随感官治之,属于“神农尝百草”式的治疗方法,盲目性极大。自《黄帝内经》,中医临床都以病机为治疗目标,尤其《伤寒论》创立辨证论治,用证候概括临床“审察病机”的所有结论之后,数千年的中医都把证候病机作为治疗目标。面对临床,是中医都要“辨症求机”,从感官的症状走向思维的病机,形成具体的证候判断。这是作为中医药大学的老师、临床中医和中医研究机构的医生都应该具备的中医文化常识。从中医常识讲,症状属于感官的内容,要确定其是否天人相应的生命真实,没有病机规范的主体思维是不可能的。把症状作为治疗目标,反映了中医常识的缺乏,体现了中医文化的衰败。

在中医文献中,外感疾病大多有比较明确的病名,内伤杂病则多以症为名、分析病机、确定证候。从辨证论治的客观实际看,外感疾病病程较短,病机过程相对单纯,不同病人的症状表现相似,易于观察和形成比较一致的病机结论,并容易在临床得到检验证实。内伤杂病则不同。首先,病程较长、病机比较复杂,因时空(运气影响、地理环境、社会状况等等)变化的影响和就诊病人因应协调性的差异,病机和症状的内外联系错综复杂,很难把握具有病病机特异性的群和症状。其次,内伤杂病治疗时间较长,病机常因自然气候、饮食情感等的影响而变化,医患的相对关系还存在很多变数,病人变换医生很普遍,医生难以观察始终,形成以疗效反观为依据的病病机。第三,古代医家靠个人,很难积累到病病机规范所需要的病例数,即便个别医家有了一定认识,但回归临床验证,需要的历史过程较长,会因为多维联系的气化活动的动态变化所造成的病机差异,难以像外感疾病那样规范下来。历史上的中医,各家学说层出不穷,病机理论日渐丰富,而内伤杂病缺乏病病机规范,恰恰反映了辨证论治的以人为本、实事求是精神。

没有病病机规范并不影响内伤杂病的辨证论治。内伤杂病的病机较为稳定,传变较慢,病机要素相互交叉、彼此影响,缺乏一个相对清晰、独特的病机过程,临床症状的群和状况也没有外感疾病那样大的变化,辨症求机”形成证候病机判断的同时,也就把握了就诊病人的病机规律。但这并不意味着内伤杂病就不需要病病机规范,严格说来,任何一个临床证候,都是某种疾病的证候,服从某种疾病的病机规律,有了病病机规范,能够提高证候病机的可靠性。不过,活生生的人的生命活动,因应外界影响,五藏阴阳之变既是规律性和随机性的综合,又是统一性和个体化的结果,以临床就诊病人的病脉症”为客观,实事求是地“辨症求机”,就包含了病种的认识在内。

外感疾病如果没有病种之辨,分不清伤寒、风温、湿温、瘟疫等疾病,治疗就没有目标,内伤杂病把握证候病机,病病机就在其中了。证候是一定疾病的证候,总带有病病机的一般特征。病病机是线,证候是珠,证候总是一定病的证候(参见《中医之和-辨证论治的生命哲学》)。《任应秋论医集》:“不管你识病与不识病,立法施治,总是从辨证入手的。……不管已知的病,和未知的病,辨证始终是主要的。甚至可以说,已知的病,也是经过了长期的不断地辨证,不断地施治,不断地总结,才把它认识了,……未知的病,仍然有待我们在实践中不断地辨证,不断地施治,不断地总结,逐渐地认识它们,肯定在将来一定会被人们认识的。”

今天的人们,习惯用看得见、摸得着来评判真假。症状、指标、影像、病理都看得见,就把中医当成以症状为治疗目标的经验医学,这是很狭隘的。活生生的人不只是肉体形态,生命的气化活动并非组织解剖、生理病理,天文、地理、人事等多维联系的影像离不开,存在五藏生命之应的个体特殊性,再先进的科技方法,也不可能在实验室里对活生生的人的疾病做出规定,形成固定对应的治疗目标。西医以形态为客观基础,可以药理对应病理地规范临床,确定活生生的人,中医以天人相应的生命为客观基础,尊重活生生的人,从没有用理论规定临床客观的标准。学习中医、研究中医不能丧失中医的基本立场、观点和方法,不能跟在西医的屁股后面亦步亦趋,用看得见、摸得着的东西取代证候病机,将中医的治疗目标局限在症状上。

没有中医立场,抛弃中医观念和方法,在病、证等文字上做表面文章,以为中医文献存在用症名病的情况,就把辨证论治当成是对症治疗的经验医学,把“随证治之”歪曲为“随症治之”,或者用病理取代病机,用感知的实在客观取代理性的思维客观,现在实在太普遍了,对中医已经造成了巨大伤害,使中医失去了生存发展的文化土壤。

阅读中医文献、考察临床医案,可以清楚地发现,任何时候的中医都以证候为治疗目标,没有把症状作为治疗目标。随便举两例。

《证治准绳·第一册》寒热门的潮热:“潮热有作有止,若潮水之来,不失其时,一日一发。……若大便坚涩,喜冷畏热,心下愊然,睡卧不着,此皆气盛,所谓实而潮热者也。轻宜参苏饮,重则小柴胡汤。若气消乏,精神憔悴,饮食减少,日渐尫羸,虽病暂去而五心常有余热,此属虚证。宜茯苓补心汤、十全大补汤、养荣汤之类。”

潮热是症状,具有“潮水之来,不失其时”的发热特征,而病机性质有虚有实,实者又有参苏饮证、小柴胡汤证等的不同,虚者也有茯苓补心汤证、十全大补汤证、养荣汤证等的区别,分析潮热的虚实性质,辨别实的寒热之性和虚的气血之属,是“随证治之”决策的依据。如果症状是治疗目标,固定一个处方对应潮热之症状就完了,还辨什么虚实,还分什么参苏饮、小柴胡、人参养荣汤、茯苓补心汤。

《医宗金鉴·幼科心法要诀》汗证门的自汗、盗汗:“无因汗自出者,谓之自汗。自汗属阳,有虚实之别。……盗汗属阴虚,当分心虚不固,心火伤阴也。”“表虚濈濈自汗,玉屏风散主之。若恶寒冷,阳气虚也,桂枝加附子汤固之。阳明里实,蒸蒸自汗,用白虎汤清之。便秘者,以调味承气汤攻之。……盗汗心阴虚者,睡则多汗,以酸枣仁汤主之;心热者,火伤阴也,身多烦热,以当归六黄汤主之。”

同样自汗、同样盗汗,证候病机不同,或玉屏风散主之,或桂枝加附子汤温之,或白虎汤清之,或调味承气汤攻之,或酸枣仁汤主之,或当归六黄汤主之,温清攻补,皆以“辨症求机”的病机结论为对应。并没有针对自汗定一个处方,针对盗汗定一个处方,而是根据自汗盗汗的症状去“辨症求机”,把握寒热虚实的具体性质,针对证候实事求是地论治。

像《证治准绳》、《医宗金鉴》这样以症状为客观,分析病机、判断证候、处方用药是中医历史的普遍情况。就自然客观的生命而言,什么是病?人之所苦谓之病!生命痛苦、不适感,就是疾病的生命反应,属于疾病现象,医学认识这些疾病现象,运用理论界定下来,就命之曰症状。症状所指的痛苦感、不适感,具有极大的理论稳定性,古往今来没有变化,头痛还是头痛,恶寒发热还是恶寒发热,但病机却因时、因地、因人而异,也就是同样的头痛,同样的发热恶寒,在不同的时间、不同的地方、不同的病人可能是不同的病机,会有不同的临床群和症状。

症状是病机的外在反应。症状特征是不变的,理论可以规范,可以明确界定,但症状的群和状况和内在病机是变化的,病机和症状的生命联系是不同的,离开对当时、当地的就诊病人的四诊合参,没有现实客观的临床症状群,证候判断就缺乏客观依据;离开对临床症状群的辨症求机”,没有有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”的病机分析,证候判断就很不可靠。中医在症状条目之下,根据就诊病人实际的气宜”条件和临床症状群的实际状况,动态地分析内伤杂病的病机,即便没有病病机规范的理论导向,同样可以做出可靠的证候病机判断,形成论治目标。在《病机与临床》的下篇,我也以症状为目,讨论病机之辨和论治,其中有些“病”,如糖尿病、腰椎病、甲减甲亢等,因为是靠感官确定的东西,和症状的属性相同,故也当做症状一同论述。

 ——黄开泰

病病机与治则的对应性

,只要同样的病病机存在,就不能随意改变治则,太阳病伤寒在表,无论久暂,都要辛温解表,得病一二日,得病八九日,得病十余日,表仍在就要解表。治法却是随机变化的,证候病机不同,治法就不同,所以辛温发汗解表的具体治法,有麻黄汤之发汗,有大青龙汤之峻发汗,有葛根汤之解肌发汗等诸多不同。治法不同,治则相同,是论治的基本特点。

治则有大小之别,和病种相对应,高层次的病种决定低层次病种的治则,低层次病种的治则要符合高层次病种的治则。如外感祛邪是外感病的基本治则,伤寒病、温病、瘟疫病等的治则,都要服从祛邪原则,不祛邪就违背了外感疾病的治疗规范。进一步,太阳病、阳明病、少阴病的治则都要服从伤寒病的治则,辛温祛寒,风温、暑温、湿温等的治则都要服从温病的治则,辛凉清解,如此逐步递进,治则的规范就具体到了最小的病病机,如太阳病之中风的和营卫,温病之风温的辛凉解表。到了最小的病病机,治则规范就基本结束,下一步的论治,就是具体治法方药了。具体的治法用药是在治则规范之下形成的,和病种治则相一致。如太阳之为病的伤寒、中风,是伤寒病的最小病病机单位,辛温发汗为治则,而把辛温发汗落实到临床的有桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝加葛根汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤及其各种方药的加减等诸多不同,如何决策?这就看临床辨症求机形成的证候病机结论了

辨症求机之后,论治决定临床疗效的好坏,从治则到治法,从治法到选方用药,从选方到确定君臣佐使,到具体的煎服方法,皆属于论治决策的内容。治则是论治的起手处,如果病种之辨的判断错了,治则就错了。如今中医不辨病,也不讲证候病机,病位是西医形态,病性是细胞组织改变,病邪是细菌病毒,温病而热,伤寒而清,表病攻里,里病发表,伤害无辜、助纣为虐已是临床常态,人们健康每况愈下。论治是辨证论治实在化的途径,对应病病机的治则从大而小,逐步深入,然后落实到具体治法,处方用药。病病机是一定的,证候病机是随机的,同一疾病因时空环境、个体差异而有所不同,治则若没有灵活的治法方药,做不到方证对应,无法克服临床偏倚。

要特别指出的是,“合病”、“并病”的治则。“合病”、“并病”是多种疾病同时存在于同一证候的临床情况,其治则因为“合病”、“并病”的病种关系,而有诸病同治和诸病分治的区别。

诸病同治是指同一时间、同一治法治疗“合病”、“并病”的不同疾病,通过分析病病机的主导性实现;诸病分治是指不同治法、分别时间或分别剂型对“合病”、“并病”的不同疾病进行治疗,关键在区别病病机之间的轻重缓急,急者先治,缓者后治。可以诸病同治的“合病”、“并病”之证,需注意配方的君臣佐使与各病治则的主次配合,做出与证候病机相对应的论治决策;诸病分治的合病并病之证,同样需注意不同治法、分别时间或分别剂型的对应关系。感受它因而起的并病,其论治多遵循《金匱要略》“夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也”的原则,但论治“卒病”必须考虑“痼疾”可能存在的影响,不可完全忽视“痼疾”

外感疾病和内伤杂病的“合病”、“并病”是当前临床常见的病机状况,其“合病”、“并病”或因为外感疾病转化为内伤杂病,如伤风不醒便成痨,或因为内伤未愈,复感外邪,导致外感疾病,究竟需要同证诸病同治,还是同证诸病分治(这个问题在下篇详细讨论),当根据内伤外感的标本缓急而定,内伤不急则外感先治,攘外以安内,内伤急迫则先治内伤,安内以攘外。一般说来,临床论治没有截然划分的界限,在治疗外感疾病之时,有气虚当补则补,有气郁当行则行,有瘀血当活则活,阳虚者温阳,阴虚者养阴,随其所在,视其虚实,轻重缓急,斟酌而定;在治疗内伤杂病之时,有肌表风寒则辛温解表,有肺卫风热则辛凉宣肺,有燥则辅以辛润,有湿则佐以芳香、苦温、淡渗,有暑酌以香薷、滑石、连翘。外感之缓急留伏,内伤之多少轻重,彼此交错,应当详审,遵循新病先治,旧病后治;急病先治,缓病后治;治新病需顾及旧病,治旧病不影响新病。腹胀满不通者,无论什么样的“合病”、“并病”都当先治

治则存在层次差异性,随病种的包含关系而深入,逐步过渡到具体的治法、具体的处方用药,这就是论治的过程。治则的规范不能取代治法方药,在同一治则之中,选择什么样的具体治法,理论无法规定,需要医生以临床证候病机为治疗目标实事求是地论。

中医辨证论治的临床,有理论还不行,理论仅仅是临床的工具,要用好理论,需要临床学习,临床积累,不只是向老师、向别的中医学,更重要的是向自己学?。临床学习的基本方法,就是读医案,读各家学说,从中医历史的临床积淀中吸取精华,从自己医疗实践中总结经验教训,辨证论治才能逐步提高,书本来书本去,当不了病人需要的中医。中医临床的具体治法、君臣佐使,以因时、因地、因人而异的证候病机为目标,如果不能从理论的治则规范过渡到就诊病人的具体治法方药,要当一个临床中医是不可能的。

一定病种对应一定治则,这是理论规范的;一定治法适宜于一定的证候病机,则是就诊病人决定的。虽然理论上有明确的方证对应,如桂枝汤证、麻黄汤证、小青龙汤证等,方药与证候病机对应清楚明白,但这只是理论的归纳,要落实到临床,辨症求机的证候判断是必须,治法方药的具体论治是必须的。没有桂枝汤证、麻黄汤证、小青龙汤证等的临床判断,凭什么用桂枝汤,麻黄汤、小青龙汤?证候病机可以抽象归纳,理论总结,但活生生的人的证候,不是理论的复制品,不可能按照书面、没有差别地发生。季节气候、人文环境、生活方式等多维影响,使活生生的人的证候病机存在差异,即便辨症求机形成了与书面相类似的证候病机结论,方、药、量也难以一成不变地套用临床。方药有加减,药味有多少,药量有大小,尤其在中药材品质大滑坡、道地药材日益稀缺,传统炮制几乎失传的今天,更需要中医根据现实的药材质量,实事求是地论治,使临床的处方用药能够实现方证对应

辨证论治理、法、方、药、护临床要求十分严格,从病种之辨到证候病机的判断,从治则确定到治法方药的决策,逻辑对应极为严谨,绝不像一些人说的那样是漫无边际、随心所欲,想千人千方就千人千方,想千人一方就千人一方。辨证论治的严格是以活生生的人为客观依据的严格,辨证论治的严谨是就诊病人的证候病机为治疗目标的严谨,不是书面确定性的严格,也不是理论规范性的严谨。尊重活生生的人,以 辨症求机的证候结论为临床治疗目标,根据实际的证候病机性质处方用药,是辨证论治的基本原则。中医不是西医,生命不等于形态,不能用理论规范临床,不能用标准规范证候,只能立足于活生生的人的生命客观,才能符合辨证论治的严格要求,才能体现辨证论治逻辑的严谨性。

——黄开泰

证候病机

 

证候病机是具有最终论治意义的病机单元,是病病机因人、因时、因地、因治随机发生的、包含了病病机之外的其它病机的总和,是对就诊病人、就诊时间进行辨症求机后形成的最终的病机结论。中医学的证候病机,可以分为三各方面的内容,理论的证候病机、医案文献中的证候病机和现实临床的证候病机。

理论的证候病机是静态的、固化的,有具体治法方药的对应,如《伤寒杂病论》中的某某方主之、宜某某方的条文,证候的病机性质是确定的,一般称之为某某汤证。医案文献的证候病机,存在于每一个具体的诊次之中,不同医家的医案形式不同,其证候病机的表述各有差异,有的直接点明病机,有的则有症状无病机,而是通过方药反映出来。临床的证候病机,存在临床现实之中,通过对就诊病人的临床症状群求之、责之形成的病机结论,只存在于活生生的人,是中医临床辨症求机思维获得的主观认识。医案文献的证候病机是临床证候病机的书面反映,理论之中的证候病机是临床证候病机的归纳总结,临床证候病机是医案证候病机和理论证候病机的客观事实,可以从临床证候病机之中形成理论证候病机,但理论证候病机不能机械地套用于临床。

就书面文献而言,理论的证候病机反映了病病机的证候规律,其临床意义在于为 辨症求机提供思维的工具和参照,医案则是临床事实的写照,反映了千差万别的病机状况。理论的证候病机和医案中的证候病机,都是静态的,过去式的,可以启发辨症求机的临床思维,间接地积累临床经验,提供辨证论治的依据。

证候病机不仅是病病机规律的具体表现,而且为“病之机括”所在,为“随证治之”之靶,是中医从理论走向临床、从临床升华理论的关节点。临床证候病机因应自然之气、社会环境和饮食起居等动态变化,不仅病机要素的多少、性质等无法事先确定,病机要素的关系也没有现成的标准,离开实事求是地,要获得随证治之的目标是不可能的。张仲景将辨证论治概括为“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,从“观”到“知”到“治”,必须经过**病脉证的逻辑思维,否则,失去方向,“治”没有目标,只能头痛医头脚痛医脚。在中医临床,要获得治疗目标,四诊合参是必须的,“辨症求机”是必须的,四诊之“观”为“辨症求机”提供临床事实,“辨症求机”是为论治提供治疗目标。

中医理论及其临床,证候病机的形式多样,因自然而不同,因情感而差异。虽然证候病机多种多样,不能统一规范,但根本在阴阳的生命之应,在五藏的因应联系,在营卫气血的相互协调,即在天人相应的生命理论。任何证候病机,都离不开《黄帝内经》理论,离不开《伤寒论》的逻辑方法。《黄帝内经》奠定了病机的理论基础,《伤寒论》则架起了病机从理论到临床的逻辑桥梁。

理论基础、基本病机、病病机和理论归纳的证候病机、医案反映证候病机,都是抽象的、书面的、一般的,是临床辨症求机思维的理论工具,临床的证候病机则是现实的、个体的,是随证治之的临床之靶,是具体治法方药的决策根据。病机的四个层次因为思维的方向性,存在不同的关系的实际价值。

从理论基础、基本病机、病病机到证候病机,是从理论逐步走向临床,从普遍上升为具体,从可能转化为确定,在辨证论治的临床实践中反映出来,主要解决一般与个别、普遍和具体的关系,是中医临床的共同之路,决定辨证论治水平的高低。从证候病机到病病机,则是从临床走向理论,通过共性归纳,获得新的病机认识,主要从个别中抽象出一般,在个体真实中形成群体真实,是中医理论发展的基本途径,决定学术的真实性。中医理论的发展是辨证论治实践中的发展,是病机理论的发展,历史上有所建树的中医,基本都是辨证论治的中医。没有证候病机的临床实践,没有实事求是的辨证论治,空谈理论,没有意义。

中医的证候、“证”概念,都是证候病机的简称,是证候病机的同义词。“证”的问题,原本不是什么问题,如同西医的概念,根本用不着研究,只要遵循经典理论的病机逻辑规范,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,证候病机就是自然而然的事。“证”概念的学术研究,纯粹是画蛇添足,多此一举。一个中医不知道什么叫证候病机,不了解“证”、症、病等的逻辑联系,无关紧要,不懂四诊合参,不会辨症求机就不具备中医资格。

中医把证候病机作为治疗目标,只能临床的现实之中辨症求机才是真实的,实验室小白鼠的证本质不是中医本质,以症状为标准规范证候更是违背了观其脉证,知犯何逆的实事求是的中医原则。中医的根在临床证候病机,在辨证论治的医疗活动之中,没有辨证论治,理论学得再好、证本质研究再深入、学位再高都毫无意义。现在的中医教育和学术研究,非中医的东西浪费了太多财力、人力,临床实习又没有辨证论治的引导,博士不懂辨证论治,不明白病机的临床规范,不知道理、法、方、药、护的对应关系,只要有论文,有科研课题,获得过官方奖励,照样挂着中医的牌子,晋升主任、教授,成为名医、大师。这样的文化氛围,这样的利益引导,还有几个愿意干中医?愿意做真中医?

——黄开泰

疾病现象与症状

活生生的人的生命客观,是自然的客观,是多维联系的客观,实验室中没有活生生的人,显微镜下没有天地寒暑,医学最可靠的客观基础在自然完整性的人,在多维联系的客观现象。活生生的人的生命现象,是自然本真的生命反应,与春夏秋冬有相应相应的动态联系,发生在个体,具有生命的现实性和真实性,以此为基础形成的医学就是活生生的人的生命医学。

活生生的人的疾病现象,通过症状在理论反映出来。症状是感知疾病现象后的理性结果,故凡是可被感应、感知的理论内容,一般皆属于症状范畴。仪器感知是症状,自我感知是症状,医生感知也是症状。症状反应疾病,是疾病的外在表现,和论治目标是两回事。论治目标是主观运用中医理论,遵循病机逻辑对症状进行思维加工的本质结论,不是症状(形态感知)的复制品。有人把中医说成是天马行空,把证候看成是随心所欲,相当荒谬。证候病机不是想当然,不能随随便便,临床证候病机的结论,既受客观基础-活生生的人的疾病现象-临床症状的制约,又有主观理论-病机逻辑的规范,也就是,必须以观其脉证获得的临床症状为客观对象,实事求是地“辨症求机”,才可能判断临床证候病机。“辨症求机”是中医临床的关键,关系中医理论临床运用的大问题,没有“辨症求机”的临床思维,中医理论就被束之高阁,失去临床价值。中医复兴,成也“辨症求机”,败也“辨症求机”。

症状是“辨症求机”的对象,临床症状是临床证候病机的客观基础,没有临床症状,证候病机缺乏客观事实的支撑。但症状不等于证候,症状的客观要转化为证候的主观,病机的逻辑思维是必须的。症状和证候的概念在中医学术一片混乱,把证候分拆开,定义为证之外候,和现象的症状混为一谈,搅乱了中医逻辑思维。“辨症求机”需要将症状和证候分别开,做出恰如其分的理论界定,清楚症状的临床客观是什么,证候的临床对象是什么,谁为主观结论,谁为客观现象。主客观都分不清楚,本质现象混为一谈,无法理解“辨症求机”,运用中医理论就是问题。

症状是疾病现象的主观反映,那些算疾病现象呢?西医是器质性改变,没有器质性改变的东西,就不是病,是亚健康,当然就不是疾病现象了。中医是生命医学,凡是生命感应到、反应出的痛苦、不适等生命的异常,都属于疾病现象。中医的疾病现象包括所有异常的生命现象,既有有形反应如各种体征、实验室结果,也有无形反应如不适感、性格异常;既可能表现为非正常的音、声、气味,也可表现为可见可触的疹、块、影像;既可以是他觉的,也可以是自觉的。

疾病现象转化为症状后,就不再自然客观,带有主观意识,是理论逻辑对疾病现象加以界定后的结果,一定症状和一定现象相对应。症状名是疾病现象界定之后的文字反映,症状和现象之间的关系是固定的,过去如此,今天也如此,症状名不变,症状对应的疾病现象就不能变。症状和现象的固定关系极为重要,是理论大厦稳定性的基础。

疾病现象是医学理论的客观基础,症状可靠性的高低,体现在所对应的疾病现象的真实性。疾病现象是本,症状规范是标,症状的文字表达与疾病现象相吻合,是理论规范的基本原则。中医症状,古代文献主要指病人的异常感觉,多脉症并称,现在“习惯上,将症状、体征和社会行为异常,通称为症状”。(2001年版《中医基础理论》是对病人的异常感觉和临床非正常状态(包括体征和各种检验、影像结果的异常,本书的症状含义即此)的泛称,是机体非正常状态的外在现象的一般概念。

疾病现象多种多样,有生命感应的,如头痛、发热、麻木;有生命反应的,如面色、舌象、脉象等;有实验仪器判定的,如指标、影像、病理结论,等等。有的疾病现象可以数值化地加以界定,如实验室指标,但大多数的疾病现象无法数值化确定,只有通过描述、形容、比喻等文字化的方法,来表达主观界定的疾病现象。对疾病现象的描述、形容、比喻等,也是一种理论规范,是将某一具体疾病现象与其他疾病现象区别开来的一种文化手段。

疾病现象界定的特征明确,这样的症状就是规范的症状。症状来自疾病现象,是疾病现象的理论反映,规范可靠的标准,在疾病现象的和症状的的对应性。疾病现象是本,症状名是标。由于症状存在的状况不同,具有不同的属性,如存在于临床的症状,是认识就诊病人的疾病现象的结果,自然客观性是基本属性;存在于书面的症状,是人们遵循一定的理论原则,对疾病现象加以合逻辑地界定后形成的,和学科观念、逻辑规则等存在一致性。如西医形态异常的症状,对应于一定的形态表现,和形态观念、实验逻辑相一致,中医生命异常的症状,对应一定的生命之应的异常,具有自然完整性的生命基础,存在多维联系的关联性,和阴阳神气观、病机逻辑相一致。

——黄开泰

症状属于疾病现象范畴,是主体认识疾病现象的结果,既是临床医学的事实基础,在书面成为说明病情的证据,是理论构成;又是“辨症求机”的入手处,在临床为疾病各种现象,是自然客观。临床存在的症状是医学的客体,不以主体意志为转移;书面存在的症状是医学的主体理论,从一般意义反映了某种疾病性质。

书面症状属于医学理论,是对疾病现象进行界定、规范形成的概念,是疾病现象转化为理论映像的结果,是四诊收集症状、确认症状的理论工具,在书面的一定语言环境,具有一定的证明证候病机的证据价值。

临床症状,发生于活生生的人,存在于现实的就诊病人,是医生遵循理论,通过四诊获得的临床资料,在没有“辨症求机”之前,仅仅作为自然客观而存在,“辨症求机”之后,才具有证候病机的证据意义。临床症状,不以医生意志为转移,医生只有运用理论去认识它,不能自以为是地规定它,其证候病机的证据意义,也只有无失气宜地去,不能用书面理论去对号入座。

从认识论看,病人的疾病现象,进入我们的思维进行症状确认,要保证理论客观和临床客观的一致,书面症状的客观对象和临床症状的客观对象必须是同一的,认识才可靠。书面症状的规范,相当重要,我们只有在学习阶段,把握了书面症状,四诊才有可能,才能将存在于病人心身的疾病现象,转化为可资思维的临床症状。理论学习是一回事,临床技能是另一回事,如何将理论正确地运用到临床,保证临床症状的客观真实性和全面性,四诊合参必不可少。

实验手段进入辨证论治,使中医的四诊得到了延伸,但要知道这种延伸所存在的生命缺憾-没有自然完整性,没有多维联系;要明白这种延伸的中医学性质-属于疾病现象的症状,不是病机的本质。不同的是,实验室指标等的症状确认,需要借鉴西医的规范标准,有了规范标准,才能判断哪些是异常的指标,哪些是正常的指标。实验手段获得的临床症状,主要依赖仪器等的检查,仪器的间隔,和四诊直接获得的临床症状比较,医生的参与度相对较小,不是医生和患者的直接生命交流获得的。

书面症状和临床症状有所差异,具有不同属性。书面症状确定、规范、标准,具有时空稳定性和理论规范性,临床症状还具有自然客观性和理论从属性,不能把它们完全等同起来。

a.理论规范性

理论规范性,是指在一定医学理论体系内,症状名的概念是规范的,所对应的疾病现象是清楚的,对象界不交叉,概念内涵不含混。症状的理论规范性,是疾病现象在理论的真实反映,临床可以根据理论,通过四诊方法确定出“这一个”,使“这一个”与其它疾病现象区别开来。

理论以症状形式反映疾病现象。疾病现象有感知和感应的差异,也有自觉和他觉的区别。从现象特征分析,疾病现象有有形可征、有象可见和自我感应的不同,形象的疾病表现可以界定、可以数值化,而脉色、神气等和自我感应之苦,就难以数值化地界定和区分,因此,症状的理论规范形式是多样的,没有统一的绝对的标准。

症状的理论规范是对疾病现象的界定,对象界的程度范围、特征、时间、部位等是规范的基本内容。有的症状规范,对应的疾病现象范围较大,包含了许多同类特征的疾病现象;有的症状,规范具体,和疾病现象是唯一的对应关系。如中医发热的症状,对应的疾病现象范围很大,把所有热感觉异常的现象都包括其中,无论什么部位、什么时间、什么特征的热感觉异常,都属于发热的症状,如果落实到具体部位、时间、特征等的热感觉,症状规范的疾病现象就是具体的、唯一的对应关系。如五心烦热对应就诊病人的手脚心、心窝热而且烦的疾病现象,骨蒸潮热对应的是就诊病人骨头里面定时发生的蒸蒸发热的疾病现象,这是确定的、不能随意变化的。

症状规范的语言形式,服从语言文化的一般逻辑规则,只是学科逻辑视角的不同,症状规范的疾病现象有所不同,文字表达也不完全一致,症状的客观性指向会有差异,但和疾病现象的对应关系是不变的。如中医发热的临床客观,在就诊病人自身的热感觉的异常,西医发热的临床客观,在就诊病人的体温高低,这就是形态逻辑和生命逻辑在症状规范上的反应。

疾病现象是客观的,文化语言规则是统一的,中医西医在汉语言文化系统之中,症状规范存在相似和相通的地方。比如头痛,中医理论所规范的内容是就诊病人头部感觉到的疼痛,西医也是头部疼痛,根据汉语言的一般规则,中医和西医都用头字和痛字构成主谓词组,来表达头部疼痛这一疾病现象。

症状相同,但其疾病本质因为医学的客观基础、基本观念、逻辑规则而不同。症状规范的疾病现象相同,不等于“病”就可以等同于“证”。相同的疾病现象,在命与形的不同客观基础之上,经过不同的逻辑思维,形成不同的本质判断。头痛的疾病现象,在中医可以由外感内伤所致,和五藏病变都可能相关,病机性质是多样化的、不确定的;在西医要运用实验室检查,找寻形态学异常的证据,来确定病理生理的“病”。不区别疾病现象和疾病本质的理论差异,不知道现象和本质的理论地位,将症状规范的疾病现象等同于疾病本质的思维判断,就会犯逻辑错位的低级错误。

b.时空稳定性

症状的时空稳定性,是症状和疾病现象对应关系的不可变更性,即理论一旦规范,症状的内容不能变化。无论在什么时代、什么地方,症状概念都是一定的。症状是对疾病现象的特征、部位、时间、程度的规范,不容随意变更。

没有症状的时空稳定性,就没有理论的形成;没有疾病现象的症状确认,就没有理论的临床实践。症状规范要服从理论观念和逻辑,因此,遵循什么样理论就从事什么样的医疗活动。中医的辨证论治和西医的循证医学,都在症状确认的前提下,进行疾病本质的判断和医疗决策,要是症状对应的疾病现象飘忽不定,就无法把握疾病本质,无法确定治疗目标。

如前面讲到的发热,中医对应的疾病现象是活生生的人的异常热感觉,要是人为地将生命感应的疾病现象,变更为仪器感知的疾病现象,发热不是活生生的人的热感觉的异常,而是体温计读数的升高,症状的内涵变了,就无法进行病机分析。体温计读数升高,病人的感应有发热有恶寒有恶风,甚至有寒战的不同,中医把体温计度数作为发热症状的规范,恶寒、恶风、寒战等的症状就不存在了。

体温计读数是通过体温计感知到的温度,不是生命之应的,热感觉是则病人自身感应的热,虽然都用发热的症状来表达,但疾病现象的实际对象完全不同。离开体温计,西医发热的症状就不存在,离开生命感应,中医发热的症状就不存在。辨证论治遵循中医逻辑规则,要以生命之应为客观,不能将生命感应的症状内容,用仪器感知来取代,否则,中医理论就难以成立。《伤寒论》7条:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”中医根据发热与恶寒的生命感应特点,分析疾病“发于阳”还是“发于阴”,把热感觉变更为体温计读数升高,没有了发热、恶寒的生命感应性,“发于阳”还是“发于阴”失去客观基础,理论自然不能成立。

无论中医还是西医,书面症状都有实际对应的疾病现象,界定的客观对象是确实的、规范的,彼此之间不重叠不混淆,白细胞减少就是白细胞减少,恶寒就是恶寒,发热就是发热,十分确定,毫不含混,任何时候都不能变化。也许存在症状和疾病现象不吻合的情况,需要在实践中加以修正,但这并不能改变疾病现象和症状相对应的理论原则,不能改变既定症状对应的疾病现象。症状的时空稳定性,是理论大厦的基石,症状缺乏规范,没有稳定性,理论大厦就会动摇。

d.自然客观性

临床症状本于现实的疾病现象,只有在就诊病人的疾病现象的基础上,才能诊察到临床症状。临床的疾病现象,复杂多样难以尽述,有莫可名状者,有表现怪异者,有含混不清者,有隐而不显者,不会因为医生的好恶而变化,也不会因为症状的规范而多少。症状的自然客观性还在于它的语言表达的多样性。因为文化修养、方言和自身感应的差异,同样不适感可能具有多种不同的表达,如“心里难受”、“心里空掉掉的”、“心慌慌的”等,其实都可能是书面症状-心悸的口语化。

临床四诊水平的高低,理论十分重要,但不是决定性的因素。学习理论是奠定基础,有了基础,要修建高楼大厦还需要建筑师的技术水平,技术水平不是坐在课堂里获得的,而是在实践中修炼的,不过,要成为一个好的建筑师,首先要有好的人文素养,修炼尊重活生生的人的客观态度,能够理解病人,能够理解病情,客观地分析、正确地认识病人口语化所表达出来的症状特征。

病人的口语化是许多临床症状的自然客观性的反应。口语化的病情表述是多样而不确定的,如何从口语的病情表述中,确认和收集症状是很值得下功夫的技术问题。现在,因为中西医结合的西化影响,中医已经不重视问诊了,什么都交给仪器检查,忽视了就诊病人自身感觉的痛苦。本来理论知识相对应自然客观的生命,都是很有限的,临床疾病现象千差万别,病人自我的生命感应多种多样,有的可能没有对号入座的理论,有些则可能似此似彼、似有似无、似轻似重,有些则是不同部位彼此关联-如拍打、按压肢体、头皮即嗳气等,理论不可能完全规范,更不可能把病人对痛苦感应的表达语言统一起来。

临床症状是临床医案的重要内容,是医生临床实践活动的真实记录。西化作用下,临床医案已经缺乏生命中有的客观真实性了,仪器为本,形态为本,标准为本,问诊的临床症状很难和病人的生命之应保持客观一致,只要合乎书写规范要求,只要病历审查过关,自我感应的痛苦无关紧要。辨证论治的实事求是,首先在临床症状中反映出来,如果大家都能够通过医案,真实地反映疾病现象,解脱西医机械的病历模式,不按照标准编造临床病历,保证医案的客观真实性,对于提高辨证论治水平很有帮助。也许,这样的病历合格率低,但临床症状是真实的,远比编造出来的高质量合格病历更有价值。

e.理论从属性

从疾病现象到临床症状,医生是决定者。就诊病人表现出来的疾病现象,仅仅是一种自然存在,不和医生头脑里的医学理论联系起来,不上升到临床症状,没有任何的实践意义。医生头脑里的医学知识、思维逻辑和理论水平,决定对疾病现象的关注方向,确定了临床症状的医学属性。临床症状在中医视角是生命之应的异常,在西医视角是形态改变的异常,理论不同,临床症状的客观性认同不一样,这就是症状的理论从属性。

症状概念内涵,因医学的不同而有所不同。中医以生命之应为客观,重视生命现象,关注象之形,看重象之气,体察象之神,不仅重视医生感官对临床症状的确认和收集,还要重视就诊病人自己的生命感应。在中医理论之中,症状从属于生命之应,自觉的、他觉的、有形的、无形的,只要是生命之应异常的反应,都属于临床症状,不能因为西医的亚健康,轻视病人自我感应的痛苦,以为问诊可有可无。是中医就要遵循中医理论,望闻问切不可偏废。

——黄开泰

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