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温胆汤  

2017-02-28 19:56:51|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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崔应珉活用温胆汤临证经验

崔应珉系河南中医学院研究生导师,主任医师。崔应珉教书育人、治病活人30余年。他善治各种常见病及疑难杂症,论医理能化繁为简,谈用药清晰明了。现谨录崔应珉温胆汤临床用验于此。

 

刨根探底寻所出  加减化裁尽其途

温胆汤一方在唐代孙思邈《备急千金要方》和王焘编撰的《外台秘要》中均有记载,《外台秘要》言其出于南北朝姚僧垣所撰的《集验方》,由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味药组成,主治“胆寒之大病后虚烦不得眠”。其后温胆汤又见于陈无择之《三因极一病证方论》,药用即在《备急千金要方》原方基础上加茯苓、大枣,而生姜则由原来的四两减为五片,主治“气郁生痰变生的诸症”。

 

明清医家又总结出不少加减化裁之法,如烦热者加黄连,名黄连温胆汤;痰滞者去竹茹,加胆南星,名为导痰汤;加柴胡、黄芩,又名柴芩温胆汤;加人参、菖蒲者名为涤痰汤。《证治准绳》去竹茹,加枣仁、五味子、远志、熟地黄、人参,名为十味温胆汤。经过加减化裁大大扩充了该方的临床适应证。

 

崔应珉将温胆汤及其化裁方广泛应用于临床各科的多种病证,如中风、胸痹、胁痛、失眠、胃痛、脏躁、闭经、厌食、心痛、惊悸、神经性呕吐、癫痫、耳鸣、眩晕、癫狂等证,均获满意疗效。

 

 

脑虚痰瘀作中风  小小温胆建奇功

《删减方》谓:“凡髓虚实之应,主于肝胆”、“热则应脏,寒则应腑”、“髓虚者,脑痛不安;髓实者,勇悍”。脑为髓海,髓虚即为脑虚,即脑之正气不足也,故应治腑,即胆也。不难看出胆、髓、脑之间的关系,故温胆汤能治疗脑之正气不足。

 

案例:脑梗后遗症,康某,男,59岁,2009年6月2日来诊。脑梗病史2年,现症见右肢不遂,眠差,烦躁,语言不利,大便不成形,舌体胖,质紫,苔白稍厚,脉沉细滑。中诊:中风。西诊:脑梗后遗症。中风之病因病机为风、火、痰、瘀导致脑脉瘀阻或血溢于外。此处当辨为风痰瘀阻脉络。处方:炒白术15g,姜黄15g,桑枝30g,天麻15g,桂枝15g,制香附15g,半夏30g,陈皮10g,茯苓30g,炒枳壳12g,竹茹12g,丹参15g,郁金10g,三七3g,胆南星15g,川朴12g,石菖蒲12g,豨莶草30g,夏枯草30g,甘草10g,桂枝10g,生龙牡各30g,地龙15g,白僵蚕15g,川牛膝15g,薏苡仁60g,焦栀子30g。7服。并用水蛭、全虫各300g。分别装胶囊,分别日三次,每次3粒。

 

主方温胆汤化痰解郁通络。治疗疾病先以辨主证为要,再对具体症状而用药,如肢体不遂,加姜黄、桑枝、天麻、桂枝、鸡血藤、豨莶草等活血通络;眠差,用焦栀子、夏枯草、薏苡仁、川牛膝等以清痰火;脑萎缩,加全虫、水蛭、蜈蚣、地龙或入煎剂或装胶囊等以活血通窍;语言不利,苦笑失常,加远志、莲心、淡竹叶等以清心火;因中风后遗症实乃瘀血阻络,故需加大活血化瘀之力度,常加石菖蒲、郁金、丹参、三七等活血开窍之品。如此用药,效如桴鼓。

 

 

气短眩晕心惶惶  黄连温胆效如彰

心悸临床表现为气短、心慌、眩晕等症。可用黄连温胆汤加减治疗。崔应珉论其意有二:一者心与胆关系密切,《素问·六节脏象论》云:“凡十一脏皆取决于胆。”《医学入门》载:“心与胆相通,心病怔忡,宜温胆汤。”张景岳云:“少阳属木,木以生火,故邪之盛者,其本在胆,其表在心,表者,标也。”二者痰瘀交阻于心。胆为清净之府,心中有神明所藏,亦喜清净,不能为痰瘀之浊相扰。

 

案例:岳某,女,63岁,2008年11月5日初诊。突发头晕,肢体活动不遂2天,患者体胖,平素气短,下肢乏力,面目浮肿,口干,纳差,时呕吐痰涎,夜间耳鸣,血压150/90mmHg,,心率58次/分,ST-T段缺血样改变,既往心肌缺血史,舌体大,有齿痕,质紫暗,苔腻稍黄,脉略弦。中诊:心悸,眩晕。此为痰瘀互阻。处方:黄连10g,半夏15g,陈皮10g,茯苓30g,杏仁10g,竹茹10g,石菖蒲12g,郁金10g,丹参30g,葛根15g,三七10g,天麻10g,炒白术10g,桂枝9g,川芎9g,甘草6g。7服。

 

方以黄连温胆汤清胆和胃,化痰通络;丹参、郁金、葛根、三七活血化瘀;因痰涎上扰,蒙蔽清窍发头晕耳鸣,故用半夏天麻白术汤燥湿化痰,理气和胃;桂枝温通心阳;川芎解郁。患者自诉服上药头晕,耳鸣,纳食明显改善,以原方为主,视症状稍作调整,治疗一月,诸症状消失。

 

 

顽固失眠多恼人  柴芩温胆情最真

临证顽固失眠颇为棘手,崔应珉认为情志抑郁或胆胃不和之失眠可用柴芩温胆汤加减治疗。《外台秘要》明言温胆汤用于“胆寒之大病后虚烦不得眠”,临床多见胆胃不和之证,“胃不和则卧不安”,故和胃化痰,配上柴胡、黄芩,和解少阳,疏通三焦气机之通道。胆胃和,气机畅,眠自安。

 

案例:孙某,女,26岁,2009年7月28号来诊,平素脾气急躁,两周前因与其同父异母之弟打架,变得情绪易激动,不能自控,现苦于入睡困难,易醒,烦躁,记忆力减退,舌质紫,苔白腻,脉弦滑。处以柴芩温胆汤加上珍珠母、郁金、香附、炒柏枣仁等,另嘱其愉悦心情,放宽心胸。一周后,患者复诊自诉睡眠有明显好转,但情绪仍易激动,按上方基础上加减,依旧嘱畅情志。如此调治月余而愈。

 

 

癫痫多为痰瘀扰  导痰加味用之妙

崔应珉认为癫痫多属痰瘀之证。脑为至清至粹至纯之腑,为真气所聚,维系经络,协调内外,以主元神。脑清则神识清明,主持有度;脑为髓海,水谷精微及肾精所藏。清灵之脏腑喜静谧而恶动扰,易虚易实,是故神伤窍闭为其病理基础。清窍被扰,元神失控,神机散乱,则昏仆抽搐;髓海不充,元神失养,脑神乏机,致恍惚不安,目光呆滞等。临床可用温胆汤去竹茹加胆南星、石菖蒲(即导痰汤)合上白金丸,再加上全虫、蜈蚣、水蛭等虫类药以搜风剔络止痉。每每起到良效。

 

案例:某男,24岁,海南省文昌市人,2009年1月出诊。患者自诉患癫痫10余年,面色萎黄,形瘦,大便泄泻,疲乏无力,咯白色痰涎,舌体胖大,苔白腻。处方:党参20g,炒白术15g,陈皮10g,半夏12g,茯苓30g,白芍30g,天麻10g,钩藤10g,地龙15g,生龙牡各30g,蝉衣10g,生南星15g,白僵蚕15g,川芎30g,石菖蒲12g,郁金15g,甘草6g,当归10g,生黄芪30g,另外全虫、蜈蚣各200g,粉碎研末装入空心胶囊,每天各三粒,每天各两次,09年2月22号,电话来述癫痫发作已减少,但大便仍泄泻,效不更方,但改炒白术30g,生南星25g,加炒山药30g,白扁豆15g,天竺黄15g,以健脾益气化痰,嘱其坚持治疗,前后三月余以上方加减而获效。

 

结语

温胆汤及其化裁方的主治病证十分广泛,临床上应用该方要牢牢抓住主证及其辨证要点,崔应珉认为,该方有三大主证:一是精神情志病证,如惊悸或胆怯、眩晕、头痛、失眠、健忘等;二是脾胃病证,如纳差、厌食、痰涎不化、脘腹胀满、大便溏薄不爽或干结便秘等;三是脉象弦或滑或弦滑,舌苔腻滞。临证时,若上述某一病证出见或诸证兼见,皆可采取“异病同治”的原则,选用该方。否则不宜用该方。

治胆寒的温胆汤

一、温胆汤的出处
温胆汤的出处比较多,据《中医方剂大辞典》记载,以温胆汤命名而药物组成不同的方剂共有十三首,出自十一部方书。下面列举一下温胆汤的最早出处以及最常用温胆汤的出处:
1.温胆汤的最早出处:姚僧垣的《集验方》
温胆汤最早的文献记载当为南北朝名医姚僧坦所撰的《集验方》,姚僧垣(499—583年),字法卫,吴兴武康(今浙江省清德县)人,僧垣医术高妙,为当世所推,前后效验不可胜记,声誉既盛,远闻边服。至于诸藩外域,咸请託之。僧垣乃搜采奇异,参校征效者,为《集验方》十二卷,行于世。《集验方》问世于北周(559),与张仲景《伤寒杂病论》、陶氏《肘后百一方》先后辉映,且与陈延之《小品方》互相媲美。正如宋臣孙兆评赞:“古之张仲景、《集验》、《小品方》最为名家。” 张仲景著《伤寒杂病论》,八百年秘而不传,“尤其在隋唐时期,没而不彰”。自东晋(419)历经南北朝、隋唐至北宋末叶(1127)七百多年间,《集验方》、《小品方》便成当时医家之圭臬,被唐朝政府规定为习医者必读之书。然《集验方》在靖康之后亡佚,但佚文尚存《备急千金要方》(简称《千金方》,下同)《外台秘要》《医心方》等书。
《千金方·卷十二·胆虚寒门》谓“治大病后,虚烦不得眠,此胆寒也。宜温胆汤方:生姜四两,半夏二两(洗),橘皮三两,竹茹二两,枳实二两(炙),甘草一两(炙)”。《外台秘要·卷十七·病后不得眠门》所载温胆汤的组成、剂量、用法、主治均同于《千金方·卷十二·胆虚寒门》,但其标明方剂源于“《集验》温胆汤”,并云“出第五卷中”。由此我们认为现今所见《千金方·卷十二·胆虚寒门》中记载的温胆汤就是转引《集验方》之方。
温胆汤 -  - 舍得 


2.现代临床常用温胆汤的出处:南宋陈无择的《三因极一病证方论》
南宋陈无择的《三因极一病证方论》(简称《三因方》,下同)中其实不是只有一个温胆汤,而是有三个同名的温胆汤,其中《三因方·卷九·虚烦证治》以及《三因方·卷十·惊悸证治》所载之温胆汤是一模一样的,也就是我们现在最常用的温胆汤:半夏(汤洗七次),竹茹、枳实(麸炒,去瓢)各二两,陈皮三两,甘草(炙)一两,茯苓一两半,上剉为散,每服四大钱,水一盏半,加姜五片,枣一枚,煎七分,去滓,食前服。即在《千金方》温胆汤的基础上加了茯苓、大枣。
虽然方同,但是两篇的所载主治功效却有所不同,《三因方·卷九·虚烦证治》中有关温胆汤的主治与《千金方》中所记基本相同,仅增加“又治惊悸”一说,但在《三因方·卷十·惊悸证治》中就大大扩展了其应用范畴,原方主治变成了“治心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象惑,遂致心惊胆摄,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肿浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安。”
此外,《三因方·卷八·内所因论·肝胆经虚实寒热证治》中还有一个“治胆虚寒,眩厥,足痿,指不能摇,躄不能起,僵仆,目黄,失精,虚劳烦扰,因惊胆慑,奔气在胸,喘满,浮肿,不睡”的温胆汤。用药则与温胆汤大异,方由“半夏(汤洗去滑,麦门冬(去心)各一两半,茯苓二两,酸枣仁(炒)三两,甘草(炙)、桂心、远志(去心,姜汁合炒)、黄芩、萆薢、人参各一两”组成,“上药剉散,每服四大钱,用长流水一斗,糯米煮,如泻胆汤法”。该方实为《千金方卷十二·胆虚寒门》的“千里流水汤”去秫米而成,后“千里流水汤”被收入到《普济方·卷三十四》,而直接名为“温胆汤”,主治证不变。该方主治证除心胆虚怯之“虚劳烦扰”,“因惊慑”而致“奔气在胸,喘满,浮肿,不睡”外,尚有“眩厥,足痿,指不能摇,躄不能起,僵仆,目黄,失精”等症,故方中既有酸枣仁、人参、远志养肝血、宁心神、健脾气之品,又有温补命门之火之桂心,且以黄芩专入胆经,兼佐制方中诸药之温燥,从而成为补泻兼施之方。由此此方与我们现讨论的温胆汤药味差别甚大,因此不在讨论之列。
《三因方》温胆汤较之《千金方》温胆汤,其生姜由最四两减为五片,另加茯苓及大枣,从而使本方病因病机、功能主治等皆发生明显变化,其病机由“胆寒”变为“心惊胆摄,气郁生涎,涎与气搏”;其主治已从“虚烦不得眠”变为“心胆虚怯”;其方之性亦“温胆”之力减,而趋于转凉,但由于仍用温胆汤之名,从而导致后世医家对此争论不休,其实有时他们所说的并非是同一个温胆汤。


二、对温胆汤作用的后世的误读
温胆汤的作用是什么,看似一个很小的问题,但是历代医家对此争论不休,下面列举一下代表性医家的观念,如:
1.温胆
⑴明代吴崑《医方考》曰:“胆,甲木也,为阳中少阳,其性以温为常候,故曰温胆。竹茹之清,所以去热。半夏之辛,所以散逆。枳实所以破实。陈皮所以消滞。生姜所以平呕。甘草所以缓逆。”
《千金方》温胆汤确实为温胆而设,这是姚僧垣《集验方》的创方愿意。只不过吴崑认为温胆汤之“温”乃是通过清热而达到的目的的,为了说明这一点,他耍了一个滑头,把竹茹摆在最前面,可原方中辛温的四两生姜及三两陈皮,远比辛凉的二两竹茹和二两枳实之用量重,吴论并不能自圆其说。


2.凉胆
⑴清代罗东逸《古今名医方论》曰:“胆为中正之官,清静之府,喜宁谧,恶烦扰,喜柔和,不喜壅郁,盖东方木德,少阳温和之气也。若夫病后,或久病,或寒热甫退,胸鬲之余热未尽,必致伤少阳之和气,以故虚烦惊悸者,中正之官以熇蒸而不宁也;热呕吐苦者,清静之府以郁实而不谧也;痰气上逆者,土家湿热反乘而木不得升也。如是者,首当清热及解利三焦。方中以竹茹清胃脘之阳,而臣以甘草、生姜,调胃以安其正,佐以二陈,下以枳实,除三焦之痰壅,以茯苓平渗,致中焦之清气,且以驱邪,且以养正,三焦平而少阳平,三焦正而少阳正,胆家有不清宁而和者乎?和即温也,温之者,实凉之也。若胆家真畏寒而怯,属命门之火衰,当与乙癸同源而治矣”。
⑵清代张秉成《成方便读》曰:“此方纯以二陈、竹茹、枳实、生姜,和胃豁痰,破气开郁之品,内中并无温胆之药,而以温胆名方者,亦以胆为甲木,常欲得其春气温和之意耳。”
⑶清代吴谦等《医宗金鉴·删补名医方论》亦云:“方以二陈治一切痰饮,加竹茹以清热,加生姜以止呕,加枳实以破逆,相济相须,虽不治胆而胆自和,盖所谓胆之痰热去故也。命名温者,乃温和之温,非温凉之温也。若谓胆家真畏寒而怯温之,不但方中无温胆之品,且更有凉胃之药也。”
罗东逸、张秉成、吴谦都说温胆汤无温胆之品,命名温者,乃温和之温,非温凉之温也。实凉之也。由此可见所论非《千金方》温胆汤,而是《三因方》之温胆汤。
此外,三者皆言方以二陈加竹茹、枳实(枳壳),此说有误。温胆汤的最早出处见于姚僧垣的《集验方》,后《千金方》《外台秘要》转引得以存世,且二陈汤最早见于《太平惠民和剂局方》“治痰饮”方类,是南宋绍兴年间续添的方子。关于它的组方和功用等原文如下:“二陈汤,治痰饮为患,或呕吐恶心,或头眩心悸,或中脘不快,或发为寒热,或因食生冷,脾胃不和。半夏(汤洗七次),橘红各五两,白茯苓三两,甘草(炙)一两半。上为?咀。每服四钱,用水一盏,生姜七片,乌梅一个,同煎六分,去滓,热服,不拘时候”。因此应该说《三因方》温胆汤当是由《千金方》温胆汤加茯苓、大枣而成,且罗东逸、张秉成、吴谦皆遗漏了大枣这味药材。
3.祛痰
⑴清代汪昂《医方集解》曰:“此足少阳、阳明药也。橘、半、生姜之辛温,以之导痰止呕,即以之温胆;枳实破滞;茯苓渗湿;甘草和中;竹茹开胃土之郁,清肺金之燥,凉肺金即所以平肝木也。如是则不寒不燥而胆常温矣。”
⑵清代王清任《血证论》曰:“二陈汤为安胃祛痰之剂,竹茹清膈上之火,加枳壳以利膈上之气。总求痰气顺利,而胆自宁”。
⑶民国张山雷《中风斠诠》说:“胆怯易惊,是痰延内盛,而古人谓之痰延沃胆者,以痰浊为浊阴所凝结,因谓寒者,非真寒也,是以方名温胆,而并无一味温药。”
汪昂所说当为《三因方》温胆汤,只不过《医方集解》中原文有“加姜煎,或加枣”,且解说中遗漏一味大枣,由此可见汪昂认为枣乃可有可无之物,他说本方主治乃“治胆虚痰热不眠,虚烦惊悸,口苦呕涎。”并通过导痰清肺以治痰热,而达“不寒不燥而胆常温”之效。王清任亦认为“痰气顺利,而胆自宁”且遗漏一味大枣。张山雷认为温胆汤所温之寒,此寒非真寒,乃因“痰延沃胆”也。
从中我们可以推断罗东逸、张秉成、吴谦、张山雷四位当未细读过《千金方》。因为《千金方》原文所载:“大病后,虚烦不得眠,此胆寒故也。”明确指出温胆汤病机乃因“胆寒故也”,方以生姜四两为最大量,主治“虚烦不得眠”。 吴、罗所说的温胆汤,都是《三因方》的温胆汤。他们不知《三因方》虽沿用《千金》温胆之名,但已经部分地改变了原方性质,成为平调胆胃之剂,主治也由“胆寒”而移至“痰涎”和“气郁”变生的诸证上了。


三、关于胆寒症
其实中医的胆病是以情志症状为主的疾病,而现代医学的胆道疾病是属于消化系统的疾病。中医的胆热、胆寒、胆虚等并非是现代医学的胆道疾病,那中医的胆病到底是什么呢?前面已经讲了胆主决断及胆可调畅气机,因此,胆病症状特征应该是以情志症状为主,相当于现代临床上所见的情志疾病或植物神经系统疾病的一部分,而《灵枢经?卷之四·四时气第十九》则云:“善呕,呕有苦,长太息,心中憺憺,恐人将捕之,邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆。取三里以下胃气逆,则利少阳血络以闭胆逆,却调其虚实以去其邪。”由此可见,胆病除了情志表现以外,也表现在胃肠道症状上。
胆寒症的说法最早来源于《千金方》温胆汤,但在巢元方的《诸病源候论》中也有详细记载和细致的描写。由于古代有“胆虚则生寒”,“胆实则生热”的说法,所以胆寒症的病名在《巢氏病源》中称胆气虚,宋《圣济总录》称胆虚,明《普济方》称胆寒,其实都是指胆寒症。胆寒症的来源有二:一为大病之后,脾胃虚乏,胆气虚寒,枢机不利,二为因惊恐致胆伤气陷,升发无力。两者的发病具有脾胃虚寒的基础,这也是胆阳不足的基础病机。从胆主决断的生理角度来讲,中医的胆病在病机核心上仍然是以情志不遂为主要内容的,《灵枢经》云“邪在胆,逆在胃”说明了胆的病机与胃的密切关系,就内伤病机来讲,形成的过程是比较漫长的,如原方所述的“大病、久病”之后的胆气虚寒证,有着诸多的病机演变。同时也说明,胆寒证的来源是建立在某些病机基础之上,大病久病的古代社会基础,多是脾胃的虚寒表现,因而阳气虚伤不得温运就构成了胆寒的病理基础,这种病理也是胆胃同病的依据,中医的阳气不足,气机不利势必有水湿,阳虚湿郁共同构成了胆气不利的基础病机,胆寒的核心病机终究是以胆经阳气不足为特点的胆寒症。
因此,胆寒症的临床表现主要体现在两个方面:一是胆经阳气不足的症状:如惊恐不安,多为持续性,这是胆病情志表现的特点,心烦不安,多思多恐,失眠健忘,病人以此类症状为主诉,同时兼有胸胁满闷或胀,口苦。如《灵枢经?卷之四·四时气第十九》所云“心中憺憺,恐人将捕之”, 《巢氏病源》描述为“善太息,呕宿汁,心下澹澹,如人将捕之。”二是脾胃为虚寒湿滞证的症状,如畏寒肢冷,脘腹痞满,大便不调,以稀溏为多,食欲不振,恶心,倦怠疲乏,舌苔黏腻。


四、温胆汤分析
既然温胆汤证属胆寒所致(兼有痰湿内阻),那么,根据“寒者温之”及“病痰饮者当以温药和之”等理论,宜用温胆、化痰等治法。方中重用生姜四两,该药辛温,能散寒邪,还可“去冷除痰”(《本草拾遗》)。很显然,其是针对胆寒而设。清代名医徐灵胎所说:“方中一味生姜,足以散胆中之寒。”
生姜治失眠似不可解,其实《诸病源候论》已经给出答案:“大病之后,脏腑尚虚,荣卫未和,故生冷热。阴气虚,卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠。苦心烦而不得睡者,心热也;若但虚烦不得卧者,胆冷也”。此外,我们常用来治疗失眠的酸枣仁汤中亦有加生姜之法,但常被大家所忽略,《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云:“虚烦虚劳不得眠,酸枣仁汤主之。酸枣仁二升,甘草一两,知母二两,茯苓二两,川芎二两。”其后面还有几个小字“《深师》有生姜二两”,由此可见酸枣仁汤有“一方二法”之用,我们常用的是不加生姜之法,另外一法则加生姜,酸枣仁汤不加生姜常用于虚热内扰之失眠,若加二两生姜则可治胆寒之失眠。其实“一方二法”是仲景原文记载,《伤寒论》桂枝附子去桂加白术汤条,其方后注:“右五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。法当加桂四两,此本一方二法,以大便硬,小便自利,去桂也;以大便不硬,小便不利,当加桂。”原文的大意是:治风湿相搏本应用桂枝附子汤,因大便硬,小便频利而去桂枝;若大便不硬,小便不频利,还应用桂枝。
半夏辛温而燥,为燥湿化寒、温化寒痰之要药。与生姜配伍,以温胆散寒、化痰和胃。《灵枢》将半夏与秫米相合,名半夏秫米汤,治目不瞑,不卧。《本草纲目》卷一在脏腑虚实标本用药式中,将半夏列入温胆药之一。
橘皮辛苦温,辛行温通,既能燥湿化痰,又能温化寒痰,理气健脾。  
以上三药皆辛温之品,合用则相得益彰,温胆散寒之力颇强。故《医方集解》曰:“橘半生姜之辛温,以之导痰止呕,即以之温胆。”   
张山雷他们所说“方中并无温胆之药”与实事不符。  
虽然方中用了两味微寒之药枳实、竹茹,但与辛温之药味数之比为2∶3,剂量之比为4∶9。无论剂量上还是药味上,温药都是凉药的二倍左右,占绝对压倒的优势。如此寒温并用,以温为主的方剂,比比皆是,举不胜举。况且在《中药学》教材多个版本上都未见枳实有清热之功,在此方,竹茹主要是除烦止呕,枳实主要是化痰理气。谓“温之者,实凉之也”不知从何说起。  
《千金要方》除载有温胆汤外,尚载有温经汤、温脾汤、温脾丸、温胃汤等。如温脾汤(《千金方?卷第十五脾脏?热痢第七》:治下久赤白连年不止,及霍乱,脾胃冷实不消。大黄四两 人参 甘草 干姜各二两附子一枚,大者。《备急千金要方?卷第十五脾脏?冷痢第八》:温脾汤,治积久冷热赤白痢者方。大黄、桂心各三两  附子,干姜,人参各一两。与前温脾汤小异。《千金方?卷第十六胃腑?胀满第七》温胃汤:主胃气不平,时胀咳,不能食方。附子、当归、厚朴、人参、橘皮、芍药、甘草各一两,干姜五分,川椒三合。《千金方?卷第四妇人方下?赤白带下、崩中漏下第三》温经汤:治崩中下血,出血一斛,服之即断,或月经来过多,及过期不来者,服之亦佳方。吴茱萸、当归各三两,川芎、人参、芍药、牡丹、桂心、阿胶、生姜、甘草各二两,半夏八两,麦门冬一升。
这些凡冠以“温”字的方剂皆寒热并用以温为主,功用与方名完全是统一的。温胆汤当然也毫不例外。  
此外,《外台秘要》、《三因方》、《世医得效方》、《普济方》等著名方书,都说温胆汤主治“大病后虚烦不得眠,此胆寒故也”。证明该方属胆寒之机,早被历代医家所肯定。因此可以说,温胆汤之创,原本就是针对“胆寒”所设,温胆汤证属胆寒应无疑义。方名用“温胆”恰恰就是“温凉之温”而非“温和之温”,如果读过《千金方》,断然不会说“是以方名温胆,而并无一味温药”“不但方中无温胆之品,且更有凉胃之药也”。  


五、与小柴胡汤、逍遥散的比较
温胆汤内含最完整的方是二陈汤,药方的第一行,二陈汤是治痰的,显然本病有痰,本方以治痰为主。本方除甘草大枣外,其他所有的药在中药的升,降,沉,浮中都属于降药,因此本病以逆上为主。
本方中所有的降药的作用是:只管降,不管泻,是降而不泻,也就是说,它们只管中间环节,不管终端环节,只通内部,不通外部,这符合胆为中精之腑,通联五脏,调节六腑,凡十一脏皆取决于胆的内涵。它内通于肝,外连于小肠,是脏与腑之间的奇恒之腑,五脏六腑只有胆是这样的,所以本方虽没有专入肝胆之药,却都能入于胆,作用点的位置使然。
本方所治,是大病后,虚烦不眠,眩晕心悸,呕吐,嘈杂,甚则癫痫,此胆寒故也,宜服此汤法。
小柴胡汤最初用于治疗风寒之邪侵犯少阳,枢机不利导致的外感疾病,其功主要在于宣发少阳气机,虽后人将其引用治疗诸多内伤杂病,但其发挥功效之处依然在于宣畅少阳枢机。观其方,柴胡轻清宣散,善开郁结,黄芩清肃沉降,两药相伍, 一升一降,调畅少阳枢机。半夏辛开苦降,辛能助柴胡升发,苦可协黄芩肃降,而且有交通上下阴阳之功。半夏合生姜和胃降逆止呕,人参、大枣、甘草甘平扶正,使正气足而邪气自退。所以,小柴胡汤通过开肝胆之郁,宣畅少阳枢机,调节气机的升降出入,引导人体恢复正常的气血流通,从而使阴阳自和。全方着眼于气,重在宣发肝胆气机。
而温胆汤则以化痰利胆兼条理脾胃气机为主,其对气机的调摄作用主要在于通降胃气以利胆气,从而达到疏肝解郁之效。虽然二方均可以条畅气机,但小柴胡有升有降,有出有入,条畅气机;而温胆汤只降不升,更不出入,有着本质的区别,同样其所主病也就各不相同。
逍遥散是常用的舒肝解郁方,其与温胆汤最大的差异同样在于气机的升降。温胆汤侧重于降气疏肝,而逍遥散则在柴胡的作用下重在升发疏肝。逍遥散中有白术、茯苓等健脾药,而舒肝药不多,适于脾虚兼有肝气不能向上向外疏泄的病证。除此之外,二方所主舌脉亦不同,温胆汤证痰湿内停故舌苔厚腻、脉弦滑,逍遥散脾虚兼湿故舌苔薄白腻而少、脉象细弦或者弦虚。


六、温胆汤的临床
      1.辨证要点
本方为治疗胆郁痰扰所致不眠、惊悸、呕吐以及眩晕、癫痫证的常用方。临床应用以心烦不寐,眩悸呕恶,苔白腻,脉弦滑为辨证要点。我临床运用温胆汤常抓“舌苔黏腻”一证,此乃本方之证眼,不管舌苔黄腻还是白腻皆可加减运用,常可收到意想不到之功:柴芩温胆汤常抓“口苦+舌苔黏腻”;芩连温胆汤常抓“舌尖红+舌苔黏腻”;十味温胆汤常抓“失眠+舌黏腻”;蒿芩清胆汤常抓“发热+舌黏腻”,这些都是温胆汤衍生方的证眼,抓住证眼,临床常可执简驭繁,事半功倍。
    2体质类型
黄煌教授认为温胆汤适用的体质类型为:中青年多见;营养状况较好,体型中等偏胖;肤色滋润或油腻,或黄暗,或有浮肿貌;主诉甚多,却无明显阳性体征;平素情绪不稳定,对外界刺激较敏感;易出现咽喉异物感、恶心、呕吐、黏痰、头晕、心悸、失眠、焦虑、多疑、恐惧、忧虑、抑郁、多梦、晕车、恐高、害怕小动物等。其实这些症状,我认为都是“胆怕”的症状。
       3加减变化
若心热烦甚者,加黄连、山栀、豆豉以清热除烦;失眠者,加琥珀粉、远志以宁心安神;惊悸者,加珍珠母、生牡蛎、生龙齿以重镇定惊;呕吐呃逆者,酌加苏叶或梗、枇杷叶、旋覆花以降逆止呕;眩晕,可加天麻、钩藤以平肝熄风;癫痫抽搐,可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。心气不足加人参、炒枣仁,心中烦热加黄连、麦冬、栀子,口舌干燥加麦冬、花粉,脾虚便溏加白术、山药。
4. 现代运用
本方常用于神经官能症、急慢性胃炎、消化性溃疡、慢性支气管炎、梅尼埃病、更年期综合征、癫痫等属胆郁痰扰者。


七、温胆汤类方
温胆汤由姚僧坦所创之后,代有发展,特别是到了明清时期,通过药物增损变化创变很多温胆汤类方,如烦热者加黄连,名黄连温胆汤;加柴胡、黄芩,又名柴芩温胆汤;痰滞者去竹茹,加胆南星,名为导痰汤;加人参、菖蒲者名为涤痰汤等,经过加减化裁大大扩充了该方的临床适应证。
1.黄连温胆汤:出自陆廷珍《六因条辨》,由黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、大枣、炙甘草等组成。主治胆失清净、痰热内扰所致之头痛眩晕、心悸气短、痞满纳呆、口苦泛恶、惊悸少寐、胸脘憋闷、胸痛以及中风、癫、狂等病症。方名黄连温胆汤,寓意君药之性,实则泄痰和胃清胆。
2.柴芩温胆汤:柴芩温胆汤由温胆汤加入柴胡、黄芩组成,《本草经解》:“柴胡轻清,升达胆气,胆气调达,则十一脏从之宣化”。张锡纯谓:“柴胡禀少阳生发之气,为足少阳主药而兼治足厥阴。肝气不舒畅者,此能舒之;胆火甚炽盛者,此能散之。 黄芩又善入肝胆清热,治少阳寒热往来,兼能调气,无论何脏腑,其气郁而作热者,皆能宣通之。”二药相伍,既可清胆腑之热,又能疏泄肝胆气郁,从而收到宣通三焦,畅达少阳之效。因此此方可治疗少阳气郁化火,经气不利较重,症兼见口苦口干、胸胁苦满、偏头疼、舌苔黏腻等。
3.导痰汤:出自《传信适用方》引黄甫坦方,为治顽痰胶固、非二陈所能除者。本方在温胆汤基础上去竹茹,加胆南星,名为导痰汤。由于本方用半夏独多(半夏用至四两,为最大量),取其和降之力峻。降之即所谓导之,故名导痰。功用燥湿祛痰、行气开郁。主治:痰厥证。证见头目眩晕,或痰饮壅盛,胸隔痞塞,胁肋胀满,头痛呕逆,喘急痰嗽,涕唾稠粘,舌苔厚腻,脉滑。
4.涤痰汤:出于《奇效良方》,由导痰汤加人参、菖蒲者成。如此相伍,则脾健气顺,饮化痰消,源流并清。若酌加活血之品,使痰瘀失其交结生缘,则取效更捷。功用:涤痰开窍,主治中风痰迷心窍证,证见舌强不能言,喉中痰鸣,辘辘有声,舌苔白腻,脉沉滑或沉缓。
5.蒿芩清胆汤:出自《重订通俗伤寒论》,由温胆汤与碧玉散合方加味而成,加入青蒿、黄芩为主药,清胆利湿、和胃化痰,治疗少阳湿热证,寒热入疟,寒轻热重,胸胁胀痛,呕恶不食,口苦,吐酸苦水或呕黄色黏涎,舌红苔白腻微黄或间有杂色,脉滑而数。
6.十味温胆汤:出自《世医得效方》,为温胆汤去竹茹加人参、熟地黄、五味子、酸枣仁、远志而成。功用:化痰宁心,益气养血。主治:痰浊内扰,心胆虚怯证。证见处事易惊,心悸不宁,不眠多梦,心胸烦闷,坐卧不安,断气乏力,或癫狂,舌淡苔腻,脉弦而虚。
7.竹茹温胆汤:为《寿氏保元》方剂,由温胆汤加黄连、桔梗、柴胡、香附、麦冬、党参组成。主治痰热内扰、胆腑不宁,证见失眠心悸、躁扰恍惚、咳嗽痰多、胸胁满闷、舌红苔白腻、脉弦滑。


八、验案举例
1.案例一
姜某,女,46岁,2016年6月14日初诊。
主诉:失眠半年余。患者在一年前因乳腺做了切除术,现左乳缺如,左胸壁见陈旧性手术疤痕。现每日服用一片枸橼酸托瑞米芬。近来失已有半年余,每晚只能睡一到两个小时,常依靠安定方可入睡,且烘热汗出,月经已停经1年余,大小便正常,舌淡苔黄腻,脉滑。
诊断:失。
辨证:痰火扰心。
处方:芩连温胆汤加减。
用药:淡黄芩10克,川黄连5克,广陈皮10克,法半夏20克,生枳实10克,白茯苓10克,淡竹茹10克,炙甘草5克,生姜片10克,大红枣30克,酸枣仁50克,紫油桂5克,炙鳖甲20克,7剂,水煎服,日1剂。
二诊(2016年6月22日):前药后每晚可睡五六个小时,而且烘热汗出大减,舌脉如前,守方再进7剂。
学生黎崇裕按:多种古籍都有提及温胆汤,如《千金方》《三因方》《杂病源流犀烛》《证治准绳》等都有温胆汤,虽都是温胆汤之名,但是具体用药各有异同。刘志龙教授常用温胆汤乃出自《三因方》,温胆汤加黄芩、黄连即为芩连温胆汤,即《医宗金鉴·中风门》中的清热化痰汤。本案以苔黄腻,脉滑为证候要素,辨为痰火扰心之证,方用芩连温胆汤化裁。此患者的烘热汗出虽为枸橼酸托瑞米芬的副作用所致,但有是证用是药,用炙鳖甲退热除蒸,紫油桂镇静解热,酸枣仁宁心敛汗,因而不但失大好的同时,烘热汗出亦大减。(黎崇裕整理,原文发表于中国中医药报2016年7月13日学术与临床板块 )


2.案例二
赖某,女,63岁,2015年11月03日就诊。
颈部疼痛半年余,外院检查显示颈椎退行性病变,腔隙性脑梗塞。经朋友介绍前来就诊。现颈部疼痛伴有不适感,颈项部肌肉按压有明显压痛感,睡眠时后背疼痛伴有沉重感,头晕眼花,汗多,鼻腔时有鼻涕带少许血丝,口干略苦,大便溏薄,小便正常,今早晨起不知何故突然腹痛伴有呕吐一次,现已无腹痛及呕吐,舌淡苔白底略黄腻,脉弦稍滑。辨证为少阳阳明合病夹杂湿热,方选柴芩温胆汤化裁:
柴胡15克,黄芩10克,陈皮10克,半夏15克,枳实10克,竹茹15克,炙草5克,大枣15克,白茯苓15克,川连6克,葛根30克,瓜蒌皮20克,7剂,水煎服。
2015年11月11日就诊,前药后除眼花症状无改善以外,其他无不适,仔细观察患者双目,发现风轮部位产生白翳,色薄白呈片状。改用柴胡桂枝汤加净蝉衣、晚蚕砂调体,并嘱咐患者建议眼科手术处理为妥。
学生黎崇裕按:《内经》云:“诸痉项强,皆属于湿”,若是外湿壅滞经络所致者可用羌活胜湿汤治疗,但如本案内湿壅滞经络所致者当用温胆汤类,患者眼花,口略苦,脉弦为少阳,颈部疼痛伴有不适感,颈项部肌肉按压有明显的压痛感,睡眠时后背疼痛伴有沉重感,头晕,汗多,鼻腔时有鼻涕带少许血丝,口干为阳明之热,大便溏薄,小便正常,舌淡为太阴寒湿。患者是寒底,但是标象乃湿热之象,故而用柴芩温胆汤化裁,疏肝清热,理脾祛湿。 (黎崇裕整理,原文发表于中国中医药报2016年3月21日“学术与临床”板块。)

温胆汤化裁治疗脾胃病

         温胆汤系《备急千金要方》治大病后胆寒、虚烦不得眠、惊悸不安之经方,由半夏、竹茹、枳实、陈皮、生姜、甘草组成。根据异病同治之治则,笔者以此方治疗多种脾胃病,疗效肯定,现将其经验略述于下。

  
       1  慢性胆囊炎

         慢性胆囊炎多由急性胆囊炎发展而来,常与胆石症同时存在。笔者认为,胆囊炎发病日久,或失治或误治,发展为慢性病变。中医辨证为本虚标实之证。本虚表现胆气不足,气阴两虚,标实则表现为气滞血瘀,痰热留恋不去。因此,治疗上应注意标本兼顾,在清胆和胃的同时,兼以疏肝理气,化痰祛滞,清热化痰。方以温胆汤加味,兼肝阴不足者加白芍、麦冬、沙参;气滞血瘀者加丹参、青皮、郁金、桃仁等,随证加减,灵活应用。

        闫某,男,36岁。患慢性胆囊炎3年余,曾用消炎、利胆药物治疗无明显好转,近日明显加重,自诉上腹不适,呃逆频发,进油腻食后加重,食欲欠佳,检查舌红,脉弦滑,辨证为气阴不足,痰热壅结,气滞血瘀胁痛。治以温胆养肝,理气化瘀,清热化痰。处方为姜半夏、竹茹、陈皮、沙参、麦冬、郁金、桃仁、炙枇杷叶、浙贝母各10g,炒二芽各30g,白芍、丹参、柿蒂、茯苓各15g,服上方3剂后,呃逆明显减轻,食欲改善,但上腹部仍有不适感,舌苔变薄,脉滑。效不更方,续服上方8剂后,诸症消失,B超复查胆囊无异常变化。

         2  慢性胃炎

        中医辨证该病常分为气滞型、阴虚型和脾虚型。笔者临证将辨证和辨病有机结合,灵活地应用温胆汤治疗各种类型的慢性胃炎。浅表性胃炎以嗳气干呕表现突出者,以温胆汤与旋覆代赭汤化裁,温胆和胃,降逆止呕;糜烂性胃炎以胃脘嘈杂为主症者,以温胆汤合葛根苓连汤化裁,既温胆和胃,又清利滞留于胃肠的温热余邪;充血性胃炎以食后欲吐为主症者,多因胃有热郁、瘀血所致,在温胆汤温胆和胃的同时,酌加清热解毒,活血化瘀之品。

         历某,女,46岁。食后欲呕,纳差。胃脘胀满隐痛5年余,近3月来加重。胃镜检查提示为充血性胃炎,舌暗红、苔薄,脉滑。治以温胆和胃,佐以清利湿热,活血化瘀。方以温胆汤加味:陈皮、枳实、竹茹、浙贝母、郁金、鸡内金各10g,玫瑰花10g,姜半夏、黄连、山楂各6g,丹参、沙参、茯苓、蒲公英各15g,炒麦芽、炒谷芽各30g。服上方3剂后,食后欲呕吐症状减轻,但胃脘部仍感作胀,上方去茯苓、二芽,加厚朴10g。续服5剂后,主要症状得以控制,嘱其以三九胃泰善后。

          3  消化性溃疡

         该病属中医“胃脘痛”,病机较为复杂,临床以气滞、血瘀、郁热、阴虚和虚寒等证型为多见。此病病程一般较长,病机复杂,表现为寒热夹杂,虚实夹杂。治疗上应虚实兼顾,寒药、热药互用。选用温胆汤加味治疗本病,主要是根据对方中药物性味和归经分析,以及对所谓“胆寒”、“温胆”的实质认识而选定的。笔者认为温胆实质上是温运脾胃,恢复脾胃的功能;胆寒实质是指脾胃气(阳)虚,温胆汤的主要效用是健脾燥湿,兼以清利痰热或湿热余邪。湿热偏盛者,以温胆汤加黄连、黄芩等清热燥湿药;气滞而痞满偏盛者,以温胆汤加莱菔子、木香、厚朴等理气消满之品;而对胃酸过多者,常用乌贼骨、瓦楞子制酸;胃脘疼痛严重者,常加活血止痛之品,如延胡索等。

         于某,男,41岁。患胃脘痛5年多,多次经X线及胃镜检查确诊为胃、十二指肠球部溃疡,曾服乐得胃、甲氰咪胍等西药。一般服药后症状可控制,但停药或饮食不节后又复发。本次胃脘痛发作1周,腹胀,食欲不振,大便干结,检查见舌质暗、苔厚腻、微黄,脉弦。辨证为脾虚湿困,湿热中阻。治以健脾燥湿,清热利湿,理气止痛。方以温胆汤加味:陈皮、枳实、竹茹、鸡内金、青皮、厚朴、熟大黄、苍术、乌贼骨各10g,姜半夏、黄连各6g,茯苓20g,延胡索15g。服上方5剂后,大便次数增多,胃脘疼痛减轻,但反酸明显,上方去熟大黄,乌贼骨用量改变为15g,延胡索10g。续服6剂后,主要症状消失,嘱其以香砂六君子丸善后调理。

平惊定怯责胆心——十味温胆汤

中国医药报 2009-08-04

□杨桢 高琳

在方剂中,温胆汤系列是一个庞大的家族,以“温胆”冠名的方剂有几十个,这些方剂都含有一个相似的基本组成和主治方向。在这里我们要介绍的是应用较为广泛的十味温胆汤。

十味温胆汤出自元代医家危亦林的《世医得效方》,由半夏、枳实、陈皮、白茯苓、酸枣仁、大远志、北五味子、熟地黄、条参、粉草组成,主要功用为益气养血、化痰宁心,主治心虚胆怯,痰浊内扰证,以触事易惊、惊悸不眠、胸中烦闷、坐卧不安,或短气心悸、困倦乏力、自汗、四肢浮肿、饮食无味等为常见症状。

要理解十味温胆汤的作用,先要了解这类方剂的渊源——温胆汤。温胆汤是南北朝时期姚僧垣的《集验方》中的名方,书中言“治大病后,虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服此汤法”,方中用“生姜(四两)、半夏(二两洗)、橘皮(三两)、竹茹(二两)、枳实(二枚炙)、甘草(一两炙)。”其中生姜用量很大,加上半夏、橘皮等温燥药物,整体药性以温热为主。

数百年后,《三因方》记载了另外一个在后世得到更普遍认同的温胆汤。该方是从《集验方》的温胆汤稍加变化而来,方中大大减少了生姜的用量(由四两减至5片),并且增加了渗湿宁心的茯苓一两半。这样变化之后,全方温性大减,相对突出了竹茹的清胆和胃之力,但方子却仍以温胆为名。这就形成了一个方剂学中令人困扰的问题,即惊悸虚怯与胆究竟有怎样的内在联系?温胆汤究竟是在清胆还是温胆?

首先从《三因方》的温胆汤入手进行分析。惊悸不宁、虚烦不眠与情志密切相关。心气不足、心失所养则惊易伤心,心惊则神不安舍,故心烦不眠、夜多异梦、惊悸不安;惊恐生怯,怯伤胆气,胆气伤则惊惕不安、怯懦畏事;胆气不能正常升发疏泄,则胆郁化热,胆郁之气横伐胃气,导致胃气不和,气机升降失常;胃气不运,则致生痰呕逆,食少无味,肢体困倦;此外,中焦为枢,中焦郁滞,则心火不得通于肾、肾水不得上济于心,心肾不交,神志不安,故有“胃不和则卧不安”的说法。因此治疗时应围绕心、胆、胃三个病机核心,将益心气、补心血、宁心安神,清热利胆、行气、和胃消食、化痰降逆、止呕等诸多治法有效进行组合,有的放矢,协同取效。由于温胆汤证的体征以中焦症状较为明显,因此选药以理气化痰,清胆和胃为要。方中以半夏燥湿化痰、降逆和胃、安神宁心。半夏一身而多任,力宏效彰,是全方药效的核心。

《三因方》温胆汤用药突出了清胆和胃这一治疗核心,治疗痰热之胆胃不和证疗效彰显。但很显然,其在心肾方面的用药是存在局限的,特别是对于心血虚明显的病,有必要加强养血益气、宁心安神的药物,这就形成了十味温胆汤。十味温胆汤在温胆汤的基础上,加入人参、熟地、五味子、酸枣仁则补养安神之力大增,并以远志交通心肾,使水火既济,更好地对应上述病机中心气、心血不足的环节。

至于胆寒的问题,涉及到中医理论变迁的问题和医学语言和社会语言相互渗透后的复杂现象。有学者考证,《内经》和早期医家有“实则为热,虚则为寒”之说,此观点与当今之寒热虚实辨证迥然不同。另外早期的医学观点也渗入到社会语言,将害怕、胆小、胆怯等称为“胆寒”,直至现在仍有“心惊胆寒”之类的表述方法,而这类表述不会全部因为医学概念的变化而同步变化。这就不难理解,为什么不管是寒热补泻,只要治疗“胆虚”惊悸胆怯这个主题,就都被挂上了“温胆”这个头衔。

研发前景

虽然本方的现代药理学研究较少,但运用的临床报道非常有特点和说服力。本方临床应用主要有两大类,一类是我们熟悉的顽固性失眠;另一类则主要集中在心脏神经官能症、胆心综合征、早搏、冠心病心绞痛等疾病的治疗。

现代医学认为,在长期的胆道和胆囊疾病后,可以通过神经反射引起冠状动脉收缩,从而导致冠状动脉供血不足(供氧-需氧失衡),引起心绞痛、心律不齐,甚至心肌梗死;而心脏神经官能症则是在没有任何临床证据的情况下,患者出现心慌、呼吸困难、心前区疼痛等自觉症状,给病人带来极大的心理和生理的不适,但缺乏充足有效的可供选择的成药。大量临床研究证实,十味温胆汤在此领域具有不可多得的应用价值,尤其适合于长期肝脾不和、胆胃不和伴见胁痛、胸闷、心悸的患者。制药企业应该从这些方面挖掘此方的使用价值。目前的中成药市场上,见不到成熟的温胆汤和十味温胆汤的制剂,不能不说是中医从业人员的一大遗憾。

(本文第一作者为北京中医药大学中医方药系副教授)

温胆汤治疗恶性肿瘤临床应用举隅

发表者:赵付芝 1301人已访问

温胆汤出自唐·孙思邈的《千金方》,主治胆虚痰热,胆胃不和,痰热内扰引起的诸证。方中半夏燥温化痰,和胃止呕;茯苓淡渗利湿,健脾化痰;枳实破气消痰,甘草和中健脾,竹茹清胃化痰,陈皮和胃降逆,祛痰化浊;生姜温胃散寒止呕;生姜味辛性温,竹茹性凉,二者相伍,使其药性平和而降逆功效倍增。此方具有除湿化痰,清胆和胃,降逆止呕功效。命名温胆者“以胆欲不客不燥常问而侯耳”,非寒、热、温,凉之“温”,仍平和平正之意,罗东逸谓“和即温也,温之者,实凉之也”。笔者在多年临床中,应用温胆汤治疗恶性肿瘤,屡有心得,现举例如下。

1.肺癌

   刘某,男,69岁,诊断为右肺腺癌。化疗20天后,证见咳嗽,呼吸急促,喉间哮鸣,痰黄粘难咯出,胸闷气短,舌质红,苔黄腻,脉滑数。T37.8℃,右肺可闻及湿罗音。CT片:右肺癌伴右下肺炎症。临床辨症属痰热互结,治则清热化痰宣肺降逆:给予温胆汤加味。药用陈皮10g,半夏15g,枳实15g,全瓜蒌30g,生石膏15g,茯苓15g,鱼腥草20g,双花15g,连翘9g,杏仁10g,苏子9g,水煎服,每日一剂,服药6剂后,咳嗽减轻,咯痰减少,体温降为37℃,右肺内罗音明显减少,原方去生石膏加知母10g,继服6剂,临床症状基本消失。

按:患者痰热内郁于肺,化疗后免疫力下降,引起宿疾,痰热交阻,阻塞气也,肺失清肃而气上逆,故呼吸急促,痰气相搏,则见喉间哮鸣,痰热内伏于肺可见痰黄粘难咯,痰火郁蒸则舌质红,苔黄腻,脉滑数亦为痰热内蕴之象,温胆汤加瓜蒌、鱼腥草重在清热化痰,苏子定喘豁痰,治则清热化痰宣肺,痰症相符,而见疗效。

2.食道癌

王某,男,70岁,诊断为食道中段鳞癌,放疗后两个月。病人进食阻挡,呕吐清涎,胸背胀痛,大便干结,乏力,口干不欲饮,舌质降红,苔黄腻,脉细数。辨证为痰热互结,治宜清热化痰健脾祛瘀,温胆汤加减,药用竹茹15g,茯苓15g,半夏20g,胆南星20g,陈皮10g,枳实15g,瓜蒌15g,天竺黄10g,黄芩10g,炒栀子10g,薤白10g,生苡仁15g,泽泻9g,当归10g,白术10g,莪术10g,丹参15g,玄参12g,水煎服,每日1剂,连服10剂,临床症状大减,进食阻挡有改善。

按:食道癌属中医之噎膈,其病因为中焦运化失常,津液无以运化,水湿停聚而成痰浊,以致进食阻挡,呕吐清涎;内有热象,痰热互洁,而有口干不欲饮,大便干洁,舌质红,苔黄腻诸症。治以胆南星、半夏、瓜蒌化痰利咽;生 苡仁、茯苓、陈皮、白术等健脾;丹参、黄芩、栀子、天竺黄等清热;佐以莪术、丹参化瘀,玄参补气;泽泻利下,和中有补,不伤中气;竹茹胃止呕,诸药合用,痰消热退,则进食阻挡有改善。

3.肠癌

张某,男,82岁,因腹泻,大便带血,半年而就诊,肛诊查到癌细胞,因年高体弱,不宜手术、化疗。患者腹泻,每日3—5次,大便带鲜血,腹部隐痛,里急后重,口干欲饮,乏力,纳呆,舌质暗红,苔黄腻,脉弦细。辨证属痰瘀互结,治则清热化痰活血祛瘀。温胆汤加减:制半夏,白芨15g,田七12g,升麻6g,枳实10,茯苓15g,山药10g,陈皮12g,胆南星10g,莪术15g,白花蛇舌草15 g,白头翁15g,水煎服,服药5剂,腹泻次数减少,每日2—3次,症状减轻,经上方加减,治疗1月,诸症基本消失。

按:直肠癌属祖国医学“肠覃”、“肠风”的范畴。《灵枢,水服篇》谓:“肠覃何如?”“歧伯曰:“寒气容于肠外,与胃气相搏,气不得荣,因有所系,癖而内着,恶气乃起,息肉乃生。”究其病因,多由饮食不节,恣食肥甘厚味,并外感湿邪,久而化热,内因长期忧思郁结,气机不畅,损伤脾胃,水谷不运,聚湿成痰,致痰热中阻,脾胃受扰,生化乏源,致脏腑气血亏虚,无力抵邪,“邪之所凑,其气必虚”,气滞血瘀,瘀血痰热相互搏结,乘虚而下,留于肠道,传导失司,发为肠癌,有损脉络而出血。应用温胆汤加减,其中白头翁、黄柏清下焦热,莪术、田七活血祛痰,白芨收敛止血,胆南星、云芩利胆化痰,清半夏调理脾胃,升麻用以提升中气,枳实破气消积,化痰除痞,生苡仁、山药健脾,运化精微,濡养机体。综观全方,攻中有补,补不忘攻,攻补兼施。

4.胃癌

李某,女,62岁,胃癌术后复发,证见上腹痞满,嘈杂不适,食欲不振,时有呕吐,恶心乏力,少气懒言,舌质红,苔黄微腻,大便干洁,脉弦滑。辨证属脾虚胃热,治宜温胆汤加减:竹菇10g,半夏15g,陈皮12g,茯苓20g,生苡仁12g,泽泻10g,猪苓15g,黄芩9g,黄莲9g,胆南星12g,焦三仙15g,生姜6g,枳实15g,厚朴15g,水煎服,每日一剂,连服10剂,食欲有增加,未再呕吐,诸症减轻。

按:本症为痰湿伏饮于胃,痰浊上乘,胃气不降而致。应用黄芩、黄连清内热,胆南星、半夏祛湿化浊,泽泻、猪苓、茯苓利湿,生苡仁、焦三仙健脾燥湿,枳实、厚朴破气泻痰,竹菇、生姜降胃气,全方共奏,健脾化痰利湿,药中病机,正复邪去。

体会:温胆汤临床应用广泛,适应症繁多,不胜尽举,温胆汤可除三焦痰壅,三焦痰热去,胆腑则清静,名为温胆,实为清胆和胃。痰热为患,症状多变,痰热可化火,气郁可以生热,故变生多种临床症状,只要辨证得当,病机与温胆汤主证契同,临证抓主证,进剂药物加减,用之恰当,可收到异病同治之疗效。

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