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【转载】王三虎:浅谈《伤寒论》对举法+你不知道的《伤寒论》中的肿瘤治法+王三虎:肿瘤六经论治  

2017-02-02 23:08:23|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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王三虎:浅谈《伤寒论》对举法
原创 2016-09-12 王三虎 中医出版

关键词:《伤寒论》;对举法

对举法是《伤寒论》中广泛应用的写作方法之一,了解对举法的运用,对学习《伤寒论》有一定帮助。今就《伤寒论》对举法的运用作如下探讨。

一、条文排列上的对举法

第 2、3 条对举伤寒、中风之不同,使太阳经证的两大类型,开卷便见分晓。继之在众多的条文中间常用水火、上下、气血、表里、寒热、虚实、阴阳等互相对举,其用意相当深远。如将膀胱蓄水证与热扰胸膈证对举列出,是从病机上讲水火的不同,病位上较上下之差异;在论述三承气汤以后又提出热入血室一证,乃气血对举之意;白虎汤列入太阳病篇之末,旨在使人明白表里之辨的要意;太阳篇方论结胸又举脏结,厥阴篇 370 条(赵开美刻本,下同)论虚寒利、371 条则言实热利,以及 380 条正虚做哕与381 条邪实致哕的对比,皆可使寒热虚实之不同病机与证候,在读者脑海中一并建立,对辨证甚有启发。少阴病三急下证之后,紧接着又列“急温之”的四逆汤证,观其条文仅有“脉沉”一症,可知本条之举不在于四逆汤之适应症,实在示人病至危重阶段,阴阳之辨甚为重要,亡阴者,急下存阴;亡阳者,遽补其阳。失之毫厘,则差之千里。
二、条文内容中的对举法
在条文中的对举法亦不乏其例,如膀胱蓄水证与中焦蓄水证同见于 73条,190 条阳明病有能食之中风与不能食之中寒对举,338 条蛔厥与脏厥的区别,以及第 7 条发于阳与发于阴的辨证纲领,56 条的表里之辨,如此等等,不胜枚举,共熔对立之双方于一炉,互相阐发,以明其意。
三、证候命名的对举法
以伤寒、中风冠于条文之首,多且繁矣。究其命名依据,虽有三点,但皆为对举则一。如以邪气致病特点命名,则风性疏泄,故有汗名中风,寒性收敛,故无汗名伤寒;以病邪性质命名,如少阳病,目赤,胸中满而烦者,为阳邪故名中风,而仅头痛,发热,目不赤,不烦满,相对来说属阴邪,故条首冠以伤寒。其次尚有以证候的轻重命名:大凡病情危重者多冠以伤寒字样,病情轻缓者则以中风名之。此在论中屡见不鲜,不然,何以六经皆有伤寒、中风,何以三阴病的欲愈证皆曰中风,而其重危死证则几乎每条皆冠伤寒?正如日本医家中西惟忠所云:“凡疾病之将速至危笃者,熟若伤寒之最太甚也,是故先于百病者惟伤寒而已。张仲景氏之建规则也,以伤寒为主焉。惟是以伤寒为主,而又不能无轻重也。于是乎谓其重者为寒,谓其轻者为风。寒曰伤,风曰中,亦惟轻重之别已。”再如栀子豉汤证言虚烦,就是与阳明燥热内结成实致烦相对而言,其实并非虚证。
四、证候多少的对举法
在列举证候时,仲景往往以证候的多少,提示表里证的孰轻孰重,孰缓孰急。如大青龙汤证是以表寒为主,兼有里热,故表证言“脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出”。而里证仅举“烦躁”一症 ;小青龙汤证是内饮重于表寒,故表证只言“发热”,而里证却详列“心下有水气,干呕……咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者”。再如柴胡桂枝汤证的太阳少阳俱重,故云“发热微恶寒,肢节烦痛,微呕,心下支结”,太阳少阳对半列出,就其方言,亦是柴胡汤与桂枝汤各半。仲景之所以如此,意在启发后学权衡症候之多少轻重,随证施治,而勿拘泥于定例定方矣。
五、方剂命名的对举法
方剂以大小命名,着眼处虽有所偏,但总不外乎以大小来对比区分病位,病势及方药作用的强弱等,兹举例以明之。如大小青龙汤是依其发汗力的强弱而命名的。大小柴胡汤是以病变范围的大小命名的。因小柴胡汤病在胸胁,而大柴胡汤又涉及心下。再如“从心下至少腹硬满而痛不可近”的结胸,其范围大,病势重,故所治之方名之曰大陷胸汤;而“正在心下,按之则痛”的小结胸,相比之下,范围小,病情轻,可见其以所治证候之多寡、轻重及药物数量的比较而命名的。
六、意在言外的对举法
在《伤寒论》中,此类对举法至为重要,故有“读伤寒当从无字处着眼”之说。例如第 6 条云 :“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。”实际上温病邪在卫分是有恶寒的,为什么此处却言不恶寒呢?因为这里的“不恶寒”只是与伤寒的“啬啬恶寒”相对而言,不能认为是绝对“不恶寒”。63 条云:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”推想其言外之意就是无汗而喘,身大热者,麻黄杏仁甘草石膏主之。试问“汗出,无大热”都可用发汗之麻黄和清热之石膏,若无汗,身大热岂有不可用之理乎?可见此处的“可与”是与言外的“主之”相对而言。229 条“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤”与 174 条“若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白术汤主之”,前条的大便溏,是与大便硬相对而言,并非绝对稀薄 ;后者的大便硬是与湿困脾土的大便溏薄相对而言,并非指便秘,观条文前后自知。
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第 317 条真寒假热的通脉四逆汤证,言“身反不恶寒”,此反字是与一般真寒假热的恶寒相对而言,这一“反”字叫得响亮,提得好,它说明真寒假热有两种情况,一种是身恶寒的欲得近衣,一种是“身反不恶寒”而不欲近衣。不要以为第11 条中有“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也”,就认为凡是真寒假热都欲近衣。凡病有常有变,论中凡言“反”字者,皆与“常”相对而言,往往是辨证的眼目,切勿轻视。
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刘渡舟教授说得好“作者在写法上,充分发挥了虚实反正,含蓄吐纳,参证互明,句深义永的文法和布局,从而把辨证论治方法表达无遗”。由于笔者水平有限,以上所谈,俚俗粗浅,错误牵强之处在所难免,望同道指正。
你不知道的《伤寒论》中的肿瘤治法(纯干货)
2016-09-06 王三虎 中医出版

关键词:《伤寒论》;肿瘤;治法

大家公认的《伤寒论》中直接描述肿瘤的条文可以说只有第 167 条:“病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者,此名脏结,死。”但经典就是经典,《伤寒论》作为中医非常重要的经典著作,也具有经典著作所具有的“初读还比较好理解,每一次读都有不同感受,常读常新”的特质。

我读《伤寒论》40余年,感悟颇多。但在2008年7月我的代表作《中医抗癌临证新识》定稿之时,我还不敢说《伤寒论》与肿瘤有多大关系。所以上有《内经》,下有《金匮要略》《千金方》与肿瘤的关系而独缺《伤寒论》。

《伤寒杂病论》自晋代王叔和重新编次改名《伤寒论》以来,不少医家长期认为书中的六经辨证理论只适于指导外感病,直至清代,始有人提出了不同意见。如柯韵伯说:“仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒杂病,治无二理,咸归六经之节制。”俞根初在《通俗伤寒论》中首次提出“以六经钤百病,为确定之总诀”。当代医家陈亦人后来居上,对“六经钤百病”多有所发挥。但百病是否包括肿瘤,专家避而不谈,当然也不是一个口号所能服人的。只能以事实为依据,理通为准绳。近几年来,随着临床阅历渐丰,经方感悟愈多,我顿觉《伤寒论》与肿瘤有着千丝万缕的联系,不写不足以释然,唯有一吐为快。
太阳经
太阳经主人体之表,为诸经之藩篱。风为百病之长,风邪袭人,太阳首当其冲。风寒袭表,肺失宣降,津液不循常道,到处流动成饮,日久凝聚成痰,不仅阻塞气道,也可阻塞食道,进而造成气机滞涩,吞咽不利。一方面,痰饮上犯,吐涎沫不绝;一方面,脏腑失却濡润,肠道干涩,便如羊屎。这两个症状就是判断食道肿瘤预后的“金标准”。吐涎沫越多,大便越干涩难解,预后越差。对于舌体胖大,阳虚明显者,我经常用小青龙汤原方获效,可谓阴霾散尽,阳回津生。风邪随经入腑,影响膀胱气化,水津不布,少腹乃至腹部胀大、下肢水肿不消,这是恶性肿瘤患者常见的难症,五苓散就是的对之方。若血水互结,或寒邪化热,伤血动血,瘀血在少腹不去,硬满疼痛,腹部肿瘤尤其是妇科恶性肿瘤经常遇到这种情况,我取抵当汤的水蛭、虻虫活血化瘀,力量强大而不伤正气。其中水蛭用12克,虻虫用3克,都已经高出现在《中国药典》规定的3克和1.5克的常用量。

根据就是《伤寒论》抵当汤用水蛭三十个、虻虫三十个,我就不信汉代的水蛭、虻虫比现代的小那么多。寒主凝涩,与风相合,深入经络脏腑,损筋伤骨,疼痛难忍,表现在肿瘤临床往往是癌症骨转移的证候,与麻黄汤证的“头痛身痛,骨节疼痛”常有相合,可大胆用之。阳和汤用麻黄,《日华子本草》谓麻黄“破癥坚积聚”,良有以也。麻黄是我们学的第一个中药,麻黄汤则是第一个方剂。但是,好多中医,一辈子都没用麻黄汤的机会。因为老师讲了,麻黄发汗力强,麻黄汤是发汗之峻剂。实际上,麻黄用12克,也未必能达到汗出透彻的效果。所以,张锡纯用麻黄汤加知母,现代人用越婢汤加阿司匹林,均是增强其发汗作用。还有,太阳变证的半夏泻心汤证,进一步发展,就由寒热错杂到“寒热胶结”了,所以半夏泻心汤就是我在临床上治疗胃癌的基本方。
阳明经
阳明经涵盖了胃与大肠。火热内盛之人,邪入阳明易化热成积,使腑气不通。便秘是肿瘤临床特别常见的症状,往往要从阳明入手。三承气汤、麻子仁丸自然常用,但由于肿瘤患者的特殊性,单纯使用原方的机会不多,使我只能执其法而不拘其方。我体会到,便秘之所以难治,一个是患者使用吗啡类止痛药的副反应太大,一个是三承气汤的症状不典型,还有一个可能是麻子仁丸还不够全面或完善。麻子仁丸用白芍通便已经超出现在中医的常识了,但不用石膏就说不通了。既然脾受约束不能为胃行其津液,光润肠通便是不行的,一定要解决为什么脾受约束的问题。“浮则胃气强”,胃热太盛,伤津耗液才是关键,经证和腑证,可以同时并见。胃肠直接相通,紧密关联,唇齿相依。张仲景不是已经明言“胃中必有燥屎五六枚”了吗,不泻胃火怎么行,泻胃火才是釜底抽薪,比直接通便要好多了,而石膏就是不二之选。我经常在麻子仁丸的基础上加生石膏30克,甚至90克,通便效果堪告同道。
少阳经
少阳经涵盖三焦和胆经,表里之间,枢纽所在。还由于肝胆相连的原因,肝胆恶性肿瘤我是以小柴胡汤为基本方的。其实,小柴胡汤后加减法中就有“胁下痞硬者去大枣加牡蛎”的明示,小柴胡汤寒热并用,补泻兼施的特点也符合恶性肿瘤寒热胶结、正虚邪实的基本病机。尤其是肝癌、胆囊癌引起的恶性腹水,小柴胡汤的疏利三焦水道不可或缺,配合五苓散化气行水,确有其效。而肝癌、胆囊癌引起的黄疸,除了配合阳明病篇的茵陈蒿汤、栀子柏皮汤清热利湿退黄、疏利肝胆气机等常用方外,亦可用柴胡桂枝干姜汤治疗有湿热向寒湿转化,或湿热未尽,脾肾阳虚,阴寒已见。此法虽是我的心得,但使用三承气汤、麻子仁丸也是从张仲景《伤寒论》第259条“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之”悟出来的。

少阳风火相煽,炼津成痰,日久成毒成块,阻塞经络隧道,颈项、腋下、腹股沟、淋巴结肿大经常是恶性淋巴瘤的临床表现,局限在颈前的瘿瘤石硬不平则往往是甲状腺癌的表现,我均以小柴胡汤加味取效。在肿瘤临床上,发热既常见又难医。其中常见的往往是感冒引起,发热恶寒,头痛身痛,或寒热往来,头晕目眩,面色通红,口干口渴,舌苔薄,脉数。我基本上是“三阳合病,治从少阳”的思路,小柴胡汤、麻黄汤(或桂枝汤,关键在有汗无汗,有无咳喘)和白虎汤同用,常能取效迅速。

曾有一个中层干部发热20天,在我们医院住院,全院大会诊一次没有解决问题,第二次大会诊我参加了,所有讲过的专家都说西医观点,我讲的时候只说中医观点,因为这个病人发热恶寒,皮疹,颈部淋巴结肿大,关节肿大,最初川乌、草乌都用过,柴胡汤、桂枝汤、柴胡桂枝汤也用过,都不行,我着重问了口渴的情况,他爱人说“口渴,喝水量大”,我看了,病人口唇偏红、发干。我说:“这是三阳合病,之所以以前取效,是因为太阳、少阳经的药已经用了,而效果有限,就是因为没有用阳明经的药,所以这应该是柴胡汤、桂枝汤、白虎汤三方合用。”我又说:“为什么没有用人参呢?”主管医生说:“以前没有用人参,用的是太子参。”我说:“人参才是真正力挽狂澜、扶正祛邪的药,所以人参败毒散、白虎加人参汤就是治疗发热的,这时候不用人参什么时候用?”我开的方子大约是:柴胡汤、桂枝汤,知母12克,石膏80克,山药12克,甘草10克。用了后第二天,患者体温就有所下降,自我感觉很好。过了两三天,这个中层干部就走到我门诊上来了,说有效。因为他这个皮疹、颈部淋巴结肿大从西医来看确实很难说清楚是什么,所以大家都说查这个查那个,我说西医怎么查是西医的事,中医是治病,病治好了就证明对了,“善治者治皮毛”,当我们把在体表的疾病治好了,就不至于产生深入骨髓的病了。从某种意义上讲这就是截断传变,有些病你治不好可能就向那个方向发展,我们在三阳阶段把它治好了就不向下发展了。对此病患我第二次的辨证是外邪未尽、痰毒郁结、病在膜原,治以扶正祛邪、化痰解毒、透邪外出。具体方子:生晒参12克,茯苓12克,甘草15克,枳壳15克,桔梗12克,柴胡18克,前胡12克,羌活15克,独活12克,川芎12克,薄荷12克,厚朴15克,草果10克,槟榔12克,夏枯草15克,浙贝母15克,白芷12克,葛根18克,桂枝12克,石膏40克。大约是荆防败毒散的意思,大家可能会说你不是正用经方的吗,怎么又用荆防败毒散了?我想我们是为治病的,不是要验证经方,该用经方就用经方,该用时方就用时方,不能局限地为经方而经方。这个方子吃了以后,第二天患者的烧就退了,皮疹、关节疼痛、口干等症状十去其八九,再吃了四五剂,再也没有发烧,就出院了。
太阴经
太阴病的提纲,几乎就是对腹部恶性肿瘤或肿瘤晚期常见表现的高度概括以及语重心长的提示。肿瘤病因病机固然复杂,但这样的持久战顾护脾胃确实是战略要点。更不能因为肿块就滥用下法。寒邪是导致肿瘤产生的重要原因,用四逆辈当无异议,就点到为止了。重要的是同中有异,不要一见腹泻就止泻,《伤寒论》第278条曰“至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。”这在临床上太重要了。许多健脾益气药服后患者腹泻,只有先哲的条文才能指点迷津。不仅如此,张仲景也在太阴病寥寥八条中从反面告诉我们,芍药有良好的通便作用,“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也”。试想,与大黄相提并论的芍药,难道不是我们不应该忘却的通便药吗。
少阴经
“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,微为阳虚,细为阴虚,百病之晚期,均涉及少阴心肾,肿瘤亦然。但阳虚易解,阴虚常被忽视。所以,少阴病,更应重视阴液的耗伤。少阴三急下,不跟回阳同样急迫吗?因为少阴病,人体之阴阳均在非常低的水平,极易造成阴阳离决,所以要洞察秋毫,见微知著,发在机先。恶性肿瘤到了晚期,不要说其他因素,只要三天不能入眠,阴液将不复存在。所以,这个紧要关头,能让患者好好入睡的药就是最好、最要紧的药。《伤寒论》第303条载:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”有人可能还不理解治失眠的黄连阿胶汤为什么前面冠以“少阴病”,简单地说,对于这个时候的“少阴病”,使患者安然入眠远比补液更能顾护真阴。2004年我第一次到柳州给患胰腺癌的台湾董先生会诊,开的就是黄连阿胶汤。第二次一见面,他就说你这样的医生我信,真能解决问题。这与古医书讲“久病必问寝食”不谋而合。当然,回阳救逆也是回天之机。2012年我从内蒙古开会回来,曾因前列腺癌腹部转移找我治疗后肿块消失的惠老先生病情急转直下,突然面目浮肿,表情淡漠,似睡非睡,四肢不温,不食不动,舌淡脉细,为少阴阳虚证,急煎服大剂四逆加人参汤3剂,转危为安。此时若用5味药以上,则大失张仲景精义。上个月其女找我旧事重提,这才是我写《伤寒论》与肿瘤的直接原因。
厥阴经
厥阴病提纲“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,下之利不止”,是典型的寒热错杂证,也是日久不愈,渐至成积之“寒热胶结”的临床表现。北京中日友好医院黄金昶教授治疗胰腺癌用乌梅丸深得我心,也是把握住了恶性肿瘤病因病机复杂,需要补泻兼施、寒热并用的基本原则的具体体现。柳州一个老太太患肺癌在外院住院,其子女说最苦恼的是每日腹泻10余次,半年多来,日无间断。我说住到我科,一周内大便可正常。结果,来院后服用乌梅丸一周也无大便。其后老人住院1年余,再未出现腹泻。厥阴病提纲下之“利不止”的“利”和第338条乌梅丸主之后“又主久利方”的“利”,含义宽泛,也包含了肠道肿瘤的黏液便。为什么要下呢,肠道肿瘤往往是大便不匀,或者说是便秘和腹泻交替出现,这实质上是“寒热胶结”的表现,寒热并用乃是正法,滥用下法,遗患无穷。

王三虎:肿瘤六经论治

作者/王三虎
编辑/王超 ⊙ 校对/唐艳辉、钱增显

I 导读:本文提出了肿瘤可从六经论治的观点,并具体论述了小青龙汤、五苓散、抵挡汤、麻黄汤、半夏泻心汤、三承气汤、麻子仁丸、小柴胡汤、茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、柴胡桂枝干姜汤、四逆汤、黄连阿胶汤、乌梅丸等在恶性肿瘤中的应用思路,是王老师用经方治疗肿瘤的心得,很耐读,对普通疾病的治疗也很有启发。
肿瘤可从六经论治

大家公认的《伤寒论》中直接描述肿瘤的条文可以说只有第167条:“病胁下素有痞,连在脐傍,痛引少腹,入阴筋者,此名藏结,死。”但经典就是经典,《伤寒论》作为中医非常重要的经典著作,也具有经典著作所具有的“初读还比较好理解,每一次读都有不同感受,常读常新”的特质。

我读《伤寒论》40余年,感悟颇多。但在2008年7月我的代表作《中医抗癌临证新识》定稿之时,还不敢说《伤寒论》与肿瘤有多大关系。所以上有《内经》,下有《金匮要略》、《千金方》与肿瘤的关系而独缺《伤寒论》。六年多以来,临床阅历渐丰,经方感悟愈多,顿觉《伤寒论》与肿瘤有千丝万缕的联系,不写不足以释然,惟有一吐为快。

《伤寒杂病论》自晋·王叔和重新编次改名《伤寒论》以来,不少医家长期认为书中的六经辨证理论只适于指导外感病,直至清代,始有人提出了不同意见。如柯韵伯说:“仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒、杂病,治无二理,咸归六经之节制。”俞根初在《通俗伤寒论》中首次提出“以六经钤百病,为确定之总诀”,当代医家陈亦人后来居上,对“六经钤百病”多所发挥。但百病是否包括肿瘤却少有人谈,当然也不是一个口号所能服人的。只能以事实为依据,理通为准绳。

肿瘤从六经论治的举例如下:

一、 太阳经主人体之表,为诸经之藩篱。风为百病之长,风邪袭人,太阳首当其冲。风寒袭表,肺失宣降,津液不循常道,到处流动成饮,日久凝聚成痰,不仅阻塞气道,也可阻塞食管进而造成气机滞涩,吞咽不利。一方面,痰饮上犯,吐涎沫不绝;一方面,脏腑失却濡润,肠道干涩,便如羊屎。这两个症状就是判断食管肿瘤预后的金标准。吐涎沫越多,大便越干涩难解,预后越差。

对于舌体胖大,阳虚明显者,我经常用小青龙汤原方获效,可谓阴霾散尽,阳回津生。风邪随经入腑,影响膀胱气化,水津不布,少腹乃至腹部胀大、下肢水肿不消,这是恶性肿瘤患者常见的难症,五苓散就是的对之方。

若血水互结,或寒邪化热,伤血动血,瘀血在少腹不去,硬满疼痛,腹部尤其是妇科恶性肿瘤经常遇到这种情况,我取抵当汤的水蛭(可参考岳美中:生水蛭是不一般的活血药)虻虫活血化瘀,力量强大而不伤正气。其中水蛭用12克,虻虫用3克,都已经高出现在药典3克和1.5克的常用量。依据就是《伤寒论》抵当汤用水蛭30个、虻虫30个,我就不信汉代的水蛭虻虫比现代的小那么多。

寒主凝涩,与风相合,深入经络脏腑,损筋伤骨,疼痛难忍,表现在肿瘤临床往往是癌症骨转移的证候,与麻黄汤证的“头痛身痛,骨节疼痛”常有相合,可大胆用之。阳和汤用麻黄,《日华子本草》谓麻黄“破癥坚积聚”,良有以也。麻黄是我们学的第一个中药,麻黄汤则是第一个方剂。但是,好多中医,一辈子都没有用麻黄汤的机会。因为老师讲了,麻黄发汗力强,麻黄汤是发汗之峻剂。实际上,麻黄用12克,也未必能达到汗出透彻的效果。所以,张锡纯用麻黄汤加知母,越婢汤加阿司匹林,均是增强其发汗作用。

还有,太阳变证的半夏泻心汤证,进一步发展,就由寒热错杂到“寒热胶结”了,所以半夏泻心汤是我在临床上治疗胃癌的基本方。

二、阳明经涵盖了胃与大肠。火热内盛之人,邪已入阳明易化热成积,腑气不通。便秘是肿瘤临床特别常见的症状,往往要从阳明入手。三承气汤、麻子仁丸自然常用,但肿瘤患者的特殊性,单纯使用原方的机会不多,使我只能执其法而不拘其方。

我体会到,便秘之所以难治,一个是患者使用吗啡类止痛药的副作用太大,一个是三承气汤的症状不典型,还有一个可能是麻子仁丸还不够全面或完善。麻子仁丸用白芍通便已经超出现在中医的常识了,但不用石膏就说不通了。既然脾受约束不能为胃行其津液,光润肠通便是不行的,一定要解决为什么脾受约束的问题。“浮则胃气强”,胃热太盛,伤津耗液才是关键,经证和腑证,可以同时并见。胃肠直接相通,紧密关联,唇齿相依。张仲景不是已经明言“胃中必有燥屎五六枚”吗,不泻胃火怎么行,泻胃火才是釜底抽薪,比直接通便要好多了,而石膏就是不二之选。我经常在麻子仁丸的基础上加生石膏30克,甚至90克,通便效果堪告同道。

三、少阳经涵盖三焦和胆经,表里之间,枢纽所在。还由于肝胆相连的原因,对于肝胆恶性肿瘤,我是以小柴胡汤为基本方的。其实,小柴胡汤后加减法中就有“胁下痞硬者去大枣加牡蛎”的明示,小柴胡汤寒热并用,补泻兼施的特点也符合恶性肿瘤寒热胶结、正虚邪实的基本病机。尤其是肝癌、胆囊癌引起的恶性腹水,小柴胡汤的疏利三焦水道不可或缺,配合五苓散化气行水,确有其效。

而肝癌、胆囊癌引起的黄疸,除了配合阳明病篇的茵陈蒿汤、栀子柏皮汤清热利湿退黄,疏利肝胆气机常用外,柴胡桂枝干姜汤治疗有湿热向寒湿转化,或湿热未尽,脾肾阳虚,阴寒已见,虽是我的心得,但三承气汤、麻子仁丸也是从张仲景《伤寒论》第259条“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之”悟出来的。

少阳风火相煽,炼津成痰,日久成毒成块,阻塞经络隧道,颈项、腋下、腹股沟淋巴结肿大经常是恶性淋巴瘤的临床表现,局限在颈前的瘿瘤石硬不平则往往是甲状腺癌的表现,我均以小柴胡汤加味取效。在肿瘤临床上,发热既常见又难医。其中常见的往往是感冒引起,发热恶寒,头痛身痛,或寒热往来,头晕目眩,面色通红,口干口渴,舌苔薄,脉数,我基本上是“三阳合病,治从少阳”的思路,小柴胡汤和麻黄汤(或桂枝汤,关键在有汗无汗,有无咳喘)、白虎汤同用,常能取效迅速。

四、太阴病的提纲,几乎就是对腹部恶性肿瘤或肿瘤晚期常见表现的高度概括以及语重心长的提示。肿瘤的病因病机固然复杂,但这样的持久战顾护脾胃确实是战略要点,更不能因为肿块就滥用下法。寒邪是导致肿瘤产生的重要原因,用四逆辈当无异议,就点到为止了。重要的是同中有异,不要一见腹泻就止泻,《伤寒论》第278条:“至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。”这在临床上太重要了。许多健脾益气药服后患者腹泻,只有先哲的条文才能指点迷津。

不仅如此,仲景也在太阴病寥寥8条中从反面告诉我们,芍药有良好的通便作用,“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也”。试想,与大黄相提并论的芍药,难道不是我们不应该忘却的通便药吗?

五、“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”微为阳虚,细为阴虚,百病之晚期,均涉及少阴心肾,肿瘤亦然。但阳虚易解,阴虚常被忽视。所以,少阴病,更应重视阴液的耗伤。少阴三急下,不比回阳同样急迫吗?因为少阴病,人体之阴阳均在非常低的水平,极易造成阴阳离决,所以要洞察秋毫,见微知著,发在机先。

恶性肿瘤到了晚期,不要说其他因素,只要3天不能入眠,阴液将不复存在。所以,这个紧要关头,让患者好好入睡就是最好最要紧的药。第303条:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”有人可能还不理解治失眠的黄连阿胶汤为什么前面冠以“少阴病”,简单地说,这个时候的“少阴病”就是ICU病房(重症监护病房)的病人的意思,安然入眠,远比补液更能顾护真阴。

2004年我第一次到柳州给患胰腺癌的台湾董先生会诊,开的就是黄连阿胶汤。第二次一见面,他说你这样的医生我信,真能解决问题。这与古医书讲“久病必问寝食”不谋而合。当然,回阳救逆也是回天之机。2012年我从内蒙古开会回来,因前列腺癌腹部转移如儿头(编者按:指肿瘤大小)经我治疗肿块消失的惠老先生病情急转直下,突然面目浮肿,表情淡漠,似睡非睡,四肢不温,不食不动,舌淡脉细,真少阴阳虚证,急煎服大剂四逆加人参汤3剂,转危为安。此时若用5味药以上,则大失仲景精义。上个月其女找我旧事重提,才是我写“《伤寒论》与肿瘤”的直接原因。

六、厥阴病提纲“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,下之利不止”,是典型的寒热错杂证,也是日久不愈,渐至成积之“寒热胶结”的临床表现。北京中日友好医院黄金昶教授治疗胰腺癌用乌梅丸深得我心,也是把握住了恶性肿瘤病因病机复杂,需要补泻兼施,寒热并用的基本原则的具体体现。

柳州一个老太太患肺癌在外院住院,其子女说最苦恼的是每日腹泻10余次,半年多来,日无间断。我说住到我科,1周内大便可正常。结果用乌梅丸,来院服药后1周也无大便。其后老人住院1年余,再未出现腹泻。厥阴病提纲下之利不止的“利”,和第338条乌梅丸主之后“又主久利方”的“利”,含义宽泛,也包含了肠道肿瘤的黏液便。为什么要下呢?肠道肿瘤往往是大便不匀,或者说是便秘和腹泻交替出现,这实质上是“寒热胶结”的表现,寒热并用乃是正法,滥用下法,遗患无穷。【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】
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