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刘渡舟讲肝炎治疗+周仲瑛从瘀热辨治慢性乙肝验案+诊治急慢性肝炎+疏肝利胆治胆囊炎、胆石症+赵东奇文章列表[肝胆病资料汇编] 3  

2017-02-19 19:10:45|  分类: |  标签: |举报 |字号 订阅

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刘渡舟讲肝炎治疗

“肝炎”是西医的病名,中医书籍没有“肝炎”的名称。但是,中医临床也能治疗肝炎,还有一定的疗效,这也是事实。

可能有人问:中医既没有肝炎的记载,为什么又能治疗肝炎病呢?因为西医所说的肝炎,实际上包括在中医的各种病症之中。如西医的“肝硬化腹水”,中医则叫“单腹胀”;“急性黄疸型肝炎”,中医也称之为“黄疸”,并常归属于“湿热发黄”的一类证候等。

中医在长期临床实践中总结出来的对肝脏生理、病理的独特见解,和历代医家所积累的大量资料,为我们今天治疗肝炎病提供了可靠的理论根据和丰富的临床经验。

如清人王旭高写的《治肝三十法》就概括地对肝病的发生、发展以及辨证的规律进行了总结,形成了以肝病为核心的完整的辨证论治体系,从而把肝病的辨证与治疗大大向前推进了一步。王氏的《治肝三十法》载于《西溪书屋夜话录》,我认为可以作为研究肝病的主要参考书之一。

先简要介绍一下肝脏的生理功能和病变特点:中医认为肝脏属木,喜条达,其气温和,像春天之气而有生、升的特点。肝气主生、升,对人生理来说,则起到生生不息和化生无穷的作用,故人体的饮食水谷精微的化合作用实与肝脏有关。

《素问?五常政大论》说:“土疏泄,苍气达。”在这里“土”代表六腑,“苍气”代表肝胆之气,意思是说六腑的疏通排泄,则要借助肝胆之气的条达。朱丹溪引申其义,把肝脏的这一功能概括为“主疏泄”,即肝气有疏泄六腑的作用。

又肝为厥阴,是阴之极尽,然禀木气而生,又与少阳为表里,且内寄相火,乃阴中有阳,故习惯上称肝是“体阴而用阳”。

肝主疏泄是以气为用;肝脏又主藏血,所以它以阴为体。若阴阳平和则体用相称而健康无病;若阴阳不和,或阳用过极,或体阴不足,则可以发生各种肝病。

叶天士说:新病在经、在气;久病在络、在血。若肝病日久不解,则病由气分入血分,可发生肝脾肿大,或肝体萎缩以至肝硬化等种种病变。“肝”之意义为干,肝病最易干犯他脏,其中最直接的以干犯脾胃为多。古人把这一病变,简称之为“木克土”。

以上所讲肝的生理理论,对指导临床诊断与治疗有着重要意义。下边就介绍肝病的辨证与治疗。肝病的发病规律,不论外来之邪,或内生之病,首先表现的证候是气不条达,疏泄失常的病证反映。

1、肝气郁结

1.1肝气抑郁

症状:胸胁发闷,甚则胀痛,不欲饮食,善太息,面色发青,神情默默,脉弦,舌苔白。

证候分析:肝气郁结,疏泄不利,则胸胁发闷与胀痛;肝气郁则脾胃不和,故不欲饮食;气郁胸脘,故欲太息以伸其气,气得舒则胀闷减。面青、脉弦、神郁,也是一派肝郁之象。

治法:疏肝理气解郁。

方药:柴胡疏肝汤加减。

组成:柴胡10g,白芍6g,枳壳6g,茯苓10g,香附10g,郁金10g。

方义:本方用柴胡疏肝,白芍平肝,两药相合,以治肝气之郁;枳壳利气下行,郁金、香附解郁以开胸脘之满;茯苓治结气而利水湿。

1.2肝气犯胃

症状:脘腹胀痛,呕吐酸水,嘈杂不适,脉弦滑。舌边尖红,舌苔白腻。

证候分析:肝胃不和,由肝气不疏所致。脘腹胀痛,为肝郁而胃不和;呕吐酸水、嘈杂不适,是肝之郁火逆于胃中;舌边尖红反映肝有热;苔白腻主胃有痰湿。

治法:疏肝和胃。

方药:萸连二陈汤。

组成:吴茱萸3g,黄连9g,川楝6g,陈皮9g,半夏9g,茯苓10g,生姜9g,香附9g。

方义:吴茱萸配黄连名左金丸,能治肝经火郁,呕吐酸苦;川楝、香附疏肝理气;半夏、陈皮、生姜、茯苓和胃化痰。

1.3肝气乘脾

症状:胁腹皆胀,四肢无力,饮食不振,食后腹胀,大便不成形,脉弦无力,舌淡苔白。

证候分析:肝气犯脾,常见于脾气先虚而后肝乘。脾虚不运,故腹胀食减,四肢无力等症丛生;脉弦主肝气,脉软无力主脾虚,舌淡苔白亦是脾虚之候。

治法:疏肝健脾。

方药:香砂六君子汤。

组成:人参6g,白术9g,炙甘草6g,茯苓9g,半夏10g,生姜10g,陈皮6g,木香3g,砂仁6g。

方义:人参、白术、茯苓、炙甘草补中气之虚;半夏、生姜、陈皮、砂仁、木香调和脾胃之气。

总之,上述之肝气抑郁为病之始。若肝气不疏,影响六腑的化物功能,新陈代谢不良,则产生一个致病因子叫湿邪,湿邪不化,郁而生热,因而产生肝脏湿热证。

2、湿热成毒

2.1湿热在肝

症状:口苦,胸闷,胁满或痛,饮食不振,恶闻荤腥,体疲无力,小便黄赤而短,脉弦细,舌苔白腻。

证候分析:肝有热则口苦、心烦;肝气郁则胁满,甚则作痛;气郁而湿热蕴结,是以小便黄赤不利,而舌苔白腻;肝不疏泄,胃气呆滞则不欲饮食;湿热浊秽内结,故恶闻食臭,而饮食衰减;湿性重着困于肢体,则肢体疲倦而不欲动。

治法:疏肝清热,利湿解毒。

方药:柴胡解毒汤。

组成:柴胡10g,黄芩10g,茵陈蒿12g,土茯苓12g,凤尾草12g,草河车6g。

方义:柴胡、黄芩清肝经之热,又能疏肝开郁,故为方中主药。茵陈蒿清热行湿,利胆退黄;土茯苓淡渗利湿,清热解毒;凤尾草泻热凉血,利尿解毒;草河车清热解毒,消炎止痛,以上四药为柴胡、黄芩之佐。

按:本方对急性肝炎,或慢性肝炎活动期,表现为谷丙转氨酶显著升高,而又见有上述证情的用之多效。

2.2湿与热凝

上述肝经湿热证,若其人面色黧黑,兼带有油垢,虽患肝炎而体重反增,臂背时发酸胀,舌苔白腻而厚。虽服药亦不易脱落,其脉弦缓者,是为湿毒凝结不开之象。

证候分析:湿瘀热蒸,则面色黧黑而有油垢;湿热弥漫重着难除,故身体反重;湿邪外犯少阳而使经脉不利,则臂背发生酸胀;舌苔厚腻,难以脱落,是湿热有根难拔之象。

治法:清热利湿解毒。

方药:柴胡三石解毒汤。

组成:在柴胡解毒汤上,加滑石12g、寒水石6g、生石膏6g、竹叶10g、金银花6g。

方义:在柴胡解毒汤基础上,加滑石、寒水石、生石膏、竹叶以增强清热利湿的作用;加金银花清热解毒以化湿浊。服此方以舌苔褪落为病减,背臂酸胀不发为病愈。无论急性、慢性肝炎,符合本证者,用之则有效。

2.3湿热发黄

肝炎病有发生黄疸症状者,其色鲜明如橘子色,是为湿热发黄。此乃湿热蕴郁,影响胆液疏泄不利所致。

症状:一身面目悉黄,色明亮有光泽,身热心烦,口苦欲呕,恶闻荤腥,体疲不支,肋疼,不欲食,小便黄涩不利,大便虽通不爽,口渴腹胀,舌苔黄腻,脉来弦滑。

证候分析:黄疸有阴阳之分。本证发黄而有光泽,并伴有身热、心烦、口渴等证,故属湿热蕴蒸之阳黄。

肝气不疏则胁痛,腑气不畅则腹胀;小便赤黄不利,反映了湿热无路可出;湿热在肝,影响胆液正常排泄,外溢则一身面目悉黄;湿性黏腻、重着,故使人体疲无力;舌苔黄腻为湿热胶结不解;脉弦滑主肝胆有热。

治法:疏肝利胆,清利湿热。

方药:柴胡茵陈蒿汤。

组成:柴胡12g,黄芩9g,茵陈蒿30g,栀子10g,大黄9g。

方义:柴胡、黄芩疏肝清热;茵陈蒿清热利湿,专治黄疸;栀子清利三焦湿热;大黄泻热破滞,使湿热从小便而去。

按:无论急慢性肝炎,若出现黄疸而属湿热者,此方皆可用。亚急性重型肝炎虽黄疸隐现黑色,但见尿赤、苔腻、大便不爽、脉弦有力者亦可服用此方。此方利小便之力大,泻大便之力小,久服大便作泻时,可用栀子柏皮汤代替柴胡茵陈蒿汤。另外,还可用茵陈蒿60g,煎汤代茶饮,以协助退黄的作用。

以上介绍了肝病疏泄不利,气郁生湿,湿蕴化热而形成肝胆湿热证的辨证和治疗。若肝气抑郁,郁久气不得伸,还有化火之变,所谓:“气有余便是火”。肝火为病,可见下述诸证。

3、肝郁化火

3.1肝火上炎

症状:头痛,目赤或痛,颊赤,心烦,急躁易怒,口苦,或耳中作痛,脉弦而数,舌边尖红绛。

证候分析:肝火上炎,走于头目清窍,故见头、目、耳等一系列火热症状;口苦、心烦为火热之象,肝胆火郁则口苦尤甚。

治法:清泻肝火。

方药:龙胆泻肝汤加减。

组成:龙胆9g,夏枯草10g,黄芩6g,栀子6g,牡丹皮10g,白芍10g。

方义:龙胆、黄芩、夏枯草清泻肝火;栀子治火郁之烦;牡丹皮、白芍凉血平肝。

3.2肝火扰心

症状:心烦不寐,口苦,舌糜,小便色赤,舌红,脉弦数。

治法:清心泻肝。

方药:黄连导赤汤加味。

组成:黄连6g,栀子6g,牡丹皮10g,生地黄10g,竹叶10g,甘草10g,木通10g,白芍10g。

方义:用黄连导赤汤泻心与小肠之火,牡丹皮、白芍凉血平肝。此泻心火以平肝,乃“实则泻其子”之法。

从肝病发展来看,肝气化火以后,必然内灼肝肾之阴,阴液不足,不能滋养肝木,有导致肝气不柔或肝阳上亢而为病的,亦有累及胃阴受伤而使肝胃之气不和的,兹分述如下:

4、肝火伤阴

4.1肝火伤肾阴

症状:烦躁面红,目赤带眵,性急易怒,男性阳易勃起,梦遗走泄,五心烦热,腰腿酸软,脉弦细数,舌光红无苔。

证候分析:阴虚阳动,水虚火燔,故烦躁,面赤,目赤带眵,性急易怒,梦遗走泄;舌光红无苔,主阴液损伤;脉弦细数主阴虚火动。

治法:滋肾水以和阳。

方药:知柏地黄汤加味。

组成:生地黄10g,熟地黄10g,牡丹皮10g,白芍10g,知母6g,黄柏6g,龟甲10g,山药10g,山萸肉6g,泽泻6g,茯苓6g。

方义:用六味汤以滋肾水;加龟甲大补真阴;白芍平肝养血;生地黄凉血柔肝;知母、黄柏以泻相火之旺,此“壮水之主以制阳光”之法。

按:临床发现青年肝炎患者往往出现阴虚火旺,梦遗失精等证,用此方多效。

4.2肝火伤胃阴

症状:口燥咽干,尤以睡眠后明显,自觉胃中灼热,心烦,食减,甚至厌荤腥,心下痞闷,噫气不除,或胸胁发满,脉弦细,舌红绛少苔。

证候分析:肝气郁结,初起而肝阴不伤者,可用疏肝理气之法。日久化热伤阴之后,多为血不制气,阴不潜阳,其治法当与前者迥然不同。

魏柳洲说:“阴血虚则肝叶柔而下垂,阴血不足又加怒火,则肝叶燥而升举”。魏氏的肝叶垂、举之说,虽不足信,但是,血虚之后,肝气横逆则是必然结果。

因此,治疗阴虚的肝气,当投以甘寒凉润,忌用香燥辛热,以防劫阴。本证口燥咽干,尤以睡醒后明显,自觉胃中灼热而心烦,为胃中阴液不足,胃气不和之象;饮食衰减、甚厌荤腥,乃胃阴虚而内热之征;肝气不得胃津之柔则气逆而上,故胸胁发满,心下痞塞,而噫气不除;脉弦细主肝病而阴虚,舌红绛少苔主阴虚而有热。此证在慢性肝炎活动期中不鲜见之,辨证要点在于口渴而舌红无苔。

治法:滋胃柔肝。

方药:益胃和肝汤。

组成:玉竹10g,生地黄10g,麦冬15g,沙参15g,枇杷叶6g,荷蒂6g,川楝6g,白芍6g,佛手9g,郁金9g。

方义:用玉竹、生地黄、麦冬、沙参补益胃阴之不足,以制肝气之横;枇杷叶、荷蒂降胃气之逆,以治噫气;川楝、佛手理气疏肝而不助燥;白芍平肝;郁金解郁。

5、肝阳上亢

症状:头目眩晕或者胀痛,满面潮红,耳鸣,目涩,口渴,心烦少寐,下肢无力,脉弦滑或洪大,舌红少苔。

证候分析:阴不潜阳,阳亢于上,故见头目眩晕,或者胀痛;肾开窍于耳,肝开窍于目,肝肾阴虚而阳气上盛,故见耳鸣,目涩,心烦少寐,水火不济之象;口渴为津伤;下肢无力,是阴精虚于下;脉洪大,舌红少苔,亦为阴虚阳亢之候。

治法:滋阴潜阳。

方药:滋阴潜阳汤。

组成:石决明30g,珍珠母30g,生牡蛎、生龙骨各15g,龟甲10g,白芍10g,生地黄10g,牡丹皮10g,玄参10g,牛膝10g,益母草15g。

方义:石决明、珍珠母滋阴气潜阳下行;生龙骨、生牡蛎镇静安神,导阳下潜;龟甲、生地大滋阴精以制阳;牡丹皮、白芍平肝以凉血;玄参以滋肾水,且清浮游之虚火;益母草、牛膝引药下行,导阳入阴。按:此方治肝炎患者而兼有高血压症状最为适宜。

以上介绍的是肝气郁而化火伤阴的一个方面。下面再讲一讲气病及血,久病入络的证治。

6、气血瘀滞

6.1肝血瘀滞

症状:面色青黑不华,右胁作痛如针刺,尤以晚上为甚,或伴有腹胀,体疲无力,肝脾肿大,手可触及,脉弦而涩,舌绛、边有瘀斑,苔白。

证候分析:气病及血,血脉瘀阻,故肝区刺痛,而夜晚为甚。肝脾肿大,脉弦而涩,以及舌有瘀斑出现,反映了肝血瘀滞之势已成。

治法:疏通气血,软坚消痞。

方药:加味柴胡桂枝汤。

组成:柴胡12g,黄芩6g,党参9g,炙甘草6g,半夏9g,生姜9g,鳖甲15g,牡蛎15g,红花9g,茜草9g。

此方以十剂为一疗程,轻者两个疗程,重者四个疗程,即可明显收效。临床用治早期肝硬化也颇为理想。

6.2肝血瘀有腹水

症状:面色黧黑,腹胀青筋暴起,四肢反瘦,小便发黄而不利,舌苔白腻,舌质紫黯,脉沉弦。

证候分析:由于血瘀气阻,产生水湿内聚,而小便不利,腹胀满青筋暴起。舌质紫黯反映脉络瘀阻,脉沉弦则主水湿已凝而不消散。

治法:消满除湿,活血逐水。

方药:消胀除湿汤。

组成:郁金10g,木瓜6g,薏苡仁30g,蜣螂10g(炒,去翅足),路路通15g,丝瓜络10g,佛手12g,香橼皮12g,茯苓皮15g,冬瓜皮15g,枳壳6g,紫菀6g。

方义:此方用蜣螂入阳明、厥阴二经,消腹胀,行血气;路路通通经利水;木瓜伐肝利湿;薏苡仁利水湿之滞;郁金行气血之瘀;丝瓜络活血通络;茯苓皮、冬瓜皮利水消胀;枳壳行气宽中,紫菀利肺宽胸,两药相配,能消气滞之腹胀;佛手、香橼皮疏肝理气,能开水气之凝结。

按:此方治肝硬化腹水而不太严重者,服之多效。

6.3阴虚内热,气血凝滞

症状:肝脾肿大疼痛,夜晚更为明显,腹胀,口咽发干,面黑,或五心烦热,或低烧不退,舌红少苔、边有瘀斑,脉弦而细。

证候分析:肝脾肿大疼痛,舌有瘀斑,乃气血瘀滞之象;腹胀为气血瘀滞,肝脾不和所致;口咽发干,主津液已伤;五心烦热或低烧不退,是阴虚内热之候。

治法:滋阴软坚,活血化瘀。

方药:柴胡鳖甲汤。

组成:柴胡6g,鳖甲15g,牡蛎15g,沙参10g,麦冬10g,生地黄10g,牡丹皮12g,白芍12g,红花9g,茜草9g,土鳖虫6g。

据个人临床经验,此方治疗慢性肝炎晚期,出现蛋白倒置;或乙型肝炎“澳抗”阳性者;或亚急性重型肝炎,而出现上述脉证时,多有较好的功效。

以上介绍的阴虚液亏而又兼有气血瘀阻的证治,总的来说是偏于热,下面介绍寒热错杂或属虚寒的证候。

7、由热转寒

7.1肝热脾寒

症状:口苦,心烦,胁痛连及后背,手指发麻,口渴,小便不利,大便不成形,每日两三次,腹胀满,尤以下午为甚,脉弦缓,舌淡苔白。

证候分析:肝胆有热则口苦心烦;脾有寒则大便不成形而腹胀满;口渴、小便不利为气化不利,气不生津;胁痛绕背,手指发麻为肝病气血不利之症;脉弦缓反映肝脾有病;舌淡为脾气虚。

治法:清肝温脾。

方药:柴胡桂枝干姜汤。

组成:柴胡12g,黄芩6g,炙甘草6g,天花粉12g,桂枝6g,干姜6g,牡蛎12g。

7.2脾肾虚寒

症状:腹胀,下肢肿,手足冷,大便作泻,小便少,饮食不振,脉沉迟,舌胖而淡。证候分析:脾虚寒湿不运,则腹胀作泻而小便不利;肾阳虚则肢冷、脉沉、舌淡;脾肾双虚,气化不利,则水肿不消。

治法:温补脾肾。

方药:加味实脾饮。

组成:茯苓30g,木瓜6g,人参10g,白术10g,炙甘草6g,木香6g,大腹皮6g,厚朴6g,干姜10g,草豆蔻6g,炮附子10g。

方义:茯苓淡渗以利水;木瓜和肝脾以化湿;木香、厚朴、草豆蔻、大腹皮理气以消胀;人参、炙甘草、白术、干姜温中扶虚以运化寒湿;附子气雄补肾阳以消阴翳。

按:根据个人临床观察,以及杂志的有关报道,凡慢性肝炎晚期出现的肝硬化腹水等症,若伴有肝肾阴虚而有热的证候,其预后多为不良;如伴有脾肾阳虚而有寒的证候,如治疗得法,则预后较好。

肝硬化腹水是一个顽症,无论中医、西医对它的治疗都有一定的困难,主要问题在于腹水难下,使人憋胀难堪,如用逐水药大戟、甘遂、芫花、商陆、牵牛子,虽皆有攻水之效,但水下之后,旋即正气不支,而有致死的危险。

因此,对肝硬化腹水要多补少攻,使其脾肾之气有力运转,则可有一线光明。

如见阴虚有热的肝硬化,可能续发动血失血,或出现肝昏迷,甚至动风抽搐等证。伤阴动血可用犀角地黄汤:广犀角(今用水牛角代)6g,生地黄10g,牡丹皮10g,白芍10g。如动风抽搐,头目眩晕,或肢体麻木,可用白芍、牡丹皮、何首乌、石决明、天麻、钩藤、生地黄、桑寄生。肝昏迷高热不退,神志不清者,注射清开灵,内服局方至宝丹。

8、小结

总的来说,治肝病一定要掌握它的发病规律。我们先从肝病气郁不疏开始,有肝气自郁与犯胃、乘脾三证;气不疏泄,可续发湿热成毒、湿热发黄等证;若气郁化火,则有肝火上炎与肝火扰心等证;若肝火伤阴,则有伤肾阴与伤胃阴之分;若阴虚阳亢,则有肝阳上亢之变;若气病及血,则有气血瘀滞的早期肝硬化和肝硬化兼有腹水等证;若肝阴虚而肝脾肿大,则有阴虚血瘀等证;若肝热脾寒,则有胁痛腹胀,大便作泻等证;若肝病引起脾肾虚寒,则有腹胀,小便不利,大便作泻,手足逆冷等证。

由此可见,肝病是一个复杂的疾病,各种病证之间又有着内在的联系,只要我们掌握了各类证候的主要脉证特点和它们的相互联系与转化,则辨证论治就有规律可循,并能取得满意的治疗效果。因为我对西医知识是个门外汉,只能介绍中医中药诊治肝病的点滴体会,希望能够得到在座诸位的指教。谢谢!

周仲瑛从瘀热辨治慢性乙肝验案 (转载)

发表者:赵东奇 11人已访问

    作者:苏克雷 郭立中 南京中医药大学

  病案 

  徐某,男,40岁,家住雨花区板桥镇。

  初诊:2008年6月11日。

  患者于1990年体检时发现乙肝,当时肝功正常。1月前因肝区隐痛住院,发现肝功异常,具体数值不详,经治疗肝功有所改善,查:AST75U/L,ALT85U/L,TBIL22umol/L,r-GT140U/L。但AFP居高不下,为930ug/L。B超示:肝脏可疑占位,肝脏光点增粗,慢性胆囊炎,胆囊结石。上腹核磁示:肝右叶异常信号影,考虑血管瘤可能,胆囊结石。既往有高血压病、糖尿病等病史,未用降糖药,血糖高低不稳定,血压用西药控制尚可。

  刻诊:患者形体肥胖,面部潮红,诉肝胆区时有隐疼,面部有烘热感,手足时麻,两下肢冷,大便量少,晨尿色黄。苔黄薄腻,质暗红,中有裂纹,脉濡滑。中医辨证属湿热瘀毒,营血伏热。

  处方:熟大黄6克,茵陈15克,黑山栀10克,水牛角片(先煎)15克,赤芍12克,丹皮10克,大生地15克,蛇舌草20克,石打穿20克,半枝莲20克,紫草10克,垂盆草30克,蒲公英20克。14剂,每日1剂,水煎,分2次服。

  二诊(2008年9月10日):患者服药后,症情略有缓解,但由于出差久居外地,一直未来复诊,故长期服初诊药方。今诉胆区不舒,但无疼痛,面色晦黯,面部时有烘热感,心慌,疲劳乏力,腿软,寐差,大便不畅。苔薄黄腻,质暗紫,中有裂纹,脉濡滑。近查:AFP34.3ug/L,AST50U/L,AKP132。中医辨证属湿热瘀结,营血伏毒。 

  处方:茵陈15克,黑山栀10克,熟大黄10克,水牛角片(先煎)15克,赤芍10克,丹皮10克,大生地15克,蛇舌草20克,石打穿20克,半枝莲20克,紫草10克,垂盆草30克,地骨皮15克,酢浆草20,老鹳草20克,虎杖15克,鸡血藤15克。14剂,每日1剂,水煎,分2次服。

  后以本方加减续服近4月,肝功能、AFP、血糖均恢复正常,肝区偶有隐痛,肢麻不显,余无明显不适,仍守方善后,2009年4月13日查乙肝病毒DNA<1.0E+03。嘱其继续服汤药善后,随访至今,病情稳定。

  临证体悟

  慢性病毒性乙肝是因感染乙型肝炎病毒所引起的一种传染性疾病,临床表现主要以消化系统症状为主,表现为食欲欠佳、恶心、腹胀、胁痛、倦怠乏力等,该疾病到了后期严重阶段会出现齿衄、腹水等症状,其中病毒携带者与肝硬化、原发性肝癌有密切关系,治疗起来相当棘手。目前西医对该病治疗效果不满意。

  周老在长期的临床实践中逐渐探索出,慢性病毒性乙肝的病理基础为湿热瘀毒。疾病初期多为湿热之邪侵袭肝脏,郁久化毒,化热,致使湿热瘀毒蕴结于肝脏,邪毒久羁,热伤阴血,湿伤阳气,临床表现为邪实与正虚错杂,最终导致肝脾两伤,病及于肾。

  本案患者年纪尚轻,形体壮实,但基础疾病较多。初诊时即表现面部潮红,有烘热感,晨尿色黄,苔黄薄腻,脉濡滑,一派湿热之象,从其舌苔中有裂纹、质暗红不难判断有轻度的伤阴。肝胆区时有隐疼,手足时麻,乃瘀热阻滞于胁肋,气血运行不畅所致。两下肢冷乃疾病迁延日久损伤肾阳所致,大便量少乃肝脾不调所引起。周老立即辨证其病机属湿热瘀毒,营血伏热,治以清热凉血,利湿解毒,方用犀角地黄汤加减化裁。

  犀角地黄汤乃周老治疗瘀热证型营血伏热的首选方剂,该方含水牛角片、赤芍、丹皮、生地,主要清热凉血,另加熟大黄、紫草以加强清热凉血之功。茵陈、山栀子、大黄又组成茵陈蒿汤,为清利中焦湿热的首选方剂,蛇舌草、石打穿、半枝莲、垂盆草、蒲公英、酢浆草、老鹳草、虎杖、鸡血藤均为清热利湿常用药,其中垂盆草、蒲公英经现代药理研究可以降转氨酶,因患者面部烘热,考虑阴虚内热,用地骨皮以养阴退热。

  本患者历经10年的病痛折磨,在周老精准的辨证用药下,病情逐步康复,可见周老的医术精湛。

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诊治急慢性肝炎 (转载)

发表者:赵东奇 17人已访问

作者:张京春 中国中医科学院西苑医院
  治疗肝病,岳美中认为“伤寒发黄”包括黄疸型传染性肝炎。发黄的病机主要是湿热郁蒸。在急性阶段有热重、湿重、湿热并重三种不同类型,皆当以茵陈剂为主治疗。肝炎恢复期,病机上不一定仍为湿热,应针对突出的夹杂症治疗,而不胶执在肝炎的肝功能某一项指标上。肝性昏迷已非茵陈剂所能退,应因证不同而施养阴清热开窍、扶正温阳开窍等法,用安宫牛黄丸、局方至宝丹、紫雪与苏合香丸等,临床有一定效果。
  急性肝炎
  病因病机
  岳美中认为,“伤寒发黄”包括黄疸型传染性肝炎。发黄的病机主要是湿热郁蒸。岳美中治急性肝炎多数是在急性肝炎的恢复期,由于长时间肝功能某一项或几项不能恢复,患者或有明显症状或有轻微症状或无症状。在急性阶段有热重、湿重、湿热并重三种不同类型,且多数是热重于湿。
  治疗方法
  岳美中在辨证的基础上均采用了清热利湿退黄的茵陈蒿汤加减治疗,亦取得了满意的效果,但仍有部分症状不消失,或一项或几项肝功能不能恢复正常。岳美中在这些住院时间较长,病情较顽固的病例治疗中,采用了以清利为主,兼顾辨证的原则。主要体现在以下3个方面。
  清利为主,多法结合 
  岳美中在治疗中不拘于某一方一法,并非纯用苦寒清利,还采用了甘寒清利、化瘀清利、扶正清利等多种方法,所选药物除常用的茵陈蒿汤、茵陈五苓散外,再如龙胆泻肝汤、三仁汤、竹叶石膏汤、四物汤等加清利之茵陈、茯苓、白茅根等。 
  谨守病机,不治肝而肝病自愈 
  在急性肝炎的治疗中,岳美中虽以“清利”为主,但并非所有病例皆采用清利之法,根据病情,谨守病机,各司其属,不治肝病而肝病自愈。如在其曾治愈病案中有用燥湿化痰兼清利之法,选二陈汤合茵陈蒿汤,或单纯温化痰湿法,选香砂平胃二陈加减等,治疗长期肝功能轻度异常者,均取得满意效果。
  同病异治,异病同治
  岳美中认为,在恢复期肝功能迟迟不降的情况,大概有三种:一为原有症状减轻,而肝功能指标不随同下降;二为夹杂了其他疾患的症状,阻碍了肝功能的恢复;三为毫无自觉症状,而肝功能不恢复。此时治疗或坚守原方略消息之,或先理其他夹杂病症,或细心寻求辨证线索,抓住特点,区别对待。同一种肝功能障碍,用多种治疗方法可以取效;不同的肝功能损害,用同一种治疗方法也可以取效。这充分体现了岳美中在治疗急性肝炎中的辨证思想,不“胶执在肝炎的肝功能某一项指标上”,而是权衡患者整体病情,既重视患者病史,又注重变化了的现在症。整体、全面、动态地分析病情,缜密辨证,灵活施治,最终取得如鼓应桴之效。同时,岳美中还提出用矾石类药物降黄疸的尝试,值得进一步研究。
  慢性肝炎
  岳美中认为,治疗肝病应本着肝病病程中主症出现的先后、轻重、缓急,择以效方。简而言之,初期邪盛而正不虚,祛邪即扶正;中期邪正交争,邪尚盛而正将不支,则祛邪兼以扶正;末期正衰不能敌邪,则扶正即祛邪。至于救逆,亦宜遵从这些普遍规律。但也有寒热夹杂,阴阳错综,虚实混淆之非单纯症象者,则方药亦宜错综变化,随机制宜。
  病机症状
  慢性肝炎常反复发作,患者症状不一,或胁痛,或腹胀、食欲不振、或恶心欲吐,或腹泻肠鸣等胃肠症状;触诊多有肝脾肿大。化验检查可表现为长期肝功能异常。多属中医“胁痛”、“积聚”等病范畴。其病因病机较复杂,或湿热留恋不去,或湿阻气滞,或气滞血瘀,或日久正气亏损等导致脾胃升降失调、肝胆疏泄失职,出现上述诸症。
  治疗方法
  岳美中在治疗慢性肝炎时,采用了“清化开泄”兼“扶正”之法。
  清化开泄
  “清化”有清热化瘀和清化痰浊之意。“开泄”是指通过辛苦之品,辛开兼具清化痰浊之效。其方有半夏泻心汤、小陷胸汤、柴胡疏肝散、大柴胡汤等。较普遍用到了半夏泻心汤、小陷胸汤,方中均具有辛温之半夏,苦寒之黄连。黄连配半夏既辛开苦降,又寒热平调,配伍其他药物,使脾胃升降有序,运化有常,对改善胃肠道症状有立竿见影之效,亦起到恢复肝功能的作用。
  扶正
  慢性肝炎病的治法一般多采取清热利湿化瘀为主,在初、中期是有效的,若病程过长,甚至3~5年不愈。并有肝硬化倾向者,则应考虑是否久服攻利克伐之剂而有伤气血、损及阴阳的不良反应。在脘闷胁痛(多刺痛)等瘀滞症状与肝功能不正常时,亦应顾及是无力康复,或正虚似邪,宜慎重投药。若果有虚象,则用四物养血,相应加入他药,可以消除症状,恢复肝功能。
  慢性肝炎由于经年不愈,病邪久积,或治疗不当,日久必伤及气血,损及阴阳。因此,岳美中治慢性肝炎时,除了考虑“久病入络”,在治疗方中适当加入活血化瘀通络之品外,常常注重扶正的治疗。
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疏肝利胆治胆囊炎、胆石症 (转载)

发表者:赵东奇 12人已访问

作者:陈慧娲 陈宝贵名中医工作室 天津中医药大学附属武清中医院

  陈宝贵认为胆囊炎胆石症虽为两病,但其病机是一致的,均属中医“胁痛”、“肝(胆)胀”等范畴,皆与肝之疏泄、脾之运化密切相关。胆为“中精之府”,内藏精汁,喜清净而恶污浊。胆汁源自“肝气之余”,与肝互为表里,共司疏泄之职。肝疏泄功能正常,胆汁排泄通畅,反之,肝疏泄功能失常,则胆汁排泄失畅,故病发矣。肝木疏泄失常,克伐脾土致运化不健。脾胃互为表里,胆囊炎胆石症病人,脾胃功能亦失常。根据以上理论,陈宝贵以疏肝利胆为主,辅以健脾和胃,行气化滞,利胆排石为原则,在治疗胆囊炎胆石症时,以自拟方三金二胡汤为基本方,再根据兼症以及临床症状加减灵活运用,取得了良好疗效。

  组方及加减

  三金,即金钱草、郁金、鸡内金;二胡:即柴胡、延胡索。其中柴胡、延胡索、郁金有扩张血管、增加血流量,促进胆汁分泌、排泄和镇痛的作用,可疏肝解郁,行气化瘀,清利胆汁。金钱草、鸡内金可清利肝胆湿热,健胃消食,具有排石功效。若兼胃脘不适,胀满疼痛,恶心欲吐,加半夏、佛手、香橼、陈皮;若纳呆食少,加焦三仙、莱菔子;若腹胀、便干,加槟榔、厚朴、大黄;若乏力、便溏,舌淡有齿痕,加党参、白术、茯苓;舌苔黄腻,加厚朴、藿香、黄连;口苦苔腻,加龙胆草;口干少津,加石斛、玉竹、麦冬;舌暗,加桃仁、赤芍、丹参、红花等活血药。

  病案举例

  患者女性,61岁。2005年10月10日来诊。反复发作右胁部胀满不适3年余,近一周胆囊区压痛明显,时有恶心,纳食减少,二便通调,睡眠尚可。查心电图大致正常。腹部彩超示:胆囊炎胆石症,胆囊大小:10.34×4.47厘米,胆囊壁厚:0.42厘米,胆囊内见4.14厘米强回声光团。辨证为肝气不舒,气滞血瘀,肝气犯胃。处方:金钱草10克,郁金10克,鸡内金10克,海金沙30克,柴胡10克,延胡索10克,砂仁10克,厚朴10克,枳壳10克,丹参15克,连翘15克,佛手10克,香橼10克,甘草10克。水煎服,日1剂。

  服14剂后症状消失。服30剂后11月7日复查彩超示:胆囊大小:5.87×1.69厘米,胆囊壁厚:0.36厘米,胆囊内见2.12厘米强回声光团。原方基础上加赤芍15克,继服30剂。11月28日复查彩超示:胆囊大小:5.09×1.65厘米,胆囊壁厚:0.31厘米,胆囊内见1.15厘米强回声光团。继服前方30剂。12月29日腹部彩超示:胆囊大小:5.10×1.55厘米,胆囊壁厚:0.3厘米,胆囊内见0.4厘米强回声光团。继服前方以善其后。

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